脑血管搭桥技术十年回顾（通用2篇）
脑血管搭桥技术十年回顾 篇1
脑血管搭桥技术十年回顾
（一）佟小光主任连载专栏脑血管搭桥技术十年回顾
（一）佟小光
天津市环湖医院神经外科五病区天津神经外科研究所
显微神经外科实验室Chapters1
脑血管搭桥技术是一种既简单又复杂的技术，说其简单主要是通过简单的训练即可完成手术，看起来真的没有什么神秘的。所以，脑血管搭桥技术常被等同于简单的血管缝合技术。的确，最基本的技术就是显微血管缝合技术，但任何技术发展到一定阶段就成为一门艺术，很多常人看似难以到的境界，但在大师手里就会出神入化；认真学习、严谨模仿就是“入门”；稳定可靠，质量一致就是“技术”；化繁为简，流畅顺达就是“技巧”；甄别细微，另辟蹊径就是“艺术”；所以，脑血管搭桥技术我们也需要逐步掌握，根据本人十年数百例各种类型的搭桥手术，简单地谈谈脑血管搭桥的心得体会，不足之处，敬请指正！
入门阶段：这是最重要的阶段，千里之行，始于足下；早在Rhoton教授实验室学习解剖时，每每被各种娴熟的脑血管bypass手术所吸引，曾申请到Sekhar LN教授哪里去学习，但由于各种原因失之交臂；但这一梦想一直萦绕在心中，只是缺少机会；通过两年的显微神经外科解剖学培训，我懂得了，任何技术都不是一蹴而就的；需要融入到日常的生活中，使其变为日常生活的一部分，才能熟能生巧；2006年11月，因为一例复杂的大脑中动脉复杂动脉瘤患者，在当时天津市环湖医院刘暌院长、王宏主任的支持下，非常荣幸请到了北京宣武医院的李萌主任来环湖医院手术，李主任娴熟的技术、bypass后信心满满地夹闭塑形、患者的良好预后，给了我深刻的印象；2006年底当时的三博脑科医院刚刚建立，我有幸来到石祥恩教授的科室参观学习，石祥恩教授曾在Rhoton教授实验室系统地学习过，颅底和血管搭桥技术都是我学习的榜样；虽然只有短短的半天时间，石祥恩教授非常热情地给我看了20多例高流量脑血管搭桥的手术录像。当时这是国内最大宗、最成熟的一系列病例，无论权威部门怎么说；我认为石祥恩教授是国内高流量搭桥技术的先驱和实践者；看的眼花撩乱，但如何付诸于实践？ 2007年1月开始通过广泛地阅读文献和反复尝试，我决定选择大鼠作为试验动物模型，主要是：
1.大鼠容易饲养，体重大，麻醉安全，可以反复做多次缝合训练，观察吻合后的手术效果；吻合术后一周，再次切开仔细观察吻合情况，可以看到均匀缝合、内皮对位的重要性。
2.大鼠的颈动脉、颈静脉、大鼠尾动脉、直径与人的颞浅动脉相近，大鼠的肾移植是非常理想的多支吻合动物模型；可以用大鼠颈部血管做端端、端侧吻合、大鼠颈动脉假性动脉瘤、大鼠尾动脉多段吻合、大鼠肾移植等。
3.大鼠可以耐受长时间的麻醉，中间可以补充给药，尤其是戊巴比妥钠配成4%溶液，可以保持大鼠4-6小时稳定安全的麻醉，腹腔注射即可，很少麻醉过量；一次可以做多支、多种的bypass训练；（发表在中华神经外科杂志 2009第二期））经过2007年一整年的反复摸索有以下几点经验：
1)血管是非常坚韧的组织，不容易感染和形成血栓，需要注意的是稳、准、轻，尤其注意要牵拉血管外的很薄的结缔组织，而不是牵拉整个血管壁。所以好的分离修剪血管的器械非常重要；优质的显微血管器械，通过手柄压力的控制，头端的压力是恒定的；术者操作手法要轻柔，训练时就要非常注意；
2）血管痉挛对温罂粟碱盐水的冲洗还是敏感的，痉挛的血管放在温罂粟碱盐水浸泡的面片上，很快就缓解；与普通温盐水棉片覆盖比较，痉挛缓解的速度相差不多，但罂粟碱盐水浸泡过的血管，再次痉挛的机会低；
3）肝素盐水还是可以非常有效地防止局部血栓形成，如果术野中充满肝素盐水，可以有效地防止血栓；术中放置两种盐水非常难以区别，在实验室内尝试将肝素盐水与罂粟碱盐水按一定比例混合在一起，配成肝素-罂粟碱溶液，既可以防止术中血栓，还可以缓解痉挛；这种配方在以后的十年中一直在环湖医院应用，经过数百例各种类型脑血管搭桥手术的检验，可以同时起到两种盐水的作用；
