文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案（精选7篇）

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案 篇1

文安县卫生局

创建乡村卫生服务一体化管理示范县实施方案

各乡镇卫生院、管区医院：

为进一步深化医药卫生体制改革，贯彻落实省卫生厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的实施意见》，加强农村卫生服务管理，规范服务行为，提高服务能力，满足广大农村居民的医疗卫生服务需求，我县决定开展乡村卫生服务一体化管理示范县创建活动。现结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以大力推行乡村卫生服务一体化管理为载体，合理规划和配置乡村卫生资源，加强村卫生室建设，强化乡村两级医疗卫生机构整体功能，促进乡（镇）卫生院和村卫生室综合改革，全面落实公共卫生和基本医疗服务任务，为广大农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

二、创建目标

落实各项创建内容，加快工作实施进度，到2012年9月底前完成全县乡村卫生服务一体化管理。

三、组织管理

1、县卫生局成立乡村卫生服务一体化管理领导小组，有专人负责一体化管理工作。制定本县一体化管理实施方案和相关配套文件。

2、做好组织管理和落实工作，全县所有乡（镇）和行政村全部实行一体化管理。

四、创建内容

乡村卫生服务一体化管理是指在卫生局统一规划和组织实施下，以乡镇为单位，对卫生院和村卫生室的行政、人员、业务、器械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村卫生服务一体化管理中，乡镇卫生院受卫生局的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的综合管理和指导，对村卫生室实行行政事务、人员聘用、业务技术、药品器械、财务管理、绩效考核等“六统一”管理，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。

乡村卫生服务一体化管理的主要内容包括：

（一）统一行政管理

1、合理设置乡（镇）卫生院和村卫生室，每个乡（镇）有1所政府举办的卫生院，原则上每个行政村设置1个村卫生室，人口较少的行政村可合并设立村卫生室。乡镇卫生院、村卫生室命名规范，统一标牌。

2、乡（镇）卫生院建设标准、设备配置符合《国债项 目乡（镇）卫生院建设指导意见》要求。80%以上的村卫生室达到标准化要求，建筑面积在60平方米以上，诊断室、治疗室、药房三室分开，配备35件基本设备。

3、乡（镇）卫生院对所属行政村卫生室实行统一管理，承担对村卫生室和乡村医生的行政管理和业务指导。

（二）统一人员管理

1、乡（镇）卫生院从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员具备法定的执业资格，经卫生行政部门注册并在规定的范围内执业，非卫生技术人员不得从事医疗卫生专业技术工作。卫生技术人员原则上应占人员总数的90%以上。

2、乡（镇）卫生院院长公开选聘，人员实行全员聘用。

3、村卫生室乡村医生必须具备法定执业资格，《乡村医生从业管理条例》颁布后，新进入村卫生室的人员应具备执业助理医师及以上资格。

4、村卫生室的乡村医生，由村民委员会推荐，乡（镇）卫生院考核，县卫生局批准，由乡（镇）卫生院统一聘用，签订聘用合同。乡（镇）卫生院可在本乡范围内对乡村医生进行调配。

5、县卫生局定期组织对乡、村卫生人员的业务技术和医德医风等进行考核，考核结果记入个人业务档案。

（三）统一业务管理

1、乡（镇）卫生院和村卫生室建立健全各项规章制度 和诊疗规范。

2、门诊登记、病历、处方等各种医疗文书按规定全县统一。

3、乡（镇）卫生院、村卫生室要做到门诊有登记、住院有病历，用药有处方，转诊有记录，疫情有报告，并书写规范。

4、乡（镇）卫生院和村卫生室要按照省卫生厅基本公共卫生服务工作的有关要求，做好各自承担的基本公共卫生服务工作。

5、乡（镇）卫生院对村卫生室的基本公共卫生、新型农村合作医疗，业务培训等工作，统一安排、统一管理、统一考核。

6、乡（镇）卫生院和村卫生室要加强服务质量管理，严格规范诊疗行为，确保医疗安全，无医疗事故发生。

（四）统一药械管理

1、乡（镇）卫生院应全部配备使用《国家基本药物目录（基层部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》内的药品。

2、村卫生室乡村医生配备使用药品，严格按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》规定的乡村医生用药范围执行。

3、乡（镇）卫生院和村卫生室使用的《国家基本药物 目录（基层部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》内的药品，根据国家和省有关规定统一采购、统一价格、统一配送。

4、县卫生局将加强对乡（镇）卫生院和村卫生室卫生人员合理用药的教育、培训和日常监督管理。

5、县卫生局将加强乡（镇）卫生院和村卫生室医疗器械、卫生材料的购置、使用和管理。政府配备给村卫生室的医疗器械，由所在地乡（镇）卫生院统一验收，进行固定资产登记，并及时分发到村卫生室投入使用。

（五）统一财务管理

1、乡（镇）卫生院要严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理。村卫生室要做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。

2、要公开医疗服务和药品收费项目及价格。

3、乡（镇）卫生院对村卫生室的财务实行专账管理，建立村卫生室固定资产、药品购销等账目。

4、村卫生室建立财务账目，实行独立核算，自负盈亏。

（六）统一绩效考核

1、县卫生局依据《河北省基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》制定考核实施细则，成立考核组织，负责考核工作。

2、县卫生局负责对乡镇卫生院进行绩效考核，乡镇卫 生院在县卫生局的统一组织下，做好对村卫生室的考核工作。

3、对乡镇卫生院和村卫生室的考核结果作为政府补助经费的发放依据。

五、实施办法与步骤

（一）安排部署

2012年3月底以前，县卫生局制定下发《文安县创建乡村卫生服务一体化管理示范县实施方案》。召开全县乡村卫生服务一体化管理启动会。确定文安镇、孙氏镇为首批创建乡村卫生服务一体化管理示范乡镇，2012年7月底前完成创建示范任务。

（二）组织实施

2012年4月1日—8月31日，各乡镇要严格按照本方案要求及《文安县乡村卫生服务一体化管理考核评估标准》，组织实施本辖区乡村卫生服务一体化管理。

（三）考核验收

2012年9月1日--9月30日，按照《文安县乡村卫生服务一体化管理考核评估标准》对各乡镇逐一进行自查考核评估，对标查缺，保证创建质量，迎接省级考核验收。

六、保障措施

（一）提高认识，加强领导。乡（镇）卫生院和村卫生室是农村医疗卫生服务体系的重要组成部分，各单位要充分 认识开展创建乡村卫生服务一体化管理示范县活动对于加快农村卫生服务体系建设，加强农村卫生服务管理，强化乡村两级医疗卫生机构整体功能，促进乡（镇）卫生院和村卫生室综合改革的重要意义。各单位要切实加强组织领导，列入重要议事日程和工作目标，做到领导负责，分工明确，责任到人，狠抓落实。

（二）制定计划，认真组织实施。各单位要根据本实施方案，结合本地实际，制定创建实施计划、保障措施和检查考核制度，创建实施计划要报县卫生局备案。各单位在开展创建活动中，要扎实工作，注重实效，防止形式主义，确保创建活动取得实实在在的效果。

（三）加强督导，严格考核评估。县卫生局将对创建活动组织定期和不定期的督导检查，及时研究解决创建中存在的问题，认真总结推广先进经验，充分发挥典型示范作用。严格按照《文安县乡村卫生服务一体化管理考核评估标准》进行考核评估，确保创建质量。通过开展创建活动，把我县乡（镇）卫生院和村卫生室建设及管理提高到一个新的水平。附件：

1、文安县乡村卫生服务一体化管理领导小组

2、文安县乡村卫生服务一体化管理考核评估标准

2012年3月30日

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案 篇2

关键词：乡村一体化,模式

20世纪80年代初以来,一些地方政府和卫生主管部门以保障人民健康为根本宗旨,大胆改革、勇于创新,协调乡镇卫生院和村卫生室利益关系,积极探索以乡镇卫生院为中心的乡村两级卫生服务“一体化”的农村卫生管理新体制[1],从此,“乡村一体化”迅速在全国的广大农村地区扩展。乡村卫生服务一体化管理模式在历经三十年的形成与发展[2~4],在又逢“新医改”的大形势下,迫切需要开展乡村一体化管理体制与运行机制的理论和实证研究,评价不同模式的实施效果,找出各种模式的共同要素和支持条件,为进一步建立和完善基层医疗卫生服务体系提供政策依据。

1 乡村卫生服务一体化管理的主要模式

全国各地陆续出台了一些乡村一体化的方案,通过现场典型调查、资料采集与梳理,总结为“松散式”、“紧密型”和“合约式”三种模式。

1.1“松散式”的乡村一体化模式

“松散式”的乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理。“三制”:资格准入制、人员聘用制、岗位综合目标责任制。“四有”:看病有登记、取药有处方、转诊有记录、操作有制度。“五统一”:机构、药品、行政管理、收费标准、财务的形式统一。

1.2“紧密型”的乡村一体化模式

“紧密型”的乡村一体化模式对村卫生室进行标准化建设,为每个村卫生室配备电脑,进行信息化管理;统一诊疗规范;乡村医生基本享受乡镇卫生院临时职工待遇,在全乡范围内统一调配,同时为村医统一缴纳医疗、养老和医疗责任险;药品实行统一采购和配送;村卫生室收入全部上交,乡镇卫生院按月为村医发放工资,村卫生室成为乡镇卫生院的派出机构,法人是乡镇卫生院院长。

如重庆市九龙坡区实施的镇村一体化管理改革,对标准化村卫生室实施“三制四化五统一”的管理方式,并以团队服务模式,通过单元服务实施“六位一体”的服务职能。

“三制”:人员聘用制、工资制、养老保险制。对所有乡村医生实行聘用制,签订聘用合同,聘期3年,为乡村医生建立工资档案,参照医院正式职工,从学历、职称、工龄等方面为村医核定工资标准,对所有应聘乡村医生实行工资全额浮动制度。统一为乡村医生办理养老保险,养老保险金额由乡卫生院支付(费用主要从公共卫生服务经费中列支)。

“四化”:建设规范化、设施标准化、操作程序化、管理科学化。为达到建设规范化、设施标准化,由区卫生局统一制定村卫生室的建设装修标准和设计方案,分阶段完成所有村卫生室的标准化建设或规范化改造。同时,制定服务流程、各项操作规程和规章制度,制定村卫生室考核标准,要求每位乡村医生必须按规范操作。

