塑料内支架（共7篇）
塑料内支架 篇1
摘要：目的 比较经纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP)放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果。方法 选取2012年1月—2015年1月黔西南州人民医院收治的ERCP治疗的晚期恶性胆管梗阻患者230例,随机分为金属组和塑料组,各115例。两组患者均给予ERCP内镜下放置胆管内支架治疗,金属组患者使用金属支架,塑料组患者使用塑料支架。患者均术后随访1年,每3个月随访1次。比较两组患者支架置入成功率与胆管再堵塞率及支架置入前后的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平,观察两组患者术后并发症发生情况。结果 两组患者支架置入成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。金属组患者胆管再堵塞率低于塑料组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后两组患者TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 RCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果相当,均可有效改善患者的肝功能,且并发症少,但金属支架胆管再堵塞率低,成本较高。
关键词：胆汁淤积,胰胆管造影术,内窥镜逆行,胆管内支架,治疗结果
恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸通常需要给予外科手术治疗,然而多数晚期恶性胆管梗阻患者临床检查和诊断时已无法实施根治性切除手术治疗,只能接受外科姑息性引流手术治疗。其中经纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP),在内镜直视下将支架置入胆管内以解除胆管梗阻性黄疸症状,是一种较为有效的姑息性微创性临床治疗方法[1],同时较传统的手术治疗方法,内镜直视下将支架置入胆管内进行治疗,能够最大限度地减轻患者痛苦,减小患者的手术创伤[2]。而支架材料的不同,也会影响手术效果。本研究旨在比较ERCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准:患者术前均接受磁共振胰胆管造影术(MRCP)、CT和B超检查,并确诊为晚期恶性胆管梗阻;无肝胆手术史;患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:伴有严重心脑血管系统疾病的患者;伴有糖尿病,血糖控制不佳的患者;有ERCP手术禁忌证的患者。
1.2 一般资料
选取2012年1月—2015年1月黔西南州人民医院收治的ERCP治疗的晚期恶性胆管梗阻患者230例,随机分为金属组和塑料组,各115例。金属组患者中男72例,女43例;年龄38~73岁,平均年龄(51.4±10.3)岁;置入支架数量:置入1个支架84例,置入2个支架41例;疾病类型:胰头癌60例,胆管下段癌20例,肝门部胆管癌35例。塑料组中男73例,女42例;年龄38~75岁,平均年龄(51.5±11.3)岁;置入支架数量:置入1个支架82例,置入2个支架43例;疾病类型:胰头癌57例,胆管下段癌21例,肝门部胆管癌37例。两组患者性别、年龄、置入支架数量、疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 方法
患者术前均进行血常规、凝血四项、肝功能、肺功能、心电图及胸部X线检查等。术前0.5h使用哌替啶50mg,地西泮10mg,山莨宕碱10mg对患者进行镇静麻醉,同时静脉滴注抗生素预防感染,术中给予患者持续吸氧、血氧监护和心电监护。患者保持侧俯卧位接受ERCP术检查,明确梗阻部位,在胆管内插入导丝直至梗阻部位,狭窄部位扩张后,将相应型号的胆管支架通过导管推送至胆管适当位置,保证两端均超出梗阻部位1cm左右,金属组患者均在胆管内放置自膨胀式金属支架引流,塑料组患者均在胆管内放置塑料支架。患者均术后随访1年,每3个月随访1次。
1.4 观察指标
(1)比较两组患者支架置入成功率与胆管再堵塞率;(2)比较两组患者支架置入前后的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平;(3)比较两组患者术后并发症发生情况,包括胰腺炎、急性胆管炎、胆管出血、消化道穿孔等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理,计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 支架置入成功率与胆管再堵塞率
金属组患者支架置入成功率为93.04%(107/115),塑料组患者为92.13%(106/115)。两组患者支架置入成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。金属组患者胆管再堵塞率为15.65%(17/115),塑料组为54.78%(63/115)。金属组患者胆管再堵塞率低于塑料组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 肝功能
治疗前后两组患者TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.3 并发症两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。
3 讨论
恶性胆管梗阻是一种由于患者胆管内原发性肿瘤疾病、晚期胰头癌、腹腔转移肿瘤外压迫等引发的疾病[3,4],患者由于上述原因造成自身肝外胆管狭窄、堵塞,最终引发肝肾衰竭及胆汁淤积症状,同时由于该病病情危重,大部分患者发现时已经发展成为晚期,严重威胁患者生命安全。有关统计显示,随着我国胰腺癌、高位胆管癌等肿瘤疾病患者的数量越来越多,恶性胆管梗阻患者的发病率也越来越高[5,6]。恶性胆管梗阻患者的治疗关键为胆管引流解除患者胆管内胆汁淤积、缓解胆管狭窄。目前临床针对恶性胆管梗阻患者的治疗方法多种多样,包括外科手术、胆管支架引流术、经皮肝穿刺胆管引流术等多种类型。有关统计显示,外科手术彻底根治成功率仅在9%左右,而实施外科姑息性肠吻合术的患者并发症发生率>30%[6,7],上述治疗手术均存在缺点。
ERCP内镜下放置胆管内支架治疗,术中为患者置入事先准备好的塑料支架或者金属网眼支架来达到疏通胆管、胆汁引流、缓解胆管压迫的治疗目的。经ERCP实施胆管支架术具有治疗效果好、并发症少等诸多优点,其手术理念更加符合人体生理特点。患者术后生存质量得到明显改善,是目前临床治疗恶性梗阻性黄疸患者的首选手术类型。
随着近年来金属内支架和新介入器材的开发和使用,金属内支架所具有的置入灵活方便、不易脱落、不易堵塞、组织相容性好、胆管狭窄部位膨胀支撑力大等优势也得到了认可。胆管金属支架是一种近年来逐渐兴起的临床治疗技术,具有明显的优势和缺陷,其优势主要在于治疗畅通性明显优于传统的塑料支架,金属丝接触细菌的面积较小,金属支架释放膨胀后外径可达7~10mm,同时,支架外层会覆盖一层胆管黏膜上皮细胞,因而不易发生细菌滋生,能够保持支架持久畅通。本研究结果显示,使用金属支架和塑料支架的两组患者的手术成功率、肝功改善情况、术后并发症发生率比较,均无统计学差异,而金属组患者的胆管再堵塞率低于塑料组。但是,金属支架治疗成本相对较高,无法在广大基层医院推广和应用,对于那些引流效果较差、胆管广泛受侵及预计生存时间较短的晚期肿瘤患者,则无法体现其优越性。所以,在选择支架材料时需要对患者的预期生存时间、支架引流时间以及患者自身的经济承受能力进行充分考虑,对于条件允许的患者,尽量选择金属支架治疗[8]。
综上所述,ERCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果相当,均可有效改善患者的肝功能,且并发症少,但金属支架胆管再堵塞率低,成本较高。
注:与治疗前比较,*P<0.05
参考文献
[1]韩今朝,秦明芳.内镜胆道金属支架联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性胆道梗阻[J].世界华人消化杂志,2013,21(6):547-548.
