新农合制度调查报告

新农合制度调查报告（精选8篇）

新农合制度调查报告 篇1

新型农村合作医疗“限额付费”制度

调研报告

自2007年实施新农合制度以来，到2010年，我县参合农民由最初的40.61万人增加到48.17万人，参合率从80.6%上升到了93.31%，参合农民住院费用平均实际补偿比达51.2%，其中县级定点医疗机构达55.48%，乡级达66.82%，农民群众医疗费用负担明显减轻，因病致贫、因病返贫问题有效缓解，实现了较低筹资水平下的较高医疗保障，这一成绩的取得，主要得益于“限额付费制”的实施。

一、实行“限额付费制”的背景

一是医疗费用过度增长。2007年，我县参合农民住院医疗总费用为4853.52万元，次均住院费用2150.24元；2009年，参合农民住院医疗总费用上升到9732.41万元，次均住院费用达2647.34元，两年内，医疗费用总额翻了一番，次均住院费用增幅达23.11%。医疗费用的过快增长不但加重了农民群众的医疗费用负担，也给新农合基金带来很大压力。

二是住院率畸形上升。2007年，我县新农合住院补偿22572人次，参合农民住院率为5.56%；2009年，住院补偿人次增加到36763人次，增长了62.87%，住院率高达8.14%，上升2.58个百分点，增幅达46.4%。主要是定点医疗机构存在诱导住院、挂床住院、分解住院等不规范服务行为造成的，特别是乡镇定点医疗机构违规操作现象较为普遍，造成大量基金无效支出，严重影响基金运行效益和基金安全。

三是基金透支风险加大。随着参合农民住院医疗总费用、次均住院费用和住院率快速上涨，参合农民要求提高补偿水平的呼声也越来越高，增量有限的新农合基金承受的压力越来越大，“崩盘”风险日益加剧。2009年底，我县住院统筹基金使用率达到了114.99%，透支521.24万元，不得不动用风险基金来补偿。

二、实行“限额付费制”的主要做法

“限额付费制”具体做法主要包括“限额控制、按月结付、超支自负、节余留用、综合监控、细化管理、调整方案、优化补偿”等几个方面。

一是做好基金测算，合理确定限额控制指标。2010年，我县共筹集新农合基金6745.06万元，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分配年度住院统筹基金5396.05万元、门诊统筹基金944.31万元、其他补助基金404.7万元。根据我县历年来新农合运行情况显示，参合病人每年有90%以上选择在县内定点医疗机构就诊，县内定点医疗机构垫付补偿费用占年度统筹基金的80%以上，病员流向和结构相对稳定，具备实行“限额付费制”的良好条件。为使限额控制指标确定尽量合理，让定点医疗机构都能接受，我县以2007年至2009年三年间县内各定点医疗机构垫付补偿费用

总金额占新农合基金总量的比例为依据，分别测算出县内26家定点医疗机构2010年度补偿费用总额控制指标（即：2010年度补偿费用控制总金额=2007至2009年垫付补偿费用总金额÷2007至2009年新农合基金总量×2010年度新农合基金总量），再结合各定点医疗机构住院医疗总费用、次均住院费用、可报费用比等运行指标，以及人口分布、人口流动、地理位臵、区域发病率等多种因素后，进行了适当调整，对各定点医疗机构每月垫付补偿费用实行限额控制。

二是费用按月结算，超支自负、节余留用。参合农民自由选择在县内任何一家定点医疗机构就诊，补偿费用由定点医疗机构按政策“即付即补”，每月底定点医疗机构与县合管办结算一次补偿费用，当结算金额超出“月均补偿限额”时，县合管办按“月均补偿限额”支付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；结算金额未达“月均补偿限额”的，县合管办按定点医疗机构实际垫付补偿费用结算，节余部分可累加到下个月该定点医疗机构补偿限额中，年底仍有节余的则结转为下年度风险基金。

三是加强综合监控，细化目标管理。在实行补偿费用限额控制的同时，为防止医疗费用上涨、自费项目过多、服务质量下降、补偿费用偏低等情况发生，我县制定了住院费用“零增长”；县级定点医疗机构可报费用比例达到93%以上、乡级达97%以上；实际补偿率县级达55%以上、乡级达65%

以上等硬性指标，多措并举、细化管理。

四是调整补偿方案，优化补偿结构。实行“限额付费制”后，普通感冒等低费用段挂床住院人次明显减少，门诊人次相应增多，为使参合农民门诊医疗消费也能得到合理补偿，我县及时调整完善了新农合统筹补偿方案，设立了普通门诊和定额门诊。普通门诊不设起付线，报销比例100%，以家庭个人筹资金额的80%作为年度封顶线；定额门诊起付线50元，报销比例50%，单次最高补助200元。门诊补偿费用也一并列入“限额付费”的控制范围。

三、实行“限额付费制”的主要成效

一是控制了医疗费用。实行“限额付费制”后，各定点医疗机构必须在限额内精打细算，控制过度医疗服务导致超标准补偿。各定点医疗机构将控制指标分解到各科室，责任到人，严控次均住院费用和次均处方费用，杜绝不合理的大处方、大检查，不规范医疗服务行为明显减少，医疗费用增长势头得到有效遏制。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用2904.31元，较上年度减少48.42元，乡镇定点医疗机构次均住院费用虽有所上升，但医疗总费用较上年度减少了33.3万元，实现了负增长。

二是降低了住院率。实行“限额付费制”，各定点医疗机构担心诱导住院、挂床住院、分解住院造成住院人次增多、月补偿费用总额超标，“补出去的钱要不回来”，从而自觉严

把出、入院标准关，对达不到住院标准或可以不住院治疗的，尽量劝导患者采取门诊治疗。这样，既减轻了农民群众医疗费用负担，又减少了新农合基金的无效支出，获得了“双赢”。2010年，全县参合农民住院33590人次，住院率6.97%，较上年度减少住院3173人次，住院率下降了1.17个百分点，减少的住院人次集中在乡镇定点医疗机构。

三是提高了运行效益。实行“限额付费制”，新农合基金运行效益明显提高。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达55.48%，较上年度提高了10.19个百分点；可报费用比达93.56%，较上年度提高2.66个百分点；次均补偿费用1611.31元，较上年度增加了274.03元。乡镇定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达66.82%，较上年度提高了7.11个百分点；可报费用比达97.67%，较上年度提高1.44个百分点；次均补偿费用817.3元，较上年度增加228.05元，参合农民得到了更多实惠。

四是确保了基金安全。实行“限额付费制”，从基金支出上确定了“总额控制、超支自负”的原则，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，给新农合基金系上了“安全带”，确保了基金安全。2010年，我县除2家县级定点医疗机构补偿费用超标外，其余24家定点医疗机构都有不同程度节余，全县住院统筹基金使用率为93.03%，较上年度（114.99%）下降了21.96个百分点。

四、探讨和建议

实行“限额付费制”是完善我县新农合制度的一项大胆探索和有效尝试，它的推行，转变了新农合基金的监管模式。但在推行过程中需注意以下几个方面: 一是“限额付费制”在病员流向结构较为稳定,并且以县内住院为主的地区推行才能取得明显效果。

二是实行“限额付费制”后，挂床住院、分解住院等低费用段的住院人次减少，住院次均费用有所上升，门诊人次相应增多，需要同时调整完善门诊统筹补偿方案，使参合农民低费用段医疗消费能得到合理补偿。

三是实行“限额付费制”要以建立完善的信息化管理系统为基础，费用结算与网络实时监控相结合，防止定点医疗机构在月补偿费用超标时不按实际发生额提交结算资料，将超出定额标准的费用转移下月或累积到年末，对基金安全构成一定风险。

四是实行“限额付费制”，定点医疗机构每月补偿总费用未达到定额控费标准的，要防止弄虚作假套取新农合基金的情况发生，因此,在确定限额付费标准前应认真充分做好前期调研工作。

新农合制度调查报告 篇2

一、基本情况

2014年,利川市应参合农业人口793904人,实际参合785978人(其中医疗救助对象财政救助参合80595人),较2013年增加24279人,参合率为99%。2014年基金筹资标准为414元/人,其中各级财政补助344元/人,参合农民缴费70元/人,全年新农合基金达到32539万元。目前,农民个人缴费4938万元,财政代缴564万元(医疗救助困难人群),本级财政配套补助2000万元,上级财政补助13904万元,已全部进入基金专户。2014年度新农合基金分配为住院统筹及大病保险基金、门诊统筹基金和风险基金三部分,其中,住院统筹基金312元/人,共24547万元;大病保险基金20元/人,共1572万元;门诊家庭账户70元/人,共5502万元;风险基金919万元。1至5月,全市实际支付基金总计1 1814万元,总基金使用率为38.4%。

