新农合补偿方案

新农合补偿方案（精选9篇）

新农合补偿方案 篇1

禄丰县自2003年国家开始建立新农合制度试点时就作为云南省第一批新农合试点县之一开始了新农合制度的试点工作。随着新农合制度的不断发展，上年的补偿方案受筹资水平、基金收支状况、农民健康需求、国家政策等多方面影响，均不能适应当年的需要，每年都要根据实际情况对当年的实施方案进行适当的调整和完善。因此，补偿方案的科学测算、规范调整，对提高基金使用效率、保障参合农民受益具有重要意义。

一、方案调整的前提

（一）筹资水平变化

新农合自试点至今，各级财政补助力度不断加大人均筹资水平不断提高，由最初的人均筹资30元(政府补助20元)，2012年提高到290元(政府补助240元)。筹资水平的提高，就需要对原来的补偿模式和比例进行实事求是的评估，在科学测算的基础上确立新的补偿标准。

（二）政策要求

《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函[2010]67号)提出：提高筹资标准、加快推进门诊统筹、提高补偿比例(政策补偿比达60%以上)、提高封顶线(封顶线不低于全国农民人均纯收入的6倍以上)等，这些政策规定，也要求我们要对原补偿方案进行调整。

（三）基金超支或结余过多

国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发[2009]12号)要求，新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。因此当出现基金超支或结余过多时，应综合分析上一年度运行情况，结合当年筹资情况对方案进行适当调整。

（四）参合农民医疗需求及医疗费用的变化

随着经济社会的发展及新农合补偿水平不断提高，农民的健康意识不断增强，对医疗需求不断释放，就医人数产生了变化。同时新的医疗技术、医用材料、药品的不断更新应用，导致医疗费用不断增长。人数增加和费用增长，都会导致新农合基金支出增加，因此也需要根据增长情况对方案进行调整。

（五）管理政策的变化

转诊手续和费用报销程序的变化，会导致一些不应转诊而转诊的情况，外转病人增加，一定程度上会增加基金的支出。实施过程中出台的一些补充规定，会扩大补偿范围，增加基金支出，这些情况带来的影响也要纳入调整的考虑范围。

二、方案调整的基本原则

（一）以收定支，收支平衡

新农合基金的补偿支出要量力而为，根据当年筹资总量及上年累计结余确定补偿支出规模，测算时要注意规避超支的风险。

（二）合理引导、优化流向

调整后的方案要具有利用报销比例引导参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，减轻参合农民医疗费用负担，保障新农合基金合理有效使用。

（三）尽力保障、略有结余

新农合基金在收支平衡、略有结余的前提下，应最大限度地用于参合农民的医疗费用补偿，保证参合农民最大程度受益。按照国家对新合基金结余的规定，当年的基金结余不超过15%，累计结余不超过当年基金的30%。

（四）优先测算国家重大疾病资金

国家的重大疾病报销政策是全省统一制定的，因此在测算报销政策时要把重大疾病报销资金先预留。

三、方案调整的准备

在方案调整前，需要进行一些准备工作，包括收集相关信息、根据需要进行相关调查等，为方案调整提供必要的数据支持。要分别收集上年度门诊、住院在各级别医疗机构就诊的人数、就诊人数流向构成比例、各级别就诊的次均费用、达到封顶线以上的人数、达不到起付线的人数等。同时还要考虑下年度价格因素、评估报销比例调整后的就诊人次变化，人次流向变化等。

四、方案调整的内容、方法

（一）基金重新切块

重新对新农合补偿金和风险金进行分配，如上一年结余较多，可把结余作为下一年的风险金，下一年就可不再或少提取风险金。医疗补偿金内部也可以重新分配，根据上年运行情况和当年筹资情况，可对门诊统筹基金和住院统筹基金所占比例进行重新调整。还可以根据政策新增或调整“慢性病大额门诊补偿金”、“重特大疾病补偿金”等。以禄丰县为例，2012年的资金切块为先提取3%的风险金，剩余资金的24%用于门诊补偿，74%用于住院补偿，2%用于重特大疾病补偿。

（二）重新设定补偿范围

根据新农合运行实际、增减基本药物、基本诊疗项目的种类等。

(三) 调整补偿比、起付线、封顶线

根据资金量和政策目标，对补偿比例、起付线、封顶线进行调整，综合考虑三者间的相互影响。确定好补偿比例、起付线、封顶线后，根据准备好的数据，按照新农合方案测算方法对方案可行性进行验证。禄丰县2012年调整后的报销政策：乡级、村级门诊减免比例分别为40%、45%，乡级、县级、县以上医疗机构报销比例和起付线分别是90%、80%、60%，100元、300元、600元。全年门诊住院合计60000元封顶。

方案调整必须符合国家的政策要求，要考虑参合农民潜在的医疗需求释放和医药费用上涨等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，适时、慎重调整补偿方案。应充分体现“受益、公平、效率”的宗旨，深入调查、科学测算，尽量避免方案的频繁变动，做到“适度、渐进、稳定”，切忌大起大落，保持政策的连续性和稳定性。

摘要：统筹补偿方案的设计、调整和不断完善, 是提高新农合保障水平, 确保基金平稳运行的主要政策措施和技术手段, 是完善新农合制度的关键环节之一。本文主要结合工作实际, 对补偿方案调整的前提、基本原则、要做的准备工作、调整的内容方法等谈点自已的见解。

关键词：新农合补偿方案,调整

新农合补偿方案 篇2

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 宿迁调整2011年新农合补偿标准作者：马石磊 文章来源：宿迁晚报 更新时间：2011-10-21 08:52:12西楚网讯： 20日，记者从市卫生局了解到，为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，2011年新农合筹资标准由2

