层流净化手术室的管理

层流净化手术室的管理（共7篇）

层流净化手术室的管理 篇1

摘要：介绍层流净化手术室的管理措施, 包括对层流净化手术室工作流程的设置管理, 对入室人员、物流、环境行为规范的严格管理, 以及预防交叉感染的措施等。

关键词：手术室,层流净化,管理,净化质量,洁净区

层流净化手术室以其快速、持续、高效的空气净化, 可满足各类手术的环境需要, 加之人性化的室内设计, 非常符合现代手术室的基本条件。然而要完全符合现代手术室的要求, 维持手术环境的有效和恒定, 必须要有科学的管理意识和严格的管理规范和制度才能完全符合现代手术室的条件要求, 才能使层流净化手术室发挥预期的效果。2001年7月我院正式启用层流净化手术室以来, 通过严格的人员培训和规范的管理, 保证了手术环境的无菌要求和无菌效果, 满足了各类手术需要。现将管理经验介绍如下。

1 层流净化手术室的管理

1.1 净化手术室工作人员的基本管理要求

1.1.1 手术室工作人员

我院共有层流净化手术室10间, 其百级1间, 千级2间, 万级7间。通过组织手术室全体护士和麻醉人员进行理论学习, 明确层流净化手术室工作原理和环境要求, 熟悉各级手术间手术适用情况。同时在新手术室使用前, 对手术医生也进行了层流净化手术间基本知识和操作要求的培训, 使手术医生也掌握了入室要求和室间基本的操作规范。

1.1.2 工友的管理

层流净化手术室分为洁净区与非洁净区, 我院根据不同区域设定不同的工友, 明确各自工作职责, 保证不同区域的清洁用物合理区分, 避免了交叉感染。

1.1.3 入室要求

对进入洁净区域的人员要严格着装, 穿经过消毒的专用衣裤和鞋, 并建立严格的入室人员登记制度, 限制手术间参观人数, 每间手术间参观人数不得多于4人。

1.2 严格规范护理人员行为和各项操作

1.2.1 设置严格的工作流程

①洁净手术室的人流、物流是影响室内空气洁净度的重要媒介。因此设置严格工作流程, 明确区分洁污流线是洁净手术室平面组合的重要原则之一[1]。②根据各班职责制订出严格的工作流程, 包括巡回护士工作流程、洗手护士工作流程、专班护士工作流程、值班护士工作流程、连台手术工作流程、污染手术术毕处理流程、工友工作流程等, 使大家工作起来有章可循、有序可查, 在提高了工作效率同时保证工作质量。

1.2.2 手术环境的调节与维持

①由夜班护士于每日择期病人入室前30 min开放空调机组, 设定室温为22 ℃~25 ℃, 相对湿度为50%~60%。术中由巡回护士根据手术医生和病人的需要随时调节室温。做各项护理操作时注意动作、语言的轻柔准确, 减少室间噪音。②层流净化手术室在突出生物洁净室的特点的原则下, 以控制有尘埃粒子为重要目标, 所以强调空气洁净度是必要保障条件[2]。因此, 严格禁止在手术间抖动衣物、布类, 防止微粒在室间飞扬。

1.2.3 专科手术间内物品放置规范

根据手术间分类定各专科常规手术间, 再根据专科手术特点和要求常规备物, 各手术间均制订出物品放置标准示意图, 专科手术间内物品相对固定[3,4]。要求全体护士明确各室间物品放置的规范和细节要求, 每天术毕由室间规范组组长负责检查监督室间整理情况, 保证室间物品放置的整洁、规范并利于手术配合。

1.2.4 保持手术间相对密闭状态, 保证空气的洁净度

①层流净化手术室的空气净化原理是由压缩机将过滤的无菌空气由天花板送入并将污染的空气由四周推出, 因此室间的空气必须始终处于正压状态, 否则有可能导致污染空气的流入。②加强护士对手术护理配合的主动性和预见性的培训学习, 术前明确所配合手术的步骤和手术要求, 努力做到备物充足, 尽量减少开关门的次数, 注意室间的密闭状态和净化效果。

1.3 预防交叉感染

1.3.1 洁污分流

我院手术室三通道布局, 医务人员与病人、无菌物品与术后器械、敷料、污物等出入室间路线严格区分开。对于感染手术采用器械就地消毒后再出室, 敷料就地打包注明污染种类的方法, 保证了洁污分流, 防止了交叉感染。自启用层流净化手术室以来, 共配合完成各类手术10 000余例, 无菌手术感染率<0.3%。

1.3.2 严格执行清洁消毒制度

手术间采用一用一清洁制度, 每日术毕由工友用清水及时擦拭室间物品, 污染手术用0.2%速效净擦拭。同时实行固定的手术间回风口每周擦洗消毒制度, 以减少叶片上的积尘, 提高净化效果。

