临床病例分析（精选12篇）
临床病例分析 篇1
药疹可见于临床各个科室, 常易与其他多种发疹性疾病相混淆, 往往会给原发疾病的诊断、治疗带来干扰。一旦发生重症药疹, 治疗困难, 给患者及其家庭均带来极大的精神痛苦和经济负担, 甚至可危及患者生命, 容易造成患者及家属对医生的不信任, 引发医疗纠纷。因此, 药疹与临床各个科室的关系均相当密切, 应引起临床医师的重视。
1 资料与方法
本研究收集分析本院2006年-2008年间住院患者药疹病例182例 (含皮肤科和院内其他科室经我科会诊明确病情的住院患者) , 男97例, 女85例, 最小年龄2月, 最大年龄72岁。其中大疱性表皮松解型药疹2例, 剥脱性皮炎型药疹10例, 麻疹样红斑型62例, 猩红热样型18例, 荨麻疹样型33例, 多形红斑型36例, 固定性药疹21例。现将药疹类型与常见致敏药物统计例表, 见表1。
在本研究182例病例中, 重症药疹为21例, 包括大疱性表皮松解型药疹2例, 剥脱性皮炎型药疹10例, 重症多形红斑型9例, 其中共死亡3例。
其中19例伴有发热症状, 且多为反复高热。16例伴有肝功能损害, 患者最高谷丙、谷草转氨酶超过2000U/L, 总胆红素、间接胆红素、直接胆红素也表现有不同程度升高;9例有肾功能异常, 尿素氮、肌酐、尿酸均有明显升高, 患者最高尿素氮达46.9 mmol/L, 尿酸1038umol/L;12例伴有心肌酶谱异常, 其中1例伴有严重心功能损伤:乳酸脱氢酶1092U/L, 肌酸激酶629U/L。在21例中不同程度出现, 血常规:红细胞、血红蛋白下降, 白细胞升高;尿常规:酮体阳性、蛋白阳性、隐血阳性、红细胞、白细胞增多;大便常规:隐血阳性。在死亡的3例中, 均伴有严重的肝肾功能损害, 两例在皮疹发生过程中的一周内两次以上反复使用过致敏药物, 未能及时应用糖皮质激素治疗, 病情进行性加重, 最终死亡。
2 结果
致敏药物中以抗生素类占首位, 抗生素中又以头孢类药物居首;重症药疹临床多伴有发热和重要脏器功能损伤, 且以肝、肾受累多见, 如未能及时停用致敏药物、使用适量糖皮质激素, 患者死亡机率增高。
3 讨论
3.1 致敏药物讨论分析
在本研究中抗生素引起的药疹占绝大部分, 其中以头孢类抗生素引起药疹的比例 (39.01% ) 处于首位, 考虑与近年来头孢类药物在临床使用比例增高有关, 这与其他文献统计报道一致[1]。青霉素比例较低 (6.59%) , 这与青霉素临床使用率降低, 医师对其发生药物过敏的知识较熟悉, 如有药疹发生多能早期及时处理有关。磺胺类药物、解热镇痛药 (安乃近、复方氨基比林、去痛片等) 发病率 (16.48%) 居第二位[1,2]。在乡村基层医院、诊所, 该类药物因其价格低廉且较容易获得而仍被广泛使用。现在“感冒药”、“退烧药”多为复方制剂, 患者甚至医师对其成分均不甚了解, 药店对处方类药物的销售管理不严, 患者容易反复购买和使用含有致敏成分的药物。中成药 (药酒) 引发的药疹不容忽视, 所占比例为 (8.24%) 。许多患者对过敏的认识有一个误区, 认为中药是纯天然的, 就不会引起过敏。其实中药成份中的植物、动物、矿物质均有引起过敏的可能, 且经混合、加热后致敏成分、原因难以分析, 对查找致敏药物带来困难。民间多有自制药酒的习俗, 但笔者在临床上发现不少患者就是因为服用了自制药酒引起的皮疹, 很多原本不易致敏的物质在酒精的作用下发生改变而引起过敏反应。
3.2 重症药疹讨论
重症药疹多伴有发热, 需要和感染性因素引起的发热相鉴别, 不能一味认为发热即是由感染引起, 并加大抗生素用量或种类, 反而会使药疹病情加重。可以根据用药史, 查血常规、C反应蛋白等实验室检查帮助鉴别, 一旦明确病情并停用致敏药物, 糖皮质激素的应用可以迅速使体温恢复正常, 控制皮疹的进展。临床上, 抗生素的多联使用会给明确致敏药物带来困难, 在后期治疗过程中即使患者病情急需应用抗生素, 但能选用的抗生素范围变窄, 对后期治疗非常不利。在药疹治疗期间由于大环类酯类、喹诺酮类抗生素相对致敏少见, 经常被选用以抗感染, 但药疹患者由于机体内超敏反应的发生, 肝、肾功能常常受损, 该类药物对加重肝功能的损害不容忽视。根据笔者临床观察, 有基础肝肾功能疾病的患者发生药疹的几率更高, 病情更严重, 病程延长, 死亡率亦升高, 这可能与肝肾功能损伤之后药物代谢异常减缓有关。
3.3 预后关键
及时发现致敏药物, 立即停药, 是关键。本文中两例死亡病例, 均系在院外反复多次使用同一致或同类致敏药物所引发的重症药疹, 皮疹呈进行性加重, 肝肾脑多脏器发生严重损害, 最终导致患者死亡。早期即找出致敏药物并停用, 病情一般能在一周内即得到控制, 多数不需使用糖皮质激素药物, 重要脏器受累少见。重症药疹糖皮质激素使用要早, 且要足量, 可尽早阻断超敏反应的发生, 减轻机体损伤。主张早期足量使用, 减量过程可适当加快, 这样可减少激素引起的消化道症状, 细菌、真菌感染, 血糖血脂增高等不良反应的发生。监测重要脏器功能指标, 予以早期保护性处理, 可降低死亡率。另外, 需要强调的是, 皮肤黏膜的护理也尤为重要。重症药疹患者多伴有黏膜的损伤, 疾病本身已给患者带来大量消耗, 而鼻、口腔黏膜的糜烂, 继发真菌、细菌感染给营养的补充带来困难, 护理得当可减轻黏膜损害。大面积皮肤剥脱, 尼氏征阳性时, 宜用暴露疗法, 可外用3%硼酸溶液喷洒, 减少摩擦致表皮剥脱, 外用湿润烧伤膏可促皮肤生长。在重症药疹患者, 血液透析、免疫球蛋白冲击疗法的配合使用有助于缓解病情。
3.4 药疹的预防
医师应详细询问患者药物过敏史, 甚至家族药敏史, 严把皮试关, 不滥用药物。患者一旦有药物过敏发生, 应详细告知患者可疑致敏药物名称、种类, 告知其如再次发生过敏的危险性, 今后应禁用或慎用, 并且嘱其再次就诊时应主动告知医师, 并在其门诊、住院病例上均详细记录。
药疹的发生在临床上屡见不鲜, 常常会干扰正常医疗的进行。本研究的结果分析对临床各科医师熟悉易致敏药物, 了解药疹的临床表现, 及时正确处理病情, 更好的服务于患者有一定帮助。
参考文献
[1]谢淑霞, 赖维, 陆春, 等.202例药疹的临床分析.临床皮肤科杂志, 2000, 29 (2) :84-86.
[2]陈红清, 陈志强, 岳晓玉, 等.202例药疹住院病例临床特征分析.中华皮肤科杂志, 1999, 32 (2) :130.