010年的150元提高到230元，其中个人缴费标准不变，各级财政补助标准提高到200元。此外，2012年，个人缴费标准由30元提高到50元，目前缴费工作已经开展。那么2011年新出台的新农合补偿标准有什么变化？为此，记者采访了市新型农村合作医疗管理办公室负责人吴亚明。

住院补偿标准进一步提高

在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、400元、600元、1000元。

住院可补费用补偿标准实行扣除起付线以后分段按比例补偿。即：400元以内部分补偿30%。400元以上部分：市内一级医院补偿80%；市内二级医院补偿70%；市内三级医院400元以上实行分段补偿，401-10000元补偿45%，10001-30000元补偿50%，30001以上补偿55%；市外医院400元以上实行分段补偿，401-10000元补偿40%，10001-30000元补偿45%，30001元以上补偿50%。未履行转诊手续的参合人员所发生的住院可补偿费用按正常转诊补偿标准的70%执行。

门诊特殊病种范围进一步扩大

恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等门诊医药费用，按70%比例予以补偿，每人每年补偿限额为30000元；慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症等门诊医药费用，按70%比例予以补偿，每人每年补偿限额为20000元；系统性红斑狼疮、帕金森氏病等疾病门诊相关治疗费用，按60%比例予以补偿，每人每年补偿限额为10000元；胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等疾病门诊治疗费用，按60%比例予以补偿，每人每年补偿限额为2000元。

参合人员门诊特殊病种费用依据二级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿。以上门诊特殊病种在市外二级以上医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的60%比例补偿。

传染病实行集中收治

传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治，沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按30%比例进行补偿，住院可补偿费用按70%比例进行补偿。值得注意的是，参保人员在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。

特殊项目的检查和治疗补偿提高至40%

参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按总费用的40%比例进行补偿：应用CT、核磁共振；立体、定向放射装置；超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗项目。将康复项目纳入补偿范围

新农合补偿方案 篇3

1 材料与方法

1.1 基本情况

2008年番禺新农合对不同级别医院的住院费用按费用分段按比例进行报销, 具体报销政策见表1[10]。2008年番禺区新型农村合作医疗筹资标准为每人每年100元, 区、镇财政各承担20元, 村集体和农民个人承担60元 (低保户、特困户和五保户全额由政府救助) 。2009-2011年番禺新农合取消按费用分段、按比例进行报销的方式, 不同级别的医院住院按不同比例进行报销, 具体补偿与筹资政策见表2。

1.2 数据收集

数据来源于2008年至2011年番禺地区所有得到新农合报销补偿的185 426份住院记录, 数据包括基本的住院补偿资料, 包括医院类型和名称、住院总费用、以及新农合补偿额。

1.3 统计分析

运用方差分析进行均数间的比较。虽然住院费用以及补偿率的偏态分布不满足正态分布的条件, 但研究表明当样本量较大时, 采用组间均数进行分析, 结果更为可信。所有检验均为双侧, P<0.05认为有统计学意义。采用SPSS 13.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

2008-2011年广州番禺区所有得到新农合报销补偿的185 426次住院的住院费用总额为162 100万元。新农合对这185 426次住院的报销补偿总额54 800万元, 占住院总费用的33.8%。

2.2 住院人次

2008年至2011年不同医院类型的住院人次分布见表3。不同赔付年度乡镇卫生院与区县级医院住院人次均约占总住院人次的90%, 地市级以上医院约占10%。2011年地市级以上医院的住院人次略有上升。

2.3 次均住院费用

2008年至2011年不同医院类型的次均住院费用见表4。次均住院费用随医院级别上升而上升。各类医院的不同赔付年度的次均住院费用差异均有统计学意义。

*P<0.05。

2.4 实际补偿比

2008年至2011年不同医院类型的实际补偿比见表5。实际补偿比随医院级别上升而下降。各类医院的不同赔付年度的实际补偿比差异均有统计学意义, 各类医院2011年的实际补偿比最高。

*P<0.05。

3 讨论

新农合实施至今, 对不同补偿方案下, 参合人的受益情况的相关研究还较少。本研究利用2008-2011年番禺地区所有得到新农合报销补偿的185 426份住院记录, 分析比较了在不同补偿方案下, 不同医院类型与赔付年度的住院人次、次均住院费用以及实际补偿比。

2008年番禺新农合对不同级别医院的住院费用按费用分段按比例进行报销, 2009-2011年番禺新农合取消按费用分段按比例进行报销的方式, 不同级别的医院住院按不同比例进行报销。两种不同补偿方案住院人次分布差异不大, 2010年住院人次有较明显的上升趋势, 2010年在各级医院补偿比例不变的情况下, 筹资标准有所上升。虽补偿方案与筹资标准不同, 各赔付年度的次均住院费用也具有统计学差异, 但相对差异大小不大, 2008-2011年次均住院费用较稳定。随补偿方案设定的补偿标准的提高, 2009年地市级以上医院的实际补偿比较2008年有所上升。2011年各级医院的住院实际补偿比均有上升。

不同补偿与筹资方案下, 新农合住院的受益情况相对较稳定, 随新农合筹资水平的提高, 各级医院住院补偿均有所上升, 参合人受益情况有所提高。

摘要：目的:探索不同筹资与补偿政策对新农合运行的影响。方法:利用2008年至2011年广州番禺区所有得到新农合报销补偿的185 426份住院相关数据, 分析新农合的住院人次分布、次均住院费用以及实际补偿比。结果:不同赔付年度乡镇卫生院与区县级医院住院人次均约占总住院人次的90%, 地市级以上医院约占10%。不同赔付年度中, 各类医院的次均住院费用与实际补偿比的差异均有统计学意义。结论:不同筹资与补偿方案下, 新农合住院的受益情况相对较稳定, 随新农合筹资水平的提高, 各级医院住院补偿均有所上升, 参合人受益情况有所提高。

关键词：新型农村合作医疗,住院补偿,补偿方案

参考文献

[1]国务院办公厅.关于建立新型农村合作医疗制度的意见[S].2003-01-16.

