内支架管（通用8篇）
内支架管 篇1
为了避免胆总管探查后T管引流的并发症,文献中有不放置T管而将胆总管切口原位缝合[1,2]的报道,但该方法存在一定的风险,比如由于手术后容易发生乳头水肿而导致原位缝合后的胆漏形成。研究者对以上方法进行了改良:使用内支架管进行胆道引流[3,4],虽然降低了胆漏发生率,但术后必须将支架管取出。针对以上方法的不足,本文报道了一种改良方法,即使用可自行脱落的双肩内支架管,可收到良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2008年8月至2011年5月在我院治疗的胆总管结石患者共29例,男13例、女16例,年龄16～80岁。其中3例入院时有轻型胰腺炎,在手术前行B超检查均显示有胆总管结石和不同程度的胆管扩张。所有患者实施开腹胆总管切开取石,胆总管下段内放置双肩支架管进行胆道引流,一期缝合胆总管切口。
1.2 双肩猪尾巴内支架管
该支架管为8F的多侧孔软质导管(聚氨酯材料),长度约12.5cm,支架管分为远近两端,近端部分在距顶端1cm处纵行切开约1.1cm,用一根5个零微乔快吸收线在管内沿切开线缝合使支架管近端构成“双肩征”,可短时间支撑支架管防止其脱落(图1)。由于可吸收线崩解时间约发生于第9～14d,导管从肠腔随肠蠕动排出体外的时间约为14d。支架管的远端为环状,长约4cm。
1.3 方法
全身麻醉,于胆总管前壁纵行切开,长约1～1.5cm。从左右肝内胆管至十二指肠乳头,进行探查胆管,在导丝引导下将内支架管的环状部分经胆总管切口向远端推送,确保支架管的环状部分进入十二指肠内,退出导丝。在明确内支架管近端在胆总管的下端,而其远端的环状部分在十二指肠内,胆管内结石已经取净无残余结石的情况下,胆总管切口一期缝合,腹腔引流放置于肝下缘。
2 结果
本研究所有患者手术均很顺利。时间为50～90min,平均60min。术后住院时间8～12d,平均9d。有3例患者于术后第1天出现血清淀粉酶轻微升高,术后3d内恢复正常,全部患者均未发生胰腺炎。本组病例未发生胆管出血;内支架管未发生堵塞、导管退入胆管、导管提前脱落及滞留等现象,也无其他并发症。29例患者均进行了出院后随访,内支架管自粪便排出体外的时间为术后第10～18d,平均13d。
3 讨论
胆总管切开取石后,为了对胆道进行引流减压并为处理术后可能遗留的胆道问题提供途径,常须放置T管引流。虽然T管引流起到非常重要的作用,但也存在许多的缺点,如胆汁大量丢失、水电解质失衡,长期带管增加了局部的疼痛不适感并且延长了住院时间,对T管的护理增加了患者的心理负担,还有拔管后胆漏以及感染等并发症。这些因素均可影响患者手术后的身体康复。在胆道探查术中放置胆道支架管也可以达到的胆道减压引流的目的,该方法的引流效果与T管相同,并可避免放置T管所带来的不良影响,缩短了术后住院时间。目前文献中报道的支架放置有两种方法:一种是在放射线影像引导下放置支架管[3,4]另一种是利用胆道镜直视下放置[5]。该支架管存在很大缺陷,首先表现为结构上的不足,支架管的制作材料均为硬质塑料材质,管的两端还带有倒刺;其次是临床应用中的不足,必须在术后通过十二指肠镜将支架管取出。另外支架管容易发生移位或过早滑脱,有研究认为10F导管滑脱率达8.5%[6],因支架管材质坚硬,一旦滑脱在肠道运行中容易损伤肠壁导致肠穿孔[7,8]。针对以上缺陷与不足,我们在设计上将内支架管由软质材质构制而成,这样在手术中向十二指肠内放置时不会损伤肠道,当脱落后其在肠道内随肠蠕动而运行时也不会戳伤肠壁。用微乔快吸收线在支架管内缝合使其形成双肩征,因为双肩的暂时固定作用,避免了支架管的过早滑脱,支架管远端的环状部分进一步加强了固定作用从而避免其发生移位和向胆总管内退缩。微乔快吸收线在胆管内胆汁的作用下张力逐渐下降,大约于9～14d张力降低为零,在大约12d左右微乔快吸收线几乎完全崩解,此时双肩征消失,支架管失去固定的装置,自行脱落随肠蠕动排除体外,支架管脱落大约发生在术后12d,这与胆管引流所需要的时间是相符合的,说明双肩内支架管是有效的胆管引流方法。引起注意的是术后可发生血清淀粉酶轻微升高,本组有3例患者出现此问题,但没有胰腺炎的临床表现,如无呕吐和腹痛等表现,血清淀粉酶可于较短时间内恢复正常。由于避免了使用T管引流,就避免了由此引起的不良影响,相对而言,住院时间短,住院费用较少,恢复较快,没有带T管的痛苦。但导管堵塞是放置内支架管引流所担心的问题。应严格掌握手术适应证,术前要进行完善的检查,如B超、CT或MRCP确定无肝内胆管结石;单纯的非泥沙样胆总管结石,胆总管内径≥1.0cm;术中明确胆总管壁无明显充血水肿,无胆管狭窄;术中胆道镜探查确保无残余结石,遇胆总管内絮状物应确保用生理盐水冲洗干净;以上情况可以实施内支架管引流术。当患者有胆管狭窄、化脓性胆管炎、原发性泥沙样结石或肝内胆管结石时,该手术为禁忌。
摘要：目的 探讨胆总管探查术中放置自行脱落双肩内支架管(以下简称支架管)的可行性。方法 在胆总管探查术清除结石后,通过导丝将双肩支架管的远端置入十二指肠,胆总管切口一期缝合。结果 该法治疗29例患者,术后支架管均随粪便自行排出,平均排出时间为14(1018)d,无胆瘘、提前脱管、堵管或支架管滞留胆管等并发症。结论 胆总管探查术中放置自行脱落的双肩支架管是有效的胆管引流的方法。该法既方便又安全,可减少放置“T”型管引流的相关并发症。
关键词：胆总管结石,胆总管探查,双肩胆管内支架
参考文献
[1]陈安平,鲁美丽.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):82-84.
[2]李立波,蔡秀军.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):79-81.
[3]Depaula AL,Hashiba K.Results of the routine use of a modified to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J].Surg Endosc,1998,12(7):933-935.
[4]Gersin KS,Fanelli RP.Laparoscopic endobiliary stenting as an adjunct to common bile duct exploration[J].Surg Endosc,1998,12(4):301-304.
[5]Isla AM,Griniatsos J,Wan A.A technique for safe placement of a biliary endoprosthesis after laparoscopic choledochotomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,2002,12(3):207-211.
[6]Margulies C,Siqueira ES.The effect of endoscopic sphincterotomy on acute and chronic complications[J].Gastrointest Eudosc,1999,49(6):716-719.
[7]Mofidi R,Ahmed K,Mofidi A,et a1.An unusual complication of distal biliary stent migration[J].Endoscopy,2000,32(11):S67.
[8]Lenzo NP,Garas G.Biliary stent migration with colonic diverticular perforation[J].Gastrointest Endosc,1998,47(6):543-544.