临床病例分析 篇2
鉴别诊断:其他细菌引起的化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎.病毒性脑膜炎.腰穿:测压力、脑脊液外观.常规.生化.细菌学检查(培养和涂片).血培养或皮肤瘀点涂片.胸片除外肺炎和结核.治疗原则:病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素.对症治疗:甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药.2、右上肺占位性病变待查.鉴别诊断:肺结核.肺部炎性肿块.肺良性肿瘤.进一步检查:支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检.胸部CT.腹部B超,了解有无转移灶.痰细胞学检查.治疗原则:手术治疗.右侧肺切除术.根据病理类型.术后化疗.放疗.3、左侧肺炎.鉴别诊断:其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎.肺脓肿.肺癌.进一步检查:X线胸片.痰培养+药敏试验.4、胃癌.失血性贫血.鉴别诊断:消化性溃疡.胃炎.进一步检查:胃镜检查,组织病理检查.放射线检查:CT.胸部X片.治疗原则:胃癌根治术加化疗.支持疗法,对症治疗.5、高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级.高血压病III期(2级,极高危险组).肺部感染.鉴别诊断:冠心病.扩张性心肌病.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全.进一步检查:心电图.超声心动图.x线胸片,必要时胸部CT.腹部B超.血A／G,血K+,Na+,CL-.治疗原则:病因治疗:合理应用降血压药.心衰治疗:吸氧.利尿.扩血管.强心药.对症治疗:控制感染等。
6、肠梗阻(不全性).左半结肠癌可能性大.鉴别诊断:Corhn病.乙状结肠扭转.肠结核.进一步检查:腹部B超.钡剂灌肠造影.纤维结肠镜检查.治疗原则:胃肠减压,输液,低张灌肠.开腹探查:肿瘤切除，肠道重建.7、慢性肾盂肾炎急性发作.鉴别诊断:下尿路感染.肾、尿路结核.慢性肾小球肾炎.进一步检查:血培养.尿培养.尿细菌苗落计数+药敏试验.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG)泌尿系影像学检查.B超.治疗原则:抗感染治疗:合理有效抗生素.去除诱因,防止复发
8、急性肾小球肾炎(链球菌感染后)鉴别诊断:其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎.膜增殖肾小球肾炎.IgA肾病.急进性肾小球肾炎.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎.进一步检查:腹部及双肾B超.必要时肾活检.ANA谱.治疗原则:一般治疗:卧床休息,低盐饮食等.抗感染治疗, 对症治疗:利尿消肿,降压等.中医药治疗:若进展发生急性肾衰时可透析治疗.9、冠心病急性前壁心肌梗死.鉴别诊断:心绞痛.夹层动脉瘤.急性心包炎.进一步检查:继续心电图检查,观察其动态变化,化验心肌酶谱.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗.化验血脂.血糖.肾功.超声心动图检查.治疗原则:绝对卧床休息3—5天,持续心电监护,低脂半流食.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶.链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅.10、右肱骨髁上骨折(伸直型).鉴别诊断:肘关节后脱位.进一步检查:右肘侧位x线片,明确诊断.治疗原则:手法复位.11、张力性气胸.外伤性休克.多根肋骨骨折.鉴别诊断:闭合性气胸(多半无紫绀，休克等).心包压塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等).血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等).多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等).进一步检查:胸穿.胸片正侧位.EKG,持续监测血压及其它生命体征.血气分析等
治疗原则:纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧.胸腔穿刺.闭式引流.必要时开胸探查.抗生素防治感染, 对症治疗:镇痛.固定胸廓.12、急性白血病并肺部感染.鉴别诊断:骨髓增生异常综合征.类白血病反应.再生障碍性贫血.进一步检查:骨髓穿刺检查及组化染色,分进行MICM分型检查,胸片,痰细菌学检查.治疗原则:根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗.抗炎,支持对症治疗.骨髓移植.13、急性肾小球肾炎.急性肾功能不全.鉴别诊断:肾前性肾功能不全.病毒性肾炎.急进性肾炎.膜增殖性肾炎.IgA肾病.进一步检查:血液生化检查：血电解质检查，血气分析,B超,X线胸片.肾活检.治疗原则:抗感染.利尿.降压.对症治疗,严格液体管理,限制水量.14、Graves病.甲亢性心脏病.鉴别诊断:继发甲亢.单纯性甲状腺肿.冠心病.进一步检查:T3.T4、TSH和TGAb、TPOAb。心电图和超声心动图.心肌酶谱,血离子生化.治疗原则:抗甲状腺药物治疗.对症治疗:控制心衰:利尿.强心.扩血管.15、右上肺浸润性肺结核.鉴别诊断:肺炎.肺癌.肺炎性假瘤.进一步检查:痰找结核杆菌.血沉,PPD.治疗原则抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药).支持疗法.16、脑出血(左基底节区)右中枢性偏瘫.右颞叶沟回疝形成.高血压病Ⅲ期.鉴别诊断:脑梗塞.脑栓塞.进一步检查：出凝血时间.定期复查CT.治疗原则:密切观察生命体征、控制血压.脱水降颅压.必要时手术治疗.17、左侧输卵管妊娠.急性失血性休克.鉴别诊断:卵巢滤泡或黄体囊肿破裂.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔.内科腹痛：急性肠炎、菌痢.进一步检查:后穹窿穿刺.尿、粪常规.必要时内镜超声协助.治疗原则:抗休克:输液，必要时输血.开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除.18、脾破裂.腹腔内出血,左胸肋骨骨折.鉴别诊断：单纯肋骨骨折及软组织挫伤.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠.血胸.进一步检查:腹部B超，腹部平片,胸片,腹腔穿刺, 治疗原则:严密观察病情，防止休克，必要时输血.开腹探查：脾切除.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术.19、支气管肺炎.心力衰竭.鉴别诊断：葡萄球菌肺炎.病毒性肺炎.支原体肺炎.进一步检查：查病原体(细菌培养和血清抗体).血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图.肝肾功能.血电解质.治疗原则:病原治疗:抗生素.心衰治疗;强心.利尿.扩血管剂.对症治疗:吸氧.祛痰.解痉平喘,糖皮质激素的应用.20、冠心病初发型劳累性心绞痛.高血压病III期(1级，极高危险组).鉴别诊断：心内膜下心肌梗死.急性心包炎.肋间神经痛.心脏神经官能症.进一步检查:心电图负荷试验及24小时动态心电图.冠状动脉造影.核素心肌灌注显像.治疗原则:减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂.抗凝治疗:阿斯匹林.肝素等.控制血压.21、婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染.重度等张性脱水.代谢性酸中毒.鉴别诊断:生理性腹泻.细菌性痢疾.坏死性肠炎.肠套叠.进一步检查：血气分析及血电解质检查.大便找病原体(必要时).治疗原则:对症治疗液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充.22、胃溃疡合并出血.失血性贫血,休克早期.鉴别诊断:胃癌.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血.出血性胃炎.进一步检查:急诊胃镜.x线钡餐检查(出血停止后).肝肾功能.治疗原则:对症治疗，必要时抗休克输血.抗溃疡病药物治疗.内镜止血,必要时手术治疗.23、急性阑尾炎.化脓性.鉴别诊断:急性胃肠炎、菌痢.尿路结石感染.进一步检查:腹部B超.复查粪便常规，血常规.治疗原则:阑尾切除术.抗感染治疗.24、2型糖尿病:糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病.高血压病Ⅰ期.鉴别诊断:1型糖尿病.肾性高血压.肾病综合征.进一步检查:24小时尿糖、尿蛋白定量.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验.肝肾功能检查，血脂检查.治疗原则:积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理.25、脑血栓形成.高血压病Ⅲ期.糖尿病.鉴别诊断:脑出血.脑栓塞.颅内占位病变.进一步检查:MRl.血管造影(MRA、DSA).颅脑及颈部血管超声.治疗原则:溶栓治疗.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行).对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗.26、淋菌性尿道炎.鉴别诊断:非特异性尿道炎.滴虫性尿道炎.进一步检查:血尿常规.双肾、腹部B超.治疗原则:抗淋菌治疗.27、急性有机磷农药中毒.鉴别诊断:全身性疾病致昏迷;肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷.其他急性中毒:安*眠*药等中毒.脑血管病.进一步检查:血胆碱酯酶活力测定.血气分析.肝肾功能、血糖、血电解质.治疗原则:迅速清除体内毒物:洗胃.导泻.特效解毒剂:胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药:阿托品的应用.对症治疗:包括维持正常心肺功能.保持呼吸道通畅.氧疗、必要时人工呼吸机等.28、急性一氧化碳中毒.鉴别诊断:脑血管病,其他急性中毒：安*眠*药等中毒.全身性疾病致昏迷.进一步检查:碳氧血红蛋白定性和定量试验.血气分析.脑CT.治疗原则:保证气道通畅,吸氧,有条件高压氧治疗.防治脑水肿.改善脑组织代谢.对症治疗.防治并发症和预防迟发性神经病变.29、急性胆囊炎
胃癌胃全切术20例病例临床分析 篇3
关键词 全胃切除术 胃癌 Treitz韧带
胃癌是我国比较常见的一种恶性肿瘤［1］，一般男性多于女性，随着生活方式的改变和环境污染以及食物的污染等各种因素，近年来，发病率呈上升趋势。手术治疗室胃癌首选的治疗方法，有时为了胃癌根治需行全胃切除手术，但如何降低这些患者的手术死亡率和并发症，一直是外科医师不断探索的问题［2］。为探讨胃全切术治疗胃癌的临床疗效和经验，2010年3月～2011年6月行胃癌全胃切除术治疗胃癌患者20例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2010年6月～2011年6月收治胃癌患者20例，男14例（70.0%），女6例（30%），男女之比2.33：1，年龄39～79岁，平均65.6岁。患者主要临床症状：消瘦、食欲减退、上腹部隐痛不适、饱胀等。其中17例有胃病史。术前并发症：合并高血压3例，合并糖尿病2例，合并支气管炎4例，心电图异常7例。病理类型：印戒细胞癌1例，黏液腺癌2例、低分化腺癌5例、中分化腺癌6例，高分化腺癌6例。TNM分期：Ⅰ期1例、Ⅱ期10例、Ⅲ期8例、Ⅳ期1例。肿瘤发生部位：胃体和胃小弯3例，胃窦部1例，贲门胃底部7例，胃体9例。
方法：20例患者均经腹全胃切除。全胃切除术后上提Treitz韧带下50cm处空肠与食管行端侧吻合，于此吻合口下方40cm处行空肠-肠侧侧吻合（Braun吻合）［3］，再用7号丝线结扎阻断距食管-肠吻合口约3～5cm处空肠输入段，结扎线的松紧度要适当，可容一血管钳即可。结扎线的两端用1号丝线浆肌层间断缝合4～5针。
结 果
手术时间184.5±18.9分钟，术后住院14.6±1.6天，PNI指数（3.28±0.26）×109/L，术后无并发症发生。
讨 论
恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的黏膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在黏膜内或黏膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态，如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌（为慢性胃溃疡癌变）。显微镜放大观察癌细胞有多种类型（组织学分类），如腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异，因此，虽都称为胃癌，即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的，但个性仍有很大差异，目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。根治术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，需要切除癌灶周围相当的正常胃壁，故根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术；若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4，称为近端胃大部切除术；若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。
胃癌根治性全胃切除手术或由于缓解晚期胃癌患者的梗阻、出血等症状，提高患者的生活质量行姑息性全胃切除术，它的可行性已经受到了许多医师的认可［4］。全胃切除是常见的胃癌根治术式之一，在胃癌外科治疗中占有重要的地位；术后消化道重建的方式繁多，都有其优缺点，认为在全胃切除术中选用改良袢式空肠代胃术［5］，其优点有：①不需切断空肠肠管，保持其原有的连续性，使食管-空肠吻合口有良好的血液供应，减少吻合口漏的发生［6］。②仅有两个吻合口，手术操作简单，如果应用管状消化道吻合口吻合，可明显缩短手术时间［7］。③本术式由于在食管-袢式空肠-空肠间Braun.s侧侧吻合的基础上用7号丝线结扎阻断代胃空肠的升支，对防止反流性食管炎效果较好。
本组资料结果显示，20例患者均行均经腹全胃切除术进行治疗：手术时间184.5±18.9分钟，术后住院14.6±1.6天，PNI指数（3.28±0.26）×109/L，术后无并发症发生。胃全切术治疗胃癌，改良袢式代胃术式是一种安全可靠、效果满意的手术方式。
参考文献
1 李景武，梁寒，王晓娜.814例胃癌患者的预后因素分析［J］.中国肿瘤临床，2006，33（7）：399-402.
