新农合基金管理目标责任书

新农合基金管理目标责任书（通用11篇）

新农合基金管理目标责任书 篇1

阳信县新农合基金目标管理

责任书

为进一步规范定点医疗机构运行机制，保障新农合基金安全，根据《阳信县定点医疗机构服务协议》规定，特制订《阳信县新农合基金目标管理责任书》，内容如下。

一、新农合基金管理目标

（一）严格执行认证单制度，认真审查参合农民的有效证件，保证基金安全。

（二）掌握住院病人的入院标准，严格防止挂床住院或者伪造假病历套取基金的行为。

（三）认真执行《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》和《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，全力推行单病种定额付费制度，严格执行收费标准，降低参合农民医药费用负担。

二、新农合基金管理的内容

（一）各科室人员在农民办理入院登记手续时，应认真核对患者的身份证与所持新型农村合作医疗证是否相符，并根据新农合提供的信息，审查证件是否真实有效；同时医务人员根据病人疾病诱因判断该疾病是否在新农合补偿范围，如病人参合信息相符、疾病符合新农合补偿范围的开具认证单。

（二）各科室人员要建立规范的病历管理制度，按时为病人书写住院病历并及时归档，病历书写达到国家规定的标准。

（三）严格执行参合患者出院带药量的规定，口服药5日量，最多不超过七日量，严禁携带与疾病无关药品，出院带药超过标准或携带与疾病无关药品的不予补偿。

（四）各科室人员严格掌握收住入院病人标准，凡是住院病人，检查、化验常规项目必须齐全，无检查、化验常规的被视为挂床不符合住院条件病人。严禁将不符合住院条件的参合农民收住入院或办理假住院、挂床住院伪造病历，套取新农合基金。

（五）严格按照《山东省医疗机构收费项目及收费标准》规定的标准收费，不得重复收费或分解收费。各科室目录内药品费用占医药总费用不低于95%

三、违反新农合制度罚则

（一）各科室伪造虚假病历，开据虚假医药费用收据、处方或者

采用其他不正当手段套取新型农村合作医疗统筹基金的，除收回补偿的基金外，年内不享受效绩工资，年内出现二次及以上的撤销科室主任职务；情节严重的，移交司法机关予以处理。

（二）不执行病人出入院标准，将不符合入院标准的病人收住医院治疗，挂床住院的；将新农合目录外的医药费用自行列入新型农村合作医疗目录内支付范围的；不严格执行认证单制度，将非参合农民的医药费用或者不属于新农合补偿范围的疾病予以补偿的，一经查实除收回本病人拨付的补偿款外，除收回科室病人补偿的基金外，年内不享受效绩工资，年内出现二次及以上的撤销科室主任职务；情节严重的，移交司法机关予以处理。

（三）对住院病历书写或归档不规范，医嘱单，收费项目和报告单不一致；检查、治疗等技术服务项目不按照规定标准收费；出院病人超标准带药等违犯新农合规定的，按照超标准费用从补偿基金中扣除，并根据严重程度扣除科室季度绩效工资。

四、本责任书自签订之日起执行。

科室主任（签字）： 院长（签字）：

签订时间：二

O

一二年元月一日

新农合基金管理目标责任书 篇2

弄虚作假者纳入黑名单管理

最近出台的《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法 (试行) 》规定, 对弄虚作假骗取新农合基金的定点医疗机构及人员将被纳入黑名单管理。

《办法》规定, 定点医疗机构凡在日常诊疗活动中, 存在编造、虚报、瞒报新农合补偿数据、统计数据及相关信息的;单位出具虚假证明的;授意、指使、串通和帮助他人骗取新农合基金的;伪造、更改、故意毁损参合群众住院病历等档案资料的;隐匿、销毁证据, 干扰调查新农合违法违纪行为的;违反规定扩大或者缩小新农合补偿范围和保障水平, 造成严重不良影响的;违反病历处方等医学文书管理规范和诊疗护理规范和常规, 采取虚开住院天数、虚开辅助检查、虚开药品、虚开治疗、虚开护理级别、超出规定加价或收费、变通收费、分解收费、串换药品等方式套取新农合资金, 造成新农合基金损失的;采取虚假宣传, 诱导参合群众就诊, 将起付费用变通报销, 将生活用品变通报销, 将未开展或未批准项目纳入报销等, 扰乱新农合管理的;注册医务人员数实际在岗比例比低于50%的等10种行为之一的, 造成后果严重、社会影响较大的, 将被列入黑名单。

《办法》规定, 定点医疗机构卫生人员凡存在未按照执业范围执业、无证执业、挂证执业或超范围执业的;未尽义务, 导致参合患者就诊后不能报销的;未因病施治, 合理检查, 不合理用药的;采取非法手段套取新农合基金的;造成新农合资金流失的;未按规定实事求是记录病历资料和出具证明材料的;将相关执业资格证转借给医疗机构, 让医疗机构规避相关执法, 骗取机构、床位设置和相关从业资格、扰乱医政管理等10种行为之一, 且情节严重、造成不良影响的, 将被列入黑名单。

《办法》还规定, 被纳入黑名单管理的医疗机构, 将被取消新农合定点资格, 全省通报并关闭新农合信息平台接口, 实行全省定点“一票否决”, 取消新农合定点资格, 两年内不得重新申报准入资格。违规导致参合群众不能报销的费用, 由医疗机构承担。构成犯罪的, 移交司法机关。纳入黑名单管理的卫生人员, 除了被取消对参合群众诊断疾病、开取处方资格外, 还将受到当年考核不合格、不能评先选优和职称晋升、取消执业资格, 情节严重的, 将被追究刑事责任等处罚。

严厉打击骗取基金犯罪行为

在贵州省卫计委和公安厅联合下发的《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》中, 强调将对任何骗取新农合基金的违法违规行为进行从严从重从快处理, 切实维护广大参合群众基本医疗保障的切身利益。

《通告》指出, 近年来一些不法分子利用管理漏洞和法律缺失, 骗取新农合基金的情况时有发生, 一些地方甚至出现了有组织有规模的欺诈骗保行为, 给新农合基金安全带来了严重威胁。为坚决严厉打击骗取新农合基金的行为, 维护新农合基金安全运行, 《通告》强调, 对于骗取新农合基金的行为, 经查实已造成基金损失的, 由管理经办机构责令退回骗取的新农合基金, 处骗取金额二倍以上五倍以下罚款;经查实情节严重但尚不构成犯罪的, 移交公安部门处理, 处以拘留和罚款;经查实情节已经涉嫌犯罪的, 移交司法机关处理, 对骗取金额特别巨大或情节特别严重的, 将被判处10年以上有期徒刑或者无期徒刑。

《通告》指出, 凡将新农合证 (卡) 或其他支付凭证转借他人使用, 帮助骗取新农合基金;空刷新农合证 (卡) 或刷账后现金退付, 以及挂名住院骗取新农合基金;涂改、伪造、变造、冒用他人新农合证件或者支付凭证, 弄虚作假、虚报冒领骗取新农合基金;虚构就医费用或者提供虚假证明材料骗取新农合基金;出具虚假证明材料或者鉴定意见, 为他人骗取新农合基金提供帮助;其他骗取新农合基金的行为等, 即为涉嫌骗取新农合基金。《通告》强调, 对骗取新农合基金的行为, 以及违反新农合规定的行为, 任何人均有权举报。

