临床规范治疗

临床规范治疗（精选12篇）

临床规范治疗 篇1

摘要：目的:探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗。方法:选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料,对临床诊断及治疗结果进行回顾性分析。结果:50例患者均得到及时准确的临床诊断,并实行常规药物结合糖皮质激素的治疗,仅有1例患者死亡,其他49例患者均治愈,治愈率达到98%。结论:在老年重症哮喘的临床治疗上,准确判断与评估病情,并实行规范化治疗有助于患者病情治愈和身体康复。

关键词：老年重症哮喘,临床诊断,规范治疗

在慢性呼吸道疾病中，重症哮喘是临床上相对常见的一种，而且作为支气管哮喘的急性发作，在我国老年人群中处于常见和多发的趋势。据统计，在急性支气管哮喘疾病中，重症哮喘的发生比率在1%左右[1]。同时，对于老年重症哮喘患者而言，一旦病情得不到及时诊断和规范治疗的话，很可能发生死亡等严重后果[2]。为此，选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料，探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料，以上患者都与中华医学会呼吸病学会关于重症哮喘的诊断指标相符合。其中，男26例，女24例，年龄61～79岁，平均67.8岁，病程1～31年，平均11.5年。12例合并慢性支气管炎史，10例合并高血压疾病，8例合并支气管扩张，6例合并糖尿病，另有4例合并冠心病。在发病诱因上，上呼吸道感染39例，接触过敏原6例，气候变化5例。

1.2 临床表现及辅助检查

(1)临床表现：患者都存在极度呼吸困难的情况，张口呼吸，言语断续或者不能说话，四肢末梢或者全身发绀。呼吸频率在31～48次/min，心率117～153次/min，血压(231～138)/(130～189)mm Hg。50例患者中，嗜睡19例，烦躁、焦虑9例，精神萎靡8例，深度昏迷4例。体征主要为皮下气肿，气管发生偏移，胸部哮鸣音消失，肺压缩程度大约在60%。(2)辅助检查：经血气分析，在吸氧情况下，所有患者都存在一定程度的低氧血症，pH 7.18～7.49；血常规表明，白细胞数大于11.0×109/L的有25例，30例中性粒细胞大于80%;7例血糖在11.8～24.6 mmol/L。

1.3 治疗方法

对于以上重症患者，实行高浓度的鼻塞或面罩连续性30%～40%氧气吸入，进行辅助机械通气治疗。对患者呼吸、血压、心电等生命体征上的变化予以检测分析；在对支气管痉挛解除上，采用糖皮质激素和β-受体激动剂药物治疗，这样可以比较快速并且有效的接触到患者的支气管痉挛，而且是首先的急救手段。为患者设立静脉通道，对患者酸碱平衡或者电解质平衡进行调整。对于发生细菌感染的患者，应给予抗生素治疗的处理。为患者以及家属普及相关治疗护理上的常识，对患者的心理状态实施疏导，缓解和消除其紧张、焦虑的心理情绪，从而促进临床治愈率的提高。另一方面，通过精心的护理工作提高治疗的规范性。对氧疗的效果进行实时检测，确保氧气使用的安全。对于用药剂量以及用药方法严格控制，在糖皮质激素和β-受体激动剂等药物治疗基础上，对输液速度予以控制，确保患者安全地排出痰液。为了防止静脉滴注过量引发的心力衰竭，可以给予患者必要的补液服用。

2 结果

以上50例均得到及时准确的临床诊断，并实行常规药物结合糖皮质激素的治疗，仅有1例患者死亡，其他49例患者均实现治愈，治愈率达到98%。

3 讨论

支气管哮喘作为慢性的肺部疾病，以气道高反应性、气道炎症和逆性气道阻塞等为主要特征，在临床上多表现出咳嗽、呼吸困难、发作性哮喘等双肺喘鸣音为主的临床表现。而重症哮喘则是支气管哮喘的一种急性发作，由常规的平喘药物不能对患者病情的发展实行有效控制，患者一般会由于支气管痉挛而出现严重的呼吸困难，同时患者在肺功能上也会发生显著的减退，在临床上会表现出咳嗽、呼吸困难以及发作性哮喘等症状[3]。根据相关文献可知，如果老年人发生重症哮喘的话，病情将会十分危重，死亡率相对较高[4]。而且伴随着我国人口老年化的进程，我国老年哮喘的发病率已经超过了5%，对老年患者的生活质量和生命安全带来极为不利的影响，所以探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗具有重要的现实意义。结合本次研究，选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料，探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗，以上50例均得到及时准确的临床诊断，并实行常规药物结合糖皮质激素的治疗，仅有1例患者死亡，其他49例患者均实现治愈，治愈率达98%。笔者再结合自身临床实践基础上，得出以下体会：(1)准确判断与评估病情。对于大部分老年重症哮喘患者来说，几乎都存在病情反复发作的情况，同时由于患者年龄偏大，身体机能以及器官都出现了不同程度的退化，免疫力的严重降低促使支气管与气管黏膜上皮出现退行性变化，而且纤毛在运动能力上显著不足，肺部弹性回缩能力也有所下降，这会造成气体有效交换面积缩小，进而引起肺活量的降低，相关功能也呈现出退化趋势。另外，多数老年重症哮喘患者都合并其他疾病，例如糖尿病、肺心病、高血压以及肺气肿等，这些伴发疾病会加重哮喘病情，并对治疗效果造成负面影响。鉴于此，临床上应当对患者病情给与准确判断，尤其是针对部分临床医生在肺功能检测上的不主动态度，不仅要注重肺功能以及相关辅助检查的配合运用，还需要对患者病史进行详细收集，为老年重症哮喘的诊断提供重要依据。此外，还需要对并发症等疾病加强处理，为病情治愈奠定良好基础。(2)合理应用多种药物治理。根据相关报道，老年重症哮喘的治疗方式相对较多，主要包含了常规治疗，β-受体兴奋剂治疗、糖皮质激素治疗、茶碱类药物治疗以及辅助机械通气治疗等[5]。大部分研究认为，对于老年重症哮喘患者不仅要实行抗感染、吸氧、纠正酸中毒的处理，还要对平滑肌痉挛予以缓解并控制哮喘。同时，考虑应用糖皮质激素联合氨茶碱以及β2受体激动剂等治疗，以上手段在相关临床中得到广泛应用。其中，糖皮质激素具有抗毒与抗炎的疗效，可以提高支气管平滑肌对β2受体激动剂的敏感程度，同时很好的与受体亲和，在重症哮喘上具有确切的疗效。临床一般采取静脉滴注的方式来应用β2受体激动剂，可以促进该药物药效的快速发挥。此外，氨茶碱虽然在治疗中具有一定的副作用，在代谢上也存在个体上的差异，不过一旦与糖皮质激素以及β2受体激动剂联合使用的话，不仅可以降低其副作用，还可以对以上两种药效的吸收起到促进作用。

综上所述，临床上治疗老年重症哮喘，准确判断与评估病情，并实行规范化治疗有助于患者病情治愈和身体康复。

参考文献

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临床规范治疗 篇2

（一）临床用血必须按照《临床用血管理制度》实施。

（二）输血前须严格掌握输血适应症及输血量，大力推广成分输血。提倡并指导择期手术的患者自身储血、自身输血．动员患者亲友献血。

（三）输血前必须做好输血前的一切准备工作，包括实验室检查(急诊病人输血前须抽取好血样)、输血申请单、患者接受输血志愿书、或输血会诊单等。

（四）临床用血程序：

1.输血申请

（1）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一天送交血库备血(急诊例外)。

（2）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性．征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》人病历。用血、备血超过2000ml，须由经管医生填写《临床输血会诊单》，检验科主任会诊同意，经医院输血管理委员(可委派血库人员)审核同意，血库人员配发并核对登记。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血．应报医务部或总值班或主管院长同意、备案，并记入病历。

2.输血

（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

（2）输血时．由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊，病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（3）经管医生和经管护士应认真观察、记录反应情况并逐项填写《输血信息反馈卡》，并及时将信息反馈给血库，《输血信息反馈卡》由血库归档。血库每月统计上报医务部。

（4）输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。

（五）输血适应症：

1.红细胞悬液、洗涤红细胞：

（1）书面报告血红蛋白小于lOOg／L；

（2）血球压积小于30％；

（3）血容量丢失大于20％；

（4）体外循环手术预计血红蛋白小于80g／L；

（5）血红蛋白小于100gA的化疗或需手术者；

（6）其它。

【其中（1）、（2）为国家卫生部指定标准】

2.全血：

(1）进行性巨量失血；

(2）其它。

3.血小板：

（1）成人大量输血超过10个单位(4000m1)；

（2）血小板数小于20x109／L；

（3)血小板数小于100x109／L．，并伴一个血容量丢失；

(4)血小板数小于50x109/L，并伴活动性出血或需手术者；

(5)血小板数小于100x109／L，并伴活动性出血的体外循环手术者；

(6)其它。

4.新鲜冰冻血浆：

(1)书面报告PT或APTT异常伴出血或需手术者；

(2)特定凝血因子缺乏伴出血或需手术者；

(3)输血量大于15单位；

(4)华夫林治疗或抗纤溶治疗并伴出血；

(5)弥漫性血管内凝血／血栓性血小板减少性紫痴病人；

(6)体重小于15Kg的体外循环手术者；

(7)抗凝血酶IIl、蛋白S、蛋白C缺乏病人；

(8)服用L一门冬酰氨酶前纤维蛋白原缺乏病人：

(9)换血；

(10)其它。

5.冷沉淀物

(1)凝血因子缺乏：纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ或VW；

(2)弥漫性血管内凝血病人；

(3)其它。

（六）输血前实验室检查项目：

血常规乙肝三系凝血全套生化全套

骨科临床规范护理的体会 篇3

1骨科护理中容易出现的主要问题

1.1护理病历书写不规范；受传统护理模式影响，重治疗操作、轻护理记录，以致护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等缺陷，并有医护记录不一致、记录简单、随意涂改等现象。