[2]陈小娟, 王振, 陈家应.江苏省某市2008-2010年新农合基金运行及住院情况分析[J].南京医科大学学报 (社会科学版) , 2012, 12 (2) :102-106.

[3]陈烈平, 赖爱华, 潘宝骏.福建省新型农村合作医疗不同管理模式综合评价研究[J].中国农村卫生事业管理, 2009, 29 (2) :93-95.

[4]刘亮, 曹小平, 李阳友, 等.德阳市旌阳区新型农村合作医疗制度知晓率的调查与研究[J].中国农村卫生事业管理, 2013, 33 (5) :484-486.

[5]刘平, 李跃平.影响农民新型农村合作医疗满意度的因素[J].中国农村卫生事业管理, 2010, 30 (2) :85-86.

[6]程斌, 应亚珍.提高农村居民重大疾病医疗保障水平策略探讨[J].中国农村卫生事业管理, 2012, 32 (6) :551-553.

[7]杜远见, 杨添懿, 黄兴黎, 等.云南省2004-2010年新农合运行情况分析[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 30 (10) :991-994.

[8]杜远见, 杨添懿, 黄兴黎, 等.云南省建立和完善新型农村合作医疗制度的方法与成效[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (9) :899-901.

[9]卫生部, 财政部.关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知[S].2008-03-13.

新农合补偿方案 篇4

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是防止“因病致贫（返贫）”的有效措施，是造福广大农民的民生工程。新农合筹资时间为每年10月-12月。

一、住院补偿

（一）普通住院

1、起付线

（1）省内Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，按省卫计委、财政厅文件规定测算，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。各地不得擅自下调。

（2）省内非新农合定点医疗机构住院起付线，按当次住院费用的25%计算，最低4000元。

（3）省外非预警医院住院起付线，按当次住院费用的20%计算，最低1000元、最高20000元。

（4）省外协议定点医院不低于省内同级同类医院，具体按定点协议执行。（5）省外预警医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算，最低4000元。★★★五保户住院补偿不设起付线。重点优抚对象、低保对象、贫困重度残疾人、孤儿、独生子女户及两女结扎户（限夫妻双方及其不满18周岁的子女）住院补偿，免除参合内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

2、补偿比例

（1）市内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按90%、88%补偿；我市医联体内Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%；与我市签订即时结报的省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按80%、75%、55%补偿，患者自动放弃即时结报回明光市报销的下降5个百分点。（2）未与我市签订即时结报医疗机构补偿比例：省内Ⅰ、Ⅱ类（二级及以下）医疗机构按40%补偿，即按（可报医药费用-起付线）*40%计算补偿；省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类新农合定点医疗机构按对应类别补偿比例下降5个百分点。（3）省外非预警医院住院执行保底补偿。

（4）省外协议定点医疗机构，参照省内同级医院，具体按协议执行。

（5）预警医院和省内非新农合定点医院，其首次申报的真实合理的医药费用扣除起付线后按30%补偿，再次到该类住院的不予补偿。

★★★独生子女或两女结扎户（仅限于夫妻双方及不满18周岁的子女）、贫困重度残疾人，因病住院的，凭计生或残联部门证明，其住院医疗费用补偿比例提高10个百分点（预警医院不提高）。在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。

（二）保底补偿

省外非预警医院实行保底补偿，住院费用扣除起付线后，实行分段补偿，2万以下部分的按40%、2—5万段按60%、5—10万段按70%、10万以上部分按85%计算。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省内其他非定点医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

（三）补偿封顶线：参合患者当年住院及特慢病门诊获得补偿累计最高限额25万元（不含大病保险）。

（四）住院分娩补助：平产500元，剖宫产600元，同时实施结扎手术增加200元。分娩合并症、并发症参照同类别医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报，不执行保底补偿，具体内容请登录市政府网站查询）

对有责任的各种意外伤害（如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。参合农民发生意外伤害住院，需到乡镇新农合管理站提出补偿申请，如实填写《明光市新农合意外伤害申请补偿登记表》，乡镇新农合管理站调查核实，排除责任外伤，并将致伤原因等情况公示无异议后，方可进行结报补偿程序。

（六）大病保险：在新农合基本补偿的基础上，对发生高额费用的大病患者给予进一步补偿，扣除大病保险起付线后，给予不低于50%的比例进行分段补偿，补偿不设封顶线。具体补偿政策另文宣传。

二、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

补偿比例为50%，市级、卫生院和卫生室单日门诊补偿封顶分别为25元、20元、10元，户内限额为人均110元。

（二）慢性病门诊补偿

慢性病病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。

特殊慢性病病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、丙肝等。

慢性病申报程序：参合农民持有关病历资料到市医院或市中医院，经临床医生检查符合慢性病诊断标准的（缺少有关依据的，需行必要检查），由临床医师填写慢性病患者门诊治疗申报表，并经科主任签字，医院医务科审核盖章后，将申报表和相关病种的疾病诊断证明、检查报告单（化验单、心电图、摄片、Ｂ超等）、病历资料以及身份证复印件、两张小二寸照片等资料交参合所在地乡镇定点医院，乡镇定点医院按季度集中上报市新农合管理中心，经新农合专家组鉴定符合慢性病标准的方可办理《慢性病门诊医疗卡》。

慢性病补偿：不设起付线，按可补偿费用的50%报销，补偿总额6000元。经市计划生育主管部门认定的特定疾病封顶增加1000元。补偿可随时结报，也可定期累计结报。

特殊慢性病门诊补偿：不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。★★★慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的新农合报销范围内的药品、检查和治疗项目的费用。