合医上指纹, 谁的钱谁花

参合农民带一张“身份证”, 合医基金上一把“安全锁”。这是贵州省修文县试点合作医疗指纹验证系统后得出的结论。

从2014年11月10日起, 该县试点的合作医疗指纹验证系统在全县全面推行。为切实维护参合农民的利益, 杜绝冒名顶替、家庭成员串换报销、分解处方、套取一般诊疗费等违规违纪行为的发生, 防止合医基金被套取, 保证合医基金安全运行, 从2014年6月中旬开始, 修文县就筹划开展合作医疗管理系统指纹监管试点工作。试点实施指纹验证是通过深入考察决定的。考虑到低端头像识别系统信息确认不够准确、图像传输服务器压力较大造成卡顿, 瞳孔识别系统造价又太高, 不适合基层医疗机构购买运用等原因, 最后研究确定用技术成熟、价格低廉、采集便捷的指纹识别技术, 该技术投资少、见效快、操作方便、信息准确。通过统一招标单一来源采购指纹机, 接入现有合医管理系统中新开发出的指纹识别模块, 共计投入20余万元进行升级改造。

笔者在龙场镇阳明村卫生室看到, 村医白胜军接诊后, 首先在合医管理系统中录入处方划价、报销结算, 就诊群众在指纹机上采集指纹并验证后, 显示结算保存成功, 接着打印新合医处方, 群众凭处方付费取药治疗, 整个诊疗过程用时不到2分钟。在城北村卫生室内, 村医张量接诊、结算两不误, 在就诊群众诊疗过程中及时将处方录入合医管理系统, 群众治疗完毕, 通过系统查询调取该病人本次就诊记录, 病人验证指纹结算下账, 整个结算过程不超过10秒钟。村医们说:“合作医疗上指纹很好, 保证了参合农民基金不外流, 谁的钱谁花”, “群众结算按指纹比以前签字便捷多了, 以前要是遇上年龄大、不识字的群众, 签字特别麻烦”。县合管中心一致认为, 指纹验证犹如给合医基金加上了一把安全锁, 只有通过指纹验证才能进入新合医管理系统进行结算报销, 指纹不匹配无论何时、何地都是无法进入系统进行合医报销结算, 这就有效防止了合医基金被套取。这对进一步加强合医资金的监管力度, 减少合医资金无效支出, 降低合医基金超支风险, 同时也能在一定程度上降低合医管理机构的管理成本起到积极的促进作用。

据了解, 指纹验证系统在该县所有合医定点医疗机构设立指纹采集点, 未采集指纹的参合农民在第一次就诊时采集, 利用指纹机将指纹信息采集到贵阳市合医管理系统服务器数据库储存, 指纹在全县所有合医定点医疗机构共享。患者就诊结算时, 需要在指纹机上按手印确认, 通过与数据库中采集到的指纹信息进行比对核实, 确认一致后, 方可结算下账、打印发票完成报销流程。考虑到不能验证指纹的特殊人群 (5岁-70岁中不能正常到医疗机构看病的群众, 譬如双手截肢、重性精神病、长期瘫痪卧床等, 5岁以下、70岁以上合医管理系统自动筛选甄别) , 县合管中心要求在未开通指纹验证前将特殊人群名单上报, 通过合医管理系统设置该部分群众就诊时无需验证指纹环节。

新农合基金管理目标责任书 篇3

关键词：新农合 地方政府责任缺失服务型政府

“所有人在期望寿命和健康上都应该被赋予同等的机会”(艾伦．威廉斯，1997),而我国的现实情况是，由于种种原因农民处于弱势地位，农民的很多生存权利不能得到有效保障，健康问题自然也包括在内。世界卫生组织2000年《世界卫生报告》中，评估了全球191个国家的卫生体系成就和表现，中国总体排名为第144名，就卫生筹资的公平性而言，中国排名为第188名，列于倒数第四。 这是一个严重的事实，作为农村人口占绝大多数的发展中国家，作为一个以人为本的社会主义性质大国，中国政府必须认识到，一定要解决农民的医疗保障问题，开创并完善适合我国国情的医疗保障体系，保护农民身体健康，实现农村经济的快速发展和社会的长治久安，必须把保障基本公共服务，特别是农村公共卫生和基本医疗服务，作为政府工作的重点之一，充分发挥政府的基本职能，努力实现和谐发展的社会目标。

在我国，农村社会医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，完善和发展农村社会医疗保障，对促进农村的繁荣和稳定，加强农村物质文明和精神文明建设，推动农村经济和社会全面发展，具有非常重要的意义。在中共中央和国务院相关政策的推动下，新农合的试点工作开始积极稳妥地推进，并且取得了一定成效，这些成绩离不开政府的大力支持和推动，在此新形势下，政府的职能如何充分发挥，如何引导、建立、保障、管理、推动新农合制度的顺利实施，取得更为显著的成效，成为解决农民“因病致贫，因病返贫”、维护社会稳定的关键问题，尤其是作为政策直接执行者的地方政府，在政府体系中处于基层地位，更贴近农民的生活，更了解农民的状况，更明确农民的需求，地方政府有着特殊的、天然的有利条件，因而更应该成为新农合制度的政策主导者、执行者、保障者、管理者、监督者等等角色，正是由于这些原因，我们在新农合的研究与实践中，应该加强对各级地方政府的关注与研究，从而达到提高效率，更好的保证实施效果的作用，进而达到政策的预期目标。

一、新农合制度概述

2003年1月，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新农合制度的意见》，其中提出，“新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”这个观点，明确了新农合制度的概念，指明了政府的职能作用以及筹资方式，并且界定了新农合制度的性质。

新农合制度作为建立和完善农村社会保障体系的一项重要内容，在党中央、国务院的亲切关怀下获得了快速发展，从总体来看，新农合试点工作进展相当顺利，参合农民、卫生服务提供者以及政府方面均有收获：第一，农民就医时通过合作医疗获得一定补偿，对减轻农民医疗负担、缓解“因病致贫、因病返贫”状况、保障农民健康方面有相当大的促进作用；第二，医疗机构尤其是乡镇卫生院，获得了相对合理的医疗资源分配，收入、年诊疗人次数、病床使用率均有提高，服务质量、效率也有很大改善，比之前有很大改观；另外，政府通过推广运行合作医疗制度增加了与群众之间的联系，给与了群众实质性的帮助，获得了群众的好评，加深了与群众的感情，从而促进了社会的和谐发展。然而，客观的说，尽管新农合具有种种优势，尽管各级地方政府发挥了更大的作用，承担了更多的责任，但是新农合在推行中所暴露的问题也不容忽视，尤其是各级地方政府在介入新农合的过程中，在本该发挥作用的领域中所出现的若干责任缺失、职责定位不明确等问题则需要进一步探讨研究。

二、地方政府在新农合中承担责任的必要性分析

从传统合作医疗的逐渐衰落中，可以发现政府是导致农村医疗保障兴衰的主要原因，也是决定新型合作医疗成败的关键因素，吸取以往的经验教训，在建立和完善新农合制度的过程中，各级政府要主动转变思维，调整职能，着重扮演好主导者、执行者、管理者、服务者和推进者的角色，作为新农合最关键的保障执行机构，各级地方政府应该明确各自不同的角色，承担起相应的责任，层层明确分工配合，使得政府职能发挥的更加淋漓尽致，使得新农合制度在政府的保障作用下推广完善，达到惠及全国农民健康的目标。