二、主要措施

自2007年新农合制度实施以来,利川市严格按照国家、省、州相关要求,不断健全体制机制、强化基金筹集使用管理、规范定点医疗机构服务和加强经办机构及队伍建设,取得了较好成效,运行情况良好。

(一)务实创新,建立健全体制机制

一是加强门诊统筹。从201 3年起实行“以家庭为单位统筹使用,定额补偿”政策。2014年按人均70元标准预算门诊统筹基金,实行定额报销。1至5月,全市门诊就诊530407人次,补偿1988万元,门诊基金使用率为36.2%。

二是加强住院统筹。根据《州卫生计生委、州财政局、州民政局关于印发<恩施州2014年新农合统筹补偿方案指导意见>的通知》要求,确定了住院补偿起付线、封顶线和报销比例,全市住院报销封顶线由2013年的8万元提高到10万元。1至5月,全市参合农民住院51119人次,较去年同期增加4517人次,住院率为6.77%,政策范围内补偿率为75.44%,实际平均补偿率为63.9%;补偿9826万元,住院基金使用率为40.2%。

三是加强新农合管理与监督体系建设。建立健全了“政府组织、卫计部门主管、相关部门配合、农民群众积极参与”的管理运行机制,“农民以家庭为单位自愿参加,市级统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制,“财政代收、银行代理、专户储存、专账管理、经办机构审核、财政拨付、封闭运行”的基金管理机制,“以大病统筹为主,出院即报”的医疗费用补偿机制。实行例均费用控制制度,严控费用增长,减轻医疗费用负担;实行平均补偿率和保底补偿率控制制度,严格控制目录外药品和检查费用,保障参合农民合法权益;实行公示制度,将新农合政策及补偿程序、一般诊疗项目收费标准和常用药品价格、住院病人补偿情况进行公示,接受参合农民和社会各界监督;实行调查回访制度,收集参合农民对医疗服务和新农合政策的意见和建议,督查医疗机构的费用补偿是否到位,对存在的问题和不足及时进行整改;严格执行审核、稽查制度,按照“四合理”要求,网上审核率达到100%,对重点监管单位、重点项目进行现场直审,加大对违规违纪行为的处罚力度,严厉规范医疗服务。

四是深化新农合支付方式改革。按照省、州要求,2014年对市内定点医院实行按月预付制度,对基金总额进行控制。落实了省定80个单病种定额付费工作,完成了按床日付费基线调查。结合参合农民就医需求,实行了市级定点医疗机构和市合管办审批转诊,1至5月市外转诊率为2.5%。

五是加强农村重大疾病保障。对严重影响农民健康、增加农民负担的部分病种,列入单独管理;将儿童先心病、白血病、终末期肾病、重性精神病、乳腺癌等22种重大疾病列入提高大病保障水平试点病种,住院实行取消起付线、限额付费,补偿比例提高到70%-75%。1至5月,重大疾病补偿173人次,报销医药费86.08万元,实际补偿率达到74.5%。对严重慢性病如癌症、糖尿病等需长期进行门诊治疗的,另外按年度核定门诊补偿费,最高可达到1 200元,补偿2013年严重慢性疾病门诊费用692人次、47.52万元。

六是加强新农合信息化建设。完成了市级数据中心建设和新农合管理软件系统开发,在全州率先实现了参合信息与公安户籍信息数据对接和信息共享,参合住院病人全部凭身份证刷卡。市合管办对参合农民在定点医院发生的医疗费用实行网上审核,方便了参合农民就医结算,提高了工作效率。为全市615个村级定点门诊配备了电脑和刷卡机,解决了边远村卫生室网络接入问题,村级门诊定点医疗机构全部实现光纤接入,在全州率先实现村级网络100%接通率。

七是加强大病保险制度建设。按照全州统一安排和部署,利川市于201 3年10月在市人民医院和市民族中医院正式实施了新农合大病保险现场直补。上划州财政局201 3年大病保险基金1523.4万元,启动了农村居民大病保险工作,2013年应享受大病保险共2582人次、大病保险补偿1243万元,截止现在,共补偿到位2244人、1087万元。

(二)建管并重,进一步提升服务水平

一是全力提升便民服务水平。完成了定点医院管理系统(HIS)建设,新农合管理系统与医院管理系统实现对接,建立了统一结算平台,实现网上即时结报,参合农民在全市定点医院住院可直接得到现场补偿。各医疗机构以开展医疗质量万里行、优秀医院创建、平安医院创建和优质护理示范工程创建为载体,持续提高医疗护理质量,改善服务态度,优化服务流程,努力让患者享受到方便、价廉、优质、高效的医疗服务。对农村五保户、特困户、低保户等特殊困难人群住院减免了起付线,1至5月共减免29.21万元,378人次受益。为建南镇、文斗乡部分参合农民确定了重庆市石柱县临溪镇卫生院、黄鹤乡卫生院为定点医院,确定了全市条件成熟的9个分院为住院定点医院,明确了部分药店为新农合门诊定点药店,有效地方便了农民就近就医。

二是严肃查处违规违纪行为。1至5月,对全市14个乡镇卫生院进行了现场督导检查,对全市52个村卫生室进行了抽查,并通过网上审核与重点审核相结合的方式,共扣减住院不合规费用15.18万元,门诊不合规费用3805元,进一步规范了医疗服务行为,控制了不合理费用增长。

三是不断加强基层医疗机构建设。本级财政投入431 7万元,建成了市人民医院住院楼;本级财政投入1000万元、担保2000万元,建成了市妇幼保健院;投入3610万元,对12个乡镇卫生院、13个卫生分院和220个村卫生室进行了新建和改扩建;为市民族中医院和精神卫生中心无偿划拨土地63亩(中医院56亩,精神卫生中心7亩);严格落实乡村医生补助政策,比照村干部标准在全州率先落实乡村医生养老保险;筹资5000余万元,更新和添置了核磁共振、CT、彩色B超、CR、麻醉呼吸机等设备2100余台(件),全市医疗卫生机构基础设施设备得到根本改善。

(三)夯实基础,不断加强经办机构能力建设

一是加强经办机构建设。我市新农合经办机构属全额拨款事业单位,设医疗审核股、稽查股、信息管理股、综合管理股和14个乡镇合管办,核定编制36人,在岗31人,其中市合管办机关10人、派驻乡镇21人。乡镇合管办归口乡镇政府管理,乡镇合管办主任由乡镇政府分管领导兼任,乡镇政府全面统筹合管办日常工作;市合管办负责政策指导和业务培训;派驻人员工作情况由市合管办和乡镇政府共同考核。

二是加强队伍建设。加强经办人员培训,全面提升经办人员整体综合素质,2014年1至5月,全市开展市级和乡镇新农合管理人员政策培训2次,共培训74人次;开展村卫生室新农合政策培训4次,共培训602人次;通过以会代训、以集中审核代培训等多种形式进行培训,不断提高工作人员的管理水平与业务素质,监管能力得到进一步提高。

三、问题及对策

自实施新农合制度以来,利川市先后经历了起步实施、制度完善和规范运行3个阶段,农民群众对新农合政策的认知程度逐年提高,满意度不断上升,但在新农合制度实施过程中仍存在一些亟待解决的困难和问题。

一是基金征收任务重、效率低。随着经济社会的快速发展,人口流动大,外出务工农民多,部分人员联系困难,加之新农合筹资标准频繁调整,尤其是个人缴费标准连年增长,参合农民难以接受,一定程度影响了农民参合积极性。同时以各级政府主导的进村入户征收方式成本高、工作量大、效率低。建议研究出台统一政策,解决新农合基金征收难题。

二是大病保险政策设计欠合理。根据州级相关要求,2013年启动大病保险,由州级统筹,保险公司承办。从大病保险具体实施情况来看,新农合运行经费一直由地方财政全额预算,商业保险公司在大病保险基金中提取工作经费,但商业保险公司以盈利为目的,工作中存在报销程序设计不够合理和政策宣传引导力度不够等问题,引发了一些新矛盾,大病保险基金未得到充分利用。建议由卫生计生部门统筹实施大病保险政策。

