新农合管理对策与建议

新农合管理对策与建议（通用7篇）

新农合管理对策与建议 篇1

我国自2003年开始实施新农合试点并全面推开的十余年来, 新农合制度在保障广大农民健康方面发挥了巨大的作用。这项制度的实施, 对于进一步促进农村经济社会发展, 实现全面建设小康社会目标具有重大意义。

笔者曾在县上长期从事新农合管理工作, 现结合实际, 就新农合管理工作作如下探讨:

一、新农合制度的实践与成效

陕西省富县新农合制度实施开始于2006年4月, 运行之初, 我县组织专职人员到已实行新农合制度的试点县参观学习, 并对我县多年来农民就诊的各项数据进行调研分析。在此基础上, 根据国家对新农合制度的指导意见, 认真制定实施方案。为新型农村合作医疗制度在我县的稳步推行、规范运行和科学管理奠定了基础。

2006年以来, 运行过程中, 我县不断加强新型农村合作医疗宣传、监督和管理。一是广泛宣传。多年来, 县合疗办、乡镇卫生院通过制作宣传硬标, 宣传册及每月深入村户宣传等形式, 广泛向农民宣传新型农村合作医疗的作用、意义及政策标准, 不断增强广大农民的参保积极性。几年来, 我县农民参合率由最初的80%提高到目前的近100%。二是加强监督。多年来, 县合疗办与各定点医疗机构每年均签订新型农村合作医疗目标责任书, 并每月对各医疗单位运行情况进行监督检查。确保新型农村合作医疗制度规范运转。三是科学调整方案。根据国家每年新型农村合作医疗政策及资金总量的变化, 我县每年对新型农村合作医疗资金补助方案进行调整, 提高补助标准, 增加农民受益度。

9年来, 通过严格管理, 我县新型农村合作医疗制度运行平稳, 成效显著。一是累计为全县农民报销补助新型农村合作医疗资金近2亿元;二是县内农民住院平均报销比例达到总医药费的70%以上;三是全县农民年住院比例由2006年开始时的20%提高到现在的14%。以前农民小病拖、大病扛, 不敢到医院治疗的现象得到有效缓解。新型农村合作医疗制度在保证农民及时就医, 提高农民健康素质方面发挥了积极的作用。

二、新农合制度管理存在的矛盾和问题

虽然新型农村合作医疗制度在保障农民健康方面发挥了重要作用, 但目前全国新型农村合作医疗制度管理还存在一些矛盾和问题。

1.管理体制不一。最初全国的新型农村合作医疗制度均由卫生行政部门管理。但在运行过程中, 一些地方改革管理模式, 将新型农村合作医疗管理交由人社部门管理, 与职工居民医保合并管理。这样导致上下管理不对应, 政策不一致, 筹资标准和补助标准各地存在差异。

2.基金总量不足。新型农村合作医疗运行以来, 农民住院比例逐年大幅增加, 加之药品等医疗费用也在逐年增长, 而新型农村合作医疗筹资标准增长相对较慢, 导致基金风险较大。如延安市2013年全市统筹, 城乡居民并轨后, 当年资金超支1.8亿元。

3.覆盖面低。就延安市新型农村合作医疗制度而言, 目前仅对住院患者实施报销, 门诊患者除少数慢病患者外得不到补助。这样每年能够享受到新型农村合作医疗政策人员仅占到15%左右。而有85%的农民缴费后得不到补助, 势必伤害他们的参合积极性, 影响到新农合制度的持续发展。

4.监管力度不够。新型农村合作制度管理机构普遍人员不足, 不能够对定点医院实施全方位监管。特别是部分地区由人社部门管理后, 由于缺乏卫生专业人员, 对医院是否合理检查、用药监管难以到位。出现一些医院过度医疗现象发生, 特别是一些私立医院弄虚作假, 套取费用的现象时有发生。

三、新农合制度管理对策与建议

针对目前新型农村合作医疗制度管理工作中存在的以上主要问题, 笔者认为, 今后应从以下几个方面加强对新型农村合作医疗制度的管理。

1.统一管理机制。目前全国新型农村合作医疗制度管理工作各省市不一, 分别由卫生、人社、财政部门管理。为确保统一高效及政策延续, 建议起码在一个省内实现管理机构统一。

2.逐步提高统筹标准。要根据新型农村合作医疗住院人数增长、医药费用平均增长、国家财力增长等综合因素, 每年适度提高新型农村合作医疗个人缴费和国家补助资金标准。逐步提高新农合资金统筹标准, 确保新型农村合作医疗资金足额保障。

3.不断扩大覆盖面。要逐步实施新型农村合作医疗门诊补助政策, 使更多参合农民能够享受到新型农村合作医疗补助, 从而提高全体农民参合的积极性, 保证新型农村合作医疗制度的持续运行。

4.加大监管力度。各级新型农村合作医疗管理机构要加强队伍建设, 充实卫生专业技术人员实施新型农村合作医疗监督管理。在监管过程中, 要对各定点医疗机构特别是民营医院从病人入院、检查、用药等实施全方位监督。确保各定点医院病人真实、合理检查、合理用药、合理治疗。坚决杜绝各类违规、违纪, 甚至套取新型农村合作医疗资金问题的发生, 确保新型农村合作医疗资金安全。

新农合管理对策与建议 篇2

1 相关政策

1.1 我国三大药品目录简介

目前, 我国与医疗保障相关的药品目录主要有三个:一是“国家基本药物目录”, 指那些能满足大多数人基本卫生保健需求的药品, 我国卫生部发布的2009年版《国家基本药物目录》包括药品307种;二是国家“医保目录”, 指基本医保、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准, 2009年人社部发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》包括药品2151种 (各省可调整品种总数不得超过243个) , 含仅限生育和工伤用药31种, 由甲类和乙类两部分组成, 限定医保用药294种;三是“新农合目录”, 是新型农村合作医疗基金可报销的目录, 2009年卫生部发布了《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》, 实行县 (及以上) 、乡、村三个级别医院的药物目录, 新型农村合作医疗报销目录由省级地方政府确定, 例如山西省2011版新农合目录包括1377种药品, 其中限定用药155种。医保目录和新农合目录包含国家基本药物目录中的全部药品。

1.2 医保和新农合限定用药管理规定

1.2.1 医保限定用药管理规定

医保药品目录的“凡例”中指出, 药品目录是医保基金支付药品费用的标准, 限定支付范围具有政策约束力;临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受药品目录的限制。限定支付范围是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用, 可按规定由医保基金支付, 经办机构在支付费用前, 应核查相关凭据。标注了适应症的药品, 是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据, 使用该药品所发生的费用可按规定支付。限二线用药的药品, 支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。

294种医保限定用药主要可分为以下六类:

(1) 对病种、症状及疾病严重程度等适应症的限定, 共160种。例如前列地尔限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉闭塞症, 生长抑素限胰腺炎、食道静脉出血。

(2) 限急救、抢救使用, 共13种。例如人血白蛋白限抢救, 三磷酸腺苷限急救。

(3) 限重度感染用药, 共25种。例如阿莫西林舒巴坦限重度感染。

(4) 限二线用药或序贯治疗, 共65种。例如莫西沙星限二线用药。

(5) 限儿童使用, 共27种。例如静脉注射用人免疫球蛋白 (p H4) 限儿童重度病毒感染。

(6) 限医院级别使用, 共4种。例如依达拉奉限三级医院使用。

1.2.2 新农合限定用药管理规定

山西省卫生厅关于印发《山西省新型农村合作医疗药品目录 (2011版) 》的通知中指出, 药品目录分为基本药物、普通药物、限用药物三个类型, 限用药物必须严格按照限定范围使用, 否则不予报销。标注了适应症的药品, 应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据, 以及相应的临床诊断依据。标注为“限二线用药”的药品, 应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。