“五统一”:业务、财务、药品、机构设置、行政管理的统一。村卫生室法人均为乡镇卫生院院长,由乡镇卫生院对卫生室人、财、物和业务进行统一管理:(1)业务统一:建立健全医院和村卫生室的规章制度和业务技术流程,严格规范诊疗行为,确保医疗安全。包村服务团队和村卫生室按照要求,为农村居民提供规范的基本公共卫生服务,协助专业机构落实重大公共卫生项目。(2)药械统一:实施所有药品零差率销售,村卫生室的药品实行集中招标采购,并由中标企业统一配送。同时卫生院包村服务团队加强对村卫生室人员合理用药的教育、培训和日常监督管理,切实维护群众用药安全。村卫生室医疗器械的购置、使用和管理均有医院统一安排和配备。(3)财务统一:由乡镇卫生院对村卫生室的财务收入进行统一管理,做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证,并公开医疗服务和药品收费项目及价格。并在有条件的村卫生室开展了合作医疗刷卡报销的试点。

团队服务:分片管理、捆绑考核。镇卫生院成立由临床各科抽调责任心强、技术力量高的医生、护士组成农村卫生服务团队,每个团队配备医生、护士、乡村医生和公共卫生管理等人员。实行组长负责制,主要履行三大职能(指导、管理村卫生室和参与农村卫生服务),参与五大服务工作(疾病预防控制、社区慢病管理、入户随访、妇幼保健、健康教育),逐步达到以卫生健康文化引导群众的健康意识和健康行为的目的。

1.3“合约式”的乡村一体化模式

“合约式”的乡村一体化模式将乡村两级卫生机构的职责、成本、考核进行清晰划分,县卫生局与乡村两级卫生机构以合约方式确定提供与支付关系。

如河南武陟县开展的“依托一个质量基础购买两个基本服务”的综合创新活动,其主要内容可概括为:“政府购买”、“合同管理”、“乡村联动”以及“绩效支付”。

政府购买:县卫生局制定了购买基本公共卫生服务实施方案和操作指南,购买机制中确定了购买对象的准入与竞争方式;确定了购买服务的内容与质量标准;确定了购买的支付条件、支付方式和奖惩办法。

合同管理:各项被购买的基本公共卫生服务实行乡镇为中心的总负责制,县与乡、乡与村签订执行协议。县项目办与试点乡镇卫生院签订执行协议,明确双方职责与权利、服务内容、质量标准和绩效考核标准。乡镇卫生院也与村卫生所签订执行协议。每一项公共卫生服务包的实施,县项目办或试点乡镇均要组织相应的技术和管理培训,并对广大居民进行宣传。服务提供方按照协议要求,提供基本公共卫生服务。

乡村联动:县卫生局依照卫生部、财政部和国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,分别制定了各项公共卫生服务的实施文件,根据各项目不同特点和该县实际,认真组织好国家基本公共卫生服务项目的实施,根据乡镇卫生院、村卫生室的功能定位,进一步明确其责任分工,加强机构间协作,切实落实好国家基本公共卫生服务项目。

县卫生局根据乡、村两级卫生机构承担的服务内容和服务数量确定基本公共卫生服务经费在乡、村两级的分配比例。充分发挥村级卫生机构网底的作用,落实补助经费,全面做好村级基本公共卫生服务项目,确保基本公共卫生服务项目全覆盖。乡镇卫生院组建由公卫医师、临床医师等组成的服务团队,包村包户,承担基本公共卫生服务任务。通过宣传教育,增强乡、村两级卫生机构和人员实施基本公共卫生服务项目的主动性和自觉性。

总的来讲,明确了以乡为中心的总负责制、以乡为中心的绩效评价和以乡为中心的支付制度;清晰了乡村两级在各项服务中所承担的服务内容、质量标准、工作记录及考核指标。

绩效支付:绩效评价每季度进行一次,评价结果以通报形式印发。根据合同约定,购买服务包的费用支付采取“先行预付、根据绩效评价结果按期继付”的方式进行。

2 乡村卫生服务一体化管理主要模式的优势分析

2.1“松散式”模式的优势

(1)通过采用“三制、四有、五统一”的一体化管理方式,乡村医生的职业行为可以相对规范,保证了国家卫生工作方针、政策的落实。

(2)通过公共卫生补贴、村卫生室工作考核标准等措施促进了农村公共卫生工作的落实,能一定程度上促进乡村医生变被动服务为主动提供,改变乡村医生“重医轻防”现象。

2.2“紧密型”模式的优势

(1)通过标准化建设,村卫生室基础设施得到完善、执业环境明显改善。

(2)实施一体化管理后,各项管理制度明确,内部运行机制更加科学,村卫生室职能进一步明确,乡村医生职责得到进一步加强和规范。

(3)清晰地分配“公共卫生补偿费”,使公共卫生服务更加到位。无论是公共卫生服务还是药品零差率,乡村一体化使农村居民获得更多实惠。

(4)团队服务模式规范了诊疗操作技术,使乡村医生无菌技术观念、抗菌素使用、急诊急救知识有了较大的提高;同时,采取“师徒”的结对模式,为乡村医生指定1至多名老师,提高了乡村医生的技术水平。

(5)通过引入竞争、激励机制,建立聘用工资制度和乡村医生养老保险制度,既调动了乡村医生工作的积极性,又解决了后顾之忧,将乡村医生的工资报酬与其实际贡献相结合,克服了平均主义,进一步稳定了乡村医生待遇。

有条件的地区还将乡村医生纳入乡镇卫生院事业单位编制;未纳入者,采用人事代理制度,为村医建立工资档案,测算工龄等,增强了农村卫生队伍的稳定性以及乡村医生的归属感,使乡村医生与卫生院的职工真正成为。

2.3“合约式”模式的优势

(1)明确了乡村两级卫生机构的公共卫生服务职责、服务成本和考核支付标准。

(2)转变了乡镇卫生院的服务理念,变被动提供为主动参与。购买公共卫生服务后,乡镇卫生院改变了过去被动接受公共卫生服务任务的态度,积极参与采购邀请,主动要求承担更多基本公共卫生服务。实施以来,试点乡镇卫生院门诊量和住院人数明显增加,增强了卫生院信心,调动了卫生院主动做好公共卫生服务的积极性。

(3)激活了乡村医生从事公共卫生服务的积极性,为解决村医待遇提供了思路。购买公共卫生服务后,试点地区的乡村医生对参与提供服务表现出了极大热情,积极主动要求参与公共卫生服务工作。通过提供基本公共卫生服务获得了相应报酬,为解决村医补助和在村级实施基本药物制度提供了思路。

(4)促进了卫生资源分配和流动,农村三级预防保健服务网的功能与联系更加巩固。服务包的实施进一步明确了县、乡、村三级卫生机构功能定位和职能划分,理顺了关系,由竞争转为合作,由被动管理转为主动参与,由各自为战转为统一管理。

(5)提高了群众健康保健意识,变被动医疗为主动保健。健康宣传与健康促进活动贯彻始终,有效提高了农民健康意识。

3 乡村卫生服务一体化管理主要模式的问题与挑战

3.1“松散式”模式的问题

(1)人员、财务和药品等一体化管理均流于形式,公益性弱。乡村医生仅为一纸聘任,村卫生室仍大多为父子或夫妻共同经营,村卫生室的财务收入未纳入乡镇卫生院统一管理范畴,村卫生室的药品、器械和卫生材料只是由卫生局确定供货商后自选采购,并未集中招标采购和统一配送,同时相关人员对村卫生室开展的合理用药教育、培训和日常监督管理还不够,用药规范化管理欠缺。

(2)实行“药品零差率”后,更多的患者被吸引到乡镇卫生院就诊,乡村医生靠药品利润维持村卫生室的模式发生改变,经济收入有所下降,而相关文件中并没有建立有效的药品补偿机制,不利于一体化管理的推进。

(3)推行乡村一体化管理后,乡村医生的身份没有改变,引入乡村医生养老保险制度后,由单位缴纳的部分仍需由村医个人承担,这不仅加重了村医的负担,村医往往因为待遇不佳而改行从事其他行业,影响了村医队伍的稳定与可持续发展。

(4)实行一体化后,村卫生室的法人代表是乡镇卫生院院长,其中涉及的医疗风险分担问题没有解决。而乡村医生与卫生院签订的劳动合同也由于目标责任不明确,容易引发劳动纠纷,这在基本公共卫生服务任务的分配上尤为明显,大部分的村医对自身所承担服务量没有清晰的概念,重医轻防现象仍然存在。

(5)严格的资格准入制与农村卫生服务人员现实情况相冲突,有个别乡村医生因年龄问题未取得从业资格,但在当地却享有盛名;而新招聘大学生进入村卫生室工作不久,也未取得执业资格。

3.2“紧密型”模式面临的挑战

(1)质量评价和绩效考核缺乏标准。推行团队服务模式,履行“三大职能、五大服务”工作,作为服务于农村基础卫生工作、促进乡村一体化管理的人员组成部分,所领取的卫生工作费将发放给整个团队,由团队内部协商分配,但是,为了避免“平均主义”、“大锅饭”对团队持续发展带来的不利,如何对团队内各个成员进行科学合理的工作质量评价和绩效考核就成为了亟待解决的问题。

(2)卫生服务人员构成不合理。乡镇卫生院预防保健的力量比较薄弱,专业预防保健人员匮乏,再加上政府对预防保健投入不足,致使预防保健人员的频繁轮换。村医队伍出现了老龄化与断层现象:年纪大的村医往往因经验丰富而更为村民所认可,延长自身的从业时间;年轻的人才因为待遇低又很难吸引进来。

(3)人员编制政策的长期性存在问题。乡村一体化后,对所有村医实行聘用制,并因当地政策允许纳入乡镇卫生院编制,村医因其身份与乡镇卫生院人员一样,对其工作的开展起到了积极促进的作用,但是,此人员编制政策是由区级政府制定并执行,它存在作用范围小、效力有限、持续性差等问题。

