东阳市新农合

东阳市新农合（精选7篇）

东阳市新农合 篇1

2003年1月, 卫生部、财政部、农业部联合发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 明确了新型农村合作医疗制度 (以下简称新农合) 是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。至此, 新农合作制度在全国开始施行。据卫生部《2010中国卫生统计年鉴》显示, 截至2009年底, 全国开展新农合的县 (市、区) 达2716个, 参加新农合人口8.33亿人 (比上年增加1800万人) , 参合率达94.19%。随着新农合工作的深入, 参合农民就医经济负担有所减轻, 促进了农村医疗卫生服务利用的提高, 尤其是住院率的提高, 有效缓解了广大农民“看病难, 看病贵”和“因病致贫, 因病返贫”的问题。

新农合作为一项党和政府的重要政治决策, 作为广大农民的医疗保障制度, 其持续、健康、稳定发展是我们必须要关注的问题, 只有让参合农民得到实实在在的好处, 从新农合中受益, 才能保证其长远发展 (1) 。在新农合基金运行过程中, 参合农民就医后, 由定点医疗机构垫付费用, 第三方付费的存在, 使新农合作基金面临医疗机构和参合农民的道德风险, 增加不合理的医疗费用支出, 加之筹资水平相对的较低, 医疗费用的风险合理控制 (2) , 提高新农合基金的运行效率成为一个突出的问题。新农合基金的安全运行和费用的有效控制是新农合制度健康发展的关键, 也是研究的难题。

一、资料来源与方法

资料来源于濮阳市新农合办公室电子信息平台 (市级平台) 以及各县区2008年、2009年及2010年新农合信息报表, 报表包括新农合基金情况调查表, 补偿情况调查表, 基本情况月报表, 基金使用情况月报表。采用描述性统计分析的方法, 分析内容包括濮阳市近三年来的新农合资金流向情况和参合农民受益情况, 以及基金流向的发展变化趋势。

为保证本质量, 在设计、资料的收集、整理和分析等几个方面都进行了严格的质量控制, 反复核对数据, 确保准确、完整。

二、结果与分析

1. 基本情况。

濮阳市位于中国河南省的东北部, 黄河下游北岸, 冀、鲁、豫三省交界处。东西长125公里, 南北宽100公里, 辖两个市区和五个县, 总人口387万人 (2008年末) , 城镇化率达到了32.2%;其中城镇人口96.93万人。2010年, 全市生产总值774.8亿元, 城镇居民人均可支配收入15138元, 农民人均纯收入5077元。2006年启动新农合试点, 2007年全市五县二区全部实施了新农合制度。

2008年、2009年和2010年濮阳市新农合参合率分别为88.25%、97.32%和98.31%。2010年, 濮阳市新农合参合农民从2008年的2981834人增加到2010年的3020254人, 覆盖率从2008年的88.25%增长到2010年的98.31%, 高于河南省96.51%、全国95.00%的平均水平。

2008年、2009年和2010年濮阳市新农合大病统筹基金使用率 (包含上年度统筹基金结余) 分别为78.9%、81.28%和88.23%。

2. 新农合住院病人医疗总费用及其补偿情况。

2010年, 医疗总费用比2008年、2009年均有增长, 但实际补偿比均比2008年有所下降;2010年实际补偿比除省级医疗机构外, 其余均低于2009年水平;各级医疗机构补偿比均呈下降趋势;2009年, 住院总费用比2008年有所增长 (见表1) 。

3. 新农合住院病人次均医疗费用和补偿情况。

2009、2010年在各级医疗机构次均医疗费用均高于2008年;次均补偿费用方面, 乡级、省级及以上医疗机构呈逐年上升, 县级医疗机构先升后降, 市级医疗机构逐年下降;各级医疗机构次均费用补偿比均呈下降趋势 (见表2) 。

4. 大病统筹基金医疗机构补偿流向情况。

2010年, 濮阳市参合农民就诊补偿金额均高于2008年和2009年;在乡级医疗机构就诊费用补偿比例比2008年有所下降, 县级、省级及以上医疗机构就诊费用补偿比例有所上升 (见表3) 。

新农合是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度, 得到党中央、国务院的高度重视。自2003年以来, 在各级政府的领导和财政补助的大力支持下, 各有关部门共同努力, 广大农村居民积极参与, 新农合工作取得了显著成效, 参合农民的人均筹资水平得以大幅度的提高, 新农合基金总量也得以显著的增加, 农村地区已全面建立起新农合制度, 制度框架和运行机制基本建立, 卫生服务利用率得到提高, 参合农民看病就医的基础得以巩固, 抵御疾病风险的能力得以增强, 因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。

濮阳市2010年的参合率达到98.31%, 高于河南省96.51%、全国95.00%的平均水平性。2008年、2009年和2010年濮阳市新农合大病统筹基金使用率 (包含上年度统筹基金结余) 分别为78.9%、81.28%和88.23%, 均在国家政策控制范围内 (75%以上) 。

2009年参合农民次均住院费用、次均住院补偿均比2008年有所上涨, 在县级、乡级医疗机构次均住院费用低于东部地区2006年水平 (3) 。2010年次均补偿比为41.18%, 比2008年减少6.38个百分点, 高于2008年全国实际住院补偿比38.09%水平, 而低于安徽省46.08%水平 (4) , 但次均补偿比逐年下降, 说明参合农民补偿相对减少, 受益程度有所降低。

参合农民补偿费用方面, 乡级、县级、市级、省级及以上医疗机构均呈先降后升, 以2009年度最高, 其中乡级由2008年的33.82%降到2010年的29.85%, 县级上升到27.12%, 省级及以上上升到10.13%, 乡级医疗机构补偿费用的比例有所下降。

2010年次均住院费用为3219.09元, 显著高于2005年河南省新农合基金调查次均住院费用为2352.10元水平 (5) , 次均补偿费用为1325.69元, 实际补偿比为41.18%, 实际补偿比例偏低逐年降低, 低于2008年、2009年47.56%、43.92%水平。结果显示, 次均住院费用随着定点医疗机构级别的增高而增高, 尤其是市级、省级及以上医疗机构增幅明显, 这与郑建刚等 (6) 的研究相一致。参合农民次均自负费用在不同级别医疗机构逐年上涨, 农民个人负担增加。次均住院费用和次均自负费用的增高, 容易导致因病致贫或因病返贫现象 (7) , 不利于减轻农民负担, 也不利于新农合基金的使用效率和参合农民的受益面扩大, 不符合新农合政策的初衷。因此, 应加强乡级医疗机构的建设力度, 引导农民将住院需求尽量消化在基层, 一方面方便群众就医, 减少住院费用的开支水平, 减轻农民的就医负担;另一方面还可以增加新农合基金的使用效率和参合农民的受益面 (6) 。

总体来说, 濮阳市新农合运行平稳, 但应加强对定点医疗机构的监管, 控制医疗费用的快速上涨, 提高实际住院补偿比。

参考文献

[1]王红漫, 傅强.影响新型农村合作医疗运行因素探究——中国东部某富裕省份实证动态研究.《国外医学》卫生经济分册, 2008 (3) 131138.