2 Lavonius MI，Gullichsen R，Salos，et al.Staging of gastric cancer：a study with spiral computed tomography，ultrosonography，laparoscopy，and laparoscopic ultrosonography［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（2）：77-81.
3 Bittner R，Schirrow H，Butters M，et al.Total gastrectomy.A 15year experience with particular reference to the patient over 70 years of age［J］.Arch Surg，2005，120（9）：1120-1125.
4 Potrc S，Skalicky M，Ivanecz A.Does endoscopic ultrasound staging already allow individual treatment regimens in gastric cancer［J］.Wien Klin Wochenschr，2006，118（2）：48-51.
5 潘江華，童晓春，黄关立.改良袢式代胃术治疗老年胃癌22例报告［J］.中国中西医结合外科杂志，2006，1（12）：38-39.
6 Lee SW，Whelan RL. Immunologic and oncologic implications of laparoscopic surgery：what is the latest［J］.Clin Colon Rectal Surg，2006，19（1）：5-12.
胃癌并穿孔病例临床分析 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例,男8例,女2例,年龄41岁~75岁,平均年龄57.5岁,其中55岁以上7例,占70%.
1.2 临床表现和诊断情况
9例以突发性上腹部疼痛入院,1例全腹痛,右下腹明显入院。穿孔时间:8 h以内5例,8 h~24 h 3例,24 h以上2例。9例行腹部透视,其中7例可见膈下游离气体,8例行腹腔诊断性穿刺,6例可抽到胃内容物。术前疑诊胃癌穿孔3例,术中确诊3例,误诊消化系溃疡穿孔3例,误诊急性阑尾炎1例。9例术中取穿孔周围组织送病理活检证实胃癌穿孔,病理证实为低分化腺癌6例,黏液腺癌2例,其中胃溃疡恶性变5例;1例手术未取活检,单纯修补术后3个月出现幽门梗阻,在外院手术证实癌肿复发并行姑息胃空肠吻合。
1.3 手术所见
腹腔内重度污染5例,癌肿直接侵犯肝左叶1例,侵犯胰腺2例,网膜及腹腔种植4例。穿孔直径最小为1.0 cm,最大为3.0 cm,平均1.6 cm,肿块直径均超过3.0 cm,最大为9 cm.穿孔位于胃体部3例,胃窦部7例,穿孔周围组织质地均较硬,无明显边界。10例均有不同程度的淋巴结转移。
1.4 手术方式
均行腹腔探查术。穿孔修补术6例,其中单纯穿孔修补3例,穿孔修补+胃空肠吻合术2例;穿孔修补+空肠造瘘术1例,并于术后4周行Ⅱ期根治手术。胃切除术4例,其中单纯胃大部分切除2例,胃癌根治术2例。
1.5 结果
随诊8例,2例失访(其中1例为Ⅱ期胃癌根治术),随诊病例中胃切除4例,最长生存期4.5年,最短11个月,平均生存23个月。修补术4例,生存期4个月~12个月,平均生存7.5个月。
2 讨论
2.1 胃癌穿孔原因
(1)胃癌穿孔的病例癌组织均已侵犯浆膜外,形态多数为溃疡浸润型,组织学多为未分化及低分化腺癌[2],恶性程度高。胃癌特别是未分化低分化癌癌细胞多种蛋白酶及癌毒素的作用致胃壁细胞破坏,加上肿瘤内部血管受压甚至闭塞血流明显减少,因此容易出现肿瘤中央区坏死脱落而形成穿孔。故自发性癌穿孔因周围组织的生长愈合能力差,保守治疗一般无效。(2)胃幽门部癌常合并幽门狭窄、梗阻,特别是继发于长期胃溃疡患者,饱食后或者激烈呕吐等诱因可使胃腔内压增高导致癌穿孔。(3)医源性损伤,如胃镜检查、插胃管等操作不当亦可致胃癌穿孔,一般较少,且容易诊断。
2.2 诊断
胃癌并穿孔临床中不多见,较容易误诊为消化系溃疡并穿孔,甚至因穿孔后胃肠内容物沿右侧结肠旁沟聚集在右下腹部,特别是老年患者,以下腹部疼痛为主诉来诊,容易误诊为急性阑尾炎。对于中老年患者,有长期溃疡病史,近期腹痛发作频繁并加重,服药效果不佳,呕血黑便,伴消瘦,不明原因的贫血、低蛋白血症,出现突发性腹膜炎,应高度重视。对于年龄大于40岁有长期溃疡病史患者,出现穿孔时不能满足于单纯胃溃疡穿孔的诊断,更要注意避免误诊阑尾炎,主要是详细了解病史和进行查体,且疼痛性质一般不一样:急性阑尾炎的典型疼痛性质为“转移性”右下腹痛,出现穿孔后再次由右下腹部“扩散”;穿孔腹痛性质为上腹部向全腹“扩散性”疼痛,胃癌穿孔腹腔穿刺液体一般为混有胃内容物或者咖啡样物的胃液,阑尾炎一般为脓性浑浊性液体。行腹部透视有膈下游离气体可明确。术中注意胃溃疡及胃癌的鉴别,我们的体会是:胃溃疡穿孔小,多在1.0 cm以下,周围病灶一般小于2.5 cm,即使为幽门部溃疡多不伴有幽门梗阻,无淋巴结肿大或者肿大但边界清,质地中等偏柔软;胃癌所致穿孔均较大,一般在1.0 cm以上,周围病灶多在3.0 cm以上,幽门部癌常伴幽门梗阻,有淋巴结转移。术中常规取穿孔周围组织+临近肿大淋巴结做病理活检可明确。本组1例误诊阑尾炎并行右下腹切口探查,发现右髂窝积液,阑尾无明显炎症表现,向上延长切口方明确为胃穿孔。
2.3 胃癌穿孔的治疗分析
一旦确定诊断,原则上行急诊手术治疗,以抢救生命为主。因胃癌并穿孔多为年龄偏大患者且伴有不同程度的贫血及低蛋白血症,穿孔较大,穿孔周围组织生长能力差,容易合并腹腔重度污染并感染,保守治疗难于自愈。手术方案的选择应个体化,方式有:单纯穿孔修补(必要时+胃空肠吻合、胃造瘘术)、胃癌根治术、胃癌姑息切除术,术后综合治疗,放疗、化疗等可提高疗效。达成共识的是:术后疗效:胃癌根治术优于胃姑息切除术优于单纯穿孔修补术。我们认为:(1)在术中冰冻病理结果的支持下,若穿孔至手术时间小于24 h,腹腔污染不严重,患者一般情况好,无远处转移,可以施行Ⅰ期胃癌根治术[3]。日本有报道根治D2、D1术后5年的生存率分别为50.3%和37.3%,统计学差异不大[4]。综合患者全身情况,为减少术后并发症及手术病死率,我们首选D1根治术。(2)若癌无根治指征,患者全身情况好,穿孔时间短,腹腔污染不严重,则可行姑息性胃部分切除术。(3)术中探查癌胃周无侵犯,淋巴结无远处转移,估计可行根治性胃癌切除,但患者当时情况无法耐受Ⅰ期手术根治,术中行单纯修补+胃空肠吻合(或空肠造瘘,便于术后营养支持),Ⅱ期手术时间一般选择在2周~4周内进行。(4)单纯穿孔修补,如穿孔周围组织炎症水肿变得脆弱易出血,单纯修补常出现渗漏或穿孔扩大,可采用大网膜填塞修补,如有大网膜广泛转移者,可采用肝圆韧带修补。合并幽门狭窄梗阻者,则行胃空肠吻合短路手术或者胃造瘘术。术中应常规先行穿孔修补术后再进行腹腔冲洗,放置引流管,术后放疗、化疗等综合治疗以提高疗效。
摘要：目的 探讨胃癌并穿孔的病因、诊断及治疗。方法 回顾性分析我院1995年—2007年间收治的10例患者临床资料并进行总结。结果 9例以突发性上腹部疼痛入院,1例全腹痛,右下腹明显入院;术前疑诊胃癌穿孔3例,术中确诊3例,误诊消化系溃疡穿孔3例,误诊急性阑尾炎1例;穿孔修补术6例,其中单纯穿孔修补3例,穿孔修补+胃空肠吻合术2例,穿孔修补+空肠造瘘术1例,并于术后4周行Ⅱ期根治手术;胃切除4例。术后最长生存4.5年,最短11个月,平均生存23个月。修补术4例,生存期4个月～12个月,平均生存7.5个月。结论 胃癌穿孔是晚期胃癌的一种急性严重并发症。提高认识,避免误诊,采取适宜的手术方式是提高疗效的关键。
关键词：胃癌,穿孔,诊断,治疗
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:426.