3.3“合约式”模式的劣势

(1)基层卫生机构提供基本公共卫生服务的能力,与农民健康需求仍有较大差距,需进一步强化培训。

(2)通过考核和评估,发现一些质量评价指标偏高,部分监测指标不易掌握,需进一步调整完善。

(3)项目管理人员欠缺有关知识,比如在成本测算上遇到了一定的困惑,需不断加强项目管理知识和能力培训。

(4)随着基本公共卫生服务试点工作的全面推进,缺乏计算机软件信息系统,不仅工作量大、管理难度大,而且也会增加运行和管理成本。

4 乡村卫生服务一体化管理模式的修正与完善

综观我国各地实施乡村卫生服务一体化管理的改革或试点,发现许多的乡村一体化管理由紧密型沦落到松散管理型,宣告改革的失败。总结失败的教训,我们认为问题的主要症结在于以下四点:一是管理主体不明确、管理权限不权威;二是乡村医生的待遇没有稳定的机制或法律、法规的保障;三是乡村两级的职责划分不清晰、难监测;四是乡村两级的卫生服务成本测算及分配制度具有利益偏向。针对以上问题,我们在推进乡村卫生服务一体化管理模式中应注意把握了以下几点。

4.1 明确乡镇卫生院的性质和行政管理权限

2003年前后,各地受国有企业改制成功的影响,都在探索乡镇卫生院的改制问题,然而,“非典”事件使我们认识到乡镇卫生院在公共卫生工作中的重要地位;为了体现乡镇卫生院公益性质及对下属机构行使的管理权威,乡村卫生服务一体化管理的运行机制改革中,对乡镇卫生院的性质应该做到“四个不变”:乡镇卫生院资产的国有性质不变;乡镇卫生院院长和班子成员的任免权不变,把卫生院管理的命脉牢牢掌握在政府手中;乡镇卫生院职工的事业身份不变;卫生院的公共卫生职能不变。

运用行政文件或地方法律法规的形式进行授权,明确赋予乡镇卫生院对所辖区域内村卫生室的行政管理职能,履行统一的行政管理。卫生院可设立一体化管理办公室,负责日常管理工作。

4.2 以合同形式确定乡村医生的工资与

福利待遇

依据区域卫生规划、乡村两级卫生工作任务和乡村医生人力资源情况,对符合条件的乡村医生实行聘任,签订聘用合同。

对于被聘任的乡村医生努力争取编制,将乡村医生纳入事业单位编制;不能纳入,也可采用人事代理制度,为村医建立工资档案,测算工龄等,增强农村卫生队伍的稳定性以及乡村医生的归属感,使乡村医生真正成为卫生院的职工。

对于被聘任的乡村医生实行聘任工资制,工资来源是政府财政补助的公共卫生经费和村卫生室的业务收入。

乡镇卫生院为受聘于村卫生室的乡村医生统一办理养老保险,保险金或由乡镇卫生院和乡村医生,或由村集体和乡村医生按比例共同支付。

4.3 厘清乡村两级的卫生服务职责划分

由“第三方”组织制定乡村两级卫生服务的实施方案和操作指南,避免成本测算及分配制度具有利益偏向。乡村两级卫生服务的实施方案和操作指南应细化卫生服务的内容、衔接流程与质量标准;确定绩效考核标准及与收入之间的关系,明确服务工作的奖惩及争议处置办法。

由县级卫生行政部门定期组织对乡镇卫生院的业务技术和医德医风等进行考核,考核结果记入个人业务档案。乡镇卫生院在县级卫生行政部门的统一组织下,做好对村卫生室的考核工作。对乡镇卫生院和村卫生室的考核结果作为经费的发放依据。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.1998年第二次国家卫生服务调查分析报告,[R]北京:中国协和医科大学出版社1999.3.

[2]中华人民共和国卫生部.2003年第三次国家卫生服务调查分析报告.[R]北京:中国协和医科大学出版社2004.3.

[3]苗双虎.乡村卫生一体化中的利益博弈.[J]中国卫生事业管理,2011,8:607-609.

[4]藏礼忠,刘宝.关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考.[J]中国卫生资源,2010,13(4):190-192.

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案 篇3

一、城乡一体化有效促使乡镇财政职能的转变

近年来，我国经济社会发展迅速，进入以工促农、以城带乡快速发展的新阶段。2010年，我国国内生产总值近40万亿元人民币，人均GDP已达4000美元，进一步为统筹城乡发展提供了基础和条件。因此，很多城市都大胆提出了推进城乡一体化发展工作纲要，明确了涵盖城乡规划、基础设施、公共服务、产业发展、生态环境及管理体制等方面城乡一体化，大力开展土地、户籍、社保及农村金融等方面的创新工作。以此建立起以工促农、以城带乡的长效机制，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，让农民享受到与城镇居民同样的文明和实惠，使整个城乡经济社会全面、协调、可持续发展。

作为我国财政体系中是最基层一级财政，乡镇财政具有与农村最近、与农业联系最紧密和与农民关系最直接的特点。因而，在落实城乡一体化各项方针政策、完善农村社会保障、缩小城乡差别等方面，它能够发挥重要作用。

我国乡镇财政自1983年开始建立以来，在管理基层财政、组织地方财政收入方面发挥着非常重要的作用。农村税费改革后乡镇财政职能发生了弱化，直接影响着乡镇政府履行各项政治经济社会职能的财力基础和上级财政政策的落实。为此，一是要调整和完善乡镇财政管理体制，逐步匹配与事权一致的财权；二是要改革乡村财政财务管理方式，实施乡财县管乡用和村账乡代理改革。面对日渐形成的城乡一体化发展格局的新形势，乡镇财政角色在城乡一体化进程中逐步调整、完善和清晰，职能由收入征管为主转变为管理服务为主，具体定位在：提供基本財力，保证基层政权正常运转；管理财政支农资金，保证资金使用效益；落实国家惠农政策，保证补贴资金发放；强化财政支出引导功能，助推新农村建设；加强农村财务管理，服务农村经济发展；扩大服务“三农”的其他职能。

二、乡镇财政管理现状迫切要求其管理精细化

目前乡村财政财务管理水平不高，呈粗放式管理特征，普遍存在重收入、轻管理及疏于管理、善于变通、淡化责任的倾向。具体表现在：一是乡财县管改革后，预算编制管理有所加强，但预算执行和监督管理不到位；二是乡村财政性资金监管上，存在职责不明、合作不够、措施不力、监管不严等问题；三是乡镇机关财务管理分散，制度不健全；四是村账乡代管后，村级账务管理有所规范，但管理理念、方法和手段还很落后；五是乡村债务的控制和化解上，缺乏可操作性的手段和兼顾制约、有激励效应的配套措施；六是财政财务管理人员素质与现代管理要求还有差距。

这为实施科学化精细化管理，提高乡村财政财务管理水平提供了必要性。在全面加快推进城乡一体化发展的大背景下，全力推行乡村财政财务精细化管理，构建城乡一体化的财政财务管理体系既是应有之义，又切实可行。通过依托于制度建设、程序规范、全程跟踪、效绩考核等手段，乡村财政财务可以达到全面、精准、细致、规范、高效管理的目标。

三、坚持“六化”推动乡镇财政管理精细化

我国各级乡镇财政管理部门，要以乡村两级涉及的所有财政性资金为主要管理内容，以其信息流、资金流为管理主线，以乡镇财税信息网络和相关软件平台为基础，大力探索在推进城乡一体化发展背景下，切实发挥乡镇财政职能，乡镇财政精细化管理方式方法，着力提升乡村财政财务管理水平。

（一）精心发动组织，营造立体化的实施氛围

首先，坚持规划先动。结合城乡一体化发展要求，各级财政部门制定实施意见、方案，做好前瞻规划。其次，坚持宣传发动。将乡村财政财务精细化管理作为城乡一体化的重要内容加以宣传，统一思想，形成共识。再次，坚持高位推动。各级政府要成立跨部门的领导小组，统筹协调推进。最后，坚持部门联动。财政、农办、审计、纪委等部门要将乡村财政财务精细化管理工作纳入自身工作的要点，做到联合推动、常态推进。

（二）明确职责分工，建立规范化的业务流程

在管理体系上，从宏观着眼，对职责范围内的工作进行认真梳理，建立与现代财政管理和信息化管理相适应的工作流程，确保每一个岗位作为财政管理流水线上的作业环节，环环相扣。首先，在预算管理上，县乡共编预算并经乡镇人大批后，录入电脑审核拨款，确保预算方案的较好执行。同时要对预算编制、执行、监督进行职责分工和完善。其次，在日常收支管理上，找准关键问题、薄弱环节，整合资源，健全岗位体系。对一些涉及审核、审批及法定管理程序的业务制定具体的工作程序、工作标准和岗位职责，构建管理环节职责清晰、范围明确、工作具体的岗位体系。在专项资金管理上，建立“结算专户”核算-网络审核-备案-问效的工作流程。

（三）完善体制机制，夯实科学化的管理基础

1、要进一步理顺县乡财政分配关系。要逐步完善“划分收入范围，核定收支基数，收入全额上解，统筹考虑支出，分类引导发展”的乡镇财政管理体制。此外，还需从有利于乡镇政权建设、农村经济和社会事业发展出发，按照增加财权减少事权的原则，进一步调整县乡财政关系，做到乡镇财权与事权的统一。

2、要进一步推进乡财县管改革。全国大部分地区已全面推行乡财县管制度，并取得了良好的效果。今后要进一步围绕县乡“预算共编、账户统设、集中收付、采购统办、票据统管、县乡联网”的总体要求，完善工作机制。

3、要进一步规范村账乡代管制度。通过实行村账乡代管，一定程度上规范了村级财务管理。但从目前各级审计部门的审计报告反映，各种违规违纪支出依然存在。因此首先，要建立严厉的责任追究制度。做到不规范的票据坚决不予入账，否则严格追究相关责任人的责任，维护制度的严肃性。其次，可延伸代管制度。将村账乡代管体制向村民小组延伸，在资金流大的组实行组账村代管制度。再次，应立足财政、农办齐抓共管的工作格局，完善运行体制机制。

4、要进一步强化乡村债务监管。随着城乡一体化的推进，乡村债务潜在风险也在进一步加大。因此必须建立乡村债务的有力约束机制，完善乡镇领导干部离任债务审计和责任追究制度及实时信息化监控体系，严控新债的发生。

5、要进一步加强涉农补贴发放管理。建立一卡通发放项目的稳步增长机制，确保发放项目、范围与社会发展、农民期盼的同步。

（四）加强考核检查，确保精细化的管理效果

为全面推行乡村财政财务精细化管理，实行目标管理制度。一要细化考核办法；二要将其纳入乡镇领导班子绩效考核中，实行一票否决；三要实行乡财干部的岗位目标管理。此外，应加强专项监督检查。重点检查乡镇预算、日常收支管理、专项资金管理、“四费”开支、涉农补贴发放、村账乡代理等，做到每年不少于一次。在检查方式上，采取财政、审计、纪检等部门联合检查。

