实验性肝损伤论文（通用12篇）
实验性肝损伤论文 篇1
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 药品与试剂:
珠子肝泰, 批号11050614, 由昆明制药股份有限公司提供, 取胶囊内容物 (每g含原生药4.03g) , 加蒸馏水配成所需浓度的药液。四氯化碳 (CCl4) , 批号1007162, 广东汕头市西陇化工厂。加蒸馏水碾匀溶解配成所需浓度的药液备用。酶谱测定:ALT, AST, ALP (南京建成生物工程研究所) ;MAO (北京鼎国生物工程公司提供的试剂盒) 测定。统计数据处理:计量资料均以 (χ—±s) 表示进行两两均数的比较, 使用SPSS13.0分析统计。
1.1.2 动物:
Wistar大鼠, 雄性, 体质量150～230g, 由中国医科大学实验动物部提供。
1.2 方法
1.2.1 动物处理:
实验动物 (除外正常对照组) 均饲以高脂大鼠饲料 (10%猪油+79%玉米粉+1%胆固醇) , 以上材料由中国医科大学实验动物部提供。饮水为清水。喂养4周后, 给所有大鼠 (除外正常对照组) , 皮下注射40%CCl4-橄榄油溶液1mL/kg, 后每4日注射1次。2个月后, 随机将大鼠分为6组, 正常对照组、模型对照组、阳性对照组 (肌苷片) 、珠子肝泰低、中、高剂量组, 每组10只。正常组大鼠饲以正常饮食;模型:对照组予以灌胃蒸馏水10mL/kg, 1次/日;阳性对照组予以灌胃肌苷片10mg/kg, 1次/日;治疗组低剂量组灌胃珠子肝泰供试液5mL/kg, 1次/日;治疗组中剂量组灌胃珠子肝泰供试液10mL/kg, 1次/日;治疗组高剂量组灌胃珠子肝泰供试液20mL/kg, 1次/日。各实验动物组 (正常组除外) 给药期间, 继续每隔3日注射1次四氯化碳 (CCl4) 。
1.2.2 检验方法:
给药2个月后, 到期眼眶静脉丛取血, 分离血清进行肝脏功能检查, 测定ALT、AST、CHE及A/G, 将大鼠处死后剖取肝脏称重, 计算肝脏的重量指数。大鼠肝脏切片进行肝脏组织胶原纤维定量检查:从大鼠肝脏固定部位取肝组织标本, 浸泡于10%甲醛溶液固定2h后, 逐级递度酒精脱水, 石蜡包埋, 常规切片, HE染色后, 光镜下观察。另外常规切片一份, 采用Masson染色法做肝Masson染色。将所有各检大鼠肝Masson染色切片在Mias22000型图形图像分析仪进行胶原纤维定量分析 (测量肝组织Masson染色切片上5个视野肝胶原纤维的含量) 。剩余大鼠肝组织制成匀浆, 测定CHE, MAO等酶学指标。
2 结果
2.1 病理组织学检查
光镜观察组织形态。
2.1.1 HE染色观察:
镜下见以中央静脉为中心, 肝细胞向四周呈放射状排列且吻合成网, 肝血窦亦吻合成网, 可见结缔组织及肝小叶构成的汇管区, 肝细胞呈多边形, 较大, 胞质嗜酸。模型对照组大鼠肝组织正常结构破坏, 并有较明显的纤维形成, 肝细胞明显肿胀变性, 肝索排列紊乱, 脂肪变多见。中央静脉周围可见肝细胞少量坏死, 伴有单核细胞、中性粒细胞等炎性细胞侵润。汇管区结缔组织增生变宽。各药物治疗组与模型对照组比较, 肝组织结构无明显破坏, 肝细胞脂肪变性不明显。珠子肝泰大剂量组肝组织破坏程度显著减轻, 肝细胞坏死减少, 无明显汇管区结缔组织增生。小剂量组程度轻微减轻, 肝细胞坏死减轻, 汇管区结缔组织增生。
2.1.2 胶原纤维染色观察:
模型对照组大鼠肝脏内胶原纤维大量增生, 积聚形成间隔和条索, 自汇管区向肝小叶内延伸, 形成多个假小叶。各药物治疗组胶原纤维轻度增生, 未见假小叶形成, 肝正常结构破坏较轻微。
2.2 肝损伤酶活性变化:
珠子肝泰能显著性降低血清ALT酶, 升高血清和肝匀浆CHE, 显著性高于模型组 (P<0.01) , ALT、AST、ALP、MAO活性均较模型组明显降低 (P<0.01) , 见表1。
2.3 对四氯化碳所致慢性肝损伤大鼠ALP与自由基的影响:
四氯化碳并不导致胆汁瘀积, 在ALT升高时ALP并不急剧升高, 但GSH与MAO显著升高, 珠子肝泰大剂量组ALP值与正常组相似, 对ALP却有明显降低作用 (P<0.01) , 对MAO有显著清除作用 (表2) 。
注:与肝损伤模型组比较▲P<0.05, ★P<0.01
注:与肝损伤模型组比较▲P<0.05, ★P<0.01
3 讨论
临床实践证实, 乙型肝炎进展为肝硬化等重症肝病不能单纯依靠抗病毒治疗来阻断。研究发现抗肝纤维化治疗对本病患者的预后有重要的地位, 它对延缓或阻止慢乙型肝炎向肝硬化等重症肝病发展起着不可替代的作用[1]。
四氯化碳 (CCl4) 是一种经典的肝脏毒物, 它往往通过复合因素造成大鼠肝损伤及肝硬化模型, 是由营养不良和化学中毒造成的肝细胞损伤, 肝细胞脂肪变性、炎症、坏死、网状支架塌陷, 胶原纤维结缔组织增生, 进而发展为肝硬变[2]。四氯化碳致慢性肝损伤的主要机制是产生三氯甲基自由基, 引起肝细胞内脂质过氧化以及直接的膜溶解作用, 促使肝细胞坏死, 最终肝功能衰竭。摄入大量高脂低蛋白膳食, 对慢性肝损伤的形成及恶化起了辅助作用[3]。
珠子肝泰是一种纯中药制剂, 是以苦味叶下珠的主要成分并辅以青叶胆、黄芪和甘草制成的复方制剂。具有明显的抗HBV作用且对肝损伤有一定的防护作用, 能提高机体的细胞免疫功能, 改善体液免疫功能, 特别是通过提高红细胞免疫黏附功能, 从而可促进HBV的进一步清除[4]。
本实验中病理组织学检查结果提示, 模型对照组大鼠肝细胞变性、坏死、纤维组织增生明显著于药物治疗组, 药物治疗组大鼠均未出现肝硬化。其中珠子肝泰大剂量组的疗效优于阳性对照组及其他各组。专家认为, 肝内转氨酶含量约为血中的100倍, 因此若肝细胞有1%坏死, 可使血清中酶活力增加1倍;此外肝内转氨酶浓度约较血清中高1000～5000倍左右, 肝细胞膜通透性增加时, 细胞内转氨酶也可顺浓度梯度差而进入血液中, 因此血清转氨酶 (ALT、AST) 测定是判断肝细胞损害的敏感指标, 在一定程度上, 血清转氨酶升高反映了肝细胞的损害程度。ALP的活性主要反映了胆汁淤积[5]。在胶原纤维形成过程中, MAO参与胶原成熟最后阶段的架桥形成, 因而MAO活性与肝纤维化程度有关[6]。本实验以ALT、AST、ALP、MAO 4种酶联合检测, 反映肝脏各方面的病理变化。本实验结果显示, 模型对照组酶活性均较各治疗组显著升高。结果与病理组织学结果相一致。统计学分析认为珠子肝泰对CCl4所致大鼠慢性肝损伤有保护作用。具体原因可能是通过改善肝脏微循环, 抗肝纤维化, 改善肝脏病理, 抗脂质过氧化, 继而取得抗慢性肝损伤的效果。能有效地降低CCl4所致慢性肝损伤大鼠血清与肝匀浆ALT, 升高血清和肝匀浆中CHE, 说明受损的肝细胞得以恢复, GSH是GSH-PX与GSH-ST的底物, 并受GGT的调节[7,8,9]。张明娟等的研究也证实, 珠子肝泰对HBeAg有灭活作用, 能抑制细胞分泌HBcAg, HBeAg, 对急性肝损伤有显著的保护作用, 并能抑制肿瘤细胞的生长, 具有调节免疫、保肝和抑制病毒多种作用[10]。当肝功能衰竭时谷胱甘肽过氧化物酶 (GSH-PX) 与谷胱甘肽-S转移酶 (GSH-ST) 的合成降低, GSH蓄积肝内解毒功能下降, 珠子肝泰合剂使肝匀浆中GSH水平显著下降, MAO减少, 提示珠子肝泰使肝细胞得以保护和修复, 间质细胞的解毒与清除功能加强, 组织形态学表明肝细胞受损的程度低于模型组, 肝组织修复增强, 珠子肝泰这种作用可能是抑制氧自由基对细胞胞膜的损伤有关。CCl4可导致胆汁瘀积, 珠子肝泰有消除瘀胆作用, 组织病理学显示肝组织内未见胆汁瘀积。珠子肝泰对四氯化碳所致高血清ALT有显著的抑制作用, 血清与肝匀浆CHE值明显上升, MDA降低, 但肌苷片对四氯化碳损伤的肝细胞内GSH蓄积仍未清除, 提示GSH-PX合成受阻, 说明前者的恢复还只是部分恢复。珠子肝泰组织形态学特征与生化结果有一致性, 提示珠子肝泰对四氯化碳所致慢性肝损伤的作用优于肌苷片, 珠子肝泰对四氯化碳的作用可能与抑制炎细胞浸润, 加强肝细胞器修复有关。珠子肝泰对免疫性肝损伤小鼠ALT与AST有显著降低作用, 微粒体内NO水平升高, 另外, 本实验中病理组织学结果表明, 珠子肝泰的疗效优于肌苷片, 且服用方便、起效快, 未发现毒副作用, 有较高的临床应用价值。
摘要：目的 观察珠子肝泰合剂对慢性肝损伤的作用。方法 采用适量四氯化碳 (CCl4) 多次注射造成慢性肝损伤模型, 给予同剂量的珠子肝泰合剂, 测定血清转氨酶 (ALT、AST) 、胆碱酯酶 (CHE) , 肝组织匀浆ALT与CHE、谷胱苷肽 (GSH) 、丙二醛 (MDA) 、碱性磷酸酶 (ALP) , HE染色观察肝组织形态学。结果 珠子肝泰合剂能有效地降低CCl4所致慢性肝损伤大鼠血清与匀浆ALT, 升高血清CHE, 降低GSH与MDA, HE显示受损的肝细胞有用药后较好的恢复作用。结论 珠子肝泰合剂对皮下注射四氯化碳致大鼠慢性肝损伤具有显著的治疗作用, 主要表现在能明显降低肝脏重量指数, 降低ALT、AST, 能升高血清白蛋白 (ALB) , 纠正白球蛋白比 (A/G) , 显著减轻慢性肝损伤大鼠病理损伤, 提示该制剂对慢性肝损伤有保护作用。降低肝组织胶原纤维含量 (胶原总数目、胶原总面积) , 抑制胶原纤维生成, 减轻肝硬化病变。
关键词：珠子肝泰合剂,慢性肝损伤,抗肝纤维化作用,缓解肝硬化
参考文献
[1]龙富立, 邱华, 陈月桥, 等.丹参注射液联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化57例临床观察[J].中医药导报, 2011, 17 (8) :16-17.
[2]程丽娟, 陈晓农, 刘青川, 等.灵五颗粒对四氯化碳诱导大鼠慢性肝损伤的影响[J].医药导报, 2011, 30 (7) :16-17.
[3]王心童, 王虹蛟, 王强, 等.抑肽酶对实验性慢性肝损伤肝组织纤维化影响的研究[J].中国实验诊断学, 2011, 15 (12) :2033-2034.
[4]刘建平.阿德福韦脂联合珠子肝泰胶囊治疗慢性乙型肝炎68例临床观察[J].临床合理用药, 2011, 3 (11) :48-49.
[5]杨波, 吴元凯, 陈忠诚, 等.ALT、AST、TBil及PT变化趋势与慢加急性乙型肝炎肝衰竭预后的关系[J].临床肝胆杂志, 2012, 28 (3) :205-208.
[6]Ye WF, Zhong ZY.Clinic disease of hepatobiliary[M].Tianjin:Tianjin Science Press, 1998:190.
[7]Shen GX, Zhou RL.Modern experimental technology in immunology[M].Wuhan:Hubei Science Press, 1998:261.