三是新农合管理缺乏法律依据。新农合制度实施已经8年,但监管工作一直实行合同式管理,具体操作过程中缺乏刚性约束。建议出台新农合管理条例,以促进新农合监管的规范化、法制化、制度化。

新农合制度调查报告 篇3

自新农合实施以来，农民的医疗保障情况得到了不同程度的改善，同时，许多问题也显现出来。此次调查采用抽样调查、问卷调查等方式了解了新型农村合作医疗制度下，山东省无棣县张家村的医疗保障现状，发现了新农合在实施过程中的问题，并提出了相关建议和看法。这次调查的时间是2015年8月。

一、调查设计

（一）调查目的

自新农合实施以来，家乡所在省份的医疗保障状况发生了较为明显的变化。此次对张家村医疗保障现状的调查，是为了了解新型农村合作医疗制度实施以来，该地区在农村医疗保障运行中存在的问题，并为其健康发展提供参考，使农民享受更好的医疗保障水平。

（二）调查方法

主要采用随机抽样和问卷调查的方法，对新农合制度下张家村的农村医疗保障现状进行了调查。此次调查通过入户交谈，面向张家村村民实际发放问卷55份，回收52份，得到有效问卷50份，回收率为94.5%，有效回收率为90.9%。

二、调查结果及分析

此次调查结果主要包括：张家村村民家庭的主要收入来源，家庭的年平均收入，新型农村合作医疗制度实行前后家庭年平均医疗支出的变化，新农合制度下村民认为医疗保障存在的主要问题以及村民对新农合制度的了解程度、了解渠道以及满意度。具体如下：

张家村村民家庭的年均医疗支出在实行新农合的前后发生了明显的变化。之前，村民的医疗支出主要集中在500—2000元，而实行新农合之后村民的年均医疗支出主要集中在1000元以下。调查表明，新型农村合作医疗的实行在一定程度上减少了村民的医疗支出，减轻了村民看病贵的负担。

调查发现，在村民认为家庭医疗费用偏高的原因中，46%的人认为家中有老年人或小孩，是导致医疗支出明显高于其他家庭的最主要原因。另外，34%的村民认为患有慢性病导致医疗支出频繁，还有16%的村民认为当前家庭医疗费用偏高是新农合实行中定点医疗机构的药价偏高所致。

三、新农合在实际运行中存在问题的分析

调查发现，新型农村合作医疗制度下张家村的医疗保障现状主要存在以下几个问题：

（一）大病统筹为主，满意度差别大

新农合制度中，基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用，重点是保大病，受益面窄，从而造成新农合满意度的差别较大，整体水平不够高。

首先，生大病是“小概率”事件，年轻的村民，身体好的村民生病概率机率更低。

其次，大病获得补偿多，小病、慢性病获得补偿少。

（二）乡镇医疗条件待改善，医疗保障难落实

首先，乡镇医院的基础设施和医疗水平远远落后于高层次的医院。对于一些急慢性病、疑难杂症缺乏先进的医疗技术和配套设施。其次，乡镇医院的医务人员的整体水平不高，缺少必要的培训和考核。

（三）定点医疗机构的医疗费用偏高

各级医疗机构的药价按相应比例有所增加，比如乡镇和村卫生室的药价在县市基础上增加15%。

其次，定点医疗机构行为的不规范，往往导致医疗费用的不合理增长。

（四）新农合宣传不到位，医疗知识待普及

调查表明，村民对于新型农村合作医疗制度的了解主要依靠于村委会宣传，并且形式单一。

（五）村中心卫生室距离远，村民就医不方便

新农合改变以往“一村一室”的局面，按照人口规模划分，目前暂定为每两千人的地区设置一个卫生室为中心卫生室。如今的多村共用中心卫生室距离远，给村民尤其是老年人看病造成了不便。

（六）医疗费用报销繁琐，具体流程不清晰

很多村民并不熟悉新型农村合作医疗报销制度的具体规定，加之住院费用结算所需手续齐全，在距离定点医疗机构较远的情况下，医疗费用的报销变得繁琐，给村民带来一定程度上的不便。

四、对策与建议

为了解决新型农村合作医疗制度在实际运行中的问题，改善农村地区的医疗保障水平，应该做到以下几点：

（一）提高筹资水平，扩大补偿范围

应该根据我国农村的实际情况，适当扣除集体与政府可能的补助与支持部分，再按照“以收定支、略有节余”的原则合理地确定出新农合的人均筹资数额，科学提高筹资水平，从而实现农村医疗保障水平的提高。

（二）提高乡镇医院水平，改善农村医疗状况

坚持科学发展观的基本要求之一是统筹城乡发展，加快构筑城乡一体化的医疗保障体系。改善乡镇医院的就医条件，增加农民的信任度和安全感，引进先进医务人才、基础设施和管理模式，逐步建立城乡一体化的合作医疗制度，最终让农民享受到和城市居民水平相当的医疗服务。

（三）建立健全公示制度，增加医疗机构的透明度

应该坚持贯彻相关公示制度，做到医疗透明化公开化，做让农民放心的医院，信任的医院。同时监察部门应防止并惩治违反规定的医疗行为，村委会和新农合经办部门应深入宣传，受理举报，维护农民的医疗公正。

（四）加大管理、监督力度，控制医疗费的不合理增长

首先，要加强对定点医疗机构的监督，减少实际中存在的“开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。对严重违纪违规的定点医疗机构按照规定给予处罚。在我国，为了规范定点医疗机构的行为，也应该引入竞争机制，以打破其垄断地位。

（五）做好新农合宣传工作，普及医疗卫生知识

村委会、负责农村医疗保障的相关部门应该通过专家讲解，医疗下乡，身体普查等方式提高农民对新型医疗的整体认识，从而实现农村医疗外在设施和内在意识的统一。

（六）扩大定点医疗机构范围，加强村中心卫生室建设

针对目前新农合制度下多村卫生室“变多为一”，农村定点医疗机构覆盖面较小所造成的村民就医不便现象，应该扩大农村定点医疗机构的范围，为村民就医提供更多的选择。同时加强对村中心卫生室的监督管理，提高其医疗水平和服务态度，保障农民就医方便快捷。

（七）简化补偿程序，完善补偿制度

各级医疗机构的新农合补偿点应该继续简化、统筹地区外就医的转诊手续和医疗费补偿程序，为参合农民提供切实的便利。

然而，要想在农村地区建立长久有效的医疗保障体系，发挥新型农村合作医疗的更大效用，还需要全社会共同的关注与努力。上至国家立法，医疗部门，下至基层医疗机构，普通民众，形成医疗保障的社会化与一体化任重而道远。

【参考文献】

[1]孙吉海.解读新型农村合作医疗制度：发展历程、困境和对策[J].山东大学.2007.第27-41页

新农合管理制度 篇4

1、在上级主管部门的领导下，积极宣传贯彻执行农村合作医疗的政策、规定和制度。积极向就诊农民宣传合作医疗相关政策及规定。

2、认真核对就诊患者和合作医疗证是否相符，如人证不符者，扣留其合作医疗证并上报县合管办。

3、认真填写合作医疗证，有义务查对已往合作医疗证帐户基金使用情况，如有错误应及时改正，如有不能解决的问题，立即上报县合管办。

4、一律使用合作医疗专用处方，一式两联，开方字迹要工整、清楚。处方、进药清单、门诊登记表必须单独装订、单独保管、单独建帐。以备审查。

5、严格执行国家、省、市和县物价部门的医疗服务收费标准，统一进药渠道。

6、药品摆放整齐，每种药品标有相应的价签。

7、定期征求参加合作医疗农民的意见和建议，向县合管办报告合作医疗工作的运行情况，提出合理化建议。

8、负责解释处理有关合作医疗中的各种问题。

白沙镇卫生院农合科 2014年2月10日

定点医疗机构合医科主任职责

1、在县合管办及院长的领导下，积极宣传、贯彻执行农村合作医疗的政策、规定和制度，及时传达落实县合管办会议精神和要求。

2、参合农民需要住院治疗的，合医科主任需要核对《合作医疗证》身份证、户口簿、村合管小组介绍信和真实病情后，在入院通知单上签字，同时报告县合管办有关人员核实签字后，方可办理入院手续（急诊患者可先住院后履行手续）