内支架管 篇2
由于本项工程施工部位受现场条件限制，部分设备只能安装在原有管道沟内。而管道沟内空间狭小细长，金属管道和支架纵横交错，加之通风不畅，对施工安全造成很大威胁，必须针对各种不利因素采取有效措施，防止安全事故发生。
1、坚持安全第一，预防为主的方针。加强安全教育，提高施工人员的安全意识，实行班前安全交底班后安全总结，杜绝事故苗头。
现场指**全员，安全员落实安全操作规程和施工现场的安全生产制度的执行。对作业环境、安全措施、设施、生产设备进行认真检查，随时制止不安全的苗头发生。
现场施工人员必须按照作业要求正确穿戴个人防护用品，严禁酒后作业。
2、分析不利因素可能导致的事故和采取针对预防措施：
A、通风：
不利因素：
管道沟内空气流通不畅，沟内腐败物产生积存的废气和电气焊施工产生的有害气体不易排出，容易发生气体中毒，对施工人员的人身安全构成严重威胁。
预防措施：
沟口安装送风或抽风机，保证通风设备工作正常，强制通风，避免废气积存。确认沟内无有害气体后方可进沟作业。
B、触电
不利因素：
管道沟内环境潮湿，金属管道和金属支架密布，用电设备绝缘不良极易发生触电事故。
预防措施：
注意用电安全，符合现场用电规定。工作环境采用低压照明，变压器置于沟外，灯具必须有防护外罩。电焊设备接电线外皮无破损、绝缘可靠，设备外壳按规定接地。
电线应置于沟壁或沟边，防止施工时挤压碰砸，造成漏电、短路。配电箱内设置漏电开关，开关应灵敏可靠。配电箱应放置于施工现场就近位置，紧急情况下便于拉闸断电。
C、防火防爆
不利因素：
管道沟内有易燃管道保温材料，电气焊作业时稍有不慎极易引发火灾事故，且管道沟作业面狭小，障碍物多，一旦发生火灾，人员逃生困难。
预防措施：
及时清理施工场地，减少障碍物。保持热源与易燃物间的安全距离，采取必要遮盖，严格执行电气焊安全操作规定，避免事故发生。
处理事故预案：
保持通讯畅通，万一发生事故及时报警和采取自救互救。遇事故要保持头脑清醒，积极采取相对措施，切断事故来源，无法处理时迅速撤离现场。
附：
气焊安全操作规定
l、焊炬带有乙炔气和氧气时，不得放在金属容器内。
2、点火时，焊炬口不得对着人，不得将正在燃烧的焊炬放在工件或地面上。
3、作业中发现气路或气阀漏时，必须立即停止作业。
4、作业后应卸下减压器，拧上气瓶安全帽，将软管盘起捆好，挂在室内干燥处；检查操作场地，确认无着火危险后方可离开。
5氧气瓶应与其他易燃气瓶、油脂和易燃、易爆物品分别存放。
6、严禁使用无减压器的氧气瓶作业。作业中，如发现氧气瓶阀门失灵或损坏不能关闭时，应待瓶内的氧气自动逸尽后，再行拆卸修理。
7、焊炬和割炬点火前，应检查连接处和各气阀的严密性，连接处和气阀不得漏气；焊嘴、割嘴不得漏气堵塞。使用过程中，如发现焊炬、割炬气体通路和气阀有漏气现象，应立即停止作业，修好后再使用。
电焊安全操作规定
1、操作时应穿工作服、绝缘鞋和戴电焊手套、防护面罩等安全防护用品，高处作业时系安全带。
2、操作前应首先检查焊机和工具，如焊钳和焊接电缆的绝缘、焊机外壳保护接
地和焊机的各接线点等，确认安全合格后可作业。
3、施焊地点潮湿或焊工身体出汗后而使衣服潮湿时，严禁靠在带电钢板或工件上，焊工应在干燥的绝缘板或胶垫上作业，配合人员应穿绝缘鞋或站在绝缘板上
4、焊接时临时接地线头严禁浮塔。必须固定、压紧，用胶布包严……
5.操作时遇下列情况必须切断电源：
a）。改变电焊机接头时。
b）。更换焊件需要改接二次回路时。
c）。转移工作地点搬动焊机时。
d）。焊机发生故障需进行检修时。
e）。更换保险装置时。
下班后必须拉闸断电，必须将地线和把线分开。并确认火已熄灭方可离开现场。
北京**锅炉安装有限公司
内支架管 篇3
关键词：胆汁淤积,胰胆管造影术,内窥镜逆行,胆管内支架,治疗结果
恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸通常需要给予外科手术治疗,然而多数晚期恶性胆管梗阻患者临床检查和诊断时已无法实施根治性切除手术治疗,只能接受外科姑息性引流手术治疗。其中经纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP),在内镜直视下将支架置入胆管内以解除胆管梗阻性黄疸症状,是一种较为有效的姑息性微创性临床治疗方法[1],同时较传统的手术治疗方法,内镜直视下将支架置入胆管内进行治疗,能够最大限度地减轻患者痛苦,减小患者的手术创伤[2]。而支架材料的不同,也会影响手术效果。本研究旨在比较ERCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准:患者术前均接受磁共振胰胆管造影术(MRCP)、CT和B超检查,并确诊为晚期恶性胆管梗阻;无肝胆手术史;患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:伴有严重心脑血管系统疾病的患者;伴有糖尿病,血糖控制不佳的患者;有ERCP手术禁忌证的患者。
1.2 一般资料
选取2012年1月—2015年1月黔西南州人民医院收治的ERCP治疗的晚期恶性胆管梗阻患者230例,随机分为金属组和塑料组,各115例。金属组患者中男72例,女43例;年龄38~73岁,平均年龄(51.4±10.3)岁;置入支架数量:置入1个支架84例,置入2个支架41例;疾病类型:胰头癌60例,胆管下段癌20例,肝门部胆管癌35例。塑料组中男73例,女42例;年龄38~75岁,平均年龄(51.5±11.3)岁;置入支架数量:置入1个支架82例,置入2个支架43例;疾病类型:胰头癌57例,胆管下段癌21例,肝门部胆管癌37例。两组患者性别、年龄、置入支架数量、疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 方法
患者术前均进行血常规、凝血四项、肝功能、肺功能、心电图及胸部X线检查等。术前0.5h使用哌替啶50mg,地西泮10mg,山莨宕碱10mg对患者进行镇静麻醉,同时静脉滴注抗生素预防感染,术中给予患者持续吸氧、血氧监护和心电监护。患者保持侧俯卧位接受ERCP术检查,明确梗阻部位,在胆管内插入导丝直至梗阻部位,狭窄部位扩张后,将相应型号的胆管支架通过导管推送至胆管适当位置,保证两端均超出梗阻部位1cm左右,金属组患者均在胆管内放置自膨胀式金属支架引流,塑料组患者均在胆管内放置塑料支架。患者均术后随访1年,每3个月随访1次。
1.4 观察指标
(1)比较两组患者支架置入成功率与胆管再堵塞率;(2)比较两组患者支架置入前后的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平;(3)比较两组患者术后并发症发生情况,包括胰腺炎、急性胆管炎、胆管出血、消化道穿孔等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理,计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 支架置入成功率与胆管再堵塞率
金属组患者支架置入成功率为93.04%(107/115),塑料组患者为92.13%(106/115)。两组患者支架置入成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。金属组患者胆管再堵塞率为15.65%(17/115),塑料组为54.78%(63/115)。金属组患者胆管再堵塞率低于塑料组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 肝功能
治疗前后两组患者TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.3 并发症两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。
3 讨论