[2]毕景平.胃癌急性穿孔20例临床分析[J].现代医药卫生,2005,21(10):1246-1247.
[3]AndronescuP,AngelescuM,MironA,etal.Palliativetotalgastreetomy[J].Chirugia Bucur,1996,45(1):97-98.
临床病例分析 篇5
于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市第二医院福建厦门361022)
来源：中国药师2010年第13卷第6期
临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下： 1 慢性肾衰竭并肺部感染
患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后给予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮／舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37．8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染? 药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替KAO拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻⋯。’建议停用万古霉素，替KAO拉宁0．2 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在37．3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头
孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7 d后患者体温正常36．5℃，肺部l罗音吸收，WBC：7．2×109•L～，N：67．5％。继续巩固治疗3 d后，停止抗菌药物的使用。药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善¨J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2．4—4．5，肝素pH为6．5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为7．5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。2氨基糖苷类的使用
患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’•L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，粪便常规：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡西林／克拉维酸钾3．2 g bid联合氟罗沙星0．4 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：37．6℃，WBC：10．9×109•L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC计数6／UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮／舒巴坦改为2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK／PD综合参数，药师建议头孢哌酮／舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳
毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度肾功能减退按8mg•kg～•d一使用HJ。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快dc／dt=一kc，多次给药体内积累”。小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0．75 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在38．8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，体温38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅1．5—2 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温开始下降。继续用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时问依赖型抗菌药。当抗菌药的m药浓度>致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应；
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
1魏兆莆．替KAO拉宁的l临床应甩[J]．中国现代药物应用，2006，12(23)：172．173 2何札贤．耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J]．中华结核和呼吸杂志，2008．31(10)：723-724 3陈新谦，金有豫．汤光．新煽药物学[M]．第16版．北京：人民卫生出版社，2007．95-96．
4段宁．氨基糖苷类抗生索进展与临床应用【J】．中固医院用筠评价与分析，2008．8(2)：8l-84 5王睿．临床抗感染药物治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006．363-366
分享到:
临床病例分析 篇6
关键词肩周炎手法治疗被动活动主动活动
１９９６～１９９８年间，我们在手法治疗肩周炎的过程中，加强对肩关节周围肌腱、关节囊的松解，肩关节被动及主动活动时采取"先前举，后内外旋"的逐渐恢复过程，临床疗效有明显提高，现将其前后两组病例加以总结。
１一般资料前组为１９９４～１９９５年治疗病例２１例，男１２例，女９例，年龄４１～６７岁，平均４５２岁；病程１个月～２年；病因有肩部外伤史３例，糖尿病史１例，垂体功能减退１例，无明显原因１６例。
后组为１９９６～１９９８年治疗病例３２例，男１５例，女１７例；年龄４５～７５岁，平均５１５岁；病程２０个月～２年。病因有肩部外伤史６例，胸部手术后２例，无明显原因２４例。
患者主诉肩关节疼痛，活动时疼痛加剧；肩关节被动活动时多方向受限，包括前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展等方向；肩关节肌腱附着处及关节囊触诊压痛明显，其中腋窝内关节囊处５３例，肩峰外冈下肌腱附着处５３例，冈下肌肩胛附着处４３例，小圆肌肩胛及肱骨结节附着处４８例，肱骨结节间沟肱二头肌长头腱３６例，肩胛喙突肱二头肌短头腱３５例，大圆肌肩胛下角附着处２１例；肩部X线检查排除器质性病变。
２治疗方法
前组患者取坐位，医者重点点按松解冈下肌腱、小圆肌腱、冈上肌腱、肱二头肌长、短头腱附着处等痛点，最后各个方向依次被动活动肩关节，并嘱患者每日自主锻炼２～３次。
后组患者先取俯卧位，点按松解冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱附着处等痛点；再取仰卧位，点肱二肌长、短头腱附着处，特别是点揉腋窝内肩肱关节囊，从腋窝后壁松解痉挛、粘连之小圆肌，并在一手拇指按压固定关节囊时，另一手前屈上举患肢，在患者疼痛耐受的角度持续１～２分钟。在初始治疗的１周主要进行前屈上举活动，次周开始肩关节其它各方向的被动及自主活动。
两组治疗的区别，一在于镇痛松解时，对腋窝关节囊及腋窝后壁进行了治疗；二在于被动及主动活动时采取了点压固定腋窝关节囊先前屈上举，待肩关节粘连有一定程度松解后，再加大内外旋、后伸、内收、外展等其它方向的活动的程序。
３疗效评定标准优：疼痛消失，肩功能恢复正常；良：疼痛明显减轻，前举外展提高３０°，后伸提高５°，内外旋提高１０°；可：疼痛较前减轻，前举外展提高１０°，后伸提高５°，内外旋提高５°；差：与治疗前相比无明显改善。
４治疗结果前组２１例中，优８例，良７例，可４例，差２例，优良率为７１４％；后组３２例中，优１４例，良１２例，可３例，差３例，优良率为８１３％。
５讨论
５.１发病机理：肩周炎的发病是一个渐进性过程，多为隐匿性，无明显发病原因，虽与内分泌功能障碍、代谢障碍、精神情绪不稳定等相关，但往往是在肱二头肌肌腱炎、冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、小圆肌、冈下肌肌腱炎等软组织劳损、退变基础上逐渐发病。在５３例病人中，有１６例病人在１～２个月前曾因旋转袖等肌腱损伤就诊，肩关节囊粘连，被动活动障碍并不明显，但其后都发展为肩周炎。主要是由于疼痛等原因，忽视了肩关节正常功能范围的活动，而逐渐导致肩关节囊的粘连，即产生了肩周炎的主要病变。