155种新农合限定用药主要可分为以下六类:

(1) 对病种、症状及疾病严重程度等适应症的限定, 共95种。例如艾迪注射液限肝癌、肺癌, 鹿瓜多肽限重度骨质疏松患者。

(2) 限急救、抢救使用, 共9种。例如果糖二磷酸钠限急救。

(3) 限重度感染用药, 共16种。例如头孢哌酮限耐药菌引起的重度感染。

(4) 限二线用药或序贯治疗, 共20种。例如头孢克肟限序贯治疗。

(5) 限使用国产药物, 共6种。例如兰索拉唑限国产。

(6) 限医院、科室、医师级别使用, 共9种。例如西酞普兰限专业精神病医院 (科) , 复方阿替卡因依限口腔科使用, 奥美拉唑限主治医师以上使用。

1.2.3 医保和新农合限定用药分类及与药品适应症对比

2009版医保药品目录各省调整后共2394种, 减去仅限生育和工伤使用的31种后为2363种, 其中医保限定用药共294种, 占医保药品总数的12.4%。2011版山西新农合目录1377种药品, 其中限定用药155种, 占新农合药品总数的11.3%。医保和新农合限定用药分类对比见表1。

与药品说明书的适应症相比, 医保和新农合限定用药范围明显较小 (见表2) 。

2 管理现状

2.1 医保和新农合经办机构对限定用药管理现状

2.1.1 未实时结算者限定用药支付方式

未实施联网结算的异地就医、新农合、重特大疾病医保等参保人员, 由于患者在医院先全额自付、后报销医疗费用, 医保和新农合经办机构、承办大病保险的商保公司在审核医疗费用时, 对不符合限定范围使用的药品费用可进行剔除, 不纳入统筹报销范围, 由患者自付, 医院方被扣款风险相对较小。

2.1.2 实时结算者限定用药支付方式

本地医保、新农合等参保人员的医疗费用可实时上传和出院结算, 医保和新农合经办机构、承办重特大疾病保险的商保公司按月与医院结算医疗费用, 定期对病历和费用进行监督检查。对部分住院患者采取驻院检查方式, 不符合限定范围使用的药品费用由其自付;出院病历检查, 由于患者已经结算医疗费用离院, 对于不符合限定范围使用的药品费用, 由医院来承担并被处以一定倍数的扣款 (根据医保经办机构与医疗机构协议的规定执行) 。超医保适应症用药成为医保拒付的重灾区[1]。

2.2 医院医保部门对限定用药管理现状

2.2.1 操作流程与信息系统设置

限定用药虽属目录内药品, 因有限定用药规定, 不符合者统筹基金仍不予支付 (如表2所述) , 实时结算时, 医院对限定用药的流程设计主要有两种方式, 一是在医院医保信息系统中标识为目录内药品, 当符合限定条件时, 通过住院记费方式统筹支付;当不符合限定条件而临床确需使用时, 通过到门诊购买方式自费支付, 医院大多采取这一方式;二是在信息系统中将限定药品自动给予提示, 并能够为限制药品提供支付标识, 临床医生只要根据病情调整支付标识就可实现限制药品的结算类别[2], 此种方式需医保 (新农合) 中心端和医院端信息系统有相应的功能支持。

2.2.2 限定用药管理措施

定点医院医保科对限用药的管理措施主要有:加强对限用药的宣传, 印制限用药手册、在信息系统中自动提示;建立限用药使用审批制度;临床医师完善病历记录和检查化验结果, 在既往病史、病程、诊断等记录中有限用药的使用依据;对病历和费用加强在院监控和出院审核, 对确属病情需要而不符合限用药支付范围的, 医师与患者或家属沟通, 如同意则签订自费同意书, 如不同意则更换药物;将限用药管理纳入医院质控考核体系, 将医保和新农合扣款与临床科室劳酬金挂钩等。

2.3 管理难点及存在的问题

限定用药管理在制度设计上存在缺陷, 给临床用药和费用支付工作带来困难, 成为医保和新农合工作的难点之一。

2.3.1 限定用药规定可操作性差

医保和新农合限定用药虽属目录内药品, 但由于附加了支付条件, 限定用药的界定标准比较模糊, 例如“限重度营养风险患者”“限急救”“限抢救”无相应的解释条款, 在实践中常因理解不同、不易把握而引发争议。其次, 一些限定范围在临床中难以操作, 例如很多抗生素限定范围为“限耐药菌引起的重度感染”, 一方面不是每个使用抗生素的患者都做了细菌培养和药敏试验;另一方面, 有的患者即使做了药敏试验, 出检验结果也需要几天时间, 且假阴性的可能性也较高 (如有些患者是在门诊或社区医院用抗生素治疗, 住院后查细菌培养) , 门诊和住院患者血培养的阳性率通常在10%左右[3], 医师需根据相应的临床体征先进行经验用药, 仅凭细菌培养和药敏结果做为支付依据有失偏颇。第三, 由于疾病诊疗和记费过程在前, 医保支付审核在后, 如果在用药时将药费先记入医保统筹费用, 等待实验室检查结果回报后若有相应的证据支持, 还需患者所属的医保中心根据支持经验用药及允许的天数视情况而定;若无相应的证据支持, 该药品费将由患者自费, 操作上繁琐且不易确定, 给临床诊疗工作增加了不必要的管理成本。

2.3.2 限定用药规定与临床用药常规差距较大

与药品说明书、诊疗常规、诊疗指南中的药品适应症相比, 医保和新农合限定用药范围明显较小, 假如某种药物说明书中有5种适应症, 而医保则可能只支付其中2种, 若与治疗指南对比, 范围则更为缩小。临床医师在诊疗中要考虑医疗质量、医疗安全、医保支付等多个方面, 给诊疗带来不必要的考虑因素。随着疾病谱的变化, 药品目录也应适应医疗科学的发展, 保障参保患者利益, 满足临床治疗需要。

2.3.3 限定用药易引发医、保、患的矛盾

由于限定用药虽属目录内药品, 对不符合限定情况使用时需由患者自费, 如果患者不同意自费还需更换用药, 在一定程度上影响了医师对急、重症患者的治疗, 加深了医、保、患之间的矛盾。

3 政策建议

3.1 合理制定药品目录范围及自付比例

由于我国的医保和新农合基金均为“以收定支”, 保障水平有限, 因此建议在制定药品目录时, 可借鉴国外经验, 充分发挥基本药物目录和标准治疗指南在促进合理用药中的作用, 将药物经济学评价引入药品目录制定, 形成动态调整机制。将安全可靠、疗效确切、临床常用的药品及时遴选进目录中;将质次价高、疗效欠佳的药品及时淘汰;可将一些辅助、营养类用药调出目录, 或通过设置最高支付限价、增加自付比例 (拉开与其他乙类药品的支付比例) 来引导和调节用药。

3.2 制定统一的药品目录

基本药物、医保、新农合多个药品目录的存在, 面临管理困难、资源浪费的问题, 在国家正逐步推进城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”的背景下, 可以考虑逐步整合药品目录, 解决用药目录繁多的问题。2014年3月, 安徽省已在用药目录上提前实现三保合一[4], 具有借鉴意义, 贴近医院药物使用实际情况, 既控制了药物使用的种类和范围, 促进了药物的合理使用, 又利于医院用药管理, 以及上下医疗机构连续用药、便于双向转诊, 有望减轻群众的用药负担, 降低医疗费用。