（五）加大资金投入，提高现代化的管理水平

首先，在基础设施建设上加大投入，逐步解决困难财政所的办公用房问题。一要制定困难财政所办公用房改造和重建计划，省市县乡四级财政应逐年安排专项资金支持解决；二要建立困难财政所办公用房建设情况的专门档案。根据档案并按照困难程度确定实施顺序。其次，在信息化建设上加大投入，为乡村财政财务精细化管理提供强大技术支撑。各级财政部门要在乡财信息化建设上统一规划，并应安排信息化专项经费予以支持。

（六）着力提升素质，打造专业化的管理队伍

精细化管理的本质是对人的职业化要求。因此，要真正实现乡村财政财务的精细化管理，必须打造一直专业化的乡财管理队伍。一要经常开展培训活动。重点为基层财政干部举办总会计、单位会计、信息员、村账乡代管会计等专题培训；二要开展乡财业务的“比武”竞赛。通过知识竞赛、业务考试、“晒账”等形式的“比武”，既可提高基层财政干部“赶、学、比、超”的热情，又可发现工作中的问题，及时加以整改。

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案 篇4

关于推进乡村卫生服务一体化管理

工作的实施方案

各村卫生所（室）：

按照，《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》精神和要求，结合《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》等有关卫生政策、法律、法规要求。由县卫生局组织统一规划，以我院为单位，对村卫生所（室）的机构、人员、业务、财务、药械等方面予以规范管理的新体制，为优化乡村卫生资源配置，强化农村卫生服务管理，做好农村基本医疗和公共卫生服务工作，现就推进我镇乡村卫生服务一体化管理工作实施方案如下。

一、工作目的

按照深化医药卫生体制改革的工作要求，通过实行乡村卫生服务一体化管理，加强我院对村卫生室的业务指导和管理，合理规划配置，规范服务行为，促使乡、村医疗卫生服务体系协调发展，为群众提供方便、价廉、安全、有效的基本医疗和公共卫生服务。

二、基本原则

（一）以调整优化现有村级卫生资源为核心，健全农村基层 医疗卫生服务网络。

（二）以强化我院对村卫生室的综合管理和指导为基础，提升公共卫生服务和基本医疗服务的能力。

（三）以深化基层医疗卫生机构管理体制和运行机制改革为目标，以保障乡村医生的合法权益及农民群众的健康权益为目的，促进村卫生室的健康发展。

（四）探索我院对村卫生室人、财、物的统一高效管理。

三、工作基本内容

村卫生室实行乡村卫生服务一体化管理，实现机构、人员、业务、药品、财务“五统一”管理。

（一）统一机构管理。

1、坚持一个行政村调协一个卫生室的原则。

2、加强机构审批管理。由县卫生局负责统一规划和审批村卫生室。村卫生室机构设置审批前须征求村委会意见，经我院审核。

3、建立村卫生室设置审批备案制度。我院审批村卫生室或从业人员变更。应将有关情况填报《西安市村卫生室备案登记表》，于核发“医疗机构执业许可证”或“从业人员”聘用后30日内向县卫生局卫协会上报备案。

（二）统一人员管理。

1、合理配置从业人员。从业人数原则上按服务人口的1－ 1.2‰进行配置，保证每个村卫生室至少有1名具有从业资格的医疗人员。村卫生室人员必须具备执业（助理）医师、乡村医生、护士等法定从业资格，规范执行，不得开展执业范围以外的诊疗活动。

2、实行乡村医生聘用制。由我院负责统一聘用村卫生室从业人员，并与乡村医生签订聘用合同书。

3、建立健全从业人员资格考核管理制度。实行优胜劣汰，按照卫生部《乡村医生考核办法》，县卫生局将辖区内村卫生室从业人员的工作任务、业务水平和学习培训情况，每两年组织一次全面考核，对考核不合格者注销其执业资格。我院每季度对村级卫生所（室）进行全面考核。

4、加强乡村医生专业技术培训。按照《乡村医生从业管理条例》及《乡村医生考核办法》有关规定，乡村医生必须定期接受县卫生局统一组织的专业培训。由我院负责实施本辖区乡村医生培训项目工作，将培训情况和考核结果记入《乡村医生执业证书》“考核记录”栏。

（三）统一业务管理。

1、规范基本医疗服务行为。建立健全村卫生室的规章制度和业务技术流程，统一规范医疗文书，加强服务质量管理，预防医疗差错和事故的发生，确保医疗安全。

2、统一公共卫生服务。我院对辖区公共卫生服务工作负总 责。主要任务是根据上级的要求和安排，制定辖区公共卫生服务工作工并组织实施，对村卫生室进行检查、指导和考核。依照卫生部《乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工》，我院要进一步明确划分卫生服务职责，凡村卫生室能承担的公共卫生服务工作应交给村卫生室承担，以充分发挥村卫生室在公共卫生服务工作中的作用。

（四）统一药品管理

1、执行国家基本药物制度。实行国家基本药物制度，全镇村卫生室全部实施药品“三统一”工作，实行基本药物统一采购、统一价格、统一配送。

2、村卫生室应建立规范科学的药品台账，切实加强药品购进、储存、销售及使用管理。

3.、我院对村卫生室的用药情况进行监督管理，指导规范用药，严禁擅自提高药品销售价格和从其他渠道购进药品。

（五）统一财务管理。

1、建立健全村卫生室基本医疗和公共卫生服务经费补偿机制。注重发挥乡村医生在农村基本医疗公共卫生服务工作中的作用。按照国家基本公共卫生服务项目，乡、村两级职责分工的比重。我院要结合本辖区公共卫生服务工作的实际，统一制定本乡镇村卫生室公共卫生服务补助标准，及时足额下拨村卫生室。

2、按实际工作绩效兑现乡村医生基本医疗和公共卫生服务补助。依据服务绩效考核结果（基本医疗和公共卫生服务工作任务完成的数量和质量），具体兑现发放补助资金。对考核结果“合格”的村卫生室，按照规定全额发放补助，适当奖励“优秀”。考核“不合格”的按照考核分值比例扣发补助资金。

3、规范收费服务。村卫生室要严格执行国家物价政策，公开医疗服务收费价格和药品价格，实行统一的收费标准和收据，做到收费项目规范、票据齐全。

4、健全财务监督管理。村卫生室要在我院指导下，建立规范的财务制度，做到账目齐全，定期稽查，有条件的地方可实行集中管理、分室核算模式，健全财务监管机制。

四、组织实施，扎实推进，注重成效。

深入推进医药卫生体制改革，进一步加强村卫生室的管理，形成一套切实可行的制度化管理模式。乡村卫生服务一体化管理工作，各卫生所室充分认识这项工作的现实意义，我院结合本地实际开展工作，积极探索适合本乡镇的乡村卫生服务一体化管理模式。

昭馀镇卫生院

乡村卫生服务一体化管理工作制度 篇5

一、乡村卫生服务一体化村卫生所（室）的基本职责是乡镇卫生院的统一管理下，承担农村居民基本公共卫生计生服务，为辖区居民提供常见病、多发病的一般诊疗和家庭康复指导服务，急危重病人初级救护、及时转诊、完成卫计部门安排的其他医疗卫生相关服务工作，保障农村居民健康。

二、纳入乡村卫生服务一体化的村卫生所（室）以“公建院管”为主体，统一机构名称、统一制作机构标识牌匾、统一制发机构印章和工作制度牌。按照《村卫生所建设标准》，通过新建、改扩建、公共租赁方式解决业务用房，要求布局合理、功能齐全，村卫生所的业务用房由村委会无偿提供，业务用房所有权归村集体所有。实行统一的处方和诊疗日志，做到依法执业、规范服务，要做到“看病有登记，用药有处方、收费有票据、转诊有记录、基本公共卫生服务项目有记录”。要严格遵守诊疗规范和常规，规范抗生素、激素类药物使用，严格输液管理，确保农村居民医疗安全。定期接受业务培训和岗位培训。

三、村卫生所（室）工作人员一律由卫生院按照公平、公正、公开的原则，实行聘任制并报市卫计部门备案，进行人员统一管理和调配，实现“乡管村用”，发聘方与应聘方签定聘用协议，原则上一年一聘。受市卫计部门委托，组织实施按季度对乡村卫生服务一体化的村卫生所（室）承担的基本医疗和基本公共卫生服务等工作进行量化绩效考核评价，考核结果记入个人业务档案并作为考核与公共卫生服务补助经费的发放依据，对于不符合《乡村医生从业管理条例》相关规定，考核不合格的村医退出一体化管理队伍；对一年内累计三次绩效考核不称职的，进行解聘。

四、村卫生所（室）使用的药品、器械、一次性耗材由卫生院统一采购、调配、发放，同步实施基本药物零差率销售制度。卫生院负责指导村卫生所（室）医疗器械、药品的使用和日常监督管理。村卫生所（室）应按照建设标准配备一般诊疗设备和应急设施，加强器械管理，保障器械正常使用，严禁从非法渠道采购销售药品、医疗器械，切实保障人民群众生命安全。医疗废物由卫生院按规定统一集中处置。

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案 篇6

关于印发《xx市乡村卫生服务一体化管理办

法（试行）》的

通 知

各乡镇政府、市直相关部门：

《xx市乡村卫生服务一体化管理办法（试行）》已经市政府研究通过，现印发给你们，请严格遵照执行。

二○一二年五月二十日 xx市乡村卫生服务一体化管理办法

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《河北省医药卫生体制改革重点实施方案（2009-2011年）》、《河北省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》冀政办【2011】19号文件精神，理顺乡镇卫生院与村卫生室的关系，逐步建立起宏观调控有力、微观运行有序的乡村卫生服务管理新机制，最大限度地发挥乡村卫生机构的服务功能，提高卫生资源的利用率，促进新型农村合作医疗制度的巩固和发展，根据河北省卫生厅下发的《关于加强乡村卫生服务一体化管理的指导意见》冀卫农基（2010）13号文件的规定，结合我市实际，特制订本办法。