[2]吴瑜,秦鸣放,王庆,等.内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性梗阻272例分析[J].中国内镜杂志,2011,1(17):383-385.
[3]查国林,张华华,胡竹女,等.内镜下逆行胰胆管造影置放胆道支架治疗胆道恶性梗阻38例分析[J].江西医药,2014,49(6):511-512.
[4]祝勇,朱卫,陈素明.PTCD及内支架置入术在治疗恶性梗阻性黄疸应用价值[J].江西医药,2011,46(7):662-663.
[5]郑东林,袁海锋,陈远能,等.经内镜胆道支架置入治疗35例恶性梗阻性黄疸疗效分析[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(5):289-291.
[6]张皞,黄平,张啸.经皮逆行胰胆管造影术或经皮经肝胆管引流术放置胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸(附68例分析)[J].中国内镜杂志,2011,17(3):273-274.
[7]刘鹏飞,冯义朝,张建青,等.内镜下胆道支架置入治疗恶性弹道梗阻32例临床分析[J].中华全科医学,2011,9(1):25-26.
[8]王俊华,苏淑英,费凛,等.ERCP联合PTC治疗ERCP难治性胆道梗阻15例[J].中南医学科学杂志,2011,39(4):432-433.
塑料内支架 篇2
胆管塑料支架可更换且价格便宜,适用于良性狭窄及胆漏治疗。但胆管支架置入胆管后,支架的末端位于十二指肠腔内,oddis括约肌失去功能,胆管压力降低使十二指肠内容物返流,十二指肠腔内的细菌返流进入胆管,潜在增加胆系感染及引起支架阻塞[6]。使用目前材料制作的支架及附件均无抗菌作用。胆管纳米银涂层塑料支架的应用未见相关报道。
1 胆管塑料支架纳米银涂层制备原理及步骤
以直径8.5 Fr,长5 cm国产普通聚四氟乙烯材料制成的塑料胆管支架为载体,采用化学氧化还原法,利用超声波振荡及磁力搅拌等方法,以硝酸银为原料,将纳米银颗粒还原并沉积在载体材料表面,使支架内外表面均匀附着纳米银颗粒。纳米银涂层支架制作流程如图1所示。
(1)除油
将胆管聚四氟乙烯支架浸于无水乙醇中振荡超声清洗。
(2)粗化(还原)
粗化液配制:将一定量的金属钠加入到四氢呋喃与萘的溶液。磁力搅拌器室温下搅拌,直至溶液颜色呈现深褐色或黑色。
金属钠为强还原剂,空气中易燃烧。因此以萘为分散剂,通过磁力搅拌器搅拌将钠均匀溶于有机溶剂四氢呋喃中,将除油后塑料支架放入粗化液中腐蚀(通过还原法)粗化4小时,目的是除去支架表面的部分氟原子,在表面形成部分碳化层和某些极性基团。
(3)清洗
首先,用二次去离子水充分清洗,以除去支架表面吸附的钠和大部分萘、四氢呋喃(2Na+H2O→2NaOH+H2↑);然后,用乙醇浸泡超声清洗支架进一步除去多余的萘、四氢呋喃。
(4)粗化(氧化)
将清洗后的塑料支架室温下放入稀硝酸溶液中进行氧化。稀硝酸为强氧化剂,使支架表面引入羟基、羰基和不饱和键等极性基团,这些基团能使表面能增大,接触角变小,润湿性提高,由憎水性变为亲水性,并在其表面形成适当的粗糙度,以保证银沉积层具有良好的附着力。一般来说,温度高,粗化效果好。但温度过高,塑料制品容易变形,所以,粗化温度要受到塑料制品热变形温度的限制。
(5)清洗
二次去离子水充分清洗胆管塑料支架。
(6)敏化
敏化液配制:取适量Sn Cl2.2H20及Sn粒加入二次去离子水配成Sn Cl2水溶液。将清洗后胆管塑料支架迅速放入敏化液中。目的是支架表面吸附有还原剂Sn2+。因为+2价Sn不稳定,有明显的还原性。Sn+2在空气中也容易被氧化为Sn4+。
(7)镀银(活化)
将敏化后胆管塑料支架迅速浸入银氨水(缓冲)溶液(氨水+Ag NO3水溶液)的活化液中,恒温水浴锅中保温。发生如下反应:Sn+2++2Ag+=Sn+4+2Ag↓,还原剂Sn+2将金属银还原成金属,吸附于制品表面形成纳米银涂层。胆管支架内外壁均匀附着纳米银,呈黑色见图2。
(8)清洗
将沉积纳米银涂层后的胆管支架用二次去离子水充分清洗。镀纳米银前后的聚四氟乙烯支架如图2所示。
2 纳米银涂层与性能检测
2.1透射电子显微镜(Transmission Electron Microscopy TEM H-9000型日本日立公司)观察制备的纳米银涂层颗粒大小为5-80nm,见图3。
2.2 通过扫描隧道显微镜(Scanning Tunnelin gMicroscopy STM IIIA美国DI公司)观察,在银氨溶液浓度一定时,纳米银银涂层厚度随银氨溶液用量增加而增加。30 ml银氨溶液制得纳米银涂层厚约1 mm;60 ml银氨制得纳米银涂层厚约5 mm,见图4。
2.3 X射线能谱分析(Energy Dispersive X-rayanalysis,EDXA)利用TEM所带X射线能谱仪检测聚四氟乙烯塑料胆管支架纳米银涂层各元素的含量及其分布情况(见图5)。结果发现,纳米银涂层中仅含有Ag,未含有其他成分。至于Al的小峰,能谱仪探头上的铝所致,铜峰是样品置于铜网检测所致。
2.4摩擦系数检测
摩擦系数是指两表面间的摩擦力和作用在其表面上的垂直力之比值。它只跟材料、接触面粗糙程度有关,跟接触面积无关。滑动摩擦系数m:m=f/N,N为正压力,f为滑动摩擦力。支架表面光滑程度决定了表面沉积的物质数量最少。因此支架摩擦系数大小决定了支架内腔堵塞的程度。
利用扫描隧道显微镜(STM)测定胆管聚四氟乙烯塑料支架及沉积不同厚度纳米银涂层后的胆管塑料支架的摩擦系数(见表1)。
从表1可以看出,5 mm厚纳米银涂层塑料支架摩擦系数最小。所以,涂银纳米涂层后胆道支架的插入性能有了改善,同时不容易堵塞。
2.5 弹性系数检测
杨氏模量(Young’s Modulus):是沿纵向的弹性模量(Elastic Modulus),也是材料力学中的名词,是弹性材料的一种最重要、最具特征的力学性质,是物体变形难易程度的表征。杨氏模量大小决定了支架的顺应性、安全性。
杨氏模量取决于材料的组成。杨氏模量越大,该材料的刚性越大,反之,杨氏模量越小,该材料的弹性越大
利用扫描隧道显微镜(STM)测定胆管聚四氟乙烯塑料支架及沉积不同厚度纳米银涂层后的胆管塑料支架的弹性系数及支架表面微观形貌,支架表面凹凸不平的程度(高度),见表2。
从表2可以看出,,随着银层厚度增加,杨氏模量最大峰值有增大趋势,但主峰值变化并不大,说明弹性系数无巨大变化;随着涂层厚度增加,支架表面凹凸不平程度差异变小,说明沉积纳米银涂层后支架表面更为平整,与摩擦系数检测结果具有一致性。
2.6 抗菌试验