[2]顾李忠, 霍振国, 张晓, 等.从费用控制入手提高新型农村合作医疗基金运行效益[J].中国农村卫生事业管理, 2008, 28 (11) :810813

[3]程念, 付晓光, 汪早立.2006年东部地区新型农村合作医疗运行情况分析[J].中国卫生经济, 2008, (8) :3840.

[4]张宇, 徐恒秋, 夏北海.安徽省20072008年新型农村合作医疗运行情况分析[J].中国卫生事业管理, 2010 (1) :3436.

[5]田庆丰, 张智民, 王耀平, 等.河南省新型农村合作医疗试点县基线调查研究[J].中国卫生经济, 2005, (4) :5155

[6]郑建刚, 袁兆康, 廖小兵, 等.新农合对农民医疗费用影响的五年连续追踪研究[J].中国农村卫生事业管理, 2008, (2) :9193

[7]朱伟, 吕建明, 史元峰, 等.河南农村医疗费用分析[J].中国农村卫生事业管理, 1999, (8) :3133.

东阳市新农合 篇2

关键词：新型农村合作医疗,问题,分析,思考

建立和完善新型农村合作医疗制度 (简称新农合) 是维护农民健康权益, 提高农民综合素质, 实现城乡一体化以及建设农村卫生服务体系的重要内容。武进区自2004年全面建立新型农村合作医疗制度以来, 在政府的重视和卫生等部门的不懈努力下, 取得了相当的成绩, 有效缓解了农民看病难、看病贵的压力, 有效提高了农民承担大病医疗风险的能力, 得到了广大城乡居民的认同。然而, 新农合制度在开展实施过程中也出现了一些新情况和新问题, 分析这些影响新农合发展的问题和因素, 提出相应的思考对策, 对完善和发展新农合制度具有重要意义。

1 运行基本情况

1.1 参合率逐年增高

从表1可见, 自2008年以后, 我区每年都达到了100%的参合率水平, 实现了应保尽保, 这与政府的大力宣传和发动、医疗机构服务水平以及群众对新农合的认可密不可分。而参合人数的逐年下降, 与近年我区社保扩面、失地农民纳入城镇职工医保等相关工作的逐步推开相一致。

1.2 筹资标准增长明显

2004年我区开展新农合之初, 人均筹资仅为55元, 个人缴纳25元, 占总筹资的45%, 从表1可见, 到了2007年, 个人缴纳占总筹资的22%。2009年相比2008年, 人均筹资快速增长了75元, 达到210元, 个人缴纳60元, 占总筹资的28%。农村经济社会的发展和农民收入水平的提高促使了新农合筹资标准的提高, 继而新农合的受益程度和受益面都能有提高。

1.3 补偿方案逐年调整

我区自2005年开始实施“住院+门诊统筹”的补偿模式至今, 每年对新农合的补偿政策都有所调整。现行的补偿方案是:住院按照乡镇、区级和区外医疗机构分三种档次进行结报。具体为, 起付线300元。可报销费用中, 在镇级医院住院超过300元部分按照70%进行补偿;在区级医院住院的按表2标准的90%进行补偿;在区外医院住院的按表2标准的60%进行补偿。住院每年一次或累计补偿最高为6万元。门诊补偿标准为可报销费用的15%, 每年限额500元。

1.4 参合群众受益明显

全区2009年住院实际补偿比达到40.3%, 顺利实现省市下达的40%的目标, 相比2007年和2008年 (见表3) , 住院实际补偿比呈逐年升高。补偿比的升高, 给参合群众带来的好处是不言而喻的, 2009年参合住院病人享受合作医疗补偿后人均支出4 058元, 相比2008年减少11.3%, 相比2007年减少23.1%。随着农保补偿标准的提高, 参合群众利用合作医疗用于医疗消费的积极性也在升高, 住院受益率自2007年的5.2%起, 逐年上升。

全区2009年门诊补偿156.32万人次, 金额达到2027.98万元, 实际补偿比12.2%, 相比2007年和2008年 (见表4) , 补偿人次和补偿支出呈逐年升高, 参合群众门诊受益面不断提高。2009年度门诊补偿占基金支出的13.3%, 基本达到了住院与门诊统筹基金的合理分配。

住院受益率和门诊受益面的逐年提高, 也从侧面反映出参合群众对新农合的认可和利用新农合的程度的不断提高。对我区新农合工作的开展、定点医疗机构的发展都是促动。当然, 相应的也会带来一系列管理工作中的问题和压力。

2 主要问题与分析

2.1 住院病人增幅较快

全区2009年度新农合住院率相比2008年同期增长40.4%, 相比2008年较2007年的9.6%的涨幅 (见表5) , 反映出2009年的住院补偿人次有明显增长。从表6可见, 2009年相比2008年住院病人增长人次数的61%是集中在乡镇医院。2009年起调整的现行的乡镇住院补偿政策, 是导致乡镇医院这一级别住院人次大幅增长的原因。说明从政策面上引导居民“小病进社区”的成效明显。在肯定这一政策的同时, 我们也要看到, 在2009年参保人数比去年减少5万多人的前提下, 还能比2008年就诊总人次有28%的绝对增长, 乡镇医院结报比例大幅提高, 对参保居民医疗需求的刺激作用, 是一方面;居民经济生活水平提高, 对健康的需求提高, 逐渐接受和合理使用合作医疗加强自身健康保障, 这是拉动医疗消费的主要原因。

2.2 上转区外就诊病人增多

从表7可见, 2009年区、镇两级医疗机构住院比例相比2004年实施新农合之初的64%提高了15个百分点, 区内医疗机构的医疗资源得到相对充分的利用。需要注意的是, 2009年镇级、区级、区外就诊的病人分别比2008年同期增长了50%、14%、20%, 对比前几年的平均涨幅水平, 镇级和区外就诊病人涨幅明显, 区级就诊平稳增长。镇级就诊病人大幅增长是由于政策导向的缘故, 而本应在镇级和区级医院就诊的病人尤其是区级医院病人的流向区外增多, 导致21%的区外就诊率占用2009年补偿支出的26%。我们分析认为, 一方面, 对区外转院的审核, 对于重大疾病区外就诊审批有所放宽;另一方面, 合理就医的宣传力度尚需加强。