恶性胆管梗阻是一种由于患者胆管内原发性肿瘤疾病、晚期胰头癌、腹腔转移肿瘤外压迫等引发的疾病[3,4],患者由于上述原因造成自身肝外胆管狭窄、堵塞,最终引发肝肾衰竭及胆汁淤积症状,同时由于该病病情危重,大部分患者发现时已经发展成为晚期,严重威胁患者生命安全。有关统计显示,随着我国胰腺癌、高位胆管癌等肿瘤疾病患者的数量越来越多,恶性胆管梗阻患者的发病率也越来越高[5,6]。恶性胆管梗阻患者的治疗关键为胆管引流解除患者胆管内胆汁淤积、缓解胆管狭窄。目前临床针对恶性胆管梗阻患者的治疗方法多种多样,包括外科手术、胆管支架引流术、经皮肝穿刺胆管引流术等多种类型。有关统计显示,外科手术彻底根治成功率仅在9%左右,而实施外科姑息性肠吻合术的患者并发症发生率>30%[6,7],上述治疗手术均存在缺点。
ERCP内镜下放置胆管内支架治疗,术中为患者置入事先准备好的塑料支架或者金属网眼支架来达到疏通胆管、胆汁引流、缓解胆管压迫的治疗目的。经ERCP实施胆管支架术具有治疗效果好、并发症少等诸多优点,其手术理念更加符合人体生理特点。患者术后生存质量得到明显改善,是目前临床治疗恶性梗阻性黄疸患者的首选手术类型。
随着近年来金属内支架和新介入器材的开发和使用,金属内支架所具有的置入灵活方便、不易脱落、不易堵塞、组织相容性好、胆管狭窄部位膨胀支撑力大等优势也得到了认可。胆管金属支架是一种近年来逐渐兴起的临床治疗技术,具有明显的优势和缺陷,其优势主要在于治疗畅通性明显优于传统的塑料支架,金属丝接触细菌的面积较小,金属支架释放膨胀后外径可达7~10mm,同时,支架外层会覆盖一层胆管黏膜上皮细胞,因而不易发生细菌滋生,能够保持支架持久畅通。本研究结果显示,使用金属支架和塑料支架的两组患者的手术成功率、肝功改善情况、术后并发症发生率比较,均无统计学差异,而金属组患者的胆管再堵塞率低于塑料组。但是,金属支架治疗成本相对较高,无法在广大基层医院推广和应用,对于那些引流效果较差、胆管广泛受侵及预计生存时间较短的晚期肿瘤患者,则无法体现其优越性。所以,在选择支架材料时需要对患者的预期生存时间、支架引流时间以及患者自身的经济承受能力进行充分考虑,对于条件允许的患者,尽量选择金属支架治疗[8]。
综上所述,ERCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果相当,均可有效改善患者的肝功能,且并发症少,但金属支架胆管再堵塞率低,成本较高。
注:与治疗前比较,*P<0.05
参考文献
[1]韩今朝,秦明芳.内镜胆道金属支架联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性胆道梗阻[J].世界华人消化杂志,2013,21(6):547-548.
[2]吴瑜,秦鸣放,王庆,等.内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性梗阻272例分析[J].中国内镜杂志,2011,1(17):383-385.
[3]查国林,张华华,胡竹女,等.内镜下逆行胰胆管造影置放胆道支架治疗胆道恶性梗阻38例分析[J].江西医药,2014,49(6):511-512.
[4]祝勇,朱卫,陈素明.PTCD及内支架置入术在治疗恶性梗阻性黄疸应用价值[J].江西医药,2011,46(7):662-663.
[5]郑东林,袁海锋,陈远能,等.经内镜胆道支架置入治疗35例恶性梗阻性黄疸疗效分析[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(5):289-291.
[6]张皞,黄平,张啸.经皮逆行胰胆管造影术或经皮经肝胆管引流术放置胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸(附68例分析)[J].中国内镜杂志,2011,17(3):273-274.
[7]刘鹏飞,冯义朝,张建青,等.内镜下胆道支架置入治疗恶性弹道梗阻32例临床分析[J].中华全科医学,2011,9(1):25-26.
市政综合管廊模板支架设计与施工 篇4
1 工程概况
管廊标准断面内净断面尺寸为:2.9 m×3.5 m, 覆土高度2.5 m。结构顶板厚0.30 m, 侧墙壁厚0.35 m, 底板厚0.35 m (见图1) 。
倒虹段内净断面尺寸为:2.9 m×3.5 m, 覆土高度约8 m。倒虹段结构顶板厚0.40 m, 侧墙壁厚0.45 m, 底板厚0.45 m。
管廊标准断面尺寸为2.9 m×3.5 m, 最大可容纳1根DN300给水管、24孔信息管以及24孔10 k V电力管, 并预留1根DN300中水管, 并有一定的预留空间。
2 模板支架设计
模板支架搭设于已浇筑的主体结构底板上。综合管廊内部净高2 900 mm、净宽3 500 mm, 根据主体结构混凝土的断面及模板安装需要, 模板支架采用碗扣式支架作为侧墙和顶板模板支架。碗扣式支架立杆间距为900 mm×600 mm。在顶板下每根碗扣式支架立杆上设置36×600×120×5可调顶托。便于顶板底模的标高调整和平整度的调整, 以及模板支架拆除。每仓的满堂碗扣支架在纵横两方向安装剪刀撑, 横向间隔5 m左右设置1道剪刀撑, 纵向设置两道剪刀撑 (见图2) 。
侧墙外模与内模采用14对拉螺栓600 mm×600 mm进行固定并限位, 14对拉螺栓上安装60 mm×60 mm双止水钢片并与14对拉螺栓进行满焊, 以达到防水要求 (见图3) 。拆模后截断螺栓, 孔洞处采用聚合物水泥砂浆密封。
3 模板支架验算
根据满堂支架的方案为保障施工人员安全和主体结构混凝土浇筑质量, 对模板及支撑力学验算如下。
3.1 顶模验算
1) 主要参数。
Q235B钢抗压抗拉及抗弯设计强度:f=205 N/mm2。
弹性模量:E=2.06×105N/mm2。
松木抗弯设计值:f=10 N/mm2。
模板弹性模量:E=104N/mm2。
模板抗弯设计值:f=10 N/mm2。
2) 荷载。
0.4 m钢筋混凝土:P1=2.5×1 000 kg/m3×10 N/kg×0.4 m=0.01 N/mm2。
模板, 方木条自重:P2=45 kg/m2=4.5×10-4N/mm2。
人行机具动荷载:P3=300 kg/m2=3.0×10-3N/mm2。
根据规范, 永久荷载分项系数应取1.2, 可变荷载分项系数应取1.4。
水平荷载:P=1.2 (P1+P2) +1.4P3=0.016 47 N/mm2。
3) 水平底模验算。
次梁间距取234 mm, 木枋为100 mm×100 mm, 模板核算跨度为:
L=134+b/3=167.3 mm, 取100 mm为计算单元, 设计强度为:f=10 N/mm2。
允许弯矩:M=W×f=3 750×10=37 500 N·mm。
水平板底模线荷载:q=0.016 47×100=1.647 N/mm。
水平板底模简化为三跨简支梁。
4) 顶板底模主梁验算。
水平板模板主梁采用100 mm×10 mm木方。
每根木方允许弯矩:M=W×f=1.667×105×10=1.667×106N·mm。
线荷载:q=0.016 47×600=9.882 N/mm。
5) 顶板底模次梁验算。
允许弯矩:M=W×f=1.667×106N·mm。
水平板次梁线荷载:q=0.016 47×234=3.85 N/mm。
3.2 侧模穿梁螺栓验算
新浇混凝土对模板侧压力标准值:
取两式中最小值。
其中, γc为钢筋混凝土的重力密度, 取25 k N/m3;t0为新浇混凝土的初凝时间, 取4 h;v为混凝土浇筑速度, 取1 m/h;β1为外加剂影响修正系数, 取1.2;β2为混凝土坍落度影响修正系数, 取1.15;H为新浇混凝土最大高度, 取2.9 m。
所以最大侧压力为30.36 N/m2。
同时取新浇混凝土振捣荷载4 k N/m2, 倾倒荷载为4 k N/m2。
所以N= (1.2×30.36+1.4×4+1.4×4) ×0.6×0.6=17.15 k N。
穿梁螺栓直径:14 mm;有效直径:11.55 mm;有效面积A=105 mm2;穿梁螺栓的抗拉强度设计值取[f]=170 N/mm2;有:
[N]=[f]A=170×105=17.85 k N。
N<[N]满足要求。
3.3 脚手架验算 (垂直)
每根杆允许承载力:F=A×f=427×205=83 535 N。
每根立杆实际承重:F=0.016 47×600×900=8 893.8 N<83 535 N, 满足要求。
1) 静荷载标准值包括以下内容:
静荷载标准值NG=NG1+NG2+NG3=11.454 k N。
2) 活荷载为施工荷载标准值与振捣混凝土时产生的荷载:
3) 立杆的轴向压力设计值计算公式:
最大步距为600 mm。
模板支架立杆伸出顶层横向水平杆中心线至模板支撑点的长度a=411 mm, 计算长度L0按下式计算的结果取大值:
由λ=88.6查表得φ=0.673。
A×f×φ=427×205×0.673=58 911.06 N>N0=16 013 N, 经验算稳定。
3.4 脚手架验算 (水平)
每根杆允许承载力:F=A×f=427×205=87 535 N。
每根立杆实际承重:F=0.030 2×600×600=10 872 N<87 535 N, 满足要求。
最大步距为900 mm。
模板支架立杆伸出顶层横向水平杆中心线至模板支撑点的长度a=411 mm, 计算长度L0按下式计算的结果取大值:
由λ=111.13查表得φ=0.509。
A×f×φ=427×205×0.509=44 555.315 N>16 013 N经验算稳定。
4 施工流程
模板支架搭设前组织专业班组的施工人员进行专项施工方案技术交底, 按照规范和施工方案要求, 对碗扣支架、钢管、扣件、可调托架进行检查验收, 不合格的材料不得使用。清除搭设场地杂物, 按专项方案模板支架的平面布置进行放线定位。
5 搭设流程
测量放线→搭设碗扣式满堂支架第一层立杆→搭设碗扣式满堂支架第一层横杆→逐根锁固立杆与横杆扣紧→搭设第二层立杆→搭设第二层横杆→……→搭设顶层横杆→搭设附加水平顶撑钢管并与各碗扣杆件扣紧→依据满堂架的方案加设剪刀撑、模板支撑→检查验收。
6 搭设方法
本次管廊满堂支架均在已浇筑成形的350 mm厚的主体结构底板上进行搭设, 因此不需对支架基坑进行硬化处理。按照方案中碗扣式满堂支架的平面布置, 进行测量放线, 定出纵横立杆的搭设基准线。检查碗扣和钢管有无弯曲、接头开焊和断裂等现象, 经检查无误后进行拼装。在搭设拼装时, 支架立杆必须确保垂直度。尤其是在第一层所有立杆与横杆均拼装调整完成无误之后方可进行向上继续拼装, 否则将造成以后各层的拼装困难。水平顶撑48钢管和纵、横向剪刀撑需与碗扣支架搭设同时进行布设, 否则待支架成形后长钢管将无法进行整体搭设。水平顶撑和剪刀撑应与碗扣扣件连接不小于5点, 搭接长度不小于1.0 m, 且用2只扣件紧扣。主体结构顶模底设置100 mm×100 mm木方或2×48钢管 (主梁) @600 mm;侧墙模板设置2×48钢管 (主梁) @600 mm, 14对拉螺栓@600 mm×600 mm。上下各设一根48钢管进行顶撑, 并与支架连接形成一体。顶模板底可调式螺杆托架必须严格控制标高, 采用经水准仪测量后拉线方式设定。并有明显标注标明, 做好记录, 并予以施工交底。碗扣式满堂支架架设完毕后, 上部可调式螺杆托架都必须以水准仪在顶板模板支撑立杆上测设标高线进行控制、调整。浇筑混凝土之前检查可调式螺杆托架紧固、稳定情况, 以保证板面承重和荷载承压后, 不会因可调式螺杆托架松动而产生模板标高、变形、位移变化。
7 模板安装
认真执行主体结构现浇混凝土模板支模工艺标准, 侧墙、顶板的模板采用2 440 mm×1 220 mm竹胶板, 次梁采用50 mm×100 mm木枋, 主梁采用100 mm×100 mm木枋。按要求拼装好模板, 并对应预留、预埋构件进行检查确认, 防止出错。侧墙模板采用2 440 mm×1 220 mm竹胶板制成的大模板, 模板之间采取必要的措施防止混凝土浇筑时漏浆, 采用双面胶条的方式。外用50×100方木 (次梁) 固定, 内外模板采用2×48钢管 (主梁) @600 mm, 采用14对拉螺栓@600 mm×600 mm固定。
摘要：以新加坡·南京生态科技岛项目为例, 阐述了该工程综合管廊施工中模板支架搭设的设计要点, 并对其模板支架受力进行了计算分析, 总结了模板支架搭设的施工流程和方法, 可为今后类似工程的施工提供参考。
关键词：综合管廊,模板支架,荷载,搭设方法
参考文献
[1]冯勇, 曾凡奎, 胡玉定, 等.基于现场实测的模板支架安全性研究[J].建筑技术开发, 2009 (6) :39-40.
内支架管 篇5
1 资料与方法
1.1 对象与方法
选择2009年1月至2013年3月我院置入雷帕霉素药物洗脱支架1200例冠心病患者中, 5例患者经冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 男4例, 女1例, 年龄39~77岁。回顾性分析该5例患者的临床情况、抗血小板药物应用情况、造影结果及PCI处理过程等相关资料。
注:UAP:不稳定型心绞痛;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;OMI:陈旧性心肌梗死
注:D1:第一对角支;LAD:左前降支;RCA:右冠状动脉;PTCA:经皮球囊冠状动脉成形术
1.2 支架内血栓形成的诊断标准
学术研究联合会建议对支架内血栓形成的定义[1]: (1) 肯定的支架内血栓形成:急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。 (2) 可能的支架内血栓形成:PCI后30d内不能解释的死亡, 或未经冠状动脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死。 (3) 不能排除的支架内血栓形成:PCI后30d后不能解释的死亡。1.3根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为三类[1]: (1) 急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h内支架部位血栓形成: (2) 亚急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h~30d支架部位血栓形成: (3) 晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后30d~1年内支架部位血栓形成; (4) 极晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后1年以后支架部位血栓形成。30d内又称早期支架内血栓形成。
2 结果
2.1 患者临床情况
1200例PCI患者共发生支架内血栓5例, 发生率为0.41%, 其中男性4例, 女性1例, 年龄39~77岁, 平均 (57±13) 岁。其中不稳定型心绞痛3例, 急性ST段抬高型心肌梗死2例, 陈旧性下壁心肌梗死1例;合并高血压病3例, 糖尿病3例, 高脂血症4例, 吸烟4例, 慢性肾功能不全1例。术后4例患者均双联抗血小板治疗12个月, 其中1例服用7个月后中断抗血小板治疗。术后5例患者均再次突发胸痛, 明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死, 4例为广泛前壁心肌梗死, 1例为前间壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影均证实支架内血栓形成, 经急诊经皮球囊冠状动脉成形术 (PTCA) 或支架植入后好转出院 (表1) 。
2.2 冠状动脉靶血管特点及介入治疗