应用标准大肠杆菌菌株进行定性抑菌试验,用无菌棉拭子蘸取10 8CFU/ml菌液,在管壁上挤压去掉多余菌液。用棉拭子涂布整个MH培养基表面,反复3次,每次将平板旋转60度,无菌条件下将长0.5 cm无菌胆管支架剖开,平分为2等分,无菌镊子随机挑取1片紧贴在平板中间,置于37℃恒温培养箱培养18小时,实验重复3次。纳米银涂层可见直径达6.5±0.74 mm抑菌圈。
3 动物试验
健康巴马小型猪10只健用于研究。实验用胆管支架环氧乙烷熏蒸独立包装。实验动物按体重随机分为2组.即普通胆管聚四氟乙烯支架组(n=5,普通支架组);胆管纳米银涂层聚四氟乙烯支架组(n=5,纳米银支架组)。全麻成功后,腹腔镜监视下,分离并完全游离胆囊管及胆囊动脉,电凝切断胆囊动脉,距胆囊管根部0.5-1.0 cm处锐性剪断胆囊管,建立胆漏动物模型。胆漏造模术后(30分钟-1小时)行内镜逆行胆管造影(ERC)及胆管塑料支架置入。术后20天处死存活动物,取出胆管支架,扫描电镜(SEM)观察支架内表面菌斑情况。纳米银支架组见细菌散在分布,其间可见纤维样物质交联,细菌堆积稀疏,相对疏松。SEM低倍观察支架表面可见膜状物附着。普通支架表面可见大量细菌粘附,细菌相互交织堆积成团,细菌数量及堆积厚度明显增加。低倍观察可见支架表面粗糙,膜状物附着明显。
4 讨论
本研究通过化学还原法,以聚四氟乙烯塑料胆管支架为载体,经过除油、化学粗化、敏化、活化、镀银等过程,使Ag+还原为Ag原子,并生长为纳米银颗粒均匀附着于支架内外壁。
银作为一种广谱抗菌材料,不仅抑菌也能杀菌,而且细菌对银离子不产生耐药[7]。纳米技术的出现,更是大大增强了银的杀菌抗毒效力[8]。纳米是一个长度单位,纳米材料(nano materia1)又称为超微颗粒材料,具有表面效应、体积效应、量子尺寸效应和宏观量子隧道效应。纳米银成黑色而不是呈银的银白色,就是因为随着银颗粒的减小,出现了质子振动和能级不连续等特点,光的吸收、发射和散射发生变化而造成的。而且纳米颗粒越小,颜色越深。
纳米银可发挥其表面效应,增加金属银与细菌接触的机会,通常在低浓度下即可显示出抗菌效能,而且其抗菌性与纳米粒子的总表面积有关[9],粒径越小,杀菌效果越好[10]。
纳米银在医药上的应用成为近年来研究的热点,新型的纳银米抗菌纤维、纳米银敷料、纳米银骨水泥、纳米银凝胶、纳米银妇科产品等不断地被开发出来[11,12,13,14]。但纳米银抗菌涂层胆管支架应用国内外未见相关报道。本实验通过定性抗菌实验及动物试验,说明制备纳米银胆管支架体内外均明显具有抑菌、抗菌作用。
在粗化剂的选择上我们先后试用浓硫酸,但由于氧化性太强,塑料胆管支架变型严重,故放弃;试用高锰酸钾Mn KO4进行氧化(粗化)后,再用Sn Cl2进行敏化,还原银氨水缓冲溶液(氨水+Ag NO3水溶液)中的Ag+,银沉积效果较好,但考虑到锰的毒性,放弃使用高锰酸钾;稀硝酸的氧化性比较温和,同时活化液中的硝酸银本身就有硝酸根离子,所以最终选择使用稀硝酸作为粗化剂(氧化剂)。
将敏化后胆管塑料支架置入银氨水(缓冲液)(氨水+Ag NO3水溶液)中,可发生如下反应:Sn2++2Ag+=Sn4++2Ag↓。氨水(NH3●H2O)为缓冲溶液,具有弱碱性。胆汁为弱碱性液体,因此,在弱碱性环境中制备纳米银涂层置入胆管后性能稳定。
通过EDXA发现,本研究所制备纳米银涂层仅含有Ag,未含有其他化学成分,达到无毒标准,适用于动物体内。
杨氏模量(Young’s Modulus):是沿纵向的弹性模量(Elastic Modulus),是弹性材料的一种最重要、最具特征的力学性质,是物体变形难易程度的表征。应用扫描隧道显微镜(TEM)检测原始胆管塑料支架及沉积纳米银涂层后的胆管塑料支架杨氏模量(见表2)发现:随着银层厚度增加,杨氏模量最大峰值有增大趋势,但主峰值变化并不大;大体观察发现,在外力作用下支架弯曲度变大,当外力去除后,纳米银涂层支架可完全恢复原来形状。这种可恢复的变形称为弹性变形。说明改性后支架弹性无明显变化。
Coene[15]等对不同材料的支架做了广泛的研究,认为支架材料摩擦系数越低,支架发生堵塞的机率就越小。本实验,我们使用TEM检测胆管聚四氟乙烯支架及沉积纳米银涂层后的胆管塑料支架摩擦系数发现,沉积纳米银涂层后胆管塑料支架摩擦系数均较原始胆管塑料支架摩擦系数有变小趋势(见表1)。提示沉积纳米银涂层后支架表面更为光滑。
5 结论
(1)通过化学氧化还原法,以胆管塑料支架为载体,钠、稀硝酸为粗化剂,四氢呋喃为溶剂,萘为分散剂,Sn Cl2●2H20为还原剂,硝酸银为原料,氨水(NH3●H2O)为缓冲溶液,在弱碱性环境中成功制备在胆汁中可稳定释放的,支架内外壁均均匀附着纳米银颗粒的无毒纳米银涂层塑料胆管支架。
(2)制备纳米银涂层纳米颗粒分布均匀,纯度高:纳米颗粒大小约5-80 nm,纳米银涂层仅含有Ag;
影响塑料制品内应力的因素分析 篇3
关键词：注塑,制品,内应力,因素,原理
当今时代下社会主义市场经济不断发展, 各个行业都对于塑料制品进行着大肆应用, 比如说电器、汽车, 又或者是食品行业, 但是因为很多的注射类塑料品都不同程度的有着一些残余内应力, 导致了注射类塑料品在使用和保存的时候产生了异变, 比如说收缩变形、断裂扭曲等等, 这极大的缩短了塑料制品使用寿命。故塑料制品的内应力成了大家想去了解和解决的新话题, 我这里主要归纳总结这部分一些研究成果。
注射类塑料制品中的残余内应力分为三类:非均匀收缩应力、分子取向冻结应力、构型体积应变应力。注射制品中内应力大小受到两方面影响:高聚物分子的结构和加工注射成型的工艺水平。其中第一类和第三类的消除方式用热处理的退火方式, 这个比较容易, 第二类的消除方式则是提高注射工艺水平, 因为这是注射过程中形成的, 原理是减少高分子取向, 降低脆性从而降低内应力, 最终得到塑料制品的稳定性和长久性。
1 内应力生成的原理
1.1 影响制品内应力的高聚物分子结构
分子结构对注塑件内应力的大小与分布有影响。会影响塑料的残余应力有分子链的硬度、相互关系, 取代基在分子链上的大小、极端性。在高弹形变的外力受力过程中, 由于分子链刚性大, 流动性差、溶度高和高聚物分子活性差, 会导致高聚物的熵减少, 改变之后具有不稳定性, 所以会随着外力减小直到消失恢复原状, 变成分子活性较差不能快速复原的带有残余内应力的制品。增加分子之间的作用关系可以让分子结合的更好并增强分子链刚性, 分子链中有羰基、酯基、以及苯撑基、腈基更容易结合。表1展现了高聚物分子链刚性品的内应力状况。
1.2 非均匀收缩应力