[8]Xu SY, Bian RL, Chen X.Themethod of pharmacological experiment[M].Beijing:People's Health Press, 1994:489.
[9]Wang GS.Studies on the role of nitric oxide and tumor necrosis factor in immunological liver injury in mice and effects of new anti-hepatitis compounds on the liver injury[J].Prog Physiol Sci, 1996, 27 (1) :17-18.
[10]张明娟, 方娟, 李志贤, 等.珠子肝泰胶囊治疗慢性乙型肝炎720例[J].陕西中医, 2006, 27 (11) :1405-1406.
实验性肝损伤论文 篇2
本病由于遭受外界暴力而致。
肝脏遭受钝性暴力后，根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤，出血量少，有些可以自行停止;重者裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性，可出现轻度腹膜刺激征，如合并胆管断裂，胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血，很快发生休克，甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解，连同聚积的血液和胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整，肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少，形成的血肿小，有些可自行吸收;重伤则出血量多，可将肝包膜广泛分离形成大血肿，血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，使肝脏体积增大，张力增高，血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎，或穿入胆管表现为胆道出血，也可继发感染形成肝脓肿。
开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹和弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织，使之破坏。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类及伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多，伤情越重，治疗越难，死亡率也越高。
肝损伤的临床表现
开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。
肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。
(一)真性肝裂伤 轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汗刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。
(二)肝包膜下裂伤 多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。
合用药越多 肝损伤越重 篇3
专家解析 陈小姐发热后，使用了3种感冒药，表面上看是联合用药，但这种联合并不合理。因为维C银翘片、复方感冒灵片、扑热息痛片虽然均为非处方（OTC）类解热镇痛药，可药店自购。但是，维C银翘片每片含扑热息痛105毫克，复方感冒灵片每片含扑热息痛42毫克，扑热息痛片每片含扑热息痛500毫克，此3药联用后，扑热息痛剂量明显加大，以致出现肝损伤。
据报道，2种以上药物合用，不良反应发生率为3.5%；6种以上药物合用，不良反应发生率为10%；11种以上药物合用，不良反应发生率达25%；15种以上药物合用，不良反应发生率超过50%，高的可达80%。
合用药越多 肝损伤越重
复旦大学附属华山医院副主任药师 李中东
在临床上，由于各种各样的原因，有时，治疗疾病时常常需要2种或2种以上的药物同时或先后使用，临床上常称之为联合用药。比如，有的高血压病人单药治疗的疗效不佳，且有一定副作用，联合用药以后，往往可以减少各种药物的剂量，既加强疗效，又减轻不良反应。以上为临床治疗需要的联合用药，是合理的，也是被临床实践认可的。而例子中提及的陈小姐则属于非病情需要，病人自行决定的“联合用药”。
之所以出现这类不合理用药，分析原因，有的是病人为求速效随意添加或合用其他药物；有的是未经医师、药师指导，病人擅自将多种同类药物联合使用，如合用其他西药、中药、保健品等；有的是病人合用了药理作用相克的药物。这种不合理联用极易导致不良反应发生，其中，最常见、最严重的不良反应就是肝损伤。药物性肝损伤发生后，前期常表现为发热、乏力、右侧肋部不适等症状，有的伴恶心、呕吐、胃口差等消化道症状，有的出现不同程度的黄疸、肝区痛等肝部表现，有的出现皮疹、瘙痒等情况。以上症状多在用药后的1～4周出现。此时，若进行血常规、血生化、病原学检查，可发现嗜酸性粒细胞增高（>60%），胆红素、天冬氨酸转氨酶、谷氨酸转氨酶等指标升高等实验室改变。
一旦出现肝损伤，病人应及时停用肝损伤药物，同时还应积极治疗。一般地说，大部分药物肝损伤是一过性的，症状较轻微，减量或停用药物，肝功能可以恢复正常。稍重的肝损伤，若能得到医师的及时干预，使用相应的解毒药物，治疗结果也是不错的。当然，减少药物性肝损伤的最好措施是提前加强防范，那么，如何防范呢？
1、尽量避免使用对肝脏有毒性的药物，更不可将此类药物与其他药物联合使用，尤其是已有肝病的病人。脂肪肝病人应选用对肝损伤小的调脂药，适当时可辅助使用保肝药。
2、不要随意服用中药或中成药，也应避免中西药物联合使用，更不可盲目使用偏方、民间验方。确需中西药联合使用时，可尽量错开、错时使用，以减少肝损伤发生。
3、在用药过程中，不应擅自加大药物剂量，更不要长疗程用药。正确的做法是：病人在医生指导下，尽量减少多药合用的概率，确实需要的也应限定在5种药以内，并注意定期监测肝功能，以便尽早发现肝损伤迹象，及时治疗。
4、尽量避免同类药物的重复使用，以免造成肝毒性药物总量叠加。不清楚药物成分时，应及时寻求医师、药师的用药指导，以确保更安全、稳妥的用药。
5、有药物过敏史、过敏体质者、肝肾功能不全者，要慎重用药，联合用药更需在专业医师指导下规范使用。
6、在用药过程中，不可饮酒，更不可长期、大量酗酒。因为酒精可加重某些药物的肝损伤。有些药原本对肝损伤不大，如对乙酰氨基酚、丙戊酸钠、酮康唑等药，但如果同时饮酒，则可加重肝损伤，甚至可引起肝坏死。
总之，病人要对药物引起的肝损伤保持高度警惕。一旦怀疑存在肝损伤的可疑药物，需及时停药，并观察停药后肝损伤迹象有无好转。若肝损伤持续应及时就医。
友情链接？
实验性肝损伤论文 篇4
1 动物与药品
1.1 药品
诺甘康片, 由青海省藏医药研究院药物研究所提供, 规格:0.5 g/片, 该药ig 1.25 g/kg相当于临床用药量的10倍。临用前将药物研磨并加水配成0.2g/ml的混悬液, 根据动物体质量进行给药;四氯化碳 (武汉市桥口区教学实验化工厂生产, 批号:951115) 。ALT及AST试剂盒购自上海长征医学科学有限公司。
1.2 动物
Wistar大鼠及昆明种小鼠, 雌雄兼用, 均由青海省实验动物中心提供。
2 方法和结果
2.1 对肝损伤的影响
2.1.1 对四氯化碳引起的急性肝损伤的防治作用
取健康雄性小鼠36只, 体质量18~22 g, 分为对照组、模型组以及给药组, 每组12只, 给药组ig 1.25 g/kg的药品, 模型组和对照组ig等体积的0.9%氯化钠注射液, 每天1次, 连续7 d, 末次给药后2 h模型组和给药组均ig 0.1%的四氯化碳0.1 ml/10g, 对照组给等体积的0.9%氯化钠注射液, 禁食24 h, 断头, 取血, 离心, 分离血清, 剖腹取出肝脏, 按文献[1]制备肝匀浆, 按改良金氏法[2]测定血清谷丙转氨酶 (SGPT) 和肝脏脂质过氧化终产物丙二醛的含量, 见表1。
注:表示与模型组比较**P<0.01, 表示与对照组比较△△P<0.01
结果显示, 小鼠ig 0.1%的CCL4后SGPT水平明显升高, 肝脏MDA的含量亦明显升高, 与对照组比较P<0.01, 小鼠预先ig 1.25 g/kg药品后可明显降低CCL4所致的SGPT水平增高, 亦可抑制肝脏MDA含量的增高。
2.1.2 对乙醇致肝损伤的防治作用
取健康雄性小鼠36只, 体质量18~22 g, 分为对照组、模型组以及给药组, 每组12只, 给药组ig 1.25 g/kg的药品, 模型组和对照组ig等体积的0.9%氯化钠注射液, 1次/d, 连续7 d, 末次给药后2 h模型组和给药组均给予ig40%的乙醇0.15 ml/10g, 对照组给予ig等热量的40%葡萄糖注射液, 禁食4 h后, 断头处死, 取血, 离心, 分离血清, 剖腹取出肝脏, 按文献[1]制备肝匀浆, 按改良金氏法[2]测定血清谷丙转氨酶 (SGPT) 和肝脏脂质过氧化终产物丙二醛的含量, 见表2。
注:表示与模型组比较**P<0.01, 表示与对照组比较△△P<0.01
结果显示, 小鼠ig 40%的乙醇后SGPT水平明显升高, 肝脏MDA的含量亦明显升高, 与对照组比较 (P<0.01) , 小鼠预先ig 1.25 g/kg药品后可明显降低乙醇所致的SGPT水平增高, 亦可抑制肝脏MDA含量的增高, 与乙醇模型组对照有明显性差异。
2.2 对免疫功能的影响
2.2.1 对小鼠网状内皮系统吞噬功能的影响
取18~20 g的健康小鼠24只, 分两组, 即空白对照组和用药组, 给药组ig 1.25 g/kg的药品, 空白对照组ig等体积的0.9%氯化钠注射液, 1次/d, 连续7 d, 末次给药后动物尾静脉内注入碳素墨水0.1 ml, 2 min、10 min分别从眼底取血20μl, 处理后测定OD值, 见表3。
注:表示与对照组比较**P<0.01
结果表明, 该药对明显提高小鼠的碳粒廓清指数, 与对照组比较有明显性差异。
2.2.2 对小鼠体液免疫功能的影响
取18~20 g的健康小鼠24只, 分两组, 即对照组和用药组, 动物腹腔注射绵羊红细胞0.5 ml/只 (2.5%) 进行初次免疫, 同时开始灌胃给药, 给药组ig 1.25 g/kg的药品, 空白对照组ig等体积的0.9%氯化钠注射液, 1次/d, 连续7 d, 末次给药1 h后测定并计算半数溶血值Hc50, 见表4。
注:表示与对照组比较**P<0.01
结果表明, 该药物能提高小鼠血清半数溶血素, 对小鼠体液免疫功能有明显促进作用, 与对照组比较有明显性差异。
3 讨论
主要药效学研究证实: (1) 小鼠ig 0.1%的CCL4后SGPT水平明显升高, 肝脏MDA的含量亦明显升高, 与对照组比较 (P<0.01) , 小鼠预先ig 1.25 g/kg诺甘康片后可明显降低CCL4所致的SGPT水平增高, 亦可抑制肝脏MDA含量的增高。 (2) 小鼠ig 40%的乙醇后SGPT水平明显升高, 肝脏MDA的含量亦明显升高, 与对照组比较P<0.01, 小鼠预先ig 1.25 g/kg诺甘康片后可明显降低乙醇所致的SGPT水平增高, 亦可抑制肝脏MDA含量的增高, 与模型组对照有明显性差异。 (3) 诺甘康片可明显降低D-Gal所致急性肝损伤小鼠的SGPT和SGOT以及升高TP和ALB的含量, 对其病理变化有明显的保护作用, 减轻肝细胞浊肿, 胞浆疏松, 肝细胞坏死, 肝索崩解等病理改变的程度。 (4) 诺甘康片可明显提高小鼠的碳粒廓清指数, 还能提高小鼠血清半数溶血素, 说明该药物对小鼠细胞及体液免疫功能均有改善作用。
综上所述, 诺甘康片可减轻四氯化碳、乙醇及D-Gal所致的肝损伤, 起到了保肝降酶, 调节机体免疫功能的作用。
参考文献
[1]吴东方.阿魏酸钠溴苯实验性肝损害作用机制的探讨[J].中国药学杂志, 1995, 30 (10) :597-597.
[2]上海市立医学化验所.实用临床检验[M].上海科技出版社, 1965:401-401.