（三）大额普通门诊补偿

对患者在二级以上医疗机构普通大额门（急）诊费用累计超过1000元，不属于慢性病或特殊慢性病的补偿范畴的，按新农合可报费用的50%予以补偿，起付线1000元，按户封顶5000元。

三、重大疾病、常见病按病种付费报销政策（不设起付线、病种费用定额、基金支付定额、患者自付比例固定）

按病种付费病种医药费用实行定额控制管理。实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额补偿，即按核定病种的定额标准的固定比例计算补偿。

符合重大疾病按病种付费条件并在安徽省级或滁州市级定点医院救治的实际补偿比例最低60%，省外医院实际报销一般低于50%。

常见病按病种付费疾病医药费用定额乡、县、市、省依次递增，个人负担比例分别为乡镇10%、县级20%、市级50%、省级60%，越往上级医院个人负担比例越大，自付费用越高，如相同疾病在省外救治患者个人负担则更多。

省、市、县级重大疾病及常见病按病种付费病种及定点救治医院情况表（具体补偿政策可详见明光市政府信息公开网）定点救定点救治病种、患者自付及

定点救治医院

治基金补偿比例 类别

文件依据

省卫生厅皖卫农〔2010〕白血病、先天性心脏病等4234号

省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医组病种。省卫生厅皖

院、省胸科医院、安医一附院、安医——患者自付比例为卫农〔2011〕

二附院、安医四附院、蚌医一附院等30%—40%，报销比例30号

省级三级医院

60%-70%。省卫生厅皖

卫农〔2012〕36号

省脑瘫康复（＜3岁训练周期安徽省立医院、省立儿童医院，安医省卫生厅皖级为6个月，3～6岁训练周期大一附院，安医大二附院，安徽省残卫农〔2011〕省级医院重大疾病 医疗康复病种 省市级重性精神病

省级医院常见病种 3个月）疾人康复研究中心等 14号 听力语言障碍康复（≤6岁，治疗方法为康复训练，训练周期为10个月）

——患者自付比例为40%，报销比例60%。

安徽省荣军医院、合肥市精神病医精神分裂症、分裂情感性障

院、淮北市精神病医院、淮南市精神碍、偏执性精神病、双相（情

病医院、宣城市精神病医院、安庆市感）障碍、癫痫所致精神障省卫生厅卫

精神病医院、黄山市精神病医院、马碍、精神发育迟滞（伴发精农秘〔2011〕

鞍山市中心医院、池州市人民医院、神障碍）等6种重型精神病 819号

滁州市一院、宿州市二院、六安市二——患者自付比例为30%，院、阜阳市三院、铜陵市三院、芜湖报销比例70%。

市四院

省卫计委卫基层秘

〔2015〕70号

肺炎、慢性阻塞性肺疾病等省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医省卫计委卫129组疾病 院、省胸科医院、安医一附院、安医基层秘——患者自付比例为60%，二附院、安医四附院、蚌医一附院等〔2015〕165报销比例40%。省级三级医院 号

省卫计委卫基层秘

〔2015〕490号

滁州市级重大疾病 滁州市级常见疾病 明光病态窦房结综合症、心脏瓣滁州市卫生

滁州市一院、滁州市二院、膜病变等32组病种 局滁卫基

滁州市中西医结合医院、皖东人民医——患者自付比例为30%，〔2014〕36

1院

报销比例70%。号

肺炎、慢性阻塞性肺疾病等滁州市卫生

滁州市一院、滁州市二院、41组疾病 局滁卫基

滁州市中西医结合医院、皖东人民医——患者自付比例为50%，〔2014〕36

1院

报销比例50%。号

阑尾炎、腹股沟疝、子宫肌

明光市人民医院、明光市中医院

瘤等51组病种 明光市卫计委明卫市 ——患者自付比例为20%，报销比例80%。

阑尾炎、腹股沟疝、大隐静脉曲张等8组病种

明光市各中心卫生院

——患者自付比例为10%，报销比例90%。

〔2015〕117号 明农合管委办〔2013〕9号文件

四、即时结报医院（省、滁州市及省外定点协议医院均可出院即可办理报销）即时结报医院即时结报医院名称 类别

省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医院、省胸科医院、省武警总队医院省级定（北区）、解放军105医院、安医大一附院、安医大二附院、安医大四点协议附院、安中医一附院、安中医二附院、蚌医一附院、蚌医二附院、安徽医院

省残疾人康复研究中心、安徽省第二人民医院、合肥市第二人民医院、（18家）

合肥高新心血管病医院、中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院

滁州市滁州市一院、滁州市二院、滁州市第五人民医院、滁州市中西医结合医定点协院、滁州市妇女儿童医院、滁州爱德医院、皖东人民医院、滁州康复中议医院

心医院、来安县人民医院、来安县家宁医院

（10家）

明光市明光市人民医院、明光市中医院、市计划生育服务站、明光市二院、市定点协妇幼保健所附属医院、肛肠外科医院、议医院 各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心 省外协议医院东南大学附属中大医院、南京爱尔眼科医院、江苏泗洪县人民医院（3家）

五、在看病报销方面需要注意的几个问题

1、看病一定要带上二代身份证,一定要去新农合定点医院就诊。在非定点医疗机构看病的费用原则上不能报销。尤其不能到省外预警医院就诊，预警医院只能报一次，起付线最低4000元，再次则不予报销。

2、本市区域内转诊。乡镇卫生院住院患者（住院超过24小时的）转诊至市医院或中医院的，县级医疗机构起付线按50%计算；市医院或中医院住院患者转诊至乡镇卫生院的，免除乡镇卫生院起付线。

3、转诊到市外就诊。凡经我市医联体牵头医院住院或急诊救治，因病确需转院并办理转诊到上级医院救治的，政策性补偿比例可提高5个百分点。

4、在新农合“即时结报”医院住院的，出院时持二代身份证、参合缴费票据即可直接获得报销补偿。患者自动放弃在我市定点即时结报医院结算回来报销，补偿比例降低5个百分点。

