重精病管理治疗规范

重精病管理治疗规范（精选2篇）

重精病管理治疗规范 篇1

1制定肿瘤主要病种诊疗规范

我院倡导对肿瘤的规范化和多学科诊疗, 将制定诊疗规范作为一项重要工作来抓, 以期约束不同医师和科室的诊治习惯和流程, 使治疗规范化和保持一致性。 我院主持、参与制定行业标准及国家指南。在恶性肿瘤常见病种, 如胃癌、肺癌、乳腺癌, 结直肠癌、肾癌、黑色素瘤、胰腺癌、肝癌、淋巴瘤、卵巢癌、 宫颈癌等专业, 我院多名专家作为制定NCCN肿瘤诊疗指南中国版和卫生部各病种诊疗规范的组长、执笔人或制定者, 参与指南的制定、修订和完善。我院专家参与国家常见肿瘤诊疗规范的制定, 对我院肿瘤规范化治疗起到了指导和促进作用。

2采取多种措施推进肿瘤规范化治疗

2.1深入开展临床路径

根据北京市卫生局下发的《北京市医院开展临床路径管理工作实施方案》要求, 结合医院实际, 我院建立了“以临床路径为抓手, 指导肿瘤诊疗活动”的模式, 制定了临床路径管理工作目标和实施方案, 成立了由院长牵头的临床路径管理委员会和主管副院长牵头的临床路径指导评价小组, 组织临床路径的开展和实施工作。至2013年7月已开展了18个病种临床路径工作, 2012年总入组率67.8%, 完成率97.1%, 符合卫生部的入组率大于50% 、完成率大于70%的要求.

通过临床路径的实施, 不断监测、 评价和总结不同患者的诊疗差异, 及时发现诊疗活动和医疗管理中的薄弱环节, 持续改进医疗工作, 规范了医务人员的诊疗行为, 实现了单病种医疗服务的标准化, 缩短了平均住院日, 降低了医疗成本, 提高了工作效率, 保证了医疗质量。

2.2单病种质量控制

为促进单病种规范化治疗, 规范医疗行为, 根据原卫生部要求, 我院积极推进单病种质量监测与控制工作, 逐步建立了质量监控评价体系和管理机制。

第一批实施单病种质量管理的病种为原发性肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、宫颈癌5个病种。一方面, 根据《三级肿瘤医院评审标准实施细则》 (2011年版) , 结合单病种诊疗过程中的关键点, 确定单病种质量控制指标, 实施标准化管理。质量控制指标主要包括术前TNM分期、术前风险评估, 手术方案选择和手术并发症预防等。每季度随机抽取各个病种病历10份, 组织专家按照评审表单进行逐份评审, 由医务处负责汇总分析;另一方面, 确定质量评价指标, 包括平均住院日、平均住院费用、围手术期死亡率和非计划再手术发生率等。病案统计室运用信息系统平台, 每季度提取数据进行汇总分析。医务处将单病种质量评审和评价中发现的问题, 以反馈意见书的形式, 及时反馈各相关科室, 跟踪科室的改进效果。科室围绕单病种质控要求及反馈意见组织专题讨论会, 统一医师共识, 规范医疗行为, 提高单病种质量。

我院通过单病种质量评价体系, 评价单病种诊疗行为规范化和合理性, 以期对疾病诊疗进行过程质量控制, 提高单病种诊治水平, 持续改进医疗质量。

2.3多学科协作

科学合理的综合治疗方案, 是提高肿瘤治愈率、延长生存期的有效途径。为提高恶性肿瘤诊治水平, 我院多年来一直倡导多学科协作理念, 积极开展多学科诊疗活动。我院在医院内形成以病种为中心的多学科协作气氛。根据现有医疗资源, 逐步建立以病种为中心的专业化门诊设置, 开展外科、内科、放疗、影像、病理等多学科联合查房和联合会诊, 共同讨论肿瘤疑难病重患者的病情、确定患者的诊断和分期, 制定专业化综合治疗方案。多学科的合作, 整合了医疗资源, 以优化的治疗和最好的患者结局保障了患者安全,