实验性肝损伤论文 篇5
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组
2015年10月
一、背景
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。2012年发布了LiverTox网站（http://）[8]。LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。
本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。
在形成推荐意见时，不仅考虑到证据的质量，还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好和价值观的可变性，以及资源的合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。
二、流行病学
（一）发病率和流行趋势
在发达国家，DILI发病率估计介于1/100 000～20/100 000或更低[1,9]。2002年法国报道DILI 年发病率约为13.9/100 000，2013年冰岛报道DILI年发病率约为19.1/100 000[1,10]。我国目前报道的DILI发病率主要来自相关医疗机构的住院或门诊患者[6,11,12]，其中急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%[6]；由于缺乏面向普通人群的大规模DILI流行病学数据，故尚不清楚DILI在人群中的确切发病率。我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，人群不规范用药较为普遍，应用TCM-NM-HP-DS等较为随意，医务人员和公众对药物安全性问题和DILI的认知尚不够，因此DILI发病率有逐年升高趋势[6]。又由于各地药物种类、用药习惯（剂量和疗程）、ADR报告制度执行力的差异，以及不同地区、不同种族及不同人群药物代谢酶的基因多态性等[9]，使得DILI的种类和发病率也可能存在地区差异[6,11,12]。
（二）引起DILI的药物 已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等[3,10]。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤，详细信息参见LiverTox和HepaTox网站。
在欧美发达国家，NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食补充剂（HDS）是导致DILI的常见原因。其中，对乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因[13,14]。TCM-NM-HP-DS或HDS作为DILI的病因在全球越来越受到重视。2013年冰岛一项前瞻性研究表明该国HDS占DILI病因的16%[1]，美国DILIN数据显示HDS占DILI病因的20%以上。国内有报道相关药物涉及TCM（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、NSAIDs（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）等[6]。
国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。但由于组分复杂，很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤[3]。我国中成药被要求按照《药品注册管理办法》完成药学、药理、毒理和临床研究，经严格评审合格后方可批准上市。《药典》规定，除药食两用的饮片外，中药饮片均按照处方药进行管理。虽然中成药、中药饮片均须按照《药品生产管理规范》（GMP）和《药品经营质量管理规范》（GSP）进行生产和销售，但中药汤剂和膏方作为处方药，医生可以开出不同组合的TCM-NM而无需批准。此外，很多属于非处方药的TCM-NM和民间TCM验方应用十分普遍，且HP-DS更是易于购得。在美国，绝大多数HDS未按照药品标准研发，无需临床前和临床安全性及有效性验证，也无需通过食品和药物管理局（FDA）批准即可上市[7]。以上因素均增加了滥用TCM-NM-HP-DS或HDS引起DILI的风险。因此，欧盟已要求HDS应严格按照《欧盟传统草药产品指令》注册后方可上市。
（三）危险因素
1.宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。
遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性与DILI相关[3]。不同种族的患者对DILI的易感性可能存在差异[15]。
非遗传学风险因素众多（如下），但尚未发现其中任何一种是所有DILI的主要风险因素。
（1）年龄：高龄可能是DILI的重要易感因素[16]。但冰岛前瞻性研究提示，高龄患者的处方量增加可能是其DILI发生率相对较高的一个因素[17]。
（2）性别：女性可能对某些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫性肝炎（AIH）的特点[18]。TCM-NM-HP-DS[19]引起的肝损伤在女性中也更多见。（3）妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。PTU可致孕妇暴发性肝炎，病死率高[20]，FDA已给予黑框警示。
（4）基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高[21]。有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影响HIV感染者DILI发病率和病死率的重要因素[22,23]。
自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发生风险增加[24]。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的风险[25]。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病与DILI严重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素[15]。
2.药物因素药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分布、代谢、排泄和药理作用。药物相互作用是临床上DILI风险增加不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷或APAP等药物同时使用时，DILI的发生率将增加[26,27]。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的重要因素。
3.环境因素过量饮酒可能增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险[3]。吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。
三、肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性
耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。
适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常。
易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。
肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性是不同个体对同一药物肝毒性的不同反应。例如，1968－1971年美国弗吉尼亚州威廉斯堡某医院肺结核爆发[28]，201例结核菌素试验阳性者预防性服用异烟肼，定期监测显示绝大多数患者在疗程中并未出现血清生化试验异常，即为耐受；有3例在疗程中曾出现血清ALT升高达15～30 ULN，伴TBil＞3 mg/dL，但未经停药至1年时检测发现均自行恢复至基线水平，即为适应。在他克林和其他一些药物的临床研究中[29-31]，也发现存在这种不同反应。
四、发病机制
DILI发病机制复杂，往往是多种机制先后或共同作用的结果，迄今尚未充分阐明。通常可概括为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用，其过程包括药物及其代谢产物导致的“上游”事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的“下游”事件。
药物的直接肝毒性是指摄入体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤，往往呈剂量依赖性，通常可预测，也称固有型DILI[32,33]。药物的直接肝毒性可进一步引起免疫和炎症应答等其他肝损伤机制。
特异质性肝毒性的发生机制是近年的研究热点。药物代谢酶系（细胞色素P450等Ⅰ相代谢酶系和多种Ⅱ相代谢酶系）、跨膜转运蛋白（ATP结合盒B11等）及溶质转运蛋白（阴离子转运多肽1B1等）的基因多态性可导致这些酶或转运蛋白功能异常[34-37]，而HLA的基因多态性可导致对某些药物较易产生适应性免疫应答[38]，这些基因多态性及其表观遗传特点可增加宿主对DILI的易感性。药物及其活性代谢产物诱导的肝细胞线粒体受损和氧化应激可通过多种分子机制引起肝细胞损伤和死亡[39-47]。持久和过强的内质网应激反应（ERSR）将打破非折叠蛋白反应（UPR）对应激的缓解效应，促进DILI进展[48-52]。药物及其代谢产物可活化多种死亡信号通路，促进细胞凋亡、坏死和自噬性死亡的发生[53-56]。适应性免疫攻击可能是DILI的最后共同事件。首先，细胞损伤和死亡所产生的危险信号可活化抗原递呈细胞而诱导适应性免疫攻击。其次，许多药物代谢产物可能作为半抗原与宿主蛋白结合形成新抗原。若适应性免疫应答针对新抗原中的宿主蛋白，将导致自身免疫应答；若识别新抗原中药物代谢产物，将导致抗药物免疫应答[57-63]。此外，适应性免疫应答不仅可以介导IDILI，还可能引起肝外免疫损伤，产生发热和皮疹等全身性表现。炎症应答主要是与免疫激活及一系列相关细胞和分子事件的组合，炎症和药物暴露的相互作用是DILI发病机制的重要假说之一。外源性炎症既是DILI的独立易感因素，也是促使DILI进展的因素[64]；而药物或其代谢产物也可激发肝内炎症应答，促使DILI进展[64-68]。最后需要指出，药物在启动肝损伤的同时也将激发恢复性组织修复（RTR）[69,70]。肝损伤启动后，若RTR缺乏则损伤迅速进展，若RTR及时而充分则能限制和逆转肝损伤。因此，RTR是肝损伤进展或消退的内在决定性因素[70]。
五、DILI的病理
DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠，故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。在某些DILI病例，所用药物与肝损伤类型相对固定；而在大多数DILI病例，仅有某种药物所致肝损伤的个案报告和有限的肝穿刺活检资料。病理学检查应结合患者临床表现和用药史对组织学改变进行评估，同时描述肝损伤的类型和程度，这对于明确诊断至关重要。DILI病理组织学类型见附表1[71]。损伤类型有助于判定鉴别诊断方向，因为大多数药物都与一组有限的肝损伤类型存在一定的相关性[72-74]。损伤类型也可提示病理生理学机制，例如肝细胞弥漫性微泡性脂肪变提示线粒体损伤[75]，肝细胞带状坏死提示有毒性代谢产物或血管损伤[76]。由于DILI病理学表现的多样性，目前尚无统一的严重程度分级系统可用。附表2[71]对评估和描述不同肝组织学改变的严重程度提出了一些指导性建议，可供病理诊断时参考。
六、DILI的临床分型和表现
（一）DILI的临床分型 1.固有型和特异质型是基于发病机制的分型。固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著。固有型DILI已相对少见，除非收益明显大于风险的药物，才能批准上市。特异质型（IDILI）具有不可预测性，现临床上较为常见，个体差异显著，与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临床表现多样化[32]。多种药物可引起IDILI[3,77]。
IDILI又可分为免疫特异质性DILI和遗传特异质性DILI。免疫特异质性DILI有两种表现，一是超敏性，通常起病较快（用药后1～6周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，再次用药可快速导致肝损伤；另一种是药物诱发的自身免疫性损伤，发生缓慢，体内可能出现多种自身抗体，可表现为AIH或类似原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免疫性肝病，多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。遗传特异质性DILI通常无免疫反应特征，起病缓慢（最晚可达1年左右），再次用药未必快速导致肝损伤[3,77]。2.急性DILI和慢性DILI是基于病程的分型。本指南采用的慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据[2,3,78]。在临床上，急性DILI占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性[15,79-81]。有研究显示，急性DILI发病3个月后约42%的患者仍存在肝脏生化指标异常，随访1年约17%的患者仍存在肝生化指标异常[82]。胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性[24]。
3.肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。