第二条 乡村卫生服务一体化管理是指在市政府的统一领导下，各相关部门配合、卫生局主管，乡镇卫生院受卫生局委托对村卫生室的医疗卫生服务行使指导、管理和监督。对纳入一体化管理的村卫生室实行“六统一”（统一人员聘用、统一行政事务管理、统一业务管理、统一药品器械管理、统一财务管理、统一绩效考核）和“两独立”（财务独立核算、责任独立承担）的管理原则，实行规范化管理。

第三条 乡镇卫生院和村卫生室是为辖区内居民提供基本医疗和基本公共卫生服务的公益性、非营利性机构。第四条 本办法适用于xx市辖区内乡镇卫生院、纳入一体化管理的村卫生室及其执业人员的管理。

第五条 卫生局、财政局、食品药品监督管理局、物价局等相关部门要在xx市深化医药卫生体制改革领导小组的领导下，认真履行相应职责共同做好乡村卫生服务一体化管理工作。

卫生局负责制定乡村卫生服务一体化管理各项实施细则；乡镇卫生院在卫生局和本乡镇一体化管理领导小组的领导下负责本乡镇乡村卫生服务一体化管理具体工作实施；纳入乡、村卫生服务一体化管理的村卫生室认真履行相应的义务、职责同时享受政府相关补助。

财政局负责有关乡镇卫生院和村卫生室资金的下拨和使用监督。

食品药品监督管理局负责乡镇卫生院和村卫生室药品质量的监督管理。

物价局负责乡镇卫生院和村卫生室收费标准的制定和监督。

各乡镇政府要成立乡村卫生服务一体化管理领导小组，负责本乡镇乡村卫生一体化管理工作的组织和协调工作。

第六条 乡、村卫生机构应认真执行国家卫生工作方针、政策和法律法规，完成辖区内居民的基本公共卫生服务和一般疾病的初级诊治工作。

第二章 服务功能与范围

第七条 乡镇卫生院按功能分为中心卫生院、一般卫生院和一级综合医院，主要服务功能如下：

（一）提供公共卫生服务

1.落实农村居民健康档案管理及服务。

2.普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民形成有利于维护和增进健康的行为方式；指导开展爱国卫生工作。

3.落实国家免疫规划接种和卫生行政部门交办的应急接种、强化接种工作任务。

4.及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病例和疑似病例，参与现场疫情处理。

5.开展新生儿访视及儿童保健系统管理，进行体格检查和生长发育监测及评价，开展健康指导。

6.开展孕产妇保健系统管理和产后访视，进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导。

7.对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，开展健康指导。

8.对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压、糖尿病等慢性病病例进行登记管理、定期随访和健康指导。

9.对辖区重性精神疾病患者进行登记管理、治疗随访和 康复指导。

10.协助处理辖区内突发公共卫生事件。11.协助做好卫生监督协管服务工作。

12.接受卫生局委托，对辖区内传染病防治、学校卫生、饮水卫生、职业卫生以及村级预防保健工作进行指导、培训、考核与监督。

13.卫生局规定的其它公共卫生服务。

（二）提供基本医疗服务

1.使用农村适宜医疗技术和中医药技术，正确处理常见病、多发病，对疑难病症进行恰当的处理与转诊。

2.临床科室重点设置内科、外科、妇科、儿科、中医科等，加强急诊急救等建设承担乡村现场应急救护和转诊服务。

3.健全消毒、隔离制度，遵守无菌操作规程，加强医疗质量管理。做好医疗废物处理和污水无害化处理。

4.认真执行国家基本药物制度，执行药品集中采购和实行国家基本药品零差率销售。

5.卫生局批准的其它适宜的医疗服务。

（三）其它职能

1.严格执行新农合政策规定，履行定点医疗机构职责，做好有关的政策宣传、监督及服务工作。

2.深入推进乡村卫生服务一体化管理，对村卫生室实行 以“六统一、两独立”为基本内容的规范管理。负责村卫生室的技术指导和乡村医生培训等工作。

第八条 纳入一体化管理的村卫生室要按照“六统一、两独立”的规定，认真履行各项职责，承担基本公共卫生服务的村卫生室除履行一般卫生室的职责外还要承担以下职责：

（一）负责传染病疫情和突发公共卫生事件的登记、报告。

（二）协助乡镇卫生院做好孕产妇、儿童保健系统管理。

（三）开展健康教育，向村民宣传卫生保健知识。

（四）参与农民健康档案的建立与更新，高血压、糖尿病、精神疾病等慢性非传染病的随访。

（五）协助做好儿童免疫规划预防接种，老年人保健，结核病、艾滋病等传染病防治，村级爱国卫生运动实施。

（六）积极宣传新农合政策，协助做好参合农民医药费用报销补偿情况的定期公示工作。

（七）使用适宜技术和国家基本药物，做好常见病、多发病的一般诊治、急重病人的初级救护、及时转诊和家庭康复指导。

（八）参与卫生监督协管工作。

（八）完成上级管理部门交办的其它工作。

第三章 机构设置与建设 第九条 根据行政区划、服务半径、服务人口等情况，按照方便群众、合理配置卫生资源的原则，合理设置乡村卫生机构。每建制乡镇设立1所乡镇卫生院，由政府举办。目前非乡镇所在地的乡镇医疗机构按照一级综合医院管理。

鼓励“一村多室”的村根据实际情况采取多种举办模式进行整合，合并为一所卫生室；乡镇卫生院所在地行政村原则不设村卫生室，其功能由乡镇卫生院承担；空白村其服务任务可由乡镇卫生院或邻村卫生室代管。

第十条 城中村卫生室应设在村民居住相对集中的村内街道上。城中村内设置诊所，设置人员应具备执业助理医师并且取得助理医师资格后从事同一临床专业三年以上，诊所应设在村内居民居住相对集中地位置。

在城区内的主、干道设置诊所的人员必须达到执业医师资格并在医疗机构内从事相应专业5年以上。

第十一条 不纳入乡村一体化管理的村级卫生机构不享受政府扶持和补助政策。达到个体诊所标准的可自愿转为个体诊所，按营利性医疗机构对待。

第十二条 不是新农合定点医疗机构或承担基本公共卫生服的卫生室暂不纳入一体化管理。

第四章 行政管理

第十三条 xx市深化医药卫生体制改革领导小组负责组织协调、推进乡村卫生服务一体化管理工作；卫生局承担 领导小组办公室的职责，负责乡村卫生服务一体化管理的日常工作。

各乡镇成立本乡镇乡村卫生服务一体化领导小组，并在乡镇卫生院设立办公室，办公室主任由卫生院院长担任，具体负责本辖区乡村卫生服务一体化管理工作。

第十四条 村卫生室必须将《医疗机构执业许可证》、各项规章制度和收费标准、药品价格公示、药品配伍禁忌等悬挂于相关科室醒目位置。

第十五条 村卫生室校验期满前3个月要向卫生监督所提交校验申请。未经批准不得擅自停诊停业。

第五章 业务管理

第十六条 卫生局要根据相关法律、法规或上级文件，统一乡、村两级各项规章制度和技术操作规范。

（一）乡镇卫生院要按照标准化卫生院的要求建立健全相关制度并上墙。村卫生室要建立村级医疗机构管理制度、医疗质量管理制度、会诊转诊制度、消毒隔离制度、财务管理制度、药品管理制度、传染病管理制度等各项规章、制度。

（二）乡镇卫生院和村卫生室要使用统一病历、处方笺、门诊登记、传染病登记、计划免疫等各种医疗文书和统计报表。

（三）村卫生室要严格执行各项医疗工作制度和技术操 作规程，做到防保有卡证，看病有登记、用药有处方、收费有票据、消毒有记录、财务有帐目、宣传有固定栏。

（四）乡镇卫生院负责统一辖区内村卫生室的印章、牌匾、工作人员标牌、隔离衣、帽等。

第十七条 村卫生室实行24小时应诊制。对急、危重病人应采取措施积极抢救，对限于设备、药品或技术条件不能满足诊疗活动的，应及时护送至上级医院诊治。

第十八条 乡镇卫生院和村卫生室应严格按照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目开展诊疗活动,不得超范围执业。

第十九条 乡镇卫生院和村卫生室要严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，必须配备灭菌设备。

第二十条 乡镇卫生院要认真履行职责，加强对村级医疗机构的指导、业务管理和工作考核，切实担负起乡村卫生服务一体化管理的职责与任务。

（一）检查督促村卫生室执行各项规章制度和操作规范，提高服务质量和服务水平，杜绝差错事故的发生，减少医疗纠纷。

（二）监督村卫生室严格执行国家药品价格规定和各项医疗服务项目的收费标准，实行村卫生室统一价格，收费标准一律上墙公布；村级医疗机构按照上级要求的药品目录品种储备，凭处方使用，禁止使用毒麻药品。

（三）每月至少召开一次乡村医生例会，总结、安排部署工作。

（四）对村卫生室各项工作每半年进行一次考核，并向卫生局汇报考核结果。

第二十一条 村卫生室执业人员必须按时参加上级组织的各类培训，努力提高技术水平、服务质量。

第六章 人员管理

第二十二条 乡镇卫生院和村卫生室严格执行《执业医师法》、《护士管理条例》和《乡村医生管理条例》等法律、法规。

第二十三条

村卫生室执业人员由村委会推荐，乡镇卫生院初审，卫生局审查备案。符合条件的乡镇卫生院与从业人员签订聘书，聘期二年。

村卫生室执业人员聘任的基本条件：

（一）原则户籍为本村乡医，如本村无注册乡医经村委会同意后由乡镇卫生院统一调配。

（二）身体健康，取得乡村医生资格者或已取得执业助理医师、执业医师资格者。

（三）遵纪守法，作风正派，认真执行《乡村医生从业管理条例》。

（四）遵守职业道德，爱岗敬业，勤奋务实，热情为群众服务，具有奉献精神。第二十四条 村卫生室内两名以上从业人员的实行主任负责制，主任由村委会组织村民代表选举，乡镇卫生院审查同意后，由乡镇卫生院聘任，任期二年，每任期与乡镇卫生院签订任期目标责任书，明确其责任、权利、义务和奖罚办法。村卫生室主任聘任的基本条件：