５.２临床分型：肩周炎作为一种临床常见病，主要有两方面的表现，一是肩关节周围肌腱的广泛的无菌性炎症；二是肩关节囊、滑膜的粘连、挛缩。而后者才是此病的本质所在，只有出现了肩关节的粘连，被动活动多方向受限，才能称为肩周炎，因此肩周炎的临床分型可以以肩关节囊的粘连挛缩情况而定为粘连进展型、冻结型、解冻型。［１］
粘连进展型发病多在１～３个月以内，肩周肌腱等软组织炎症明显，肩部疼痛剧烈，肩关节各方向被动活动尚有一定弹性，纤维关节囊还没彻底粘连，此型往往是肩关节囊的粘连与肩周围的软组织急性无菌性炎症并重。冻结型肩周肌腱压痛常不明显，但肩关节固定，被动活动肩关节无弹性，关节囊已粘连，纤维变性挛缩。解冻型即肩关节活动功能较前明显恢复，患者就诊常因劳累、受寒等原因而诱发肩部疼痛加剧，主要是由于肩周围软组织的无菌性炎症急性发作。
临床上肩关节周围肌腱等软组织的无菌性炎症与肩关节囊的粘连程度不相一致，肩周炎的病程经历粘连进展期、冻结期、解冻期，肩关节囊的粘连程度由进展到固定到逐渐解除，而肩周围软组织的无菌性炎症却会因劳累、受寒等原因而波动，与肩部的疼痛有关，与肩部的疼痛有关，与肩周炎的病程无相关性，即肩周肌腱等软组织无菌性炎症是标，肩关节囊粘连是本。
５.３治疗方法：手法治疗肩周炎，一方面针对肩周肌腱等软组织的无菌性炎症，解除痉挛，消除疼痛；一方面靠被动及主动活动增大肩关节的功能活动范围，解除肩关节囊的粘连。［２］治疗上应标本同治，互相促进。
肩关节的疼痛主要来自肌腱等软组织的急性无菌性炎症，因痛致挛，由挛致痛，造成疼痛的恶性循环。点按揉等镇痛手法可缓解肌肉痉挛，加强肩部血液循环，促进炎症吸收，从而减轻和消除疼痛。手法实施的关键在于松解手法的彻底性，除了在肌腱粘连附着处行剥离手法外，可对腋下肩关节囊进行必要的拨揉，也为下一步肩关节囊粘连的松解作好准备。
被动及主动活动肩关节，可进一步分离软组织粘连，充分扩张肩关节囊，改善肩关节各个方向的活动。［３］增加肩关节活动功能，首先应恢复前举，然后为外旋和内旋，当上述功能都已恢复，外展也常常自然恢复。被动前举，是在点按松解盂肱关节囊的基础上进行的，若肱二头肌腱与肱骨头的滑动恢复，此方向没有其它的肌腱限制。内、外旋限制可影响肩关节的外展上举功能，因此将外展锻炼放在锻炼程序的后面。前举与外展锻炼之间是重要的内外旋功能锻炼。内外旋障碍多因关节囊粘连引起。旋转袖与肩关节囊紧密相联，治疗过程中，旋转袖等软组织炎症逐渐消失，内外旋功能即可得到一定的增加。两组病例观察充分证实了这一锻炼顺序的行之有效。
参考文献
［１］戴克戒主编肩部外科学北京：人民卫生出版社，１９９２，２８５，４００
［２］雷征，等传统手法加练功治疗肩周炎中国中医骨伤科杂志，１９９８；６（４）：２７。
［３］牟翔，等肩关节活动器治疗肩关节周围炎的疗效观察中华理疗杂志，１９９８；２１（１）：３３
临床病例分析 篇7
关键词：手足口病,EV7l,临床流行病学
手足口病是由多种肠道病毒引起的一种感染性疾病。近年来在世界多个国家和地区引起暴发流行。2008年我国多个省份出现流行, 引起了全社会的重视, 我国政府于2008年5月2日将其列为丙类传染病[1]。作为县级定点医院, 我院自2008年4月24日至2008年9月30日共收治手足口病临床诊断病例157例。对收治的临床诊断病例进行了临床观察并进行了临床流行病学分析, 现将结果报道如下:
1 对象与方法
1.1 对象
2008年4月24日至2008年9月30日我院收治的手足口病临床诊断病例。
1.2 方法
对所有收入本院感染性疾病科的患儿的一般信息及临床表现由专人进行登记。同时查阅了本科近10年的出入院登记及其中收治的手足口病病案。对其中的由县级专家组根据卫生部制定的《医疗机构手足口病诊疗技术指南 (试行) 》标准确认的临床诊断病例 (在标准颁布前的病例由笔者进行了复核) 应用描述性统计方法分析。
2 结果
2.1 流行病学特征
2.1.1 一般资料:
2008年4月24日前本院共收治手足口病3例。此后至2008年9月共收治临床诊断病例157例。病程5~11d, 平均为6.82±1.12d。住院4~10d, 平均为5.96±0.88d。全部治愈出院。
2.1.2 人群分布:
157例中, 男110例, 女47例, 男女之比为2.34:l;同期收治的其他疾病的男童和女童分别为774例和434例, 男女之比为1.78:l;二者之间的差异有统计学意义 (χ2=2.18, P>0.05) 。发病年龄最小的5个月, 最大的10岁6个月;以3岁以下的婴幼儿为主, 占82.80%。各年龄组的发病人数见图1。幼儿园和学校45例, 占28.66%, 其余为散居儿童。
2.1.3 地区分布:
全县各个镇及辖区内的监狱管理局均有发病。另有4例来自县外周边地区。157例中, 来自农村的145例, 占85.99%;城镇12例, 占14.01%。
2.1.4 时间分布:
自5月2日后, 住院病例大幅上升, 至5月中旬达高峰, 6月中下旬有所下降, 7月中旬再次出现高峰, 7月下旬后明显下降, 8、9月继续下降。各月收治的人次数见图2。
2.2 临床表现
2.2.1 一般表现:
157例中有发热表现者128例, 占81.53%。其中低热83例 (64.84%) 、中度热26例 (20.31%) 、高热18例 (14.06%) 。发热持续时间1~6d, 平均1~3d, 热型不定。腹泻17例, 占10.83%。有4例出现嗜睡表现, 其中2例出现在退热;1例出现肌震颤现象。但均不具备重症病例的诊断标准。另有部分病例有食欲减退、咽疼、流涕、咳嗽等表现。先发热后出疹者54例, 占发热病例的42.18%;发热同时出疹或关系不明确者74例, 占发热病例的57.82%。
2.2.2 皮疹表现:
157例中手足臀部等部位有皮疹者146例, 占92.99%。其中手掌、足底、臀部均有皮疹且形态较典型者47例 (32.19%) 、手足有皮疹者71例 (48.63%) 、手或足有皮疹者18例 (12.33%) 。膝、肘关节单独或同时有皮疹者15例, 占皮疹病例的10.27%;大腿、腹部等其他部位有皮疹者12例, 占皮疹病例的8.21%。皮疹多先为玫瑰色红斑或斑丘疹, 1~2d后转为水疱疹, 疱疹液较混浊;约米粒至黄豆大小, 呈粗米粒状或椭圆形;消退时间为发病后的5~8d;消退后无色素沉着。没有观察到有明显搔抓的患儿。
2.2.3 口腔表现:
157例中出现口腔黏膜疱疹者77例, 占49.04%。其中, 伴有明显流涎和 (或) 拒食者24例 (49.04%) 。分布于颊黏膜、软硬腭、舌、唇及齿龈黏膜, 以颊粘膜、软腭及舌侧缘最多见。
2.2.4 辅助检查:
血白细胞升高者31例, 占19.74%;降低者8例, 占5.94%。心电图检查86例, 发现窦性心动过速或ST-T段改变等异常者7例, 占检查者的8.14%。胸部X线检查 (胸片) 26例, 呈现支气管炎、肺炎等影像学改变者9例;心肌酶谱异常者4例;肝功能轻度异常者1例。部分患进行了血糖和颅脑CT等检查, 均未发现异常。部分病例由疾控部门采集了病原学检查的相关标本, 未收到结果。
3 讨论
手足口病是由多种病毒引起的全球性传染病, 世界大部分地区均有此病流行的报道[2]。其病原包括柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型, B组的2、5型, 以及肠道病毒71型均, 其中以柯萨奇病毒A16型 (Cox A16) 和肠道病毒71型 (EV71) 最为常见。
手足口病分布极广泛, 无严格地区性, 四季均可发病, 以夏秋季为发病高峰, 多见于5岁以下儿童;流行期间可造成托幼机构、家庭的聚集发病现象[3]。本文资料的三间分布与此相近, 但男女之比较国内报道的为高[3,4]。与同期因其他疾病住院儿童比较, 发现其性别构成比也较高, 达到了1.78:l;提示本文资料与文献资料的差异主要源于本院住院儿童性别构成比的整体差异。另外, 本文资料显示5月上中旬和7月中旬有2个高峰。5月份的住院病例大幅上升考虑与社会各界的广泛重视相关;7月中旬上升的原因是否与学校 (托幼机构) 放假有关尚不清楚。
手足口病的潜伏期一般2~7d, 没有明显的前驱症状, 多数患者突然起病。约半数发病前1~2d或发病的同时有发热, 多在38℃左右, 热程2~7d[1]。本文资料的发热及发热与出疹的关系与此一致。本病的皮疹具有特征性, 其典型表现为呈离心性分布的斑丘疹或水疱疹。即皮疹多出现于手心、足底、肛周及肘、膝等肢体远端部位, 先为粟米样斑丘疹继而形成约黄豆大小的疱疹, 内有混浊液体, 长径与皮纹走向一致。一般无疼痛及搔痒, 皮疹在5d左右由红变暗, 然后消退, 愈合后不留痕迹。口腔黏膜疱疹是本病的又一临床特点, 主要在软腭、硬腭、舌尖、颊黏膜等部位, 疱疹破溃后形成溃疡。后者可引起患儿的哭闹与拒食。本病的病情轻重不一, 但多较轻, 预后良好, 但少数可出现严重的并发症, 甚至导致死亡。本组资料的临床特点与文献资料相符。
参考文献
[1]张艳玲, 邓莉.小儿手足口病的诊断及治疗[J].中国医刊, 2008, 43 (7) :482-483.
[2]李彦敏.手足口病流行与防治[J].临床荟萃, 2008, 23 (16) :1144-1146.
[3]王艳斌, 赵红, 何梅英, 等.中国临床医生[J].手足口病320例临床观察, 2008, 36 (7) :536-537.