首次冠状动脉造影结果示:5例患者的犯罪血管均为前降支, 其中2例为弥漫性长病变, 1例为溃疡病变, 2例为急性闭塞病变;1例为多支血管病变。5例患者共置入7枚支架, 其中2例串联置入两枚支架, 其余3例均置入单支架。支架释放压力为 (12.57±2.99) atm, 2例患者行高压球囊后扩张, 术中3例出现慢复流。5例患者再次急诊冠脉造影结果示原支架内完全闭塞, 内见血栓影, TIMI血流0级。5例患者均行血栓抽吸, 术中予以血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗冠脉内注射治疗, 2例患者行PTCA治疗, 3例患者再次置入支架, TIMI血流3级, 无1例死亡 (表2) 。
3 讨论
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 少见而严重的并发症。目前药物洗脱支架总的支架内血栓发生率为0.5%~3.1%[2], 其中早期、晚期及极晚期的血栓发生率为0.4%, 0.1%和0.6%[3]。本研究中1200例PCI患者共发生5例支架内血栓形成, 总的发生率为0.41%, 与文献报道一致。
目前研究证实支架内血栓形成是由多因素共同作用造成, 其中主要包括患者的临床情况、冠状动脉病变特点、手术操作及支架本身等因素。结合该5例患者分析导致支架内血栓形成可能的原因: (1) 临床因素:急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全及左心室功能不全是支架内血栓形成的主要预测因子[4,5]。本研究中5例患者, 其中合并糖尿病3例, 合并左心室功能不全1例, 合并急性心肌梗死2例, 合并不稳定型心绞痛3例。 (2) 靶血管的病变特点:研究证实冠状动脉弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块病变, 是支架内血栓形成的危险因素。本研究中2例发生急性支架血栓患者为弥漫性长病变, 其中1例为小血管病变;2例为不稳定斑块破裂导致的急性闭塞病变。 (3) PCI术操作:PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因。本研究中3例患者未行高压后扩张。发生早期血栓形成的3例患者, 术中经过血栓抽吸后予以高压球囊后扩张后恢复3级TIMI血流, 随访无严重心血管事件发生, 考虑血栓形成原因与支架贴壁不良相关。 (4) 支架因素:Joner等[6]对药物洗脱支架置入30d后死亡患者行尸检分析, 证实了药物支架置入后存在明显的内皮化延迟。另有报道发现在支架内极晚期血栓形成死亡患者的冠状动脉支架置入部位存在大量的炎症细胞浸润, 提示支架聚物涂层导致血管局部的严重炎症反应可能是支架晚期血栓形成的重要原因[7]。本研究中2例患者发生晚期和极晚期血栓形成, 2例患者PCI术后均服用双联抗血小板治疗12个月, 术后8个月复查CAG支架未见再狭窄, 其中1例患者的右冠脉中远段存在节段性瘤样扩张。因此, 推测2例患者发生晚期及极晚期血栓可能与支架内皮化延迟、支架聚合物涂层刺激血管炎症反应以及晚期血管正性重构导致支架贴壁不良有关。 (5) 抗血小板治疗中断:新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因[8]。药物支架的置入会导致支架内皮化的延迟, 因此, 支架术后双联抗血小板治疗至少12个月。过早中断抗血小板治疗, 增加支架血栓风险。本研究中2例急性血栓形成患者, 1例患者服用双联血小板仅7个月后停止, 1例患者双联血小板12个月后中断阿司匹林治疗。
支架内血栓发生后死亡率高达20%~25%[5], 因此能否早期诊断并正确的治疗将直接影响患者的预后。本研究中5例患者临床诊断明确后行急诊冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 5例患者均行血栓抽吸, 术中冠脉内及静脉使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 其中2例患者行球囊扩张后恢复TIMI血流3级, 3例患者再次行支架置入, 术后加强抗凝及双联抗血小板治疗, 无1例患者死亡。
总之, 支架内血栓形成是药物洗脱支架置入术后少见而严重的并发症。临床上要加强对合并糖尿病, 慢性肾功能不全等高危患者及血管病变为弥漫性长病变, 小血管等高危病变患者的识别, 同时术中确保支架扩张充分, 贴壁良好, 术后加强双联抗血小板治疗的随访监督, 从而最大限度的降低支架内血栓形成的风险。
参考文献
[1]Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, et a1.Stent thrombosis in rando-mized clinical trials of drug-eluting stents[J].N Engl J Med, 2007, 356 (10) :1020-1029.
[2]Rodriguez AE, Mieres J, Fernandez-Pereira C, et a1.Coronary stent thrombosis in the current drug-eluting stent era:insights from the ERACI III trial[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 47 (1) :205-207.
[3]Applegate RT, Sacrinty MT, Little WC, et a1.Incidence of coronary stent thrombosis based on academic research consortium defini-tions[J].Am J Cardiol, 2008, 102 (6) :683-688.
[4]Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al.Incidence, predictors, andoutcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].JAMA, 2005, 293 (17) :2126-2130.
[5]Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et a1.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J].Circulation, 2006, 113 (8) :1108-1113.
[6]Joner M, Finn AV, Farb A, et a1.Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 48 (1) :193-202.
[7]Virmani R, Guangliumi G, Farb A, et a1.Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent:should we be cautious?[J].Circulation, 2004, 109 (6) :701-705.
胆道内支架材料的研究进展 篇6
肝胆类疾病是当今严重威胁着人类生命和健康的常见疾病之一,具有发病率和死亡率高、并发症多等特点。经皮肝穿胆道内支架成形术作为重要的姑息性治疗方法,可以有效解除黄疸,为进一步的放疗、化疗等创造了条件,提高了患者的生存质量,延长了生存期。然而,胆道内支架介入远期并发症-支架再狭窄一直是影响临床治疗效果的主要原因,引起支架再阻塞的机制国内外都有相关报道[1,2,3,4],主要有细菌在材料表面的附着和胆泥淤积导致支架的阻塞、支架表面的粗糙度和光洁度影响细菌的黏附量、肿瘤组织经支架网眼向腔内生长致堵塞、肿瘤纵向发展超出支架远近端致梗阻及组织的坏死混合堵塞支架等。