非均匀收缩应力产生是高温熔体进入低于熔体温度的型腔, 与其接触的表面降温迅速, 内部降温缓慢, 芯收缩率就低, 内外收缩程度的不同最后从而产生了不同温度层次, 所以表面受拉应力, 外部受压应力。不过在现实生活中, 开始阶段一般内部芯温度高于外部不容易产生非均匀收缩, 但是随着温度不断的改变, 内部就会紧缩, 外部表层就会阻碍内部收缩, 从而达到表层压力, 内部受拉的相反状态。这个是因为塑料制品的内外不均匀的收缩率造成的, 解决方法比较常见, 就是简单的退火方法就好。
1.3 分子取向冻结应力
造成熔体层与层之间速度梯度的存在有两种原因:一是由于高聚物熔体黏度强, 流速程度变化不同会使熔体与其壁内出现曳力, 产生特定方向。二是流道内壁的温度会对外部黏度产生反作用, 高聚物在外部和中心的流速不对称, 这会使层之间产生不同的梯度。这会让熔体内部层之间受到剪切应力的作用, 一般由厚度大小决定位置, 这算是一种强制改变分子方向和弹力的外力。熔体的降温冷却会让一部分变形, 另一部分则是成为残余变形取向固定下来成为应力。冻结应力则是是制品变形的原因, 收缩能力的制约就好比拉力作用的体现, 制品的降温冷却是从外到内的, 厚度不同, 变形不均, 表面的收缩限制就是好比内部受到压力外部受到拉力, 最终变型不均衡。
1.4 构型应力
构型能力, 在高聚物温度低于玻璃化转变点, 熵和体积于热力学条件下不具有平衡状态时的状况下产生的应力处于一般地位。
2 不同成型条件对注塑件内应力的影响
2.1 料温的影响
对注塑品而言, 料温对其质量影响巨大, 一般来说, 料筒最后位置的最高温度, 不能低过Tf, 也要大于Tm。不过, 一定不能超过Td (高聚物进行分解时所需的温度) 。温度较高时, 物料开始进行塑化。此时, 熔体的粘度降低, 流动程度加强, 整个型腔都填充上了物料。在熔体通过型腔时, 基本上不会出现较大的分子取向力。就结晶高聚物而言, 如果温度比较大, 则制品不同位置出现相同的结晶情况, 如此一来, 能够规避因为结晶不一致而出现内应力。如果温度不高, 则高聚物的粘度就会下降, 流动程度不高, 进行充模时会出现大量的分子取向, 采取冷却处理后, 还会出现较高的残余应力。不过, 如果物料的温度太高的话, 因为无法进行全面的冷却处理, 脱模难度比较大, 将会出现内应力。
料温的制定需要对制品与模具有清晰认识和了解。薄壁制品的成型不应使用较高温度提高流厚壁制品的成型需要选择低料温, 这是由于需要冷却的时间周期长决定的。注塑机的喷嘴温度对成型分子会产生影响, 温度过高则流涎, 温度过低则内应力产生。
2.2 成型压力的影响
注塑制品内应力大小的成型压力影响原因有三个:注射压力, 保压压力和塑化压力, 其中塑化影响最小。注射压力是推动熔体进入型腔形成制品的主要推动力, 它的大小对其影响颇深, 尤其是熔体流动和分子取向, 压力高剪切力大应力机会大成正比, 压力低填充不足也会产生问题。消除高压力制品的内应力一般使用退火处理。因为制品的最终成型所包含的残余应力是由浇口中的压力大小决定的, 所以保压压力和注射压力的分子取向不同, 保压压力更大。
保压压力制品在压力高和低, 长和短是有明显的缺陷。高和长的时候内应力容易增加, 分子有强迫取向, 低和短时容易出现凹陷和气泡, 性能差。所以一般压力稍微高一点时间长一点的话, 注塑制品质量会更好一点。但是最重要的一点就是保压时间和压力是因材料不同而不同的, 厚件物品一般采用较长时间和较高压力来完成制品, 其他的要依照形状或者是塑料性质等具体分析具体把握。
2.3 模温的影响
若模的温度不高, 熔体填充模具过程中, 在短时间内进行冷却, 对聚合物而言, 将出现较强的取向作用力, 制作出来的产品存在较高的内应力;或模具受热不均匀, 物料填充完毕后, 无法进行均匀的冷却处理, 从而造成不同部位收缩不均, 从而出现内应力。尤其是厚壁注塑品, 熔体进入模具的时间较长, 进行冷却时用时较多, 或者是温度太低, 都会造成内容出现真空泡, 或者出现内部收缩;同时, 由于出现内应力, 对厚壁制品进行冷却时, 通常用较高的模温进行。若模具的温度较大时, 能够促进聚集物分子进行链式反应。模具的温度对结晶高聚物的结晶具有巨大影响。一般来说, 其结晶包括两个环节, 一是主期结晶环节, 二是次级结晶环节。在主期结晶的基础上, 对部分剩余的非晶体以及未完全进行结晶的部分进一步结晶处理, 从而让晶粒紧密结合在一起, 进一步填补或消除晶内缺陷, 让结晶变得更加完美, 这个过程叫做次级结晶。而模具的温度对其能够产生巨大影响。如果模具温度较高, 能够促进次级结晶, 有对大分子松弛也有帮助, 从而有利于熔体的分解, 从而进一步进行再次结晶, 且不会出现较大的残余应力。不过, 如果模具的温度过大, 则冷却用时较长, 注射时间也会更多, 大大降低了生产效率。
2.4 嵌件预热
进行注塑成型时, 因为需要考虑装配和强度方面的影响, 一般而言, 需把金属镶嵌于制品内。不过, 必须进行前期预热方可进行嵌入, 特别是体积相对庞大的嵌入物件, 必须进行预热处理, 从而在进行冷却处理时, 让金属与塑料拥有相对接近的收缩值, 减少了因为金属和塑料热膨胀系数不一样的影响, 进而降低由此引起的收缩应力。预热时, 温度不能过高, 以确保金属嵌件的镀层不受毁损为基准, 通常在100℃~130℃。不过, 如果是铝合金材料, 或者是铜质的嵌入材料, 则预热温度要高些, 达到150℃。
参考文献
塑料内支架 篇4
1 资料与方法
1.1 对象与方法
选择2009年1月至2013年3月我院置入雷帕霉素药物洗脱支架1200例冠心病患者中, 5例患者经冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 男4例, 女1例, 年龄39~77岁。回顾性分析该5例患者的临床情况、抗血小板药物应用情况、造影结果及PCI处理过程等相关资料。
注:UAP:不稳定型心绞痛;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;OMI:陈旧性心肌梗死
注:D1:第一对角支;LAD:左前降支;RCA:右冠状动脉;PTCA:经皮球囊冠状动脉成形术
1.2 支架内血栓形成的诊断标准
学术研究联合会建议对支架内血栓形成的定义[1]: (1) 肯定的支架内血栓形成:急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。 (2) 可能的支架内血栓形成:PCI后30d内不能解释的死亡, 或未经冠状动脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死。 (3) 不能排除的支架内血栓形成:PCI后30d后不能解释的死亡。1.3根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为三类[1]: (1) 急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h内支架部位血栓形成: (2) 亚急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h~30d支架部位血栓形成: (3) 晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后30d~1年内支架部位血栓形成; (4) 极晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后1年以后支架部位血栓形成。30d内又称早期支架内血栓形成。