2.3.1成立以病种为中心的多学科协作组。多学科协作组 (MDT) 能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家在特定时间 (可在同一地点或通过电视或电话会议形式) 共同讨论该患者诊治方向[2]。

自2002年开始, 我院陆续建立以单病种为主的9个多学科协作组, 尤其在消化系统肿瘤、肺癌、乳腺癌及疼痛与症状控制专业方面, 积累了丰富的多学科协作诊疗经验。肺癌多学科协作组成立于2005年, 每周定期组织多个专业的病例讨论, 并邀请国外肿瘤专家一起讨论并分享经验, 实现对肺癌患者循证医学基础上的最佳综合治疗。消化系统肿瘤多学科协作组2009年建立, 至2013年7月已开展了215次消化系统肿瘤规范化治疗病例讨论会, 讨论820位患者的病例, 涵盖胃癌、结直肠癌、食道癌、肺癌、肝胆胰腺肿瘤、胃间质肿瘤等消化系统肿瘤。在此基础上, 我院积极在国内推广多学科诊疗模式, 组织了多次国内多学科研讨会, 推动了多学科诊疗模式在全国范围内的推广。

建立各个病种MDT, 为疑难复杂病例搭建了多领域专家共同讨论决策的平台, 也为患者得到更合理的诊治意见开辟了路径。专家组成员根据疾病的特点构成不同, 主要包括肿瘤内科、肿瘤外科, 放疗科、介入科、影像专业 (放射科、超声科、核医学科) 、病理科等专业专家。多学科协作组模式把各专业知识、技能和经验的专家聚集在一起, 组建并成熟了多学科诊治团队。通过讨论总结出合理的临床诊断治疗决策, 为患者提供规范化的个性化综合肿瘤治疗方案。

陆明等医师对参加消化道肿瘤MDT讨论2009年9月至2010年12月的304例患者321次MDT决策进行了分析, 结果为全部执行MDT决策的患者中96%达到预期效果, 而部分执行决策的仅有37.5%达到预期, 而未执行达到的比例更低[3]。这说明MDT模式促进肿瘤的诊断、治疗和分期更加科学化和合理化, 帮助患者有机会获得适合患者病情的诊治方案, 从MDT中获益。

2.3.2联合门诊。我院根据门诊患者的需求并结合门诊诊疗特点, 2007初建立了多学科综合门诊, 涵盖肝癌、肺癌、淋巴瘤、胃癌、结直肠癌等各专业病种, 每次邀请外科、内科、医学影像科、病理科、 营养科、疼痛科等多个领域专家参加联合会诊, 2012年全年综合门诊已达329例。 肿瘤患者初次治疗时的多学科讨论对患者最有意义。在患者初到医院就诊的阶段, 发挥医院治疗肿瘤的整体优势, 为患者制定规范化、个体化的综合治疗方案, 提高患者诊治效果。

2.3.3院内外联合会诊。临床科室对临床确诊困难、严重并发症、危重和纠纷倾向病例, 向医务处提请院内外专家联合会诊需求。医务处会同科室, 根据患者病情需要, 确定邀请会诊的医院、专业和专家。 院内外联合会诊时, 与会专家充分讨论病例, 深入分析病情, 根据本专业特点和临床经验, 提出诊疗建议。主管科室综合各方面意见和建议, 制定下一步诊治方案, 提高患者诊治效果。主管医师及时认真书写会诊记录, 将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

3建立医疗质量与安全评价体系

医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值[4]。建立科学的医疗质量评价指标, 是实施科学评价医院医疗质量的基础。实施持续性的医疗质量评价监测, 是促进医疗质量持续改进的重要途径。