2.3 镇级医疗机构存在门诊转住院现象

在新农合检查中发现, 由于2009年镇级医院补偿比例调整为300元起付线上补偿70%, 而门诊补偿为15%。镇级门诊和住院之间的结报比例差距进一步拉大, 部分医疗机构出于自身经济利益的原因, 把门诊病人收治入院, 人为放宽了住院指征。这种现象不仅占用了医疗资源, 还使基金浪费。

2.4 年度新农合基金仍出现亏损

2009年基金赤字1 439.98万元, 赤字达当年度收缴基金的10.1%。我们分析认为:虽然2009年人均住院费用为7 344元, 相比2008年减少467元, 减少了6.0%, 但2009年的住院人次比2008年增加9 577人, 增长了28%。同时, 补偿方案的调整带来的乡镇结报比例提高, 社保扩面带来的2009年参合人数比上年净减少5.18万人, 导致了住院补偿支出的增长超过基金的自然增长。虽然2010年新农合基金累计结余仍有830万元, 考虑到目前的大形势下, 省市考核的实际补偿比要求提高, 参保群众的积极性提高, 医疗需求和消费进一步释放, 基金运行的风险仍然存在。2010年的新农合工作中, 如何规范医疗服务, 建立有效的费用控制机制, 防范基金出险, 保证新农合健康发展是一项重点任务。

3 完善和发展新农合制度的思考

3.1 提高门诊补偿比例

目前, 我区的门诊补偿可报销费用的15%, 而2009年的门诊补偿占基金总支出的13.3%。2009年起的镇级医院住院补偿比例调整后, 门诊结报比例与区级, 尤其是镇级住院的差距进一步拉大, 导致乡镇门诊转住院、挂床现象的发生。如果设定大病补偿的资金占到总筹资的60%～70%, 门诊为30%～40%的标准[1], 门诊补偿标准可以考虑调整为30%, 缩小与镇级医院住院补偿比例的差距, 减少门诊转住院、挂床现象的发生, 从而减少住院人次数, 减少基金的过度使用。

3.2 完善转诊制度

目前, 我区对前往区外转院病人的审核, 由4家区级定点医疗机构来完成。各单位的转院指征掌握得较为合理, 但小病找市级医院熟人治疗的转院要求, 在平时工作中也屡见不鲜。区新农合管理机构对区外医疗机构完全缺乏调控手段, 导致了2009年我区的21%的住院病人在区外就诊, 就占用了年度住院补偿总支出的26%。参保群众到区外住院就诊的负担仍较重。因此, 通过舆论宣传等多种方式, 引导病人合理就医, 减少个人医疗费用支出是一方面。我们考虑, 在转区外医院补偿比例已有所降低的前提下, 如果没有办理转院手续的病人, 补偿比例按区外医院比例的60%～70%进行结算, 另外, 严格控制转院指征, 通过转院率考核医疗机构, 减少不必要的转外住院, 进一步完善转诊制度, 缓解区外医院失管对基金运行的压力。

3.3 规范医疗服务, 建立有效的费用控制机制

新农合出现年度基金亏损, 给我区新农合管理机构带来了相当大的压力。虽然存在着很多客观因素, 但也要认识到, 区卫生局下属的医疗机构自身存在的一定的问题。我区2010年新农合的工作重点就放在了医疗费用控制和规范医疗行为上。

3.3.1 加强医疗费用控制

从面上看, 2009年相比2008年次均费用减少明显, 但应看到, 由于住院人次数的大幅增长, 还是导致了2009年年度基金的赤字。因此, 在2010年的新农合管理工作中, 建立定点医疗机构城乡居民参保人员人均住院费用奖惩考核机制, 达到调整各定点医疗机构的医疗服务行为, 强化内部考核管理, 从而实现从源头进行医疗费用的控制来保障基金的安全。同时, 也间接减轻了参合群众的医疗费用开支。

3.3.2 采取综合措施, 规范医疗行为

制定新农合合理用药的考核标准, 定期抽查各定点医疗机构病历, 针对目前临床上存在的问题集中在合理用药方面, 对药品实行警示制度。凡是病历抽检中发现用药超标超量情况等问题, 一经发现将严肃处理, 除进行全区点评和通报外, 还对医疗机构进行扣款处理。

定期进行早晚查房, 检查住院参合病人在床情况, 对医疗机构挂床住院现象进行处罚、通报。

通过日常的检查和考核, 提高各定点医疗机构的医疗服务质量, 提高医生诊疗水平。做到合理检查、合理治疗、合理用药, 对症施治, 规范医疗机构以及临床医生的医疗行为。

3.3.3 开展按病种限额付费试点

按病种限额付费的实施涉及到医疗流程的各个环节, 如医药成本核算、内部管理规范、医疗费用控制等, 是一种风险控制的结算手段。尝试新农合的按病种定额补偿, 在选择一些临床诊断明确、无明显并发症、诊疗效果较好的常见病、多发病, 通过测算这些病种近3年的平均费用, 规定病种的付费限额和补偿标准, 明确规定费用结算办法, 同时制定相应疾病诊断依据和治愈好转标准来具体实施病种付费的方式方法。既保障了农民的身体健康, 也节省了医疗资源。

3.4 科学测算, 探索建立稳定增长的筹资机制

新型农村合作医疗持续发展要有稳定的筹资来源, 所以政府必须采取措施建立稳定增长的新型农村合作医疗长效筹资机制[2]。情为民所系, 权为民所用, 政府作为新农合制度的主导, 必须保证各级财政补助的足额按期到位, 同时补助的标准也要随着经济和医疗服务水平的发展而作出相应的调整和提高。筹资标准可按农民人均纯收入的2.5%～3%的比例缴纳, 其中政府出资要占70%～80%的比例, 并随着经济社会的发展同步提高, 每3年调整一次[3]。形成“政府出大头、个人出小头”的筹资结构, 不断加大新农合基金的总量, 增加新农合基金的抗风险能力, 提高新型农村合作医疗保障水平[4]。另外, 随着参合农民基数的扩大, 传统的政府发动, 村委、社区干部入户收缴费用的筹资模式已不适应新时期的制度发展需求, 而且行政成本过大。应积极探索简单易行的缴费方式, 例如江苏省推行的“两定筹资” (定时间、定地点缴费) , 苏南地区采取由工商税务或银行代收的做法等, 不失为有效的方法。从而建立一种较方便、低成本、可持续的农民个人费用缴费模式[5]。