1.1.1护理记录的客观性缺陷：缺少患者住院期间护理过程的观察描述和所采取的护理措施，如截瘫患者没有描述肌力、如何防止压疮以及功能位的摆放。

1.1.2护理记录的及时性缺陷：护理入院记录没在当班完成，实施护理措施后不能及时记录，对病情变化的观察、采取的护理措施、护理效果记录不全或漏记。

1.1.3护理记录的真实性缺陷：没有仔细了解病情及收集资料，如对有高血压史的患者在入院评估时没有反映出来，尺神经损伤的患者却记录为肢端感觉正常。

1.1.4护理记录的完整性缺陷：部分护理记录有问题无措施，或有措施却没有护理评价，还有部分病历出现丢失、缺损现象。

1.2急救设备、技术不完善；骨科抢救机会较少，护理人员对仪器性能及操作不重视，各班清点及检查仪器性能工作流于形式。在抢救病人时仪器出现故障，以及护士对仪器的操作不熟练，应急能力差，均易引发纠纷。

1.3健康教育不到位：由于工作繁忙，护士对患者的健康宣教缺乏主动性、系统性、及时性，如对脊柱骨折的病人没有及时告知绝对卧床的原因，造成病人自行起床，而致脊髓进一步损伤；髋关节置换的患者未能掌握防止脱位的技巧而引起关节脱位等。

1.4不能及时发现病情的动态变化：病情观察时被一些易于观察出的伤情所左右，而疏忽了隐蔽的或深部的甚至更严重的创伤存在，如一车祸致股骨干开放性骨折病人，因有明显的肢体肿胀、畸形、出血等易被重视，但却忽略了腹腔脏器损伤而出现的症状与体征。

1.5缺乏沟通技巧造成的不和谐因素：骨科中意外损伤较多，病人及家属多有急躁情绪，他们不知诊疗程序，而以为损伤后应直接进入手术室进行手术，不懂得应先进行快速必要的术前准备，甚至有的病人在生命体征平稳后才能手术；骨折病人大多需用内固定材料，并且随着医疗技术设备的发展，骨科内固定材料也在不断更新等，若事先未与病人沟通，易引发医疗费用方面的矛盾。

1.6忽视对病人心理健康指导：骨科病人由于发病突然，很多患者不能接受现实，所以应建立良好的护患关系，针对性地进行心理疏导，消除其急躁、悲观失望等不良情绪，同时取得家属及亲友的支持，帮助病人增强战胜疾病的信心。

2原因分析

2.1相关规章制度落实不到位：规章制度作为一种行为规范，是一个单位开展各项工作的基础，能否遵守好规章制度，对一个单位能否开展好工作起着至关重要的作用。护士是医疗护理活动的直接实施者，也是护理水平与护理质量的集中体现者。分析以往发生的护理差错和事故，其中主要的因素是没有按规章制度来规范护理、约束护理行为。

2.2护理业务不娴熟，专科技术水平有待提高；随着骨科新技术的进一步发展，护理工作也必将面临着新观念和新技术的挑战。20世纪80年代出现的关节镜技术到经皮椎间盘镜，椎板间小开窗、椎间盘髓核摘除术，经胸腔或腹腔镜行脊柱侧弯矫形内固定术等，相应的内镜技术也要求护理工作进行相应的调整。随着材料工艺的发展，支具在外科治疗中常常是为了维持关节的功能位，护士不仅要熟悉支具的作用，同时要指导病人进行功能锻炼。

2.3护士的医学基础理论和专科护理知识缺乏：突出表现在遇有多发伤、复合伤等严重创伤的病人入院时，由于伤员的伤情复杂、严重、病情变化迅速，需要护士具有较为全面的理论知识和综合分析判断能力，果断地采取相应措施。

2.4医护人员之间的协调与沟通不够：多数护士较重视与病人及家属的沟通，但与医生的沟通却不充分。护士是医生与病人之间沟通及联系的桥梁，对于病人临床表现、治疗效果、病情发展等方面的情况，必须是在医生的指导下才能开展相应的护理工作。

2.5病人的配合程度较低：认识疾病是一个复杂的过程，由于病人的个体差异、疾病差异，以及病人当时的表现姿态、情绪、病史提供的真假等，这些都是直接影响护理人员进行正确护理的重要因素。

3解决措施

3.1严格执行规章制度：在医疗护理工作中，对各种规章制度要经常抓、反复抓，并加大检查及监督力度。对常出现、易出现问题的环节，制定针对性的护理措施。做到狠抓大环节、不疏漏小环节。每周五组织晨间自查自评，增强全员参与质量检查的意识。周一护士长全面细致讲评，对不关心集体、存在老好人思想以及思想松懈、明知故犯的护士实行“零度宽容”使每个护士明确制度不容践踏，时刻牢记自身职责，加强独修养，为患者提供万无一失的质量和安全保证。

3.2完善突发事件的应急能力：①制定完善的急救器械、药品的使用、保养、供应流程。抢救物品要做到定位、定量、定人、定期检查。每班进行清点，每天检查性能，质管人员每周进行总查对；护士长定期抽查，发现缺陷责任到人，并与奖罚挂钩，以保证急救物品的数量、功能到位。②强化护士急诊意识，积极组织业务培训。作为一名合格护士，要做到以下三方面：一是能迅速判断病情并采取急救措施；二是抢救技术准确无误；三是能准确地预见患者的病情发展过程。因此，护士长应从这三方面组织业务培训，使护士的急救措施迅速有效。学习突发事件的应急预案，如突然停电应急预案、患者坠床应急预案、呼吸困难应急预案、心搏骤停应急预案等，以尽快采取相应措施，最大限度保护患者的生命安全。

3.3确保健康教育效果：首先，树立以人为本的理念，与患者交谈或给患者进行护理操作时态度要和蔼，面带微笑，语言亲切，耐心细致，建立起融洽友好的护患关系。第二，主动宣教，及时耐心解答患者的问题，直至满意。第三，健康宣教不仅要注意教的过程，还要重视学的效果，及时给予评价，确保教育效果。通过不断对护理行为中现存和潜在风险因素的分析，建立健全护理风险管理机制，实施有效管理，切实为病人提供更加安全、有序、优质的护理服务。

临床规范治疗 篇4

关键词：急性心肌梗塞,规范治疗,临床观察

急性心肌梗塞是指因十分严重且持续时间极长的心肌供血不足而导致的部分心肌急性坏死,一般临床表现为胸痛,急性循环功能受阻以及直接反映心肌供血不足、过度损伤和坏死等一系列特征的心电图发生变化。该次研究的主要目的是通过对该院2013年1月一2014年9月接诊的60例急性心肌梗塞患者进行回顾性分析,将60例患者按照性别、年龄、就诊时机、家族病史及心血管疾病史等基本信息进行划分,再对患者就诊时的临床症状进行仔细观察的基础之上,迅速做出诊断,并及时采取合理治疗措施。在此基础上,总结出急性心肌梗塞疾病的最佳治疗时机与治疗方法,整理临床诊断与治疗经验,为日后急性心肌梗塞的治疗提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样方法选取该院接诊的60例急性心肌梗塞患者作为研究对象,并对其进行常规、CT、心电图等检查后,确诊为急性心肌梗塞。

其结果与成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义一致[1]。在60例心肌梗塞患者中,男性40例,女性20例,年龄(52.2±12.2)岁,其中60岁以上的患者有52例。患者病发时间与就诊时间相差不到2 h,最长相差时间不超过3.6 d,有10年吸烟史的患者超过了30%,有26例,高血压患者20例,糖尿病患者13例,冠心病患者12例,60例患者中部分患者患有以上两种及两种以上的全身性慢性疾病,如上所述。

1.2 临床症状

在患者就诊时的主要有以下几个方面的临床体现:

36例患者有心脏以及附近器官的剧烈疼痛,20例患者出现了恶性呕吐的现象,2例患者出现低血压症状,1例患者出现了心肌衰竭心脏供血不足的现象,1例出现休克。

1.3 治疗方法

基于对60例急性心肌梗塞患者进行诊断后,应在第一时间对患者采取治疗措施,积极有效的改变疾病带来的困扰,以挽救患者生命为己任。

在治疗过程中,应合理采用多种治疗措施,以尽快缓解患者由于供血不足所导致的组织坏死及多种临床症状。主要的治疗措施有以下三个方面:一是积极有效的进行溶栓和抗凝治疗。导致急性心肌梗塞最主要的原因之一即为血栓,所以应在第一时间进行处理。二是密切观察,在一定时间内增加观察次数,尽快进行心电图、血压监测和心肌酶谱检测,通常来说,在头2 h应保持15 min监测一次,并结合患者的具体情况,适当的增减频率。三是适当进行镇痛治疗,最大限度减少患者的疼痛,以安抚患者的情绪。且不能忽视镇痛治疗的作用,剧烈疼痛会使交感神经系统过度活动,导致心律过快,产生高血压的现象,这种现象会使心肌耗氧量逐渐增加,不利于急性心肌梗塞的治疗和康复。

在急性心肌梗塞的治疗过程中,静脉滴注尿激酶,150万IU溶于100 mL生理盐水,30 min内静脉滴入。再加上服用西南药业股份有效公司生产的盐酸吗啡缓释片,具体的用量是,首次服用20 mg,根据患者的整体情况,可逐渐减半,2次/d;硝酸甘油片的口服用量是,首次0.5 g,每5 min1次,直到患者的疼痛得以缓解。

1.4 诊断标准

针对60例急性心肌梗塞患者的诊断标准,主要依据《心肌梗塞诊疗指南》,再细致入微的对患者的临床症状进行观察,再加上心电图及心肌损伤后标记酶逐渐升高,结合世界卫生组织关于急性心肌梗塞相关标准确诊[2]。

1.5 统计方法

该试验数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析,计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。

2 结果

2.1 入选病例的梗塞部位情况统计

患者心肌梗塞的具体部位中,心肌梗塞发生率最高的部分是在非ST段、下壁和正后壁这三个位置,60例患者的梗塞部位分布位置如表1所示。

2.2 入选病例临床治疗效果统计

该组患者在发病后5 h之内都采取了及时有效的治疗措施,合理进行溶栓治疗。

治疗后,所有患者的冠脉都恢复通畅,功能正常。在60例急性心肌梗塞患者中,有48例患者病情得以缓解并存活,有12例患者死亡,死亡率为20%,有效治愈率达到了80%。

3 讨论

急性心肌梗塞是一种发病比较突然的,且十分危险的常见疾病,是造成中老年人猝死的主要原因[3]。急性心肌梗塞的发病先兆主要体现在全身乏力、胸痛、心悸、烦躁等症状,其中最为突出的是伴随着心绞痛或者原有心绞痛加重,在一定程度上,心绞痛与心肌梗塞是相互关联的,如心绞痛相较以前过于频繁,则硝酸甘油片也没有相应的药效。