地方政府作为政治体系中重要的层级，在新农合中承担着比较重要的责任，甚至可以说，中央政府只是发布大政方针或者精神指示，而各级地方政府则负责接受、理解、执行、保障等具体工作，是具体实施环节，因而承担着不可替代的责任，从理论角度分析，则可以从政府职能理论、公共物品理论、市场失灵理论等方面着手分析，具有重要的学术价值与实际指导作用。

大量理论和实践表明，新农合制度是典型的公共产品，其性质决定了政府在提供该产品上负有不容置疑的责任，该制度成功实施的根本前提就是政府责任的到位，而新农合落到实处的基本保证则是各级地方政府责任的合理履行。新农合在蓬勃发展过程中出现的各种问题，不是政府管的太多，而是政府责任和职能有所欠缺的表现，于地方政府而言，明确其角色定位，强化其责任承担，对新农合的可持续发展具有举足轻重的重大意义。

三、地方政府在新农合运行中的责任缺失分析

2010年5月，笔者在保定市XX县进行过一次关于新农合若干问题的调查研究，采用了问卷调查法和个案访谈法，发放过120份问卷，有效收回113份，有效率为94.17%，做过20例个案访谈，主要在XX县定点医院住院部住院病人、合疗办公室工作人员和县级经办机构工作人员。总结分析调查数据和个案访谈资料后的结果表明，地方政府在推行新农合政策，保障农民的医疗健康方面确实发挥了很大的作用，给农民带来了很大的利益与帮助，但同时也暴露了很多有关政府责任的缺失问题，比如：在政策的宣传与组织上没有深度，在管理的能力与方式上有所欠缺，在监督的力度与透明度上还不到位。

从政府的角度分析，地方政府的责任缺失是影响新农合制度有效运行的重要原因。根据笔者的考察，各级地方政府在新农合中的责任缺失主要表现在以下几个方面：

第一，省（市）级政府政策制度设计存在缺陷。作为地方政府中的最高级别，省市级政府具有贯彻落实中央政府大政方针的责任，应该以中央的政策要求为本，适当结合本地区的实际情况，因地制宜，制定出符合民意，便于执行落实的、具有本地地方特色的政策制度，并肩负起本地区的宏观调控职能。然而现实中存在的问题是，各地区的省市级政府在因地制宜，具体问题具体分析，恰当结合本地区现实情况上所做的工作尚有所欠缺，在政策制度设计方面存在缺陷，没有总结分析本地的优劣势和特点，使得政策制定模糊，或者职能界定不清楚，所达目标不明确，导致下级政府在执行方面困难重重。

第二，地（市）、县级政府财政压力较大。我国现行财政体制是分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势，因此，新型农村合作医疗的大额资金筹集应主要由省级政府承担，特别是在贫困地区，落后的经济发展水平，过低的人均收入状况和过高比例的贫困状况使从个人渠道提高筹资水平的空间很小；现行制度要求的地方政府配套资金与对经济困难家庭的筹资资助，以及经办机构的管理经费等共同构成了现在贫困地区县(市)级政府的财政压力，依靠贫困县(市)自身财力解决困难较大。

第三，乡镇级政府政策宣传理解不到位。新农合在现实中的推行效果总是不尽人意，主要原因在于，乡镇级政府的工作人员宣传方式简单化，不能对农民作详尽、耐心、细致的宣传、解释，导致农民对新农合政策不清楚，甚至存在误解。研究表明，对新农合政策不甚了解的人对该项目做出满意评价的可能性比那些了解比较清楚的人要低得多；对新农合政策不甚了解的人连续参与的可能性比那些了解的比较清楚的人低90%，对新农合总体实施情况表示满意的人连续参与的可能性是那些不满意人的4.6倍。 另一方面，乡镇级政府的工作人员在新农合的宣传活动中过于走形式主义，既无前期发动工作，又无后期的巩固性宣传，对农民来说，宣传效果不持久、不深刻，很难形成农民自愿、持续参合的大环境，因此导致参合效果不佳。

第四，各级地方政府监管制度存在缺陷。其一、管理机构组织管理能力薄弱，随着新农合工作的推进，地方经办机构管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出，多数地区经办机构编制人员不足，主要靠借调人员维持工作运转，人员不稳定，影响工作效果，再加上经办机构工作人员素质不高，影响了工作质量，以及经办机构管理经费严重不足，影响工作效率。其二、地方政府监督效果不佳，对新农合工作的实际监督只是“有名无实”，监管机构忽略了一个很重要的群体——农民，而农民才是是新农合政策的受惠主体，是最有发言权也最具有真实性和代表性的群体，有权利也有义务在新农合的制定、执行、以及监督等方面起到相应的作用，但现实中却剥夺了农民的参与权，这显然是失去了公正性，由此可见，新农合的监管机制存在较大缺陷。

四、地方政府的责任完善建议

发展卫生事业，支持和促进新农合制度，完善农村医疗保障体制，是地方政府理所应当承担的责任。新医改方案更是正式把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实行人人享有基本医疗卫生服务，实现了我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大转变，对新农合的发展提出了更高的要求，要求中央到乡镇各级政府通力合作，落实完成各项配套制度建设。 地方政府在新农合建设中承担着不可忽视的责任，与中央政府相比，地方政府对当地的情况更为熟悉，对当地农村的基本需求最了解，可利用地方政府优势为生产经营分散、组织化程度不高的村民提供关于新农合全方位的服务，同时，国家有关新农合建设各方面政策实施的到位与否，很大程度上也依赖于地方政府对政策的理解、贯彻和落实，所以强化各级地方政府责任是新农合建设持续、健康发展的题中应有之义。

第一，省（市）级地方政府要建立具有地方特色新农合政策体制。坚持立足省情，实事求是地总结新农合在本地区的实践经验，准确把握新农合的发展规律和主要矛盾，充分发挥新农合的作用，坚持因地制宜、分类指导，发挥省市级政府的积极性，探索建立符合省情的新农合制度。

第二，地（市）、县级政府应履行相应的经济再分配责任。坚持“以人为本”，树立“服务型政府”理念不应是一句空话，而是要坚持不懈地投资于人，实现社会主义税收“取之于民，用之于民”，提高全民的福利水平，包括改善和促进人民的健康。新农合旨在使农民有能力购买消费医疗卫生服务，从而提高农民的健康水平，那么，为避免其重蹈旧合作医疗之覆辙，保证其可持续发展，应强化地县级政府的财政责任。所以，各级政府要履行相应的经济支持责任，财力雄厚的中央政府和省级政府应承担类似城镇职工医疗保险中的雇主(企业)角色，承担新农合供款的主要责任；地县级政府则应该担负起合理筹资，有效利用新农合资金的重要职责。

第三，乡镇级政府应提高基层干部的综合素质。提高乡镇级政府工作人员综合素质，加强政策宣传力度与实施能力，一方面，乡镇级政府工作人员需要通过加强行政伦理建设，在思想观念上实现权力本位向责任本位的转变，树立向人民负责、为人民服务的责任理念；另一方面，要强化新农合政府责任体系，必须提高责任的执行主体——新农合基层工作人员的思想素质和业务能力，以各种方式提高综合素质，以确保新农合政策的实施能够减少阻力，顺利运行。