3.5 加强定点医疗机构服务能力建设

农村卫生服务机构作为合作医疗服务主要的供给者, 其服务能力的高低直接影响到合作医疗制度的成败。因此, 必须提高农村卫生服务机构的服务能力[6]。必须通过完善农村卫生服务体系, 优化基层医疗卫生资源配置, 促进资源整合[7], 加强基层医疗机构基础设施、基本设备建设, 改善农村医疗卫生服务的硬件条件, 并提高农村卫生技术人员的业务能力和综合素质。从而让参合群众认可并接受基层定点医疗机构的服务质量和服务能力。

让农民群众享有基本的医疗保障, 是全面建设小康社会的重要内容, 是加快建设社会主义新农村的重要抓手, 也是政府部门的重要职责[8]。新型农村合作医疗作为政府主导的基本医疗保险之一, 体现了政府对农村居民这一群体的高度重视和关心。在维护新农合基金健康安全运行的前提下, 应力争最大限度地确保参合群众得到更多的实惠, 从而享受到政府对群众的真切关怀。让新型农村合作医疗为参合群众的健康保驾护航, 促进和谐社会的全面发展。

参考文献

[1]夏迎秋, 景鑫亮, 王昊昀.新农合筹资标准调整后的补偿方案设计思考[J].中国卫生政策研究, 2010, 3 (6) :44-48.

[2]杨甜.完善新型农村合作医疗制度问题探析[J].咸宁学院学报 (医学版) , 2008, 22 (4) :367-368.

[3]夏迎秋, 景鑫亮, 王昊昀.可持续发展视角下新型农村合作医疗制度建设的思考[J].中国农村卫生事业管理, 2010, 30 (1) :9-11.

[4]陈迎春, 夏迎秋, 段沁江.江苏省新型农村合作医疗运行情况及对策研究[J].江苏卫生事业管理, 2009, 20 (6) :5-8.

[5]陈迎春, 吴妮娜, 王莉杨.新型农村合作医疗需方筹资风险分析[J].中国卫生经济, 2005, 25 (5) :26-27.

[6]夏迎秋, 潘窖, 王吴昀.实施农民健康工程, 构建全面小康社会[J].中国农村卫生事业管理, 2006, 26 (4) :3-5.

[7]邵小波.创新机制健全网络推进农村医疗卫生服务体系建设[J].中国农村卫生事业管理, 2008, 28 (4) :281-282.

新农合制度运行调查 篇3

一、基本情况

2014年,利川市应参合农业人口793904人,实际参合785978人(其中医疗救助对象财政救助参合80595人),较2013年增加24279人,参合率为99%。2014年基金筹资标准为414元/人,其中各级财政补助344元/人,参合农民缴费70元/人,全年新农合基金达到32539万元。目前,农民个人缴费4938万元,财政代缴564万元(医疗救助困难人群),本级财政配套补助2000万元,上级财政补助13904万元,已全部进入基金专户。2014年度新农合基金分配为住院统筹及大病保险基金、门诊统筹基金和风险基金三部分,其中,住院统筹基金312元/人,共24547万元;大病保险基金20元/人,共1572万元;门诊家庭账户70元/人,共5502万元;风险基金919万元。1至5月,全市实际支付基金总计1 1814万元,总基金使用率为38.4%。

二、主要措施

自2007年新农合制度实施以来,利川市严格按照国家、省、州相关要求,不断健全体制机制、强化基金筹集使用管理、规范定点医疗机构服务和加强经办机构及队伍建设,取得了较好成效,运行情况良好。

(一)务实创新,建立健全体制机制

一是加强门诊统筹。从201 3年起实行“以家庭为单位统筹使用,定额补偿”政策。2014年按人均70元标准预算门诊统筹基金,实行定额报销。1至5月,全市门诊就诊530407人次,补偿1988万元,门诊基金使用率为36.2%。

二是加强住院统筹。根据《州卫生计生委、州财政局、州民政局关于印发<恩施州2014年新农合统筹补偿方案指导意见>的通知》要求,确定了住院补偿起付线、封顶线和报销比例,全市住院报销封顶线由2013年的8万元提高到10万元。1至5月,全市参合农民住院51119人次,较去年同期增加4517人次,住院率为6.77%,政策范围内补偿率为75.44%,实际平均补偿率为63.9%;补偿9826万元,住院基金使用率为40.2%。

三是加强新农合管理与监督体系建设。建立健全了“政府组织、卫计部门主管、相关部门配合、农民群众积极参与”的管理运行机制,“农民以家庭为单位自愿参加,市级统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制,“财政代收、银行代理、专户储存、专账管理、经办机构审核、财政拨付、封闭运行”的基金管理机制,“以大病统筹为主,出院即报”的医疗费用补偿机制。实行例均费用控制制度,严控费用增长,减轻医疗费用负担;实行平均补偿率和保底补偿率控制制度,严格控制目录外药品和检查费用,保障参合农民合法权益;实行公示制度,将新农合政策及补偿程序、一般诊疗项目收费标准和常用药品价格、住院病人补偿情况进行公示,接受参合农民和社会各界监督;实行调查回访制度,收集参合农民对医疗服务和新农合政策的意见和建议,督查医疗机构的费用补偿是否到位,对存在的问题和不足及时进行整改;严格执行审核、稽查制度,按照“四合理”要求,网上审核率达到100%,对重点监管单位、重点项目进行现场直审,加大对违规违纪行为的处罚力度,严厉规范医疗服务。

四是深化新农合支付方式改革。按照省、州要求,2014年对市内定点医院实行按月预付制度,对基金总额进行控制。落实了省定80个单病种定额付费工作,完成了按床日付费基线调查。结合参合农民就医需求,实行了市级定点医疗机构和市合管办审批转诊,1至5月市外转诊率为2.5%。

五是加强农村重大疾病保障。对严重影响农民健康、增加农民负担的部分病种,列入单独管理;将儿童先心病、白血病、终末期肾病、重性精神病、乳腺癌等22种重大疾病列入提高大病保障水平试点病种,住院实行取消起付线、限额付费,补偿比例提高到70%-75%。1至5月,重大疾病补偿173人次,报销医药费86.08万元,实际补偿率达到74.5%。对严重慢性病如癌症、糖尿病等需长期进行门诊治疗的,另外按年度核定门诊补偿费,最高可达到1 200元,补偿2013年严重慢性疾病门诊费用692人次、47.52万元。

六是加强新农合信息化建设。完成了市级数据中心建设和新农合管理软件系统开发,在全州率先实现了参合信息与公安户籍信息数据对接和信息共享,参合住院病人全部凭身份证刷卡。市合管办对参合农民在定点医院发生的医疗费用实行网上审核,方便了参合农民就医结算,提高了工作效率。为全市615个村级定点门诊配备了电脑和刷卡机,解决了边远村卫生室网络接入问题,村级门诊定点医疗机构全部实现光纤接入,在全州率先实现村级网络100%接通率。