小儿跛行266例临床病例分析 篇8
资料与方法
2010年1月-2013年1月收治跛行患儿266例, 男162例, 女104例, 男:女1.56:1;年龄1~8岁, 平均2.3岁。
方法: (1) 采集病史:发病的缓急;是否有外伤史, 有无臀部肌注史, 近2周内有无上呼吸道或肠道感染史, 母亲妊娠期有无感染、糖尿病、妊高症等;是间歇性还是持续存在;产时有无窒息史;体格及智力行为发育状况是否与正常小孩同步;有无黄疸、昏迷、癫痫, 及预防接种史。 (2) 体格检查:注意患儿的智力发育情况、行走步态、脊柱下肢发育情况;双侧下肢是否对称、长度是否一致;下肢有否外伤;关节有无红肿、压痛, 活动是否受限;神经反射有无异常。 (3) 辅助检查:根据诊断的需要可进行X线、神经肌电、MRI、脑电图等相关检查。
结果
本组患儿跛行中急性起病68%, 慢性起病32%, 其病因多种多样, 按病因分类包括: (1) 神经系统方面疾病107例 (40.2%) , 包括脑性瘫痪36例、脊髓栓系综合征4例、脑血管畸形1例、脑外伤1例、外伤性脊髓损伤1例、脑部肿瘤2例、急性类小儿麻痹症56例、脊髓肿瘤1例、格林巴利综合征2例、脊髓结核1例、坐骨神经损伤2例。 (2) 骨关节疾病98例 (36.8%) , 包括骨软骨瘤2例、化脓性关节炎3例、先天性髋关节脱位14例、股骨头无菌性坏死9例、暂时性髋关节滑膜炎68例、骨肉瘤1例、先天性髋内翻1例。 (3) 肌肉病损32例 (12.0%) , 包括进行性肌营养不良2例、肌肉外伤14例、病毒性肌炎13例、重症肌无力1例、臀肌挛缩症2例。 (4) 其他病损29例 (10.9%) , 包括类风湿2例、过敏性紫癜12例、血液病1例、风湿1例、佝偻病生长性疼痛13例。
讨论
本组资料显示, 小儿跛行以急性起病多见, 其中最常见的病因为暂时性髋关节滑膜炎及急性类小儿麻痹症。
暂时性髋关节滑膜炎多急性起病, 表现为突发髋关节或膝关节疼痛, 下肢不敢负重。查体可发现髋关节正常功能受到较为严重的限制, 且关节压痛体征阳性, X线可见髋关节间隙增宽。其具体发病原因至今还没有一个较为明确的答案。孙客等研究发现该病无明显季节性规律, 与上呼吸道感染、剧烈活动或外伤密切相关[1]。对于该病的治疗, 尹航等建议将患侧髋关节局部制动, 置于外展30°[2], 中立位, 给予皮牵引及对症治疗, 避免负重, 绝大多数患儿一般情况下都是能够达到完全治愈的。需注意的是, 股骨头缺血性坏死早期亦可表现为关节滑膜炎, 前期X片检查股骨头可未见病变, 但其病程迁延不愈, 动态X片复查可发现股骨头的破坏。本组病例中有3例早期考虑为暂时性髋关节滑膜炎, 后来诊断为股骨头缺血性坏死, 故早期应向患儿家属告知股骨头缺血性坏死的可能性, 应动态随访, 以避免医疗纠纷。
急性类小儿麻痹症近年来开始得到重视, 该病在发病前一般都有上呼吸道或肠道感染病史, 随后患儿急性出现身体一侧下肢运动异常进而导致跛行, 在绝大多数情况下患儿是没有表现为明显的关节肿痛的。此病可反复发作, 如果不进行系统规范的治疗病情可以迁延不愈达1个月甚至更长的时间, 此病的发病年龄多集中在1~3岁儿童。国内外学者认为该病主要是由于病毒感染尤其是肠道病毒感染引起[3,4]。与暂时性髋关节滑膜炎的鉴别主要是急性类小儿麻痹症患儿髋关节活动检查未见异常, 部分可有下肢轻度肌力障碍, 肌电图检查部分有轻度神经源性病。因本病系脊髓前角运动细胞炎症所致, 临床采用综合治疗, 注意患肢休息、抗炎并营养神经细胞, 疗效显著。
上呼吸道感染后出现跛行, 腓肠肌疼痛, 应注意病毒性肌炎或格林巴利综合征的可能, 应行相关的肌酶及神经系统或脑脊液的检查。对于跛行伴发热的年龄较大的患儿, 骨关节感染性疾病多见, 但需警惕易导致机体永久性损伤的风湿性疾病。一些特殊感染, 如骨关节结核等情况少见, 但亦需鉴别诊断。
缓慢发病者常为先天性疾病如发育性髋关节脱位、先天性髋内翻及神经系统疾病如脑瘫、肿瘤、脊髓栓系综合征等。
发育性髋关节脱位由于现在早期筛查的开展, 很多患儿得到早期发现、早期治疗, 但由于地域及家长的重视度问题, 到行走后才因步态不稳而就诊的患儿并不少见, 髋脱位患儿单侧呈跛行步态, 双下肢不等长, 双侧呈鸭步态, 腰椎前凸, 臀部后突, 检查髋关节外展受限, Trendelenburg试验阳性, X片检查可明确诊断及分型, 治疗上18个月前行保守治疗, 18个月后手术治疗。鸭步态亦可见于髋内翻及进行性肌营养不良的患者, 诊断上应注意鉴别。
脑瘫患儿一般有典型的剪刀步态、跨域步态或共济失调步态, 结合其运动发育迟缓, 有早产、产伤、围生期窒息或核黄疸病史, 一般诊断并不困难。对于一些表现不典型的病例可通过详细的神经系统感觉、运动、深浅反射的检查可以鉴别是否为神经系统疾病, 是中枢神经疾患或是外周神经疾患, 从而选择相关的中枢神经系统影像学, 或是针对外周神经的肌电图等检查, 以进一步明确诊断。
在跛行患儿的诊断中仔细的病史采集及细致的体格检查是十分必要的。有上呼吸道感染病史, 应考虑暂时性髋关节滑膜炎、急性类小儿麻痹症、病毒性肌炎或格林巴利综合征等;有臀部注射史, 应注意臀肌挛缩症或坐骨神经损伤的可能;有早产、产伤、围生期窒息或核黄疸病史, 多为脑性瘫痪;有脊髓脊膜修补术病史或骶尾部有潜毛窦者, 应注意脊髓栓系综合征的可能;有明显外伤史的, 应注意骨骼肌肉的损伤;有结核病接触史者, 需考虑骨关节结核或脊髓结核的可能;如无发热、臂部肌内注射等病史, 伴夜间腿痛者, 应注意佝偻病生长性疼痛[5]。另外, 查体时有皮下结节和皮疹常可提示风湿、类风湿性关节炎等免疫性疾病, 出血点、瘀斑有助于过敏性紫癜、坏血病及血友病关节出血引起跛行的诊断。
参考文献
[1]孙客, 唐盛, 于薇, 等.儿童髋关节暂时性滑膜炎临床流行病学分析[J].实用儿科临床杂志, 2007, 22 (3) :230.
[2]尹航, 张锡庆, 王晓东, 等.急性髋关节一过性滑膜炎的诊断与治疗[J].苏州大学学报 (医学版) , 2007, 27 (3) :483.
[3]Kawarai T, Nishimura H, Taniguchi K, et al.Magnetic resonance imaging of biceps femoris muscles in benign acute childhood myositis[J].Arch Neurol, 2007, 64 (8) :1200-1201.
[4]李慧, 贺兆涛, 岳荣丽, 等.小儿跛行病因分析[J].中国矫形外科杂志, 2009, 17 (13) :1036-1038.
肺栓塞患者的临床病例分析 篇9
1 资料和方法
1.1 一般资料
本次研究对象为我院2012年3月—2013年6月期间收治的20例肺栓塞患者,所有患者入院前,均出现了休克、呼吸困难、胸痛、下肢水肿、咯血以及晕厥等症状,其中8例患者为女性,12例患者为男性,年龄39-74岁,平均年龄为(52.3±8.8)岁,病程3-20d,平均病程为(14.3±6.2)d。
1.2 方法
1.2.1 确诊方法
临床上在对肺栓塞患者进行诊断时,主要依据以下2个标准:(1)经CT肺动脉造影检查,肺动脉充盈缺损或者阻塞;(2)经超声心电图检查,右心腔或者肺动脉近端血栓。
1.2.2 危险分层标准
以所有病例的现有证据对其进行危险度分层,见表1。
注:低血压:收缩压<90mmHg;右心功能不全:CT提示右心室明显扩张;心肌损伤:以心肌损伤标志物为基本依据。
1.2.2 危险分层及治疗
本组的20例肺栓塞患者均参照表1进行危险分层,其中1例为低危,6例为中危,13例为高危。治疗期间,严密监测患者的生命体征变化,追踪酶学、动脉血气以及心电图变化,并给予针对性循环和呼吸支持。对于高危患者,临床上在抗凝治疗的基础上,再运用尿激酶20000IU/Kg.2h静脉滴注对患者进行溶栓治疗;而中低危患者,在常规抗凝治疗的基础上,再运用华法林(2.5～3.0mg/d)+低分子肝素(100IU.12h皮下注射)对患者进行联合治疗,连续治疗3～4d后,对患者的INR进行测定,如果该比值控制在2.0～3.0左右,则停止低分子肝素治疗,继续运用华法林治疗。
1.3 疗效判定标准
临床上在对治疗效果进行评价时,主要依据以下三个标准:(1)显效。临床症状基本消失,经实验室检查,各项指标恢复正常;(2)有效。临床症状明显改善,经实验室检查,部分指标恢复正常;(3)无效。临床症状没有出现任何变化,甚至病情加重。
2 结果
经过一段时间的临床治疗,13例高危组患者,9例好转,1例无效,3例死亡;6例中危组患者,2例好转,2例无效,2例死亡,1例低危组患者显效,如下表2所示。
3 讨论
肺栓塞是由静脉血栓形成的一种心血管疾病,该病具有较高的发病率和死亡率,在肺血管病中居于首位,在一定程度上严重威胁患者身体健康和生命安全。临床研究资料表明,肺栓塞具有特异性和多样性的特点,由于患者之间存在着个体差异性,所以症状表现也具有一定的区别[2]。一旦发现肺栓塞的可疑临床证据,应该立刻对患者进行危险分层和临床评估。近年来,随着我国医疗卫生事业的不断发展,急性肺栓塞的诊疗程序也得到了进一步完善,并且相比较非标准化经验模式而言,标准化的临床预测或评估具有确诊率高的优点[3]。此外,危险分层在肺栓塞患者的个体化管理中也发挥着至关重要的作用。临床上在对肺栓塞患者进行治疗时,除了给予针对性循环和呼吸支持外,还应该根据患者的实际病情,制定针对性溶栓和抗凝治疗方案。规范化的溶栓和抗凝治疗不仅可以明显改善患者的临床症状,还能有效降低致残率和死亡率,确保治疗效果。本次研究结果显示,13例高危组患者,9例好转,1例无效,3例死亡;6例中危组患者,2例好转,2例无效,2例死亡,1例低危组患者显效,其中死亡原因为呼吸衰竭合并心力衰竭。由此可见,通过标准化的危险分层和临床评估,给予肺栓塞患者针对性溶栓和抗凝治疗,不仅可以提高治疗效果,在一定程度上还能改善患者预后生活质量。
参考文献
[1]何建国.程显声.肺血栓栓塞症的流行病学[J].中华医学杂志,2012,82(24):1730-1731.