目前,国内外学者对胆道支架再阻塞提出了一些预防措施[5],对手术中支架的放置位置及放置技术提出了一些要求,对目前常用的两类支架(高分子支架和金属支架)的治疗效果做了一些分析和比较[6]。但大多数从临床病例角度报道和论述,很少从材料的角度来挖掘临床中的问题,对胆道环境中材料-胆汁之间界面作用没有深入、系统的研究,因此不能从根本上解决胆道支架在应用中出现的问题,如材料在胆汁环境中的生物相容性研究及评价,胆汁环境中各成分与材料的相互作用机理及对后期狭窄的影响,对各种用于胆道支架材料的优劣缺少综合评价指标。
1 胆道高分子支架
在1890年Terrier就已经使用橡胶管作为吻合口和胆道内支撑物防治胆道狭窄,1912年Kehr将T型引流管运用于胆道手术的内支撑及外引流且一直沿用至今[7]。目前,临床上最常用的材料有橡胶、硅酮T形管和U形管,高分子材料有聚乙烯(Polyethylene)、聚四氟乙烯(ePTFE)、聚氨基甲酸乙酯(Polyurethane)等。高分子胆道支架一般长20～200mm,外径10F。
1.1 非降解高分子支架
聚乙烯是一种较早用于制作支架的高分子聚合物,在高温高压下烧结成型,室温下不溶解,具有较好的强度和耐磨性。但用聚乙烯制作的支架在体内留置时间超过6个月时,易出现支架断裂的情况,然而聚氨酯支架可以克服这种不足。
聚氨酯具有很好的耐磨性、弹性、耐疲劳性、生物相容性及抗凝血性,目前聚氨酯支架由合成聚合物如聚氨酯、硅胶的混合物以及其它材料的混合物制成,硅胶支架在置入后常能保持其柔软性,柔韧性和弹性超过10年。但在实际应用中加入的硅胶呈现出一些缺点[8]:(1)限制了支架内径和孔尺寸,具有较低的内在抗张强度;(2)硅胶高的表面摩擦系数妨碍了支架插入。另外,聚氨酯在体内可能发生较慢的水解,在生物体内长期使用还存在老化等问题,含氨组分的降解产物有无毒性也要做更深入的研究,Marx等[9]发现聚氨酯支架在所有病例中均引起上皮侵蚀和溃疡。
聚四氟乙烯(ePTFE)作为人工材料应用于临床始于1970年,由William Gore研制成功,最初用于人工血管。它不可生物降解,生物相容性好,植入体内不产生炎症反应,可作为长久的结构支架;其体积的80%为纤维间隙或无物空间,此网状结构容许细胞游走及组织向内长入材料中[10]。但该材料为疏水性,不利于细胞的黏附和生长,经过一定处理的膨体聚四氟乙烯可使细胞附着于其表面[11]。膨体聚四氟乙烯已广泛应用于临床,同时也成为优良的人工胆管的制作材料。
1.2 可降解高分子支架
有关胆道生物可降解支架的报道较少,目前尚处于研究的初始阶段。Gregory G等[11]经十二指肠镜将单丝聚乳酸制成的生物可降解支架放入猪的胆总管内,未做乳头切开,支撑一段时间后可以方便地经胆管下端取出支架。研究证实[12],生物可降解支架还可以作为载体,携带并缓慢释放药物,如抗炎、抗纤维化、抗增生等药物,防止组织的增生和支架的堵塞。可降解聚乳酸支架具有一定的胆道支撑作用,且安全可靠;可以在体内缓慢降解,留置支撑时间较长,而且不需要拔管,体外不需要携带引流管。如果将其长期放置在胆管内,对胆管壁粘膜没有损害,不会引起组织纤维化、上皮增生性反应,没有胆泥形成。
Haber等[13]采用单丝聚乳酸聚合体制成网管状可降解支架,通过水解作用可以在6～18个月降解,其扩张力小于金属支架,为后者的60%。放置该支架治疗50例恶性梗阻性黄疸病人(肝外胆管癌),结果显示:支架在胆管内膨胀,通畅性可长达9个月,解除黄疸,安全可靠,但有移位情况。临床研究证明有机生物可降解材料的力学性能达不到临床要求,在手术过程中需要加热使支架膨胀撑开,严重损伤胆管壁;回弹率较高,对胆流有阻碍作用;支架在体内可视性差,造影困难。
浙江大学梁霄等利用可降解弹性体涂层材料,采用浸泡的方式来进行双涂层设计,成功制成紫杉醇生物可降解胆肠支架[14]。可降解胆道支架的初步研究结果令人鼓舞,具有较好的应用前景,但是放置支架的远期效果,支架应用中的胆泥沉积、堵塞,支架的移位以及支架在胆管内的降解产物对胆管的影响等仍需要进一步研究。
1.3 胆道高分子支架的缺陷
胆道高分子支架的主要问题是在较短时间内会引起胆道再阻塞,主要是细菌(需氧菌和厌氧菌)和粘性似蛋白质物质形成的细菌生物膜在支架表面沉积以及胆红素钙、棕榈酸钙聚集形成的胆泥,也与支架的形状设计以及支架的材料有关。有研究表明[15],一般高分子支架植入3个月其阻塞率为30%,6个月后阻塞率约为70%,甚至需定期通过内镜更换新的支架。有研究者在高分子支架表面设计一种亲水性材料,以阻止细菌粘附,减少支架的堵塞情况,但实际实验结果并不理想。
体外实验证明聚四氟乙烯支架的摩擦系数最小,其表面沉积的物质数量最少,似乎是最有希望阻止支架内腔堵塞的材料。但是Van Berkel等[16,17]利用扫描电镜检查不同形态的102F支架,包括聚乙烯、聚氨酯(Polyurethane)和聚四氟乙烯等材料的支架,发现高分子支架阻塞时胆泥主要淤积在支架的侧孔附近,并认为侧孔的弊端更甚于材料本身,由此出现了无侧孔支架。日本学者研究证实无侧孔高分子支架和可膨胀支架的通畅性显著高于有侧孔高分子支架,但无侧孔的聚四氟乙烯支架并不比标准的聚乙烯支架好[18]。而在动物实验中有侧孔和无侧孔支架在通畅时间和沉积物质量上无明显差别,并且无侧孔支架的倒刺比较薄弱,支架容易移位、脱出,导致早期引流失败[19]。
1.4 胆道高分子支架的应用前景
相对于金属支架而言,高分子支架成本较低,约为金属支架的1/10,病人更容易接受。对高分子支架的再阻塞问题在国内外已有一些防治措施:如减少十二指肠-胆管反流,使其具有较长的支架通畅期和较低的梗塞率;增加支架表面光洁度来减少细菌的黏附,延长通畅时间;采用透明质酸来阻止细菌在材料表面的黏附,用抗生素药物来抑制细菌生物膜的形成等。但高分子胆道支架本身材料的性质决定其发展,要保持一定的力学性能,需支架的口径较小,这使发生再阻塞的几率增大。虽然上述方法能在一定程度上有效防治再狭窄,但长期疗效并不理想。尽管亲水性内支架表面光洁度高,但Schillin等[20,21]的研究表明亲水性高分子内支架与普通支架的通畅性并无明显差别。研究表明,在胆道这一特殊环境中长期使用抗生素预防支架的阻塞,易导致耐药菌株的产生和肠道菌群的失调,所以高分子胆道支架的应用和推广受到许多制约。
2 胆道金属支架
胆道金属内支架的材料有镍钛合金丝、钽丝、不锈钢丝等,用机械或手工方法编织成螺旋状、网格状、z型柱状等。根据其作用特点不同大体可分为4类:热记忆式支架、自扩式支架、球囊扩张式支架和被覆式支架。国内外对各种支架的优缺点、性能亦有不同的报道。现在临床比较常用的支架为Wallstent,特点是弹性较好,可弯曲较大弧度,但内径无明显变化。其对于较迂曲、不规则的管腔更适用,输送系统较细,而且使用方便,有不同型号支架可供选择。
2.1 胆道金属支架的研究现状
不锈钢具有良好的力学性能、生物相容性和耐腐蚀性能,不锈钢胆道内支架最普通的是Giutraro内支架,其直径为0.40～0.46cm,不锈钢丝连续N形折叠成管状,压缩后送入胆道,自展成管状,直径可达12cm。
镍钛合金胆道支架支撑力大,不但具有奇特的记忆功能,能有效解除胆道梗阻,而且在一定程度上能防止胆泥沉积[22]。镍钛记忆合金具有良好的自扩展性,即在马氏体相温度(0～4℃)时处于收缩状态,在奥氏体相温度(38～40℃)时恢复伸展状态,而且镍钛合金具有良好的生物相容性、耐腐蚀性、超弹性及无细胞毒性。该支架的制作是将直径0.5mm的镍钛合金丝绕成螺旋管状,一般为螺距1mm、外径4.0～10.0mm、长30.0～50.0mm的条形或“Y”形。