七是加强大病保险制度建设。按照全州统一安排和部署,利川市于201 3年10月在市人民医院和市民族中医院正式实施了新农合大病保险现场直补。上划州财政局201 3年大病保险基金1523.4万元,启动了农村居民大病保险工作,2013年应享受大病保险共2582人次、大病保险补偿1243万元,截止现在,共补偿到位2244人、1087万元。

(二)建管并重,进一步提升服务水平

一是全力提升便民服务水平。完成了定点医院管理系统(HIS)建设,新农合管理系统与医院管理系统实现对接,建立了统一结算平台,实现网上即时结报,参合农民在全市定点医院住院可直接得到现场补偿。各医疗机构以开展医疗质量万里行、优秀医院创建、平安医院创建和优质护理示范工程创建为载体,持续提高医疗护理质量,改善服务态度,优化服务流程,努力让患者享受到方便、价廉、优质、高效的医疗服务。对农村五保户、特困户、低保户等特殊困难人群住院减免了起付线,1至5月共减免29.21万元,378人次受益。为建南镇、文斗乡部分参合农民确定了重庆市石柱县临溪镇卫生院、黄鹤乡卫生院为定点医院,确定了全市条件成熟的9个分院为住院定点医院,明确了部分药店为新农合门诊定点药店,有效地方便了农民就近就医。

二是严肃查处违规违纪行为。1至5月,对全市14个乡镇卫生院进行了现场督导检查,对全市52个村卫生室进行了抽查,并通过网上审核与重点审核相结合的方式,共扣减住院不合规费用15.18万元,门诊不合规费用3805元,进一步规范了医疗服务行为,控制了不合理费用增长。

三是不断加强基层医疗机构建设。本级财政投入431 7万元,建成了市人民医院住院楼;本级财政投入1000万元、担保2000万元,建成了市妇幼保健院;投入3610万元,对12个乡镇卫生院、13个卫生分院和220个村卫生室进行了新建和改扩建;为市民族中医院和精神卫生中心无偿划拨土地63亩(中医院56亩,精神卫生中心7亩);严格落实乡村医生补助政策,比照村干部标准在全州率先落实乡村医生养老保险;筹资5000余万元,更新和添置了核磁共振、CT、彩色B超、CR、麻醉呼吸机等设备2100余台(件),全市医疗卫生机构基础设施设备得到根本改善。

(三)夯实基础,不断加强经办机构能力建设

一是加强经办机构建设。我市新农合经办机构属全额拨款事业单位,设医疗审核股、稽查股、信息管理股、综合管理股和14个乡镇合管办,核定编制36人,在岗31人,其中市合管办机关10人、派驻乡镇21人。乡镇合管办归口乡镇政府管理,乡镇合管办主任由乡镇政府分管领导兼任,乡镇政府全面统筹合管办日常工作;市合管办负责政策指导和业务培训;派驻人员工作情况由市合管办和乡镇政府共同考核。

二是加强队伍建设。加强经办人员培训,全面提升经办人员整体综合素质,2014年1至5月,全市开展市级和乡镇新农合管理人员政策培训2次,共培训74人次;开展村卫生室新农合政策培训4次,共培训602人次;通过以会代训、以集中审核代培训等多种形式进行培训,不断提高工作人员的管理水平与业务素质,监管能力得到进一步提高。

三、问题及对策

自实施新农合制度以来,利川市先后经历了起步实施、制度完善和规范运行3个阶段,农民群众对新农合政策的认知程度逐年提高,满意度不断上升,但在新农合制度实施过程中仍存在一些亟待解决的困难和问题。

一是基金征收任务重、效率低。随着经济社会的快速发展,人口流动大,外出务工农民多,部分人员联系困难,加之新农合筹资标准频繁调整,尤其是个人缴费标准连年增长,参合农民难以接受,一定程度影响了农民参合积极性。同时以各级政府主导的进村入户征收方式成本高、工作量大、效率低。建议研究出台统一政策,解决新农合基金征收难题。

二是大病保险政策设计欠合理。根据州级相关要求,2013年启动大病保险,由州级统筹,保险公司承办。从大病保险具体实施情况来看,新农合运行经费一直由地方财政全额预算,商业保险公司在大病保险基金中提取工作经费,但商业保险公司以盈利为目的,工作中存在报销程序设计不够合理和政策宣传引导力度不够等问题,引发了一些新矛盾,大病保险基金未得到充分利用。建议由卫生计生部门统筹实施大病保险政策。

三是新农合管理缺乏法律依据。新农合制度实施已经8年,但监管工作一直实行合同式管理,具体操作过程中缺乏刚性约束。建议出台新农合管理条例,以促进新农合监管的规范化、法制化、制度化。

贵州从严管理新农合基金 篇4

弄虚作假者纳入黑名单管理

最近出台的《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法 (试行) 》规定, 对弄虚作假骗取新农合基金的定点医疗机构及人员将被纳入黑名单管理。

《办法》规定, 定点医疗机构凡在日常诊疗活动中, 存在编造、虚报、瞒报新农合补偿数据、统计数据及相关信息的;单位出具虚假证明的;授意、指使、串通和帮助他人骗取新农合基金的;伪造、更改、故意毁损参合群众住院病历等档案资料的;隐匿、销毁证据, 干扰调查新农合违法违纪行为的;违反规定扩大或者缩小新农合补偿范围和保障水平, 造成严重不良影响的;违反病历处方等医学文书管理规范和诊疗护理规范和常规, 采取虚开住院天数、虚开辅助检查、虚开药品、虚开治疗、虚开护理级别、超出规定加价或收费、变通收费、分解收费、串换药品等方式套取新农合资金, 造成新农合基金损失的;采取虚假宣传, 诱导参合群众就诊, 将起付费用变通报销, 将生活用品变通报销, 将未开展或未批准项目纳入报销等, 扰乱新农合管理的;注册医务人员数实际在岗比例比低于50%的等10种行为之一的, 造成后果严重、社会影响较大的, 将被列入黑名单。

《办法》规定, 定点医疗机构卫生人员凡存在未按照执业范围执业、无证执业、挂证执业或超范围执业的;未尽义务, 导致参合患者就诊后不能报销的;未因病施治, 合理检查, 不合理用药的;采取非法手段套取新农合基金的;造成新农合资金流失的;未按规定实事求是记录病历资料和出具证明材料的;将相关执业资格证转借给医疗机构, 让医疗机构规避相关执法, 骗取机构、床位设置和相关从业资格、扰乱医政管理等10种行为之一, 且情节严重、造成不良影响的, 将被列入黑名单。