2 结果
2.1 患者临床情况
1200例PCI患者共发生支架内血栓5例, 发生率为0.41%, 其中男性4例, 女性1例, 年龄39~77岁, 平均 (57±13) 岁。其中不稳定型心绞痛3例, 急性ST段抬高型心肌梗死2例, 陈旧性下壁心肌梗死1例;合并高血压病3例, 糖尿病3例, 高脂血症4例, 吸烟4例, 慢性肾功能不全1例。术后4例患者均双联抗血小板治疗12个月, 其中1例服用7个月后中断抗血小板治疗。术后5例患者均再次突发胸痛, 明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死, 4例为广泛前壁心肌梗死, 1例为前间壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影均证实支架内血栓形成, 经急诊经皮球囊冠状动脉成形术 (PTCA) 或支架植入后好转出院 (表1) 。
2.2 冠状动脉靶血管特点及介入治疗
首次冠状动脉造影结果示:5例患者的犯罪血管均为前降支, 其中2例为弥漫性长病变, 1例为溃疡病变, 2例为急性闭塞病变;1例为多支血管病变。5例患者共置入7枚支架, 其中2例串联置入两枚支架, 其余3例均置入单支架。支架释放压力为 (12.57±2.99) atm, 2例患者行高压球囊后扩张, 术中3例出现慢复流。5例患者再次急诊冠脉造影结果示原支架内完全闭塞, 内见血栓影, TIMI血流0级。5例患者均行血栓抽吸, 术中予以血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗冠脉内注射治疗, 2例患者行PTCA治疗, 3例患者再次置入支架, TIMI血流3级, 无1例死亡 (表2) 。
3 讨论
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 少见而严重的并发症。目前药物洗脱支架总的支架内血栓发生率为0.5%~3.1%[2], 其中早期、晚期及极晚期的血栓发生率为0.4%, 0.1%和0.6%[3]。本研究中1200例PCI患者共发生5例支架内血栓形成, 总的发生率为0.41%, 与文献报道一致。
目前研究证实支架内血栓形成是由多因素共同作用造成, 其中主要包括患者的临床情况、冠状动脉病变特点、手术操作及支架本身等因素。结合该5例患者分析导致支架内血栓形成可能的原因: (1) 临床因素:急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全及左心室功能不全是支架内血栓形成的主要预测因子[4,5]。本研究中5例患者, 其中合并糖尿病3例, 合并左心室功能不全1例, 合并急性心肌梗死2例, 合并不稳定型心绞痛3例。 (2) 靶血管的病变特点:研究证实冠状动脉弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块病变, 是支架内血栓形成的危险因素。本研究中2例发生急性支架血栓患者为弥漫性长病变, 其中1例为小血管病变;2例为不稳定斑块破裂导致的急性闭塞病变。 (3) PCI术操作:PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因。本研究中3例患者未行高压后扩张。发生早期血栓形成的3例患者, 术中经过血栓抽吸后予以高压球囊后扩张后恢复3级TIMI血流, 随访无严重心血管事件发生, 考虑血栓形成原因与支架贴壁不良相关。 (4) 支架因素:Joner等[6]对药物洗脱支架置入30d后死亡患者行尸检分析, 证实了药物支架置入后存在明显的内皮化延迟。另有报道发现在支架内极晚期血栓形成死亡患者的冠状动脉支架置入部位存在大量的炎症细胞浸润, 提示支架聚物涂层导致血管局部的严重炎症反应可能是支架晚期血栓形成的重要原因[7]。本研究中2例患者发生晚期和极晚期血栓形成, 2例患者PCI术后均服用双联抗血小板治疗12个月, 术后8个月复查CAG支架未见再狭窄, 其中1例患者的右冠脉中远段存在节段性瘤样扩张。因此, 推测2例患者发生晚期及极晚期血栓可能与支架内皮化延迟、支架聚合物涂层刺激血管炎症反应以及晚期血管正性重构导致支架贴壁不良有关。 (5) 抗血小板治疗中断:新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因[8]。药物支架的置入会导致支架内皮化的延迟, 因此, 支架术后双联抗血小板治疗至少12个月。过早中断抗血小板治疗, 增加支架血栓风险。本研究中2例急性血栓形成患者, 1例患者服用双联血小板仅7个月后停止, 1例患者双联血小板12个月后中断阿司匹林治疗。
支架内血栓发生后死亡率高达20%~25%[5], 因此能否早期诊断并正确的治疗将直接影响患者的预后。本研究中5例患者临床诊断明确后行急诊冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 5例患者均行血栓抽吸, 术中冠脉内及静脉使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 其中2例患者行球囊扩张后恢复TIMI血流3级, 3例患者再次行支架置入, 术后加强抗凝及双联抗血小板治疗, 无1例患者死亡。
总之, 支架内血栓形成是药物洗脱支架置入术后少见而严重的并发症。临床上要加强对合并糖尿病, 慢性肾功能不全等高危患者及血管病变为弥漫性长病变, 小血管等高危病变患者的识别, 同时术中确保支架扩张充分, 贴壁良好, 术后加强双联抗血小板治疗的随访监督, 从而最大限度的降低支架内血栓形成的风险。
参考文献
[1]Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, et a1.Stent thrombosis in rando-mized clinical trials of drug-eluting stents[J].N Engl J Med, 2007, 356 (10) :1020-1029.