[2]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.中国医师协会心血管内科医师分会.急诊肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):74-81.
ICU急性中毒病例的临床分析 篇10
关键词：急性中毒,对策
急性中毒是临床工作中常见的疑难重症之一, 毒物的种类繁多、吸收、代谢和排出方式多样、毒物的理化性质及个体的易感性决定了中毒症状的复杂多变, 治疗困难。尤其重症中毒, 多起病急骤, 症状严重多变, 发展迅速, 最终可因累及全身多个系统, 出现多脏器损害, 死亡率相对较高。目前, 我院重症监护病房 (ICU) 已在传统治疗的基础上, 采用纤维内镜结合呼吸机机械通气, 血液透析、血液灌流等多种手段, 以提高病人的生存率。为进一步了解重度中毒的状况, 做好中毒防治工作, 我们收集我院ICU 2007年6月—2008年6月收治的93例中毒病人进行了总结分析, 报告如下。
1资料与方法
1.1资料
根据ICD-10疾病分类编码, 对我院ICU急诊重度中毒病例进行详细填表登记, 收集2007年6月—2008年6月收治的93例重度中毒病例为样本资料, 对他们进行临床统计分析。
1.2调查方法
由专业急诊科医师完成详细的调查表, 内容包括接触毒物的地点, 患者的一般情况, 接触毒物的途径、方式、毒物的种类和化学类型、临床表现、诊断、中毒程度的分级、处理、结局等, 其中诊断标准以医院出院诊断为最终临床诊断。如有多项诊断, 以第一诊断为准。
1.3治疗
予常规洗胃、解毒、复能、支持、对症、机械通气、血液灌流、血液透析、支气管内镜、心肺复苏等治疗。
1.4数据处理和统计学分析
应用Excel建立数据库进行数据录入, 采用描述性统计分析方法, 采用频数与构成比作为分析指标。
2结果
2.1中毒方式、中毒原因和中毒患者年龄、性别分布
见表1～3。
2.2时间规律
农药中毒数在8月份最高, 达9例。全年68、9月相对较集中。蛇咬伤数例均发生在夏季 (7、8、9月) , 乙醇中毒病例发生时间集中在年初岁木该时段, 其他中毒未现明显时间规律。
2.3急救措施
急救中采用的特殊治疗见表4。
2.4发生器官功能损伤情况
见表5。
2.5中毒患者预后
93例中毒患者死亡11例 (11.83%) , 治愈14例 (15.05%) , 好转21例 (22.58%) , 放弃治疗自动出院38例 (40.86%) , 转科9例 (9.68%) 。
3讨论
3.1中毒原因特点及控制
(1) 从分析中可以看到农药中毒高居首位, 其中又以有机磷类农药中毒所占比重最大。这与有机磷农药毒性较高而价格相对较便宜, 在农村仍被广泛使用, 易于获得有关。百草枯不同于一般的除草剂, 多方统计数据显示其死亡率高达72.4%～82.2%[1], 重度中毒死亡率极高, 应引起大家高度关注, 建议对高毒性农药限制生产或减少生产, 用低毒剂代替。农村应加强农药的销售、使用、接触等多方面管理、宣教, 减少中毒率。 (2) 药物中毒位居第2位, 对精神类及毒品类药物严格管理, 规范处方, 合理指导用药, 避免药品蓄积及毒品成瘾, 可切断中毒链, 减少中毒发生。 (3) 工业性中毒:工业毒物泄露占了一定比重, 注重安全生产, 提高生产工艺, 加强防护措施, 遵守操作规程, 制定完备的紧急救治中毒预案, 都能有效减少事故发生及提高抢救效率。 (4) 生活因素的中毒:包括有毒动植物中毒及部分工业性毒物中毒。对户外作业者应进行卫生宣教, 首先加强防护, 有效避免蛇咬伤及蜂蛰伤的发生, 其次一旦险情出现, 力求有效应对、正确呼救及现场处理, 减少或减缓病情的进一步进展。鱼胆中毒、河豚中毒、毒蘑菇中毒、重度乙醇中毒等事件应多方宣教, 杜绝发生。对家庭CO中毒多为热水器使用不当所致, 可以通过改善安装等防范措施杜绝。
注:中毒患者年龄为13～86岁。
注:MODS为多脏器功能衰竭综合征。
3.2中毒方式、中毒年龄构成及对策
生产性中毒男性比例大于女性, 女性有意接触毒物比例较高, 其中女性所占比例为59.72%, 男性40.28%。意外中毒者中, 误服者年龄相对较低投毒事件亦有发生, 加强心理疏导及辅导教育, 加强公共安全教育, 应创建和谐社会, 促进社会稳步发展, 关心弱势群体。生产性中毒事件应从教育、管理方面着手, 减少发生概率。调查可见, 10～20岁男性中毒发病率明显高于同龄女性, 与该年龄段男孩易冲动, 自尊心强、处于叛逆期、行为莽撞有关, 应根据其特点加以重点预防, 而20～40岁女性中毒率明显高于男性, 与经历婚恋、家庭矛盾, 承受能力较差, 性格相对脆弱有关。其他年龄段性别无明显差异。但发病年龄高峰在30～49岁, 体现中年人精神、经济、人际社会各方面压力较大, 需健全社会家庭支持网络, 给以必要的扶持与帮助。中毒问题需要急诊医学、职业医学、中毒救援系统、公共卫生系统多方面共同努力解决。
3.3中毒的治疗
中毒常规治疗原则为脱离中毒现场、清除毒物、如有可能, 使用特效解毒药;对症治疗[2]。危重症应优先支持呼吸、循环系统功能, 保证氧供, 维持基本生命体征正常迅速进行心电监护, 必要时机械通气、血液净化 (血液透析、血液灌流) 、纤支镜清理呼吸道, 积极控制感染等, 以上急救技术的应用能有效改善中毒症状, 提高救治成功率[3]。
本文统计的呼吸机使用率52.69%, 血液净化使用率33.33%, 心肺复苏率6.45%, 纤支镜使用率12.90%, 也证实了在重度中毒病例的治疗中机械通气、血液净化治疗、纤支镜、除颤仪、起搏器等为成功抢救的关键措施。在乙醇中毒呕吐致误吸者及有机磷中毒等急性呼吸衰竭并下呼吸道异物或分泌物需要清理, 有效的纤支镜吸痰并肺泡灌洗清理呼吸道, 对改善氧供、缓解呼吸衰竭有较好效果值得推广。对血液净化治疗, 主张早期应用二三次即可, 血液灌流治疗时, 因活性炭也同时吸附阿托品等解毒药物, 可适当增加解毒物剂量, 但灌流后由于体内毒物大量清除, 及时减少阿托品用量, 谨防阿托品中毒。虽然长托宁的疗效确定, 但在重症有机磷中毒, 长托宁效果较慢, 疗效欠佳时, 合并阿托品治疗可达到解毒效果, 目前两者合用疗效评价仍在探索中。百草枯中毒统计中的2例均死亡, 印证其统计的高死亡率, 目前有山东大学菅向东教授推行环磷酰胺并大剂量激素[1], 可临床实验性运行探讨疗效。
需重点关注到中毒事故多发于农村, 待转入我院时已错过最佳治疗时机, 有些由于早期处理欠缺, 致使病情复杂加重, 并发多脏器功能衰竭综合征 (MOPS) , 增加救治难度。随着我国公共医疗卫生的投入的加大, 基层医院的设施水平较前提高, 呼吸机等设施已逐步普及到县镇一级医院, 但紧急气管插管, 呼吸机使用技术、中心静脉穿刺等急救技术还没能普及, 医疗纠纷的多发也使基层医院为规避风险, 不愿推行介入性治疗。改善基层医院的医疗环境, 对基层医院人员加强技术培训, 灌输新的中毒急救理论, 进一步完善医疗设备, 有助于增加抢救的有效率。
3.4重点防治多器官功能障碍
ICU中毒者MOPS的发生率高, 达39.78%。首发器官依次为肺、脑、肾、肝、胃肠道、心脏、血液, 死亡率亦随衰竭器官增加而增加。除各项常规中毒治疗及技能应用外, 营养代谢的支持, 控制机体高代谢, 尽早恢复胃肠道营养, 维持肠黏膜屏障功能, 防止菌群易位的发生, 积极控制感染、控制和治疗全身炎症反应综合征 (SIRS) 和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) [4], 也非常重要, 能预防和减少MODS的发生。
3.5中毒时间及预防
农药中毒数时间8月最高, 6—9月相对较集中, 与农忙时节农药易于获取, 劳累中易产生冲突有关, 该时段应加强重点管理及心理疏导。蛇咬伤数例发生在7—9月, 应减少野外作业, 加强防护。乙醇中毒病例发生时间集中在年初岁末, 聚餐应提倡文明饮酒, 避免过量。
3.6预后
死亡11例, 总死亡率为11.83%。转科及治愈、好转共44例, 因相当部分病人为临终放弃治疗自动出院, 实际死亡率高于统计数据。总体治疗费用高, 治疗效果相对较差, 对病人家庭及社会造成沉重的经济负担和精神痛苦。
重度中毒的诊断与治疗仍然任重而道远, 应加强防制工作, 对于中毒病人要早发现早治疗。
参考文献
[1]菅向东, 郭广冉, 阮艳君, 等.急性百草枯中毒治疗的临床研究.中华劳动卫生职业病, 2008, 26 (9) :549.