为科学评价医疗质量和医疗安全水平, 促进医疗质量的持续性改进, 根据卫生部《三级肿瘤医院评审标准实施细则 (2011年版) 》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标 (2011年版) 》、《肿瘤科国家临床重点专科建设项目评分标准 (试行) 》及《市属医院绩效考核定量指标》等, 结合医院实际情况, 初步建立了医疗质量与安全监测指标体系。指标包括住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、并发症类指标、麻醉类指标、患者安全类指标、合理用药指标和医院运行管理类指标8大类。

根据建立的质量监测指标体系, 2013年开始实施了医疗质量与安全监测指标分析工作。病案统计室每季度采集数据, 并进行汇总, 形成分析报告。医务处将每季度医疗质量与安全监测分析报告下发各科室。科室对报告中反映出来的主要问题, 深入调研, 制定针对性改进措施。 科室将实施的措施和效果评价记录在科室医疗质量与安全持续性改进记录本中。医务处对存在问题比较突出的科室, 督促科室制定改进措施, 并跟踪科室改进效果。 我院建立了医疗质量与安全评价体系, 以期科学评价肿瘤治疗质量, 促进肿瘤治疗向规范化, 专业化和精细化发展, 改善医疗服务, 提高医疗质量, 保障医疗安全。

我院通过制定肿瘤诊疗规范、采取多种措施促进规范落实、建立医疗质量与安全评价体系三个阶段工作, 建立了促进肿瘤规范化治疗的管理模式。医院继续通过诊疗规范不断修订、管理措施的不断深入和医疗质量与安全再评价, 从制度和管理机制上形成促进肿瘤规范化治疗的良性循环, 推动我院肿瘤诊治不断向规范化和科学化迈进。

摘要：推动国内肿瘤治疗的规范化对确保肿瘤治疗质量具有重要意义。管理部门将先进的诊疗模式制度化, 将有利于促进肿瘤的规范化治疗。通过制定肿瘤诊疗规范、采取多种措施促进规范落实和建立医疗质量与安全评价体系三个阶段工作, 建立促进肿瘤规范化治疗的管理模式, 并通过各项工作的不断深入, 从制度和管理机制上形成促进肿瘤规范化治疗的良性循环, 推动医院肿瘤诊治不断向规范化和科学化迈进。

关键词：肿瘤治疗,规范化治疗,肿瘤治疗管理

参考文献

[1]武爱文.对肿瘤治疗质量控制的思考[J].医院院长论坛, 2012 (5) :21-22.

[2]Department of Health.Manual for cancer services2004[M].London:Department of Health, 2004.

[3]陆明, 李佳艺, 季加孚, 等.北京肿瘤医院消化系统肿瘤多多学科专家组治疗模式的探索[J].中国实用外科杂志, 2012, 32 (1) :73-76.

重精病管理治疗规范 篇2

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.1 资料来源。

耐多药肺结核患者数估算,治疗过程中的并发症和不良反应的发生率以及全国的行政区划等主要参考以下资料:《2007-2008全国结核病耐药性基线调查》[1]、《2008年结核病监测报告》[2]、《Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis》(2008 urgent version)[3]、《Drug-Resistant Tuberculosis》(a survival guide for clinicians ,2nd edition)[4]、《2008中国统计年鉴》[5]等。各项费用标准参照中西部省份一般收费水平测算。

1.1.2 耐多药肺结核服务体系和工作流程。

我国目前以地(市)为单位设立耐多药肺结核治疗管理点,即“以地(市)级为核心,以县(区)级为枢纽,社区为依托”的管理模式。服务体系主要包含地(市)级定点医疗机构、地(市)级和县(区)级结防机构、社区卫生服务机构等机构。具体工作流程见图1,患者诊断和治疗管理程序详见图2和图3。

1.2 测算方法

1.2.1 患者直接相关经费。患者直接相关经费,包括患者诊断、治疗、管理和关怀费用,具体测算基于中盖结核病项目,参照世界卫生组织《耐药结核病规划管理指南》[3]和全球基金耐多药结核病项目的试点经验,同时考虑我国国情,经过国内外专家多次论证设定的耐多药肺结核患者服务包项目进行。