3.3 取消限定用药规定

在医保目录“凡例”中, 有“临床医师根据病情开具处方和参保人员购买使用药品不受药品目录限制”的说明, 因此, 限定用药仅作为一种模棱两可、操作性差的支付规定存在。建议取消这些限定要求, 由医师根据药品说明书、诊疗常规和诊疗指南来用药, 医疗保险和新农合、卫生部门可根据有关用药制度, 加强对临床用药合理性的监督检查。

医疗保险政策通过药品目录调整用药行为、促进合理用药, 既要保护参保人员的医疗权益, 也要保证合理高效使用医保基金, 这种调控是一项复杂的社会、经济、卫生问题, 需要社会各方面特别是政府、医保部门、卫生部门和患者的共同努力, 需要持续改进和完善。医院医保管理人员作为医保制度的执行者、管理者、服务者, 应充分发挥医、保、患之间的桥梁作用, 及时反映医保政策执行中的情况, 为调整医保政策提供有力的依据, 使医保政策的制定更具有可行性、公平性, 对于促进医疗保险与医疗卫生的发展都有重要意义, 最终实现增进人民健康的目标。

摘要：通过对医疗保险和新农合药品目录限定用药政策内容和管理现状的分析, 列述了限定用药管理规定可操作性差、与临床用药差距较大等管理难点及存在的问题, 提出了政策建议。

关键词：医疗保险,新农合,限定用药

参考文献

[1]李静.病案质量与医保拒付问题的分析及对策[J].中国病案, 2012, 13 (9) :15-16.

[2]傅全威, 韩春丽, 马凝, 等.医保新编码药品库的临床效应[J].中国医疗保险, 2011, 37 (10) :58-60.

[3]卜黎红, 朱以军, 徐瑞龙, 等.综合性医院6年血培养病原菌分布及耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志, 2010, 20 (14) :2137-2140.

新农合管理对策与建议 篇3

1、乡镇卫生院、民营医院财务管理工作不够规范, 形同虚设。目前部分己确认合作医疗定点医疗机构的乡镇卫生院、民营医院都处于自收自支的情况, 财务管理工作很不规范, 如同虚设。

2、相关职能部门对乡镇卫生院、民营医院的财务管理工作不重视。目前对乡镇卫生院、民营医院的财务管理工作, 外部监督力度不够措施不到位。各乡镇卫生院、民营医院的会计人员中, 多由医院的护士人员和药房人员兼任。

3、乡镇卫生院、民营医院内部财务监督职能完全丧失。乡镇卫生院、民营医院, 会计核算不能真实的反映单位经济业务, 新农合的监督无据可查。医院盲目追求经济效益, 恶意增加患者的住院费用, 来套取更多新农合的补偿金额。加大基金运行的风险性, 给新农合带来了负面效应。

4、乡镇卫生院、民营医院财务人员分工不明职责不清。目前在乡镇卫生院民营医院山出纳会计人员, 分工不明, 职责不清。有的甚至是院长集原始凭证审核、报销发票、开具支票保管印鉴于一身, 会计只是事后的记帐员。

二、对策探讨

1、优化合作医疗经办机构对外服务。合作医疗经办机构是代表政府向农民群众提供医药费报销、结算和医疗咨询等服务的一个平台。加强对经办机构工作绩效的监管, 定期、不定期开展督导检查, 采取集中培训、现场指导等方式, 切实提高工作人员业务素质和服务水平, 保证参合农民看病医药费报销及时、公正、规范。加强对经办机构的绩效考核, 将组织机构设置、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围, 奖优罚劣, 调动经办人员积极性。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准, 严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。实行药品集中采购, 保证药品质量和用药安全。

2、规范新农合经办机构内部监督制约机制。要建立起有效的管理经办制约机制, 各省要根据实际情况, 在限定的期限内, 使乡镇一级的新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法, 通过异地任职、交叉任职等形式, 确保经办人员的独立性。暂时难以实现新农合管理经办与医疗服务分离的乡镇, 县级新农合经办机构要强化报销审核工作。新农合经办机构应当规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位, 并明确职责分工。要规范审核流程, 采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施。严格票据审核, 必须使用就诊票据原件报销。建立健全稽查制度, 通过电话查询、入户回访等方式, 对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。

3、严格执行新农合三级定期公示制度。统筹地区新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏, 有条件的地区要同步实行网上公示。各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。公示内容要及时更新, 参合人员补偿情况要每月更新, 各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查, 确保公示制度落实到位。按期将收入户存款及利息汇缴财政专户, 不得发生其他支付业务。新农合财政专户及支出户产生的利息收入, 要直接计入或定期转入新农合财政专户。各统筹地区设立新农合收入户、支出户要报省级财政、卫生部门登记备案。对省外就医者, 可实行先公示后补偿。要进一步完善监督举报制度, 建立信访内容核查、反馈机制, 充分发挥社会和舆论的监督作用。

4、建立社会监督机制, 严厉打击欺诈新农合基金的行为。合作医疗资金是参合农民的“救命钱”, 绝不允许任何形式的挤占挪用。围绕合作医疗资金的安全和合理使用, 加强经办机构资金支出监管, 制定财务管理、资金核算、资金保全、支出审批等管理办法。建立社会监督机制, 由县新型农村合作医疗监督委员会负责, 会同监察、财政、审计等有关部门实施, 健全监管机制, 实行民主监督。建立公示制度, 使参保农民享有知情权、参与监督权。县审计部门对基金收支和管理情况纳入年底审计计划, 每年进行一次专项审计并公示审计结果, 提高工作透明度。要充分认识新农合基金管理的重要性, 加强组织领导, 落实各级各相关部门的监管职责, 形成部门联动、齐抓共管的工作格局。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。出现新农合重大管理问题, 要追究统筹地区卫生部门负责人的责任;涉及玩忽职守或渎职的, 要追究法律责任。

5、加强财务监督, 切实发挥职能部门管理作用。加强对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理, 严格定点医疗机构准入和退出机制。各级定点医疗机构有责任向新农合经办机构提供真实信息, 协助核实住院病人情况。定期开展对定点医疗机构的考核评价。考核不合格者, 可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布, 接受舆论监督。定点医疗机构医务人员和财务人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证的有效性, 核实身份信息。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围, 不得在开具处方和报销时将目录外药品或诊疗项目篡换成目录内药品或诊疗项目。对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次, 挂床住院, 伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的, 一经发现要严肃查处。

总之, 要强化对新农合医疗机构的财务监管, 确保合作医疗资金的安全高效, 确保合作医疗资金能够公正、及时、有效地用在农民身上。

摘要：新型农村合作医疗制度是切实解决农民看病难、看病贵问题的一项重大举措, 新农合自试点运行以来, 呈现出比较良好的发展势头, 但检查中发现新农合会计管理体制方面, 存在一些问题影响了新型农村合作医疗制度的作用的正常发挥, 必须引起我们的重视。本文探讨了新农合会计管理体制存在的问题与对策。

关键词：新农合,会计管理,问题,对策

参考文献

[1]嵇锦宏.新农合基金会计核算有了会计制度规范;中国税务报, 2008;3-10

新农合管理对策与建议 篇4

新型农村合作医疗制度,简称新农合,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合基金是指通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的,用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。

近年来,新农合筹资水平逐年提高,广大农民参合意识逐步增强,新农合医疗保障水平得到不断提高,它在保障农民获得基本医疗卫生服务,缓解参合农民“因病致贫”、“因病返贫”等问题上发挥了巨大作用,得到了广大人民群众的一致好评。但是,随着近年来新农合筹资水平和保障水平的不断提高,新农合基金监管难度也不断加大。如何管好、用好新农合基金,既能确保广大参合群众利益最大化,又能确保新农合基金安全平稳运行是我们面临的一个重要课题。