由国际医学组织理事会（CIOMS）初步建立、后经修订的前三种DILI的判断标准为[3,77,83]：（1）肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且R≥5；（2）胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。若ALT和ALP达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。R＝（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN）。在病程中的不同时机计算R值，有助于更准确地判断DILI的临床类型及其演变。新近有研究提出“新R值（new R, NR）”，与R的不同是取ALT或AST两者中的高值进行计算[84]。胆汁淤积型DILI约占DILI总数的30%，有认为此估算可能偏低[69]。肝血管损伤型DILI相对少见，发病机制尚不清楚，靶细胞可为肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞，临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）[85,86]、紫癜性肝病（PH）[87,88]、巴德-基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等[71]。致病药物包括含吡咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避孕药、免疫抑制剂及ART等，其靶向的血管内皮细胞各有不同或存在交叉。例如，SOS/VOD与肝窦和肝脏终末小静脉内皮的损伤有关，临床上主要由大剂量放化疗[86]以及含吡咯双烷生物碱的植物如土三七等引起[85]。土三七等引起的SOS/VOD近10年来我国已报道100余例。应注意感染、免疫紊乱、各种能导致血液高凝、高粘或促血栓形成的因素、微量元素异常及肿瘤等也可引起肝血管损伤，这些因素可单独或共同起作用。4.DILI相关肝脏良性和恶性肿瘤
（二）DILI的临床表现
急性DILI的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至1至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状[3,6]。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现ALF或亚急性肝衰竭（SALF）。慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等。少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等[77]。SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现[77]。
七、实验室、影像和病理检查
（一）实验室检查
多数DILI患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能会出现嗜酸性粒细胞增高（＞5%）。需注意基础疾病对患者血常规的影响。
血清ALT、ALP、GGT和TBil等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断DILI的主要实验室指标。血清ALT的上升较AST对诊断DILI意义可能更大[89]，其敏感性较高，而特异性相对较低，一些急性DILI患者ALT可高达正常值上限100倍以上，但也应注意某些DILI未必出现血清ALT显著上升，如50%服用他克林的患者可表现为ALT轻度升高，通常不进展为更严重的肝损伤。
对于ALP升高，应除外生长发育期儿童和骨病患者的非肝源性ALP升高。血清GGT对胆汁淤积型/混合型DILI的诊断灵敏性和特异性可能不低于ALP。
血清TBil升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝损伤较重。其中，血清白蛋白水平下降需除外肾病和营养不良等病因，凝血功能下降需除外血液系统疾病等病因。通常以凝血酶原时间国际标准化比率（INR）≥1.5判断为凝血功能下降，也可参考凝血酶原活动度（PTA）等指标加以判断。
（二）影像检查
急性DILI患者，肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。药物性ALF患者可出现肝脏体积缩小。少数慢性DILI患者可有肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大等影像学表现，肝内外胆道通常无明显扩张。影像学对SOS/VOD的诊断有较大价值，CT平扫见肝肿大，增强的门静脉期可见地图状改变（肝脏密度不均匀，呈斑片状）、肝静脉显示不清、腹水等[85]。超声、CT或MRI等常规影像学检查和必要的逆行胰胆管造影对鉴别胆汁淤积型DILI与胆道病变或胰胆管恶性肿瘤等有重要价值。
（三）DILI新的生物标志物
理想的DILI生物标志物应有助于判断亚临床DILI，提高临床DILI的诊断率，区分DILI的严重程度，鉴别适应性和进展性DILI，帮助判断DILI的预后等。目前临床常用指标为血清ALT、ALP、TBil以及INR，尽管可帮助判断DILI严重程度及预后，但对DILI诊断缺乏特异性[3,84,90]。
近年报道多种新的与DILI相关的血清学、生化学和组织学生物标志物，如与细胞凋亡相关的细胞角蛋白18片段（CK-18Fr）[91]，可溶性Fas和FasL（sFas/sFasL），可溶性TNF-α和TNF受体（sTNF-α/sTNFR），以及可溶性TNF相关性凋亡诱导性配体（sTRAIL）[91]；与细胞坏死相关的如全长CK-18（CK-18FL），高迁移率族B1蛋白（HMGB1）[91]，miR-122等微小RNA[92-97]；线粒体特异性生物标志物[91,97]；针对CYPs等药物代谢酶的循环自身抗体[84,96]；反映胆汁淤积的生物标志物[98]；反映对DILI易感性的遗传学生物标志物，如HLA、药物代谢酶和药物转运蛋白等的基因多态性[92,93]。但上述标志物对DILI诊断均缺乏特异性，临床应用价值尚需广泛验证。目前发现吡咯-蛋白加合物是诊断土三七引起SOS/VOD的重要生物标志物[85,99]，APAP有毒代谢产物N-乙酰基-对-苯醌亚胺（NAPQI）[3,96]和APAP-蛋白加合物是诊断APAP-DILI的特异性生物标志物[93,100]。
（四）病理组织学检查
经临床和实验室检查仍不能确诊DILI或需进行鉴别诊断时，行肝活检病理组织学检查有助于进一步明确诊断和评估病损程度。
八、诊断和鉴别诊断
当前，DILI的诊断仍属排他性诊断。首先要确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。
（一）诊断要点
1.DILI发病时间差异很大，与用药的关联常较隐蔽，缺乏特异性诊断标志物。因此全面细致地追溯可疑药物应用史和除外其他肝损伤病因，对于建立DILI诊断至关重要。
2.当有基础肝病或多种肝损伤病因存在时，叠加的DILI易被误认为原有肝病的发作或加重，或其他原因引起的肝损伤。DILI患者中既往有肝病史者超过6%[80]；而既往有肝病史的患者约1%可出现DILI[101]。如HBV或HCV感染者合并炎症性肠病（IBD）应用免疫抑制剂治疗易发生肝损伤[102]，往往很难鉴定是由免疫抑制治疗导致病毒激活，还是IBD合并的自身免疫性肝损伤，或由于免疫抑制药物导致的DILI，甚或这三种情况同时发生。因此，当存在多种可能病因时，仔细甄别肝损伤的最可能原因非常重要。有研究认为发生在已有肝病基础上的DILI发病率和严重程度均可能被低估。
3.鉴于部分患者表现为药物性自限性轻度肝损伤（适应）[103]，此后可自行完全恢复。为避免不必要的停药，国际严重不良反应协会（iSAEC）于2011年将DILI的生化学诊断标准建议调整为出现以下任一情况[104]：（1）ALT≥5 ULN；（2）ALP≥2 ULN，特别是伴有5′-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；（3）ALT≥3 ULN且TBil≥2 ULN。需要指出，此非DILI的临床诊断标准，而主要是对治疗决策更具参考意义。4.下列情况应考虑肝组织活检：（1）经临床和实验室检查仍不能确诊DILI，尤其是AIH仍不能排除时；（2）停用可疑药物后，肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象；（3）停用可疑药物1~3个月，肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低；（4）怀疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病时；（5）长期使用某些可能导致肝纤维化的药物，如甲氨蝶呤等。
（二）因果关系评估方案
DILI的诊断评估方案主要有Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCAM）[105]。RUCAM 由CIOMS在1989年首次推出，1993年修改完善（称为Danan方案）[105]。曾有过多种评估法[106]，实践证明，RUCAM仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI诊断工具[3,107]。其特点是：（1）不受年龄、性别和种族影响，可重复性相对较好；（2）主次参数全面且相对合理客观；半定量诊断分析构架较为完整，也适合非肝病专业医生应用；（3）对不同类型DILI的评分标准进行了区分。其缺点是：有些评分标准的界定较含糊，需要改进参数和权重，填表指导应更清楚完整[105,108]。有评估认为Maria & Victorino评估法[106,109]和Naranjo计分系统[110]均逊于RUCAM。2004年日本学者提出在改良RUCAM基础上增加药物淋巴细胞刺激试验（DLST）或称LTT[111]，但由于缺乏标准化和可重复性不够，其一直未获美国FDA批准。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组于2007年推出一简要方案[112]，其主要不足是将肝细胞损伤型和胆汁淤积型及混合型DILI混淆计分，并对R值作了不恰当的简化。最近美国提出的结构性专家观点程序（SEOP）[113]，因程序繁琐而不适合临床广泛应用，但可作为DILI临床研究及疑似病例进一步评估的工具。RUCAM和SEOP之间的评估一致率存在差异[113]。本指南推荐采用RUCAM量表（附表3）对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估：（1）用药史，特别是从用药或停药至起病的时间；（2）病程长短和生化异常的动态特点；（3）危险因素；（4）合并应用的其他药物；（5）肝损伤非药物性因素的排除或权重，以及血液生化异常非肝损伤相关因素的排除。对于需要排除的其他肝损伤病因，除了RUCAM量表已列出的AIH、PBC、PSC、CHB和CHC等疾病外，在我国还需排除急性戊型肝炎和发病率相对较低的IgG4胆管炎等疾病。（6）药物以往的肝毒性信息；（7）药物再激发反应。对难以确诊DILI的病例，必要时可行肝活检组织学检查。
RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级[105]。极可能（Highly probable）：＞8分；很可能（Probable）：6～8分；可能（Possible）：3～5分；不太可能（Unlikely）：1～2分；可排除（Excluded）：≤0分。
SEOP评估结果分为6级。明确(Definite)：量化可能性＞95%，排除任何合理的怀疑；极可能(Highly likely)：量化可能性75%～95%，证据清楚或令人信服，但并不确定；很可能(Probable)：量化可能性50%～74%，证据优势支持存在因果关系；可能(Possible)：量化可能性25%～49%，证据优势不支持因果关系，但不能排除可能性；不太可能(Unlikely)：量化可能性＜25%，根据现有证据高度提示不太可能；信息不足(Insufficient information)：因缺乏关键证据而无法进行有意义的评分。
（三）诊断流程
DILI的诊断流程参见图2。
（四）DILI严重程度分级
目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1～5级[92]。美国DILIN前瞻性研究[2,82]对其进一步数据化。结合我国肝衰竭指南，对分级略作修正：
0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 1级（轻度肝损伤）：血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil＜2.5 ULN（2.5 mg/dL或42.75 μmol/L），且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状[3,114]。
2级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5 ULN，或虽无TBil升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。
3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5 ULN（5 mg/dL或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。
4级（ALF）：血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥10 ULN（10mg/dL或171 μmol/L）或每日上升≥1.0 mg/dL（17.1 μmol/L）[115]，INR≥2.0或PTA＜40%，可同时出现（1）腹水或肝性脑病；或（2）与DILI相关的其他器官功能衰竭。
5级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。
（五）DILI的规范诊断格式
完整的DILI诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。诊断举例：
药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 9分（极可能），严重程度3级。
药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM7分（很可能），严重程度2级。
（六）鉴别诊断
1.鉴别诊断要点DILI临床表型复杂，几乎涵盖目前已知的所有急性、亚急性、慢性肝损伤表型。排除其他肝病对建立DILI诊断有重要意义。为此，需通过细致的病史询问、症状、体征和病程特点、病原学检查、生化学异常模式、影像学乃至病理组织学检查等，与各型病毒性肝炎（特别是散发性戊型肝炎）、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各类肝胆疾病相鉴别。对于应用化疗药物或免疫抑制药物且合并HBV或HCV标志物阳性的患者，若出现肝功能异常或肝损伤加重，应注意鉴别是HBV或HCV再激活，还是化疗或免疫抑制药物所致的肝损伤，抑或两者兼而有之[116]。对正在接受ART的AIDS患者，若合并HBV或HCV标志物阳性且出现肝损伤，也应注意ART所致肝损伤与肝炎病毒复制再激活所致肝损伤之间的鉴别。
