脑血管搭桥手术历史（精选2篇）
脑血管搭桥手术历史 篇1
脑血管搭桥技术十年回顾
（一）佟小光主任连载专栏脑血管搭桥技术十年回顾
（一）佟小光
天津市环湖医院神经外科五病区天津神经外科研究所
显微神经外科实验室Chapters1
脑血管搭桥技术是一种既简单又复杂的技术，说其简单主要是通过简单的训练即可完成手术，看起来真的没有什么神秘的。所以，脑血管搭桥技术常被等同于简单的血管缝合技术。的确，最基本的技术就是显微血管缝合技术，但任何技术发展到一定阶段就成为一门艺术，很多常人看似难以到的境界，但在大师手里就会出神入化；认真学习、严谨模仿就是“入门”；稳定可靠，质量一致就是“技术”；化繁为简，流畅顺达就是“技巧”；甄别细微，另辟蹊径就是“艺术”；所以，脑血管搭桥技术我们也需要逐步掌握，根据本人十年数百例各种类型的搭桥手术，简单地谈谈脑血管搭桥的心得体会，不足之处，敬请指正！
入门阶段：这是最重要的阶段，千里之行，始于足下；早在Rhoton教授实验室学习解剖时，每每被各种娴熟的脑血管bypass手术所吸引，曾申请到Sekhar LN教授哪里去学习，但由于各种原因失之交臂；但这一梦想一直萦绕在心中，只是缺少机会；通过两年的显微神经外科解剖学培训，我懂得了，任何技术都不是一蹴而就的；需要融入到日常的生活中，使其变为日常生活的一部分，才能熟能生巧；2006年11月，因为一例复杂的大脑中动脉复杂动脉瘤患者，在当时天津市环湖医院刘暌院长、王宏主任的支持下，非常荣幸请到了北京宣武医院的李萌主任来环湖医院手术，李主任娴熟的技术、bypass后信心满满地夹闭塑形、患者的良好预后，给了我深刻的印象；2006年底当时的三博脑科医院刚刚建立，我有幸来到石祥恩教授的科室参观学习，石祥恩教授曾在Rhoton教授实验室系统地学习过，颅底和血管搭桥技术都是我学习的榜样；虽然只有短短的半天时间，石祥恩教授非常热情地给我看了20多例高流量脑血管搭桥的手术录像。当时这是国内最大宗、最成熟的一系列病例，无论权威部门怎么说；我认为石祥恩教授是国内高流量搭桥技术的先驱和实践者；看的眼花撩乱，但如何付诸于实践？ 2007年1月开始通过广泛地阅读文献和反复尝试，我决定选择大鼠作为试验动物模型，主要是：
1.大鼠容易饲养，体重大，麻醉安全，可以反复做多次缝合训练，观察吻合后的手术效果；吻合术后一周，再次切开仔细观察吻合情况，可以看到均匀缝合、内皮对位的重要性。
2.大鼠的颈动脉、颈静脉、大鼠尾动脉、直径与人的颞浅动脉相近，大鼠的肾移植是非常理想的多支吻合动物模型；可以用大鼠颈部血管做端端、端侧吻合、大鼠颈动脉假性动脉瘤、大鼠尾动脉多段吻合、大鼠肾移植等。
3.大鼠可以耐受长时间的麻醉，中间可以补充给药，尤其是戊巴比妥钠配成4%溶液，可以保持大鼠4-6小时稳定安全的麻醉，腹腔注射即可，很少麻醉过量；一次可以做多支、多种的bypass训练；（发表在中华神经外科杂志 2009第二期））经过2007年一整年的反复摸索有以下几点经验：
1)血管是非常坚韧的组织，不容易感染和形成血栓，需要注意的是稳、准、轻，尤其注意要牵拉血管外的很薄的结缔组织，而不是牵拉整个血管壁。所以好的分离修剪血管的器械非常重要；优质的显微血管器械，通过手柄压力的控制，头端的压力是恒定的；术者操作手法要轻柔，训练时就要非常注意；
2）血管痉挛对温罂粟碱盐水的冲洗还是敏感的，痉挛的血管放在温罂粟碱盐水浸泡的面片上，很快就缓解；与普通温盐水棉片覆盖比较，痉挛缓解的速度相差不多，但罂粟碱盐水浸泡过的血管，再次痉挛的机会低；
3）肝素盐水还是可以非常有效地防止局部血栓形成，如果术野中充满肝素盐水，可以有效地防止血栓；术中放置两种盐水非常难以区别，在实验室内尝试将肝素盐水与罂粟碱盐水按一定比例混合在一起，配成肝素-罂粟碱溶液，既可以防止术中血栓，还可以缓解痉挛；这种配方在以后的十年中一直在环湖医院应用，经过数百例各种类型脑血管搭桥手术的检验，可以同时起到两种盐水的作用；
4）显微血管缝合技术，单纯地缝合严密，保证血管通畅，并不是很困难的事，但如何调控吻合口，掌握血流方向、压力，是需要长期摸索的过程。训练初期：缝合均匀、不漏血就好，对于吻合口小心翼翼；后来，缝合均匀，没有漏血成了基本要求，这时开始注意：吻合口所占受体血管的比例；供体动脉直径与受体动脉直径比例；是否能够通过吻合技术的改进调控吻合后的血流量？通过术后造影检测，吻合方法的差异，是否影响患者的预后？没有更科学的研究方法之前，大量的还要依靠医生个人的理解和反复的实践；