二、现阶段新农合基金管理中存在的问题

(一)现有的筹资模式筹资水平低

现有的筹资模式是由国务院确定筹资标准,县政府或县级有关部门召开筹资动员大会,乡镇政府组织实施,镇、村、组干部负责收取并录入信息的筹资模式。虽然较好地完成了每年的筹资工作任务,但现在农村在外务工人员较多,筹资时间紧、任务重、参合信息录入工作量大,或多或少的存在遗漏参合人员、参合信息录入错误现象,加之筹资标准每年都在提升而补偿待遇却未同步增长,在很大程度上影响了参合群众对新农合的满意度。

(二)医药费用的过快上涨削弱了新农合基金的保障效能

新农合运行以来,筹资水平逐年提升,2014年为390元/人(其中个人缴费70元/人,财政补助320元/人),较2007年的100元/人将近翻了8倍,而报销比例却未同比例增长(2007年为33%,2014年为60%)。一方面是因为新农合制度的开展刺激了参合农民对健康服务需求的提升,就医需求越来越高,另一方面是因为医疗机构次均费用的上涨幅度过快,住院率的攀升、次均费用的上涨、县外住院补偿基金流向分布的提高等因素共同导致了医药费用的上涨,致使新农合基金的涨幅跟不上看病需求的增长。

(三)新农合基金用途多样性减少了用于参合农民医药费用的补偿份额

随着医改的实施,新农合的用途有所增加,除了支付参合群众的医药费用外,还要切块一部分医改支持基金,用于支付基层医疗卫生机构的一般诊疗费和县级公立医院的门诊诊察费;商业保险公司经办大病保险后,新农合基金还要支付大病保险公司的合理盈利。这些用途的增加,限制了新农合医疗保障程度的提高和补偿受益面的扩大,也与新农合设立的初衷和《新农合基金财务制度》的规定有些不一致。

(四)新农合基金的安全隐患损害了补偿制度的公平性。

各县或多或少都存在参合人员利用假发票、假病历骗取新农合补偿款的现象,给新农合基金带来了安全隐患。现在新农合经办机构识别假发票、假病历的手段有限,通常凭工作人员的工作经验通过肉眼查看、审核疗程及费用相关性、实地和电话调查回访等方式进行鉴别,骗保给新农合基金的监管带来了挑战。

(五)会计管理和监督职能的弱化影响了新农合基金的安全运行

《新农合基金财务制度》规定新农合经办机构按要求配备具有会计从业资格的会计人员,目前由于机构设置及人员配备等原因,财务工作仅限于对账、收付款及档案管理等日常工作,这些工作看似简单但繁琐,大量的重复性对账、汇总、付款、核算、装订工作占据了会计人员的有限时间,致使会计应有的监督管理职能弱化,无法实时分析新农合运行数据,给新农合基金的安全平稳运行埋下了隐患。

(六)新农合基金累计结余的保值、增值手段极其有限

目前新农合基金保值、增值方式主要有国库存款、活期存款、定期存款,其中活期存款利率按三个月定期存款利率执行,保值、增值取得的利息收入全部用于参合农民医药费用补偿。从统筹基金中提取的10%风险基金由省级财政统一管理,执行定期存款保值、增值方式。随着新农合风险基金规模越来越大,现在使用的定期存款保值、增值方式难以起到新农合基金保值、增值的作用。

(七)新农合补偿材料档案缺乏统一的管理制度

新农合补偿材料档案包括纸质档案和电子档案两种,其中报补结算单、发票、费用清单和出院记录等纸质档案材料有的作为业务档案保管,保管期限5年;有的作为将基金档案,保管期限15年;有的将报补结算单、发票作为基金档案,保管期限15年,费用清单和出院记录等其他附件材料作为业务档案,保管期限5年。总之,各地新农合补偿材料档案保管方式不尽相同,但管理工作量大,无专职保管人员。随着新农合工作的进一步开展,补偿材料档案会越来越多,若无统一的管理制度,缺乏专业、专职的管理人员,将不利于作为新农合基金支出原始凭证的保管,甚至威胁到新农合基金的安全。

三、优化新农合基金管理的对策建议

(一)建立稳定、可持续增长的筹资机制

新农合筹资主要由个人缴费和政府补助两部分组成,建议政府将个人缴费部分稳定5年左右不变,政府补助根据医疗保障程度的需求同比例增长并确保及时足额到位。

在具体操作层面,建议建立银行与新农合对接功能的信息系统,委托银行代收个人筹资款和发放新农合补偿款,参合农户凭身份证或户口本到规定银行缴纳个人缴费部分,由银行负责录入参合农户相关的筹资信息并将筹资信息传给新农合,既可以确保筹资信息的准确,方便参合群众办理补偿,还有利于补偿款的准确发放。

(二)加强对新农合资金的监管

首先,改革医疗机构收入分配制度。改革现有的给医务人员设定创收指标,将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩的收入分配制度。同时,规范医生诊疗行为,开展医德医风教育,树立正确的职业道德观和为民的办院宗旨;加大新农合政策宣传力度,提升医生和参合农民对新农合的认知力,形成医院、医生和参合患者的共同控费意识。

其次,建立全国卫生主管部门和农合经办机构联网核查机制。通过加强部门合作,充分发挥卫生、财政、物价、发展改革委、市场监督、纪检监察、公安等职能部门作用,对群众反映强烈的突出问题,不定期监督检查,强化监管。严厉打击违规违法行为,建立规范有序的医疗服务体系,形成长效的监管机制。

然后,加强单病种限价、总额预算等支付方式改革执行力度,探索有利于控制医药费用的支付方式,控制医药费用不合理增长势头,严厉查处违规收费行为。

最后,提升县级、乡镇级医疗机构医疗服务技术水平,探索合理的新农合外出转诊机制,采取有效措施控制外出转诊住院病人比例尤其是省外转诊住院病人比例。

(三)严格执行《新农合基金财务制度》

现有的新农合基金用途中用于“医改支持基金”部分由财政予以保障,支付给商业保险公司的“大病保险盈利”部分通过政府购买服务方式解决,确保新农合基金专款专用的效能。可以将这部分资金用于开展县级门诊统筹,将有利于控制门诊转住院、小病大治现象,防止住院率的不合理上升,有效控制住院医药总费用不合理上涨。

(四)加大对违法行为的打击力度

首先,国家应尽快出台“新农合”基金管理专项法律法规,完善针对“新农合”基金安全高效运行的法律法规,提高新农合统筹层次,扩大即时结保范围。加大危害民生的刑事犯罪打击力度,对诈骗犯罪案件从快惩处,使不法分子“不能、不想、不敢”实施犯罪,从而保障新农合资金安全、平稳、有效地运行。

其次,通过各种宣传手段强化参合农民的诚信意识和守法意识,认识到利用各种手段骗取新农合基金都是违法犯罪行为,让参合农民正在意识到新农合基金是自己的“救命钱”,提高自我保护意识和维权意识,对举报骗取新农合资金行为的给予一定奖励。

最后,推进新农合信息化建设,逐步建立全国医疗机构就医信息共享平台。建议在各大医院建立联网查询系统,实现网络实时监控,方便各新农合管理机构利用参合农民住院号及姓名等信息查询病人就诊信息,核查定点医疗机构诊疗行为及药品使用、医疗费用等情况,确保新农合基金安全运行。

(五)规范设置会计机构

应配备具有会计从业资格的并与所承担业务相适应的足够数量的专职会计人员,加强会计核算与监督,引入总会计师制度,提升新农合管理机构的财务管理水平,进一步完善新农合内部控制制度,充分发挥会计对新农合基金运行的监督管理职能,规范新农合基金安全、有效、平稳运行