4）显微血管缝合技术，单纯地缝合严密，保证血管通畅，并不是很困难的事，但如何调控吻合口，掌握血流方向、压力，是需要长期摸索的过程。训练初期：缝合均匀、不漏血就好，对于吻合口小心翼翼；后来，缝合均匀，没有漏血成了基本要求，这时开始注意：吻合口所占受体血管的比例；供体动脉直径与受体动脉直径比例；是否能够通过吻合技术的改进调控吻合后的血流量？通过术后造影检测，吻合方法的差异，是否影响患者的预后？没有更科学的研究方法之前，大量的还要依靠医生个人的理解和反复的实践；
如果把血管吻合技术与弹奏钢琴比较，实验室的学习就是入门和演奏简单的乐曲，如果要成为钢琴的演奏大师，首先要在演奏高难度的乐曲中不断的总结和提高自己，体会各种技法的差异；在漫长的探索中形成自己的风格和特色；但真正的大师不是为了炫耀高难度的演奏技巧，而是更加准确地阐释音乐；脑血管搭桥技术不是为了搭桥而搭桥，而是要将合适的血流输送到合适的区域。
经过一年的反复演练，做了数十只大鼠，几百次的血管吻合训练，可以非常娴熟地完成各种血管搭桥术式，制作了大鼠颈动脉假性动脉瘤、大鼠肾移植、大鼠肝移植、大鼠肺移植等动物模型；把自己总结出的方法，发表在中华神经外科杂志上，具备了初步开展临床血管搭桥手术的能力。
2008年3月6日，我做了第一例的STA-MCA bypass；这是一位颈动脉闭塞的患者，反复发作失语，症状不断进展；经过与患者的反复交流，请患者本人及家属参观实验室，观看血管吻合训练；患者及家属接受了我的第一例bypass手术；由于有一年的实验室训练的基础，在临床手术中显得游刃有余，现在回放这段手术录像，基本技术上没什么问题，只是在稳定和细微的技巧上显得不成熟；所以，实验室的培训还是至关重要的；术后患者很快恢复，术后DSA显示bypass通畅，术后五年患者因对侧颈动脉狭窄就诊，发现当初的STA-MCA bypass仍然通畅；所以，缺血性脑血管病的bypass一定是有效的，关键是病例选择和医生的技术水平。08.06.04OA-PICA Bypass2008年6月4日，第一例的枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA Bypass）；此时，距离完成第一例STA-MCA bypass只有三个月，也就做了10例左右的STA-MCA bypass，是否超出自己的能力？但自己是否具备这个能力，还是有一定预感的；这是一位椎动脉夹层动脉瘤患者，粗大的PICA由动脉瘤顶端发出，最好的办法是做枕动脉-PICA吻合，闭塞椎动脉夹层动脉瘤；第一例的心理压力还是很大的，各种寻找和分离枕动脉的方法都用了，但到了中午12点，仍然没有分离出枕动脉，没办法，仔细回忆了枕动脉的走行与枕后肌肉之间的关系，决定采取由近及远的方法，很快分离出了枕动脉；远外侧入路将枕骨大孔缘磨除至枕骨髁后方，打开枕大池，将OA-PICA吻合，这是在PICA前曲段的吻合，与后正中入路双侧PICA吻合截然不同，术中荧光造影看到吻合通畅；因为经验问题，没敢术中直接闭塞椎动脉；术后两周，造影证实bypass通畅后，通过介入方法栓塞了椎动脉夹层，患者痊愈；术后九年随访，搭桥仍然通畅；患者正常生活和工作；这是第一例的OA-PICA Bypass：枕动脉的压力要高于PICA，不必急于闭塞载瘤动脉；这种bypass非常可靠，完全可以保证PICA供血，未来可以用在缺血性脑血管病中。
2009年8月19日，第一例颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥（ECA-RA—M2 Bypass）；这是自己的第一例高流量bypass，此前反复阅读了几乎所有相关的重要文献；但术前还是心里没底，将阅读文献体会，列了一百多条细节，但还是感觉到无从做起；这位患者是颈内动脉分叉部的巨大动脉瘤，大脑前动脉、大脑中动脉M1及大脑后动脉均由动脉瘤发出，动脉瘤已经将近3厘米，直接夹闭和塑形很困难；患者曾有SAH病史，术前两年就发现了这个巨大动脉瘤，随访中动脉瘤体积扩张；高流量搭桥闭塞颈内动脉是唯一选择，是否会引起动脉瘤内形成血栓？