如果把血管吻合技术与弹奏钢琴比较，实验室的学习就是入门和演奏简单的乐曲，如果要成为钢琴的演奏大师，首先要在演奏高难度的乐曲中不断的总结和提高自己，体会各种技法的差异；在漫长的探索中形成自己的风格和特色；但真正的大师不是为了炫耀高难度的演奏技巧，而是更加准确地阐释音乐；脑血管搭桥技术不是为了搭桥而搭桥，而是要将合适的血流输送到合适的区域。
经过一年的反复演练，做了数十只大鼠，几百次的血管吻合训练，可以非常娴熟地完成各种血管搭桥术式，制作了大鼠颈动脉假性动脉瘤、大鼠肾移植、大鼠肝移植、大鼠肺移植等动物模型；把自己总结出的方法，发表在中华神经外科杂志上，具备了初步开展临床血管搭桥手术的能力。
2008年3月6日，我做了第一例的STA-MCA bypass；这是一位颈动脉闭塞的患者，反复发作失语，症状不断进展；经过与患者的反复交流，请患者本人及家属参观实验室，观看血管吻合训练；患者及家属接受了我的第一例bypass手术；由于有一年的实验室训练的基础，在临床手术中显得游刃有余，现在回放这段手术录像，基本技术上没什么问题，只是在稳定和细微的技巧上显得不成熟；所以，实验室的培训还是至关重要的；术后患者很快恢复，术后DSA显示bypass通畅，术后五年患者因对侧颈动脉狭窄就诊，发现当初的STA-MCA bypass仍然通畅；所以，缺血性脑血管病的bypass一定是有效的，关键是病例选择和医生的技术水平。08.06.04OA-PICA Bypass2008年6月4日，第一例的枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA Bypass）；此时，距离完成第一例STA-MCA bypass只有三个月，也就做了10例左右的STA-MCA bypass，是否超出自己的能力？但自己是否具备这个能力，还是有一定预感的；这是一位椎动脉夹层动脉瘤患者，粗大的PICA由动脉瘤顶端发出，最好的办法是做枕动脉-PICA吻合，闭塞椎动脉夹层动脉瘤；第一例的心理压力还是很大的，各种寻找和分离枕动脉的方法都用了，但到了中午12点，仍然没有分离出枕动脉，没办法，仔细回忆了枕动脉的走行与枕后肌肉之间的关系，决定采取由近及远的方法，很快分离出了枕动脉；远外侧入路将枕骨大孔缘磨除至枕骨髁后方，打开枕大池，将OA-PICA吻合，这是在PICA前曲段的吻合，与后正中入路双侧PICA吻合截然不同，术中荧光造影看到吻合通畅；因为经验问题，没敢术中直接闭塞椎动脉；术后两周，造影证实bypass通畅后，通过介入方法栓塞了椎动脉夹层，患者痊愈；术后九年随访，搭桥仍然通畅；患者正常生活和工作；这是第一例的OA-PICA Bypass：枕动脉的压力要高于PICA，不必急于闭塞载瘤动脉；这种bypass非常可靠，完全可以保证PICA供血，未来可以用在缺血性脑血管病中。
2009年8月19日，第一例颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥（ECA-RA—M2 Bypass）；这是自己的第一例高流量bypass，此前反复阅读了几乎所有相关的重要文献；但术前还是心里没底，将阅读文献体会，列了一百多条细节，但还是感觉到无从做起；这位患者是颈内动脉分叉部的巨大动脉瘤，大脑前动脉、大脑中动脉M1及大脑后动脉均由动脉瘤发出，动脉瘤已经将近3厘米，直接夹闭和塑形很困难；患者曾有SAH病史，术前两年就发现了这个巨大动脉瘤，随访中动脉瘤体积扩张；高流量搭桥闭塞颈内动脉是唯一选择，是否会引起动脉瘤内形成血栓？一旦动脉瘤闭塞，是否会影响大脑前、中动脉的供血？穿通动脉会怎么样？自己的第一例是否要选择简单一些的？没有经验积累，报道的文献说法不一；只好反复回顾文献看到的步骤，把每条列出来，再仔细思考技术细节，在脑海中模拟手术；针对桡动脉容易出现血管痉挛，术前取桡动脉时注意减少电凝和过度牵拉，用罂粟碱-肝素盐水冲洗和覆盖；仔细选取颈外动脉分支扩大成为吻合口，这样血流更流畅；血管通道采取最简单可靠的耳屏前-腮腺表面；颅内吻合选取M2下干；吻合时间大约20分钟；吻合通畅后，闭塞颈内动脉（丝线结扎）；手术掠影第一例手术就这样进行了，手术过程比想象的要简单；第二天患者左侧肢体肌力三级，神清语利；之后，左侧肢体肌力变为0-2级；但三个月后逐渐康复，复查CTA：发现动脉瘤完全消失，没有出现预想中的动脉瘤闭塞、血栓；动脉瘤消失了，血管全部出现了，就像是塑形的一样；血流的作用真的是神奇。三个月后...三个月后...脑血管搭桥技术十年总结未完待续-欢迎交流、指正！点击产品图片，进入刀峰显微训练世界！刀峰显微手术训练器 显微模拟训练血管