有学者探讨了急诊规范治疗急性心肌梗塞患者的实际效果[4],30例患者经治疗后,治疗后丙二醛、超氧化物歧化酶、C反应蛋白、N末端脑钠肽前体水平分别为(45.22±10.52)nmol/mL、(58.23±10.44)U/L、(7.32±3.21)mg/L、(784.62±37.56)pg/mL,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05);还应学者为50例患者应用规范疗法治疗,临床治疗有效率为90.0%,提示急诊规范疗法具有较高的临床应用价值,该研究结果显示,在60急性心肌梗塞患者中,有48例患者病情得以缓解并存活,有12例患者死亡,死亡率为20%,有效治愈率达到了80%,进一步提示急诊规范疗法具有较高的临床应用价值,值得各级医院应用、推广。

一般来说,急性心肌梗塞的病发伴随着持续且剧烈的胸骨后疼痛、急性循环功能障碍、心律不齐、心功能衰竭、体温升高等症状,白细胞数量和血清心肌损伤后标记酶的持续升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变[5],根据梗塞范围,心肌梗塞可分为两大类:一种是透壁性心肌梗塞,另一种则是心内膜下心肌梗塞。而根据病发过程的不同,又分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。急性心肌梗塞病发时,若治疗不及时或采用治疗方式不恰当,会引发严重后果。鉴于这一特殊性,应加强急性心肌梗塞的规范治疗和临床诊断,争取让患者接受更好的治疗,提高治愈率[6]。

从该次就诊的急性心肌梗塞患者整体调查情况来看,大部分的患者病发时间是在清晨,病发时其疼痛部位及性质与心绞痛是一致的,但是相较之下,急性心肌梗塞要比心绞痛更危险。它持续疼痛的时间较长,并十分剧烈,采取硝酸甘油或者休息的方式来处理是没有效果的。一部分患者在病发时伴发濒死感,更有甚者出现急性心衰、休克、心动过速、体温急剧升高、白细胞也相对升高的症状。临床诊断时,除了要采取CT、心电图等精密的检测技术进行检测之外,还应对患者的临床症状与患者的临床体征进行细致的观察,在此基础上进行分析,以便于综合诊断,以便于最后阶段的确诊。

急性心肌梗塞病发时产生的并发症状较多[7],譬如乳头肌断裂心尖区出现收缩中晚期喀拉音与吹风样收缩杂音或者乳头肌功能失调等,并且杂音中带有亚急性的震颤,紧接着出现栓塞,导致脑、脾肾和四肢的动脉栓塞等症状。采取常规治疗、包括静滴硝酸甘油、阿司匹林等的使用,再加上静脉溶栓治疗的积极配合,在临床治疗上,取得了一定的成效[8]。除此之外,临床诊断和规范治疗中,在遵循相关要求的基础之上,对患者的指导也是十分重要的,应积极指导患者养成好的生活习惯,尽量保持心态平静,不要过于情绪化,不要过于激动,还应保证足够的睡眠时间,在日常生活中,谨记不能在没有医生的指导下服用降压药等药物,会给身体机能带来严重的损伤,还会造成严重感染或者大出血等症状。在饮食方面,应杜绝多脂肪食物的吸收,尽量做到少食多餐,日常所摄取的食物应富含丰富的维生素和蛋白质,比较清淡而且容易消化[9]。总之,要深刻理解防患于未然的重要意义,应彻底摆脱有病才去就医的理念,应该把疾病的预防作为重点,以提升患者的生存机率[10]。

在急性心肌梗塞的早期进行静脉溶栓的治疗方法,这一治疗方法在临床上已经得到了认可,并已经得到广泛使用[11]。尿激酶可以在最快的时间内,把尿激酶通过纤溶酶原的作用转化成纤溶酶,使一些药物成分可以更加快速的渗透到血栓内,将血栓中的纤溶酶原充分激活从而达到彻底溶解冠状动脉内的血栓的目的,使堵塞的血管迅速恢复通畅,缩小心肌梗死的面积,从而使心脏生理功能得到显著改善,降低急性心肌梗塞的并发症和死亡率,从而提高临床治愈率。在患者急性心肌梗塞病发时,建议首先要保证自身情绪起伏不能过大,例如患者可在舌下含住硝酸甘油片,应尽量多吸入氧气,如上述步骤都没有效果则送往医院进行紧急救治。

综上所述,急性心肌梗塞的发病十分迅速,并且很容易引起多项并发症,导致病情更加严重,因此,应尽早做好相关诊断和相应治疗。急性心肌梗塞病发的高危人群主要包括吸烟人群、慢性全身性疾病以及老年人群等,针对这几类人群,应多关注自己的身体现状,定期进行身体检查,一旦发现有心肌梗塞并发症状的相关现象,一定要及时就诊,以免延误病情。总体来说,争分夺秒进行急性心肌梗塞的治疗是患者被成功救治的关键因素。

参考文献

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[9]王爱琴.56例老年急性心肌梗塞临床特征分析[J].医学信息,2011,11(2中):540-541.

[10]冯立刚,王志江,何治平.支气管哮喘合并急性心肌梗塞8例临床分析[J].内蒙古中医药,2012,4(24):53-53.

临床用血管理规范. 篇5

为确保临床急救用血的基本需要，根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《献血法》等法律法规，制定临床用血管理规范。

一、输血前准备

1、决定输血治疗前，经治医师向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后收入病历保存。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务科/分管院长/院长或者院长授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

2、输血前检查：每次输血前完成各项相关检查，主要包括：血型鉴定、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乙型肝炎两对半、丙型肝炎病毒抗体（HCV抗体）、爱滋病病毒抗体（HIV抗体）、梅毒试验、疟疾、抗体筛检。

二、输血申请

1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。

3、输血申请要严格掌握输血适应症。

4、临床用血申请管理制度

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第一款、第二款和第三款规定不适用于急救用血。

三、受血者血样采集与送检

1、确定输血后的，医护人员持输血申请单核贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。可用编制条形码扫描核对。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

2、血液采集后，由所在科室护理人员或指定专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。

四、交叉配血

1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集。

2、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。

五、取血

1、配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，正确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

六、输血

1、输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。准确无误方可=输血。

2、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

（3）立即抽取受血者血液家肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（7）必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

7、输血完毕，与会人员对有输血反应的应逐项填写患者松果腺反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。

七、自身输血

开展自身输血：择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自体输血；手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大的患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护性措施。

八、成分输血

1、成分输血的目的和原则（1）目的：①补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆、白蛋白；②补充携氧能力可输用红细胞悬液、少白红细胞、洗涤红细等；③补充凝血因子纠正出血，可以输用浓缩血小板和新鲜血浆；④纠正免疫功能不全提高机体免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。

（2）原则：①严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，绝不可千篇一律都输全血，对可输可不输得患者坚决不输，禁止输安慰血；②适合输成分血的患者，绝不给全血，临床80%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；③各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量，一次要给足才能达到预期疗效。

2、成分输血的优点

一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。

九、输血须知

1、凡含有血细胞的成分制品，一般患者需提前1天预约，急诊患者可随时申请，特别危重患者可电话申请，同时送血标本检查血型。严格掌握输血适应症，按输血程序申请。输血血浆者，若已知患者血型，可不送血标本，不必配血，可直接输血型相同或相容的血浆；若不知患者血型，则需送血标本检查血型，然后输血型相同或相容的血浆。

2、配血申请单和血标本标签上各项目填写齐全无误，对于有输血史和妊娠史的要特别注明，字迹必须清楚易认，否则拒收。

3、输血超过3天，再次输血时应更换血标本方可配血，并常规采用不完全抗体配血，无禁忌后才能输血。

4、取血时应携带输血批准单，取发血者共同核对有关资料。取血必须系医护人员，否则不发血。

5、血液因故暂时不输，应在取出血库后30分内退回。血液一经开启封口，则不能退还和保存。

6、手术预约日期改变、遇有输血反应或患者抢救无效死亡，均应及时通知输血科，以便更改预约日期和统计输血反应。

癫痫：消除误解规范治疗 篇6

2009年6月,中国抗癫痫协会“绿皮书”《中国癫痫防治战略》公布了我国癫痫诊疗现状:我国900万癫痫患者中,约63%的活动性癫痫患者未能得到正规诊疗!在北京、上海、长沙等大城市的抽样调查亦有10%的癫痫治疗缺口。

《中国癫痫防治战略》指出,我国农村地区癫痫治疗现状为:大众的误解与歧视严重;缺乏正确的保健知识,很多人认为癫痫发作是“生气”、“鬼神附体”、“惊吓”所致;神经科专业医师匮乏;多数患者未得到合理的诊疗;有些地区游医、庸医泛滥;因为不规范的诊疗,导致原来可能是可以治愈的癫痫成为医源性难治性癫痫。

对癫痫发作不规范的诊疗,世俗偏见带来的羞耻感,在社会求学、就业、工作、婚育等过程中所可能遭遇的不公正待遇,及因为患病而带来的自身和家庭精神压力,严重影响了患者及家人的身心健康和生活质量。

因此,在卫生改革不断深化的今天,我们必须深刻认识——癫痫亟须规范诊疗!

正确认识癫痫

癫痫不是少见病

癫痫是常见病,应重视对儿童癫痫的控制。目前我国约有900万癫痫患者,其中活动性癫痫患者600万,每年新增患者40万人,终生患病率7‰,即约每200个人中有一人患癫痫。40%为15岁以下,0~1岁是第一个患病高峰。因此应重视对儿童癫痫的控制,从而在人群癫痫的“源头”把关!