注:(1) 标准化方案,6 Z Am Lfx PAS Pto/18 Z Lfx PAS Pto,(2)患者每次服药均在医务人员直接面视下进行,督导服务点包括县区结防机构、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站,(3)注射期每月一次,非注射期每两月一次。

每个地(市)估计每年可发现的耐多药肺结核患者数=(2008年新涂阳结核病登记数×新涂阳患者中耐多药率+2008年复治患者登记数×复治患者中耐多药率+2008年复治失败患者×复治失败患者中耐多药率)÷全国地(市)数=(462 596[2]×5.71%[1]+64 593[2]×25.64%[1]+1 492[2]×60%[1])÷333[5]≈ 130。

1.2.2 以地(市)为单位一次性设备投入。按照平均每个地(市)辖11个县(区)计算[5]。设备投入主要包括实验室诊断和感染控制设备,各级配备设备数量详见表1。

1.2.3 以地(市)为单位维持费用。参照中盖结核病项目设计的公共卫生服务包进行测算,主要包括人员培训、实验室质量控制、督导、感染控制、临床病例会诊以及痰标本和菌株运输费用。

1.2.4 以一个地(市)为单位耐多药肺结核经费需求=每个地(市)估计的耐多药肺结核患者数×平均1例耐多药肺结核患者直接相关经费+以地(市)为单位维持经费+以地(市)为单位一次性设备投入(仅在项目启动当年计算)。

1.2.5 全国耐多药肺结核经费总需求=(新启动的耐多药肺结核治疗管理地(市)数×以地(市)为单位启动当年经费需求)+(维持的耐多药肺结核治疗管理地(市)数×以地(市)为单位维持经费需求)。

2 结果

2.1 以一个地(市)为单位耐多药结核病控制经费需求测算

2.1.1 每例耐多药肺结核患者直接相关费用

2.1.1.1 诊断费用。

大约每筛查10例可疑者可确诊1例耐多药肺结核患者[1],根据图2患者诊断程序,确诊一例耐多药肺结核患者费用=10×(涂片费用+培养费用+药敏试验费用)=10×(45+80+280)=4 050元。

2.1.1.2 治疗费用。

根据“耐多药肺结核患者服务包”患者治疗费用主要包括表2中各项。因此,治疗费用=住院首次检查费+住院费和住院期间检查费+随访检查费+药品费+不良反应和并发症处理费=505+5 320+4 755+17 478+5 031=33 089元,其中药品费用占到患者治疗费用的52.8%(表2)。

2.1.1.3 管理费用。

包括患者直接面试下督导服药和注射费用,每例患者3 560元。

2.1.1.4 关怀费用。

包括交通、营养补助和心理咨询费用,每例患者1 500元。

2.1.1.5 每例患者直接相关费用。

每例耐多药肺结核患者直接相关费用包括诊断费用、治疗费用、管理费用和关怀费用,合计42 199元,其中治疗费用占到78.4%,详见表3。

2.1.2 以一个地(市)为单位一次性设备投入。

主要包括:实验室诊断设备和感染控制设备,约1 930 700元,详见表1。

2.1.3 以一个地(市)为单位每年的维持经费

2.1.3.1 培训、实验室质量控制和督导费用。

包括省级和地(市)级的诊疗培训和菌株运输资质培训,各级实验室的现场评估和室间质量控制以及各级督导,总经费约为224 340元(详见表4)。

2.1.3.2 感染控制维持经费。

主要包括为地(市)级定点医院和结防机构以及县(区)级结防机构提供外科口罩和N95口罩的费用,约为393 000元,(详见表5)。

2.1.3.3 临床会诊费用。

地(市)级专家小组每月为疑难耐多药肺结核患者进行临床病例会诊费用,每次6人,每次200元,约需经费=12次×6人×200元=14 400元。

2.1.3.4 痰标本和菌株运输费用。

每个县(区)每周向地(市)级运送痰标本或者菌株,每次275元,约需经费=11个×275元/次×52次=157 300元。

2.1.3.5 以一个地(市)为单位每年的维持经费。

一个地(市)为单位每年的维持经费包括培训、实验室质控和督导,感染控制,临床会诊和痰标本/菌株运输费用,合计约789 040元,其中感染控制经费占到49.8%(详见表6)。