(六)提高新农合基金统筹层次

建议以省为单位建立新农合结余资金投资管理中心,负责各县、市新农合累计结余资金的保值、增值管理,拓宽保值、增值渠道,提高资金的投资收益水平,维护基金利益,规避存款贬值风险,增强基金抗风险能力,确保基金安全。

(七)建立统一的新农合补偿材料档案管理制度

新农合管理对策与建议 篇5

2003年,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)的文件精神,我国开始新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)建设,2008年已基本实现全国范围覆盖,成为世界上覆盖人口最多的基本医疗保险制度。经过多年建设,新农合成效显著,作用越来越突出。尤其是2009年4月,中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)后,新农合推进速度进一步加快,有效保障了参合群众基本医疗需求,切实减轻了农民的负担。但是,由于新农合覆盖人口规模庞大,人户分离群体流动性强,农村居民健康水平差异大,以及新农合本身复杂程度高,所以使得制度在快速推进过程中,一些存在已久的问题越发突出,开始影响到新农合健康有序发展。

2 新农合推进中存在的主要问题

2.1 自愿参合原则存在明显缺陷

2003年1月,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,其中明确指出:“农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗”。可见,我国在新农合建设之初就确立了“自愿参合”原则,而且在制度推行过程中,中央政府反复强调要始终坚持这一原则。坚持自愿参合原则,可以有效防止乱摊派和乱收费,充分体现中央政府尊重农民权利和保障农民利益的态度。但是,自愿参合造成新农合制度存在明显缺陷。

第一,自愿参合带来“逆选择”。在医疗保险中,逆选择主要表现为医疗保险市场上高风险参保者驱逐低风险者[1],在新农合中就表现为老、弱、病、残、孕等高风险群体积极参合,而年轻或身体健康的人群由于自我评价风险程度低、患病可能性小而不愿意参合。新农合不同于商业健康保险,必须面向全体农村居民,不存在体检和核保等风险选择程序,由此导致大量劣质风险聚集,参合对象疾病风险无法有效化解和分摊,给制度安全运行埋下巨大隐患。

第二,自愿参合导致主体责任不明。在自愿参合的前提下,农民群众就没有必须参合的法定义务和责任,完全可以根据自己的意愿自由选择。但新农合属于普享的社会保险项目,政府有责任让更多的农村居民得到基本医疗保障。在新农合制度推进过程中,各级政府又不得不竭尽所能提高参合率,甚至把参合率作为相关职能部门或下级政府绩效考核内容。从而导致参保对象、各级政府责任不明确,更让基层干部无所适从,增加制度推进难度。

2.2 过于强调政策内补偿比,实际补偿水平偏低

通过对新农合相关政策的解读,很容易理解所谓的政策内补偿比(或“制度内补偿比”),是指参合农民就医后最终获得的实际补偿金额占政策规定范围内可以补偿的医疗费用的比重。政策内补偿金额一般是指“三大目录”范围内能够100%补偿的费用,加上目录内能获得部分补偿的费用,或总医疗费用减去所有新农合政策不予补偿的费用。一般政策内补偿比计算如下:

(1)政策内补偿金额=总医疗费用-目录外费用-目录内个人应部分支付的费用

(2)实际补偿金额=(政策内补偿金额-起付线-封顶线以上部分)×补偿比例

(3)政策内补偿比=实际补偿金额÷政策内补偿金额

而实际补偿比相对比较简单,是指参合农民实际获得的补偿金额与医疗总费用的比值,具体计算为:实际补偿比=实际补偿金额÷医疗总费用。

从以上计算的不同,可以明显看出,在新农合政策不予补偿费用的影响下,政策内补偿比的提高,并不意味着实际补偿水平的提高。国际经验认为,一般医疗保障制度承担到医疗费用的70%~80%,才能有效缓解患者就医负担而又不导致过度消费。而目前我国新农合住院政策内补偿比还不到60%,远远低于现实要求。所以,抛开实际补偿比而片面强调政策内补偿比,不仅不能真正提高补偿水平,反而容易引起参合对象误解,甚至认为政府在故意欺骗。

2.3 重复参保与漏保并存,制度运行效率低下

目前,我国基本医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三个制度组成,并且三种制度分别隶属于不同部门主管:人力资源和社会保障部主管城镇职工医保和城镇居民医保,卫生部主管新农合,社会成员根据户籍性质和是否就业分别参加不同的保险制度。三种制度之间彼此割裂、各自为政,造成人户分离人口有可能既有可能在流出地参保,同时又在流入地参保,即出现“重复参保”;也有可能两地都未参保,即“漏保”。

据有关统计资料显示,截止2011年底,我国人户分离人口达2.71亿人。中国医疗保险研究会会长王东进表示,目前重复参保约占10%左右[2];与此同时,全国还有5%的人口没有参加三种制度中的任一制度。这其中以异地就读的大学生和外出务工的农民工为主。与大学生相比,农民工流动性更强,医疗保障问题更突出。据人力资源和社会保障部统计数据显示,2010年度全国农民工总量为2.42亿人,其中外出农民工数量为1.53亿人,占同期我国总人口的11.42%,重复参保和遗漏参保并存现象最为严重。重复参保和遗漏参保并存,一方面会造成基本医疗保险重复设置,带来资源严重浪费;另一方面又会造成部分人口处于基本医疗保险制度的真空状态,个体医疗风险无法有效化解,给经济发展和社会稳定埋下巨大隐患。

3 解决问题的主要对策

3.1 立法明确强制参合,保障制度安全运行

从我国社会保障制度外延来看,新农合本质上是一种社会保险制度,应该遵循社会保险的强制性原则[3]。可惜的是,我国2011年7月1日正式实施的《社会保险法》,只对城镇职工基本医疗保险作出了强制参保规定,没有对农村居民参合作出硬性要求。但是,我国《宪法》第45条明确规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物资帮助的权利。国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”可见,农民群体具有法理上的平等就医权,应当通过法律法规,使他们的医疗保障这一“天赋人权”切实得到保障[4]。

新农合作为化解广大农村居民基本医疗风险的主要制度,采取强制参保方式既有实际操作的必要性和可行性,也有理论上和法律上的依据。通过立法,明确政府在新农合中的责任,以及农民群众参合的法定义务,比单纯强调参合率更加“名正言顺”,更利于基层干部开展工作,为全面深化和推进新农合扫除障碍。另外,通过立法强制参合,可以最大限度规避农民群众逆选择风险,有效保障新农合安全、平稳和持续运行。

3.2 建立多层次医疗保障体系,切实提高补偿水平

新农合属于基本医疗保障,有时对大病、重病显得“力不从心”。如果仅依靠提高政策内补偿比、调整起付线、封顶线和年度限额等,很难满足农村居民更高的保障需求。应充分考虑不同参合对象的实际能力,结合地区具体情况,建立起多层次医疗保障体系。现阶段,将新农合与医疗救助结合、购买补充商业医疗保险以及对参合对象进行二次补偿等方法被证明非常有效,值得借鉴和完善后推广。

第一种,与医疗救助制度无缝对接。如江西省,在年初参合登记时,就重点关注低保户、五保户及贫困户等,一旦这一人群就诊,则在第一时间内纳入医疗救助重点考虑范围。这种做法消除了两种制度之间的转接程序,提高了补偿效率和水平,能够最大程度防止低收入群体“因病致贫、因病返贫”。第二种,与商业健康保险组合。如,江苏省太仓市从基本医疗保险基金中支出部分资金,对参保人群进行再保险,参保个人无需再缴纳保费,就可获得大病住院医疗保障[5]。第三种,对参合对象进行二次补偿。在年末时,根据新农合资金结余情况,对年度内自付医疗费用较高的参合对象,进行再次补偿。这既充分考虑了新农合资金运行的稳定性和平衡性,同时具有较强的针对性,一定程度上做到了“按需补偿”。