癫痫并不可怕

癫痫不是精神病,也不是传染病,更不是不治之症。社会和家长应该给癫痫患者与周围同龄人自由接触的环境,对患者过分保护并不可取,以免给其造成心理阴影。

癫痫并非不可治

国内许多人对俗称“羊角风”的癫痫,存在许多认识和诊疗上的误区,认为癫痫是不治之症、遗传性极大,许多人“病急乱投医”,相信虚假宣传的“偏方、祖传秘方”等等。

实际上,若是及时给予正规抗癫痫诊疗,60%~70%患者的癫痫发作是可以完全控制的。

癫痫防治重点

重视防治引起癫痫的疾患:

继发性症状性癫痫主要分为3类:

脑内疾患:各种各样的脑病,如脑血管病、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、炎性肉芽肿、 颅内肿瘤、脑寄生虫、颅脑外伤、脱髓鞘疾病、脑发育异常、脑萎缩等均可引起癫痫。

脑外疾患:如低血糖、低血钙、窒息、休克、子痫、尿毒症、糖尿病、心源性惊厥以及金属、药物中毒等。

先天性遗传代谢疾病。

特发性癫痫特发性癫痫是一组特定的癫痫综合征,多见于儿童,往往和年龄有密切的关系, 有些与遗传因素有关并且预后良好。

隐源性经目前各种医学技术方法检查暂时找不出原因,癫痫发作为疾患的唯一症状。

儿童癫痫要纠正5个误区

癫痫是一种常见的危害健康(尤其是儿童身心健康)的疾病,儿童患病率高于成人。在防治儿童癫痫上,家长常见的5个认识误区必须纠正,才能保证孩子能得到正规、有效的治疗。

误区1:惊厥即为癫痫

很多父母以为,孩子惊厥发作就是得了癫痫,于是带着孩子各处看病,寻偏方。实际上,据统计,约3.5%的人曾经有过一两次惊厥发作,其中癫痫者仅占0.5%。

误区2:治疗急于求成

在癫痫的治疗中,不少家长急于求成,希望短期治疗就能除根,永不发作。这种期望本无可厚非,但目前的医学技术不能达到这个要求。

误区3:正规用药会“变傻”

不少人以为,孩子进行药物治疗会“变傻”或“吃坏肝脏”。事实上,尽管任何药物都可能产生一定的副作用,但是如果不予治疗,就会使病情逐渐加重。

误区4:用脑可加重病情

孩子一旦被诊断出患有癫痫,家人感觉从此低人一头,并想方设法为孩子隐瞒病情。有的家长怕孩子上学用脑会促使癫痫发作,就让孩子休学。其实,对于很大一部分癫痫患儿来说,用脑是不会促使癫痫发作的。

误区5:得癫痫不能结婚生子

很多家长以为,孩子得了癫痫,长大后不能结婚生子。其实,癫痫是一种多因素引发的疾病,除非有家族遗传史,只要注意预防,癫痫患儿长大后并非不能结婚生子。

生活规律很重要

癫痫患者生活一定要有规律,按时作息。

避免过劳、受凉和发热,不宜玩电子游戏机,以防诱发光敏性癫痫。

养成良好的饮食习惯,不宜喝浓茶、咖啡和有兴奋作用的饮料;不宜抽烟和饮酒。

不要单独涉水、登高、接触电器。

提醒儿童癫痫患者家长注意,对患儿学习要求不要过高、过严,以免给孩子精神上造成过度紧张、疲劳。

链接:国际癫痫关爱日

由中国抗癫痫协会倡导并发起,于2006年提出,将每年的6月28日定为国际癫痫关爱日,其目的是要引起全社会对癫痫疾病的重视。

2007年6月28日第一个国际癫痫关爱日,主题是:消除偏见,走出阴影。

2008年6月28日第二个国际癫痫关爱日,主题是:重塑尊严,回归社会。

2009的6月28日第三个国际癫痫关爱日,主题是:关注癫痫,规范诊疗。

临床规范治疗 篇7

关键词：临床体会,规范治疗,诊断,小儿心肌炎

心肌炎是儿童常见的一种心脏疾病,指的是心肌局灶性或者弥漫性炎性病理变化,其特征为间质炎性细胞浸润。它的发病机制尚没有完全明确,诱因繁多,且较为复杂。由于这种疾病在临床当中较为常见,但又缺乏特异临床诊断指标,同时临床治疗还没有特效药物,给临床诊治带来较大的困难[1]。根据这一情况,本文笔者选取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患儿45例,采取相对应的诊断以及治疗,现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患儿45例,当中,男性患儿32例,女性患儿13例。年龄在2个月-14岁,平均年龄为6.8岁。45例患儿全部符合中华医学会儿科学会分会心血管学组修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准[2]。急性心肌炎38例,占总体的84.4%,慢性心肌炎以及迁延性心肌炎7例,占总体的15.6%。45例全部排除风湿性心肌炎、先天性房室传导阻滞、药物性心肌损害、结缔组织性疾病、先天性心脏病以及学龄期患儿排除受体功能亢进症。

1.2 临床表现

临床发病之前1-3周出现明确上呼吸道感染的患儿30例,占总体的66.7%;明确病毒性腹泻的患儿4例,占总体的8.9%;临床出现心慌、胸闷以及心前区不适的患儿28例,占总体的62.2%。

1.3 心血管系统表现

在45例患儿当中,有2例为心源性休克,占总体的4.4%,阿-斯综合征2例,占总体的6.7%。

1.4 辅助检查

1.4.1 心肌酶以及肌钙蛋白

37例患儿心肌酶当中的肌酸激酶同工酶(CKMB)明显升高,占总体的82.2%,同时CKMB/CK在6%以上,有16例患儿成c Tn T(肌钙蛋白)明显升高,占总体的35.6%;

1.4.2 ECG变化

通过心电图检查,其中有36例患儿心律失常,占总体的80%,其中频发室性早搏11例,占总体的24.4%;室速发作1例,占总体2.2%;频发房性早搏5例,占总体的11.1%;短阵房速3例,占总体的6.7%;ST-T改变4例,占总体的8.9%;房室传导阻滞6例,占总体的13.3%;束支传导阻滞4例,占总体的8.9%;窦性心动过速2例,占总体的4.4%。

1.5 临床治疗方法

患儿要绝对卧床休息,在急性期间通常4-6周,吸氧以及镇静。FDP(二磷酸果糖)(产地:海南三洋)100-250mg/kg,采取静注方式,大剂量维生素C(产地:上海禾丰)治疗3-4周,采取静注方式,复合辅酶,来自双鹭药业股份公司;部分患儿采取左旋肉碱或者参附注射液治疗。另外,对部分患儿采取大剂量丙种球蛋白2g/kg,分1-2天或400mg分3-5天给予,采取静脉滴注方式。对快速性心律失常采取心律平(产地:黑龙江省格润药业有限责任公司;批号:国药准字H23022200)治疗,每8h静脉注射70毫克,或者1次静脉注射以后继以70毫克采用5%GS或者0.9%NS250毫升,稀释以后采取静脉滴注,每小时20-40毫克。Ⅲ度AVB(房室传导阻滞)患儿采取阿托品、糖皮质类激素或者异丙肾上激素治疗。

2 结果

在45例患儿当中,41例患儿临床自觉症状显著改善,通过心电图检查,ST-T改变完全消失,1例患儿死亡,其余患儿临床预后良好。

3 讨论

小儿心肌炎,尤其是病毒性心肌炎,绝大部分预后情况良好。严重的患儿大多数由于重度房室传导阻滞造成阿-斯综合征(心脑综合征),或者由于严重心肌受到损伤导致的心源性休克以及急性心力衰竭,一旦没有采取及时、有效的急救措施,极易造成患儿死亡,本文有1例患儿死亡和其有密切关系,因此,如果出现以上相关情况应采取及时、有效的救治措施,使其病死率明显减少。

目前,临床确诊这种疾病的金标准就是心肌活体检查,可是到目前为止只有尸检报道以及扩张性心肌病手术以后的病理标本的相关报告。动物试验标本当中的急性期心肌炎包括有淋巴细胞浸润、心肌纤维玻璃样变性以及局灶性坏死。可是因为心肌活体检查属于有创检查,并阳性率较低,因此,不能作为常规检查。在病毒学临床诊断各项指标当中,心肌细胞或者心内膜检查出来DNA片断或者病毒颗粒作为临床确诊依据,可是作为这项临床检查的患儿非常少见。因此,本文笔者认为,根据患儿年龄特征,在将其他造成心肌损害的相关疾病排除以后,能够对其进行临床诊断。其排除相关疾病包括有结缔组织性疾病以及风湿性心肌炎,心肌损伤、药物中毒以及支原体导致的心肌损害等。

现如今,小儿心肌炎临床主要采取心电图进行检查,这是由于心肌炎是心肌组织的炎性反应,其中有心肌坏死和变性,这些改变一定会在心电图当中反应出来。另外,心电图改变和酶学改变相比要早,最早可以在发病1-3天就会出现变化。心电图临床检查操作便捷、费用低等,可以广泛应用于基层医院,并且对可以呼吸道、神经系统以及消化道感染的患儿采取常规筛选检查,使误诊率、漏诊率明显减少。因为心肌炎患儿发生心律失常的几率相对比较高,因此,本文笔者建议在疑诊为心肌炎而心电图呈现为基本正常或者非心肌炎临床诊断所要求标准的时候可以采取动态心电图(HOLTER)检查,可是心电图临床诊断比较明确的患儿无需采取动态心电图进行临床检查。

本文有慢性心肌炎以及迁延性心肌炎7例,患儿在进入医院的时候心肌炎的临床诊断指标不足,主要参考就诊之前的相关资料和临床特征而做出这项临床诊断,然而心肌酶以及肌钙蛋白阳性率相对较低。本文急性心肌炎肌酸激酶同工酶阳性率明显高于c Tn I或者c Tn T,和相关临床报道的c Tn I或者c Tn T出现的早、消退迟的特点不符合,有待进一步分析研究[3]。本文笔者认为也许和阳性标准不同有密切关系。

在临床治疗方面,如果确诊为心肌炎,应马上绝对卧床休息、镇静以及吸氧,采取大剂量维生素C以及二磷酸果糖等对心肌进行营养,使心肌能力代谢明显改善。大剂量丙种球蛋白以及糖皮质激素免疫调节治疗[4]。由于心肌炎大部分为病毒性心肌炎,因此,其可以提供特异性病毒抗体或者抗毒素,进而使病毒完全清除,进而对病毒入侵心肌进行有效控制,使心肌炎性病变明显减轻。糖皮质类激素可以起到抗炎、抗病毒、抗免疫以及抗休克的作用。根据相关临床报道表明,心律平对心肌炎导致的心律失常可以起到良好的治疗效果。

总而言之,小儿心肌炎早期临床表现缺乏特异性,临床医师应该对其引起高度重视,及时诊断、及时治疗,对患儿病情恢复以及预后起到良好的促进作用。

参考文献

[1]马沛然.小儿心肌炎的诊断与治疗[J].吉林医学,2012,15(6):329.

[2]中华医学会儿科学分会心血管学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中国实用儿科杂志,2000,15(5):315.