此外还应排除感染、中毒、心力衰竭、低血压或休克、血管闭塞以及肺功能不全等引起的全身组织器官缺氧性损伤。需注意SOS/VOD可以腹水为首发临床表现。
2.与AIH等的鉴别少数DILI患者因临床表现与经典AIH相似，可出现相关自身抗体阳性，临床较难与经典AIH鉴别。下列三种情况需特别注意：（1）在AIH基础上出现DILI；（2）药物诱导的AIH（DIAIH）；（3）自身免疫性肝炎样的DILI（AL-DILI)。AL-DILI最多见，是指肝损伤同时伴有血清免疫球蛋白显著升高，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体-1（LKM-1）阳性，偶见抗线粒体抗体（AMA）阳性；往往呈慢性病程，表现为AIH样症状，但急性发作也可致肝功能衰竭，对糖皮质激素应答良好且停药后不易复发，支持AL-DILI的诊断。肝组织学同样也为鉴别AL-DILI和经典AIH的主要手段之一[117, 118]，AIH特征性组织学表现包括浆细胞浸润、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变，以及淋巴细胞穿入（emperipolesis）现象；而汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积等更多见于AL-DILI[117, 118]。
对初次发病、用药史明确、自身免疫特征明显而不能确诊者，在停用可疑药物后，可考虑糖皮质激素治疗，病情缓解后逐渐减量直至停药；随访过程中如无复发迹象则支持DILI诊断，若未再次用药而病情复发则多可诊断为AIH[119]。推荐意见：
1.DILI临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B）
2.推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应用量表。＞8分为极可能（Highly probable），6～8分为很可能（Probable），3～5分为可能（Possible），1～2分为不太可能（Unlikely），≤0分为可排除（Excluded）。（1B）
3.完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。（1B）
4.在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C）
5.有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B）
九、DILI的治疗
DILI的基本治疗原则是[120]：（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；（3）根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；（4）ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生[121]，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损并给予合理的治疗。
（一）停药
及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施。怀疑DILI诊断后立即停药，约95%患者可自行改善甚至痊愈；少数发展为慢性，极少数进展为ALF/SALF。有报道，肝细胞损伤型恢复时间约（3.3±3.1）周，胆汁淤积型约（6.6±4.2）周[6]。
由于机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍，ALT和AST的暂时性波动很常见，真正进展为严重DILI和ALF的情况相对少见，所以多数情况下血清ALT或AST升高≥3 ULN而无症状者并非立即停药的指征；但出现TBil和/或INR升高等肝脏明显受损的情况时，若继续用药则有诱发ALF/SALF的危险。
美国FDA于2013年制定了药物临床试验中出现DILI的停药原则[122,123]。出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：（1）血清ALT或AST＞8 ULN；（2）ALT或AST＞5 ULN，持续2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。上述原则适用对象为药物临床试验受试者，且有待前瞻性系统评估，因此在临床实践中仅供参考。对固有型DILI，在原发疾病必须治疗而无其他替代治疗手段时可酌情减少剂量。
（二）药物治疗
重型患者可选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。NAC可清除多种自由基[124-127]，临床越早应用效果越好。成人一般用法：50～150 mg/（kg·d），总疗程不低于3 d。治疗过程中应严格控制给药速度，以防不良反应。NAC是2004年被美国FDA批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。美国ALF研究小组8年24个中心173例非APAP所致ALF患者的前瞻性对照研究显示，NAC可提高早期无肝移植患者的生存率[128-131]。2011年美国肝病学会（AASLD）ALF指南推荐NAC用于药物及毒蕈引起的ALF的治疗[132]。2014年ACG的IDILI临床诊治指南推荐应用NAC治疗早期ALF患者[3]。因在儿童非APAP引起的ALF随机对照治疗研究中结果不一致，故不建议NAC用于儿童非APAP所致药物性ALF的治疗，尤其是0~2岁的患儿[3]。
糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
由于在注册的随机对照研究中可较好地降低DILI患者的ALT水平，我国CFDA最近批准增加急性DILI为异甘草酸镁的治疗适应证，可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI[133]。有经验表明，轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇[134,135]和甘草酸制剂[136,137]；炎症较轻者可试用水飞蓟素[138]。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）[139,140]。有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）[141-143]治疗胆汁淤积型DILI有效。上述药物的确切疗效有待严格的前瞻性随机对照研究加以证实。对SOS/VOD早期应用低分子肝素等抗凝治疗有一定效果[86]。妊娠期DILI的治疗，除了停用肝损伤药物外，还应关注妊娠结局的改善，注意预防早产，加强胎儿监护以把握终止妊娠时机。
（三）肝移植
对出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的ALF/SALF，以及失代偿性肝硬化，可考虑肝移植[128]。推荐意见：
6.DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。（1A）
7.为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：（1）血清ALT或AST＞8 ULN；（2）ALT或AST＞5 ULN，持续2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B）8.对成人药物性ALF和SALF早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150 mg/(kg·d)给药，疗程至少3 d。（1A）
对于儿童药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。（2B）
9.糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的DILI。伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）多对糖皮质激素治疗应答良好，且在停用糖皮质激素后不易复发。（1B）
10.异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。（1A）
11.轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高级别的循证医学证据支持。（2B）不推荐2种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发生。（2B）
12.对药物性ALF/SALF和失代偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植治疗。（1B）
十、DILI的预后
急性DILI患者大多预后良好。慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月～3年恢复[78]；少数患者病情迁延，最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化，预后不良。韩国一项回顾性研究提示[144]，213例DILI患者其30 d短期预后不良的比例高达13.1%，终末期肝病模型评分（MELD）和血红蛋白水平是患者短期预后的独立预测指标，而入院时肝损伤的临床类型（肝细胞损伤型、混合型或胆汁淤积型）与30 d短期预后的关系不大。
药物性ALF/SALF病死率高。美国DILIN多中心、前瞻性、大型队列研究初步结果显示[79]，660例药物相关性肝损伤成年患者，发病6个月内有30例患者接受了肝移植，32例患者死亡，死亡病例中约53%与严重肝损伤直接相关。美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中，3周内未行肝移植者生存率仅为23%，接受肝移植者生存率为42%[128]。Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。其核心内容是[3]：若一种药物在临床Ⅲ期试验中有患者出现血清ALT或AST＞3 ULN和TBil＞2 ULN的肝细胞性黄疸，则约10%可发展为ALF。在临床试验数据库中发现1例Hy’s法则案例是令人担心的，如出现2例就强烈提示该药在扩大人群的应用中可能引起严重的DILI问题[145]。地来洛尔临床试验中，1000个受试者中出现了2例符合Hy’s法则的案例，因此未获美国FDA批准；后该药在葡萄牙上市，发现存在致命性肝损伤。他索沙坦临床试验中，因出现1例Hy’s案例而被要求上市前提供更多安全性数据，最终被放弃。新近欧美一项多中心、大样本研究显示[84]，R或NR＞5对预测DILI的临床分型和重型DILI均有较大帮助。推荐意见：
13.Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应高度重视相关药物的肝毒性问题。（1B）
十一、DILI的预防、管理与展望
（一）预防和管理
我国人口众多，临床不规范用药较为普遍，医护人员和公众对DILI的认知和警惕性相当欠缺。另一方面，人群中普遍存在TCM-NM-HP-DS无害及自然植物无毒的观念。因此，DILI防治形势较为严峻，需要采用系统方法减少整体风险和增加获益。目前已有多种方法用于DILI的风险管理，主要包括：
（1）对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。（2）上市后严密监测药物不良反应，在监测和评价过程中充分引入药物警戒理念[146]。我国现已建成拥有34个省级药品不良反应监测中心、20万基层用户和超过660万份个案报告的国家ADR监测系统，ADR个案报告可通过基层单位自发上报，为其及时发现和快速应对提供了良好的技术和制度保障[147]。
（3）遵循临床指南合理用药[148-150]。控制药物处方量，避免滥用药物。
（4）用药期间定期进行肝脏生化学检测。
（5）加强用药知情同意管理，促使患者对DILI保持警觉。（6）加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除TCM-NM-HP-DS无肝毒性的错误认识。如能开发出可靠的预测DILI的易感和损伤加重的新生物标志物并经验证和转化应用，将会对DILI的风险管理有很大帮助。
（二）展望
LiverTox和HepaTox等网络互动平台的建立和应用是近年来DILI研究领域的重大进展之一[7,8]。其提供的药物肝毒性信息、专业术语、诊断量表、最新资讯以及病例报告-管理-随访互动系统等，不仅大大方便了医护人员和公众及时了解关于DILI的科学知识，充分警觉和规避DILI风险，同时也将对未来DILI的临床和基础研究产生重大影响和推动，重点包括：
（1）DILI大数据库的构建、完善和合理应用。建立高灵敏的预测预警系统。
（2）开展更多术语定义明确、诊断标准统一、设计规范、具有良好可比性的大规模、多中心、前瞻性、随机对照和合理干预的临床研究，推进对DILI病因、自然史、临床表型、治疗及预后的深入理解。（3）应用基因组学、转录组学、蛋白组学及代谢组学等“组学（-omics）”技术评估DILI发病前后及个体之间相关遗传学、免疫学、分子生物学及生物化学事件的变化，对海量信息进行科学的统计处理，探讨DILI信号转导及调控模式的特异性上游事件和非特异性下游事件的发生条件及其内在关联，推动对DILI发病机制的深入研究，并从中筛选具有良好敏感性和特异性的“DILI易感性BM”和“DILI特异性BM”，以便早期识别对特定药物的潜在易感者、适应者和耐受者，提高对DILI进行预测、预警、预防和诊断、评估及预后判断的准确性。
（4）不同病因所致肝损伤的共性和个性问题。
（5）基于新的诊断标志物研发新的DILI诊断量表或评估系统，突破目前方法的局限性。
（6）研发更适合中国人群的DILI生化学诊断标准，优化发生DILI后的停药标准。
（7）研发更为有效的DILI治疗药物和治疗模式。推荐意见：
14.据DILI风险管理的不同目标，采取不同的策略和方法，包括识别高风险患者、停药、减少剂量、监测基线和后续肝脏生化指标的改变，以及权衡整体获益和风险。（1B）