3、定期征求参合农民的意见和建议，向县合管办报告合作医疗工作的运行情况，提出合理化建议。

4、负责解释处理有关合作医疗中的各种问题。

5、负责门诊、住院合作医疗服务中存在的问题的整改、检查和督促工作。

6、定期抽查合作医疗日常工作的管理。

7、严格控制住院指征，每天要带领合医科工作人员对住院患者进行巡视检查，是否有人、证不符，是否有挂床住院的情况，负责对需转诊的合作医疗患者的身份证，转诊指征进行把关，确认无误后在转诊单上签字。

8、及时做好住院病人的初审垫付报销工作，认真准确审核好每张医药费收据，对有问题的收据要说明不可报的原因，并签名或盖章。发现问题及时整改，完成每月住院报销病人的微机录入工作，及时上报县合管办。

新型农村合作医疗定点医院管理制度

1、对农村合作医疗就诊实行“六专”即：专科室、专医生、专处方、专收款、专投药，患者必须持合作医疗证和身份证就医。

2、医生要对病的合作医疗证和身份证认真核对，如发现人证不符者，扣留医疗证不予诊治。

3、严格执行《湖南省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》，超出范围另开处方和收据，必须和患者交待自费药品情况。目录内药品备药率和处方使用率要达到100％以上。

4、辅助检查要根据病情确定。报销时必须为县合管办提供特异性辅助检查原件。

5、难以确诊的病患，要及时进行会诊，及时确定治疗方案或出县转诊单。

6、节假日农村合作医疗患者由值班医生负责诊治，保证合医患者随时诊治或住院治疗。

7、需住院患者，由相关科室开住院单，经院长批准，方可办理住院手续。

8、需转院患者由各科主任提出会诊后由主管院长签批办理转院手续，然后嘱患者到县合管办签字。

定点医疗机构工作人员岗位职责

1、院长负责全院合作医疗工作，教育医务工作者自觉遵守农村合作医疗的各项规定和工作制度，对新上岗的医生、药剂、收款人员进行培训。

2、对危重病人的会诊、转诊、转院要逐级审批，需要超金额、超标准用药的必须审批。

3、医生负责对患者诊断治疗，保证热情服务。坚持因病施治，合理用药，使用复写处方及时核对证件，对急危患者超标准用药必须请科主任审批，且经患者签字。

4、药剂人员对医生处方中超标准用药及超金额药品严格把关，严格执行特价部门规定的收费标准。

5、档案室对合作医疗病例单独存放，且要将报销病例与未报销病例分开。

6、医务科对医疗处方、收据必须单独装订、单独保管、单独建帐，按月检查以备审查。

7、对以上责任人必须严格按农村合作医疗定点单位工作制度执行，对违者按规定罚款，造成后果按医院有关规定处理。

定点医疗机构住院部医生工作职责

1、住院患者进入病房，医生应首先询问是否参加了新型农村合作医疗，如果是合作医疗患者且初步诊断为合作医疗报销病种，首诊医生要认真核对人户口簿、合作医疗证，情况属实后让患者（或家属）带入院单、合作医疗证、户口本、身份证到农合科，患者从农合科回来后将签字后的入院单、合作医疗患者住院医费垫付审批表放入病志中，在住院卡片上盖合作医疗专用章。并及时报告科主任。

2、对合作医疗患者要严格按《湖南省新型农村合作医疗补偿基本用药目录》用药，做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，严格控制住院医疗费用。以减轻患者的经济负担。

3、及时对收住的住院患者进行登记，便于今后查找核对。

4、要及时、准确、完整地书写病志及合作医疗专用复写处方，不夸大病情，不弄虚作假。出院时将《合作医疗患者住院医药费垫付审批表》除报销金额和实报金额外其余项目要认真填写完整。

5、耐心细致的向患者讲解合作医疗就诊报销程序和相关政策规定，为患者提供满意的医疗卫生服务。

6、因病情需要转诊的，要及时向科主任申请，由经治医生填写《合作医疗转诊单》，由合医科主任、主管院长审批签字后，患者（或家属）到县合管办审核后，方可转院。

7、患者出院时及时给患者提供住院病志，由患者本人复印一份。属患者带着病例复印件、处方（用药清单）、收据到合医科审核。

定点医疗机构门诊医生岗位职责

1、在科主任领导下，负责对合作医疗患者的诊疗工作。

2、认真学习合作医疗业务，积极各就诊农民宣传合作医疗相关政策及规定。

3、认真核对就诊患者和《合作医疗证》是否相符，相符后方可使用复写处方开药或治疗，有权拒绝不合理要求。

4、开方清晰准确，门诊家庭账户开药可不受《湖南省新型农村合作医疗补偿基本药品目录》限制。

新型农村合作医疗逐级转诊制度

1、凡参加新型农村合作医疗的人员，必须严格执行逐级转诊制度。

2、参合农民患病后，确需转诊经定点医疗机构按程序审批后方可转诊。

3、定点乡镇医疗机构对需向县级定点医疗机构转诊的参合患者，必须由经治医生开具诊断书，经院长签字、乡镇合管办批准同意后方可转诊，并做好登记备案，4、县级定点医疗机构对需转诊的参合患者，由科主任出具转诊诊断书，本院专家会诊后经院级领导签字后方可转院，并到县合管办审核登记。越级转诊或未出具转诊证明者不予报销医药费用。

5、在异地医院就诊的急诊参合患者或外出因病住院参合患者，急危重患均应在5日内向当地乡镇卫生院报告并履行转诊手续。并只限于二级以上医院住院，补助时须出具户口所在地乡镇卫生院证明后方可享受补助，除此之外原则上不予补助。

6、定点医疗机构对转诊病人要认真负责，严格把关、精心会诊，不得贻误病情，如引发医疗纠纷或医疗事故，责任由定点医疗机构负责。

7、如估计病人途中可能加重病情或死亡，应向病人家属讲明情况，危重病人转院时应派医护人员护送。

8、患者转诊至县级医院时，应将病例摘要随患者转去，患者自转入医院出院时，应将病例摘要随转出医院保存，恢复期可携带诊疗建议出院康复治疗。

新型农村合作医疗费用报销制度

1、县乡两级合管办要成立票据审核小组，由3人组成，主管领导1人，其中1名是有会计员以上职称的财务人员。对每张医药费收据和处方都要严格审核，严格把关，确保统筹资金的合理使用。

2、县合管办每月报销一次医药费，参合农民住院时，由定点医疗机构进行资格审查，出院时由定点医疗机构对补偿金额进行初审，上报县合管办核算，统一报县财政局。报销住院费用的同时携带户口、身份证、合作医疗证、住院病志的复印件、出院小结、住院收据、转院证明等材料办理相关手续。

3、由定点医疗机构进行资格审查，对补偿金额进行初审，合格后上报县合管办，县合管办的专业人员对相关材料进行复审把关，经领导审核同意后上报县财政局审核合格后由县财政局将补偿资金拨付县合管办基金专户，县合管办按照下拨的补偿金额兑现给定点医疗机构。做到银行管钱不管账，县合管办管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

4、县合管办在审核诊疗项目和费用账目同时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。

5、报销标准：凡是参合农民患有各县规定的常见病、多发病在定点医院住院治疗，可享受住院补助（需到省、市医院治疗的，要到县合管办办理转诊手续）。每个参加合作医疗的农民家庭门诊药费最多只能核销家庭帐户中资金额度。

6、要严格执行集体审核制度，严格执行审批手续和审批权限，出现弄虚作假和鱼目混珠现象，要追究相关人员责任。

新型农村合作医疗财务管理制度

1、新型农村合作医疗定点医疗机构应有财务人员负责财务工作，以确保基金使用的安全性、连续性。

2、新型农村合作医疗基金筹集与支付，要设有专人专账专项管理，做到专款专用，建立健全财务收支账目，并执行财务管理制度。

3、财务账目要做到日清月结，各种凭证要装订成册、归档有序，并严格按照《会计法》、《现金管理条例》必得会计监督职责。

4、财务人员要按规定做好预算、决算，定期向新型农村合作医疗管理办公室报关各种报表，接受财政、审计和新型农村合作医疗管理办公室等部门的监督检查，并按规定向社会公示财务使用情况，接受群众的监督。

5、新型农村合作医疗财务管理人员要熟练掌握有关新型农村合作医疗工作方针、政策和管理办法，要坚持原则、按章办事，严格遵守财经纪律，实行财务监督制度，按规定严格审核，不徇私情，对不符合报销规定的，一律不予支付。