[3]孟浦,周东风,王敏,等.血清肌钙蛋白T检测诊断小儿心肌炎价值初探[J].临床儿科杂志,2010,17(3):209.

临床规范治疗 篇8

资料与方法

2013年4月-2015年4月收治COPD合并呼吸衰竭患者78例, 男41例, 女37例;年龄42~83岁, 平均 (60.5±8.7) 岁;病程3~17年, 平均 (9.2±2.5) 年。排除标准:合并心功能衰竭患者;合并气胸患者;合并肿瘤患者;合并结核患者。入选标准:临床明确诊断为慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者;知情同意参加本次研究试验患者。将78例患者按奇、偶数字法随机平均分为两组。两组患者性别、年龄、病程等数据比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 其相关资料具有可比性。

方法: (1) 对照组给予常规治疗:给予患者应用糖皮质激素、解痉平喘、抗生素、止咳化痰、营养支持类药物治疗;同时行无创机械通气治疗, 根据患者病情设置呼吸机参数与呼气压, 并同时依据血氧饱和度检测值变化情况及时调整各参数, 使患者血氧饱和度维持在>90%。 (2) 观察组在常规治疗基础上加用沙美特罗替卡松治疗:沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸/次, 2次/d。两组患者均连续治疗7 d后, 将其疗效进行对比。

评价指标:采用肺功能检测仪对患者肺功能指标进行测定[2]:检测时间确定为8∶00~11∶00;检测前15 min患者处于静息状态。

统计学处理:采用SPSS 11.0软件对两组对比数据进行处理, 计数数据比较行χ2检验, 并采用率表示;计量数据比较行t检验, 并采用 (±s) 表示, P<0.05为组间差异具有统计学意义。

结果

两组患者治疗前、后肺功能检测指标相比较:两组患者治疗前呼气流速峰值、第1秒呼出气量、肺活量等检测值均无明显差异 (P>0.05) ;观察组治疗后各项指标均优于对照组 (P<0.05) , 见表1。

讨论

COPD是以气流阻塞为特征的慢性肺部疾病, 多与有害气体、有害颗粒引发呼吸道及肺部炎症有关[3]。近些年, 随着大气污染的加重, COPD临床发病率也呈现明显上升的趋势。该病症具有较高致残率与致死率, 严重影响患者生活质量。COPD发展至晚期时, 患者通气受阻严重, 常可导致呼吸肌疲劳, 增加了二氧化碳在体内的潴留, 当二氧化碳潴留量不断增加时, 即可导致呼吸衰竭发生[4]。

沙美特罗替卡松粉吸入剂是氟替卡松与沙美特罗混合制剂, 其中沙美特罗具有激活糖皮质激素受体作用, 使受体敏感性增加, 激素效能得以显著提升;氟替卡松可增强β2受体转录与合成, 促进肺泡内二氧化碳排出, 可有效改善动脉血气, 另外, 该药物还具有较高脂溶性, 易穿透细胞膜到达病灶处, 致使肺组织内浓度较高, 且药物停留时间长, 可达到有效的治疗目的[5]。

肺功能检测是判断患者气流受阻的客观指标, 可较好地反映疾病进展与转归的情况, 并具有良好重复性。

综上所述, 对于COPD合并呼吸衰竭患者在呼吸内科常规治疗基础上加用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗, 其能够有效缓解患者症状与体征, 对延缓患者病情发展及减轻患者痛苦均具有重要作用。

参考文献

[1]郑权, 唐菊梅, 黄勤, 等.舒利迭与无创通气联用对老年COPD合并呼吸衰竭患者的疗效观察[J].疑难病杂志, 2015, 9 (1) :36-38.

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[3]朱勤瑞, 周政敏.沙美特罗替卡松粉吸入剂对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者超敏C反应蛋白和脑钠肽的影响[J].医学综述, 2014, 20 (6) :1106-1108.

[4]童亚玲, 李乾兵, 徐建林, 等.沙美特罗替卡松 (舒利迭) 联合双水平气道正压通气对中重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者生活质量的影响[J].中国临床药理学与治疗学, 2012, 17 (12) :1392-1397.

临床规范治疗 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例女664例, 男25例, 其中178例为在外院首次手术后因各种原因来我科再次手术病例;年龄19~75岁, 平均年龄43岁;左侧甲状腺315例, 右侧286例, 双侧88例。511例首次入院病例术前均行甲状腺彩超检查:甲状腺囊性占位59例, 囊实性占位137例, 实质性占位315例;术前行CT扫描者572例;术前均常规行喉镜检查;511例首次手术患者术前均行甲状腺肿瘤穿刺细胞学检查、同时术中均常规行冰冻病理学检查, 便以帮助术者术中选择合理的手术方式。178例再次手术病例在外院第一次的手术方式:甲状腺腺瘤剜除术、甲状腺部分切除术。

1.2 麻醉方式和手术方式的选择

689例患者麻醉方式均采取全麻 (气管插管) ;手术方式均采取开放性手术治疗, 其中511例首次手术患者手术方式:一侧甲状腺叶全切除术47例;一侧腺叶+峡部切除术358例;一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切88例;一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切+同侧Ⅵ区淋巴结清扫术14例;一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切+同侧功能性颈淋巴结清扫术4例。178例再次手术方式:残叶+峡部切除135例;残叶+峡部切除+同侧功能性颈淋巴结清扫术23例;残叶+峡部+对侧叶次全切+同侧功能性颈淋巴结清扫术20例。

1.3 手术方法

取胸骨切迹上两横指作一横弧形切口, 于颈阔肌深面上下分离皮瓣, 切开颈白线后用甲状腺拉钩向外牵拉开颈前肌群, 充分暴露探查甲状腺。分离切断患侧甲状腺悬韧带, 首先处理甲状腺中静脉后, 紧贴患侧甲状腺上极游离、妥善处理甲状腺上动、静脉;紧贴甲状腺真被膜逐个分离结扎进出甲状腺的下极血管分支 (不大集束结扎血管, 尽量不结扎甲状腺下动脉主干, 以免损伤或影响甲状旁腺血运, 导致术后甲状旁腺功能低下) 。将患侧甲状腺牵向对侧, 常规解剖、显露喉返神经, 并加于保护;游离患侧甲状腺后分离气管前, 切除甲状腺峡部及患侧甲状腺, 发现有锥状叶者, 要完整将其一并切除, 将标本送快速冰冻病理检查, 等待结果。若为良性肿瘤, 则冲洗创面, 气管旁留置带侧孔的引流管另打孔引出, 固定, 接负压器。逐层缝合切口, 皮肤用3-0丝线行皮内连续缝合;若为恶性肿瘤, 根据实际情况, 进行相应的同侧Ⅵ区淋巴结清扫术或者延长切口行同侧功能性颈淋巴结清扫术。

2 结果

本组病例术后均行病理学检查, 其中病理诊断为甲状腺腺瘤572例 (包括腺瘤囊性变者) , 结节性甲状腺肿43例, 桥本氏甲状腺炎13例, 甲状腺乳头状腺癌61例。术后无喉返神经损伤、甲状旁腺切除等严重的并发症发生, 有3例出现暂时性声嘶, 术后5 d后逐渐恢复正常;有1例出现低钙、抽搐, 经过静脉注射葡萄糖酸钙, 一周内症状消失;术后出院随访1月至3年, 18例一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切患者, 出院一月后出现TSH升高, 尚未出现甲状腺功能减退症状, 口服甲状腺片后, 逐渐恢复正常;甲状腺乳头状癌患者术后常规口服甲状腺片, 进行内分泌治疗, 未发现肿瘤复发或甲状腺功能低下现象, 现均存活;行单侧叶切除、单侧叶+峡部切除手术540例患者, 无一例出现甲状腺功能减退。

3 讨论

甲状腺肿瘤是甲状腺疾患中最常见的一种临床表现, 肿瘤有良性和恶性之分, 大部分为良性病变, 尽管术前应用颈部CT、彩超、对肿瘤细针穿刺细胞学检查、术中应用冰冻病理切片检查等相关检查, 但术前确诊仍存在一定的困难, 术中冰冻切片仍然有一定的误诊率, 有人报道达15%~20%, 甲状腺肿瘤的确诊最终有赖于术后常规病理学检查;然而在甲状腺肿瘤的治疗方法中, 目前, 手术治疗仍然是最有效的方法, 但具体采用何种术式, 这对于临床医师, 尤其是对于缺少检查手段的基层医院的医师来说是很难选择的。若手术切除病灶不彻底, 遗留下微小结节, 术后则有复发的可能;同样, 手术切除量不够, 对确诊为癌后的患者则不得不再次接受手术治疗;但过多的切除甲状腺, 又会造成术后甲状腺功能低下或完全丧失, 同时术中损伤喉返神经和误切甲状旁腺的机会也会增多, 术后会出现声音嘶哑和低钙抽搐等并发症和后遗症, 所以, 如何既能合理地保留甲状腺功能, 又能兼顾到手术的彻底性, 这是一个值得我们甲乳外科医师研究的课题, 也是摆在我们面前的需要解决的问题。

2009年美国甲状腺学会推荐:对性质不确定的单发结节患者在起始治疗时予以甲状腺腺叶切除术;如果双侧均存在结节, 或虽一侧结节性质未定而希望实施双侧叶切除术, 以避免将来再进行对侧叶手术, 以及甲状腺恶性肿瘤者, 均推荐行甲状腺全切或次全切手术[1]。

