N3级护士临床综合能力考核病例汇报

N3级护士临床综合能力考核病例汇报（通用2篇）

N3级护士临床综合能力考核病例汇报 篇1

N3级护士临床综合能力考核病例汇报

科室：消化内科

考核人： 被考核人： 分数：

【护理评估】 现病史

患者xx,男，44岁，因“反复呕血、黑便12年余，再发10小时。”于2012.8.2 9：20急症入院。

患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，12年前出现出现腹胀，以饭后为著后出现呕血、黑便，来我院就诊，诊断为乙肝肝硬化，给予抑酸、止血等治疗后，病情好转后行脾切除术。2天前患者出现咳嗽，无咳痰，伴上腹不适、发热，体温37.5°C左右，在当地医院给予输液治疗（具体不详），上述症状无缓解。10小时前患者无明显诱因出现呕血，暗红色血液，量约100毫升，伴黑便2次，暗红色糊状便，量共约200克，伴心悸、乏力、头晕，多汗，无晕厥，无明显腹痛，门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。查体：

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，贫血貌，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿及出血点。近期体重较前无明显下降。入院后处理 入院后给予

1.一级护理，禁饮食，监测血压，持续心电监护、持续氧气吸入。2.给予抑酸、保肝、抗感染、降低门脉压力、止血及液体支持等治疗。3.血红蛋白为68g/L 入院后第一天

患者神志清、精神差，肝病病容，贫血貌，黑便共3次，每次量约200ml，未再呕血，未进饮食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙转氨酶(ALT):40IU/L，谷草转氨酶(AST):44IU/L，白蛋白(ALB):22g/L，血常规示：WBC:12.26×10^9/L，RBC:2.02×10^12/L大便潜血阳性；尿常规未见明显异常。输注红细胞悬液2u和血浆400ml后，复查血红蛋白为70g/L。入院后第三天

患者神志清，精神状态较前好转，排黑便糊状便2次，未诉恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热，未进食，睡眠尚可，小便正常。复查血液分析示血红蛋白76g/L。入院后第五天

患者于10am去胃镜室行食管静脉曲张套扎术，胃底曲张静脉组织胶注射术。贲门胃底部曲张静脉2点处注射组织胶共4ml，注射后曲张静脉发白变硬，注射点无出血。用套扎器2套，自贲门向食管呈螺旋状结扎曲张静脉12点，结扎球少许渗血，操作顺利，术后未诉明显不适，于12n安返病房。【护理诊断】：

1.组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。

2.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠储流有关。3.心输出量减少 与出血导致循环血容量减少有关。

4.营养失调 低于机体需要量，与下列因素有关：①肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退；②胃肠道消化和吸收功能障碍。

5.焦虑 与下列因素有关：①反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；②担心疾病预后；③经济上的负担。

6.活动无耐力 与下列因素有关：①肝功能减退；②贫血。7.舒适的改变（腹痛）与肠道炎症刺激肠黏膜有关。8.相关知识缺乏 与信息来源受限有关。9.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。10.潜在并发症 肝性脑病、水电解质紊乱。重点护理诊断及护理计划与措施(一）组织管流量改变

护理措施

⑴卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。

⑵吸氧；2～4L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状，⑶治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量，再遵医嘱给予悬浮红2U，血浆200ml，白蛋白10g静滴。输液开始宜快，但要避免因快速补液引起急性肺水肿。输血宜用新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。同时备好急救药品和物品。

⑷止血：①遵医嘱应用止血药（氨甲环酸0.4、止血敏3g 卡络黄钠80mg入液静滴。②生长抑素3mg可收缩内脏血管，从而减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食管胃底静脉的出血。奥曲肽0.1mg皮下注射。③肾上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理盐水，分3次口服，2小时内服完。④以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。

⑸密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量>30ml.⑹心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。

⑺饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

⑻三腔管的护理：每4小时侧三腔管气囊的压力，出血停止后，放出气囊内气体，继续观察24小时，无出血可考虑拔管。

拔管前口服液体石蜡20～30ml，润滑粘膜和管，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3～4天，继续出血者可适当延长。

(二）体液过多

护理措施：

⑴卧床休息：嘱病人尽量平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，抬高下肢，减轻水肿。⑵皮肤护理：每日用温水擦浴，减轻瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、清洁、干燥，定时更换体位，防止发生压疮和感染。

⑶饮食护理：限制钠水摄入，给予低盐饮食，盐的摄入量每日<2g。水的摄入量为前一天的出量加700ml。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其足够摄入量。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。

⑷利尿剂的应用：遵医嘱给予安体舒通40mg、速尿20mgBid口服，并观察疗效及副作用，如水肿有无消退，有无恶心、呕吐、腹胀、纳差等。

⑸观察腹水和下肢水肿有无消退，准确记录出入量，测腹围、体重，并教会病人记录方法。及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合症的发生。