第四，各级地方政府应完善其监督管理职能。在具体监督形式上，一是外部民主监督：由卫生、财政、农业、民政、审计等相关政府部门和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况，进行内部及外部审计监督 ，要把新农合纳入村务公开，定期向村民公开医药费用报销情况，接受群众监督；二是内部自我监督：合作医疗管理和经办机构要采取张榜公布等形式，定期向社会公布基金的使用及费用补偿情况，公布举报电话，开辟各种投诉途径设立投诉箱、投诉接待站等，经常主动走访群众等多种形式，听取群众对合作医疗、医疗服务的意见和建议：建立奖惩制度，奖励对合作医疗工作有贡献的人，处罚违规现象，真正做到公开、公平、公正；三是让农民直接参与监督，探索建立政府、卫生机构、农民之间的利益制衡与协调机制，可以有效遏止新农合实施过程中的道德风险行为，更重要的是打消农民对这一制度公平性和公开性的疑虑，从而促使更多的农民群众自愿、积极的参合，保证制度的可持续发展。

第五，各级地方政府应优化政策执行方式。首先，地方政府应该进行深入的调查研究，通过访谈法、问卷法发现实际问题，做到心中有数，应该借用各种宣传媒体，加强对新农合的宣传教育，增进农民的了解认识，在宣传方式方法上，一定要结合当地农村农民的实际情况，因地制宜，因人宣传，一定要避免草率完任务式的走过程方式，在宣传内容上，也要客观准确，并且明确解释农民关注的问题，表明政府的立场和职能，消除农民的疑虑；其次，在制度设计上，地方政府应该深刻领会中央政策的精神实质，而结合本地区的实际情况，因地制宜，设计制定出符合当地习惯，具有本地特色的具体方针政策，以便于农民认可，也便于实施方便；再次，在政策执行过程中，要时刻坚持“服务型政府”理念，以人为本，全心全意为人民服务，要让农民感受到这项政策的惠农之处，要增进农民和政府的感情纽带；最后，应该建立科学的考评机制，让农民的满意度成为考核的最重要指标，以考评促进政府官员的积极性，从而提高政策实施的效率，以达到最好的实际效果。

第六，贫困地区建立“三位一体”合作医疗制度。鉴于笔者对保定市XX县的调研，主要针对贫困市县提出下列建议，贫困地区大都远离城市，地处偏僻山区，社会环境相对封闭，经济发展缓慢甚至停滞，贫困地区的医疗保障制度必须将补偿制度、医疗机构建设和医务人员的培养三者结合起来考虑，实行一体化管理。要切实改变贫困地区的卫生条件，提高农民健康水平，仅依靠农民自己的力量是绝对不可能实现的目标，必须强调各级政府的责任，坚持以政府为主导，以建立公共卫生体系和福利性保障制度为思路，因此建议借鉴传统合作医疗“三位一体”的管理体制，以官办民助形式建立社区性合作医疗制度 。首先，以县为单位制定农村卫生发展规划和合作医疗发展章程，坚持制度、机构和人员建设的统筹考虑，从宣传、筹资、运行、管理、监督等方面全盘入手，尤其对于有些地方病的防治方面加强政策倾斜与保障力度；其次，以乡镇为单位建立社区合作医疗组织，负责合作医疗基金的日常管理；最后，由乡镇政府统一制定各卫生院工作规范，统一调配乡村医生，统一代购药品，同一目标考核和财务管理。

五、结语

从全国试点的情况来看，新农合确实取得了一定的效果，这一制度为解决农村的因病致贫、因病返贫问题带来了希望，但是，在推行新型农村合作过程中，也存在一系列的问题。为了使广大的农民享受到最基本的医疗保障，并最终能够消除城乡二元机制下的不平等，和城镇居民一样享受统一的医疗保障，任重道远，面临的难题很多。但令人欣喜的是，我们看到地方政府正在逐步履行自己的职能，进行制度上的探索和努力，相关规定纷纷出台，制度设计越来越合理，政府投资力度逐渐加大，管理和监督力度也在不断加强。

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新农合基金监管现状 篇4

从收入的角度看，新农合基金主要由四部分组成，一是各级财政补助资金，二是参合农民缴费，三是集体经济资助，四是社会捐助等资金，目前大部分地区主要是前两项。其中的财政补助资金使新农合基金具有了公共财政资金性质，因此，新农合基金的运作需遵循社会公共基金的一般规律：第一，新农合基金必须依法构成和使用，基金的分配和支付比例必须遵守法律的规定，任何社会组织和个人都不能随意更改。第二，新农合基金运作管理形式可以多样化。第三，新农合基金运作和使用必须公开、公正和透明，接受公众的监督和相关职能部门的管理。新农合基金监管的现状

政府通过各种政策法规明确规范新农合制度的实施，并提出加强和完善新农的基金监管。

新农合基金的安全运行是新农合工作的重中之重，基金支付的管理是新农合基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也显得较为复杂。2009年新农合管理能力建设项目主要是在2008年项目基础上的延续，包含人员培训、县级信息化建设和监测点实施的补助资金;近年来新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新农合基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。

在这样的背景下，提出加强和完善农村合作医疗基金管理，促进新型农村合作医疗制度健康运行，具有一定的现实意义。

3新农合基金监管的方法

我国对新农合基金的监管方式主要是基金的封闭运行。所谓的基金封闭运行是指在基金运行中做到管用分开、钱账分离、收支两条线。

①管用分开，管用分开是指新农合基金的管理与使用要由不同的部门操作。新农合基金的管理部门是财政和卫生部门的合作医疗管理办公室。在基金拨付过程中，县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县合管办则是对定点医疗机构给

农民垫付的医疗费用报销单据进行初审，审核无误后传递给同级财政部门，行使具体的管理责任；而基金的使用部门主要是各定点医疗机构，由其在农民就医发生医疗费用后，根据当地的新农合补偿方案为农民办理补偿。

②钱账分离，钱账分离是指在基金运行中管钱的部门不管账，管账的部门不管钱。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算；而县合管办则承担对基金收支进行会计核算的职能，实现了钱账分离，有利于避免不规范的财务行为。

新农合报销管理制度 篇5

市卫计委、市财政局联合出台了《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（以下简称《通知》），对新农合的报销规定作了一定的调整。

“目前广大患者的`就医习惯是不管大病小病，都往县级乃至市级医院跑，造成了县、市公立医院人满为患，而基层医院却相对冷冷清清的情况。这次调整报销规定，就是发挥新农合制度的杠杆作用，推动分级诊疗制度的建立、完善和实施。”市卫计委有关负责人介绍，今年10月起，我省全面实施分级诊疗制度，力求实现“小病在基层，大病去医院，康复回社区”，使有限的医疗资源得到合理利用，从而缓减群众“看病贵、看病难”。早在便开始了分级诊疗的探索与实践。这次调整主要是建立健全新农合基层首诊和双向转诊制度。

基层首诊与双向转诊

参加新农合群众就医时，应做到基层首诊。基层首诊医疗机构包括：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、二级甲等及以下新农合定点医疗机构。

因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明，原则上转出县外的病人限于县级新农合定点医疗机构；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。

转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

越级诊治报销35%

根据实际情况，越级诊治（指病人直接到首诊医疗机构以外的医院看病）未履行转院手续的，报销标准为起付线1000元，报销比例35%（扣除自费部分），病人出院时在医院即时结报。以后将逐年降低越级诊治报销比例并提高起付线，直至取消报销，确保分级诊疗目标实现。