5、在非即时结报医院住院的，出院后要把住院发票、费用清单、出院小结或出院记录等住院材料原件，转诊备案表，患者身份证复印件、当年参合票据复印件、农村合作银行卡或存折复印件、银行卡人的身份证复印件等相关材料交到参合所在乡镇（街道）卫生院，卫生院按月集中上报至新农合管理中心，审核结算后采取打“卡”方式支付，即补偿资金通过农合行直接将补偿款转付至患者提供的账户。

6、不要轻信私人医院的广告和“免费体检”，很多是“骗局”、是“陷阱”。

7、如果有人借用（或有偿租用）你的身份证，不要借给他，他是想利用您的证件，伪造虚假病历，套取新农合基金，这是犯罪行为；如果有人把你介绍到小型“私人医院”住院，你千万不要去，不能报销，而且这些医院一般没有能力看好您的病。

8、慢性病患者门诊就诊需持慢性病证和患者身份证，《慢性病证》不得用于非慢性病病种报销，也不得用于家庭其他成员就诊，更不得将《慢性病证》借给他人使用。如发现不按规定使用，则取消慢性病证报销资格。

腾冲再次调整新农合补偿政策 篇5

为使参合群众得到更大实惠, 在确保基金安全的前提下, 经对2014年1—8月新农合运行情况分析, 云南省腾冲县合管委经研究决定, 对新农合补偿政策进行部分调整。

一是取消“参合农民在保山地域范围内劳作中造成的外伤, 并无第三责任人时, 其住院起付线以上政策范围内的医疗费用, 相对应的各级定点医疗机构报销比例降低20%”的规定, 此类外伤按相对应的定点医疗机构正常补偿比例补偿。对有责任的各种意外伤害 (如:斗殴致伤、酗酒、自残、自杀, 交通肇事导致的他伤和自伤, 在工厂或工地作业时负伤等) , 新农合基金不予补偿。二是取消:1.新型农村合作医疗特殊检查项目 (经颅多普勒检查仪、彩超、膀胱镜、病理组织切片检查、24小时动态血压、24小时动态心电图检查、心电监护仪、胃镜、腹腔镜) 或特殊治疗项目 (血培养、体外震波碎石、医用气体吸入器) , 结算时, 患者自付20%, 再按补偿比例进行结算。2.X—射线计算机体层摄影装置“CT”、核磁共振、DDR、128排螺旋CT等特殊检查项目, 结算时患者自付50%, 再按补偿比例进行结算”的规定, 以上特殊检查项目或治疗项目结算时, 按相对应的定点医疗机构正常补偿比例补偿。远程医疗会诊费用结算时仍然执行患者自付50%, 再按补偿比例进行结算。

经过此次方案调整, 广大参合患者得到了更大的实惠。

腾冲县实施新农合二次补偿 篇6

方案中的“大病二次补偿”, 是指参加新农合的农村居民, 按规定从新农合基金中提取一定的费用后, 在一个自然年度内因患大病住院, 在新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的一种医疗保障制度, 是新型农村合作医疗制度的补充和完善。其报销标准为:参保人员在统筹年度内发生住院, 在新农合减免后, 个人自付部分单次超过5000元的, 超过部分纳入大病二次补偿, 实行分段报销, 即自付金额5000—1万元 (含) 的, 超过5000元的部分报销50%;自付金额1万元以上—3万元 (含) 的, 超过5000元的部分报销60%;自付金额3万元以上—5万元 (含) 的, 超过5000元的部分报销70%;自付金额5万元以上的, 超过5000元的部分报销80%。新农合大病二次补偿支付的医疗费用封顶线为每人每年10万元。

新农合大病二次补偿的医药费用按如下程序报销:在省、市未实行即时结报的患者, 参保人员出院后, 患者带新型农村合作医疗证、身份证 (户口册) 、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单等相关资料到乡镇合管办与新型农村合作医疗基本医疗补尝同时审核, 新型农村合作医疗基本医疗减免后符合大病二次补偿报销的, 填写《腾冲县新农合大病二次补偿住院费用审核表》及《腾冲县新型农村合作医疗大病二次补偿汇总表》, 按月到县合管办审核确认后将报销款划入乡镇合管办账户, 乡镇合管办给予兑付。在省、市即时结报的患者, 带发票复印件、病情证明复印件、报审单复印件、费用清单、合作医疗证、身份证 (户口册) 等相关资料到乡镇合管办进行审核。符合大病二次补偿报销的, 填写《腾冲县新农合大病二次补偿汇总表》按月到县合管办审核确认后将报销款划入合管办账户, 乡镇合管办给予兑付。

新农合补偿方案 篇7

职工生育保险中的生育医疗费用支付, 我们至今尚未看到或者听说过有上限限制支付的情形。没有支付上限限制, 这是作为国家列入宪法、《劳动法》、《社会保险法》的五大社会保险之一的职工生育社会保险的性质确定的。与其他商业性质、互助合作性质的医疗保险 (甚至社会保险中的养老、失业、医疗保险) 不一样, 职工生育、工伤社会保险基金没有个人账户。然而, 支付有无限制或设置上限、比例涉及同一个体 (社会自然人) 同时参加多种不同性质的保险情况下的待遇支付, 是基金性质问题, 是问题的关键所在。