6、各定点医疗机构要实行逐级申请审批报销，并将当月发生的财务收支执行情况以报表形式向新型农村合作医疗管理办公室报告。

新型农村合作医疗稽核制度

1、认真学习《新宁县新型农村合作医疗制度管理办法》，熟悉掌握合作医疗政策和各项规定，对合作医疗的管理、审核、支付等工作环节进行监督，对用范围、支付范围、支付标准，逐级转诊者等诸方面进行认真检查，对违反工作程序和工作纪律的现象提出质询和处理意见，并及时向领导汇报。

2、随时和医疗机构保持联系，了解和掌握患者的病情、治疗过程和用药范围，主动和患者主治医师接触，如发现医生开大方、花方、人情方等行为，严格按照《协议书》规定处理。

3、建立合作医疗工作稽核档案，建立和完善县、乡、村三级稽核网络，保证新型农村合作医疗工作健康发展。

4、采取各种措施和手段，确定患者身份，对故意弄虚作假、冒名顶替的患者，立即移交司法机关处理。

新型农村合作医疗档案票据证件管理制度

1、新型农村合作医疗档案、票据、证件是记载农民参加新型农村合作医疗情况的基础数据，是反映农民就诊情况、医疗消费情况、报销金额的主要凭证，也是开展新型农村合作医疗试点工作评估的主要依据，为健康有序地开展新型农村合作医疗工作，科学制定相关政策，具有重要意义，全市各定点医疗机构要认真按本制度执行。

2、全市各定点医疗机构必须由专人负责管理新型农村合作医疗档案资料，要按规定分类、分项、及时准确进行登记，规范化保存，不得有人为丢失损毁现象发生。

3、新型农村合作医疗档案及各种票据属于长期保存资料，在无上级主管部门明确规定前，任何单位和个人不得以任何理由废弃或销毁。

4、各定点医疗机构在为参加新型农村合作医疗患者诊疗过程中，必须使用新型农村合作医疗专用票据，出据合法有效的医疗费收据。

5、新型农村合作医疗门诊处方及各类报表由各定点医疗机构负责保存，住院及外诊患者所有医疗票据由县新型农村合作医疗管理办公室负责保存。

6、各定点医疗机构及相关人员，在登记填写各种证件票据过程中，内容要真实详细，不得擅自涂抹篡改。

7、新型农村合作医疗各种票据由定点医疗机构负责按标准进行核算、装订、上报。需要移交上级部门保存的票据，移交双方要认真核算、清点清楚，准确无误后在规定时间内实施移交。

8、新型农村合作医疗证为参加人员就诊凭证，不允许擅自涂改或转借他人，此证遗失需及时逐级申请补证。

9、参加新型农村合作医疗农民就诊时必须出示新型农村合作医疗证，各定点医疗机构合医科必须对患者身份进行核对，认真填写本次诊疗过程的真实内容。

10、各定点医疗机构主要领导要定期对本单位新型农村合作医疗档案、票据管理、证件填写情况进行检查，新型农村合作医疗管理办公室不定期对各定点医疗机构进行督导检查，发现问题及时处理。

11、对不按本管理制度执行的定点医疗机构及工作人员。根据所造成的后果追究单位领导及相关工作人员责任。

新型农村合作医疗培训管理制度

1、新型农村合作医疗培训要根据卫生事业的发展需要，有计划，有组织的进行，坚持做到人尽其才、才尽其用。

2、农合科负责制定培训计划，组织实施。并负责培训日常管理和培训考核工作。

3、制定培训计划，要目标明确，内容具体，培训方法和步骤清楚，培训时间、地点明确，保证措施得当。

新型农村合作医疗信息报表制度

1、依据《全国新型农村合作医疗基本信息报表（试行）》要求，各县按规定时间报送报表。

2、《新型农村合作医疗基本信息报表》由县合作医疗经办机构上报，填报单位须对所填数据进行准确核实，确认无误后上报。

3、《新型农村合作医疗基本信息报表》分年报表和季报表两类，报表需填表人和审核人签名，并对填报内容实行领导负责制。

新型农村合作医疗信访接待制度

1、依据国务院《信访条例》，卫生行政部门保护信访人的合法权益，做好信访接待工作。

2、对有关新型农村合作医疗信访工作要认真接待，认真处理来信访，倾听人民群众的意见、建议和要求，接受群众监督，努力为人民服务。

3、对信访事项应及时办理，并将办理结果答复信访人，情况复杂的答复时限可适当延长。

新型农村合作医疗廉政建设工作制度

1、定期组织干部认真学习党风廉政教育的有关法律法规，增强新型农村合作医疗廉洁行政的自觉性。

2、认真执行廉政建设责任制规定，并按照领导干部廉政建设的责任范围和责任内容，进行责任考核和责任追究。

3、对于违反国家法律法规及党纪政纪的党员干部要坚决依法查处，秉公办案，不徇私情。

新型农村合作医疗政务公开制度

1、认真贯彻执行《新宁县人民政府政务公开若干实施办法》，增加工作透明度，发挥民主监督和舆论监督作用。

2、实行和设立热线电话。

3、定期向社会公布新型农村合作医疗收支情况和报销情况。

新型农村合作医疗考核奖惩制度

1、坚持“公平、公开、公正、奖估罚劣“的原则，对相关人员建立奖惩机制，以推进新型农村合作医疗制度的实施。

2、对于在实施新型农村合作医疗制度工作中做出贡献和创造性开展工作的各级干部、公务员、医务工作者给予奖励。

3、对于有下列情形的要坚决予以处罚：

（1）对于在工作中因管理不善、责任心不强、给实施新型农村合作医疗制度造成失误或经济损失的，要追究领导者和相关人员责任，并给予相应的党纪或政纪处分。（2）对于在工作中因不负责任、不按政策办事的，要追究当地领导和相关人员责任，并给予党纪或政纪处分。（3）对挪用、侵占和贪污合作医疗资金的工作人员要按有关法律法规追究当事人责任。

（4）对随意抬高药价或收费标准、欺上瞒下、欺骗群众、给建立新型农村合作医疗制度制造阻力或障碍的，限期责令退回非法所得，并按规定追究有关人员的责任。

（5）对于不遵守职业道德、刁难群众、开大方增加群众负担、有意浪费合作医疗资金的，要按比例进行处罚，进行严肃处理。

计算机使用管理制度

为了规范办计算机的使用与管理 ,提高工作效率,使计算机更好的发挥其作用,特制定本制度

一、计算机设备要登记造册，做好固定财产登记，指定使用保管人，各股及乡镇专管员办公室配备的计算机由各股股长及专管员负责安排日常管理。指定中心主机房管理负责人，由其负责全面管理。

二、使用保管人要定期对计算机进行清洁保养，作好防尘、防磁、防震工作。

三、开启计算机时，应先开启显示器、打印机等外设装置，再开启主机；严禁在开启状态下进行显示器、打印机等外设电缆的插接。

四、严禁在计算机前吃饭、吃零食以及把水杯放置在计算机桌上等对电脑损害的行为。

五、为方便维护，未经股领导和使用保管人同意，其他人员不得擅自使用计算机。擅自使用造成损坏的，由相关个人承担赔偿责任。所有工作人员要教育自己的子女、家属，任何时候都不得使用办公室的电脑玩游戏或上网聊天。否则，造成的一切后果由相应责任人自己负责。

六、未经许可，任何人不得随意更换计算机硬件和软件，对于私自拆卸计算机内部硬件造成计算机硬件损坏或丢失，追究当事人责任。

七、禁止使用、传播、编制、复制计算机游戏软件；严禁在上班时间使用计算机玩电子游戏和播放影碟；严禁利用计算机网络获取或传播反动、淫秽作品。

八、存放有机密资料的计算机，应设定用户密码，使用人离开计算机时应注意登录或锁定工作站，防止无关人员盗用。

九、自行开发、购置和上级下发的软件，不准擅自复制外传，若需复制外传，需领导同意批准。存贮有数据的磁盘、磁带及报表，属单位内部资料，未经主管人员同意不得调用数据，未经领导批准，不得将数据外传，严禁数据复制外传。外来软盘在使用前必须进行病毒清查和杀除。

十、中心计算机仅限为业务和管理工作服务，不得用于与工作无关的操作。

十一、计算机发生故障时，使用者作简易处理不能排除的，应立即报告领导和维修部门；维修维护过程中，应确保对信息进行拷贝，防止遗失；计算机软硬件更换，如涉及金额较大的维修，应报领导批准；需要将计算机外送维修时，应确保无机密资料存放在送修计算机内。