符合大病医疗保险政策人员新农合补偿部分，则按市卫生局、市财政局《关于转发〈四川省卫生和计划生育委员会四川省财政厅关于下发新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知〉的通知》（宜卫办发〔〕220号）（即：扣除自费后，市级定点医疗机构中三级医院报销标准为起付线700元，报销比例60%；省级定点医疗机构报销标准为起付线1000元，报销比例55%。）规定计算后，再按大病医疗保险政策补偿。

在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，原则上5个工作日内补办转院手续，出院时按转诊政策即时结报，未补办者按越级诊治报销标准报账。因急、危情况越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急、危证病情证明书和病历复印件，由医院医保部门盖章后在医院即时结报。

外出务工探亲人员 也应做到基层首诊

外出务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理登记备案手续。

新农合医疗管理规章制度 篇6

新农合医疗管理规章制度

为了进一步完善我院的新型农村合作医疗管理，维护参保人的合法权益，建立和谐的医患关系，保证新型农村合作医疗工作的健康平稳运行，根据国家相关文件精神，结合我院实际情况，制定我院新型农村合作医疗管理规章制度，请遵照执行。

1、坚持以病人为中心，热心为参加合作医疗的患者（以下简称“参合患者”）服务，加强医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，提高医疗技术水平和服务质量，因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，为参合患者提供价格合理、方便快捷、优质的医疗卫生服务。

2、成立新型农村合作医疗管理办公室，确定分管领导，配备专（兼）职工作人员，贯彻落实新农合政策，制定实施细则，做好新农合的宣传、人员培训、参合患者身份审核、费用控制和检查、监督、管理工作，承办省卫生行政部门交办的其它相关事宜。

3、建立健全公示制度。做到新农合管理制度上墙或用电子屏显示，在醒目位置告知参合农民就诊、入院、出院结算、检查治疗等流程和收费项目、价格、药品使用目录，悬挂新农合宣传标语等。在住院处放置“请出示合作医疗证”牌，营造良好的新农合宣传氛围。对在本院就诊参合患者发生的医疗费用一月一公示。

4、实行双向转诊制度。及时接收和处理基层转放的参合患者，不得推诿。对已确诊且适宜在基层治疗的病人，及时向基层转诊，减轻参合患者的经济负担。把本院无能力救治的患者应及时转至有条的机构救治，制定转出标准和条件，不得截留患者。

5、因病施治，认真做好入院审核。参合患者确因病需住院治疗或经所在县（市、区）新农合管理部门同意转诊的，由经治医生开具住院单，参合患者凭住院单、转诊证明、新农合证、户口本，经本院新农合管理办公室审核后，到住院处办理住院手续。急诊患者和特殊情况没有办理转诊的，可先收治住院后告知患者或其家属在五个工作日内到户籍所在地补办合作医疗转诊审批手续。新农合管理办公室要认真审核参合患者有关证件的真实性、合法性，严禁冒名顶替现象的发生。参合患者住院后，病房医护人员应再仔细核实住院患者与其提交的有关证件。

6、降低药品价格，控制医疗费用。制定并落实参合农民就医优惠政策，适当减免有关费用。积极推行单病种限价收费试点，不断增加限价收费病种。严格执行物价部门规定的特价政策，努力降低药品价格。严格执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》，参合患者药物目录内的药品使用率不得低于90%。参合患者在其他定点医疗机构的化验和检查结果，应充分利用，避免不必要的重复检查。努力减少病人住院日，及时为符合出院条件的参合患者办理出院手续。

7、加强监督和审查。新农合管理办公室要对医疗服务项目以及合作医疗账目进行检查，防止大额处方、重复检查、延长住院、分解收费等过度利用医疗服务的行为。

8、建立告知制度。参合患者因疾病诊疗需要进行特殊化验、检查或使用新农合药品目录外的药品时，经治医师要告知参合患者或其家属，征得参合患者或家属同意并签署知情书后方可施行。对未告知而擅自进行特殊化验、检查或使用新农合药品目录外的药品所产生的医疗费用不能进行补偿的部分，由科室和经治医师承担。

9、建立住院医药费用通报和警示告诫制度。新农合管理办公室应以适当的方式定期公示住院病人医药费用情况，对超过平均医药费用科室及有关责任人给予书面警示，对多次或一次严重超过平均医药费用的科室及有关责任人进行专项检查、通报，并限期整改。

10、建立信息报告制度。

新农合基金管理目标责任书 篇7

目前全国新农合制度大多是以保大病为主, 适当考虑门诊费用补助。参合农民必须在医疗机构住院才能享受到资金的补助, 在门诊就诊仅仅只能享受到很少费用的补助。在这种制度的引导下, 势必造成小病大养或不需住院的病人为了得到补助而办理住院手续。如某地区新农合制度实施以前, 该地区住院人次为37540人, 而实施以后达到57230人, 新农合制度的实施一方面促进了医疗机构的经济发展, 另一方面带来了良好的社会效益, 使得农民看得起病, 有病不再拖延。但是长期运行情况来看, 由于新农合制度的实施刺激了医疗市场的消费需求, 农民在医疗机构的住院费用不断上升。在制度实施前该地区人均住院仅为3817元, 制度实施后达到5660元, 老百姓看似得到了医药费用的补助, 实际自负的医药费用基本没有减轻很多, 有时反而有所增加。这就是因为制度的导向, 使得本该在门诊治疗就能解决的疾病, 为享受补助而办理了住院, 无形中增加了医疗费用, 老百姓反而没有得到制度所带来的实惠。

在制定政策时, 要统筹兼顾门诊费用和住院费用的分配比例。笔者从事新农合工作十年来, 因制度的限制, 有许多慢性病病人的大额门诊费用得不到补偿, 有些慢性病虽然不需要住院, 但花费的医药费用却很巨大, 而且需要经常检查、长期服药。因得不到制度的保障造成这些患者延误病情, 因病致贫, 这样就与新农合制度建立的初衷相违背了。制度制定时, 一方面应当适当提高门诊补助的病种范围和报销比例, 使得不需要住院但须长期治疗的慢性病能享受到及时补助。采取住院补偿低费用的报销比例与门诊报销比例一致, 或合理设置乡镇医疗机构住院补偿起付线的做法, 控制门诊转住院行为。另一方面通过提高门诊保障水平, 加强参合农民保健意识, 日常管理好自己的健康, 让一些慢性病的治疗得到长期的保障, 引导参合农民在医疗机构门诊就诊。此外, 新型农村合作医疗制度的实施不是孤立的, 农村公共卫生制度是新型农村合作医疗制度持续发展的基础, 农村医疗救助制度的有效实施也有利于新型农村合作医疗制度的发展, 通过多部门制度的衔接, 互相补充, 让患大病的参合农民在新农合补助的基础上再次得到一定的救助资金, 让整个社会保障体系得到充分的发挥, 这些制度与新型农村合作医疗制度相互协调与配套, 将有力促进农村公共卫生和医疗事业的不断发展。

二、从调整医药费用结算办法方面探索选择合理的支付方式

新农合制度实施以来, 就运行情况来看, 都存在一定的利与弊。制度的实施给整个医疗市场带来了新的活力, 但是从另一角度, 有些医院将一些不符合入院条件的病人收治入院, 不合理检查, 不合理治疗无形中增加了病人的负担。