（一）遵纪守法，作风正派，认真执行《乡村医生从业管理条例》，具有一定的组织、协调能力。

（二）遵守职业道德，爱岗敬业，勤奋务实，热情为群众服务，具有奉献精神，深受当地群众好评。

（三）身体健康、年龄一般应在50岁以下，从事农村医疗卫生工作五年以上。

村委会推荐村卫生室主任必须遵循民主、公开、公正、公平的原则。

第二十五条 乡镇卫生院根据以下情况提出解聘乡医申请，报卫生局同意后与乡村医生解除聘任合同。

（一）因意外事故伤残，不能继续在村卫生室执业者。

（二）因病不能执业或死亡者。

（三）个人申请，不再从事乡医工作者。

（四）村委会及村民代表提出合理辞退理由，经卫生院核查属实者。

（五）经过乡镇卫生院连续两年考核不合格者。

（六）按照《乡村医生管理条例》使用目录外药品，或 不按规定私自采购药品者。

（七）违反新农合管理政策，骗取新农合资金的。

（八）其它不能正常担任乡村医生工作的情形。第二十六条 对未聘任的考核合格的乡村医生或卫生学校毕业考取执业助理医师或执业医师想进入乡村医生队伍的人员，由所在乡镇卫生院实行统一登记管理，建立农村卫生技术人员人才库，在本乡镇的村卫生室执业人员出现缺额或自然减员后推荐上岗。

第二十七条 乡镇卫生院建立村卫生室执业人员考核奖惩制度。考核结果记入执业人员档案，作为年终考核、奖罚、聘任的主要依据。

第七章 财务管理

第二十八条 村卫生室要建立健全收费、财务管理制度，实行规范化管理，做到收费有单据，账目有记录，收支有凭证。

第二十九条

乡镇卫生院要对村卫生室的收入、支出、财产物资进行有效财务监管。

（一）乡镇卫生院对村卫生室的财务实行监督管理统一设立账目。

（二）乡镇卫生院对各村卫生室的财产、物资要进行登记造册，建立健全固定资产、药品收入、业务收支账册。

（三）村卫生室实行财务公开制度。做到日清月结，及 时公布。每月初须公布上月财务收支整体情况，增加透明度，实行群众监督。

第三十条

村卫生室必须严格执行国家的价格政策，执行统一收费标准，诊疗收入必须统一使用河北省非营利性医疗机构收费专用票据。做到常用药品价格和医疗收费标准上墙公示，接受群众的监督和物价部门的检查。

第八章 药械管理

第三十一条

乡镇卫生院和村卫生室按照省统一部署，逐步实施国家基本药物制度。乡镇卫生院和村卫生室应全部配备使用《国家基本药物目录》内的药品。乡镇卫生院确需使用其他药品的，按规定在我省增补的非基本药物范围选择使用。村卫生室药品使用范围严格按照《河北省新型农村合作医疗药物目录》规定的乡村医生用药范围执行。

第三十二条 自2012年6月1日后达到村卫生室“标准化、规范化”要求并实行基本药物零差率销售制度的纳入一体化管理，村卫生室所需基本药物列入所属乡镇卫生院的基本药物需求计划，由卫生局定期通过省医药集中采购网统一采购。供货企业按照合同要求将基本药物配送到乡镇卫生院，乡镇卫生院进行交货验收并出具签收单；乡镇卫生院按照村卫生室购药计划分拨到村卫生室。

第三十三条 建立基本药物采购付款制度，确保村卫生室及时支付基本药物货款。严禁乡镇卫生院向村卫生室加价 配送药品、器械、卫生材料、一次性用品等。村卫生室严禁从其它渠道购药品及其它医用材料。

第三十四条 村卫生室药品要有专人负责，并按要求落实防盗、防鼠、防潮、防霉变等安全及质量保证措施，严禁将药品分散保管。

第九章统一绩效考核

乡镇卫生院和村卫生室按照《河北省卫生厅关于印发<乡镇卫生院和村卫生室绩效考核办法>的通知》（2011）41号文件执行。

第十章 监督与奖惩

第三十五条 各相关部门要加强对乡村卫生机构的监督管理，乡镇卫生院要及早发现和报告违法违纪行为，并协助相关部门及时处理。

第三十六条 相关部门执法人员和乡村卫生服务管理一体化办公室工作人员应秉公执法，对徇私枉法、不负责任的，视情况给予相应的行政处分或调离现岗。

第三十七条 乡镇卫生院指导、管理、监督不力造成不良后果的，追究乡镇卫生院院长和有关人员的行政责任，依据法律法规给予相应的处理。

第三十八条 对村卫生室私采药品，或使用目录外药品一经发现，按照《乡村医生管理条例》从严处罚。

第三十九条 对村卫生室担任卫生室主任的各乡镇卫 生院要根据考核情况制定奖励政策。

第四十条 对乡镇卫生院、村卫生室或医务工作者在预防、保健、医疗服务、传染病防治和突发公共卫生事件应急处理工作中做出突出贡献的由卫生局报请市人民政府给予表彰奖励。

第四十一条第四十二条

附

则

文安县乡村卫生服务一体化管理实施方案 篇7

二元经济结构理论是专门针对发展中国家的发展经济学奠基理论之一,是1954年由刘易斯提出,也称之为刘易斯模式[1]。新中国建立以来,我国二元经济结构和二元社会结构的发展结果,就是城乡发展极不平衡,城乡差距越来越大。

20世纪80年代初期,改革开放政策促使我国苏南地区乡镇企业迅速发展,经济的发展产生了实行城乡一体化的客观需要。城乡一体化理论经过30多年的发展,是二元经济结构理论在我国的发展,是中国式的二元经济结构理论[1]。

2008年10月12日,中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议通过《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》,决定中提出到2020年,农村改革发展基本目标任务之一是:“农村经济体制更加健全,城乡经济社会发展一体化体制机制基本建立。”

在我国经济体制改革中产生的本土化的城乡一体化理论,推动了卫生领域中乡村卫生服务一体化管理体制的发展。其实践经验有利于优化各地医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解了群众“看病难、看病贵”的矛盾。

2乡村卫生服务一体化管理相关文献研究成果

杨百团等提出山东省海阳市实行“行政、业务、财务和药品四个统一”的管理模式[2]。于文艺等提出黑龙江省林甸县实行“村卫生室房屋公有化、推进人事制度化、管理信息化、财务管理统一化、推行基本药物制度和收入分配绩效化”等6项管理措施[3]。朱兆芳等认为,乡村一体化主要包括对村卫生室进行“统一规划布局、统一业务内容、人员统一管理、药品统一管理和财务统一管理”等5个方面内容,按照各地开展一体化的不同程度,可以分为“高度一体化、中度一体化和低度一体化”3个层次[4]。王晓敏等认为江西省九江市乡村卫生服务一体化在实践中可以分为“松散型、紧密型和完全型”三种类型[5]。李彬等归纳总结了湖北省罗田县有“松散式”、“紧密型”和“合约式”三种卫生服务一体化管理模式[6]。

作者认为,上述文献资料中,对乡村卫生一体化内容、分类的研究基本上属于“行政管理一体化”的范畴,几乎没有涉及到“卫生服务一体化”的内容。正如《健康报》的文章指出,乡村卫生服务一体化管理是指对由政府举办的村卫生室,其人、财、物等由乡镇卫生院统一管理的体制[7]。

3关于乡村卫生服务一体化管理概念的诠释

乡村卫生服务一体化管理是一个通俗易懂的说法,应对其概念的内涵和外延进行深入的研究。2002年10月19日,中共中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号),决定中提出“进一步完善乡村卫生服务管理一体化”。这是中共中央文件中最早提出的概念。

2010年3月31日,国家卫生部下发《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号),对“乡村卫生服务一体化管理”概念的内涵做了全面、完整的界定,文件中的定义提出“乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村卫生服务一体化管理中,乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托,负责履行本辖区内卫生管理职责,在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务的同时,承担对村卫生室的管理和指导职能;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作”。

国家卫生部在明确上述概念内涵中,是从行政管理和卫生服务两个方面提出的定义,因此,作者认为可将乡村一体化管理概念的外延划分为“行政管理一体化”和“卫生服务一体化”两个类型,才能全面、深刻地明确“乡村卫生服务一体化管理”的概念。

在深入研究上述定义内容和分类关系后,可以引伸出以下6方面的理解:

3.1行政管理一体化

是一个以行政权为纽带的行政管理体系,在县域行政区划内依靠行政力量,形成完整独立的自上而下的行政一体化管理系统,解决了在医疗机构管理、人员准入、新农合基金管理和信息管理等方面的相互兼容问题,降低了行政成本,提高了工作效率,形成了相对稳定的“行政管理一体化”运行模式。

3.2县级卫生行政部门负责乡村卫生服务一体化管理的统一规划和组织实施

县级卫生行政部门是区域内卫生行政管理的主导者和制定卫生政策实施细则的顶层设计者。因此,乡村卫生服务一体化管理的实质,在行政管理上是广义的县、乡、村三级一体化;在卫生服务上,由于在新农合支付制度规范下形成的分级诊疗、双向转诊机制,也是广义的县、乡、村三级一体化。

3.3县级卫生行政部门与乡镇卫生院之间在事权和财权的界定和划分,决定了一体化在行政管理上是采取直接管理模式,还是间接管理模式

人、财、物等由县级卫生行政部门和乡镇卫生院分级统管,是“行政管理一体化”的核心内容。事权和财权以县级卫生行政部门为主的直接管理,可称为行政管理上的县、乡、村三级一体化管理,如机构设置、人员准入、新农合管理和信息管理等4项管理。事权和财权以乡镇卫生院为主的直接管理,对于县级卫生行政部门管理村卫生所(室)来说则是间接管理,可称为行政管理上的乡、村二级一体化管理,如行政管理、业务管理、药械管理、财务管理和绩效考核等5项管理,也就是人们常说的狭义的“乡村卫生服务一体化管理”。

3.4“行政管理一体化”的实质是卫生政策一体化

即人们常说的“七统一”、“八统一”或“九统一”等规范化管理体系,是一体化发展阶段的基础性成果,各县经过努力均可以不同程度地实现,达到县、乡和村三级卫生服务一体化发展的中级阶段。卫生一体化只能从“行政管理一体化”起步,并向“卫生服务一体化”方向发展,如果脱离“行政管理一体化”的行政监管手段和利益保障机制,“乡村卫生服务一体化”也无法建设和发展。

3.5“乡村卫生服务一体化”的实质是经济一体化或完全型一体化

是一体化发展的高级阶段,其发展趋势是要进一步实现城乡医疗卫生资源配置一体化;人员管理一体化是县、乡、村三级卫生服务一体化管理中的核心内容和决定因素,是“乡村卫生服务一体化”成功发展的决定性成果。现阶段主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等2个方面的管理机制,用试点的方式逐步规范管理体系建设。