我们3年来通过对689例患者的手术治疗, 临床体会如下: (1) 合理的手术方式:对单侧甲状腺肿瘤或者结节, 尤其性质不能明确的, 我们主张行单侧甲状腺叶切除术或者单侧腺叶+峡部切除术;双侧的行一侧甲状腺腺叶+峡部+对侧次全切术。临床实践中, 在切除一侧腺叶及峡部后, 另一侧叶正常甲状腺组织具有一定的代偿能力, 术后一般不会出现甲状腺功能低下, 术后一般不需作特殊处理。本组有540例患者选择的这种术式, 术后随访, 没有一例出现甲状腺功能减退。对于术后病理检查结果为甲状腺癌的患者, 由于手术已经行患侧腺叶+峡部切除, 不必行二次手术, 这样就避免了再次手术所带来的严重的并发症, 术后可辅以内分泌治疗并密切随访。本手术方式值得临床推广应用, 尤其是在缺少检查手段的基层医院开展; (2) 规范的术中操作, 常规显露喉返神经。甲状腺肿瘤手术中喉返神经是否显露的问题一直存在争议, 通过我们的临床实践, 我们认为术中常规显露喉返神经是保护喉返神经、避免喉返神经损伤的最好方法。早在1938年就有人提出在甲状腺手术中, 常规解剖显露喉返神经可以明显降低喉返神经的损伤率[2], 尤其是再次手术者, 因原有的解剖层次不清晰, 组织粘连等因素, 致喉返神经解剖结构发生改变, 而更易被损伤, 这时解剖显露喉返神经尤为必要[3]。规范显露喉返神经的操作要点:以甲状腺下动脉、气管食管旁沟、喉返神经入喉处等处为标志, 自前向后, 由浅入深, 在直视条件下细致解剖, 全程显露。如果碰到确实难以寻找的喉返神经, 这时可以从正常甲状腺组织的峡部向外侧分离, 则容易避开那些变异的喉返神经[4]。本组689例患者术中全部显露喉返神经, 无一例喉返神经永久性损伤; (3) 术中注意保护甲状旁腺。首先我们术中不要刻意解剖甲状旁腺, 其次我们在解剖显露喉返神经时, 尤其不要结扎甲状腺下动脉主干, 否则易导致甲状旁腺缺血, 术后出现甲状旁腺功能低下:低钙、抽搐;术中尽量保留甲状腺后侧及气管食管沟附近的脂肪组织, 避免将甲状旁腺切除[5]。

我们有理由相信选择合理的手术方式, 术中规范细致的操作, 再加上术者具备丰富的手术经验和手术技巧, 甲状腺肿瘤患者在基层医院也一定会得到一个满意的转归。

参考文献

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[3]Kahky MP, Weber RS.Complications of surgery of the thyroid andparathyroid glands[J].Surg Clin North Am, 1993, 73 (2) :307-321.

[4]武林枫, 刘连新, 赵明, 等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志, 2005, 20 (2) :92-94.

临床规范治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

187例中,男74例,女113例;年龄16~78岁,平均43.35岁;病程1 d~7年,平均68 d。

1.2 症状

全部患者均有不同程度的头昏及颈背部不适或疼痛,伴头痛(以后枕部及偏头痛为主)104例,伴恶心、呕吐69例,伴耳鸣43例,有猝倒病史19例,伴有神经根刺激症状67例,伴有脊髓刺激症状19例。其他椎动脉刺激产生的相关症状忽略不计。

1.3 主要体征

多伴有颈部僵硬,病变节段棘上、棘旁、棘间压痛,颈椎以旋转受限为主并诱发头昏加重。187例中,查及颈椎棘突偏歪(或两侧横突结节不对称)者共161例。其中,环枢椎侧块不对称25例;其他棘突偏歪或横突不对称例数为:C223例,C339例,C456例,C545例,C622例,C715例。

1.4 X线检查

所有患者均行颈椎正、侧位及前屈、后伸功能位X线片检查,根据临床症状、体征,必要者行颈椎开口位片检查。187例中,颈曲改变:变直92例,反张69例,加大27例。笔者认为,作为重点的颈曲中断128例,出现椎间紊乱征(即病变椎间或颈曲中断处出现“双边”、“双凸”、“双凹”改变)125例,钩椎关节增生94例(分1、2、3度),钩椎关节不对称63例,环枢椎位置不良(3点)30例,1个或多个椎间隙狭窄69例。

1.5 诊断标准

目前CSA诊断标准多参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[1]:(1)颈性眩晕,曾有猝倒发作。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。(5)除外眼源性及耳源性眩晕。(6)除外椎动脉第1段及第3段受压所引起的基底动脉供血不足。

1.6 治疗方法

在采用以颈椎定点旋牵复位[2]及软组织松解手法治疗为主的基础上,根据患者的具体情况配合颈椎牵引、中药离子导入、静脉点滴、口服中药等中西医结合的方法治疗。

颈椎定点旋牵复位手法操作方法:在舒筋法、提拿法及揉捏法放松颈肌的基础上,患者取坐位(以C4患椎棘突向右偏为例),术者立于患者身后。将患者头部前屈35°,术者右手拇指顶推右偏之棘突,其他四指扶持颈部,再将头向左偏一定角度,以拇指锁紧偏歪棘突为度。左手掌心对准下颏,握住下颌骨(或用前臂掌侧紧贴下颌体,手掌抱住后枕部)。然后术者握下颌或抱患者头部之手向上和向左侧旋转头颅至锁紧感,在右手拇指向颈前方轻轻顶推棘突高隆处的同时,左手或左前臂向上瞬间牵引,可听到响声,感指下棘突轻度易位。让患者头处中立位,用拇指触摸检查无异常,手法结束。

1.7 疗效判定标准

在参考《中医病证诊断疗效标准》[3]基础上自拟疗效标准,临床控制:临床症状及体征消失,X线恢复正常颈曲,随访无复发;显效:临床症状消失,体征明显改善,X线恢复正常或代偿性颈曲;有效:临床症状及体征有改善,X线片有好转;无效:临床症状及体征无改善或加重。

2 结果

187例中,痊愈74例,占39.57%;显效79例,占42.25%;有效34例,占18.18%;无效0例。总有效率为100%。

3 讨论

颈椎病是因颈椎间盘退变及其继发改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种临床症状和体征的颈椎退行性疾病[4],临床上可分为6型,单纯椎动脉型颈椎病临床上占10%~15%,约有70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现[5],症状主要为椎-基底动脉供血不足引起的体位性眩晕、偏头痛、视力障碍、猝倒等。

3.1 椎动脉型颈椎病的发病机制[2,6,7,8,9]

关于椎动脉型颈椎病的发病机制,国内外学者目前较统一的认识有以下几个方面:

3.1.1 椎间盘退变

椎间盘退变作为一个主要的原因,大部分患者的病理改变均建立在椎间盘退变的基础上。

3.1.2 钩椎关节增生

钩椎关节是颈椎椎间关节中退变最早的部位,骨质增生较多见,当增生的骨赘直接压迫前外方椎动脉时,可出现椎动脉扭曲和狭窄;增生的骨赘也可直接压迫刺激外侧的窦椎神经和颈中神经节发出的支配椎动脉第Ⅱ段的交感神经丛,进而引起椎动脉痉挛。

3.1.3 颈椎椎间失稳

颈椎间盘损伤或退变可造成颈椎椎节失稳后移位,当颈椎节段出现轴向、侧向、旋转等移位时,相邻横突孔位置发生变化,可使邻近椎动脉迂曲狭窄。同时椎间失稳反复活动可使关节囊滑膜肿胀、充血及渗出,刺激其上的交感神经和椎动脉引起椎动脉痉挛。笔者认为这一点在椎动脉型颈椎病病因中最多见[2]。刘亚民等[10]对21例患者行DSA发现椎动脉迂曲段出现在失稳椎节与上椎节横突间,以C5附近为多见。笔者临床观察结果以C4、C5、C3为多,同时以上位椎体相对下位向后滑移为多,称之为动态失稳性椎动脉刺激的CSA[2]。

3.1.4 椎间隙狭窄

颈椎椎间盘退变后椎间隙狭窄,椎动脉相对变长、折曲。

3.1.5 血管自身因素是重要的病理基础

椎动脉的管径大多数左右粗细不对称,可以影响到椎-基底动脉的血供。徐德永等[11]研究认为,椎动脉粥样硬化而致血管狭窄、管壁僵硬、血管弹性减弱应是椎动脉型颈椎病的一个重要的病理基础。在脑动脉硬化时,椎动脉弹性下降,管腔变细,供血量下降,而微循环障碍和血液高黏滞状态致血液黏稠,血流缓慢,组织供氧、修复能力下降,对低氧的代偿能力全面下降,在这种情况下,哪怕是一个极小的诱因,都会导致严重的椎动脉供血不足症状的发生。

3.1.6 其他

颈椎屈伸及旋转活动是发病的诱发因素,目前多数学者认为转颈活动可加重或诱发椎动脉缺血病变,并且有些椎动脉病变只在转颈时才出现。临床上把颈部血管超声及TCD作为必备的检查,许多颈椎中立位超声检查正常者,在旋转颈椎到一定角度时,多出现一侧或双侧椎动脉血流明显减低。个别患者出现一过性血流短暂中断。

以上病理改变常常交替或同时出现。

3.2 治疗

针对以上病因及病理,我科采取不同的综合治疗方法,以期形成规范化治疗体系。

3.2.1 手法治疗

为椎动脉型颈椎病最主要的治疗方法。单纯的椎动脉型颈椎病须手术治疗的极少。推拿按摩可以松解肌痉挛,消除无菌性炎症,纠正椎间旋转、侧偏等不正常的生物力学因素,恢复颈椎关节的正常生理位置,并可缓解骨赘的压迫,减轻或消除对交感神经及椎动脉的牵拉、压迫或刺激,从而恢复椎动脉的正常供血,迅速消除头昏症状。

手法应注意对因施法[2],笔者认为对于青壮年患者,其病因以椎间失稳或紊乱为主,椎动脉受到扭曲、牵拉,颈椎X线片示颈曲中断、成角,出现“双边”、“双凸”、“双凹”改变,颈椎功能位X线片椎体间水平或角度位移,但椎体滑移<3 mm,该手法治疗效果最好,经一次或几次手法后即可治愈或收到明显疗效,不必增加其他治疗项目;对于颈椎退行性变明显的中老年患者,由于血管本身的因素及钩椎关节增生的压迫、椎间隙狭窄所致的椎动脉折曲、长期的椎间失稳得不到纠正,甚至骨桥的形成导致椎间错位后病理性的稳定(此类似于Klippel-Feilz综合征),不宜用过大的旋转手法,如合并存在椎间紊乱体征(X线片上显示“双突”、“双凹”、“双边”改变),颈椎定点旋转复位时应相应加大纵向牵引力以减轻关节突及钩椎关节的应力。该类患者椎间紊乱时间久,病理性的移位已相对固定,临床不适已被患者耐受。治疗上用非定点复位很难恢复正常解剖位置,我科采取定点复位收到良好效果。这类患者施手法后应做颈围固定,以保持复位后的稳定。对于颈椎功能位X线片椎体滑移>3 mm,动态性失稳不易纠正及维持稳定,脊髓、神经、椎动脉及其他组织反复受到不当刺激或压迫,症状反复发作并逐渐加重者,建议手术行椎间融合。不宜手术或患者坚决拒绝手术时,笔者主张以轻柔手法为主要治疗手段,手法做到稳、准、轻、巧。