[2]Rodriguez AE, Mieres J, Fernandez-Pereira C, et a1.Coronary stent thrombosis in the current drug-eluting stent era:insights from the ERACI III trial[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 47 (1) :205-207.
[3]Applegate RT, Sacrinty MT, Little WC, et a1.Incidence of coronary stent thrombosis based on academic research consortium defini-tions[J].Am J Cardiol, 2008, 102 (6) :683-688.
[4]Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al.Incidence, predictors, andoutcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].JAMA, 2005, 293 (17) :2126-2130.
[5]Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et a1.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J].Circulation, 2006, 113 (8) :1108-1113.
[6]Joner M, Finn AV, Farb A, et a1.Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 48 (1) :193-202.
[7]Virmani R, Guangliumi G, Farb A, et a1.Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent:should we be cautious?[J].Circulation, 2004, 109 (6) :701-705.
塑料内支架 篇5
当一个完美的门窗交付给用户时, 是型材生产企业、门窗生产企业、五金配件等生产企业的完美结合。特别是门窗厂和五金配件厂的合作更为突出和重要, 最终的现场安装还是门窗厂。如何使得五金件便于现场安装, 最大限度的降低安装难度, 使得门窗系统更容易达到设计要求, 是五金件设计的重要内容之一。塑料门窗内平开窗隐形合页产品在密封性、承重性、安装性等各项性能指标都具备了先进的有效性。
以下结合合和建筑五金公司具体的一款塑料门窗隐型合页做具体的设计分析。
一、产品结构 (见图1)
合页闭合时 (c杆件逆时针转动) , b杆件、d杆件将顺时针转动。当c杆件转动至水平位时, b、d杆件也将转动至近乎于水平位。完成合页闭合。与框扇连接部分, 均与型材衬钢由自攻钉相连。
二、各杆件运动分析 (见图2、图3)
杆件b、c、d、e连成四边形, 四边形的四个点分别为O、C、D、E, c杆件因安装在扇槽内, c杆件可视为窗扇。因受B点 (滑槽) 限制, 窗扇只能开启到最大角90°, 此时, 窗扇与d杆件夹角a, 此状态无死点。当c杆件与d杆件夹角a1时, 窗扇完全闭合。此时O、c”、d”、E四点形成四边形, 此状态无死点。
a杆件—扇支撑板, b杆件—框支撑板, d杆件—连接板, c杆件—扇底板, e杆件—框底板
窗扇上的两个点, C点和D点, C点沿以O点为圆心, Ld为半径的圆弧运动。D点沿以E点为圆心Lb为半径的圆弧运动。C、D两点的连线即为窗扇的运动轨迹。
窗扇在某位置时各杆件的相对位置关系, 窗扇直线方程:
设O点为坐标原点, 杆件d与水平 (X轴) 夹角为r
c”、d”的坐标c” (Lbcosr, Lbsinr) 、d” (x, y)
式中:A=2Le-2Lbcos r
解得:y=A/Bx+E/B, A/B为直线斜率。
三、密封性
目前普遍使用的门窗密封 (框扇密封) 方式是压缩密封胶条, 依靠胶条的回弹恢复, 完成气密性、水密性的有效达成。由于密封胶条的材质选用、口型设计和压缩范围的设计以及安装方式, 直接影响到门窗的密封性能和启闭力的大小, 在压缩量下, 就必须要求框扇面的平整。现在常用的角部铰链的合页部分, 都要从扇延伸到框, 也就是说胶条在压缩密封时, 中间要夹合页, 有的甚至要割掉一段胶条, 影响密封是不需讨论的。而隐型合页能使合页的运动始终在合页通道内, 也就是将摩擦铰链的开启方式, 引入到内平开窗, 以达到不破坏胶条的目的, 保证系统密封性 (见图4) 。
门窗密封胶条的压缩量调整, 执手边靠传动器锁钉调整, 而合页, 则装了带偏心轴的调节锁钉, 以达到调节胶条压缩量的目的。当调节钉向前调节, 胶条压缩量减小, 向后调节, 胶条压缩量加大 (见图5) 。
偏心调节钉的另外两个重要作用;
1. 窗扇闭合后, 对合页边的锁死作用。
2. 当窗扇由闭合状态开启时, 尽管四边形O、c”、d”、E无死点, 但是夹角过小, 开启不顺, 锁钉起到了帮助开启的作用。
四、承重性
承重指标是产品的承重范围指标, 在产品的承重范围内, 产品应满足JG/T125-2007标准要求。
1. 主承重部件
如果主承重部件, 能够承受窗扇自重及试验载荷, 其他杆件将不必考虑抵抗来自于窗扇重量及试验载荷的强度及弯曲变形问题。杆件d即为主承重部件, 采用不锈钢精铸。
2. 应力分析
合和建筑五金塑料门窗隐形合页上下合页是一样的, 只是安装方向不同, 其受力状况可视为一致。先按窗扇重量只作用在下合页上 (见图6) 。
危险断面所受弯矩M=500Nx (40+350) =19500Nmm
危险断面截面系数W=450mm3
材料ZG1Cr13[σ]=588MPa
由此说明, 一只合页就可以承受50kg, 700mm宽窗扇。
经悬端吊重1000N检测, 符合标准要求。
五、安装
合和建筑五金此款塑料门窗隐形合页安装极为方便快捷, 有效的提高了门窗安装效率, 降低了安装强度。
1. 在门窗厂, 可将上下合页安装在扇槽内, 按安装孔固定 (见图7) , 自攻钉打入衬钢。
2. 在现场安装窗扇时, 将合页框部分, 搬至90度, 即图7状态, 将A、B塞入框槽内, D面与框靠实, 按钉孔固定。A孔自攻钉打入衬钢。
3. 调整调节锁钉至窗扇开启顺畅。