覆膜金属支架是在金属支架表面涂上一层相容性好、防止细菌黏附的有机薄膜(聚氨脂和硅胶覆盖物),这层薄膜不仅不破坏支架的扩展张力、柔韧性和硬度,而且能有效防止局部异常的胆管壁组织(主要是胆道恶性肿瘤)通过合金的网孔向管腔内生长而阻塞管腔,也不会因金属材料长期放置,导致胆道上皮组织增生而使支架植入胆道后无法取出或更换。有学者报道[23]在镍钛合金胆道支架表面覆盖一种聚碳酸酯材料,在胆道内支撑6个月后,组织学检查显示胆管上皮没有增生和纤维化反应,支架的结构和覆盖材料均没有变化,未见肿瘤组织长入支架内,覆膜支架的累积开放时间明显长于裸支架。还有学者报道体外实验结果显示含硅覆盖物的Wallstents支架表面没有细菌生物膜沉积,可以阻止因细菌生物膜沉积而导致的支架堵塞。Isayama等[24]的研究表明,在恶性胆道狭窄的支架植入中,覆膜支架比裸支架能更好地防止肿瘤长入支架内造成闭塞,且与覆膜的厚度相关。但Park等[25]比较了恶性肝外胆道梗阻应用覆膜和未覆膜的Wallstents支架的结果,认为覆膜和无覆膜的支架的平均开放时间和累积开放时间无明显差异,急性胆囊炎和中度的胰腺炎发病率也无明显差异,覆膜支架的移位率则显著高于无覆膜支架。
2.2 胆道金属支架的缺陷
金属支架由于强度较大,在扩展过程中易对胆管壁造成损伤,导致局部炎症甚至出血。金属支架在置入人体胆管的前3个月引起阻塞的原因与高分子支架相同,主要是胆泥的形成,而后则多为恶性肿瘤的浸润性生长[26],如镍钛合金支架在放置几个月后,观察发现肿瘤的生长、组织反应增生和胆泥的形成等因素导致支架堵塞[22]。覆膜支架虽然在一定程度上降低了支架再狭窄的几率,但由于摩擦系数低,支架容易移位。对于用抗生素药物,胆道金属支架在一定程度上可减少细菌的黏附,防止支架的再狭窄,在胆道金属支架中使用喹诺酮、环丙沙星及Wrsodeoxy cholic acid等对细菌的抑制作用在体外实验中有差别[12],但是在体内实验的结果并不明显。有报道指出,在胆管中形成的生物膜细菌对抗生素的耐受性比同种游离细菌要高50～500倍。另外,金属支架置入后取出较难,且价格昂贵。
2.3 胆道金属支架的应用前景
胆道支架的力学性能好,金属支架完全扩张后可达10mm,材料表面光洁度高,可被胆道上皮细胞覆盖,细菌不易黏附,因而不易发生阻塞和移位,已有许多研究证实胆道金属支架远优于高分子支架,通畅周期为1年左右。有学者对高分子支架和金属支架进行了比较,认为生存时间估计长于3个月应选择金属支架,若生存时间估计短于3个月则应选择高分子支架[15]。可自扩张的金属支架已取得了一定的疗效,但是远期治疗中支架堵塞制约了其应用,尤其是金属支架对胆管壁的损害限制了其应用范围。因此,需要寻找一种既不容易出现堵塞,又对胆管没有明显损害作用,可以应用于良恶性胆管梗阻的新型支架材料。
3 展望
胆道支架植入为胆道疾病的治疗提供了一种新的方法,尤其对难治的、复杂的、高位的胆道狭窄病人,介入植入胆道支架不失为一种有效的治疗手段,但其实际临床应用却受胆道这一复杂环境所制约。第二军医大学郭妍等在探讨支架植入后发生堵塞的原因和机制的基础上,将放射性Ⅰ粒子置于特殊设计的胆道塑料支架上,利用介入治疗和放射治疗的优势,为胆道内支架的应用开辟了新的思路,并提供了新的手段。随着对胆道支架材料的不断研究,明确在胆汁环境中材料与胆汁作用机理及评价材料相容性指标以研发新的胆道支架材料,优化设计中支架结构以提高支架力学性能,通过对支架表面改性以改变材料与胆汁接触界面的相互作用,研发一种并发症少、开放时间长、支架性能优良的胆道支架将会有突破性的发展。
内支架管 篇7
宁波市轨道交通1号线二期工程TJ1212标段共有现浇梁208孔, 其中区间桥涵主要跨度为35m, 为单箱单室预应力混凝土梁, 梁宽主要为9.2m, 梁重533t。
区间地表水分布有后塘河、珍珠塘、藕池、前埠河、明伦河, 部分墩台位于河塘中, 河塘最宽处约246m, 最大水深约3.2m, 常年有水, 受季节降水影响较大, 流速较小;地下水潜水稳定水位埋深在0.2~3.5m, 标高介于0.55~2.5m。
区间地质情况主要有①1a层素填土, ①2层灰黄色黏土, ①3层淤泥质黏土, ②1层灰色黏土, ②2层灰色淤泥质黏土, ②2a层灰色淤泥, ②3层灰色淤泥质粉质黏土。各层主要呈流塑状态, 高含水量, 高孔隙比, 高压缩性, 高灵敏度, 承载力低, 工程性能极差。
2 施工方案
现阶段简支箱梁现浇施工主要方法有满堂支架法、移动模架法、梁柱式支架法。对三种方案的适宜性进行比较。
本工程施工场地表土均为软弱土层, 工程性能极差, 承载力低。如采用满堂支架法需先对软基进行加固处理, 地基处理所需时效长、费用高, 同时由于软弱土层厚度的不均匀性, 加载后地基易出现不均匀沉降。
而采用移动模架法原位制梁, 作业程序清晰、结构受力明确、模架强度高, 不受桥下地质条件的限制。但移动模架施工循环周期相对较长, 一次投入费用高。
采用贝雷支架法施工, 易形成流水化作业, 保证施工进度, 避免了地基处理。
3 结构布置
3.1 单层贝雷梁+中支墩
该结构主要用于施工条件相对较好, 在中支墩地基处理后采用。贝雷梁设5组, 组间距为1925mm, 每组由2排通过联系架拼接。每排由10片3m标准桁, 及1片2m定制桁架组成, 计算跨度 (l) 为14555mm。
3.2 双层贝雷梁
该结构主要用于跨地表水、河流、塘段采用, 共6组。每排由10片3m标准桁, 及1片2m定制桁架组成。计算跨度为30410mm。
3.3 HD200贝雷梁
该结构适用于跨河段, 双层贝雷梁桁架较重难以吊装段。单层加强弦杆布置, 设5组共12排, 每排由10片桁架组成。
4 结构验算
4.1 荷载分析
混凝土恒载①分布如图1所示。
模板恒载②分布如图2所示。
4.2 单层贝雷梁+中支墩
1) 荷载
2) 强度 (按两孔连续梁计算)
3) 挠度
4.3 双层贝雷梁
1) 荷载
2) 强度 (按简支梁计算)
3) 挠度
4.4 HD200贝雷梁
1) 荷载
贝雷组间距900cm, 共12组。计算跨度为3048cm。箱梁截面积为5.22m2。
2) 强度
3) 挠度
4.5 midas检算
采用midas对各结构布置进行验算, 贝雷梁结构受力合理, 满足施工要求。
5 中支墩钢管桩基础
根据地质资料, 拟采Φ630mm×8mm钢管桩基础, 设2排×4根×2250mm, 桩长20m。单桩竖向承载力计算如表1。
侧阻力qsk=1377.8kN
根据《建筑桩基技术规范》 (JGJ94—2008) , 桩基竖向承载力特征值
单桩竖向极限承载力标准值Quk=qsk+qpk=1377.8kN
安全系数K=2
单桩竖向承载力特征值Ra=688.9kN>Nmax=544.8kN, 满足要求。
6 贝雷梁吊装
钢管立柱在专业钢构件厂制造, 现场吊车配合人工进行钢管立柱的安放, 在承台上安放钢立柱, 每排钢立柱顶部垂直桥向安放分配梁, 分配梁顶安放贝雷梁。安装时严格控制钢管柱的倾斜度, 使其小于0.1%。钢管柱和横梁安装完毕并经检查合格后, 进行贝雷梁的吊装。贝雷梁在梁跨下的地面拼接好后, 采用2台吊车整联吊装就位。安装顺序为:先安装中间的, 后对称吊装两边的贝雷梁。吊装必须有专人指挥, 起吊和下落必须平稳, 避免对立柱等结构造成冲击, 以确保安全。
7 结语
实践证明, 宁波轨道交通贝雷梁支架系统方案总体施工效果良好, 保证了施工进度, 达到了支架方案设计的预期目的, 可为今后的桥梁施工提供借鉴。
参考文献
内支架管 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年2月-2012年2月实行的冠状动脉支架植入术后实行冠状动脉造影的患者98例作为研究的对象,其中男77例,女21例,年龄49~77岁,平均(60.25±11.52)岁。全部患者都在本院实行了冠状支架植入手术。
1.2 方法
依据相关标准办法,对全部的患者进行冠脉内支架手术,并在手术之后都给予75 mg的氯吡格雷(如果所植入的是裸支架,那么就服用3个月,如果植入的是药物支架,那么就服用9~12个月)、100 mg的阿司匹林等,对患者进行药物规范治疗。
1.3 判断标准
残余狭窄小于等于30%,没有发生急性的并发症,且前向血流分级TIMI为Ⅲ级,表示手术成功。判断再狭窄的标准:患者在实行冠脉造影之后,得到的管腔内径与上一次实行介入治疗之后的管腔直径丧失情况相比较,要在50%以上时,则说明为再狭窄。
1.4 统计学处理