15.临床医师应严格按照病情需要和药品说明书处方用药，充分注意药物配伍原则和配伍禁忌。加强针对公众的健康教育和风险管理，警惕TCM-NM-HP-DS的潜在不良反应，促使改变其安全无毒的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等的肝毒性。（1B）
16.HepaTox网站和LiverTox网站等网络互动平台的建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加以运用。（1B）
橄榄根中毒致肝损伤诊疗探究 篇6
【关键词】橄榄根；中毒；肝损伤；治疗分析
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0302-01
多本古書中记载《得配本草释义》、《本草纲目》、《玉揪药解释义》中记载：橄榄果实具有多种功能，如利咽、清肺、解毒、生津等，能够有效治疗烦渴、咽喉肿痛、菌痢、咳嗽吐血、解酒毒等等。除了橄榄的果实之外，橄榄的果核（橄榄核）、橄榄的根（白榄根）、种仁（橄榄仁）也可以供药用[1]。最近几年，我国发生多起服用橄榄树根粉出现急性肝损伤的患者，通过对其实施宣传教育。我院选择2012年5月～2014年5月间诊治的16例服用橄榄树根粉煎水引起急性中毒性肝损伤的患者，对其临床表现进行分析，同时进行实验室检查，对其实施相应的治疗方法，现报告如下。
1资料与方法
1.1基本资料 我院选择2012年5月～2014年5月间诊治的16例服用橄榄树根粉煎水引起急性中毒性肝损伤的患者，其中10例为男性，6例为女性；年龄在21～69岁之间，平均为（42.3±3.6）岁；发病前患者均存在服用橄榄树根粉病史，16例患者中有2例服药2天后发病，4患者在服药后3～4天后发病，10例患者在服药后5天以上发病。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物检测结果均为阴性，患者最近无服用其他药物或者大量饮酒病史。
1.2临床表现 患者主要表现为消化道症状，存在程度不等的上腹不适、纳差、厌油、恶心、腹泻、呕吐、乏力等多个症状。所选的16例患者均存在程度不等的呕吐、恶心症状，10例患者同时存在腹泻、腹痛症状。体征主要为肝区叩击痛和轻度黄疸。
1.3辅助检查及实验室检查 所有患者进行胸透、心电图、二便以及血液常规检查、心肾等功能检查均未见明显异常，8例患者进行肝脏超声检查表现为径线增大，回声增粗。经过实验室检查发现，10例患者的总胆红素（TBil）水平在30～53.8umol/L，6例在17.1～30umol/L。16例患者的AST和ALT均有所上升。2例患者的ALT低于100U/L，8例患者指标在100～600 U/L，10例患者在100～1000 U/L。所有患者进行甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物检测结果均为阴性；10例患者白细胞分类中性粒细胞略高于正常值。
2结果
通过对所选的16例患者实施注射丹参、还原型谷胱甘肽、大量维生素以及复方甘草酸单胺等药物连续治疗2～6周，患者的临床症状均消失，肝功能恢复到正常状态，经过治疗治愈后出院，经过三个月的随访观察，患者未见有不适症状，肝功能恢复到正常范围。
3讨论
距民间百姓传闻，民间偏方中橄榄树根粉能够用水煎服来治疗高血压，根据这种民间传闻，我地区常常有患者服用橄榄树根粉来降低血压，这就导致急性肝损伤的患者常常出现[2]。橄榄树根能够用于治疗烦渴、咽喉肿痛、菌痢、咳嗽吐血、解酒毒等，能够导致肝脏损伤，能够有效降低血压，通过大量的例证我国权威药典以及相关中草药书目，都没有对此药进行记载[3]。本地民间认为通过橄榄根能够对高血压病进行治疗，一些人服用橄榄树根之后出现肝脏损伤以及中毒反应，这与服用的剂量情况相关，具体机制尚不明确。橄榄树根中毒的患者早期表现为消化道症状，本文研究指出所有患者均存在恶心、腹痛、腹泻、呕吐等症状，出现这种情况的原因可能为橄榄树根导致的急性胃肠炎[4]。一段时间后患者出现纳差、乏力、厌油以及上腹不适症状，主要是由于肝细胞损伤。本文所选的患者中AST、ALT明显升高，但是TBil并不是非常高，已经排除了酒精性肝病及病毒性肝炎等，临床诊断均符合橄榄树根引起的急性肝损伤，同时停止服用橄榄树根后对肝脏实施保护治疗，临床效果显著，患者预后良好[5]。
本文通过对所选的16例患者实施注射丹参、还原型谷胱甘肽、大量维生素以及复方甘草酸单胺等药物连续治疗2～6周，患者的临床症状均消失，肝功能恢复到正常状态，经过治疗治愈后出院，经过三个月的随访观察，患者未见有不适症状，肝功能恢复到正常范围。
综上所述，肝脏属于人体诸多器官中最大的一个腺体，是进行药物生物转化的主要场所。最近几年，临床医生越来越重视药物性肝损伤的问题，为了降低肝损伤出现几率，提升对公众的宣传教育，对药典没有明确记载的临床疗效具有民间单方、偏方腰实施谨慎的态度，在服用民间单方、偏方的过程中一经出现恶心、腹痛、黄疸、腹泻、厌油、乏力等症状时应立即停止用药，同时检查肝脏功能。
参考文献：
[1]胡梅琮，邹玲莉，黄保军，等.胞外ATP在小鼠急性肝损伤中的表达及意义[J].检验医学.2014，24（08）：154-155
[2]韩明子，金世柱，许军，等.自体骨髓单个核细胞移植对急性肝损伤小鼠组织成瘤性的实验研究[J].胃肠病学和肝病学杂志.2013，23（08）：641-642
[3]沈洪，张蓓.急性肝损伤研究进展[J].现代中西医结合杂志.2009，39（18）：487-488
[4]梁昌宇，覃山羽，姜海行，等.骨髓间充质干细胞对大鼠急性肝损伤修复的影响[J].世界华人消化杂志.2009，24（12）：689-690
实验性肝损伤论文 篇7
1材料
1.1 实验动物
健康雄性SD大鼠, 体重180～200g, 由湖北省动物实验中心提供。
1.2 药品
舒肝健脾口服液:由湖北省恩施自治州中心医院中医药制剂室提供, 批号:070927, 每毫升含生药2克 (2.0g/ml) 。小柴胡颗粒:天津市爱康药业公司生产, 批号:011202。
1.3 主要试剂和仪器
55°红星二锅头白酒:北京酿酒总厂。谷丙转氨酶 (ALT) 、谷草转氨酶 (AST) 生化检测试剂盒:山东3V生物工程有限公司。免疫球蛋白IgA、胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 试剂盒:美国波音特提供。AEROSET 09D05-01全自动生化分析仪:美国。TL-16G型高速冷冻离心机:上海实验仪器厂。全自动血液流变快速分析仪:重庆大学维多生物工程研究所。
2方法
2.1 动物分组及给药
将SD雄性大鼠, 随机分4组, 每组15只, 即正常组、模型组、舒肝健脾口服液治疗组 (40g/kg) , 阳性对照组 (给予小柴胡制剂灌胃, 2.7g/kg) 。将各组动物 (除正常组外) , 清晨白酒灌胃, 酒的摄入量为 (10～18) g/kg[3], 随时间递增, 共8周, 即第1周为10g/kg·d-1, 第2周为14g/kg·d-1, 第3周起为18g/kg·d-1, 以后维持此量, 直至8周结束。正常组以生理盐水替代同量酒精灌胃, 共8周。造模成功后实施灌胃 (ig) 给药治疗, 每日1次, 正常组、病理模型组ig给等容积生理盐水, 自由进食、饮水。治疗4周后各组动物禁食12小时, 以20%氨基甲酸乙酯 (1g/kg) 行腹腔麻醉后, 颈动脉采血, 测定生化指标。处死后作组织病理学检查。
2.2 指标及检测方法
血清ALT、AST、TC、TG:采用生化分析仪检测。血液流变学检测:由湖北民院附属州中心医院检验科完成。血黏度 (ηb) 取高切值 (ηbH) 、低切值 (ηbL) , 血浆黏度 (ηp) 。组织病理学检查:取大鼠左叶肝组织, 在10%中性福尔马林液中固定, 常规石蜡切块, HE染色, 在光学显微镜下进行观察。
2.3 统计学处理
采用统计软件SPSS11.5处理, 进行t检验。
3结果
3.1 一般情况
实验过程中造模组大鼠共死亡8只, 其中4只为灌胃时酒精误入气管所致, 3只因胃扩张穿孔所致, 1只不明原因死亡, 正常组大鼠无死亡。正常组大鼠精神状态好, 食欲佳, 无嗜睡等现象, 体重持续增长, 大便正常。造模组在第1、2周体重增长不明显, 少数动物在第2周内体重相对下降, 自第4周起缓慢增长, 毛发光泽度差, 大便呈软便或溏便, 6周后, 灌食酒精后均出现流涎、四肢无力、嗜睡、精神萎靡、食欲减退、行动迟缓等现象, 于2小时后缓解两用药组情况明显改善。
3.2 肝脏病理组织学变化
肉眼观察:正常大鼠肝脏被膜光滑, 呈红褐色, 质地柔软。造模组大鼠肝脏外观色红黄, 体积增大, 重量增加, 质地较正常组硬, 色泽较暗淡。镜下观察:酒精造模组大鼠, 大部分大鼠肝脏切片显示大于2/3肝小叶组织出现不同程度空泡变性, 肝小叶的坏死灶及肝窦内可见较多量多核细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润, 肝细胞肿胀呈气球样变, 细胞内充满大小不一的脂滴, 胞质疏松其内可见大小不等、数量不一的脂肪空泡, 细胞核被挤向一边, 肝细胞的脂肪变性以肝小叶中央区最为明显, 肝细胞呈点片状坏死, 还可见肝汇管区的小动静脉、肝小叶中央静脉、肝窦有血液淤滞及血栓现象。舒肝健脾口服液治疗组和小柴胡对照组与造模组相比均有不同程度的改善和恢复。
3.3 肝功能、血脂和血液流变学检测
见表1。
与正常组比较△P<0.05, △△P<0.01;与模型组比较*P<0.05, **P<0.01
4讨论
酒精性肝病 (alcoholic liver disease, ALD) 是由于长期酗酒过度引起的慢性、进行性、弥漫性肝损害, 是一种进行性发展且后期会严重危害身体健康及生命的疾病。本实验以阶梯酒精灌胃法使大鼠血清转氨酶水平上升, 肝脏出现脂肪变性、炎症、坏死等变化, 提示大鼠酒精性肝损伤动物模型复制成功。
中医学认为, 酒为大热有毒之品, 长期嗜酒必伤及脾胃肝胆而引发疾病。酒精性肝病患者大多神疲乏力, 舌下静脉呈中度青紫曲张, 表现为气虚血瘀。中医药治疗酒精性肝病已取得良好效果[1,4]。本研究采用本院肝病中心自行研制的中药复方制剂舒肝健脾口服液, 对大鼠酒精性肝损伤动物进行实验研究。方中太子参、黄芪、云苓、白术为益气健脾药, 根据“脾为后天之本, 治肝必先实脾”的理论而设, 四君子汤加黄芪为基本方治疗慢性活动性肝炎, 有提高细胞免疫和抑制体液免疫的作用;丹参、柴胡、板蓝根、垂盆草、地耳草有疏肝利胆、解酶降毒作用, 使肝气畅达;佐以赤芍、姜黄、山楂、土大黄等活血化瘀药, 具改善微循环、抗肝纤维化、促进肝细胞再生的作用;炒莱菔子性味辛甘平, 归脾胃肺经, 有消食导滞、降气祛痰作用, 《医学衷中参西录》云:“莱菔子无论或生或炒, 皆能顺气开郁, 消胀除满, 此乃化气之品, 非破气之药”;甘草调和诸药, 共达疏肝健脾、活血祛瘀、降酶解毒之功。本研究结果表明:长期服用舒肝健脾口服液, 能较好降低酒精性肝损伤动物模型大鼠血清中的ALT、AST, 抑制TC、TG含量的增高, 不同程度改善血液流变学的各项指标, 改善酒精性损伤肝脏组织学病变。提示该药有保护肝脏的作用。
参考文献
[1]郭晓萍, 程宇甫, 袁勤钊, 等, 加味四逆散防治大鼠酒精性肝病实验研究.中国中医药信息杂志, 2006, 13 (5) :33.
[2]叶任高.内科学.北京:第5版, 人民卫生出版社, 2001:456.
[3]王凯.肝胆病学.太原:山西科学技术出版社, 1997:217.
实验性肝损伤论文 篇8
1材料与方法
1. 1实验动物
SPF级Wistar大鼠48只,雌雄各半,体质量为180 ~ 200 g,动物许可证号: SCXK ( 京) 2012-0001, 由北京维通利华实验动物技术有限公司提供,饲养于首都医科大学动物实验科学部SPF级动物室,实验期间,各组大鼠均自由摄食、饮水,喂普通饲料。
1.2药物
清毒汤药物组成: 大黄10 g、枳实10 g、厚朴10 g、生地黄12 g、茜草9 g,上述药物均购自北京同仁堂,由首都医科大学动物室煎制,制备成生药含量1. 5 g /m L的水煎剂,4℃ 冰箱保存备用。乳果糖购自北京科奥科技有限公司,批号: ka0009454; TAA购自北京科奥科技有限公司,批号: S0646。
1.3主要试剂和仪器
内毒素试剂盒( 南京建成生物工程研究所) , TNF-α ( e Bioscience,CA,USA ) ,NF-κB p65抗体 ( ab131485,abcam) 。包埋机( Leica EG1160,德国) , 切片机( H93 /RM2126,德国) ,OLYMPUS BX-41荧光显微镜( 日本) ,NIKON DIGITAL SIGHT彩色CCD ( 日本) ,Image Pro Plus 6. 0 Media Cybernetics公司) ,Multiskan MK3酶标仪( Thermo Fisher Scientific公司) ,高速冷冻离心机( XIANGYI) 。
1.4造模分组及给药
48只大鼠适应性喂养1周后,随机选取8只作为正常组,给予生理盐水灌服; 其余40只为造模组,前8周给予12 mg /kg的TAA灌胃,第9 ~ 12周给予36 mg /kg的TAA灌胃。在第9周开始,将造模组随机分为模型组、乳果糖组、清毒汤( 高、 中、低剂量) 组,均为10只。清毒汤( 高、中、低剂量) 组每天1次灌服清毒汤浓缩液,剂量分别为11 . 9 g / kg、5 . 95 g / kg、2 . 98 g / kg,乳果糖组每天1次灌服3. 5 m L /kg乳果糖,模型组给以同等容积的生理盐水灌服作为对照。所有组连续给药至第12周。
1.5标本制备
第12周末,大鼠禁食12 ~ 14小时后,用10% 水合氯醛按3. 5 m L/100 g体质量腹腔注射麻醉,腹主动脉取血,注射于无菌真空采血管,离心后取上清分装,置于 - 80℃ 冰箱保存备用。将部分新鲜肝组织置入4% 多聚甲醛中,置 - 4℃ 冰箱保存,其余肝组织置入冻存管,- 80℃冰箱保存。
1.6指标检测
将新鲜肝组织石蜡包埋、切片、HE染色,用显微镜镜检,图像采集分析。ET、TNF-α 采用酶联免疫吸附法检测严格按照试剂盒说明执行。取肝组织裂解后的上清液抽提蛋白,经封闭、一抗孵育、二抗孵育后,胶片定影,用图像分析软件分析,目的蛋白表达量以目的蛋白/β-actin的灰度比值表示。
1.7统计学方法
实验数据以均数 ± 标准差( ± s) 表示,均采用SPSS 19. 0统计软件进行数据处理。各指标经正态检验后,均符合正态分布,组间比较采用单因素方差分析( One-Way ANOVA) : ET、TNF-α 组间方差不齐,采用Tamhane’s T2检验; NF-κB蛋白表达量组间方差齐,采用LSD检验。各种检验的显著性水平均设定为P < 0. 05。
2结果
2.1大鼠肝脏组织病理形态学变化
大鼠肝组织HE染色结果显示: 正常大鼠肝组织切片未见明显异常,肝细胞排列呈条索状,无细胞变性、坏死以及炎性细胞浸润; 模型组大鼠肝组织见肝细胞结构紊乱,细胞变性、坏死及炎性浸润显著; 各治疗组肝组织损伤较模型组均有不同程度的改善,尤其清毒汤中剂量组肝细胞排列没有明显破坏,较模型组显著改善。结果见图1。