一旦动脉瘤闭塞，是否会影响大脑前、中动脉的供血？穿通动脉会怎么样？自己的第一例是否要选择简单一些的？没有经验积累，报道的文献说法不一；只好反复回顾文献看到的步骤，把每条列出来，再仔细思考技术细节，在脑海中模拟手术；针对桡动脉容易出现血管痉挛，术前取桡动脉时注意减少电凝和过度牵拉，用罂粟碱-肝素盐水冲洗和覆盖；仔细选取颈外动脉分支扩大成为吻合口，这样血流更流畅；血管通道采取最简单可靠的耳屏前-腮腺表面；颅内吻合选取M2下干；吻合时间大约20分钟；吻合通畅后，闭塞颈内动脉（丝线结扎）；手术掠影第一例手术就这样进行了，手术过程比想象的要简单；第二天患者左侧肢体肌力三级，神清语利；之后，左侧肢体肌力变为0-2级；但三个月后逐渐康复，复查CTA：发现动脉瘤完全消失，没有出现预想中的动脉瘤闭塞、血栓；动脉瘤消失了，血管全部出现了，就像是塑形的一样；血流的作用真的是神奇。三个月后...三个月后...脑血管搭桥技术十年总结未完待续-欢迎交流、指正！点击产品图片，进入刀峰显微训练世界！刀峰显微手术训练器 显微模拟训练血管
脑血管搭桥技术十年回顾 篇2
一、国内的研究现状
文献方面, 在万方数据库中, 输入“信息技术与历史教学”作为主题, 共搜到从2003年到2013年的相关文献382篇, 其中期刊论文333篇、学位论文45篇、会议论文4篇。为了更清晰地展现出十多年来信息技术与历史教学整合研究的趋势, 我们将历年的文献篇数绘制成走势图, 具体如图1所示。
从图1中我们可以看出, “信息技术与历史教学整合”的研究越来越受到关注。尤其是2010年以来, 文献篇数陡然增长。这333篇文献在公开出版期刊的分布上, 《中国信息技术教育》有27篇, 《中国教育技术装备》有23篇, 《教育信息技术》有11篇, 《考试周刊》有12篇, 《历史教学》 (上半月) 有4篇, 其他的分布在《教师》《读写算》《新课程》 (中学版) 等许多杂志上。其中CSSCI期刊上发表的论文有8篇, 占文献总数的2.40%。在这些文献中, 叶小兵教授的《论中学历史教学中的现代信息技术》被引用率最高, 具有奠基意义, 成为该课题研究的经典文献。
二、国内研究现状分析
从我国现有研究信息技术与历史教学整合的文献中可以看出, 我国对信息技术与历史教学整合的研究主要集中在以下几个方面。
1. 信息技术与历史教学整合的基本原则
研究者认为, 信息资源的科学性, 是信息技术与历史教学整合需遵循的首要原则。[1]网络资源纷繁复杂, 难免良莠不齐, 教师和学生在选择网络资源时, 要保证历史教学内容的科学性。此外, 信息技术和历史教学整合应遵循目的性、时间性和指导性原则;[2]多媒体课件的运用是信息技术与历史教学整合的核心。避免多媒体技术在历史课堂教学的运用过程中出现这样或那样的问题, 研究者提出了双主体性原则、合作性原则、辅助性原则。[3]这些原则的提出, 对规避信息技术与历史教学整合带来的教学风险, 具有重要的指导意义。
2. 对信息技术在历史教学中运用方式的总结
信息技术在历史教学的运用方式中, 多媒体计算机辅助教学 (简称CAI) 得到了研究者的广泛认可, 它的特性也决定在历史教学中所提供的文字、图像、数字等信息比教师所传递的信息更加富有表现力和感染力。[4]正是基于这些特性, 叶小兵教授指出, 信息技术在中学历史教学中发挥的作用主要是通过多媒体教学和网络教学来实现的。[5]网上参观、阅读、搜索、讨论、展示、答疑、课堂等网络技术在历史教学中运用的方式大大提高了运用信息技术的效益。[6]其他学者从多媒体辅助历史教学的优势和存在的误区进行了信息技术运用的实践分析。运用多媒体辅助历史教学存在教师简单地把多媒体当作演示工具、盲目增加了与教学内容无关的材料等错误。[7]这对信息技术与历史教学的整合起到了规范和警示的作用。
3. 信息技术的发展对历史教学模式的影响