商业性质、互助合作 (新农合即其一种) 性质的医疗保险 (都含生育住院保险) 是建立在参保人自愿参保的基础上的, 都是部分支付、补偿、补贴的, 这是它们的筹资方式和运行机制、经营性质决定的。新农合就是属于低端互助合作性质的保险之一, 无法做到职工生育保险的兜底支付程度。而职工生育保险则属于国家强制推行的社会保障措施之一, 属于高端全责保险, 它的最明显特征之一就是参保人一旦确定权益之后, 基金即应全额、无追责支付。从这点出发, 职工生育保险就要求保障资金的充裕、稳定、安全。所以, 在一个即参加商业性或者互助合作性的保险又同时参加职工生育保险的女职工或她的配偶, 发生生育保险待遇支付的情形, 应该是先从低端的较低保障水平的商业性、互助合作性保险支付起, 再由保障程度高的职工生育社会保险承担其后的支付。如女职工在生育或者流产过程中出现难产、大出血、抢救等需巨大费用时, 这些商业性、互助性的医疗保险、合作医疗根本无法承担这种支付。再者, 职工生育保险基金和新型农村合作医疗基金是属于不同主管部门掌管的, 考核内容不同。

从经济发展较快地区的企业职工生育社会保险工作多年实际情况看, 占用工量多数的农村户籍女工, 她们的根仍然是在农村。她们相对于非农户籍的女工拥有如下显著特征:

1.她们仍然在农村拥有土地 (或渔场、林地、牧场等即生产资料) 生产经营权。

2.她们仍然在农村拥有住宅土地使用权。

3.她们仍然享受相对宽松的农村计划生育政策。

4.她们随时可离职回农村, 从事农业生产或辅助农业生产。这时如果她 (他) 们再发生生育事项, 而她们因为到城里参加工作, 村里没给她们参加新农合, 这时她们应去哪里解决生育医疗费用、津贴?变成两头落空。

5.她们都有履行新农合缴费的权利义务和享受新农合待遇的权利。

福建省泉州经济技术开发区职工的职工生育社会保险支付待遇处理, 依照的就是上述思路去建立支付机制的。通过大量认真诚恳的解释宣传工作, 得到了福建省设区市及各县 (区、市) 新农合管理机构、服务机构等有关方面的理解和支持, 并设置了一套完整的支付手续程序, 较为圆满地解决了这个问题。现在并没有出现重复支付的现象。扣除的款项主要为新农合生育医疗费补偿及财政补助, 最后支付体现的仍然是职工生育保险。

生育保险在五大社会保险中属于老幺, 历来不受重视, 也少有专家学者对其进行缜密严肃的调研。在基层中, 对生育社会保险的认识误区甚多, 如与职工医疗基本保险混淆, 基金性质认识严重不清、基金筹集管理层次较低, 推行扩面力度不强, 都是作为附带工作, 基金收缴、支付、管理能力薄弱。在这种情形下, 要职工生育保险基金再去替商业性、互助性的各种低端医疗保险、合作医疗、互助医疗“尽义务”, 那真的是“雪上加霜”。

目前的管理体制造成人社局的分管负责人都把主要精力放在医保中心那边, 而企业职工生育社会保险是在社保中心这边, 当发生职工生育保险与新农合支付发生矛盾时 (很多地方新农合审核支付都由同区域医保中心代理) 导致倾听意见、作出决策都是十分明显地从医保便利、直捷方面去考虑;而社保中心的主要负责人分管的业务都是养老保险, 生育保险业务在他们看来属于不入法眼的附属工作。这样的工作分管格局, 导致了生育保险业务工作的诸多失衡。

建议人社部、福建省生育社会保险经办机构统计报表、财务报表在生育保险基金支出项目下设置“新型农村合作医疗冲抵额”及相应的支付人次等项目。

新农合补偿方案 篇8

关键词：新农合,补偿机制,统计学,合理借鉴

一、前言

新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为了进一步统筹全国城乡经济方面的发展, 迅速改变农村的传统面貌, 以及努力提高广大农村居民的各方面健康水平, 促进当前小康社会全面发展的重大举措。它为广大农村居民带来了福音。在以往的农村医疗水平下, 广大农村居民只能够根据家里的经济情况进行择医, 更有甚者因为医疗、住院费用超出了其本身收入, 造成入不敷出而放弃治疗。在新农合政策出台前, 不乏有农村居民“因病致贫、因病返贫”的现象。当下在新农合医疗政策的支持下, 不少农村居民不再因为经济原因造成整个家庭的经济负担, 尤其是新农合医疗住院补偿机制的应用, 使得广大农村居民在大病面前能够得到更多的实惠。在整个新红河医疗住院补偿机制中, 统计学的应用是必不可少的, 它能够帮助制定者分析基本的数据情况, 从而根据数据支持进一步修改、推进新农合医疗住院补偿机制。本文通过探讨新型农村合作医疗制度的基本含义, 进一步探寻了新农合医疗住院补偿机制, 并且将统计学同时纳入考虑的范畴之内, 力求详尽地揭示统计学在新农合医疗住院补偿机制研究中的应用。

二、新农合的基本内涵

新型农村合作医疗, 简称“新农合”。指的是由政府组织、支持、引导, 号召农民自愿参加的农民医疗共济制度。在新型农村合作医疗制度下, 其资金来源形式是由个人、集体和政府多方筹资的, 其筹集资金的具体方式通常是采取个人缴费、集体扶持和政府资助等。同时, 其针对的医疗内容和类型也主要以大病统筹为主。

三、新农合医疗住院补偿机制探讨

新型农村合作医疗, 尤其是在新型农村合作医疗住院补偿机制中, 为不少农民因病致贫、因病返贫的现象做出了重要的缓解作用, 同时, 也在制度方面、落实行动方面保障了农民获得的基本卫生服务。同时, 也为世界范围内解决农民的医疗住院问题提供了一个良好的范本。1996年底, 中共中央、国务院召开了全国卫生工作会议, 并且逐步推动了新型农村合作医疗制度, 人们逐渐认识到了“三农”问题不仅仅是关于经济方面的, 同时, 在医疗卫生领域, 也应当对农村、农民给予莫大的关注和扶持。只有将基层的、农村医疗卫生条件和技术进行实质性的推动, 才能够真正解决困扰我国广大农民的重要问题之一——看病治病。