(一) 通过推行单病种费用结算和住院次均费用定额管理, 明确结算的病种名称、费用价格、结算标准、补偿比例等, 通过单病种结算, 一方面进一步激励定点医疗机构降低医疗成本, 合理控制医药费用不合理增长, 另一方面提高农民的补偿水平, 减轻了群众的就医负担, 更好的引导参合农民选择单病种结算。另外同时实行医疗机构次均费用定额管理, 综合考虑各医疗机构住院次均费用水平和合理增长幅度以及基金筹资水平等因素, 确定各医疗机构次均费用定额, 不同级别的医疗机构给予不同的定额标准, 并据此核拨补偿费用。这样可以进一步控制住院费用的不合理增长, 有效地杜绝了合作医疗基金的浪费, 保证参合农民基本医疗需求。

(二) 经过定额费用的控制管理, 短期内可能会起到一定的费用压制作用, 但医疗机构会因为利益的趋动, 通过提高住院人次, 使得住院费用大幅增长, 而且远远超过了新农合资金筹资水平的增长速度, 此结算办法也存在基金超支的隐患, 危及基金的运行安全。如果在继续实行住院按病种结算和次均费用定额管理的基础上, 同时推行住院费用总额预付制, 对各定点医疗机构实行总额控制, 加强定点医疗机构自律, 努力控制医疗费用过快增长, 在一定时间内将会取得良好的经济效益, 有效控制基金不合理流失。但是从长远效益来看, 此结算办法一定程度上抑制了医疗机构的发展, 降低了医疗机构的服务质量。由于实行了总额控制, 医疗机构为了保证自己经营的成本, 在遇到危急重病人时, 往往考虑的是经济利益, 造成推诿病人现象, 不但延误病人最佳的治疗时机, 还容易造成医患关系的恶化程度。另一方面, 总额控制后, 医疗机构会为了降低成本支出, 不愿再积极引进医技人才以及加大对医疗设备的投入, 很大程度地限制了医疗机构的发展, 使得广大参合农民得不到高质量的医疗服务, 不利于医疗市场的有序长足发展。加上预算标准难以确定, 预算过高, 将会导致医疗服务供给不合理的增长;预算过低, 会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益。如果监督不力, 还会导致医疗服务提供方盲目节约成本, 抑制需方的合理医疗需求, 导致服务数量、质量下降。

(三) 积极探索多种形式的支付方式。国际上通用的一些支付方式, 如按服务项目支付、按人头支付、按床日支付、按服务单元支付等多种形式, 都多少存在它的利与弊。实际工作中可以借鉴其有利的做法, 结合我国新农合制度特点, 探索出更合理有效更适用的支付方式, 充分发挥支付方式改革的经济杠杆及导向作用, 在有效控制医药费用的不合理增长的同时, 也使医务人员的劳动价值得以体现, 更好地为广大参合农民服务。

三、结束语

如何合理、安全、高效地使用新型农村合作医疗基金, 让其发挥最大的经济效益和社会效益, 将是一个长期的、不断探索的研究课题。建立新型农村合作医疗, 是党和政府为广大农民群众办的一件大实事, 让我们一同为农民的身体健康撑起一把巨大的保护伞, 最终实现“百姓得实惠、医院得发展、政府得民心”的三赢局面。

摘要：为建立完善农村医疗保障制度, 维护农村居民身心健康, 实现人人享有卫生保健, 促进农村经济发展和社会稳定, 国务院于2002年制定并出台了新型农村合作医疗制度。新农合制度实施十年来, 筹资标准逐年提高, 各级政府对新农合的投入力度更是大幅增加。在筹资规模不断扩大的情况下, 既要保证基金的安全, 又要保障农民的受益水平, 如何充分发挥新农合基金最大的使用效益, 将是新农合工作者目前将要面临的新的课题。

论新农合资金管理中存在的问题 篇8

【关键词】新农合；资金管理；问题

一、新农合资金概述

新农合是新型农村合作医疗的简称，主要组织、支持和引导者是政府，由农民自愿参加，政府、集体、个人等多方筹资，是一个以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，其主要特点是农民出小头，政府出大头。

国有商业银行基金专户负责新农合的所有基金的储存和管理，新农合所支付的费用由县新型农村合作医疗机构进行汇总和审核，经过财政部门审核后，再开具申请支付凭证，资金的结算业务由银行办理，新农合的资金直接转入医疗机构指定的银行账户，实现了经办机构管账不管钱，银行管钱不管账，新农合资金管理坚持的是：专户储存、先筹后用、专款专用、单独核算的理念。

与传统的合作医疗制度相比，新农合有着以下的特点：一是农民以自己家庭为单位自愿参加的，是农民互助共济合作原则的充分体现；二是体现了政府对农村医疗的支持力度，明确规定了对参与新农合的农民政府要给予相关的帮助；三是组织和筹资是以县为单位的，提高了监管能力和抵抗风险的能力；四是农村医疗救助制度得到了进一步推进，有效的改善了一些贫困人们的医疗卫生问题；五是新农合资金主要是大额医疗补助费用，主要解决的是农民因患重大疾病不能负担起的医疗费用，可以有效的缓解“因病致贫”的矛盾。

二、新农合资金管理存在的问题

1.新农合资金筹集方面的问题

中央和地方政府为新農合提供财政补助，并由参与的农民进行自愿缴费，慈善机构、社会团体、集体、企业、个人等捐赠和资助的资金构成了新农合资金。新农合资金是通过政府资助、集体扶持和个人缴费的形式进行筹集的，其中在进行资金筹集过程中新农合有着以下问题：第一，由于部分农民参与意识有待于提高，农民收入较低等原因，导致了新农合资金筹集速度较慢；第二，有的地方政府财权的缩小，导致了部分的新农合资金不能够按时的拨付，新农合的配套资金不能够安全到位；第三，虽然政府规定了新农合资金要由三方来承担，但是对各方的具体职责并没有进行明确，缺乏相应的出资比例和筹资细则，直接导致了合作医疗的集体出资部分不能够在财政支出中正式的列出。

2.行政人员管理意识不强

从实际情况来看部分新农合的行政监管人员缺少相应的服务管理意识，有很多管理人员认为套取新农合资金的问题不会给农民的利益带来较大的影响，然而实际情况是如果新农合资金不断的被套取，就会出现资金失衡的的问题，最终导致农民的利益受到伤害。由于新农合资金的数目比较庞大，对人们的诱惑力也比较大，由于行政管理人员缺乏服务管理意识的缺乏，直接导致了行政人员对新农合资金监督不力，这也是出现新农合资金被“套取”的原因之一。

3.缺乏健全的报销流程和监督机制

一般来说新农合的报销流程分为以下3个流程，按照规定对卫生所提交的报销项目，要由乡镇新农合逐一进行审核，这个阶段是比较容易发现新农合资金管理存在的问题，但是从实际情况来看由于基层监管人力不够、缺乏健全的监管人员问责机制、经费支出效率不高、监管人寻租等原因，直接导致了新农合资金监管存在漏洞，资金被套取等问题的出现。同时，由于部分农民缺乏维权意识和监督意识，将新农合报销当成了自己的存储资金，医疗卡直接交给了医生，与医生共同来套取新农合资金。同时在新农合报销的流程中还存在着由基层医生单独完成的问题，一部分的农民不能够对村医的工作进行及时的监督，因此就不能更好的发挥农民的监督作用。