针对传统历史教学模式存在的局限性, 有学者提出, 运用现代信息技术的优势, 将其与历史教学加以整合, 创建一个既能发挥教师主导作用, 又能体现学生主体地位的新型教学模式。[8]也有学者提出构建信息技术与历史教学整合的CAI模式, 即教师单机的演示模式, 根据历史学科的教学需要, 充分发挥计算机的工具性功能, 将信息教育融合在历史教学的整体目标和过程中。[9]还有教师通过自身的教学体验, 将信息技术与历史教学整合为五种教学模式:课堂演示模式、情境学习模式、随机学习模式、资源学习模式、网络环境研究性学习模式。[10]当然, 以上各种教学模式不是相互孤立的, 而是相辅相成的, 可以在教学中灵活运用, 以服务于历史教学最科学、最合理的需要。
4. 信息技术促进历史课程资源的开发
随着信息技术广泛应用带来的教育教学的变化, 学者和教师普遍认为, 教科书并不是唯一的课程资源, 原有的教科书观念和课程资源观念发生了深刻的变化。所以教师在整合课程资源时, 需要在信息技术的帮助下, 实现课程资源整合的最优化。
在《义务教育历史课程标准 (2011年版) 》中, 历史课程资源被分解为六类:历史教材、学校图书馆、校外历史课程资源、历史音像资料、网络资源、教师资源和学生资源等人力资源。在《普通高中历史课程标准 (实验) 》中, 将互联网列入了课程资源, 并指出收集网上资源、制作历史课件、展示历史资料、开发历史网页和进行远程教育等, 实现了学生对历史知识直接、全面、迅速的了解, 实现了共享高质量教学资源的优势。课程标准的这些规定充分考虑了信息技术带来的教育变革, 是历史课程时代性的体现。
在信息技术带来教育变革以及课程资源观念变革的背景下, 有学者探讨了历史乡土课程资源整合和最大化利用的策略, 认为在信息技术发展的潮流下, 我们建立数字电子化的乡土课程资源, 例如多媒体历史课件、历史资料数据库、当地图书馆、档案馆、博物馆所提供的网站等, 突出历史乡土课程资源的地域特色, 打破历史乡土课程资源的空间局限性。[11]
5. 信息技术与历史教师专业发展
教育部2012年2月颁布的《中学教师专业标准》, 在“专业知识”层面提出, 教师要“具有适应教育内容、教学手段和方法现代化的信息技术知识”;在“教学实施”层面, 要求教师能够“将现代教育技术手段整合应用到教学中”, 这对教师提出了掌握信息技术最新动向、提高自己教学技术的要求。同时, 信息技术加速了学科渐渐向纵向和横向两个方面的迅速发展, 许多学科之间相互渗透, 学科与学科的综合应用能力要求教师具有多学科知识并应用于教学中的能力。[12]
历史教师专业发展的途径之一是职后研修。近年来随着国家对教师队伍质量的重视以及“国培计划”的开展, 历史教师充分获得了职后培训的机会。其中, 网络在线研修是教师专业发展的重要方式, 它打破了时空界限, 能够让教师在课余或特定的时间段内通过网络在线课程聆听高端的学术讲座, 完成学习任务, 从而提升自己的专业能力, 并把教师专业发展的自主权掌握在自己手中。通过这种大规模的网络在线研修, 使得不同地区、不同层次的历史教师都获得了长足的发展, 这也是信息技术带给历史教学的一大变革。
三、现有研究中存在的不足
随着现代信息技术的发展以及我国基础教育课程改革的发展, 信息技术与历史教学整合越来越受到学者和教师的关注, 研究成果日益增多, 但是也存在诸多的问题与不足。
1. 对如何规避教学失败风险的研究相对较少
关于信息技术与历史教学整合的研究中, 在信息技术的运用过程中可能产生的不利影响以及运用信息技术进行历史教学时, 如何规避教学失败风险的研究相对较少。