2.1.4 以一个地(市)为单位耐多药结核病控制总经费需求

基于上述各类别测算结果,可测算每个地(市)在项目启动当年需要经费约821万,此后的维持年需要经费约627万,详见表7。

* 仅在项目启动当年计算。

2.2 全国耐多药结核病控制经费总需求

结合我国耐多药肺结核诊疗管理能力现状,初步拟定“十二五”期间耐多药肺结核扩展计划,计划到2015年,在我国约50%地市提供耐多药肺结核诊疗服务,其中中央财政经费支持88个地市,全球基金项目支持87个地市。基于上述测算结果,根据2.2.5测算方法,测算全国2011-2015年合计需要经费约40.6亿(表8),推算平均每发现治疗管理1例耐多药肺结核的成本大约为5万元左右。

3 讨论

本文采用的测算方法是基于目前我国正在实施的全球基金耐多药结核病项目、中国卫生部盖茨基金会耐多药肺结核项目的实施经验,结合我国耐多药结核病控制的实际情况总结提出的,是符合目前条件下我国耐多药结核病控制实际的。这必将为各省(自治区、直辖市)乃至全国耐多药结核病控制工作的经费需求测算提供较为科学、可靠的依据,也为各级制定耐多药肺结核控制工作的下一步扩展速度以及工作计划等提供可参考的数据。

本文测算结果显示每例患者的平均药费大约为1.7万元,每例患者直接相关经费约为3.3万元。2006年菲律宾发表的一篇关于耐多药肺结核治疗的成本效益分析的文章[6],报道1999-2002年治疗的117例耐多药肺结核患者的费用情况,其中每例患者药品费用约为1 577美元,治疗相关费用约为3 355美元,略低于我们的计算结果,考虑可能因为本文的计算是按照全部患者24个月的疗程,住院2个月估算,而菲律宾的报道是回顾性研究,其中仅有约61%的患者完成全疗程治疗,其他患者存在丢失、死亡等情况,并且其平均住院时间仅为7天,由此可见,本文的估算符合实际情况,测算结果更为接近耐多药结核病实际经费需求。

本文的经费测算主要包括三大部分,即患者直接相关经费,也就是需方的经费;以地(市)为单位的一次性设备投入经费和以地(市)为单位的维持经费,并没有计算人员工资、房屋等基础设施、设备维护等,主要考虑到此部分经费是目前结核病控制的工作经费,各地在实际计算过程中也可以根据当地的实际情况酌情给予考虑。此外,目前的测算中患者诊断采用的是传统的药敏试验方法;治疗方案全部按照耐多药肺结核标准化治疗方案计算;住院按照平均2个月计算;仅按照一定比例考虑患者的不良反应和并发症,并没有将患者的合并症,例如糖尿病等考虑在内,各地在参考本计算方法测算本地区实际经费需求时,在这几方面测算时可根据当地经济能力、拟采用的患者诊断、治疗和管理策略予以适当调整。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)[M].北京:人民卫生出版社,2010:3,30-33.

[2]中国疾病预防控制中心.2008年中国结核病监测报告[M].北京:中国疾病预防控制中心,2009:2.

[3]World Health Organization.Guidelines for the programmatic manage-ment of drug-resistant tuberculosis[M].Geneva:World Health Or-ganization,2008:111-112.

[4]Francis J.Curry National Tuberculosis Center and California De-partment of Public Health.Drug-Resistant Tuberculosis:ASurvivalGuide for Clinicians,2nd edition[M/OL].San Francisco:CurryNational Tuberculosis Center,2008:145-167.[2011-01-31].ht-tp://www.nationaltbcenter.edu/drtb.

[5]中华人民共和国国家统计局.2008中国统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2009:1.