十二、非主机房工作人员未经许可不得随意进入，未经机房工作人员同意，不得在机房计算机上进行任何操作。

十三、主机房计算机及其他设备要进行使用情况登记。定期对计算机及其他设备进行运转情况及功能状态检查，发现问题要及时向领导报告并进行检查处理。

十四、因工作人员疏忽或操作失误,造成计算机及网络故障、给工作带来一定影响,经努力可以挽回的,对其进行批评教育;因工作人员故意违反规定, 造成计算机及网络故障、使工作或财产蒙受损失的,要严肃追究当事人的责任。

新农合审批审核制度（共） 篇5

1、为完善新农合管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。

2、凡需住院病人必须符合新农合规定的病种及住院条件，方可登记入院。

3、凡意外疾病，科室必须认真询问并详细记载意外发生的时间、地点、原因、经过、病情。对意外疾病发生原因难以界定的，要求病人所在单位出具负责任的意外疾病发生过程证明，并及时上报审批。

4、凡需进行特检特治审批的新农合病人，医生都必须先填写特检特治审批表。原则上先审批后使用，急诊抢救例外(但过后应及时补批)。

5、凡新农合病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

6、新农合病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全。

7、凡未按规定进行审批和审核的，按照经办机构的管理规定一律视为违规。

新农合医疗管理工作制度 篇6

第一条 我区新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）坚持政府组织、引导、支持，农民自愿参加的原则。由个人、集体和政府多方筹资，构建农民医疗互助共济机制。鼓励社会各界爱心资助合作医疗。

第二条 农民参加合作医疗必须履行出资义务，同时享有医疗补助权利。

第三条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、区办区管”的工作方针；坚持以收定支、略有节余、公平公开、方便群众的原则；合作医疗形式以大病统筹+门诊统筹（含特殊慢病门诊）的统筹补偿模式。

第四条 实行专款专用，按章审核，方便农民群众就医与申报补偿，基金账务公开的原则。

第五条 本办法适用于本区参加合作医疗以及与合作医疗有关的个人、单位。

第六条 合作医疗工作纳入区对各相关街道办事处、乡人民政府和有关部门的考核。

第二章 组织机构与职责

第七条 成立芙蓉区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管委），由区长任主任，相关区领导任副主任，区委办、区政府办、编办、宣传、财政、卫生、人事、民政、监察、审计、发改、劳动等部门和单位的主要负责人为成员，负责领导本区合作医疗工作。

第八条 各相关街道、乡成立合作医疗管理领导小组，由行政一把手任组长，纪检、财税、卫生、民政等部门负责人为成员，负责宣传发动，组织本辖区内农民参加合作医疗；办理农民缴纳合作医疗基金的有关手续；筹集乡村集体组织的合作医疗扶助资金；监督辖区内合作医疗正常、健康运行，协调处理本街道、乡合作医疗工作的其他事项。

第九条 成立区合作医疗管理中心（以下简称区合管中心），由区卫生局负责管理。各相关街道、乡设立合作医疗管理办公室（以下简称合管办），配备２名以上办事人员，办公地点可设街道办事处、乡政府内。区合管中心的人员和工作经费列入区级财政全额预算。合作医疗各级经办机构的各项开支均不得列入合作医疗基金的支出范围。

第十条 区合管委的职责：

（一）负责全区合作医疗的组织实施；

（二）制定和完善合作医疗的有关管理制度；

（三）督促合作医疗基金与办公经费的筹集；

（四）对区合管中心、各街（乡）合管办的工作进行检查、督促和指导。

第十一条 区合管中心的职责：

（一）负责处理合作医疗日常工作；

（二）负责合作医疗基金的管理，保证基金安全运转；

（三）建立健全合作医疗档案；

（四）负责合作医疗参加者的医疗费用使用情况的监督审核，对大额医疗费用进行必审，定期公布账目，接受参合者和有关部门的监督与审计；

（五）定期向区合管委和上级主管部门报告工作，抓好对下级合管办的考核；

（六）负责对定点医疗机构开展合作医疗情况的监督与评审；

（七）完成区合管委与区卫生局交办的相关工作任务。

第三章 参加合作医疗的对象与办法

第十二条 合作医疗参加对象为户籍在本区的农业人口。（已因各种原因参加了城市医保的农业户口人员应选择只参加其中一种医保）。

第十三条 农民以户为单位参加合作医疗，家庭农业户口成员应全部参加，按规定履行出资义务。街（乡）、村负责合作医疗工作的人员为农户办理参合手续，同时建立农户合作医疗花名册。合作医疗以一年为一个运行。运行启动日前未履行个人出资义务的村（居）民，不得享受该合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与和退出手续。

第十四条 区合管中心为参加合作医疗的农户发放《芙蓉区新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），交由农民保管；农民缴纳的合作医疗资金及住院医疗费用补助等逐项登记在医疗证上。

第十五条 农民参加合作医疗，享有以下权利，履行以下义务：

（一）权利：

１、享受规定内住院医疗费用和规定内门诊医疗费用与慢病治疗门诊费用的补助；

２、坚持在乡卫生院、区级医院或社区卫生服务中心首诊制的前提下，可自由选择任何定点医疗机构就诊；

３、有权检举违反合作医疗规章制度的行为；

４、监督合作医疗基金的管理和使用；

５、对合作医疗工作提出批评和建议。

（二）义务：

１、按时足额缴纳运行内合作医疗个人出资的资金；

２、遵守《长沙市芙蓉区新型农村合作医疗实施办法》和《长沙市芙蓉区新型农村合作医疗实施细则》等相关制度的规定。

第四章 基金筹集与管理

第十六条 合作医疗基金实行农民个人缴纳、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。农民个人缴纳的合作医疗资金标准为每人每年2０元按户缴纳。鼓励社会各界人士爱心资助合作医疗。

第十七条 街道办事处、乡人民政府是组织和动员农民广泛参与、办理农民个人资金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人合作医疗资金，由村（居）委会以户为单位统一代收，由收款人开具《湖南省新型农村合作医疗筹资收据》，逐级上缴到区财政专用账户，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十八条 鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶助合作医疗，有条件的行政村可对参加合作医疗的农民适当补贴。农村五保户、幼保户、特困户参加合作医疗的个人资金由街（乡）、村两级解决。

第十九条 合作医疗基金在区级财政社保基金专户中设立农村合作医疗基金专用账户，在银行设立专用管理使用账户，确保基金的安全和完整。合作医疗基金账户每节余资金结转下。

第二十条 所有合作医疗基金必须纳入财政专户，实行收支两条线，封闭运行管理。

第二十一条 内合作医疗开支的费用总额超过合作医疗基金总额的部分由区财政负担。

第五章 资金使用与补偿

第二十二条 医疗费用补助包含大病统筹（含住院分娩）补助+门诊统筹（含特殊慢病门诊、动物咬伤门诊）补助两个部分。

第二十三条 农民申请合作医疗补助必须符合下列条件；

（一）一次性足额按期缴纳个人资金；

（二）在规定的医疗机构中治疗；

（三）符合住院医疗补助的病种、用药目录和诊疗项目及其它有关规定。

第二十四条 在合作医疗基金总额中提取20%的资金用于门诊医疗费用与特殊慢病（定病种、定疾病程度、定补助总额）门诊费用补助。

第二十五条 风险基金逐年提取，总额保持在当年基金总额的10%水平，动用风险基金后，应于次年开始逐年提取补足。http://

第二十六条 补助程序：

（一）凡在村卫生室与定点的乡、街、社区卫生服务中心门诊治疗疾病者，凭医疗证就诊，当即由就诊的医疗机构在核算门诊费用时按规定予以补偿。

（二）凡在已注明直补的定点医疗机构住院治疗疾病者，凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明，即可住院治疗，由该医疗机构在患者出院结算时按规定予以补偿。

（三）凡在未注明直补的定点医疗机构住院治疗疾病者，凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明、补助申报单、入出院记录、出院小结、疾病诊断证明、医嘱单复印件、住院发票到街（乡）合管办申请住院费用补助，经审核后即可兑付住院医疗费用的补助款。

（四）凡在非定点医疗机构急诊住院的参合人员出院后，凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明、补助申报单、入出院记录、医嘱单复印件、出院小结、疾病诊断证明、住院发票交本街（乡）合管办送区合管中心审核后，按同等级别定点医院降低１５％的标准在本街（乡）合管办兑付住院医疗费用补助款。