[2]叶任高, 陆再英, 于维汉, 等.内科学.5版.北京:人民卫生出版社, 2002:949-953.
[3]苏磊, 白涛.应加深对原发性多脏器损伤功能不全综合征的认识.中国危重急救医学, 2001, 13 (11) :653-655.
临床病例分析 篇11
【关键词】口腔种植；种植系统；微螺钉种植体；片段弓
【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0255-01
在口腔正畸的治療过程中，口腔种植是非常关键的组成部分，口腔种植是否成功对正畸治疗具有直接决定作用。近年来，随着医学科技的不断发展和更新，不同口腔种植系统和技术也得到了前所未有的发展[1]。本文为研究不同种植系统口腔种植临床病例的效果，选取我院收治的74例前牙外伤患者进行研究，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年9月-2014年9月我院收治的74例前牙外伤患者随机分为对照组和观察组，每组37例，全部患者均符合前牙外伤的诊断标准且均为单牙损伤[2]，排除严重并发症患者；其中男40例，女34例，患者年龄25-60岁，平均年龄（48.6±2.5）岁；病程2个月-3年，平均病程（1.5±0.4）年；两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组治疗方法
对照组予以片段弓修复技术，具体步骤：首先给患者进行基础处理，保持牙面干燥将方丝弓适当粘接在外伤牙以及和气相邻的远近2颗牙齿之上，适度调整托槽位置，采用0.45mm正畸钢丝参照牙弓形态，将其弯制片段弓和随行弓，确保其可以没有任何障碍的顺利安置在所有槽沟之内，结扎弓丝。
1.2.2观察组治疗方法
观察组予以微螺钉种植体种植修复技术，在患者局麻状态下进行清创缝合，使用温生理盐水对牙槽窝进行清洗，等待种植。将微螺钉种植体放置在患者的缘牙槽窝之内，进而使用生理盐水冲洗钻针和引导孔，以起到局部降温的效果，取游离龈和附着龈的临界线，使用螺刀将种植钉植入，通过影像学了解种植体以及与之相邻的牙龈、牙周间隙与上颌窦之间的关系，以便进一步调整咬合关系。
1.3观察指标
对两组患者治疗效果和满意度进行随访，其中的满意度由患者自行表述，包括满意，比较满意，不满意等，满意度=（满意+比较满意）/37×100%。
1.4疗效评价标准[3]
显效：患者复位情况良好，未出现松动、活髓牙情况，经X片检查可见正常存在牙周膜间隙。
有效：患者复位情况较好，无松动情况，但牙髓坏死，经X片检查可见正常存在牙周膜间隙。
无效：治疗之后，未见任何变化甚至有所加重。
总有效率=显效率+有效率。
1.5统计学分析
使用SPSS17.0软件对本次实验全部数据予以统计研究，计数资料采用百分率（%）表示，计数资料组间比较进行x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1比较两组患者的临床治疗效果
治疗后，观察组显效30例，有效6例，无效1例，总有效率为97.3%，对照组显效22例，有效5例，无效9例，总有效率为75.7%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2比较两组患者的满意度情况
观察组满意32例，比较满意3例，不满意2例，满意度为94.6%，对照组满意25例，比较满意2例，不满意11例，满意度为70.3%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着医学科技的不断发展和进步，国内临床口腔种植技术得到了非常迅速的发展，口腔种植系统正朝着操作便捷、缩短治疗时间，提高治疗效率的方向发展。但是，口腔种植治疗疗效还是存在诸多限制因素的，其中种植体的成功率和存留率一直是患者和口腔医生重点关注的问题[4]。
于现代口腔种植医学技术而言，口腔正畸治疗的核心所在即是种植控制手段。颌间牵引以及片段弓等传统口腔种植手段不仅需要患者积极配合，具备极高的治疗依从性，而且治疗之后容易复发，口腔卫生保持情况也受到严重威胁。
口腔种植学理论和技术的日益成熟，其最终的目的就是给患者提供舒适、美观、长久、稳固的种植系统，以改善患者承受的痛苦。但是不同的种植系统需要根据患者的口腔情况而定，其不仅需要考虑种植区域的骨量变化，还要兼顾种植后口腔修复的美观效果。不同的种植系统实际上并没有显著的治疗差异，临床应根据患者实际情况以及口腔的具体问题为患者选择口腔种植系统，以免出现其他不良反应和并发症，影响治疗效果[5]。
从本组实验结果可知，观察组的总有效率97.3%和满意度94.6%均显著优于对照组75.7%、70.3%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者接受的是微螺钉种植体种植修复技术，此种类型的种植体不仅结构比较简单，且体积适宜，口腔科医生可通过简单设备完成种植体的植入和去除手术。在实际的临床口腔治疗之中，微螺钉种植体种植修复体通常情况下都是直接放置在后牙颊侧牙槽之上，界于两相邻牙压根之间。近年来，医学水平的不断提升，临床方面研制出很多种成熟的种植体支抗系统，据相关研究报告显示，在实际临床治疗之中，采用微螺钉种植体种植修复可显著提高治疗效果和改善患者耐受情况，
总而言之，微螺钉种植体种植修复技术疗效显著，可更好的满足正畸种植的需要，提高患者满意度，具有积极的临床使用价值。
参考文献
[1]王荣花，王楠，朱彬等.不同种植系统口腔种植临床病例分析[J].中国实用医药，2013，8（24）：45-46.
[2]潘志勇.不同种植系统口腔种植临床病例125例临床分析[J].中国民族民间医药，2013，22（19）：81.
[3]李健.不同种植系统口腔种植临床病例临床探析[J].中国卫生产业，2014，25（11）：111，113.
[4]叶蕾，张娜.不同种植系统口腔种植临床病例185例临床分析[J].中国美容医学，2011，20（10）：1603-1604.
818例浅部真菌病例临床分析 篇12
1 临床资料
1.1 病例来源
818例真菌性皮肤病患者均为门诊患者, 其中男478例, 女340例。年龄最小2个月, 最大78岁。病程最短1周, 最长20年。有23例患者同时患2种以上浅部真菌病。
1.2 检查方法
用75%的乙醇处理皮损表面后, 用钝刀刮取皮损表面的屑或痂皮, 置于玻片上, 加一滴10%KOH溶液, 在酒精灯上微加热, 待标本溶解, 轻轻加压盖玻片直接镜检, 如镜下发现菌丝或孢子, 即可确定诊断[1]。
1.3 各年份浅部真菌病的发患者数见表1。
1.4 各年龄组及发患者数见表2。
1.5 各种浅部真菌病在不同年龄组的发患者数见表3。
2 结果
由表1可以看出, 近5年浅部真菌病的发病率变化不大, 而且趋于逐年下降趋势。表2显示浅部真菌病的发病年龄集中在20~50岁, 明显高于儿童及老年。表3可以看出股癣、足癣的发病率高于其他病种, 而外生殖器念珠菌病发病率最高。
3 讨论
浅部真菌病又称皮肤癣菌病, 简称癣。按其侵犯人体的部位不同, 命名不同[1]。通过对疑似真菌感染的1238例患者进行真菌镜检, 818例患者检出真菌, 占受检人数的66.07%。从2005年1月至2010年1月, 各年份浅部真菌病的发患者数无明显变化, 且呈现发病率逐年下降的趋势。股癣、足癣的发患者数分别是157例和164例, 分别占真菌患者总数的19.19%和20.05%, 高于其他病种。患股癣的患者男性居多, 136例明显高于女性21例。足癣患者男性81例, 女性85例, 无明显性别差异。发病率最高的外生殖器念珠菌病208例, 占真菌病总数的25.43%。其中念珠菌性包皮龟头炎患者77例, 阴道、外阴念珠菌病131例, 女性患者明显高于男性。股癣、足癣的发病率季节性强, 每年的发病高峰期是6~9月份, 天气湿热, 气温偏高, 适合真菌的生长繁殖, 是引起浅部真菌病的重要因素之一。而外生殖器念珠菌病的发病与多种因素有关, 因为念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、阴道和皮肤上, 在一定条件下才可致病, 故有条件致病菌之称。而近年来由于各种慢性消耗性疾病的增多, 皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用, 以及广谱抗生素的长期应用, 导致了机体免疫力的降低、菌群失调等因素[2], 因而使念珠菌病的发病率明显增高。根据我们的临床观察, 头癣的发病率最低, 仅5例, 占总患者数的0.61%。其他浅部真菌病根据其发患者数排列分别是体癣79例 (9.66%) 、手癣73例 (8.92%) 、花斑癣72例 (8.8%) 、甲癣60例 (7.33%) 。另有23例患者同时患有2种以上浅部真菌病。因此, 要提请真菌病患者及医务人员, 一定要及时治疗原发性真菌感染病灶, 防止其自身接种, 继发同类疾病。
摘要：目的 深入了解浅部真菌病的发病状况。方法 分组统计各年龄组的病种及发病人数。结果 浅部真菌病在不同年龄组的发病率明显不同。结论 青中年浅部真菌病的发病率明显高于儿童及老年。男性患病率高于女性。
关键词：浅部真菌病,发病率,临床分析
参考文献
[1]张学军.皮肤性病学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2001:32-73.