《办法》还规定, 被纳入黑名单管理的医疗机构, 将被取消新农合定点资格, 全省通报并关闭新农合信息平台接口, 实行全省定点“一票否决”, 取消新农合定点资格, 两年内不得重新申报准入资格。违规导致参合群众不能报销的费用, 由医疗机构承担。构成犯罪的, 移交司法机关。纳入黑名单管理的卫生人员, 除了被取消对参合群众诊断疾病、开取处方资格外, 还将受到当年考核不合格、不能评先选优和职称晋升、取消执业资格, 情节严重的, 将被追究刑事责任等处罚。

严厉打击骗取基金犯罪行为

在贵州省卫计委和公安厅联合下发的《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》中, 强调将对任何骗取新农合基金的违法违规行为进行从严从重从快处理, 切实维护广大参合群众基本医疗保障的切身利益。

《通告》指出, 近年来一些不法分子利用管理漏洞和法律缺失, 骗取新农合基金的情况时有发生, 一些地方甚至出现了有组织有规模的欺诈骗保行为, 给新农合基金安全带来了严重威胁。为坚决严厉打击骗取新农合基金的行为, 维护新农合基金安全运行, 《通告》强调, 对于骗取新农合基金的行为, 经查实已造成基金损失的, 由管理经办机构责令退回骗取的新农合基金, 处骗取金额二倍以上五倍以下罚款;经查实情节严重但尚不构成犯罪的, 移交公安部门处理, 处以拘留和罚款;经查实情节已经涉嫌犯罪的, 移交司法机关处理, 对骗取金额特别巨大或情节特别严重的, 将被判处10年以上有期徒刑或者无期徒刑。

《通告》指出, 凡将新农合证 (卡) 或其他支付凭证转借他人使用, 帮助骗取新农合基金;空刷新农合证 (卡) 或刷账后现金退付, 以及挂名住院骗取新农合基金;涂改、伪造、变造、冒用他人新农合证件或者支付凭证, 弄虚作假、虚报冒领骗取新农合基金;虚构就医费用或者提供虚假证明材料骗取新农合基金;出具虚假证明材料或者鉴定意见, 为他人骗取新农合基金提供帮助;其他骗取新农合基金的行为等, 即为涉嫌骗取新农合基金。《通告》强调, 对骗取新农合基金的行为, 以及违反新农合规定的行为, 任何人均有权举报。

合医上指纹, 谁的钱谁花

参合农民带一张“身份证”, 合医基金上一把“安全锁”。这是贵州省修文县试点合作医疗指纹验证系统后得出的结论。

从2014年11月10日起, 该县试点的合作医疗指纹验证系统在全县全面推行。为切实维护参合农民的利益, 杜绝冒名顶替、家庭成员串换报销、分解处方、套取一般诊疗费等违规违纪行为的发生, 防止合医基金被套取, 保证合医基金安全运行, 从2014年6月中旬开始, 修文县就筹划开展合作医疗管理系统指纹监管试点工作。试点实施指纹验证是通过深入考察决定的。考虑到低端头像识别系统信息确认不够准确、图像传输服务器压力较大造成卡顿, 瞳孔识别系统造价又太高, 不适合基层医疗机构购买运用等原因, 最后研究确定用技术成熟、价格低廉、采集便捷的指纹识别技术, 该技术投资少、见效快、操作方便、信息准确。通过统一招标单一来源采购指纹机, 接入现有合医管理系统中新开发出的指纹识别模块, 共计投入20余万元进行升级改造。

笔者在龙场镇阳明村卫生室看到, 村医白胜军接诊后, 首先在合医管理系统中录入处方划价、报销结算, 就诊群众在指纹机上采集指纹并验证后, 显示结算保存成功, 接着打印新合医处方, 群众凭处方付费取药治疗, 整个诊疗过程用时不到2分钟。在城北村卫生室内, 村医张量接诊、结算两不误, 在就诊群众诊疗过程中及时将处方录入合医管理系统, 群众治疗完毕, 通过系统查询调取该病人本次就诊记录, 病人验证指纹结算下账, 整个结算过程不超过10秒钟。村医们说:“合作医疗上指纹很好, 保证了参合农民基金不外流, 谁的钱谁花”, “群众结算按指纹比以前签字便捷多了, 以前要是遇上年龄大、不识字的群众, 签字特别麻烦”。县合管中心一致认为, 指纹验证犹如给合医基金加上了一把安全锁, 只有通过指纹验证才能进入新合医管理系统进行结算报销, 指纹不匹配无论何时、何地都是无法进入系统进行合医报销结算, 这就有效防止了合医基金被套取。这对进一步加强合医资金的监管力度, 减少合医资金无效支出, 降低合医基金超支风险, 同时也能在一定程度上降低合医管理机构的管理成本起到积极的促进作用。

据了解, 指纹验证系统在该县所有合医定点医疗机构设立指纹采集点, 未采集指纹的参合农民在第一次就诊时采集, 利用指纹机将指纹信息采集到贵阳市合医管理系统服务器数据库储存, 指纹在全县所有合医定点医疗机构共享。患者就诊结算时, 需要在指纹机上按手印确认, 通过与数据库中采集到的指纹信息进行比对核实, 确认一致后, 方可结算下账、打印发票完成报销流程。考虑到不能验证指纹的特殊人群 (5岁-70岁中不能正常到医疗机构看病的群众, 譬如双手截肢、重性精神病、长期瘫痪卧床等, 5岁以下、70岁以上合医管理系统自动筛选甄别) , 县合管中心要求在未开通指纹验证前将特殊人群名单上报, 通过合医管理系统设置该部分群众就诊时无需验证指纹环节。

新农合管理对策与建议 篇5

笔者曾在县上长期从事新农合管理工作, 现结合实际, 就新农合管理工作作如下探讨:

一、新农合制度的实践与成效

陕西省富县新农合制度实施开始于2006年4月, 运行之初, 我县组织专职人员到已实行新农合制度的试点县参观学习, 并对我县多年来农民就诊的各项数据进行调研分析。在此基础上, 根据国家对新农合制度的指导意见, 认真制定实施方案。为新型农村合作医疗制度在我县的稳步推行、规范运行和科学管理奠定了基础。

2006年以来, 运行过程中, 我县不断加强新型农村合作医疗宣传、监督和管理。一是广泛宣传。多年来, 县合疗办、乡镇卫生院通过制作宣传硬标, 宣传册及每月深入村户宣传等形式, 广泛向农民宣传新型农村合作医疗的作用、意义及政策标准, 不断增强广大农民的参保积极性。几年来, 我县农民参合率由最初的80%提高到目前的近100%。二是加强监督。多年来, 县合疗办与各定点医疗机构每年均签订新型农村合作医疗目标责任书, 并每月对各医疗单位运行情况进行监督检查。确保新型农村合作医疗制度规范运转。三是科学调整方案。根据国家每年新型农村合作医疗政策及资金总量的变化, 我县每年对新型农村合作医疗资金补助方案进行调整, 提高补助标准, 增加农民受益度。