第二十七条 特殊慢病门诊费用补助按《特殊慢病门诊费用补助办法》执行。

第二十八条 五保户、幼保户住院费用按可补助部分，并且不扣除起付金额全额报销；低保户凭相关证件按不同级别医院相应提高补助比例。

第六章 医疗机构管理与责任

第二十九条 区合管中心对定点医疗机构进行资格评审，建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理。

第三十条 定点医疗机构先由各医疗机构提出申请，由区卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准审查确定。

第三十一条 定点医疗机构须有专人负责参合农民的医疗管理工作，严格执行合作医疗实施办法、办事制度和收费标准等，提高服务质量。

第三十二条 区合管中心对合作医疗定点机构实行综合目标管理考核。对遵守服务合同、医疗费用控制好、为参合农民提供优质医疗服务的定点医疗机构进行表彰和奖励；对综合目标管理考核不合格者进行批评、限期整改、直至取消定点医疗机构资格。

第七章 违规处理

第三十三条 合管机构经办人员凡有下列情形之一者，根据违规情节分别给予诫勉谈话、考核不合格、行政处分或辞退处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理：

（一）因工作不负责、玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；

（三）挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（五）套用、转借合作医疗基金的；

（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；

（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（八）有其它违规违纪行为的。

第三十四条 定点医疗机构凡有下列情形之一者，由卫生行政部门对违规医务人员分别给予通报批评、行政处分等处理；属医疗机构责任的，处以限期整改、追回违规补助费用，并追究单位负责人和科室负责人责任，直至取消其合作医疗定点医疗机构资格：

（一）出具虚假证明的；

（二）不执行基本医疗诊疗项目、用药目录，超标准收费、超范围检查的；

（三）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院，做假病历，出具假票据，分段计账等方式增加合作医疗基金支出的；

（四）有其他违规违纪行为的。

完善新农合制度统筹城乡和谐发展 篇7

近日, 笔者对江西省某县的新型农村合作医疗主管机构、定点医院、及部分参合农民进行了调研。该县是江西省第二批新型农村合作医疗试点县之一, 2006年元月正式启动试点工作以来, 成效显著。2010年全县参加合作农民35.4万人, 参合率达90.1%, 截止2010年6月底, 全县共支出合作医疗补偿金2169万元, 补偿参合农民112650人次。在一定程度上缓解了部分农户“因病致贫、因病返贫”的现象。

一、新型农村合作医疗制度建设中存在的问题

笔者在调研过程中发现, 新农合作为一个新生事物, 在具体操作过程中也暴露出了一些亟待解决的问题。

1. 制度设计不够完善。

新型农村合作医疗制度设计理念的基础是大病统筹, 大部分不用住院但必须长期治疗的慢性病没有纳入这个的范围, 这对于大多数低收入农户来说, 即使参加新型农村合作医疗, 依然无法负担这部分费用, 因此影响了参加合作医疗的积极性。另外, 大病统筹只保大病, 忽视了贫困农民在小病治疗费用上承受有限的这一事实, 以至于很多农民小病无钱治、不愿治, 最后拖成了大病。这种制度设计的结果是对经济困难群体的排斥, 最后参加的基本是相对富裕的农户, 政府对参保者的财政补贴, 就变成了一种典型的逆向转移支付, 与新农合防贫、济贫的初衷明显相悖。

2. 住院报销规定不够合理。

由于新型农村合作医疗主管部门在业务上归口卫生局管理, 所以在制度设计上不可避免地要受卫生局的影响, 为其下属的医疗机构考虑。如该县规定乡级、县级、县外住院补偿比例分别为75%、60%、40%, 乡级、县级、县外住院起付线分别为100元、300元、600元。农民对小病只是吃一点药, 都不愿住院, 因为虽然能报销一部分, 但自己还要承担大头。而真正得了大病要住院时, 乡镇卫生院又难以满足治疗需求, 还是要送到县级或县级以外的医院, 无形中增加了患者治疗成本。而且县级, 尤其是县外医院的报销比例只有40%, 起付线要600元, 这种报销制度设计过多地考虑了县级与乡镇医疗机构的利益, 忽视了农民的利益。

3. 定点医疗机构管理不够规范。

在调研中, 农民普遍反映乡镇卫生院被列为定点医疗单位后, 平均住院费和门诊费用上涨较快, 小病大治、无病用药、不合理用药、不合理检查的问题比较突出。一些医生开大处方的现象很普遍, 加重农民负担的情况比较突出。如有的参合农民反映, 在乡镇卫生院看病报销后, 费用仍比药店买药要贵好多。农民本应从新农合中享受到的实惠被不断上升的医疗费抵消了, 农民的满意度大大降低, 新农合惠民政策效益也因此大打折扣。

4. 报销程序过于复杂。

调研中, 参合农民普遍反映农村合作医疗报销程序繁琐, 不方便。据了解, 诸如起付线、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等, 名目繁多, 让人眼花缭乱。在报销医药费的程序方面, 需出具医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等十余种票据, 这样的制度设计, 不要说对于文化程度普遍不高的农民来说太复杂, 就是专业人员也要解释半天。很多农民一次费用报销下来要跑很多趟, 至于到底能报销多少, 哪些能报, 哪些不能报, 自己也不清楚。

二、完善新型农村合作医疗制度建设的思考与启示

1. 加大宣传力度, 引导农民自愿参加新农合。

农民要自愿参加新农合, 首先要了解新合农。要加大新合农政策的宣传力度, 通过部分农民因病致贫典型事例的现身说法, 让农民真正认识到参加新农合的重要意义, 使新农合制度深入人心, 让农民理解和接受。要积极引导农民转变思想观念, 消除思想顾虑, 不断强化风险共担意识, 自觉自愿参加新农合。应该说经过这几年的宣传和工作推进, 农民朋友普遍都接受了新型农村合作医疗政策, 但至于具体怎么补偿, 怎么报账, 大部分农民还是不清楚的。必须加大宣传力度, 把专业性很强的政策如何讲通、讲透、讲的通俗易懂, 让广大农民朋友清楚明白。

2. 加强对新农合定点机构的规范管理。

要建立对定点医疗机构从医行为和药品价格的监督管理制度, 确保定点医疗机构及从业人员遵守有关规定和纪律。对诱导病人过渡消费、乱开大药方、不合理用药、延长住院时间、人为增加患者负担的, 超标部分由定点医疗机构承担, 确保不转嫁给参合农民, 不占用新农合筹集资金。加强对定点医疗机构用药制度的检查, 严格基本药目价格的控制, 减少中间环节, 规范药品采购渠道, 全面推行服务承诺、医疗收费、药品价格、住院补偿公示制度, 增加合作医疗补偿的透明度。防止一些医疗机构列入定点医疗机构后随意上涨药品价格的行为, 对药品价格虚高的现象及人和事进行严厉处罚, 性质恶劣的, 取消其定点医疗机构资格。

3. 合理调整外出住院补偿比例。

实行新型农村合作医疗的目的是缓解农民因病致贫、因病返贫的状况, 受益的主体应该主要是参合农民, 拯救乡镇卫生院不是其主要功能。参合住院补偿比例过分向乡镇、县级医疗机构倾向, 过分强调乡镇、县级医疗机构利益的做法显然是本末倒置, 完全违背了中央实行新型农村合作医疗政策的初衷。住院补偿比例向乡、县级医疗机构适度倾向, 只能是起政策导向作用, 引导农民小病尽量不出乡镇, 合理利用各级医疗资源, 减轻农民负担, 而不能一边倒, 侵害参合农民的利益。必须调整乡、县、县级以外住院补偿比例, 尊重参合农民自由选择定点医疗机构, 促使各医疗机构降低费用, 提高服务质量, 让参合农民得到更多的实惠。

4. 完善新农合补助和报账程序。

农民参加新型农村合作医疗能否受惠、受惠多少, 最核心内容是起付线、封顶线和报销比例的设置。如果参合农民年复一年地享受不到或基本享受不到合作医疗的好处, 让他继续参加的积极性就会受到影响。所以除了要调整乡、县、县级以外住院补偿比例, 在确保基金稳定的前提下, 要适当降低起付线、提高封顶线标准, 不断提高参合农民的费用补偿水平, 扩大参合农民的受益面, 让更多的农民从新型农村合作医疗中受益, 充分发挥新农合的保障功能。同时, 本着简化手续、方便群众的原则, 要进一步规范操作, 完善新农合票据审核和报销程序, 减少参合农民往返报销票据的时间和精力, 让参合农民报账轻松, 消费明白。

摘要：新型农村合作医疗制度实行的目的在于解决农民“因病致辞贫、因病返贫”的问题, 完善农村医疗卫生保障体系, 是统筹城乡发展, 构建社会主义和谐社会的应有之义。

关键词：新型农村合作医疗,存在的问题,对策思考

参考文献

[1]郑延涛, 孙磊, 新型农村合作医疗试点经验分析[J].理论探索, 2006 (1) .