3.3 统筹城乡医保发展,避免重复参保和漏保

人户分离人口,尤其是农民工影是一个非常特殊的群体,其流动性强、行业分布广、职业转换快、年龄结构复杂、地区分布不均衡,容易出现重复参保或漏保。目前,我国针对农民工医疗保障问题,主要有三种做法:在户籍所在地参加新农合;在就业城市的参加城镇医保,例如江苏镇江要求对已经与用人单位建立稳定劳动关系的农民工参加城镇职工医保;建立农民工专项医保制度,如天津等城市专门建立“农民工医疗保险”制度。

但是,以上做法实质上只是让农民工至少加入一种制度,从而实现对农民工的保障。但是,由于流动性强,农民工已参保又退保情况极其严重[6],持续参合率低;另外,建立专项制度带来浪费资源,增加医疗保险事业发展成本;再就是,多种制度并存导致出现“重复参保”,产生“反再分配”,即有条件参加两种或以上医保制度的,相对就可以获得较高的补偿,使得不同群体间差距拉大。实际上,要解决人户分离人口重复参保和漏保问题,关键在于统筹城乡发展,即建立起城乡一体的医保制度,统一由某一个部门主管,消除各自为政、分散管理模式,实现真正意义上的全民医保,而不是简单地让不同人群分别参加不同的医疗保障制度[7]。

4 结论

在新农合制度的建设和推进过程中,应充分考虑制度的社会保险属性,采取强制性的实施手段,体现政府责任主体的地位和作用,充分保障制度安全运行。同时,要将新农合与其他形式的医疗保险制度高度衔接,统筹发展、协调发展,避免城乡之间割裂、不同制度之间割裂,建立起全面覆盖的、多层次医疗保障体系。

参考文献

[1]仇雨临主编.医疗保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008:107.

[2]彭美华,张瑞华,朱才华.城乡医疗保险制度的衔接发展:矛盾、路径与对策[J].中国卫生经济,2011,6:36-37.

[3]李胜兰.我国新农合制度现存问题与改革思路[J].合作经济与科技,2010,1:94-95.

[4]杜毅.新型农村合作医疗十大矛盾研究[J].中国卫生事业管理,2011,10:773-775.

[5]李明宇,刘永刚.再保险,医保新跨越[N].中国劳动保障报,2012-2-22(06).

[6]周令,秦喆等.医疗保险一卡通实施的难点及对策研究[J].中国卫生经济,2011,3:34-35.

新农合管理对策与建议 篇6

关键词：辽宁省,新农合,制度

辽宁省于2004年启动了新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 试点工作, 2005年每个地级市选择一个县 (市) 扩大试点, 2006年全面启动。辽宁省全面推行以政府投入为主渠道的新农合后, 实行大病统筹, 兼顾慢性病、常见病和多发病的制度。由于辽宁省新农合与现行的城镇职工基本医疗安全、城镇居民基本医疗平安相比, 个人缴费出资负担较低, 大部分由各级政府财政资金负担, 因此局部城镇居民也选择了参与新农合。

1. 辽宁省新农合发展现状

1.1 各地区新农合特色鲜明

1.1.1 沈阳市——无缝对接为特点的“沈阳模式”

自2005年6月全面推行新农合制度以来, 沈阳市形成了以“新农合+医疗救助”无缝对接为特点的新农合“沈阳模式”, 新农合基金100%支出“零结余”, 最大限度地让参合农民得到了实惠。2010年, 农民最低筹资标准提高到165元, 其中, 农民个人缴费仍为每人每年30元, 各级财政补助提高到135元。5年来, 全市累计筹资13.42亿元, 筹资标准和增幅均处于全省领先水平。参合农民住院报销最高封顶线为5.5万元。最新统计显示, 目前沈阳市参合农民达到237.37万人, 占常住农业人口的99.3%, 在全国副省级城市中处于前列。

1.1.2 大连市——人均最低筹资标准高

自2005年以来, 大连市建立了以大病统筹为主的新农合制度, 随着政府投入力度的加大, 广大农民参合积极性不断提高。2010年, 大连市农民最低筹资标准提高到160元, 参合农民提高到2 1 8万、参合率9 9%。其中, 金州区的筹资标准高达人均240元, 为全省最高。近几年来, 全市新农合共筹集基金1 2.8 9亿元, 从2005年至2010年9月, 累计为57.42万人次住院患者、495.01万人次门诊患者补偿。各级财政补助资金及时、足额到位, 为新农合开展奠定了基础, 促进了新农合的健康发展。

1.1.3 鞍山市——新农合制度先行者

2004年, 鞍山市在全省范围内率先启动了新农合制度。2010年, 筹资标准由每年每人100元提高到150元;对公立医院包括试点推进药品零差率销售的乡 (镇) 卫生院予以补贴, 对公立医院的所有药品实施政府采购和零加价销售, 切实解决群众看病贵问题;对贫困家庭的白内障患者给予医疗救助, 初步拟定每例手术政府补贴800元。并且, 实行灵活多样的合作医疗保险制度, 着力调整和改革农村卫生服务体系与农民医疗保险制度, 如海城市乡镇卫生院进行的产权制度改革等。

1.1.4 朝阳市——新农合专项基金审计成果显著

新农合审计是以促进新农合事业的健康有序发展和确保惠民政策的贯彻落实为审计目标, 为其合理使用新农合基金解决存在问题提供依据, 为管理部门加强管理完善规章制度提供参考意见的专项审计。2010年, 朝阳市审计局对朝阳市7个县 (市) 区新农合基金征收管理、使用及新农合政策措施的执行情况进行了专项审计调查, 调查结果表明, 朝阳市新农合运行5年来, 各级财政补助不断提高, 农民就医需求得到基本满足, 健康意识不断增强, 惠民政策得以贯彻落实。但审计中也发现了一些问题, 比如新农合统筹基金累计结余超出规定比例、部分参合农民重复参保、违规提高比例报销医疗费用、医疗救助报销手续不健全、卫生部门监督管理不到位、部分定点医院药品违规加价、乡镇卫生院药品进销差价过大、乡村医疗服务能力较弱等问题, 这为完善朝阳市新农合制度提供了事实依据。

1.2 筹资水平不断提高

2010年开始, 辽宁省政府补助提高到人均120元, 农民个人缴费标准提高到3 0元, 人年均筹资标准达到150元, 实际住院补偿比例达到45%以上, 年住院补偿封顶线达到4万元。表1为2004-2009年辽宁省新农合参合的基本情况。由表1我们可以看出, 辽宁省新农合在参加新农合人数、筹资标准、参合率和年度筹资总额等方面都在不断提高。而随着近几年辽宁省农村医疗保障制度的不断完善, 开展新农合县 (市、区) 的个数在逐年减少, 补偿收益人次也随之趋于稳定。

2. 辽宁省新农合存在的问题

2.1 各地区筹资水平差异较大

辽宁省新医改方案中明确提出, 2 0 1 0年, 补助标准提高到每人每年1 2 0元。按照省里制定的筹资标准, 各地政府结合实际制定了相应的标准, 但从各市2010年政府工作报告来看, 均高于省里的统一标准。以大连市为例, 大连市提出将筹资标准提高至人均160元以上, 其中, 瓦房店市的筹资标准提高到人均160元, 旅顺口区的筹资标准提高到人均195元, 金州区的筹资标准提高到人均240元。由此可见, 同一地区间的筹资水平也有明显差距。从全省的筹资水平来看, 2010年, 沈阳市将筹资标准提高至人均165元, 大连市将筹资标准提高至人均1 6 0元, 辽阳、本溪、朝阳、丹东、阜新、锦州、铁岭、盘锦等市均提高至150元, 这更加充分说明地方经济实力的差距造成了筹资水平差异大的局面。