3.6县级公立医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头,在“卫生服务一体化”建设过程中具有核心作用

县级公立医院的硬件建设标准和医务人员的服务能力是最终衡量“卫生服务一体化”发展水平的标志,具有决定性作用。在“行政管理一体化”的体系建设中,县级公立医院与乡镇卫生院和村卫生所(室)之间,在行政上并没有形成管理与被管理的隶属关系,但在服务上具有业务指导与被指导的工作关系。黑龙江省4个项目县(市)第一医院2013年住院患者中,新农合患者所占比例分别是甘南县为77.00%、林甸县为71.52%、富锦市为41.98%和林口县为68.70%,数据表明,如果没有县级公立医院的参与,“卫生服务一体化”管理体系无法成功建设,也建不成分级诊疗、双向转诊的服务模式。

4关于“行政管理一体化”管理体系建设

在世界银行贷款项目(“卫Ⅺ项目”)实施5年中,黑龙江省4个项目县(市)在乡村卫生服务一体化管理体系建设上取得了较大成绩,但也存在一些不容忽视的问题。现将其基本经验总结如下:

4.1黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确,能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持

从国家和黑龙江省的政策规定层面看,在黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确;从贯彻落实层面看,全省能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持。

4.2体系逐步完善,素质逐步提高,公卫服务保障逐步加强

在实施乡村卫生服务一体化管理体制过程中,各项目县(市)的县、乡和村三级医疗卫生服务体系建设正在逐步完善,乡村两级医生队伍业务素质正在逐步提高,广大农村居民基本医疗和公共卫生服务公平性、可及性的制度保障正在加强,实施乡村卫生服务一体化管理的目的已基本实现。

4.3乡、村信息一体化管理是硬件建设的重点,地方政府应积极支持

在一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡、村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。

在开展乡村卫生服务一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。这3项建设的成效,对促进各项目县开展乡村卫生服务一体化管理工作将产生积极影响。

4.4合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础性建设

村卫生所(室)的机构性质决定了村医的农民身份,现阶段仍然没有完全突破城乡社保政策界限,其养老保险(包括医疗保险)享受的是新农保(新农合)待遇标准。合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础建设,但解决村卫生所(室)机构性质和村医身份问题将是一个长期的过程。

4.5建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础和决定因素

乡村卫生服务一体化管理体制也是一种运行机制,在努力实现这一机制的过程中,建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础,是一体化可持续发展的决定因素。

4.6新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源

在乡村两级卫生机构中全面实施新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源,标志着一体化管理的运行质量。

4.7绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件

绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件,这两方面既是乡村卫生服务一体化管理运行质量的最终判断标准,又是促进一体化管理可持续发展的重要工作内容。

4.8村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节

村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节,具有“网底”作用;只有乡村二级医疗机构的服务能力达到相当高的水平和医务人员编制岗位待遇实现一体化以后,才能最终实现“完全型县、乡、村卫生服务一体化”管理体制的目标。县级公立医院服务质量在实现“力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”[国发2012(11号)]目标中,具有“最终决定”作用。

4.9信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素

信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素,信息化建设水平成为衡量一体化管理能力的重要标志,也可以说,没有信息化就没有可持续发展的一体化。

黑龙江省各项目县(市)存在的主要问题,是没有实现《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发[2013]14号)2个文件的规范要求。各地在软件建设标准上不统一、数量上不规范和经费来源上多种多样,以省为单位建设信息化统一技术规范和标准的目标无法完成。各地自主建设的软件信息系统,如在全省范围内实现信息共享机制时,仍有相当大的技术障碍;如继续投资解决这些技术障碍,势必使各地基本上放弃原有的软件系统,造成各地较大的经济损失。

5关于“乡村卫生服务一体化”管理体系建设

由于我国城乡社会二元结构的存在,实行“城乡卫生服务一体化”管理体制将是一个长期的过程。目前,县、乡、村卫生服务一体化管理格局中,村医执业身份、村医基本医疗保险、村医基本养老保险和新农合实施的基本药物制度等4个方面均呈现出双轨制运行机制,将严重阻碍完全型县乡村卫生服务一体化管理体系的全面建设。在全国的城镇化建设大格局中,随着城乡二元结构的快速破解,才能从根本上解决人员、服务等管理要素在一体化内部成员之间的自由流动问题,完全型县、乡、村卫生服务一体化管理体制建设才能最终实现。

在建设“乡村卫生服务一体化”管理体系过程中,虽然目前还不能从体制上解决问题,但仍然可以从政策上寻找到突破口,通过试点方式推进。主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等两方面管理机制,将试点做法上升为经验后再逐步推开。

5.1在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊机制

在“乡村卫生服务一体化”发展过程中,首先要在县、乡、村三级医疗机构之间实施规范化的分级诊疗、双向转诊机制。一是依靠县级卫生行政机构的行政力量,制定县、乡、村三级医疗机构分级诊疗标准,在试点单位用行政手段监管县、乡、村医疗机构之间分级诊疗、双向转诊制度规范执行。二是依靠县、乡、村医疗机构之间资源配置机制,通过新农合支付制度的改革,调整和界定县、乡、村医疗机构之间的利益关系,用经济手段规范三级医疗机构之间的分级诊疗、双向转诊行为。

5.1.1新农合支付制度与分级诊疗机制。实行分级诊疗、双向转诊制度的目的是要使患者建立合理的医疗消费观念,通过新农合支付制度的规范,逐步建立起“小病不出村,多发病、常见病不出乡,大病不出县,疑难杂症到县外”的分级诊疗服务模式。

黑龙江省各项目县(市)门诊患者和住院患者的分级诊疗效果和门诊患者、住院患者费用补偿关系,是在新农合支付制度规范约束下形成的。(1)新农合支付制度与门诊患者、住院患者分级诊疗关系。各项目县(市)2013年村卫生所(室)新农合门诊统筹补偿人次所占比例,甘南县为94.00%,林甸县为85.40%,富锦市为44.84%,林口县为84.66%。各项目县(市)2013年新农合住院患者在县域内医院就医补偿人次所占比例,甘南县为91.00%,林甸县为5.70%,富锦市为87.74%,林口县为1.31%。(2)新农合支付制度与门诊患者、住院患者费用补偿关系。各项目县013年新农合门诊患者费用补偿额占筹资总额的百分比,甘南县为18.74%,林甸县为7.08%,富锦市为8.06%,林口县为8.50%。各项目县2013年县域内医院新农合住院患者费用补偿额占总住院费用补偿额的百分比,甘南县为8.38%,林甸县为46.44%,富锦市为0.81%,林口县为64.18%。

新农合支付制度改革是形成分级诊疗合理机制的突破口,其主要任务是通过实施提高县外定点医疗机构起付线标准、降低报销比例等费用机制办法,充分发挥县级公立医院在县外医院转诊疾病审批中的把关作用,逐步提高在县、乡两级医疗机构中住院患者补偿人次的比重,逐步降低在县外医院住院患者补偿人次的比重;逐步提高新农合县域内医院住院患者费用补偿额所占比重,逐步降低在县外医院住院患者费用补偿比重;逐步提高新农合门诊量占的比重和门诊患者费用补偿占的比重;最终在全县范围内实现“力争使县域内就诊率提高到90.00%左右,基本实现大病不出县”的服务目标。

5.1.2试点开展县、乡和村医疗机构分级诊疗工作。实现县、乡、村医疗机构分级诊疗体系建设目标,最根本的措施是调动县级公立医院的积极性,打破县、乡、村医疗机构之间的纵向行政隶属关系,通过县、乡、村医疗机构开展纵向技术合作、组建联合体等方式,推进县、乡、村卫生服务一体化的进程。

试点目的是规范县、乡、村医疗机构之间的分级诊疗行为,从而使“卫生服务一体化”的发展具有可持续性。试点主要分为两种类型:

5.1.2.1疾病分级诊疗,患者支付同一次治疗费用,收入在县、乡医疗机构之间合理分配。试点可选择下腹部手术(如急性单纯性阑尾炎、疝气)等少数病种,患者一次性住院,在县医院完成术前和手术治疗、在乡镇卫生院完成术后治疗,县、乡医疗机构之间实施规范化的诊疗分工,通过新农合支付制度改革,用经济手段调整县、乡医疗机构在病人分级诊疗过程中的收入分配格局,使一体化成员之间具有利益驱动关系。

这是一种比较理想的制度设计,目前,在现实中由于突破不了新农合结算政策界限而很难实现。主要是因为新农合支付制度不允许同一次治疗费用在两个不同的医疗机构之间进行分配,解决不了收入在县、乡医疗机构之间进行合理划分的问题。待新农合支付制度改革突破这个规定限制后,方可进行有关工作的试点

试点的条件是:县级医院补偿机制完善;县、乡医疗机构之间经济利益清晰,收费障碍消除,分配机制完善;县级医院内部激励机制有利于实施医生绩效与收入直接挂钩,面对外部环境对医院和医生形成的诱惑具有一定的对抗能力;乡镇卫生院医护人员的技术水平能够承担分级诊疗分工任务。

5.1.2.2疾病分级诊疗,患者支付不同次治疗费用,收入由县、乡、村医疗机构分别收取。试点可选择常见慢性病(如原发性高血压、1型糖尿病、急性心肌梗塞、脑出血、脑血栓和原发性癌症)等少数病种,患者在县级医院完成住院治疗,在乡镇卫生院或村卫生所(室)完成康复治疗及出院后门诊药物治疗,县、乡、村医疗机构之间实施规范化的诊疗分工。

这种制度设计在现实中通过试点方式可以实现。首先是利用新农合支付制度(费用机制)引导患者自主建立合理的医疗消费观念,让小病、常见病和慢性病患者自愿回归到乡镇卫生院或村卫生所(室),提高基层医疗机构的技术水平和资源利用率,有利于逐步建立分级诊疗服务模式,不断提升基层医疗机构的服务量。其次是有利于控制试点县(市)常见慢性病病情,扎实推进乡村基本公共卫生服务,要把健康档案建设、随访次数和病情控制程度等作为绩效考核指标,促进分级诊疗服务与基本公共卫生服务衔接。通过不断提高乡镇卫生院和村卫生所(室)服务能力的方式,推动“卫生服务一体化”向深层次发展。