三、提高新农合资金管理水平的对策

1.加强对新农合资金筹集的管理

从上述我们可以了解到新农合在资金筹集方面存在着一定的问题。因此，为了更好的解决新农合资金筹集的问题，我们要采用以下方法：

（1）提高农民的参与率

在实施新农合过程中，一部分的农民的参与积极性并不是很高，因此政府在加大投入力度的时候，还要做好对新农合的宣传工作，提高农民对新农合的参与意识，提高农民对新农合参与的积极性，促进新农合覆盖率的提高。经过调查发现在实施新农合过程中，在农村中有较多的低收入农民没有支付新农合医疗的能力，导致了一部分的贫困农民不能承担起自己需要交纳的合作医疗费用，因此政府也要提高农民的收入水平，政府要因地制宜的扶持贫困地区的农业生产，使农民从贫困的生活中走出来，进一步提高贫困农民支付新农合的能力，政府也要对农民的消费观念和健康观念进行积极的引导和培养，吸引更多的农民参与新农合医疗当中。

（2）合理制定集体出资比例

在我国由于各个地方的经济发展还不平衡，地区之间的经济实力还有比较大的差距，在对不同集体出资的时候应该有不同的要求。在农民集体经济主要包括了土地承包费、村办企业收入、私营和民营企业管理费、林牧渔承包费等，我国经济实力较强的地区是东部地区，因此可以相应的提高东部地区的出资比例，然而像经济实力较差的中西部地区，在经过经济实力调查后应该制定差别的出资比例。

（3）通过多渠道进行筹资

新农合资金的有益补充是社会资金，因此政府部门也应该通过多种方式来通过社会来筹集资金，例如可以通过社会各界人士的资助、发行福利彩票等方式来进行筹集资金。

2.提高行政人员的服务管理意识

所谓意识决定一切，人们正确的思想意识能够指导人们的行为朝着好的方向发展，因此作为新农合的行政人员要树立为广大农民群众服务的管理理念，不断加强自身的修养素质，行政人员要严格的按照法律的要求来约束自己的行为，不能够随意的使用自己的权利。同时行政人员也要在实践过程中，不断提升自身的业务素质，满足农民在就医过程中的不同要求，要对农民一视同仁，热情的为农民提供医疗帮助。

3.不断完善新农合资金监督机制

为了更好的提高对新农合资金的管理，在管理方面需要适当的引入第三方，目前在全国范围内已经陆续实施了由新农合监管员来监督新农合制度的方式，其中这些新农合监管员在上岗前必须经过严格的培训和审核，只有具备高素质的监管员才能够胜任这项工作。在新农合监管员的帮助下，可以提高农民对新农合的认识，提高农民维护自身权利的意识，这样农民就会对自身在新农合报销权利进行及时的监督，避免村医单独经办报销问题的出现。同时也要不断的完善审计工作，要对新农合报销工作进行不定期的审核，及时的发现问题并予以改正，不断建立和完善审计监督机制。政府和县级单位的各个部门之间也要做好沟通工作，建立信息交流平台，更好的实现部门之间相互监督，形成新农合资金监督网，使每位新农合成员都参与到监督新农合资金的过程中去，提高新农合资金使用的透明度。

四、总结

综上所述，新农合制度作为一项解决农民看病难的优惠政策，其资金管理问题应该引起我们的关注，各个政府部门和广大人民群众应该提高对新农合资金管理的重视程度，加强对新农合资金的监督力度，要认识到新农合资金管理是一项复杂系统的工作，不是依靠个人或者政府能够独立完成的，是需要在政府和各单位部门以及农民群众共同努力下才能完成的，这样才能够更好的保障新农合资金的使用安全，更好的为乡镇农民服务。

参考文献：

[1]梁晶晶.广西新型农村合作医疗基金监管问题及对策研究[D].广西民族大学，2013.

[2]张琼.法国古镇保护法规的演变过程和资金管理[A].2013年既有建筑功能提升工程技术交流会论文集[C]，2013.

新农合基金自纠自查情况 篇9

1、参合情况

XX参合人数为 人（含居民），其中个人缴费人数XX人，由民政代缴的救助对象(低保户、五保户、重点优抚、重度残疾人等)的参合农民XX人，计生补助对象的参合农民XX人。XX筹资标准XX元/人，其中政府补助资金320元，个人缴费XX元。2、2014年基金收入情况

农民个人缴费收入XX万元，其中农村医疗救助XX万元（民政）和计生补助XX万元；各级政府资助XX万元(中央、省级XX万元，县级XX万元。)，合计XX元。

3、基金使用情况

当提取风险金为00万元，上缴市财政大病保险基金为00万元。

报销补偿支出情况。截止X年X月X日，根据新农合系统中统计全县住院补偿支出X万元，特殊门诊支出X万元，普通门诊支出X万元，合计X万元，当年结余X万元，历年累计结余X万元。

4、政策开展情况

一是住院补偿标准，乡镇卫生住院补偿标准为起付线为0，补偿比例为95%，县级起付线为200元，补偿比例为80%，县级以上起付线为600，补偿比例为60%，封顶线都为10万元；二是开展普通门诊总额预付制，年初对各卫生院进行人数、总额核算，政策按每次门诊不设起付线，统一按照70％的比例予以补偿，次封顶线为X元，一般诊疗费8元按6.5元给予补偿，其补偿不计入次封顶线，每人每年封顶线400元；三是特殊门诊补偿政策，除重症尿毒症补偿采取定额补偿办法（每周按不高于3次的透析次数，每次透析费用给予70%的补偿，限额4万元。）外，其他门诊特殊病种补偿不设起付线，在乡镇级、县级、县外及县级以上就诊分别按可报范围内费用的90%、70%、60%比例给予补偿。由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，根据不同病种分别设置不同的封顶线，四是重大疾病保障按市新农合办下发的文件要求执行，五是大病补充补偿保险政策，由市新农合办统一组织实施。

5、新农合基金监管情况

今年我县新农合办积极、主动加强基金监管，今年年中与县医疗保险管理中心开展联合检查，此外县新农合办也在不定时地开展检查，如根据系统随机抽取补偿信息，并按照补偿信息到医院查看参合人员的住院病历、补偿档案等。今年，我县开展基金监管的主要方式有：一是加强思想教育，提高法律意识。县新农合定期组织各定点医院机构新农合负责人、报账中心的人员进行政策知识、业务操作等培训，加强思想教育，使定点医疗机构人员加强自律和法律意识，防范于未然；二是做好公示工作，加强政策宣传。我们要求各报账中心做好“三公示”，即每季度报销情况公示、公示内容延伸到村务公开栏；同时我们向社会公布举报、监督电话，接受广大群众的监督，使群众监督成为保障基金安全的有效方法之一；我们还要求各报账中心在醒目位置公示新农合报销手续、流程，加大新农合政策宣传力度，提高参合农民解读参合政策的能力；三是强化监督管理，提高监督水平。新农合管理中心定期或不定期开展“三检查”，即住院报销情况检查、基金使用检查、公示情况检查。新农合管理中心抽调专业人员每季度对县级各定点医疗机构和报账中心进行检查，检查住院病人情况与住院病历、处方、发票等是否相符，对病人个人信息情况进行调查核实（利用病人在报销材料上的电话号码，以电话回访的方式，随机抽取部分人员进行询问等方式进行检查。通过以上方式，确保新农合基金安全、稳定运转。