胆总管探查双肩内支架管引流术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2008年8月至2011年5月在我院治疗的胆总管结石患者共29例,男13例、女16例,年龄16～80岁。其中3例入院时有轻型胰腺炎,在手术前行B超检查均显示有胆总管结石和不同程度的胆管扩张。所有患者实施开腹胆总管切开取石,胆总管下段内放置双肩支架管进行胆道引流,一期缝合胆总管切口。
1.2 双肩猪尾巴内支架管
该支架管为8F的多侧孔软质导管(聚氨酯材料),长度约12.5cm,支架管分为远近两端,近端部分在距顶端1cm处纵行切开约1.1cm,用一根5个零微乔快吸收线在管内沿切开线缝合使支架管近端构成“双肩征”,可短时间支撑支架管防止其脱落(图1)。由于可吸收线崩解时间约发生于第9～14d,导管从肠腔随肠蠕动排出体外的时间约为14d。支架管的远端为环状,长约4cm。
1.3 方法
全身麻醉,于胆总管前壁纵行切开,长约1～1.5cm。从左右肝内胆管至十二指肠乳头,进行探查胆管,在导丝引导下将内支架管的环状部分经胆总管切口向远端推送,确保支架管的环状部分进入十二指肠内,退出导丝。在明确内支架管近端在胆总管的下端,而其远端的环状部分在十二指肠内,胆管内结石已经取净无残余结石的情况下,胆总管切口一期缝合,腹腔引流放置于肝下缘。
2 结果
本研究所有患者手术均很顺利。时间为50～90min,平均60min。术后住院时间8～12d,平均9d。有3例患者于术后第1天出现血清淀粉酶轻微升高,术后3d内恢复正常,全部患者均未发生胰腺炎。本组病例未发生胆管出血;内支架管未发生堵塞、导管退入胆管、导管提前脱落及滞留等现象,也无其他并发症。29例患者均进行了出院后随访,内支架管自粪便排出体外的时间为术后第10～18d,平均13d。
3 讨论
胆总管切开取石后,为了对胆道进行引流减压并为处理术后可能遗留的胆道问题提供途径,常须放置T管引流。虽然T管引流起到非常重要的作用,但也存在许多的缺点,如胆汁大量丢失、水电解质失衡,长期带管增加了局部的疼痛不适感并且延长了住院时间,对T管的护理增加了患者的心理负担,还有拔管后胆漏以及感染等并发症。这些因素均可影响患者手术后的身体康复。在胆道探查术中放置胆道支架管也可以达到的胆道减压引流的目的,该方法的引流效果与T管相同,并可避免放置T管所带来的不良影响,缩短了术后住院时间。目前文献中报道的支架放置有两种方法:一种是在放射线影像引导下放置支架管[3,4]另一种是利用胆道镜直视下放置[5]。该支架管存在很大缺陷,首先表现为结构上的不足,支架管的制作材料均为硬质塑料材质,管的两端还带有倒刺;其次是临床应用中的不足,必须在术后通过十二指肠镜将支架管取出。另外支架管容易发生移位或过早滑脱,有研究认为10F导管滑脱率达8.5%[6],因支架管材质坚硬,一旦滑脱在肠道运行中容易损伤肠壁导致肠穿孔[7,8]。针对以上缺陷与不足,我们在设计上将内支架管由软质材质构制而成,这样在手术中向十二指肠内放置时不会损伤肠道,当脱落后其在肠道内随肠蠕动而运行时也不会戳伤肠壁。用微乔快吸收线在支架管内缝合使其形成双肩征,因为双肩的暂时固定作用,避免了支架管的过早滑脱,支架管远端的环状部分进一步加强了固定作用从而避免其发生移位和向胆总管内退缩。微乔快吸收线在胆管内胆汁的作用下张力逐渐下降,大约于9～14d张力降低为零,在大约12d左右微乔快吸收线几乎完全崩解,此时双肩征消失,支架管失去固定的装置,自行脱落随肠蠕动排除体外,支架管脱落大约发生在术后12d,这与胆管引流所需要的时间是相符合的,说明双肩内支架管是有效的胆管引流方法。引起注意的是术后可发生血清淀粉酶轻微升高,本组有3例患者出现此问题,但没有胰腺炎的临床表现,如无呕吐和腹痛等表现,血清淀粉酶可于较短时间内恢复正常。由于避免了使用T管引流,就避免了由此引起的不良影响,相对而言,住院时间短,住院费用较少,恢复较快,没有带T管的痛苦。但导管堵塞是放置内支架管引流所担心的问题。应严格掌握手术适应证,术前要进行完善的检查,如B超、CT或MRCP确定无肝内胆管结石;单纯的非泥沙样胆总管结石,胆总管内径≥1.0cm;术中明确胆总管壁无明显充血水肿,无胆管狭窄;术中胆道镜探查确保无残余结石,遇胆总管内絮状物应确保用生理盐水冲洗干净;以上情况可以实施内支架管引流术。当患者有胆管狭窄、化脓性胆管炎、原发性泥沙样结石或肝内胆管结石时,该手术为禁忌。
摘要：目的 探讨胆总管探查术中放置自行脱落双肩内支架管(以下简称支架管)的可行性。方法 在胆总管探查术清除结石后,通过导丝将双肩支架管的远端置入十二指肠,胆总管切口一期缝合。结果 该法治疗29例患者,术后支架管均随粪便自行排出,平均排出时间为14(1018)d,无胆瘘、提前脱管、堵管或支架管滞留胆管等并发症。结论 胆总管探查术中放置自行脱落的双肩支架管是有效的胆管引流的方法。该法既方便又安全,可减少放置“T”型管引流的相关并发症。
关键词：胆总管结石,胆总管探查,双肩胆管内支架
参考文献
[1]陈安平,鲁美丽.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):82-84.
[2]李立波,蔡秀军.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):79-81.
[3]Depaula AL,Hashiba K.Results of the routine use of a modified to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J].Surg Endosc,1998,12(7):933-935.
[4]Gersin KS,Fanelli RP.Laparoscopic endobiliary stenting as an adjunct to common bile duct exploration[J].Surg Endosc,1998,12(4):301-304.
[5]Isla AM,Griniatsos J,Wan A.A technique for safe placement of a biliary endoprosthesis after laparoscopic choledochotomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,2002,12(3):207-211.
[6]Margulies C,Siqueira ES.The effect of endoscopic sphincterotomy on acute and chronic complications[J].Gastrointest Eudosc,1999,49(6):716-719.