试点选择的条件:县级公立医院可选择县(市)医院或县(市)中医院;乡镇卫生院可选择1～2所条件较好的中心乡镇卫生院;村卫生所(室)要有服务能力强的执业(助理)医师;选择的慢性疾病要具有疗效稳定的基本药物;试点县(市)农合办要有“重大疾病补偿基金,主要用于重大疾病和个人支付医疗费用过高的参合患者,以及特殊性慢性疾病门诊补偿”等支付制度规定;信息管理上新农合门诊和住院患者要使用“一卡通”进行费用结算,并与健康档案、公共卫生和医院管理等信息系统进行整合与衔接。

5.1.3实施分级诊疗试点中的主要困难。

5.1.3.1政府补偿明显不到位,以药补医机制仍然存在。2013年黑龙江省各项目县财政为4所县(市)第一医院拨付的经费占总收入比例,甘南县为7.50%,林甸县为14.38%,富锦市为13.00%,林口县为12.85%,不足部分完全依靠自身的经营性收入维持生存和发展,其公益性很弱。另外,各项目县(市)第一医院医院药品收入占总收入比例,甘南县为61.50%,林甸县为54.37%,富锦市为50.00%,林口县为48.15%,国家规定“公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”的工作目标没有实现。

在实施分级诊疗过程中,由于县(市)医院处在自身生存十分困难的情况下难以自动放弃创收机制,很容易与乡镇卫生院之间产生争夺患者就诊的竞争关系,难以舍弃治疗中的患者将其进行向下转诊治疗,也难以自愿实施在分级诊疗中的利益分配机制,分级诊疗机制难以规范。

5.1.3.2基本药物数量明显缺少,降低了乡、村两级卫生机构的服务能力。各项目县在全面实施国家基本药物制度过程中,县、乡和村三级医疗机构之间的进程不同步,县级医院基本不实行基本药物制度,乡镇卫生院和村卫生所(室)则全面实施基本药物制度;再加上基本药物招标采购品种不全、配送不及时等诸多问题的存在,严重影响了县、乡、村卫生服务一体化的健康发展,严重制约了本县域内患者分级诊疗、向下转诊机制的实施。

《国家基本药物目录》(2012年版)中西药有317种、中成药有203种,《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)[8]中西药有1308个、中成药有1 097个,2个目录的两种药物在数量上比较分别相差4.13倍和5.40倍。

如高血压和糖尿病是农村居民中最常见的慢性病,但在治疗药物数量上也存在着相当大的差距。国家基本药物目录中治疗高血压的药物有1类13个、治疗糖尿病的药物有1类6个;黑龙江省《药品目录》中治疗高血压的药物有6类83个、治疗糖尿病的药物有1类24个,两者之间对比分别相差6.38倍和4倍。

国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发[2012]33号)2个文件中,虽然要求县级公立医院优先使用基本药物、提高基本药物使用比例,却没有规定使用基本药物的具体比例指标。

由于各项目县县级公立医院基本不实行基本药物制度,使用基本药物的比例仍然非常低。这使得新农合住院患者在县级公立医院就诊时,难以降低药品支出成本,对规范分级诊疗将产生很大影响;另外,县级公立医院医生为向下转诊患者开据治疗药物处方时,常以自己单位经常使用的非基本药物为主,很少考虑患者回到乡(镇)卫生院或村卫生所(室)后只能使用基本药物治疗的实际情况,这也是造成向下转诊困难的重要原因之一。

5.1.3.3完善双向转诊机制的重点是要解决好从上向下的转诊问题。目前,从上向下转诊出现单方面弱化,成为制约“乡村卫生服务一体化”发展的瓶颈。(1)从下向上转诊。从项目县督导中了解到,从下向上的转诊机制基本是在新农合支付制度约束下形成的一种农民自主的就医行为,实施中的效果也显著,农村居民愿意接受。(2)从上向下转诊。从项目县督导中了解到,由于乡村医疗机构条件差、乡镇卫生院普遍缺少理疗及康复设备、乡村医生服务能力低以及基本药物数量明显缺乏等诸多原因,从上向下转诊时遇到的很多问题难以解决,难以满足患者返回乡、村两级医疗机构后的所有医疗需求,农村居民意见很大。

5.2在县域内实行医务人员双向流动机制

人员、服务等管理要素在一体化管理体系内完全自由流动,是实现“县、乡、村三级卫生服务一体化”管理的决定性因素和最高标准。推进医务人员双向流动,主要是依靠试点工作实现。

县、乡、村三级卫生机构中人员的身份不同和服务能力差异,无法真正达到县、乡、村三级行政管理一体化和县、乡、村三级卫生服务一体化的整体效能。双向流动因涉及到医务人员单位的人事编制、工资待遇等问题,且县、乡、村三级医疗机构之间相差悬殊,在我国城乡二元社会长期存在的历史时期无法从体制上得到解决。所以,医务人员双向流动的试点难度最大,但通过试点工作仍然可以产生阶段性成果。

5.2.1试点主要有6种形式。

5.2.1.1试点实施“定编定岗不固定人员”的运行新机制,是解决基层医疗卫生机构中医务人员岗位双向流动困难的重要举措。黑龙江省人民政府办公厅关于印发黑龙江省巩固完善基本药物制度和基层机构运行新机制实施方案的通知(黑政办发[2013]58号)提出,“基层医疗卫生机构全面推行聘用制度和岗位管理制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制,实行定编定岗不固定人员,变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理”。人事制度改革的目的是要实现基层医疗卫生机构医务人员由身份管理向岗位管理过渡、由档案管理向绩效管理过渡的新机制。

可选择1～2所中心乡(镇)卫生院进行人事制度改革试点,通过制度规范,全面推行聘用制度和岗位管理制度。

5.2.1.2试点建立全科医生双向流动机制。黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省建立全科医生制度实施方案的通知(黑政发[2012]43号)文件规定,“取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点,也可以根据需要多点注册执业,但每名全科医生执业注册点最多不能超过3个。全科医生可以在基层医疗卫生机构(医院)全职或兼职工作,也可组建由全科医生和护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队,划片为居民提供全方位服务”。

通过改革全科医生执业方式,为全科医生提供服务平台。通过组建全科医生团队,积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接工作。

要选择服务能力强的乡镇卫生院作为全科医生多点注册执业试点单位;试点组建的全科医生团队,其团队中选择的乡村医生应具有执业(助理)医师资格;应建立医疗责任保险制度,为试点医院和多点执业全科医生解除后顾之忧,也使患者的合法权益得到保障。

5.2.1.3试点实施稳定和优化的乡村医生队伍机制。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“已取得执业(助理)医师资质的乡村医生可以参加政府办基层医疗卫生机构人员统一招录”。要积极组织、开通优秀乡村医生进入乡镇卫生院的渠道,通过政策机制引导乡村医生不断提高自身素质。

如果乡村医生被乡镇卫生院正式录用,转变为事业单位身份,可以实现同工同酬;如果乡村医生被乡镇卫生院正式聘用,虽然身份没有转变,在收入上实行同工不同酬,但其待遇可以被纳入财政预算中得到保障。要积极实施优化乡村医生队伍机制,可为下一步实现乡、村二级医疗卫生机构“人员一体化”奠定基础。

5.2.1.4试点建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“深化对口协作,加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流,建立定期巡诊和轮训机制。”通过开展纵向技术合作、人才流动和管理支持等多种形式,提高农村医疗卫生服务体系整体效率,形成优质医疗资源流动的长效机制。

5.2.1.5试点建立乡镇卫生院向管理能力薄弱的村卫生所(室)轮换派驻所长制度。对村卫生所(室)执业村医日常执业活动进行管理,加强村卫生所(室)服务行为和操作规范管理,严格规范村医的诊疗行为。

5.2.1.6试点开展县级公立医院对乡镇卫生院和村卫生所(室)卫生技术人员进行继续教育专项培训和定期培训工作。关于印发黑龙江省乡村卫生服务一体化管理实施方案的通知(黑卫农发[2011]289号)规定,“乡镇卫生院和村级卫生机构卫生技术人员应当定期到上级医疗卫生机构进修学习,积极参加岗位培训,不断更新知识,提高专业技术水平。”县级公立医院要充分发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头作用。

试点主要是通过远程医疗、远程教学和骨干医师对口驻点支援等多种方式实现,加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训。

5.2.2实施医务人员双向流动试点中的主要困难。黑龙江省各项目县(市)乡(镇)卫生院中全科医生数量较少和村卫生所(室)中具有执业(助理)医师资格村医较少,已经成为实施医务人员双向流动试点中的较大障碍。

5.2.2.1各项目县全科医生数量占乡镇卫生院人员的比例较低,其中甘南县占3.91%,林甸县占3.66%,富锦市占7.04%,林口县占9.16%,难以在全县区域内承担全部“首诊服务”责任。所以,各项目县的全科医生契约服务工作只能在局部开展试点。

5.2.2.2各项目县村卫生所(室)人员中具有执业(助理)医师资格的村医所占比例较低,其中甘南县占16.98%,林甸县占10.92%,富锦市占9.02%,林口县占24.50%,乡村医生总体水平参差不齐,在契约服务工作试点中承担签约责任的乡村医生本人应该具有执业(助理)医师的执业资格,使其提供的服务基本能让签约居民满意,逐渐接近全科医生的服务水平。

参考文献

[1]李冰.二元经济结构理论与中国城乡一体化发展研究[M].北京:中国经济出版社,2013:1-5.

[2]杨百团,尹爱田,韩东,等.构建乡村卫生一体化管理长效机制:以山东省海阳市主例[J].中国卫生经济,2009,28(11):13-16.

[3]于文艺,丛颜宝,王守玉,等.林句县实施乡村卫生服务一体化管理的实践与思考[J].中国初级卫生保健,2013,27(7):42-44.

[4]朱兆芳,姜巍,王禄生.乡村卫生机构一体化管理的内容及可行策略[J].中国卫生经济,2009,28(12):45-47.

[5]王晓敏,李葆华.乡村卫生一体化与乡村医生生存环境的变迁[J].中医药管理杂志,201l,22(5):400-402.

[6]李彬,赵黎明,向璨,等.乡村卫生服务一体化管理模式比较与分析[J].中国卫生事业管理,2012,29(10):768-770

[7]浙江加快推进紧密型乡村一体化管理[N].健康报,2011-04-19(3).