数据来源:2004-2006年数据来自《辽宁省卫生统计年鉴》;2007-2009年数据来自《中国卫生统计年鉴》

2.2 农民在医疗方面的支出意识淡薄

辽宁省农村居民医疗保健支出占消费性支出的比例高于全国平均水平, 但呈现比例逐年下降的态势, 且均低于同年省内城镇居民医疗保健支出占消费性支出的水平。从农民家庭生活消费支出的角度上来看, 农民对于食品的消费是主要的, 其次是居住、交通和通讯、文教娱乐用品及服务等, 而医疗保健支出水平却几乎与衣着的支出水平相当。虽然2009年辽宁省农民恩格尔系数为36.7%, 说明辽宁省农民生活水平高于全国平均水平, 进入了富裕阶段, 虽然为辽宁省推广新农合提供了经济基础, 但是, 结合以上分析, 我们可以看出, 辽宁省农村居民在经济状况逐渐转好的前提下, 并没有优先考虑提升医疗保健水平, 这说明, 农民对于医疗保险方面的资金投入意识还是比较淡薄的。图1为辽宁省城镇居民医疗保健支出占消费性支出%与农村居民医疗保健支出占消费性支出%的对比情况, 可以看出农村居民在医疗保健上的支出水平与城镇居民相比, 还是有较大差距的。

2.3 卫生资金供给不合理

多年来, 辽宁省在经济、社会发展中沿袭的都是向城市倾斜的思路, 同样存在着城乡卫生资源配置失衡的现象。卫生总费用反映了一定经济条件下, 政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平, 以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平性合理性。辽宁省无论是从卫生总费用上, 还是从人均卫生费用上来看, 农村的占有率都是比较小的, 城市的卫生费用几乎为农村的4倍。从全局来看, 卫生总费用与卫生事业费支出呈现总量递增的态势, 但结构比例严重不合理, 减弱了医疗卫生服务资金的供给能力, 直接影响到农村医疗卫生事业的发展。而且, 随着农村“费改税”的开展, 乡镇财政、集体收入减少, 削弱了基层财力, 使得相当一部分乡镇负债运转, 农村合作医疗保险由于资金上的短缺而难以维系。

2.4 医疗卫生资源匮乏

辽宁省农村卫生资源相对匮乏, 医疗卫生人员无论从数量上还是素质上和城镇的医疗卫生人员相比都有较大差距。从卫生人员数量上看, 2009年, 辽宁省每千农业人口乡镇卫生院人员数为1.21人, 低于全国平均水平的1.28人和东部平均水平的1.49人;平均每千农业人口乡村医生和卫生员数为1.25人, 高于全国平均水平的1.19人, 但低于东部平均水平的1.35人。从以上数据我们可以得出, 乡镇卫生院存在着人员不足的情况, 使得一部分农民不得不转移到县级以上医院, 这样不但加重了农民的经济负担, 而且也不利于新农合基金的使用效率和乡镇卫生院的发展。从卫生资源利用率上看, 辽宁省乡镇卫生院病床使用率呈逐年上升的趋势, 但与全国平均水平相比, 近几年都要相差10个百分点以上, 并且有差距逐渐增大的态势。从医疗人员的总体素质上看, 大多数医疗工作者是专科毕业, 初级职称, 且队伍老龄化, 这与城镇医疗工作者形成巨大反差。由此可见, 辽宁省农村医疗卫生服务供给能力不足、服务水平较差、专业技术人员素质偏低, 均难以满足日益复杂多样的农民基本医疗保健需求。另外, 农村卫生技术人员待遇偏低, 不能很好发挥应有作用, 也在一定程度上阻碍了新农合制度的推广。

3. 辽宁省新农合的发展对策

3.1 不断完善农村医疗制度

虽然辽宁省农村经济发展水平高于全国平均水平, 但是, 省内各地区农村的经济发展程度差距依然较大。我们可以将哈佛大学刘远立教授对中国农村医疗保障制度建立提出的“三个世界, 三种模式”的政策建议进行引申, 将省内各个地区根据其经济发展程度也分为三个层次, 使得筹资机制多样化。实际上, 辽宁省从2007~2009年开展新农合县 (市、区) 数在逐年减少, 这并不意味着省内新农合水平的倒退, 反而可以从一个侧面反映出农村医疗保险制度的不断完善。对于经济发达的农村, 可以统一实行居民基本医疗保险;对于经济较发达的农村, 实行灵活多样的医疗保险制度;对于欠发达的农村, 主要实行医疗救助制度。辽宁省之所以出现同一地区内部筹资水平差异大的情况, 这与当地经济发展水平及农民收入水平是有密切关系的。因此, 发展地方经济, 提高农民收入, 也是缩小地区间筹资差异的一个重要手段。

3.2 提高农民参合意识

农民在卫生保健方面的支出意识淡薄, 主要是经济上的原因和对农村医疗保险的认识不足。辽宁省农村居民家庭人均纯收入高于全国平均水平, 且农民收入逐年上升, 但与城镇居民家庭人均可支配收入相比差距却在逐年加大。农民收入增长较缓, 在医疗类价格上涨的情况下, 医疗费用无疑给农民带来一定压力。因此, 努力提高农民收入可以缓解医疗支出方面的压力。同时, 要加强农民对新农合的信心, 主要依靠舆论宣传, 让农民知道合作医疗的优越性以及给自己带来的好处, 从而转变农民的旧思想观念, 使合作医疗制度深入人心, 不断为农民群众所理解和接受, 形成自觉参加合作医疗的行为。

3.3 加大财政投资力度

辽宁省应改变向城市倾斜的医疗改革, 给予农村合作医疗保障制度资金上的支持, 要将引导和支持转化到实际行动中。这就需要政府加大财政投资力度, 建立农村卫生事业投入的长效保障机制, 将资金用于乡镇卫生院改造和医疗设备购置等长期投入。随着新农合的逐步发展, 有关部门应根据各地农民医疗消费状况与当地医疗条件, 通过实地调研和科学测算, 逐步降低起付线, 提高封顶线, 增加赔付比例, 增加农民受益金额。针对不同经济发展水平的地区因地制宜, 量力而行, 实行保大病与保小病相结合的方针制度, 采取一定有效补救措施。比如, 对一次性付清多年参合者提供更多的优惠等措施, 以扩大合作医疗受益面, 来激发农民参与新农合的积极性。当前, 合作医疗是农户摆脱医疗困境的有效方法, 有利于农村社会的稳定和农民生活质量的提高, 因此, 需要大量资金用于新农合的建设, 与此同时, 随着寻租空间的增大, 容易产生资金的挪用和滥用等问题。因此, 地方各级政府有必要加强对合作医疗具体经办机构及医疗单位进行资金筹集和支付情况的审查, 以保证整个合作医疗运作过程公开化, 减少寻租的可能性, 防止腐败事件的发生, 保证合作医疗资金安全运行。