我们在运用信息技术解决历史传统教学产生的问题时, 新的问题也应运而生。例如我们在运用过程中, 不能够合理地发挥信息技术与教师的作用, 过度地运用信息技术, 弱化了教师的主导作用。新课程强调“以学生为本”, 但是某些教师在运用信息技术时, 简单地将完成教学任务寄托在信息技术的身上, 忽视了教师的作用, 不能将自己的讲解、引导与信息技术有效地结合起来, 出现人被机器所控制的现象, 让学生在相关的历史网络中自学而不监控, 改变了原有的教学方向;网络上的海量信息有的没有经过价值判断与考证, 错漏之处得不到及时的纠正而引发学生对历史的错误认知, 如此等等, 不一而足。这样在网络环境下学习的优势不但没有发挥出来, 而且连传统教学的任务也没有完成。对于这些有可能带来历史教学失败的风险, 广大教师有所认识但是缺乏有效的规避机制的研究, 是目前信息技术与历史教学整合研究中的重要课题之一。
2. 对教师和学生在其中所发挥作用的研究相对较少
在课堂上, 历史教师已不再是单一的资源提供者, 而是学生学习的组织者、引导者;学生也不仅仅是信息的接收者, 更是信息的提供者和传播者。在历史课堂中的信息共享机制里, 如果把普遍意义上教师和学生的角色抛开而谈, 教师和学生还发挥了什么样的作用?该如何在信息技术与历史教学整合的课堂上使他们已有的能力发挥到最大化并进一步获得发展?这些问题也是今后需要研究的课题之一。
3. 研究缺乏层次性
在原有的研究中, 研究者大多从我国历史教师的整体素养情况出发思考信息技术与历史教学的整合问题, 忽视了不同地区、不同年龄、不同学历等历史教师的教学特点, 缺乏层次性、精细化的研究成果。在信息技术与历史教学整合的研究中, 不同地区教师的信息技术素养具有层次性, 而且限于教育教学条件的限制, 信息技术与历史教学的整合在不同地区的不同学校有不同的成效, 深刻影响着课堂教学效果和教师的专业发展。但是这种分层的、有强烈针对性的研究成果和教师专业发展路径的探索在目前看来还相对匮乏, 需要进一步深入探讨。
四、对未来信息技术与历史教学整合研究的展望
信息技术带给教育教学的变革有目共睹, 而且进一步推动教育教学变革的趋势也毋庸置疑。在未来的信息技术与历史教学整合的过程中, 随着信息技术的进一步渗透、广大教师信息素养的进一步提升、信息设备的进一步更新都将给历史教学带来新的气息。在信息技术与历史教学的整合研究中, 对人的研究———历史教师的信息技术素养的培养研究显得尤为关键。
从目前历史教师的素质结构看, 大多数的教师掌握简单的基本操作, 能够进行数据、图形的处理, 对网络资源的利用、开发和编辑, 或更为完善的信息技术能力相对薄弱, 况且广大历史教师本身对信息技术了解较少, 无从把握信息技术的发展趋势。因此, 需要加强职后历史教师信息素养的培养和研究, 促进信息技术与历史教学的整合, 以应对风云变幻的变革趋势。
另外, 还需要强化高等师范院校历史教育专业学生信息技术素养的培养。作为中学历史教师培训的最大基地, 高等师范院校的历史专业在信息技术与历史课程整合的课程设置上要重新思考, 要认识到信息技术及其课程设置的必要性, 考虑如何构建有效的、实用的信息技术与历史教学整合的课程, 为历史教师队伍提供高素质的后备力量。
参考文献
[1]杜娟.信息技术与高中历史教学整合的理论与实践[D].长春:东北师范大学, 2008.
[2]袁凌云.多媒体技术在中学历史教学中的应用[D].济南:山东师范大学, 2006.
[3]董艳.陈锦模.多媒体网络在中学历史教学中的应用研究[J].现代教育技术, 2006 (6) .
[4]单倩.多媒体技术在中学历史教学中的应用研究[D].长沙:湖南师范大学, 2010.
[5][6]叶小兵.论中学历史教学中的现代信息技术[J].历史教学, 2003 (9) .
[7]徐丽君, 董立英.关于多媒体辅助历史教学的思考[J].教育与职业, 2007 (5) .
[8]林炎昌.信息技术与历史教学整合的新型教学模式研究[D].福州:福建师范大学, 2003.
[9]刘成业.构建信息技术与历史教学整合的CAI模式[J].教书育人:学术理论, 2004 (5) .
[10]李卫东.信息技术与中学历史教学整合的研究[D].长沙:湖南师范大学, 2004.
[11]黄凯洲.论历史乡土课程资源的开发利用[D].福州:福建师范大学, 2003.