[7]Mofidi R,Ahmed K,Mofidi A,et a1.An unusual complication of distal biliary stent migration[J].Endoscopy,2000,32(11):S67.
塑料内支架 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
100例冠心病患者在我院接受冠脉支架置入术, 患者年龄42岁~74岁, 平均年龄58岁, 男女比例为5∶1。其中安装3个支架21例, 2个支架36例, 1个支架43例;伴有高血压或原发性高血压史12例, 糖尿病6例, 高脂血症8例, 有吸烟史12例。
1.2 手术方法
冠脉造影及经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 采用常规的手术方法, 手术开始时静脉注入肝素50 mg, 以后每小时追加5~10 mg, 球囊扩张支架的释放压力为6~10个大气压 (Atm) , 时间为30 s~60 s。自膨胀支架及球囊扩张支架在置入后均酌情给予中至高压力 (10~15 Atm) 再扩张, 以取得理想的即刻效果。
2 护理
2.1 预防支架内血栓
2.1.1 严格抗凝治疗
支架置入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成, 术后注意合理的抗凝治疗。凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者、高凝状态、置入多个支架者, 需严密监测凝血酶原时间 (PT) , 加强抗凝治疗。有效抗凝指标是:术后24 h PT要达到并维持在24 s。我们根据PT检测结果, 总结出两种用法: (1) 普通肝素:术后6 h后若切口无出血即静注肝素钙7 500 U, 随后将12 500 U肝素钠加入500 m L生理盐水中静脉滴注, 4 h内16 m L/h, 4 h后17 m L/h, 8 h后19 m L/h, 术后第2~4天, 每日以15~20滴/min的速度静脉滴注500 m L。术后第5~10天, 肝素钙7 500 U腹壁皮下注射, 每12 h 1次。 (2) 低分子肝素:术后6 h开始, 下腹壁皮下注射0.3 m L或0.4 m L, 每12 h 1次, 持续1周~10 d。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得或华法令等抗凝剂1个月~3个月, 每周查PT, 调整剂量。
2.1.2 术后急性或亚急性支架血栓形成
一般发生在置入支架后24 h内及2周内, 此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因, 持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集, 血栓形成或血管闭塞。因此, 要注重术前、术后的健康教育及心理护理, 使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性。严密监护心绞痛及ST-T变化。心绞痛复发, 预示支架血栓形成或冠脉急性再闭塞, 须高度重视。要严密观察心电监护, 经常询问患者有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出现上述症状或有不适感, 立即采取必要措施及向医生汇报病情, 必要时行溶栓治疗, 做好紧急冠脉搭桥术的各项准备。
2.2 切口出血的预防及护理
2.2.1 拔管的护理护理实践证明, 术后4 h~6 h多数患者病情均能恢复平稳, 凝血功能部分恢复, 即可进行拔管。
2.2.2 拔管后护理
切口包扎宜采用绷带“8”字法固定24 h~72 h, 其优点为: (1) 按压充分, 切口处血小板凝聚力增强, 抵抗股动脉内压力的对抗力增大, 出血降低; (2) 绷带拉力紧, 不松脱; (3) 被固定在切口处的绷带卷不易滑脱, 加压止血效果肯定; (4) 杜绝了胶布过敏导致的切口处皮肤水疱, 及胶布过度牵拉皮肤所致的表皮剥脱; (5) 有效防止出血。
2.2.3 延长卧床时间
采取拔管后8 h内手术肢体完全制动, 绝对平卧24 h, 48 h内可在床上活动, 48 h后可在床旁轻微活动, 72 h后可下床活动, 无1例皮下血肿发生。
2.3 低血压、心律失常的防治及护理
2.3.1 预防血容量不足
本组100例患者术后发生低血压12例, 占12%。考虑与患者紧张, 禁食水14 h~18 h, 术中失血, 术中及术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂等有关。因此应采取如下预防措施: (1) 针对患者紧张的原因, 进行心理护理; (2) 术前禁食4 h;术后立即恢复进食; (3) 24 h内至少保证2条静脉通道, 及时补足血容量[1]。
2.3.2 选用股动脉留置鞘管加压补液, 能迅速有效纠正低血容量状态
本组4例于术后2 h内突发低血容量状态, 立即从股动脉鞘管处加压推注平衡液500~1 000 m L, 并输全血, 约5 min~10 min后患者血压即恢复正常, 转危为安。
2.3.3 严密监测血压、心率、尿量, 观察有无切口出血
对于高血压、高龄、极低心功能患者, 须认真对照其基础血压及脉压差, 综合分析整体状况, 准确判断血压情况。一般术后3 h内, 需观察是否出现恶心、大汗, 此症状常为低血压或休克先兆。不明原因的低血压, 排除血容量不足外, 如患者心电图无明显变化, 要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血、冠状动脉穿孔[2]。发生出血时, 立即调整抗凝剂剂量并对症处理。
2.3.4 预防拔除股动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛
严格抗凝治疗后, 股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血, 但若用力过度、或双侧切口同时按压, 右冠脉病变, 可致迷走神经反射性心动过缓, 使回心血量减少发生休克。切口剧痛, 可使心率增快, 或发生冠脉痉挛, 故须根据病情, 备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物, 必要时备尿激酶。针对可能出现的问题, 准备如下措施: (1) 按压切口力度以能触摸到足背动脉搏动为准; (2) 两侧股动脉穿刺时, 严禁同时拔管、按压; (3) 紧张、切口剧痛的患者, 必须使患者身心放松, 必要时在切口处皮下注射利多卡因50~100 mg。
2.4 出院指导
每位患者所要求的出院教育内容不尽相同, 但是非常重要。应详细介绍各种药物的作用和副作用, 说明正确服药的重要性并指导服药。现在我们已为患者提供书面资料以增加出院后患者和家庭成员的护理知识, 如低胆固醇饮食、停止吸烟和坚持适度锻炼, 告知患者冠状动脉再狭窄与活动无关, 以消除患者常以为活动对狭窄有影响的顾虑, 告知他们有疑问时可打电话给医生或护士。坚持半年内每月复查1次, 半年后每3个月~6个月复查1次, 以便及时调整药物用量, 及时发现并发症, 及时处理。
3 讨论
通过在临床中建立PCI术后严格的护理及观察程序, 即对患者进行心理疏导, 加强抗凝治疗, 严格支架内血栓的预防和监护, 严格穿刺部位的压迫止血、包扎、制动, 注重术后迷走反射及低血压的补液治疗, 注重术后出院指导。患者PCI治疗效果明显改善。
参考文献
[1]程敏.经皮冠状动脉腔内成形术中术后低血压原因分析及护理[J].护士进修杂志, 2001, 16 (1) :49.