新农合参合农民住院患者管理制度 篇10

一、参合人患病确需住院的，由门诊医师开具住院证，经新农合办审核登记后方可入院。

二、住院处办理手续时，在微机上对病人给予标记，利于病房管理。

三、要严格掌握入、出院标准。如将不符合住院条件的参合人收入院或挂名住院、分解住院,经查实，其医疗费用由责任科室承担。科室不得拒收重病参合人,不得挑选轻病参保合人,科室如拒收符合住院条件的参合人,有关责任由科室承担。

四、参合病人住院先看病后付费。

五、住院处要认真核对参合证，病房进一步确认，做到人证相符，防止冒名住院或挂名住院。

六、病房有参合病人一览牌、床头牌等要做特殊标识。

七、要严格执行新农合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施收费标准。

八、使用新农合“三大目录”外需患者完全自费的项目，应征得参合人或其家属的同意并在“超范围自费项目协议书”上签字。“超范围自费项目协议书”要附在病历中。

九、参合人住院期间,每天发生的各项费用要在“住院费用一日清单”上分类列出,交患者或其家属阅知。

十、参合人出院时原则带药3天量，确需带药的，不得超过7天量。

十一、科室在参合病人出院结帐前一天首先进行自查，内容包括：

病历中各种记录单是否符合要求，未执行的医嘱要有注明；医嘱与费用明细是否一致，检查报告单是否齐全；超范围自费项目是否有医患双方签字的协议书；出院带药是否符合规定。自查情况交新农合办公室审核后，方可办理出院结算手续。

十二、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,由科室进行会诊，主管医师填报转诊转院审批表，医院新农合办公室登记备案后方可转院。

十三、科室兼职新农合管理员负责本科室新农合政策的宣传和有关事宜的协调处理，遇有特殊情况及时报新农合办公室。

新农合基金管理目标责任书 篇11

1. 限制参保者选择权。

管理式医疗保障模式中的运作主体是医疗保险公司, 他们吸纳医疗服务的需求者和医疗服务的提供者。在患者和医生之间充当中介性的医疗保险组织, 其对病人和医生的选择权都做出限定[1]。在管理式医疗保障模式下, 保险公司可以把参保者组织起来, 病人所需的医疗服务选择权也掌握在保险公司手里, 通过发挥集体效应来选择优质高效、价廉的医疗服务项目。而作为主要以自由执业为主的医疗服务提供方———医生而言, 要么降价签约, 要么服务于那些没有保险的人群, 显然选择后者是不理性的。在美国的管理式医疗保障模式中, 健康维护组织 (HMO) 是最早出现的, 同时也是最为复杂且占主导型的一种管理式医疗形式, 病人对服务提供者的选择权局限在与HMO签订合同的医生, 有周期的限制, 如一年。

2. 监管医疗服务过程。

在管理式医疗保障模式下, 保险公司是对医疗服务过程进行监管的最主要组织。保险公司以盈利为目的, 他们会在竞争的市场中以控制医疗服务成本的做法去增加被保险者的医疗保障权益。医疗保险公司与患者也是一种契约关系, 在对病人的转诊和治疗过程中, 建立“医疗使用审核”制度, 以确保现有的医疗花费是合理和必要的, 防止“过度医疗”的出现。在整个医疗服务提供过程中, 监管体系相当完善。在病人看病前, 保险公司会监督病人是否是选择与保险机构签约时所分配的定向性的指定医生;在疾病恶化或者需要转诊时, 病人要向与保险公司签约的医生申请并得到保险公司的认可才可以;在住院或治疗后期, 保险公司的相关机构如财务机构会对病人的医疗清单进行审核。这样在整个服务过程中, 医生不能随便提供医疗服务, 病人不能胡乱消费医疗资源。

3. 采用医生雇佣制。

美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统, 绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织———健康维护组织 (HMO) 和优先提供者组织 (PPO) 有1.85亿个成员, 覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者, 占美国总人口的63.3%[2]。以HMO为例, 保险公司通过与医生签订合同, 并且有周期限制, 有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上, 病人的医生时保险机构特派或分配的, 只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节, 医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以, 医疗服务的提供者—医生是受雇这并且也是被监督者, 同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。

二、我国新农合的发展现状

1. 农民医疗费用开支剧增。

自新农合实施以来, 从2004—2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出, 2004年农村人均医疗费用支出3 061.41元, 2013年达到1 274.44元。农民医疗费用支出增加, 一方面会促进农民参合, 加大新农合覆盖面, 但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助, 合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长, 制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则, 专员报销比例远远高于门诊, 这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防, 这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。

2. 费用支付方式低效率。

新农合推行初期, 几乎都是实行按照服务项目收费的方式, 这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与, 商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付, 首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念;其次会诱发参合农民的道德风险, 知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药, 不符合者则不愿参保, 这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择;最后会加大医疗卫生资源的不合理分配, 医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源, 能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。

3. 制度服务理念落伍。

新农合的实施的原则是大病统筹原则, 而且医疗报销比例不合理, 门诊低, 住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中, 参合农民只想到患病就医用药可以有补助, 但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的, 医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成, 时间久了, 就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀, 农民支付压力越来越大时, 反而会影响新农合制度本身的可持续发展。

4. 体制监控能力低。

新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方 (医院、医生) 和医疗保险经办机构 (政府) 。作为权益当事人———参合者 (农民) , 以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称, 医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方——医生手里, 不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗, 保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自主权, 在其药品选择, 筹资机制, 费用支付比例, 受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率, 还会增造成药品价格上升, 服务质量下降的负面影响。

三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示

1. 转变费用支付方式。

由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目, 在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下, 美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下, 保险公司是经办方, 通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外, 通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多, 反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。

2. 建立农村社区医疗服务体系。

新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少, 能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下, 全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生, 新农合定点医院又没有制定农民的健康档案, 这样就会造成病人盲目寻医, 重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度, 建议一个从一般疾病到专科疾病;从门诊到住院, 从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系, 从治疗扩大到预防和康复, 加快县、想、存、医疗卫生组织建设, 形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间, 节约卫生资源, 从而降低农村的医疗卫生费用。

3. 转变新农合办医理念。

在美国的管理式医疗保障实施之后, 美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构, 在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外, 还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主, 住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗, 从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中, 可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。

4. 强化对新农合制度的监管职能。

在美国的管理式医疗保障制度下, 医疗保险机构是医疗体系中的第三方购买者, 他在控制医疗费用支出, 节约医疗服务成本方面作用巨大。新农合制度中没有第三方组织的介入。新农合政策的制定和和执行者是政府一身, 医疗机构也都是政府限定好的定点医院。病人没有话语权, 这就要求医疗保险经办机构要加强与各种医疗机构的合作, 探求低成本、高效率的医疗服务。根据各个医疗机构的服务特征进行不同的支付和管理方式, 建立专科医生之间的相互评审机制, 制定医生雇佣合同制, 给予病人和医疗机构评审和监督的权利。

参考文献

[1]Enthoven, Alain C.Theory and Practice of Managed Competitionin Health Care Financing.Amsterdan:Elsevier Science Publishers B.V, 1988.