目前, 新型农村合作医疗制度从2003年起就已经在全国部分县 (市) 试点, 截止2010年已经逐步实现了基本覆盖全国农村居民的广泛的惠民体制。新型合作医疗住院补偿机制根据每个地区、县 (市) 基本情况不同, 对当地的农村居民给予了一定程度的大病住院补偿。报销比例也根据个人经济条件及复合报销条件等不同而进行了科学的、合理的划分, 如此, 则使得广大农村居民在大病住院时, 不再担心巨额医疗费用的问题。由政府扶持和集体出资的资金很大程度上解决了农民看病贵的根本问题。

四、统计学在新农合住院补偿机制中的应用

统计学是一门综合性的科学。它通过细致的搜索、整理和分析数据等手段, 达到了推断和揣测所研究或调查对象的本质, 甚至对预测对象未来的走势及发展起到了至关重要的作用。统计学在任何一个领域的运用中都科学、合理地运用到了数学和其他一些相关的综合性学科的专业知识, 使用范围也遍布了当下我国经济发展所涉及的各个领域。

将统计学运用在新型农村合作医疗卫生体制上, 无疑是希望我国在新型农村合作医疗卫生体制的制定、执行上更加科学化、合理化, 更加具有针对性, 达到更好的效果。

(一) 合理归纳受扶持的人数及金额

将统计学运用在新农合医疗住院补偿机制中, 能够合理归纳出哪些群体和个人符合新农合资助, 并且进一步核实具体情况等。同时, 能够根据获得辅助的人群真实信息合理地统计出其在整个补偿机制中所占有的比例。如此可以将具体补偿的人数及金额合理地控制在统一规划的范围之内。

(二) 为探讨住院补偿机制提供借鉴

统计学在新农合医疗住院补偿机制中的运用, 也能够为其住院补偿机制提供现实统计数据的借鉴。同时, 通过运用统计学的知识, 能够在具体的住院和大病补偿行为实施之后, 对受辅助的农村居民进行进一步的后续问卷调查。对其受辅助的满意度及对未来的需求和希冀程度进行详尽的、科学合理的调查。例如在昆明市五华区2006年度和2007年1-6月份基金补偿情况。结果 (1) 参合率:2006年度和2007年度参合率大致相同。 (2) 受益率:2006年度, 参加新农合的农民中, 有4.02%的人得到了住院补偿, 20.30%的人得到了门诊减免, 全区总受益率为24.32%。2007年度, 有3.06%的人得到了住院补偿, 3.60%的人得到了门诊减免, 全区总受益率为6.65%。因此, 五华区新农合补偿机制基本可行, 在很大程度上满足了农民的就医需要, 值得借鉴和推广, 但农民受益率较低, 需要继续改进和完善。

五、结语

我国实施的新型农村合作医疗卫生制度是目前为止出台的合理解决“三农问题”的重大举措和伟大进程。它为保障农民的基本权益、生命安全等多方面做出了切实可行的努力。同时, 将统计学的知识合理运用在新型农村合作医疗制度中也能够在新农合工作中更加科学、合理地分配资金与救治资源, 从而避免不必要的铺张, 防止估计不足的缺失和不足。

参考文献

[1]何珺, 罗家洪.某区新型农村合作医疗补偿机制研究[J].中国卫生质量管理, 2009 (02) .

新农合补偿方案 篇9

1 资料来源与研究方法

1.1 研究目的

1.1.1 太原市新农合在乡级经办机构和乡级定点医疗机构实现新农合信息化管理, 在此基础上为全市各县 (市、区) 全面实施门诊统筹方案提供依据。

1.1.2 探讨制定新农合门诊统筹方案的主要影响因素。

1.2 研究方法和依据

1.2.1 平衡系数法:

采用保险“平衡系数法”, 结合农民门诊消费特征, 研究门诊统筹补偿比。“平衡系数法”的基本思想是“以收定支”的原则下用以确定支付比例, 或“以支定收”的原则下确定基金收缴水平, 是一种简单实用的保险精算方法, 本研究采用“以收定支”的原则, 计算方法如公式1所示:

平衡系数undefined (公式1)

其中相关指标的计算与取值来源:

人均门诊统筹基金额度M:重要政策参数之一;

两周就诊率 (以人次计算) U:来源于家庭健康询问调查或历史数据;

单处方价格P: 通过处方抽样调查获得。

保险因子I:反映由于医疗补偿引发的医疗费用上涨比例, 与补偿比之间呈现如下关系:

保险因子R=1+1.96×乡村门诊补偿比 (R)

增长系数C:表示因物价上涨和通货膨胀引发的医疗费用上涨, 首次测算以近期普通商品的价格消费指数1.006来代替 (有历史数据的积累, 可以直接计算医疗价格变动指数) 。

补偿比 (R) : 待定参数。通过试运算, 确定使平衡系数取值最接近于0的补偿比例为最佳门诊补偿比。

1.2.2 政策参数:

(1) 筹资额度:门诊统筹基金不低于筹资额度 (150元) 的20%, 即人均30元。

(2) 门诊统筹基金支付范围:用于参合农民在定点医疗机构普通门诊医疗费用补偿, 如:治疗费、医技检查费 (限卫生院:B超, 心电图、X线、化验等常规检查) 、材料费 (一次性输液器、注射器) 、药品费 (合作医疗目录内药品) 。享受慢性病门诊限额补偿者不再享受普通门诊统筹补偿。

(3) 不设风险基金。

1.3 资料来源

所需数据来源于家庭健康询问调查和上年度乡村定点医疗机构门诊处方的抽样调查。

1.3.1 家庭健康询问调查的抽样方案:

以县/区为单位设计门诊统筹方案, 每县/区大约需调查2 800人, 750户家庭。各县根据乡镇、村和户的社会、经济发展水平, 选择3个乡镇、9个行政村、800户农户组成调查样本。

1.3.2 处方抽样方案:

从定点医疗机构随机抽取每月两天中所有的门诊处方。

1.4 调查质量控制

对各县区调查组织者和调查员进行专门培训, 统一调查口径, 并按要求收集样本数据。经培训的数据录入员, 统一采用EPIdata3.0软件进行调查数据的录入, 将录入数据转换到SPSS软件下, 对数据进行清理, 通过逻辑检查等纠正错误、剔除不符合要求的问卷。对所需数据进行统一汇总分析。

2 结果

2.1 某县农村居民门诊消费特征

2.1.1 年人均门诊就诊概率

以太原市某县的调查数据为例, 根据家庭健康询问调查, 获取两周患病人 (例) 数和两周就诊人 (次) 数, 其中两周患病和两周就诊是严格遵照国家卫生服务调查的统一定义。计算得两周患病率:104.47‰, 其中约60%的患者会寻求门诊服务。调查人群的两周就诊率为63.04‰, 其中, 村级两周就诊率33.57‰, 乡级两周就诊率17.65‰, 其它级别两周就诊率:11.82‰。年人均就诊概率以两周就诊率乘以26 (以全年52周计算) 进行估计, 年人均就诊概率为163.90%。

2.1.2 次均门诊就诊费用

乡村两级单处方平均价格:13.07元, 其中:村卫生室单处方平均价格:12.64元, 乡镇卫生院单处方平均价格:13.89元, 采用非参数检验两者存在显著性差异 (P<0.001) 。

2.2 与补偿比测算相关的政策参数制定

2.2.1 起付线, 即属于新农合报销范围的最低就诊限额。

为履行高效、节约的门诊消费原则, 并提高门诊统筹受益面, 建议不设起付线, 认为零起付的门诊统筹方案, 可以同时兼顾上述两个目标的实现。

2.2.2 止付线, 即属于新农合报销范围的就诊费用最高限额。

根据单处方门诊消费的75%分位数确定门诊统筹的止付线。乡村两级单处方费用的75% 分位数分别是36元和32元。为了便于操作, 将乡级单次门诊统筹止付线为35元。村级单次门诊统筹止付线为30元。即单处方费用达到35元 (乡级) 或30元 (村级) 将停止计算报销比例。

2.2.3 封顶线, 即新农合每人每年最多予以支付的门诊补偿金。

考虑到人群健康和疾病发生的非均匀性特征, 将门诊统筹封顶线暂定为50元进行试运行。

2.3 补偿比的测算

根据平衡系数计算方法, 确定系列补偿比的情况下, 根据保险因子和补偿比之间的关系, 计算保险因子, 然后再根据补偿比和保险因子取值计算系列平衡系数, 结果如表1所示, 其中计算的乡村门诊统筹最佳补偿比为63%。

3 讨论

3.1 平衡系数法的基本思想

根据农民医疗消费水平和统筹基金筹集水平确定合理的给付方案——即其他政策参数一定的条件下, 研究最佳补偿比。其中考虑了因保险补偿和物价上涨等因素导致的医疗消费水平的增加, 使得测算方案更符合农民未来医疗消费的实际情况, 方案运行结果更为稳妥, 但是其它因素对方案测算准确性的影响也不容忽视。

3.2 影响门诊统筹方案制定的主要因素和数据来源

补偿比测算的主要影响因素是就诊率和就诊费用水平。首次进行门诊统筹方案测算, 需要进行基线调查, 获取门诊就诊率和就诊费用的准确估计值。就诊费用可以通过随机抽取处方, 以平均处方价格来代替。农民门诊消费数据往往呈现正偏态分布, 取单处方平均值作为总体平均值的估计进行方案预测较为稳妥。就诊率的估计可以通过定点医疗年门诊人次调查获得, 但是鉴于许多机构没有完善的门诊登记, 需要通过家庭健康询问调查弥补, 此时需要注意抽样代表性和询问的准确性, 因此调查员的素质成为影响数据准确性的关键因素。为了今后方案测算的准确性, 积累和保存门诊就诊相关数据成为新农合管理的一个主要内容。

一个完整的门诊统筹方案, 还要考虑起付线、止付线和封顶点等。前两个指标可以根据门诊费用覆盖范围选择一个合适的区间, 主要目的是为了照顾人群的覆盖率。而后者在首次试运行时可以确定一个经验数据, 随着制度的运行可根据实际消费水平进行合理的调整。 总之, 鉴于门诊发生频率高、费用水平低、监管难度大等特点, 对新农合管理者的门诊统筹方案制定和制度运行监管等方面都提出了巨大挑战, 建议首次运行可以采取较为保守的方案估计。

摘要：为探讨新农合门诊统筹方案的制定程序及其影响因素, 采用平衡系数法, 结合某地实例, 研究方案制定措施及其所需关键数据的获得策略。结果:门诊就诊率、就诊费用和门诊消费的分布情况是新农合门诊统筹方案制定的关键影响因素, 在调查数据和政策参数基础上测算的某县最佳门诊补偿比为63%。结论:组织严密的基线调查是制定门诊统筹方案的关键因素, 新农合门诊统筹的日常管理中需要规范基础数据收集和信息管理工作。

关键词：新型农村合作医疗,门诊统筹,平衡系数法,方案制定

参考文献

[1]朱坤, 程晓明, 严非, 等.新型农村合作医疗门诊家庭账户分析[J].中国卫生资源, 2007, 10 (3) :152-153.

[2]刘海兰.农民工医疗保险建设中的问题及对策[J].卫生软科学, 2008, 22 (1) :64-65.