3.2.2 牵引治疗

颈椎牵引主要起到如下作用:(1)颈部制动,有利于颈椎间盘突出物的还纳;(2)使颈部肌肉松弛,缓解肌紧张;(3)恢复椎间关节的正常位置。我科采用颌枕吊带轻重量持续牵引。

林斌等[12]研究发现,正常钩椎关节所受应力主要为纵轴上的压应力,力值以C5~6、C6~7较大,横突间距离稍有减小,在牵引作用下,钩椎压应力可转变为拉应力,横突间距可拉大,且随角度的加大而逐渐加大,故认为颈椎牵引早期应在0°~10°以下,后期应结合临床、影像学诊断选择合适的角度。姜宏等[13]研究认为,前屈15°、中立位4~6 kg的牵引较为符合人体颈椎的生物力学原理。

然而在临床中笔者认为,(1)颈椎牵引应有选择性地进行,对于以颈椎椎间紊乱为主的患者,首先应以手法调正颈椎失稳错位的椎体,纠正关节紊乱,待头昏症状减轻或消失后再行牵引治疗。因为在椎间紊乱、椎体旋转等不当的生物力学改变的情况下,椎动脉处于扭曲、牵拉状态。此时纵向的牵引力只会加重这种扭曲,加重脑供血不足,导致眩晕加重,甚至出现喷射性呕吐、猝倒[2]。对于椎间隙狭窄的慢性头昏患者,如试探性牵引后无不适,可早期行牵引治疗。(2)在牵引过程中,一要注意牵引的角度,二要注意不能突然改变牵引位置,否则容易因为患椎与周围组织不适应或不能耐受导致症状加重。笔者把牵引角度定为,C1:0°位,向下每下一个椎体增加5°。牵引的重量:根据患者体重、体型、颈椎部粗细及颈肌肌力或紧张程度给予4~10 kg,笔者不建议行大重量牵引。牵引时间:每次20~30 min为宜。

3.2.3 药物治疗

椎动脉本身的硬化可导致血管管腔狭窄、管壁僵硬、血管弹性减退和血液黏度增加。我科对CSA患者常规行颈部血管超声及TCD检查,部分患者行MRA及椎动脉DSA检查。检查发现有64%的患者VA或BA流速减慢,4%的患者VA-BA流速加快,34%的患者合并脑动脉硬化。不论是血管本身的因素,还是钩椎关节增生的压迫或椎间隙狭窄导致椎动脉扭曲、血管反射性痉挛,我科均针对此类患者给予静脉滴注活血化瘀药物改善VA-BA供血,临床上我科曾选用葛根素400 mg+0.9%Na Cl 250 ml,或复方丹参注射液20 ml+0.9%Na Cl 250 ml,或盐酸川芎嗪160 mg、低分子右旋糖苷500 ml等。给药方法:每天1次静脉滴注,连用7~14 d为1个疗程,对改善血流动力学异常有一定的作用[14,15,16]。

对三酰甘油、胆固醇指标的监测,如异常,对症用药。

对重症患者,可给予西比林10 mg,每晚睡前1次,口服。

对急症患者,可临时给予地芬尼多片50 mg口服或敏使朗片6 mg口服。

3.2.4 口服中药

临床上应用中药治疗CSA的报道很多,很难有一致的药物及配伍。笔者按中医辨证将本病分为四型以指导和规范临床用药,(1)肝阳上亢型:平肝潜阳,方用天麻钩藤饮临症加减;(2)气血虚弱型:补气养血,方用补中益气汤或十全大补汤临症加减;(3)痰瘀交阻型:祛湿化痰、散瘀通络,治以本科自拟的颈椎病Ⅱ号协定处方(当归、川芎、郁金、胆南星、天麻、制法夏、菖蒲、苡仁等加减);(4)肝肾不足型:补益肝肾,治以我科自拟的颈椎病Ⅲ号协定处方(鹿含草、当归、淮山、熟地、丹参、黄芪、威灵仙、鹿角胶、补骨脂等药物加减)。对于伴有耳鸣、听力减退的患者可同时予以愈风宁心片口服。

3.2.5 中药离子导入

中药离子导入使各种有效成分以阴阳离子方式不断导入深部组织,使其深部神经末梢及皮肤神经末梢装置的神经丛活性增强,改善椎动脉及交感神经营养动脉血液循环,使疼痛减轻,营养状态改善,患者症状缓解以至消失。我科在临床上拟经验方为:当归15 g,丹参30 g,白芷20 g,秦艽20 g,葛根30 g,防风30 g,姜黄25 g,红花20 g,水煎,每天1剂,每剂煎2次,共100 ml药液,每次导入20 min,10 d为1个疗程,每一疗程之间间隔2 d,防止长期用药出现皮肤过敏反应。

3.2.6 针灸治疗

取穴以针刺风池、颈椎夹脊穴为主,隔日1次。针刺夹脊穴具有方便、安全、适应面广的特点。从现代解剖来看,夹脊穴位于颈椎椎旁交感神经及椎动脉附近,风池穴位于颈椎血管神经入颅处,同时为椎动脉弯曲最大处。因此,对于肌痉挛以及交感神经刺激引起的椎动脉痉挛病变,针灸治疗尤为适合,可解除肌肉痉挛,消除无菌性炎症,改善神经功能,改善椎动脉血液循环等。

3.2.7 星状神经节阻滞治疗

对于交感神经刺激导致椎动脉痉挛的患者,可选择性地采用星状神经节阻滞治疗,2%利多卡因2 ml+曲安奈德20~40 mg,每周1次,一般不超过3次。

在临床上我科主要采用手法、中药离子导入、静脉点滴、选择性牵引及中药口服治疗。以上综合保守治疗在大部分CSA患者身上有显著疗效,总有效率为100%。只有少数患者经长期(半年以上)保守治疗无效,影响正常生活与工作,才考虑手术治疗。其中,6例患者疗效不稳定,3例为椎间隙明显狭窄,巨大的钩突骨赘,颈椎血管超声示椎动脉管腔变细,血管硬化;2例为椎间严重失稳,椎间水平位移3 mm以上,症状经常反复发作,建议患者行椎间融合手术,因患者拒绝而未施行;1例原因不明。

3.2.8 手术

单纯CSA或因合并椎动脉刺激症状需要手术治疗的极少。目前认为,颈椎病的手术方式虽然有所不同,但无论哪一种术式都必须实现合理的减压和(或)重建稳定,并尽可能地减少其生理功能的损失。在此基础上,力求简化操作,减少手术创伤,提高手术安全性,降低并发症,降低治疗费用[17]。

临床上可采用:(1)对于横突孔原发性狭窄或椎动脉壁外有增厚的软组织压迫或牵拉椎动脉者,可行横突孔切开椎动脉减压术;(2)对于钩椎关节横向增生压迫椎动脉者,可行钩椎关节切除术;(3)对于颈椎节段性失稳者,可行椎间植骨融合术;(4)钩椎关节切除及横突孔切开椎动脉减压术,其他可根据伴随神经根、脊髓等受压情况采用;(5)钩椎关节切除及椎间孔扩大术;(6)前路减压及钩椎关节切除、植骨融合术;(7)横突孔切开、钩椎关节切除、颈椎椎体次全切除术。针对椎动脉周围交感神经受刺激,可反射性地使椎动脉产生血流动力学障碍的病因,可同时行椎动脉外膜显微剥离术[18,19]。

摘要：目的:探讨如何对椎动脉型颈椎病(CSA)进行辨因论治的规范化治疗。方法:观察187例符合椎动脉型颈椎病诊断的病例,其中,男74例,女113例;平均年龄43.35岁。采用手法、颈椎牵引、中药离子导入、静脉给药、口服中西药物等中西医结合的综合疗法,通过观察治疗效果,进一步总结我科多年来治疗CSA的方法和经验,并结合文献报道加以论证。结果:187例中,痊愈74例,占39.57%;显效79例,占42.25%;有效34例,占18.18%;无效0例,总有效率为100.00%。结论:运用辨因论治的方法治疗CSA疗效肯定,合理、规范地选择综合治疗方法对椎动脉型颈椎病的治疗有重要意义。

哮喘：规范治疗 别怕激素 篇11

陆敏 上海交通大学附属儿童医院呼吸科主任，主任医师，上海交通大学儿童呼吸道感染性疾病诊治中心负责人。中华医学会儿科学分会呼吸学组委员、小儿纤维支气管镜协作组成员，中国医师协会睡眠科学技术委员会委员，亚洲细菌耐药监测网络上海儿童分中心主任。

医疗专长：擅长儿童哮喘、慢性咳嗽、难治性呼吸道感染性疾病、肺间质疾病、胸膜疾病和睡眠呼吸障碍等的诊治，以及儿童支气管镜术和介入治疗。

专家门诊：周四上午（北京西路院区）

特需门诊：周三下午，周五上午（北京西路院区）

医生手记

去年9月，7岁的小男孩乐乐因咳嗽、流涕逐渐加重并出现呼吸急促、气喘、出汗、烦躁不安、不能平卧来就诊。检查发现，乐乐有呼吸困难表现，吸气性凹陷，口周轻度发绀，神态疲软。进一步追问病史，得知乐乐从4岁起经常出现“感冒、咳嗽”，常伴有鼻痒、喷嚏和眼睛痒等表现，但不常伴有发热；去年以来咳嗽、鼻塞和流涕愈加频繁，常常持续达2周；出生后不久曾有湿疹病史，父亲有过敏性鼻炎病史，母亲在年幼时有“哮喘”史。由此，我初步诊断乐乐为“哮喘急性发作”，当即给予吸氧和雾化吸入治疗。经过2次雾化吸入治疗，乐乐的气喘明显好转，随后我为他进行了进一步检查，并制定了后续治疗和随访方案。

结果，一个月后，乐乐又因咳嗽、喘息来就诊。原来，乐乐妈妈担心激素会引起不良反应，在乐乐症状好转后就给他停药了。经过再次治疗和后续规范的维持治疗，乐乐的哮喘现在已经得到了很好的控制。

哮喘是呼吸道的慢性过敏性疾病。随着工业化、城市化进程以及生活方式的改变，哮喘发病率逐年增高，尤其是儿童。我国近20年的3次儿童哮喘流行病学调查发现，儿童哮喘发病率每10年增加50%左右，分别为1.08%、1.97%和3.01%。