脑血管搭桥手术历史 篇2
1 临床资料
2012年1月—2013年3月我院收治动静脉内瘘手术104例,其中人工血管动静脉内瘘手术15例,男10例,女5例;年龄30岁~61岁,平均44岁;初次手术血管条件差3例,初次內瘘失败5例,多次內瘘失败7例;原发病为慢性肾小球肾炎6例,高血压肾病4例,糖尿病肾病3例,其他2例。1例病人术后发生血栓,经手术切开取栓后恢复良好,其余均使用良好,未发生出血、感染等并发症。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备
术前1d访视病人,针对其对手术的恐惧感进行心理护理,消除病人不安情绪,使其处于接受手术的最佳状态。病人术前1d行血液透析。
2.1.2 用物准备
4cm~6cm人工血管,血管吻合器械,稀释肝素盐水,U型隧道器,7-0普理灵线或CV线若干,注射器20mL 1具,上肢手术台。
2.2 术中配合
2.2.1 手术配合
采用臂丛麻醉,病人平卧,术侧上肢外展,常规消毒铺巾,经取肘窝顺皮纹切口,长约5cm。术中探查前臂肘正中静脉充盈情况,有无狭窄。探查肱动脉搏动是否可及,有无钙化。显露肘正中静脉和肱动脉,肘正中静脉远端结扎,近端阻断。用稀释肝素盐水冲洗管腔,修剪静脉外膜及吻合端,用U型隧道器引导将人工血管(4cm~6cm)U型置于前臂,6cm端与肘正中静脉行端端吻合。阻断肱动脉近、远端,纵行切开肱动脉,用稀释肝素盐水冲洗管腔,人工血管4cm端行端侧吻合,排气后开放阻断。检查吻合口及创面无渗血,人工血管和肘正中静脉有震颤,缝合伤口。
2.2.2 器械护士配合
术前备齐手术用物,严格遵守无菌操作原则,做好器械的管理,熟悉手术方法、步骤和要点,及时准确地传递所需器材。由于血管夹及血管缝针较小,应注意物品清点,防止异物遗留。吻合时及时用肝素盐水冲洗肘正中静脉和肱动脉管腔和吻合口。术者打结时用盐水湿润术者手指以减少缝线结扎处的张力,血管缝线切忌缠绕、打结,钳夹线尾时必须用套有保护套的胶钳防止机械损伤。保持手术范围干燥,及时更换浸湿的血垫和布巾,以减少人工血管污染机会。
2.2.3 巡回护士配合
术前访视,向病人及家人讲解血液透析的治疗方案、人工血管造瘘的目的及预后情况,以减轻心理负担,使病人在术中主动配合。严格查对病人及核对术侧肢体。安置病人百级或千级手术间,减少人员出入。由于病人年龄大,合并症多,术中密切观察生命体征,及时供给台上所需物品。配制稀释肝素盐水方法是500mL盐水加肝素12 500U[2]。关心体贴病人,做好人工血管的收费及登记。术毕包扎伤口时注意松紧度适合,以免血管受压。移动病人时避免术肢用力或受压。
2.3 术后护理
术后观察手术部位有否肿胀、出血、渗血,观察上肢远端血运,1个月评估内瘘成熟后再使用作为血液透析通路。向病人交代保护术肢的重要性。
3 讨论
对于多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用进行血液透析病人,采用人工血管动静脉内瘘手术安全、可靠,手术成功率高[3]。虽然费用较高,但对于经济条件许可者可推广应用。正确使用人工血管是关键。人工血管用前检查有效期,按照说明使用。开启包装前巡回护士与手术医生及器械护士核对。使用时避免重压或与锐器接触。轻拿轻放,不能用污染的手接触人工血管。钳夹人工血管时,为防止机械损伤应用胶钳钳夹线尾。裁剪时用锐利剪刀,根据病人的体位和活动范围来决定人工血管的长度,不能过短,以免增加吻合口的张力。
参考文献
[1]葛淑宏.自体大隐静脉移植动静脉内瘘手术配合体会[J].浙江医学教育,2012(3):32.
[2]张仪.动静脉内瘘术60例护理体会[J].福建医药杂志,2010,32(3):162.