[2]任延禄, 我国新型农村合作医疗制度设计缺陷分析及对策研究[J].中国卫生经济, 2008 (10) .

乡镇地区新农合就医意向调查 篇8

【摘要】改革开放三十周年之际,随着新型农村合作医疗制度的开展,以及新的医改方案的即将提出等,都在不同程度上促使很多医学院校的在校大学生,对于农村现在的就医环境以及居民就医意向进行调查。通过本次调查旨在深入探讨研究农村合作医疗制度的开展对居民就医环境的影响,了解居民就医意向的影响因素。

【关键词】就医意向;合作医疗;医改;医疗机构

宜宾县观音镇位于四川盆地南部、宜宾市北部,越溪河横贯全镇,全镇幅员面积241平方公里,总人口8万余人,其中城镇人口2.5万人,是该市县区第一人口大镇,是四川省第一批小城镇建设试点镇之一。

1 对象与方法

1.1 对象:对730名当地居民进行调查,有效人数695人,其中男性289人,占41.6%;女性406人,占58.40%。25岁以下占5.70%,25~60岁的占70.80%,60岁以上22.90%。自实行合作医疗以来,该地区参加合作医疗的人数占72.80%;参加其它各种医疗保险的人群占9.5%,其中至多参与两种医疗保险制度的居民占2.88%。

1.2 方法:本次调查采取阶段性随机抽样调查,回收有效问卷695份,回收率达95.21%。调查表采取自行设计的《宜宾县观音镇居民就医意向调查表》,内容包括人群一般社会特征,就医意向及其影响因素、医疗卫生资源的利用状况。

1.3 统计方法:数据采用Excle2003建立数据库,SPSS 11.5统计软件进行整理、分析。

2 结果

不同人群结构,对就医意向的影响:通过调查所知,不同性别,不同年龄,不同文化程度,不同经济收入的当地居民就医意向有不同程度的差别。虽然不同性别居民就医意向无差异,但在25~60岁年龄段中的人群选择个体诊所诊治比例均高于其它医疗机构,占调查人群总数中的41.20%。而各年龄段选择个体诊所进行诊治的比例也高于其他医疗机构,累计频率达55.57%。

随着居民受教育程度提高,部分居民虽然愿意选择医疗条件相对完善的县级以上医院进行医治。但是,个体诊所仍然是大多数人所首选的医疗机构如表1所示。

通过对不同年收入层面的居民调查研究发现,年收入在10000以上选择县级以上医院就诊的居民最多,但对年收入在2000~10000元的居民来说选择医疗机构还存在一定的不确定性。说明居民收入是居民选择就医环境的影响因素之一。就调查主体中,年收入偏低的农民与年收入较高的私营业主,患病后选择个体诊所所占比率分别是49.90%和63.80%,然而选择乡镇卫生院以上的医疗机构的比率为48.30%和34.10%。农户选择乡镇卫生院诊治较多,而私营业主选择个体诊所诊治较多如表2所示。

就选当地居民择医疗机构原因分析, 个人经济承受能力,就诊方式,治疗效果,医生态度是患者对所选择医疗机构主要的考虑因素。这种选择方式也突显了各级医疗机构所存在的优势和不足之处。个体诊所以其治疗的方便快捷,医疗费用不高,治疗效果良好成为当地群众的首选;而选择乡镇卫生院的居民主要考虑到方便快捷,卫生设备齐全,医生态度好等方面的因素; 选择县级以上医院的主要原因有二:①治疗效果好;②卫生服务设备及药品安全。横向对比可知,当地居民并不怎么看中医疗机构施诊方式的安全性和卫生服务设备及用药的安全性等。

统计该地区合作医疗的覆盖率达到了72.8%,农户合作医疗覆盖率达到了86.8%。但是由于当地医疗机构的发展极不平衡。以私营个体诊所为主,乡镇街道卫生院以上的医疗机构仅有两家。

3 讨论

就当地居民人群特点分析:人口老龄化,当地群众平均年龄达到49.1岁。当地居民整体经济水平较低。人群就医观念滞后,对于自身的健康状况未能得到全面的认识。戴秀英等[1] 在调查中指出农村医疗保障体系不全,农民收入低,村卫生室功能低下,乡村医生医疗技术水平低。从而形成了当地以个体诊所诊治疾病为主体,辅以乡镇卫生院和县级以上医院的综合诊疗形式。所以要求我们加大对医学卫生常识的宣传力度,比如,定期在该地区进行医疗卫生知识扫盲,定期开展简单的免费义诊活动,充分发挥医学院校在校生资源,让他们服务农村,送医送药到田间地头;通过政府职能提高个体诊所诊疗水平,比如,对个体诊所医师的规范化培养等;降低县乡级医院的诊疗费用,提高医院的服务职能。

经济收入差距也以成为当地居民就医困难的首要因素,就收入较高的私营业主和收入偏低的农民,已经造成明显差异。

然而根据当地居民对三级医疗机构的选择优势的不同,分析得出一级医疗机构应该承担乡镇医疗卫生主体。世界卫生组织也提出60~80% 的疾病可以在社区一级医疗机构得以解决。[2]卫生机构资源利用率低下,在城市居民的医疗保险体制中,就医选择也具有了更大的自由性。一般规定居民可以就近在每一级的医院中选择3~5家来作为自己的定点医院,如果不满意,在第二年还可以更换。[3]由于当地政策上限制了非农户对合作医疗的办理,所以该地区合作医疗的覆盖率仅达到了72.8%,影响了合作医疗的全面开展。其一,居民对合作医疗的认识程度和信任度都不高,对合作医疗的最终目的产生了误解。就其合作医疗制度本身而言,其二,在农村合作医疗的报销及支付方式上,主要是由住院病人向医院按项目付费,再向基金管理办公室报销。[4]这种方式不利于费用的合理控制。具体的解决办法可借鉴城镇职工医疗保险的管理办法,建立定点医院转诊机制。其二,在调查中发现,有很大一部分曾经使用过合作医疗的群众反映,医院在医疗费用的定价上有区别于非合作医疗参与者,比如参加合作医疗的居民,同等疾病和处置方式的情况下,报销医疗费用时,远远高于非合作医疗患者。其三,就当地情况而言,能够真正施行并报销合作医疗费用的卫生机构仅有两家(镇卫生院和县医院),与当地人群结构比例相差悬殊,根本不能满足人民需求。

针对疾病的不确定性,合作医疗制度的建立和推行尽管还不完善,但在一定程度上分散了风险,使得该地区居民看的起病,提高了社会福利[4]。使得当地居民在医疗机构的选择上十分受限,不能根据自己病情轻重程度去合理的选择医疗机构。承担合作医疗报销的医疗机构形成了垄断,从另一个方面无形中加大了当地居民医疗费用的支出。这种情况,也是当地居民宁愿选择个体诊所,而不愿选择卫生院诊治的原因之一。从医院主体而言,各级医疗部门应加强管理,降低成本、因病施治、合理检查,彻底根治大处方,降低医疗费用,为农村居民提供更优质、价廉、方便、周到、全面的卫生服务。[5]

参考文献

[1] 戴秀英,郭忠琴.邢学宁等. 宁夏农村居民就医现状调查[J]. 中国公共卫生,2006,22(11):1388-1389

[2] 尹文强,姜润生,祁秉先.等.昆明市居民医药费用支出及病人流向分析[J].中国卫生事业管理,2001,363-364

[3] 张静,海闻.中国城市居民的就医选择行为及其影响因素[EB].http://www.cenet.org.cn,2006,(10):23

[4] 周曾同,邹峥螓.影响患者就医行为的部分因素调查[J].中国医院管管理,1994,14(2)228-231

[5] 姜晶梅,张承训. 我国农村老年慢性病患者就医环境分析[J]. 中国公共卫生.1999.15(10).949

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作者单位:637000 川北医学院临床医学系2005级(四川南充)1

637000 川北医学院预防医学教研室(四川南充)2