使用SPSS 18.0统计软件进行分析。其中对单因素进行分析,计量资料用表示,比较采用t检验,样本无法达到正态的分布下,检验用;计数资料采用字2检验,采取Logistic多因素分析进行回归的分析,对其相对危险度(RR)以及95%可信限进行计算,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床资料的单因素分析情况
本次研究中的98例患者,没有再狭窄的有71例,占总数的72.45%,有再狭窄的27例,占总数的27.55%,将患者的各项资料作为再狭窄的危险因素并对其分析,其中主要包括患者的年龄、性别,有无糖尿病、高血压,是否有吸烟(假使患者支架植入后戒烟,那么就将其划到无吸烟的一组)、喝酒(假使患者支架植入后戒酒,那么就将其划到无饮酒的一组),患者在实行第二次冠脉介入治疗之前的体重情况、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG),对患者的访问时间以及患者的高密度脂蛋白(HDL)等因素。在进行单因素分析时发现,药物支架组的再狭窄率比示裸支架组低,见表1。对于在狭窄组与物再狭窄组而言,以上所提及的危险因素没有差异,无统计学意义,见表2。
2.2 Logistic多因素对支架内再狭窄进行逐步性的回归分析
分析表明再狭窄的发生和患者吸烟与否、是否患有糖尿病、在进行第二次的冠脉介入治疗之前LDL-C的水平有关系,即正相关,和支架是药物涂层与否成负相关,见表3。
3 讨论
对于支架内再狭窄的预测因素,早期的一些研究已经指出。Abizard等[3]在对接受支架植入术的954例患者依据非糖尿病、胰岛素依赖性糖尿病以及非胰岛素依赖性糖尿病德国情况进行比较分析,相对于“靶病变血管重塑”而言,胰岛素依赖性糖尿病的比例为28%,非糖尿病是16.3%,非胰岛素依赖性糖尿病是17.6%,胰岛素依赖性糖尿病明显高于其他两者。而Feo Ia等[4]在对支架植入手术的糖尿病患者进行对照并分析,认为最小管腔的直径较小时,将会使得内皮增生增加。Nishio等[5]在进行110例非选择性患者的logistic多因素分析时发现,再狭窄的危险因素之一就是糖尿病,其危险度为1.92,95%的可信限为25~2.95。在本次研究当中,通过对患者进行logistic多因素的回归性分析,对上述中的结果进行验证,并再次肯定糖尿病患者是支架内再狭窄的高发人群。
Sahara等[6]在对弥散型ISR以及局灶型ISR进行比较时,得出吸烟者比率是在76%~85%左右。在本次研究当中得出,不吸烟的患者要比吸烟患者出现ISR的危险性要低,并且将进行支架手术之后要戒烟的患者划分到不吸烟组中,说明在手术之后戒烟能够有效的避免会减少再狭窄的出现。
笔者通过研究发现药物支架与裸支架相对比,前者能够明显的改善再狭窄的情况,能够有效的避免该情况的发生。Aoki J等人对糖尿病患者裸支架植入或者是在药物支架植入之后的1年的实际情况进行比较,发现后者的再血管化率明显比前者的要低,其危险度是0.40[7]。一些患者实行支架植入,且自身伴有糖尿病,那么使用药物支架的效果会更好。在一次关于双盲安慰剂与他汀延缓斑块相对照的生长评估研究当中,对221例患者进行PTCA术后的分析,而对另一组患者使用安慰剂,在2年之后对其中有178例患者的进行冠状动脉造影,发现使用安慰剂的患者再狭窄发生率达到了38%,而使用普伐他汀患者的发生率是17%[8]。在本次研究中得出低密度脂蛋白是造成冠脉支架内再狭窄的一个预测因素,在支架手术之后的低密度脂蛋白水平控制的程度将会对冠状支架内再狭窄的发生率产生直接的影响[9]。
本次研究发现,糖尿病患者在进行支架术后极易出现再狭窄的症状,为避免或减少该症状,可以使用药物支架[10]。对LDL-C的水平进行控制并戒烟能够有效的控制支架植入术后出现支架内再狭窄的发生。
摘要：目的:探讨冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄发生的危险因素。方法:选取本院2011年2月-2012年2月实行的冠状动脉支架植入术后施行冠状动脉造影的患者98例作为研究的对象,并对其临床资料进行回顾性分析。使用Logistic多因素对其进行逐步的分析。结果:分析表明再狭窄的发生和患者吸烟与否、是否患有糖尿病、在进行第二次的冠脉介入治疗之前LDL-C的水平有关系,即正相关,与之相对应的危险度是12.45、11.45及5.62,同时与支架是否为药物涂层成负相关,其危险度为0.02。结论:糖尿病患者在进行手术之后极其容易发生支架术后再狭窄的症状,为避免或减少该症状,可以使用药物支架。对LDL-C的水平进行控制并戒烟是支架植入术后患者避免支架内再狭窄的关键性因素。
关键词：冠状动脉疾病,冠状动脉再狭窄,危险因素
参考文献
[1]王效增,韩雅玲.冠状动脉介人术后再狭窄的药物防治[J].心血管康复医学杂志,2005,14(2):190-192.
[2]马春红.冠状动脉内支架植入术后再狭窄的危险因素分析[J].右江民族医学院学报,2006,28(1):43-44.
[3]Abizaid A,Kornowski R,Mintz G S,et al.The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation[J].J Am Con Cardiol,1998,32(3):584-589.
[4]Feola M,Ribichini F,Ferrero V,et al.Comparison of frequency of insulin resistance after coronary stenting in patients with type2diabetes mellitus with versus without coronary restenosis[J].Am J Cardiol,2004,94(6):777-780.
[5]Nishio K,Fukui T,Tsunoda F,et al.Insulin resistance as a predictor for restenosisaftercoronarystenting[J].IntJcardiol,2005,103(2):128-134.
[6]Sahara M,Kirigaya H,0ikawa Y,et al.Arterial remodeling patterns before intervention predict diffuse in-stent restenosisan intravascular ultrasound study[J].J Am Coll Cardi,2003,42(10):1731-1738.
[7]Aoki J,Ong A,Rodriguez-Granillo G,et al.The efficacy of sirolimus-eluting stents versus bare metal stents in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention[J].J Invasive Cardiol,2005,17(7):344-348.
[8]Jukema J W,Bruschke A V G,Van Boven A J,et al.Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serumcholesterol levels The Regression Growth Evaluation Statin Study(REGRESS)[J].Circulation,1995,91(10):2528-2540.
[9]Joner M,Finn A V,Farb A,et al.Pathology of drug-eluting stents in humansDelayed healing and late thrombotic risk[J].J Am Con Cardiol,2006,48(1):193-202.