9年来, 通过严格管理, 我县新型农村合作医疗制度运行平稳, 成效显著。一是累计为全县农民报销补助新型农村合作医疗资金近2亿元;二是县内农民住院平均报销比例达到总医药费的70%以上;三是全县农民年住院比例由2006年开始时的20%提高到现在的14%。以前农民小病拖、大病扛, 不敢到医院治疗的现象得到有效缓解。新型农村合作医疗制度在保证农民及时就医, 提高农民健康素质方面发挥了积极的作用。

二、新农合制度管理存在的矛盾和问题

虽然新型农村合作医疗制度在保障农民健康方面发挥了重要作用, 但目前全国新型农村合作医疗制度管理还存在一些矛盾和问题。

1.管理体制不一。最初全国的新型农村合作医疗制度均由卫生行政部门管理。但在运行过程中, 一些地方改革管理模式, 将新型农村合作医疗管理交由人社部门管理, 与职工居民医保合并管理。这样导致上下管理不对应, 政策不一致, 筹资标准和补助标准各地存在差异。

2.基金总量不足。新型农村合作医疗运行以来, 农民住院比例逐年大幅增加, 加之药品等医疗费用也在逐年增长, 而新型农村合作医疗筹资标准增长相对较慢, 导致基金风险较大。如延安市2013年全市统筹, 城乡居民并轨后, 当年资金超支1.8亿元。

3.覆盖面低。就延安市新型农村合作医疗制度而言, 目前仅对住院患者实施报销, 门诊患者除少数慢病患者外得不到补助。这样每年能够享受到新型农村合作医疗政策人员仅占到15%左右。而有85%的农民缴费后得不到补助, 势必伤害他们的参合积极性, 影响到新农合制度的持续发展。

4.监管力度不够。新型农村合作制度管理机构普遍人员不足, 不能够对定点医院实施全方位监管。特别是部分地区由人社部门管理后, 由于缺乏卫生专业人员, 对医院是否合理检查、用药监管难以到位。出现一些医院过度医疗现象发生, 特别是一些私立医院弄虚作假, 套取费用的现象时有发生。

三、新农合制度管理对策与建议

针对目前新型农村合作医疗制度管理工作中存在的以上主要问题, 笔者认为, 今后应从以下几个方面加强对新型农村合作医疗制度的管理。

1.统一管理机制。目前全国新型农村合作医疗制度管理工作各省市不一, 分别由卫生、人社、财政部门管理。为确保统一高效及政策延续, 建议起码在一个省内实现管理机构统一。

2.逐步提高统筹标准。要根据新型农村合作医疗住院人数增长、医药费用平均增长、国家财力增长等综合因素, 每年适度提高新型农村合作医疗个人缴费和国家补助资金标准。逐步提高新农合资金统筹标准, 确保新型农村合作医疗资金足额保障。

3.不断扩大覆盖面。要逐步实施新型农村合作医疗门诊补助政策, 使更多参合农民能够享受到新型农村合作医疗补助, 从而提高全体农民参合的积极性, 保证新型农村合作医疗制度的持续运行。

严把“五关”确保新农合健康运行 篇6

今年以来, 江苏省涟水县中医院强化对新农合经办人和医务人员的政策培训, 规范医疗服务行为, 严把“五关”确保新农合健康运行。

首先是严把住院病人身份确认关。凡新农合住院病人一律由护理部办公室护士核对其身份证和新农合卡, 严防冒名顶替。二是严把用药关。对新农合目录内药品使用要求达到90%以上, 超出部分一律由床位医生自付, 使用中药治疗的将上浮10%报销比例。三是严把检查关。要求临床医生一律按临床路径规范检查, 杜绝乱开检查单。四是严把“挂床关”。新农合审核人员每天深入病区核查, 违规的将取消补偿资格。五是严把审核补偿关。要求补偿人员一律凭出院证、出院记录、出院结账单、新农合卡和患者身份证明进行现场核对、结报, 坚决杜绝弄虚作假、骗取基金的行为。

贵州新农合工作取得显著成效 篇7

2003年, 贵州省启动了新农合工作, 2007年提前实现88个县全覆盖。2014年, 全省累计有5755万人次参合群众获得126亿元医药费用补偿, 实际住院费用补偿比例从2007年的27%提升到64%, 居全国前列, 次均住院补偿额从2007年的210元提高到2049元。2015年, 全省参合农民达3292.33万人, 参合率达到99.12%, 筹集基金从5092万元提高到148亿元, 新农合制度成为该省一项惠及人口最多、资金规模最大的基本医疗保障制度。

全省上下联动创新服务模式

新农合制度是一项涉及人口最多、资金规模最大的基本医疗保障制度, 是我国现行医疗保障制度的重要组成部分。该项制度实施以来, 贵州省各市 (州) 、县党委、政府将其纳入年度目标考核内容之一, 同时, 全省上下联动, 统筹协调, 建立健全了新农合组织管理体系, 制定工作规范和流程, 完善了补偿方案, 积极推进统筹补偿模式的转换, 足额配套了年度资金, 努力控制医药费用, 大力推行“省内一卡通”、支付制度改革、提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点等工作。

2006年, 贵阳市率先在全省试点统一了辖区内大部分县 (市、区) 的补偿方案, 创造性地推出“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式, 对15种疾病实行按病种付费。

2007年, 六盘水市钟山区启动了引入中国人寿保险公司参与新农合经办服务试点工作, 建立以定点医疗机构为基础、以驻院代表为依托、以信息技术为手段的审核报销体系, 服务质量和效率大幅提升, 参合群众满意度逐年提高。

2008年, 城镇居民基本医疗保险建立之初, 毕节实验区就高起点设计, 统筹城乡居民基本医疗保险, 将城镇居民医保划入同统筹同管理同补偿, 既节约了管理成本, 又使城乡居民公平地享受基本医疗保障待遇。

从2013年起, 铜仁市实行医疗费预付制, 对家庭经济困难的重大疾病参合患者, 经本人申请, 通过审核后, 由商业保险机构预付医疗费用, 有效缓解了群众筹集高额医疗费用的困难, 切实减轻参合群众就医筹资与垫资压力。

2015年, 铜仁市在实现与13家省内新农合定点医疗机构现场直补基础上, 为该市患肺癌等24种重大疾病参合群众, 以及10万元以上大额医疗费患者在上述医院住院开设绿色通道, 出院结算开展现场直补, 极大地方便了群众看病就医。