3.4 提高农村卫生服务能力

针对农村卫生人员数量短缺的情况, 应当提高农村医疗工作者的工资待遇, 改善农村基础卫生设施建设, 形成农民就医环境优, 医疗工作者工作环境好的双赢局面。同时, 可以通过提高待遇的方式, 把城市过剩医疗资源向农村转移, 缓解城市人才过剩, 解决农村人才短缺的问题。还要采取多项鼓励和激励措施, 吸引一部分医科院校毕业生, 加入到基层卫生服务网络中, 壮大基层医疗服务人才队伍, 更解决了基层队伍老化的问题。针对卫生资源利用率低的问题, 应当完善新农合信息化管理网络, 实现新农合管理手段的现代化, 减少政府管理成本和负担, 降低医院费用水平, 提高合作医疗的保障能力。同时, 强化医疗服务供给体系的纵向联动机制, 鼓励县级医院、乡镇卫生院、村卫生所之间在资源、技术、人才方面的纵向合作, 构建县、乡、村三级医疗服务协作平台, 切实提高医疗服务水平, 进一步优化资源配置, 提高整体医疗服务水平和档次, 降低农村医疗运行成本。针对农村医疗专业技术人员素质偏低的状况, 我们应当重视农村医护人员的培训, 重点支持乡镇两级卫生机构, 利用有限的资源提高效率。主要通过学历教育、专业培训、进修等途径来提高新农合定点机构卫生工作者的素质, 比如, 定期组织他们到区级或者更高级别的医疗机构进修、观摩, 提高其业务技能;对新聘用人员进行严格的岗前培训和业务把关等。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴.协和医科大学.2010

[2]中华人民共和国卫生部网站http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm

[3]中华人民共和国国家统计局网站.http://www.stats.gov.cn/

[4]辽宁省统计局.辽宁统计年鉴.中国统计出版社.2010

[5]朝阳市新农合专项基金审计成果显著.辽宁金农网.2010-12-1http://www.lnjn.gov.cn/government/areanews/2010/12/232107.shtml

[6]马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究: (硕士学位论文) .大连:大连理工大学.2009

新农合管理对策与建议 篇7

新农合医疗制度, 是针对农民“看病难”、“看病贵”、“因病致贫”等问题实施的一项重要措施。新农合从试点到运行, 显现出良好的发展趋势, 是惠及广大农村居民的民生工程。但部分地方在执行政策过程中, 却遭遇很多新的矛盾与问题, 因不具备相关政策的支撑, 致使一部分地方把此件“大好事”弄成了“很难办的事”。检查过程中发现新农合会计管理体系方面, 存有一部分问题, 给新农合医疗制度功能的有效发挥带来直接的影响。针对目前经济发展情势下, 医院会计在工作管理当中出现的新问题, 一定要引起足够的重视。准确、有效地化解这部分问题, 对于新农合基金的正常运行, 有着关键意义。

二、新农合运行中会计管理方面存在的问题

新农合在实践中存在的问题主要表现在如下几个方面:

(一) 新农合定点医院财务管理方面存在的问题

1. 部分新农合指定医院的财务管理活动不规范

当前一些确定为新农合定点的自收自支医院为追求经济效益使用非专业会计人员, 财务管理活动不规范。

2. 相关职能机构对新农合定点医院财务管理活动监督机制不够完善

当前, 相关职能机构对新农合定点医院财务管理活动的外部监督方法及手段缺乏力度, 外部监督机制构建不完善。

3. 部分新农合指定医院的内部财务监督作用缺失

部分新农合定点医院的会计核算无法客观的体现单位经济业务, 致使新农合的监督不具备可查依据。医院一味谋求经济效益, 恶意增加病人住院费用, 以套取愈来愈多新农合之补偿金额, 增加了新农合基金运行的风险, 为新农合的健康运行带来了负面效应。

4. 部分新农合指定医院的财务工作者责任划分不明确

当前在部分新农合定点医院负责新农合结报的总账会计、出纳会计、结报审核等人员配备不齐或存在分工不清楚, 职责划分不明确, 更有甚者是医院负责人统管着原始凭证审核事项、报销发票事项、开具支票保管印鉴事项等, 会计仅仅属于事后的记帐人。

三、完善新农合会计管理体系的保障措施

国家要迅速制定实施与新农合基金管理相关的专项法律规定。各级政府也要结合本地实情, 确立同时完善相关新农合基金健康运行的法律规定, 给基金监管创造强有力的法律根据, 强化惩处违规行为的力度。对现今实施的《新农合基金财务管理制度》、《新农合作基金会计核算制度》应及时修正, 促使其与不断产生的新状况、问题相适宜。

(一) 切实抓好新农合定点医院管理工作, 确保新农合基金合理支出

1. 不断提高新农合定点医院接待患者服务水平;

2. 搞好参与新农合患者看病管理及对患者满意度的调查活动;

3. 严格依据新农合基本要求与诊疗服务管理内容展开有关业务;

4. 规范医生看病行为, 防止乱用药, 防止乱收费, 防止乱治疗等行为的出现;

5. 强化医生职业道德素质培养, 严格遵循国家有关规定, 认真核实患者基本状况, 从基础方面避免骗取新农合基金现象发生。

(二) 不断完善新农合筹资机制, 适当提高筹资标准, 扩大新农合基金收入

主要表现应注重如下几个方面的工作:

1. 借助立法改变自愿参合为强制参合

针对农民健康预期方面、风险保护观念及其他社会方面、经济原因和新农合当前所存在问题等诸多原因, 在农民自愿参加前提下极易构成“逆选择”的现象, 要求加速新农合立法速度, 借助法律举措强制农民必须参加新农合, 这一方面化解了“逆选择”的现象, 也化解了农民参加新农合的同时又参加城镇居民医保等现象, 为政府减少了因此多出的重复补助, 同时也解决了因此结报上的矛盾。

2. 自愿前提下采取以费抵费的办法

因为各地现在对农业的各种补贴都不少, 能够在参合农民同意的状况下以此费用抵交保险费, 如此不仅能够节省程序, 而且从心理方面改变参合农民缴费不积极的现象。并且还能够继续推进业已相对成熟之滚动筹资模式。

3. 进一步提升筹资缴费标准

(1) 继续增强政府的补贴力度, 农民对新农合吸引力弱化的主要因素即补偿比例不高, 政府要对新农合资金予以逐年增加, 不断增大大病补偿比例, 精简看病费用报销程序, 进而扩大新农合的吸引力;

(2) 适量提升个人交费标准, 鼓励企业以及社会组织等其他各方面筹资, 开拓新农合资金筹措渠道;

(3) 建立健全公共财政资助体系, 应保障政府筹资水平跟进财政收入的增加而提升, 构建政府资助的动态增长机制。

(三) 加强新农合中会计管理职能, 保证新农合基金健康良性运转, 使新农合基金收支平衡

新农合经办机构和各定点医疗机构结合新农合相关政策和要求必须配备和配齐会计专业人员从事新农合的总账、出纳、结报、审核工作, 明确分工, 明确责任。相关职能部门还要加强这类财务人员的业务指导和培训, 结合新农合基金财务、会计核算制度建立健全有关财务账簿和台账, 认真编制预、决算和财务计划, 坚持行政经费与新农合基金分别管理, 新农合基金实行“以收定支、收支平衡”原则, 保证专款专用, 不得挤占和挪用, 认真审核各种原始凭证的合法性、真实性、准确性和完整性, 定期或不定期地对基金收支和结余情况进行全过程监督检查, 如发现金额不符及时查明原因, 并按规定进行核实、调整, 并在规定时间内完成各项工作报表并及时上报, 提出合理化的意见和建议。

四、结语

新农合基金是帮助农民看病的资金, 要有合理的会计手段来核算与管理, 要加强对新农合定点医疗部门的财务监管, 保障新农合资金的健康、公正、及时、高效地运行在农民身上。要及时完善和优化会计核算手段, 系统、客观地体现新农合基金的收支与预算执行的状态, 为管理层的科学决策创造依据, 最终更好地维护新农合基金的正常运行, 保障整个新农合制度的持续平稳发展。

参考文献

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