哮喘反复发作：长期影响儿童生活和学习

哮喘的发生与多基因遗传有关，同时受环境因素影响，如：吸入性变应原（尘螨、花粉、真菌、动物毛屑）、食物过敏原（鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等）、各种刺激物（二氧化硫、氨气、冷空气等）、某些药物（阿司匹林、心得安）和呼吸道感染等。儿童哮喘的表现有气喘、咳嗽、胸闷和气急，症状多在夜间、凌晨或运动后出现或加重，可经治疗后或自行缓解。有些哮喘可突然发作，出现呼吸困难、缺氧甚至死亡，有些也可以咳嗽为主要表现，反复持续数月。

哮喘未得到控制，症状反复或持续存在，除了引起严重并发症和死亡外，还可能长期影响患儿日常生活和学习。因长期缺课、缺少集体活动和体育活动，哮喘患儿的心理也可能会受到很大的影响。

哮喘治疗：药物治标，脱敏治本

治疗儿童哮喘，目前主要包括以下几方面。

脱离过敏原 寻找并确定引起哮喘发作的过敏原或其他非特异刺激因素，使患儿脱离过敏原的接触，是防治哮喘最有效的方法。尽管在实际生活中常常很难完全避免环境中各种过敏原和刺激物，但有时仍能起到意想不到的效果。

药物治疗 吸入治疗是目前治疗哮喘最有效的给药方法，也可经口服和注射给药。

哮喘急性发作时使用的药物主要是支气管舒张剂，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、非诺特罗等，可尽快帮助患儿缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

控制和预防哮喘发作的药物主要有糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松等）、白三烯受体调节剂（孟鲁司特钠）、抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪等），以及和糖皮质激素联合使用的长效β受体激动剂（支气管舒张剂）。由于急性哮喘症状控制以后，其慢性炎症的基础依然存在，因此必须使用预防药物。一般每隔3～6个月根据病情指标调整用药种类和剂量，以最小用药剂量达到哮喘控制，并维持稳定达到1年以上才考虑停药，总疗程至少1.5～2年。因此，儿童哮喘急性发作控制后，患儿应继续就诊，长期预防，并定期随访。

特别提醒：像乐乐的妈妈一样，很多家长担心长期使用激素等药物会给孩子带来不良影响，而擅自停药或减少药物剂量，结果导致孩子病情反复、难以控制。其实，这种担心是没有必要的。

免疫治疗 俗称脱敏治疗，这可能是目前唯一能改变哮喘或过敏进程的一种治疗。经过2～3年的治疗，可使部分患儿对原有的过敏原产生耐受（不敏感），从而减少发病，甚至痊愈。但脱敏治疗有一定的风险，家长应选择专业医院。我科免疫治疗中心是通过国际权威认证的儿童免疫治疗中心，已完成了近千例脱敏治疗，积累了丰富经验。

专家感言：哮喘是一种慢性呼吸道疾病，其疗效与长期规范治疗及随访密切相关。因此，医生对患儿和家长进行疾病相关知识的宣传教育至关重要，只有患儿和家长树立信心、积极配合治疗，才能取得最佳疗效。

解疑答惑

问：儿童哮喘很难痊愈，会影响终生。这种说法正确吗？

答：这种说法不恰当。经过一段时间的规范治疗后，儿童哮喘是可以达到完全控制并可以停药的。很多著名运动员甚至奥运奖牌获得者曾经就是哮喘患者。此外，儿童哮喘与成人哮喘有很大的不同，早期出现喘息的患儿中，很多到青少年期以后就不再出现症状。

问：听说哮喘儿童不能吃“发物”，如海鲜、鸡、鸡蛋等。是这样吗？

答：空气中的某些可吸入物或某些食物可以引起过敏，并导致哮喘。但是不同人对不同的物质过敏，并且随着时间的推移，过敏的物质也会发生一些变化。因此，如果哮喘没能很好地控制，除了要规范治疗外，查找可能的过敏原同样重要。而盲目禁食多种食物没有不要，甚至会造成小儿营养不良。

问：我女儿反复咳喘，抵抗力较差，可以使用增强免疫力的药物吗？

答：哮喘是由于过敏性炎症所致的呼吸道敏感性增高而反复出现症状，并非抵抗力差造成的反复呼吸道感染。因此，治疗过敏性炎症是最为有效的手段，无需使用增强免疫力的药物。

问：哮喘治疗中，吸入激素会导致孩子发育异常、肥胖和性早熟吗？

答：首先，吸入型皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物，其直接到达呼吸道病变部位，用量小，局部浓度高，作用强，全身作用轻微。其次，吸入型皮质激素在体内很快失活，对机体影响很小。如果中高剂量较长时间使用，可能对身高有一定的影响。

问：治疗儿童哮喘，激素吸入会产生成瘾或依赖吗？

答：不会。由于哮喘的慢性炎症可持续较长时间，因此吸入激素的治疗需要有一定的疗程，一般需要1～2年，待病情控制后逐步停药。以后仍可有反复，需要再次给予治疗或添加其他药物综合治疗。

问：我儿子经常咳嗽、喘息，服用抗生素消炎后，为什么总不见好转？

答：你儿子可能患有哮喘，是呼吸道的“过敏性”炎症，而非感染性炎症。因此抗生素治疗无效。儿童病毒性呼吸道感染常常可以诱发哮喘发作，也不需要使用抗生素。但是当支原体感染诱发哮喘时，可使用阿奇霉素等大环内酯类抗生素。

延伸阅读：过敏性鼻炎

临床规范治疗 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组研究资料均源于我院在2012年4月至2013年4月期间收治的妊娠期患者的临床资料, 65例妊娠期糖尿病患者 (观察组) , 年龄23~45岁, 平均年龄34岁, 其中, 初产妇35例, 经产妇30例。65例非糖尿病妊娠期患者 (对照组) , 年龄23~45岁, 平均年龄34岁, 其中, 初产妇34例, 经产妇31例。两组患者在性别、年龄、生命体征、临床症状等方面P>0.05, 不具有统计学意义, 具有临床可比性。

1.2 入选标准:

①患者病例资料完善;②签署知情同意书;③均处于妊娠期。

1.3 方法与指标:

随机抽取我院在2012年4月至2013年4月期间收治的65例妊娠期糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析, 并与同期的65例非糖尿病妊娠期孕妇的临床资料进行对比, 针对两组的母婴并发症、分娩方式进行对比分析, 综合评价妊娠期糖尿病临床规范治疗对母婴结局影响。

1.4 规范治疗:

(1) 护理要指导患者合理的饮食原则, 既要满足胎儿能量需要和孕妇能量需要, 严格控制碳水化合物的摄入, 有效控制血糖水平, 要求每日蛋白质20%~25%;碳水化合物45%~55%, 脂肪25%~30%, 实施少量多餐的原则, 避免尿酮体阳性的出现, 对患者的饮食结构加以重新调整。 (2) 胰岛素治疗, 根据患者血糖水平, 合理应用胰岛素; (3) 在孕期要加强实验室检查与监测, 并合理把握分娩的时机与方式, 减少临床事故的发生。

1.5 统计学分析:

采取SPSS13.0软件实施统计分析, 计数资料是χ2检验, 计量资料用 (±s) 来表示, 方法为t检验, 差异有统计意义, 即P<0.05。

2 结果

观察组患者妊娠期发生高血压、羊水过多、胎膜早破的概念明显高于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) , 具体情况见表1。

注:与对照组相比, P<0.05, 差异显著, 具有统计学意义

3 讨论

目前, 妊娠期糖尿病已经成为临床关注的一个主要问题, 国内国外都得到普遍的关注, 妊娠期糖尿病存在着潜在的糖耐量减退, 并发症较多, 对母婴的危害较大, 妊娠期糖尿病会引起血管病, 使血管产生增生现象, 管腔变窄, 阻碍了血液的流通, 导致人体因为缺氧而造成晕眩, 人体的血压升高, 患高血压的概率大大提高。妊娠糖尿病会引起葡萄糖代谢的紊乱, 导致血液和尿液中的葡萄糖增加, 尿液中含有大量的葡萄糖会导致泌尿系统疾病。在人体血糖升高时, 会导致胎儿的迅速生长, 巨大儿的发生率提高。巨大儿使剖宫产的概率增加。孕妇体内的血糖升高会导致胎儿胰岛B细胞的增多, 胰岛素分泌过多, 引发胰岛素血症。胎儿刚出生时, 来自母亲体内的糖元中断, 会导致婴儿出现低血糖的症状。而经过大量的临床研究表明:妊娠期糖尿病临床规范治疗可以改善母婴结局, 具有积极影响, 可以减少母婴并发症的发生, 为此, 需要尽早发现并且治疗妊娠期糖尿病, 如本组研究结果显示:观察组患者妊娠期发生高血压、羊水过多、胎膜早破的概念明显高于对照组, 差异显著, 这充分说明观察组的治疗效果明显高于对照组, 这也与农海珍在妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗对母婴结局的影响的研究结果保持一致。总而言之, 妊娠期糖尿病能否得到有效治疗, 还需要对其进行早期的诊断, 在孕妇怀孕期间, 应该定期对其进行血糖的检测, 尤其是对有糖尿病史。怀孕期间尿糖升高现象明显, 有流产、早产现象的孕妇更需要进行全面的检查。妊娠期糖尿病危害大, 需要临床医师加强高度重视, 尽早发现糖尿病孕妇, 通过运动疗法、饮食疗法对妊娠期糖尿病患者进行早期的治疗, 对患者进行饮食的控制, 采取少食多餐的方法, 让孕妇对摄入蛋白质、碳水化合物。孕妇在进食后, 一定要进行一定量的运动, 起到降低血糖的效果, 减少胰岛素的用量, 使血糖趋于稳定。在治疗过程中, 不能采用口服降糖药物的治疗方法, 以免对胎儿造成不良影响。通过临床规范治疗对母婴结局具有积极的影响, 有效地控制患者血糖水平, 减少对母婴的危害, 有效改善母婴的结局。

参考文献

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[2]宋晓平, 张艳梅.妊娠期糖尿病对母婴结局影响分析[J].中国妇幼保健, 2013, 28 (5) :767-769.

[3]黎俊伶, 韦楠雁.妊娠期糖尿病对母婴结局的影响[J].广西医学, 2013, 35 (7) :907-908.