2015年, 贵州省在全省27个地方开展了提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作, 通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”, 遏制和减少农村因病致贫、因病返贫现象, 减轻了农村贫困群众看病就医经济负担, 让广大贫困群众切实分享到了改革发展红利。

作为全国贫困人口占比较大的省份, 贵州省各级政府组织发动农村居民参合, 在国家扶贫攻坚、着力解决农村贫困人口医疗保障问题方面作出了不可估量的贡献。

注重内涵建设规范业务流程

随着新农合工作的不断推进和完善, 近年来贵州省把试点初期的工作重点从组织发动农村居民参合, 逐步转移到新农合规范化、精细化管理以及制度化建设, 重点加强了新农合人才队伍培养及创新便民利民措施等方面的工作。

该省重点部署了人才队伍培养工作。省、市、县级卫计行政部门制定了新农合经办机构人才培训培养计划, 举办了涵盖基金管理、审核监督、财务财会、信息系统等岗位技能培训, 通过培训提升经办队伍素质, 规范业务流程, 达到便民利民的目的, 进一步维护参合群众利益, 保障新农合基金安全。

各统筹县采取集中培训、以会代训、进村宣讲等形式, 使基层干部和卫生人员熟悉掌握新农合制度的基本原则和运行规范。同时, 各统筹地区结合自身实际在抓好利民便民措施的服务上不断创新。麻江县、铜仁市10个统筹县创新筹资机制, 在农村居民自愿的基础上, 参合金实行协议代缴模式, 个人筹资实现农村金融网点代收代缴, 减少年度筹资成本;印江县、金沙县等探索实施了常年滚动筹资;乌当区为解决好区外就医参合群众报销“难”的问题, 建立了为民服务全程代理制度, 健全区、乡、村三级代理网络, 区外就医的群众只要将报销所需的材料交给村级代理员, 则由村级代理员到区、乡代其办理完成报账结算的相关事宜, 方便了群众, 减轻了他们在报账结算过程中的精神负担和经济负担。

此外, 该省还强化新农合杠杆导向, 统筹医疗和医保协调发展。一方面通过新农合制度的不断完善, 提高了群众对医疗服务的利用, 促进了医疗机构的发展, 并通过调整报销比例和改革支付方式, 有效推进了分级诊疗、基层首诊、双向转诊制度的建立;另一方面通过对定点医疗机构的监管, 各级医疗机构加强了自身服务能力, 使群众享受到更加便利、优质的服务。

加强制度建设保障基金安全

新农合基金是老百姓的“保命钱”、“救命钱”, 在参合群众医疗服务需求进一步释放以及对保障水平期望值不断提高的背景下, 新农合基金能否持续实现安全平稳运行, 事关百姓的福祉。

为保障基金安全, 该省在加强日常监管的同时, 着力在制度建设上下功夫。

一是加强省级层面的制度保障。2014年7月率先在全国出台了《贵州省合作医疗定点医疗机构和人员黑名单管理办法》, 对查实存在严重违规违纪行为的医疗机构及人员纳入黑名单管理, 采取取消全省范围内的定点医疗机构资格和诊治合医患者资格, 情节严重的移送相关部门严厉追究。同年, 省卫计委联合省公安厅出台了《关于严厉打击骗取合医基金违法犯罪行为的通告》, 针对六种骗取合医基金行为制定惩治措施, 起到很好的宣传震慑作用。最近, 该省又接连出台《合作医疗定点医疗机构管理办法》、《合作医疗违规违法行为举报奖励制度 (试行) 》、《合作医疗监督检查工作办法》等, 进一步加大监管力度, 确保基金安全。

二是各地出台资金管理制度和保障措施。毕节市出台《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《卫生系统突出问题整治处罚条款》, 重点加强卫生行风建设, 严肃行业纪律, 加大对违规违纪行为的打击力度。六盘水市制定《合作医疗定点医疗机构监督管理办法》和《商业保险机构经办合医服务及大病保险考核管理办法》, 准确定位工作职责、细化量化业绩考核, 促进管理精细化、标准化。贵阳市建立了新农合转诊制度, 规范县 (市、区) 外转诊转院管理, 合理分流病人, 坚持“合理检查、合理治疗、合理收费”原则, 促使绝大多数患者在县内就医, 方便参合群众就医和报销, 有效控制医疗费用的增长。

三是加快推进新农合信息化建设, 为加强基金监管提供技术支撑。2014年省卫计委投入700万元资金, 建立省级数据中心, 实现全省信息数据互联互通、存储统一、实时监控, 加强信息数据监测, 强化资金安全监管。此外, 贵阳市还在全国率先启动合医指纹识别系统, 有效防止冒名就医;六盘水市上线合医智能审核系统, 实现了业务初审全覆盖监管;黔东南州建立了医合预警信息防火墙管理系统, 探索出“事前建立电子预警、事中强化督查防患未然、事后严查严处追究责任”等基金监管模式。

2014年, 全省共查处违规医疗机构658家, 其中被暂停定点239家, 取消定点74家, 处理人员69人。

参合率创新高普惠千万农民

从2003年开始试点, 经过十余年的发展, 贵州省新农合制度参合人数、筹资水平不断提高, 管理体制和运行机制不断完善, 群众受益水平稳步提高。

参合人数持续增加。2003年试点初期, 该省在息烽等8个县启动新农合工作, 113万农民参加合作医疗, 参合率为49%。随着试点工作的不断推进, 2007年该省提前一年实现了制度全覆盖, 农民参合积极性稳步提升, 2010年起参合率稳定在95%以上, 2015年全省参合农民达3292.33万人, 参合率达到99.12%。

筹资水平和支出规模不断扩大。2004年, 开展试点的统筹地区人均筹资30元, 共筹集基金5092万元。2015年新农合人均筹资标准提高至450元, 筹资额达到148.15亿元, 筹资规模进一步扩大, 基金抗风险能力进一步增强, 制度保障能力进一步提高。

基金使用率保持在较合理水平。2003-2004年, 新农合制度共为试点地区的90万人次参合人员补偿医药费用0.13亿元。到2014年, 已有5754.97万人次获得了125.58亿元的医药费用补偿。

参合人员受益水平稳步提高。据了解, 该省参合群众受益面呈扩大趋势, 统筹基金报销封顶线从2009年的5万元提高到2015年的不低于20万元, 实际住院费用补偿比例从53.3%提升到2014年64.26% (2012年以来居全国前列) , 门诊统筹实际补偿比2 0 1 4年达到64.32% (高于全国平均水平10个百分点) , 越来越多的参合群众从制度中受益。