⑹提高血浆胶体渗透压：遵医嘱给予白蛋白10g静滴，输注完毕后给予速尿20mg静推，排出多余的水分，避免血容量在短时间内大量增加导致门静脉压力增高引起再次出血。

(三）潜在并发症——肝性脑病

护理措施：

⑴饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期内每天不能超过40～50g,以植物蛋白为好。

⑵避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药，若病人烦躁不安，可用安定、扑尔敏，用量为常人的1/3～1/2。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。

⑶意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为异常表示理解。

⑷昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。

⑸降氨：遵医嘱给予降氨药物，如谷氨酸钠80ml入液点滴。

⑹调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。【重要内容评述】

1、肝硬化是一种慢性进行性肝病，其主要诊断依据有：①有病理性肝炎，长期酗酒或循环障碍病史。②有肝功能减退或门静脉高压的临床表现。③辅助检查和肝功能试验呈阳性改变。④肝脏质地坚硬或肝活组织检查示病理组织学上有假小叶形成。

2、肝硬化病理分期及预后：按结节形态分为：①小结节性肝硬化。结节直径在0.3～0.5cm，最大不超过1cm，大小相仿。②大结节性肝硬化：结节粗大不均，直径在1～3cm，最大可达3～5cm。③大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大结节和小结节两种病理形态。④再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著，肝小叶并不完全被分隔。结节再生不显著。在四种类型的肝硬化患者中，小结节性肝硬化和再生结节不明显性肝硬化预后良好，大小结节混合性肝硬化次之，大结节性肝硬化预后最差。

3、肝硬化出现并发症，如上消化道出现、肝性脑病、肝肾综合症、感染、水电解质紊乱等。其中以上消化道出血最常见。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，出血量在短时间内超过1000ml或超过循环血量的20%。称为上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底静脉曲张破裂出血。②绝大多数肝硬化病人合并门静脉高压性胃黏膜溃疡、糜烂、出血。③肝细胞功能减退所致凝血功能障碍。④脾功能亢进破坏血小板，致外周血中血小板数目减少。

【护理评价】

患者经过治疗护理措施，已解决的护理问题有：①组织灌注量改变；②心输出量减少；③焦虑；④体液过多；⑤舒适的改变；⑥知识的缺乏。病人没有发生感染、肝性脑病和水电解质紊乱。护理目标部分实现的有：①营养失调，病人能正常进食，在腹水消退的前提下，体重有所增加。②活动无耐力，病人生活能全部自理，并能从事轻体力活动。【出院指导】

1.休息 以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。

2.饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。

3.注意个人卫生、预防感染。

4.用药指导 遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。

5.学会自我观察病情 如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，发现异常及时就医。

6.定期复查 每月复查肝功能、血RT，3个月复查肝脏B超、AFP，发现异常，随时住院治疗。

N3级护士临床综合能力考核病例汇报 篇2

关键词：床边综合能力考核,在职培训护士,应用分析

以往针对护士在实施培训考核的过程中, 主要根据专业指导书籍的硬性规范来进行培训考核, 采用此种方式往往会导致护士自主学习能力表现出一定程度的降低, 对培训及考核往往表现出消极反感的态度[1]。为了探讨在职护士实施床边综合能力考核培训后获得的效果, 本文主要将我院临床在职护士作为本次实验对比观察对象, 采用床边综合能力考核的方法对观察组在职临床护士加以干预后, 在提高护士的考核优良率以及考核认可度方面, 获得明显效果, 具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择我院2014年3月至2016年3月在职临床护士120名作为本次实验对比观察对象;观察组60名以及对照组60名护士的分组依据为考核方式的不同;观察组 (60名) :年龄为23~33岁, 护士的平均年龄为 (26.59±3.52) 岁;对照组 (60名) :年龄为25~36岁, 护士的平均年龄为 (26.62±3.55) 岁;观察两组在职培训护士的基础资料, 均衡性显著 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 积极完成护理培训考核计划的创建:

要求全院的13个临床科室积极完成护理部制定的全院在职培训计划。以季度作为对所有护士实施培训考核的周期;主要选择护理查房式考核的方法对所有在职护士展开季度考核。主要选择传统式考核的方法展开季度考核。对最终的考核分数实施分级[2], 优:考核分数在95~100分;良:考核分数在90~94分;及格:考核分数在80~89分;差:考核分数<80分。

1.2.2 有效实施护理培训考核方案:

在对所有在职护士实施查房式考核的过程中, 主要以科室作为考核单位。在实施考核的过程中, 分成各个考核小组, 小组成员的人数在5名与8名之间[3]。安排护士长展开考核的查房工作, 在此过程中护士需要做到全程参与。此项内容主要分为三个阶段, 第一阶段主要在办公室完成, 安排被考核护士对自己分管患者的基本情况进行详细汇报;第二阶段主要在病房完成, 安排不同的护士对患者的住院资料实施收集, 对患者的既往史、现病史进行详细了解, 并通过科学的手段对患者进行压疮、跌倒、疼痛以及自理生活能力的评估, 然后对患者讲解相关的疾病知识, 针对专科护理方法加以专业指导, 患者实施合理的健康知识宣教, 并积极展开康复功能锻炼等[4]。对于第三阶段, 主要在办公室完成。安排护士有效完成自我评价以及彼此之间的相互评价等, 之后监考老师针对相关问题加以提问, 针对查房考核的相关情况进行点评, 最终安排所有监考老师对在职护士的考核结果实施评分[5]。

1.2.3 有效展开评价工作:

认真完成考核评价调查表的设计, 具体的内容主要包括在实施考核前, 认真学习相关的知识, 认真完成相关的组织模拟训练, 认真进行心理素质锻炼。完成考核后需要观察在职护士的沟通协作能力、团队凝聚力以及临床实践能力是否获得一定程度的提高[6]。

1.3统计学方法:

对于本次研究中所有在职培训护士考核数据的统计学分析, 临床均选择统计学软件SPSS17.0加以完成, 考核优良率以及考核认可度实施χ2检验 (以%表示) , 当P<0.05为存在明显差异以及统计学意义。

2 结果

2.1 考核优良率:

在观察组60名在职护士中, 理论成绩优、良、合格、差以及优良率分别为34、15、9、2名以及81.67%;操作成绩优、良、合格、差以及优良率分别为36、16、7、1名以及86.67%;在对照组60名在职培训护士中, 理论成绩优、良、合格、差以及优良率分别为21、13、15、11名以及56.67%;操作成绩优、良、合格、差以及优良率分别为19、13、16、12名以及53.33%;在考核优良率方面, 观察组同对照组护士之间的差异显著 (P<0.05) 。

2.2 考核认可度:

观察组60名在职护士培训考核中, 针对相关知识查阅认可的护士59名 (98.33%) , 针对相互模拟训练认可的护士57名 (95.00%) , 针对心理素质训练认可的护士55名 (91.67%) , 针对沟通协作能力认可的护士53名 (88.33%) , 针对临床实践能力认可的护士55名 (91.67%) , 针对团队凝聚力认可的护士55名 (91.67%) ;对照组60名在职护士培训考核中, 针对相关知识查阅认可的护士45名 (75.00%) , 针对相互模拟训练认可的护士43名 (71.67%) , 针对心理素质训练认可的护士43名 (71.67%) , 针对沟通协作能力认可的护士员41名 (68.33%) , 针对临床实践能力认可的护士42名 (70.00%) , 针对团队凝聚力认可的护士42名 (70.00%) ;在考核认可度方面, 观察组同对照组护士之间的差异显著 (P<0.05) 。

3 讨论

对于临床护士在职培训选择床边综合能力考核的方法进行干预, 针对护士的学习兴趣可以起到显著的激发效果, 可以将护士的整体技能水平显著提高。此外针对护士之间的学习可以发挥显著的促进作用[7]。针对护士掌握的专业理论知识可以进行有效强化, 可以将操作规范性以及操作熟练度显著提高, 针对护士的心理应对能力可以做到显著提高。

综上所述, 对于临床护士选择床边综合能力考核的方法进行干预, 可以将护士长以及护士的主观能动性有效发挥, 针对护士的学习爱好以及兴趣可以进行有效培养, 可以将科室团队凝聚力显著增强, 凸显床边综合能力考核的干预价值。

参考文献

[1]侯雪琴, 环晓锋, 吴春燕, 等.床边综合能力考核在新护士独立上岗考评中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2014, 20 (23) :113-115.

[2]王昕云, 柯斓, 王自秀, 等.品管圈活动对呼吸内科低年资护士床边护理综合能力的影响[J].蛇志, 2015, 27 (1) :48-49.

[3]曹拂晓, 沙芬芳, 李茜茜.GPTE培训模式在ICU护士培训考核体系中的应用[J].中华全科医学, 2015, 13 (11) :1877-1879.

[4]张庆, 管玉梅, 杨锦丽.床边综合能力考核模式在新护士夜班准入中的实践[J].中国护理管理, 2013, 13 (4) :104-106.

[5]何雅娟, 宁永金, 周丽芳.开展床边综合能力考核对提高低年资护士核心胜任力的观察[J].护理与康复, 2014, 13 (5) :497-500.

[6]李华.情景式模拟培训在提高低年资护士综合能力中的效果观察[J].中外医疗, 2014, 33 (24) :143-145.