2.2各组大鼠血清ET和TNF-α含量结果
与正常组比较,模型组血清ET和TNF-α 含量显著升高( P <0. 01) ; 与模型组比较,乳果糖组和清毒汤中、低剂量组ET和TNF-α 含量显著降低( P <0.01) , 而清毒汤高剂量组TNF-α 含量明显降低( P < 0. 05) , 而ET含量差异无统计学意义( P >0. 05) ; 与乳果糖组比较,清毒汤中剂量组ET、TNF-α 含量和高剂量组血清TNF-α 含量显著降低( P < 0. 01) ,清毒汤低剂量组差异无统计学意义( P > 0. 05) ,高剂量组ET及TNF-α 水平明显高于乳果糖组( P < 0. 05) 。由此提示大鼠实验性肝损伤内毒素血症模型造模成功, 清毒汤具有降低实验性肝损伤大鼠血清内毒素ET和TNF-α 含量的作用,其中剂量组效果最明显,低剂量组效果与乳果糖组相当。结果见表1。
2.3WesternBlot检测肝组织中NF-κB蛋白表达量
各组任取6只大鼠检测肝组织NF-κB蛋白表达量。与正常组比较,模型组大鼠肝组织的NF-κB蛋白表达量显著升高( P < 0. 01) ; 与模型组比较,各治疗组NF-κB蛋白表达量显著降低( P < 0. 01) 。提示清毒汤可以抑制实验性肝损伤大鼠肝组织NF-κB的过度表达。见表2、图2。
3讨论
中医学中并没有内毒素一词,但内毒素是中医热毒之邪重要的物质基础之一[2]。有学者认为,中医“毒邪”与现代医学“内毒素”之间存在着密切的相关性[3],故大多学者从“毒邪”论治内毒素血症。 刘铁军等[4]认为采用“下法”能通腑实、祛毒邪、使毒性物质从肠道排出,从而切断肠肝循环,减轻或延缓肝性脑病的发展。本课题组采用国家级名老中医王融冰教授的经验方———清毒汤进行动物试验研究,清毒汤由小承气汤( 出自《伤寒论》) 加减化裁而来,具有清热解毒、通腑攻下、滋阴凉血的功效, 可以有效地减少血中内毒素,阻断内毒素对肝脏的继发性损伤。
注: 与正常组比较,aP < 0. 01; 与模型组比较,bP < 0. 05,cP < 0. 01;与乳果糖组比较,dP < 0. 05,eP < 0. 01
注: 与正常组比较:aP < 0. 01,与模型组比较,bP < 0. 01
近年来研究证实,内毒素既可以直接损伤肝细胞,诱导肝细胞凋亡,也可以通过激活枯否细胞 ( kupffer cell,KC) ,诱导NF-κB活化发生级联反应, 从而释放多种细胞因子TNF-α、白细胞介素-1( interleukin 1,IL-1) 、IL-6等,对肝脏进行“第二次打击”, 促进肝病的重症化与慢性化[5],最终导致肝功能衰竭。其中NF-κB在调控促炎基因的合成和释放中起决定性作用[6],NF-κB被激活后,从细胞质转入细胞核,与DNA分子特定基因结合,从而启动多种炎性细胞因子( 如TNF-α、IL-1等) 基因的转录[7]。 TNF-α 被认为是内毒素发挥毒性效应最重要的介质,不仅可以直接作用于肝细胞引起细胞的凋亡和坏死,还可以诱导其他炎性因子如IL-1,IL-6等产生,从而参与炎症反应[8]。临床研究发现,TNF-α、 NF-κB可作为判断肝内炎症变化的有效指标[9]。
重度肝损伤控制策略研究 篇9
关键词：控制策略,重度肝损伤,损伤控制性手术,并发症
肝位于腹腔内, 是一种重要的实质性器官, 与人体许多重要的生理功能密切相关。虽然在肝的外侧有下胸壁和膈肌的保护, 但是由于肝的体积较大, 质地脆, 很容易受到损伤, 一旦受到损伤就会导致腹腔内出血或胆汁泄漏, 从而会使患者出现出血性休克。造成肝损伤的原因有两种, 一种是开放性损伤, 另一种是闭合性损伤[1]。发生重度肝损伤时, 会出现大出血, 并且难以控制, 重度肝损伤也会给其他脏器带来损伤, 如果没有得到及时的救治, 患者很容易失去生命。虽然现在科技发达, 医用设备先进, 治疗水平不断提高, 但是现在重度肝损伤患者的死亡率仍保持较高水平。通过笔者所在医院近10年来对重度肝损伤控制策略的研究, 发现采用损伤控制性手术在对于重度肝损伤的治疗上具有良好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2004年1月-2014年1月收治的36例重度肝损伤患者作为研究对象, 按照随机数字表法将其分为对照组和观察组, 每组18例。对照组18例患者中, 男12例, 女6例;年龄16~62岁, 平均 (36.0±5.2) 岁;致伤原因:刀刺伤5例, 交通事故撞伤8例, 体育运动伤3例, 殴打伤2例;18例患者中13例处于中度昏迷状态, 5例患者处于重度昏迷状态。试验组18例患者中, 男13例, 女5例;年龄18~65岁, 平均 (38.0±5.6) 岁;致伤原因:刀刺伤4例, 交通事故撞伤9例, 体育运动伤2例, 殴打伤3例;18例患者中12例处于中度昏迷状态, 6例患者处于重度昏迷状态。两组患者的性别、年龄及致伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 经过B超和CT检查确诊为重度肝损伤的患者; (2) 患者家属了解此次研究的目的, 并配合此次研究的患者[2]。排除标准: (1) 非重度肝损伤患者; (2) 送院时间不及时, 到达医院已死亡的患者; (3) 不配合治疗计划的患者[3]。
1.3 治疗方法
所有患者在入院后, 院方第一时间给予患者吸氧、补液。对照组采用常规方法进行救治;试验组采用损伤控制性手术进行救治, 首先对患者进行积极抗休克处理并进行急诊剖腹探查手术, 对伤口处出进行消毒处理后, 对于坏掉的组织进行切除, 进行止血措施, 手术中要确保整个过程中不受污染[4]。对于止血的处理, 一般采用大纱布填塞的方法进行处理。初期手术结束后, 让患者在ICU内进行康复治疗, 并对合并伤进行治疗, 待患者的生理功能得到改善时, 对患者进行二次手术。治疗结束后, 对两组的治疗效果和术后并发症发生情况进行回顾性分析。
1.4 疗效判定标准
(1) 显效:患者痊愈; (2) 有效:患者的肝损伤得到控制, 加以辅助治疗后痊愈; (3) 无效:患者死亡[5]。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
经治疗后, 试验组的治疗总有效率为94.4%, 明显高于对照组的61.1%, 差异有统计学意义 (x2=4.0179, P=0.0450) , 见表1。
例 (%)
2.2 两组术后不良反应发生情况比较
经治疗后, 试验组患者出现膈下感染、肝内血肿、胆瘘、切口感染等并发症发生率为11.1%, 明显低于对照组的44.4%, 差异有统计学意义 (x2=4.9846, P=0.0256) , 见表2。
例 (%)
3 讨论
肝位位于人体的腹腔内, 由于质地脆, 所以很容易受到损伤。肝受到重度损伤时, 如果没有得到及时的救治, 患者腹腔内会大量出血, 并且会给其他脏器造成伤害, 使患者失去生命。肝对于人体具有重要的作用, 且与许多生理功能的正常进行密切相关[6,7]。对于重度肝损伤的诊断, 现在普遍采用B超和CT进行确诊[8]。虽然现在医学技术比较先进, 医院拥有先进的医疗设备, 但是重度肝损伤的死亡率仍处于较高水平。
对于重度肝损伤的治疗有多种术式, 只有在手术中保证彻底止血并尽可能地保证肝组织完整, 才能使患者在术后可以痊愈。在此次研究中对照组采用常规的术式进行治疗, 试验组采用的是损伤控制性手术进行治疗, 在疗效比较上, 试验组的治疗总有效率94.4%明显高于对照组的61.1% (字2=4.0179, P=0.0450) 。损伤控制性手术主要可以分为三个阶段, 第一阶段是对患者进行剖腹处理, 控制大量出血, 一般采用大纱布填塞的方法进行处理, 对于坏死的肝组织进行切除并进行消毒处理;第二阶段是让患者在ICU内进行康复治疗;第三阶段是待患者的生理功能得到改善时, 进行二次手术, 尽早将纱布取出, 防止对其他脏器产生影响, 在二次手术中也会对受到损伤的其他脏器进行治疗, 以减少术后并发症的发生[9,10]。通过两组的对比, 试验组患者出现膈下感染、肝内血肿、胆瘘、切口感染等并发症发生率为11.1%, 明显低于对照组的44.4%, 差异有统计学意义 (字2=4.9846, P=0.0256) 。
综上所述, 采用损伤控制性手术在治疗重度肝损伤疾病中取得了良好的疗效, 能够降低术后并发症发生率, 值得在临床上推广使用。
参考文献
[1]田浩, 黄宗海.损伤控制性手术治疗严重腹外伤59例体会[J].西北国防医学杂志, 2011, 32 (4) :264-265.
[2]王国军.损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志, 2011, 19 (3) :435-436.
[3]陈雄.损伤控制性手术在严重肝脏外伤中的应用[J].中国临床实用医学, 2010, 4 (9) :119-121.
[4]周辉, 牟洪超, 郭鹭.损伤控制手术在治疗严重肝外伤中的临床意义[J].中国急救医学, 2010, 30 (2) :168-171.
[5]王永恒.损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤22例临床分析[J].中国药物与临床, 2010, 10 (9) :1041-1043.
[6]胡建平, 陈军, 林斌.损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的应用体会[J].临床外科杂志, 2010, 18 (5) :311-312.
[7]Rosemary A K, Frederick A M, Clay C.Risk Factors for hepatic morbidity following nonoperative management[J].Archives of Surgery, 2006, 141 (5) :451-459.
[8]尤祥正, 郭世伟, 蒋正顺.复杂肝外伤46例救治体会[J].肝胆胰外科杂志, 2011, 23 (2) :137-138.
[9]陶元明, 王晓磊, 苏恺琪, 等.肝胆清片对Con A诱导小鼠肝损伤保护作用的研究[J].中外医学研究, 2014, 12 (9) :140-141.
肝损伤67例临床分析 篇10
关键词：肝损伤,诊断,手术方式
肝脏是人体腹部最大的实质性脏器, 组织结构脆弱, 在外部暴力作用下极易受伤。在腹部损伤中, 肝损伤约占15%~20%[1], 常合并腹部以及其他部位的损伤。严重肝损伤, 死亡率高达30%。西省岢岚县人民医院2002年至2012年收治67例, 死亡12例, 死亡率18%, 总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例, 男48例, 女19例, 年龄在18~67岁, 平均36岁。损伤的原因依次是:交通事故38例, 高空坠落伤12例, 锐器伤7例, 挤压伤4例、撞击伤3例, 其他致伤3例。其中单纯肝破裂34例, 合并颅脑损伤3例, 肋骨骨折7例, 血气胸3例, 骨盆骨折3例, 四肢骨折9例, 肠破裂2例, 胰腺损伤2例, 脾破裂2例, 肾破裂2例。肝损伤程度按AAST分级标准, 依照手术探查所见分为:Ⅰ级5例、Ⅱ级12例、Ⅲ级26例、Ⅳ17级例、Ⅴ级6例、Ⅵ级1例。
1.2 治疗方法与结果
单纯修补缝合31例, 死亡2例。大网膜或明胶海绵填塞缝合术18例, 死亡3例。肝部分切除12例, 其中同时肝动脉结扎术6例, 死亡4例, 2例因大量输入库存血, 出现凝血机制障碍, 无法控制创面渗血, 术后死于难以纠正的休克。肝动脉结扎+纱布填塞法4例, 死亡2例, 1例术后因多脏器功能衰竭致死, 1例术后一周死于继发性肝出血。肝部分切除+腔静脉修补2例, 死亡1例, 因腔静脉撕裂, 手术中未及处理即死亡。所有病例分别于膈下、膈下置引流管, 负压引流。手术后发生并发症23例, 其中切口感染7例, 膈下及腹腔感染5例, 胆道出血2例, 继发性肝出血1例, 胆漏2例, 粘连性肠梗阻3例, 肠漏1例, 胸腔积液2例。
2 讨论
2.1 肝损伤的诊断
肝损伤可根据腹部受伤史, 疼痛的部位、性质, 内出血及腹膜炎体征, 结合其他特殊检查得以确诊。B超和腹腔穿刺是有效的诊治手段, 正确率分别达到90%和82%, 对出现阴性和假阳性者要注意鉴别, 需要时可重复检查, 再辅以X线检查、CT检查等, 实验室检查的重点是红细胞、血红蛋白、血细胞的压积等数值有无明显下降。
2.2 手术方式的选择
肝破裂的手术原则是及时清创止血, 正确处理肝损伤和合并伤, 并充分引流[2]。在保持呼吸道通畅的前提下, 建立有效的静脉通道, 快速输血补液, 重点是纠正休克。在决定手术后, 应迅速开腹, 术野足够大, 以便充分显露肝脏。 (1) 对于单纯的肝损伤, 即Ⅱ级以下和部分Ⅲ级肝损伤, 裂口深度小于2.5 cm, 且创缘完整, 可不予清创, 用单纯缝合或明胶海绵填塞后缝合修补, 重点是要兜底缝合, 避免残留死腔。 (2) Ⅲ级以上的肝损伤或肝脏呈星状和不规则裂伤, 要做到彻底清创, 用明胶海绵或大网膜填塞后在距裂缘1 cm处作褥式缝合, 结扎线不宜太紧, 避免切割肝脏, 以使肝创面靠拢, 达到闭塞或减小死腔为目的。 (3) 对于出血汹涌, 缝合后仍不能有效止血的动脉性出血, 选择性肝动脉结扎+缝合术, 是可靠安全的手术措施。 (4) 严重肝损伤, 肝组织部分毁损或脱落, 以及肝叶、段的血管和胆管撕裂, 可行肝部分切除术, 既可缩短手术时间, 又能有效控制出血, 同时减少术后再出血、胆漏等并发症的发生, 一般选择不规则肝切除, 以损毁的创缘为界, 切除失去血供的肝组织, 尽量保留正常肝组织, 结扎血管和胆管, 大网膜覆盖创面, 充分通畅引流。本组采用此法12例, 死亡4例。 (5) 肝损伤严重, 采用缝合及肝动脉结扎及其他方法仍难于控制出血, 考虑出血可能源自肝静脉损伤, 或技术条件所限, 以及大量输血引起凝血功能障碍, 可采用纱布填塞法止血[3], 一方面可简化手术快速控制出血, 另一方面可争取时间为下一步治疗创造条件, 填塞的纱布可在手术后7~10 d逐渐取出。本组采用此法4例, 死亡2例。 (6) 对于合并腔静脉和肝静脉损伤者, 应显露第二肝门, 手指压迫裂口或阻断上下腔静脉, 缝合静脉裂口, 因此处位置较深显露困难, 处理复杂, 极易发生空气栓塞, 本组2例, 死亡1例。
2.3 非手术治疗对于Ⅰ-Ⅱ级肝损伤患者, 如不合并其
他脏器损伤, 估计失血量小于500 ml, 且血流动力学稳定, 可在严密的监护下, 采用非手术治疗。在治疗过程中, 如出现手术指征要果断采取手术措施。本组采用此法4例, 全部治愈。因此在技术、设备、条件有限的基层医院, 适当放宽手术指征, 有利于降低死亡率。
参考文献
[1]吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:463.
[2]邹岩.严重肝损伤的治疗和预后.腹部外科, 2002, 15 (2) :16-17.
实验性肝损伤论文 篇11
大众医学：在我国，人们普遍对乙肝等病毒性肝病比较关注，对药物性肝损伤了解不多，我国发生药物性肝损伤的病例多吗，严重吗？
茅益民：药物性肝损伤（DILI）是最为重要的药源性疾病之一，药物引起的肝损伤是不明原因肝损伤的最常见原因之一，严重时可导致急性肝功能衰竭，甚至死亡。欧美国家的研究数据表明，在急性肝炎住院患者中，至少有10%的患者因药物引起，而在因黄疸住院的患者中，也至少有5%是由药物引起的。在美国的肝移植中心，药物性肝损伤已超过其他肝病成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因，约占50%以上。近年来，我国因药物使用不当而导致的严重肝脏损伤或急性肝功能衰竭的病例也日渐增多。
大众医学：您创办中国药物性肝损伤网站的初衷是什么？
茅益民：近年来，我国药物性肝损伤病例日益增多，而患者、公众和非肝病专业的医护人员对药物引起的肝损伤了解甚少，希望这一网络平台的建立，能让公众和专业医护人员更了解药物性肝损伤，从而尽可能避免药源性肝损伤的发生。
美国的“LiverTox”自2012年正式运行以来，目前已达到每月18万人次的登录量，每月点击量达到240万次，说明药物性肝损伤正日益受到全球关注。因此，“HepaTox”的构建对推动我国药物性肝损伤的预防、预测和临床诊治水平的提高都具有重要意义，同时也可为药监部门监测上市药物的肝脏毒性提供重要的信息来源。
大众医学：药物性肝损伤专业网络平台是给专业医生用的吗？
茅益民：“HepaTox”平台是集宣传教育、信息服务、临床诊疗和科研工作为一体的专业平台，包括最新资讯、医学知识、药物信息、专业术语、行业资源和在线应用6大版块，既适合肝病专业医护人员使用，也适合非肝病专业的医护人员和普通公众使用。只要登录该平台，大家就可以了解药物性肝损伤的最新资讯、基本医学知识、药物信息等信息。
大众医学：作为普通公众，可以从这个网站获得哪些帮助？
茅益民：首先，大家可以在网站的“最新资讯”版块中，实时了解药物性肝损伤领域的最新学术动态和药监部门发布的药物引发肝损伤警告和最新研究成果。其次，大家可以在“药物信息”版块中，了解到400余种目前为止报道的可引起药物性肝损伤的西药、中草药和保健品信息，尽量避免或慎用相关药物和保健品。第三，疑似药物性肝损伤的患者，可以使用“在线应用”版块中的“诊断量表”模块，自测是否存在药物性肝损伤可能;还可以使用“病例上报”应用模块，自行上报可疑药物性肝损伤案例，并通过 “在线预约”就诊工具，寻求专业医生的帮助。网站工作人员在接收到患者上报的信息以后，会尽快通过电话与患者取得联系，并根据患者的所在区域，推荐最合适的肝病专家，方便患者就近就医。同时，患者及医护人员提供的药物性肝损伤信息也将帮助专业研究人员对相应可疑药物进行更深入的研究，避免更多患者受药源性肝脏疾病的困扰。
大众医学：哪些药物易引起肝损伤？
茅益民：目前，“HepaTox”已收集了400余种曾被报道过的可引起药物性肝损伤的西药、中草药和保健品信息。大家可以在网站的“药物信息”模块中，通过“中文、英文或分类”搜索，了解自己正在服用的药物是否存在肝损伤可能。
在引起肝损伤的药物中，有些是因为药物本身或代谢产物对肝脏有直接毒性，用药剂量越大，发生肝损伤的风险也随之增大，如大多数感冒药的常用成分——对乙酰氨基酚;有些药物本身或代谢产物对肝脏并无毒性，绝大多数患者不会发生肝损伤，仅极少数患者可能因对某种药物代谢的明显异常或对药物的某种成分过敏而发生肝损伤。
一般地说，非甾体消炎药、抗生素等是欧美国家引起肝损伤最常见的药物。此外，抗结核药、抗肿瘤药、神经系统疾病治疗药物、精神系统疾病治疗药物、心脑血管治疗药物、代谢性疾病治疗药物、抗真菌类药、免疫抑制剂、激素类药（包括口服避孕药）等都是目前已知的引起肝损伤频率较高的药物。在应用这些药物时，应加强监测，以便早期发现肝损伤的信号。
大众医学：很多人认为，中药是纯天然的，应该比西药安全一些，是这样吗？
茅益民：在广大群众中，这种想法很普遍，但却是非常错误的。实际上，中草药所致的肝损伤是一个不容忽视的问题。据报道，中药所致肝损伤占临床药物性肝损伤总数的21.0%～51.4%。临床上，因服用中药后出现肝损伤的患者不在少数。在不明原因转氨酶升高的患者中，经仔细询问病史，我们发现不少患者都曾有服用中药的病史。服用中药后出现的肝损伤，有的仅表现为轻微的转氨酶升高，严重的可出现急性肝功能衰竭，甚至导致死亡。因此，我们不能片面地认为中药为天然药物，没有不良反应。
中药的成分非常复杂，人体对其的代谢过程也非常复杂，不同成分中药间的相互作用也不是非常清楚，且近年来中药材污染的问题亦不容忽视，这些因素都在无形中增加了患者发生不良反应的机会。
目前已知的能够引起肝损伤的常用中药包括：黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苍术、天花粉、桑寄生、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、蓖麻子、罂粟、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、防己、土荆芥、朱砂、斑蝥、穿山甲、乌头等。已知的可引起肝损伤的中药复方制剂包括：壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊 （丸）、白癜风胶囊、麻杏石甘汤、大黄牡丹皮汤、湿毒清、血毒丸、追风透骨丸、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、牛黄解毒片、天麻丸等。此外，一些外用中药也可导致不同程度的肝损伤，如鱼胆、鱼藤、雄黄、生棉籽油等。
特别需要提醒的是，除中药外，为达到养生保健目的而不加选择地盲目服用各种保健品，也是引起肝损伤的重要原因。
大众医学：目前，“Hepatox”已初步构建完成，接下来的任务是什么？
茅益民：构建“HepaTox”仅是传播和普及药物性肝损伤相关知识、开展相应临床和转化研究的第一步，需要政府、医疗专业人士、医药研发企业和公众的共同重视、关注、参与和支持。如何使网站有效运行，让更多的专业和非专业人士参与进来，如何将此平台的研究成果转化成预测药物性肝损伤并改善其诊断、治疗的有效手段，如何在药物不良反应监测和警戒中发挥其真正的应用价值等，都是我们需要深思和探索的问题。
大众医学：作为普通大众，应当如何合理用药，尽可能避免药物引起的肝损伤？
茅益民：下列方法有助于避免发生药物性肝损伤：首先，治疗原发疾病时，应在有经验的医生或临床药师的指导下用药;其次，患者在服药前，应仔细阅读药品说明书，确认所用的治疗药物与说明书中针对原发病的适应证一致，并了解药物的治疗剂量、疗程、是否有引起肝损伤的报道、药物相互作用、注意事项等信息;第三，在用药前，需确认药物在有效期内;第四，按说明书中的要求贮藏药物;第五，确认对即将服用的药物，以前没有过敏史;第六，服药剂量及服用方法与说明书一致，避免随意加大剂量或延长疗程;第七，除非必须，尽可能避免同时使用多种药物;第八，与医生沟通，尽可能避免使用已报道的具有肝脏毒性的药物，若必须服用已报道的有肝毒性的治疗药物，需定期监测肝功能，一旦出现信号或异常，需及时与治疗原发病的医生沟通，以决策是否需要变更治疗方案;第九，在用药过程中，一旦出现非特异性症状，如乏力、纳差、黄疸等，需及时与医生沟通;第十，一旦出现肝损伤，应同时去专业的肝病科医生处就诊，寻求最佳治疗方案。
专家简介
茅益民
上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科主任医师、教授，上海市脂肪性肝病诊治研究中心副主任，仁济医院国家药物临床研究机构副主任，中华医学会肝病学会委员，中国医师学会脂肪肝专家委员会（筹）副主任委员，中华肝病学会药物性肝病学组副组长、脂肪肝学组委员兼秘书，上海肝病学会副主任委员。
治疗肝损伤32例临床分析 篇12
关键词：肝损伤,临床分析,诊治
肝脏是人体最大的实质性脏器, 质脆而易受损伤, 占腹部损伤的15%～20%, 居第三位, 同时由于肝外伤常合并其他脏器损伤和严重肝外伤处理的复杂性, 故仍有较高的病死率。因质地脆弱, 管道丰富, 易外伤破裂, 随着交通工具的快速发展, 创伤性肝破裂发生率有明显增高趋势, 其发生率已超过脾破裂而跃居首位。肝外伤病死率高, 外科处理复杂。本文就2005年1月至2010年1月到黑龙江省大庆油田总医院来就诊的32例肝损伤患者资料进行临床分析, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例肝损伤患者中, 男21例, 女11例。年龄5～73岁, 平均年龄 (35±2) 岁。多因交通事故或撞伤。开放性伤2例, 闭合性伤30例, 损伤部位:右半肝12例, 左半肝21例, 左右肝1例;伤后就诊时间:90min内25例。其中交通伤16例;撞伤7例、砸伤4例、刀伤2例、合并伤3例。
1.2 肝脏损伤分级
肝脏损伤程度分型采用按创伤轻重的五级法标准[1], 32例中Ⅰ级8例, Ⅱ级12例, Ⅲ级3例, Ⅳ级6例, Ⅴ级3例。经腹穿、B超、CT等检查诊断为肝脏损伤, 部分患者经手术探查证实。非手术治疗者以CT扫描、B超检查明确肝脏损伤程度分级。
1.3 治疗方法
32例肝损伤的患者, 4例非手术患者在CT扫描、B超监测下, 在卧床休息的状态下, 保持水电解质平衡、补液等相应的治疗。28例需手术治疗, 其中肝动脉结扎术3例、单纯缝合止血21例、肝叶切除术4例。所有手术治疗患者均放置腹腔引流条, 引出创面渗血, 使裂口深处不能形成血肿, 预防术后感染发生肝脓肿并发症。
2 结果
32例中手术治疗28例, 非手术治疗4例。其中治愈30例, 死亡2例。部分轻度肝脏损伤非手术治疗是有效可行的;采用熟练、干扰小的手术方式可提高抢救成功率。
3 讨论
由于交通肇事率的逐年增加, 肝损伤的患者也比较常见, 目前非手术治疗已成为肝外伤治疗的新趋势。20世纪70年代已有个别报道[2], 80年代成为治疗小儿肝外伤的趋势, 有报道甚至高达82%。非手术治疗的成功率高达90%左右。
3.1 早期诊断
随着现代化影象学的不断发展, B超、CT、同位素扫描及血管造影已用于严重肝外伤的定位和定性诊断, 并有很高的确诊率。同时一定要认真询问病史, 将伤因、伤部、伤型及伤情四者紧密结合, 及早明确肝破裂及合并伤情况。
3.2 非手术治疗肝损伤
由于近年来多数学者主张对循环稳定的肝脏损伤采用非手术治疗, 以避免不必要或不适当的手术干预所致的并发症, 所以传统的一旦确诊马上手术的原则往往不被采纳[3]。本组32例患者中, 4例未进行手术治疗的患者撕裂伤小, 未发现其他内脏合并伤, 并且无较大面积的活动性出血并在ICU监护条件和动态B超、CT进行观察, 诸如此类患者采取保守疗法。采取保守疗法的病患, 密切观察患者血压、脉搏并且需复检血红蛋白等各项指标。
3.3 手术治疗肝损伤
虽然大部分肝损伤的类型各有差异, 但大多数肝损伤都遵循着清理疮口或大网膜填塞后进行缝合, 其中应注意的是在保留正常的肝组织的同时充分结扎或缝合疮面的胆管等[4]。另外, 只要能达到有效的治疗目的, 方法越简单、时间越快捷、干扰越小越好[5]。手术治疗中缩短肝脏外伤至肝脏有效止血的时间, 是提高抢救成功率的关键之一。具体缝合方式, Ⅰ、Ⅱ级肝脏损伤只需单纯的缝合即可;对于Ⅲ级及以上严重的肝损伤病患, 根据其症状类型, 分别采用填塞缝合术、疮口敞开做交锁褥式缝合等[6]。本组2例伴第3肝门撕裂, 因显露困难, 行肝中叶切除后顺利缝合结扎第3肝门区破裂的短静脉, 全部患者的肝断面采用大网膜填埋塞, 膈下和温氏孔放置腹腔闭合式引流。
3.4 术后大出血
本组3例患者术后出现大出血现象, 其中2例术中未彻底探查出血点, 用纱布填满右肝静脉破裂后, 继续出血不止, 1例患者组织坏死, 也是术后再次出血的原因。所以, 对待肝损伤的患者一定要细心观察、认真询问、密切监控。
参考文献
[1]张晓华, 吕新生.肝脏?门静脉高压症外科[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1995:12.
[2]王仁贵, 高玉洁, 蒋学祥等.肝破裂迟发性并发症的诊断与治疗[J].实用放射学杂志, 2002, 18 (12) :1054.
[3]张宏伟, 薛涣洲, 姜清峰.常温下全肝血流阻断处理严重肝外伤[J].中华创伤杂志, 1999, 15 (5) :345-347.
[4]麻晓林, 杨志焕, 王正国等.209例肝脏损伤的院内救治[J].华创伤杂志, 2002, 18 (2) :100.
[5]杨建荣.钝性肝损伤选择性非手术治疗探讨 (附14例报告) [J].广西医学, 1998, 20 (4) :582-583.
扫一扫微信支付