1.3.3 定期检测净化质量

每月定期空气及室内物品细菌培养, 以检测净化质量。我院自起用净化手术室以来各项培养合格率均达国家规范要求。

1.4 节电措施

层流净化手术室耗电量大是不争的事实, 我们在维护手术环境符合要求的同时, 通过细菌监测总结出术前30 min开放空调机组、术毕关闭机组的方法, 既达到手术环境的要求, 又有效地节省了医院的电力开支。

2 小结

总之, 对层流净化手术室人流、物流的严格管理, 保证了手术间净化效果;同时, 规范了人员行为和操作要求, 设定了工作流程, 维持了手术环境的需求, 保证了工作效率和工作质量。对环境的管理保证了洁污分流, 防止了院内交叉感染, 满足了各类手术环境需要, 利于各类手术的连续高效运行。通过节电措施的施行有效地节约了能源, 维护了医院的经济利益。

参考文献

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[4]金春玉, 苏虹, 印涛.洁净手术室器械图谱化管理[J].护理研究, 2008, 22 (2C) :504.

层流净化手术室的管理与控制体会 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1~12月的手术病人961例 (对照组) , 2010年2月~2011年2月的手术病人988例 (试验组) , 两组手术患者的一般情况以及所进行的手术种类间具有均衡性, 具有可比性。

1.2 方法

对两组患者手术切口感染情况进行统计, 手术切口感染依据《医院感染诊断标准》之手术部位诊断标准进行诊断。

1.2.1 普通手术室采用“肯格王”消毒机进行空气消毒, 利用臭氧、负离子和紫外线三种消毒方式, 每天分为:早上6:30~8:30, 中午12:00~14:00, 晚上18:00~20:00这三个时段进行;每月的空气监测均合格。

1.2.2 层流净化手术室我院采用垂直单向流洁净手术室, 八角形设计, 全钢化墙面, 布局合理, 建立了科学的人流、物流, 有三个通道:工作人员通道、患者通道和污物通道, 共有层流手术间6间:千级的2间, 万级的4间;普通净化手术间4间。Ⅰ类手术间采用层流过滤洁净系统, 风速平均0.3m/s, 自净时间15min;Ⅱ类手术间采用换气方式, 36次/h, 自净时间25min。

1.2.3 观察方法采用对手术间的空气细菌培养的结果;切口感染率进行对比。

1.3 统计学方法

采用SPSS10.3进行数据分析, 率的比较采取χ2检验, P<0.05差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组手术间空气质量及物体表面监测比较

见表2。观察组优于对照组 (P<0.05) , 差异有显著性。见表1。

2.2 两组患者切口感染率的比较

观察组优于对照组 (P<0.05) , 差异有显著性。见表2。

3 讨论

研究表明[2], 空气中浮游的病毒、细菌大多数粘附在灰尘载体上, 空气中灰尘越多, 细菌就越多;只要空气中直径0.3以上尘埃能被阻挡, 微生物也就完全被除去, 使进入手术室的空气得已净化, 达到防止感染的目的。层流净化手术室是应用空气净化技术, 即通过科学设计的多级空气过滤系统, 使进入室内的空气在温湿度调节的同时, 滤除尘埃粒子和微生物颗粒, 减少空气中的浮游菌, 最大限度的清除手术区的悬浮微粒和微生物, 以及建立科学的人流、物流的流程及严格的分区管理, 使手术室达到一定的细菌浓度和空气洁净的级别, 最终达到控制微粒污染, 因此, 动态空气质量明显优于普通手术室。层流净化空调系统只有在密闭的条件下, 才能保证和提高手术间的空气中细菌向外排出的效果, 确保空气消毒质量, 如何维持手术间的正压状态, 控制并减少术中、术后菌落数尤其重要, 因此层流净化手术室严格管理科学使用特别重要, 应制定严格的卫生管理制度和感染的监测控制措施:首先要设专职门卫严格控制人员的进出, 凡进入手术室必须穿戴手术室专用服装, 并戴口罩、帽子等穿戴整齐后方可进入手术间;特殊情况下参观人员每台手术不得超过2人, 且不得在手术间随意走动和串室等;并设有三条通道 (病人通道、医务人员通道和污物通道) , 防止交叉感染;其次保持手术室“相对密闭状态”, 保持空间空气的洁净度;增加编制, 尽量避免1人巡回几台手术的现象, 手术结束后由护士彻底清洁手术间的所有物体表面的灰尘, 包括墙面及排风口等;立即由工人清出所有的污衣物及垃圾, 并清洁地面, 减少污物在手术室内停留的时间;再次, 设工程技术人员专管送风装置, 经常检查、清洗送风系统, 每月定期做室间空气采样培养;此外尚可通过分析手术切口发生感染的危险因素, 针对手术物品、患者自身引起的污染以及手术后物品处理方面制订相关的控制感染措施;相关研究显示[3], 通过有效手段, 加强手术室的管理可以显著降低切口感染风险;总之, 层流净化手术室可降低手术患者的感染率, 减轻患者的身心痛苦和经济负担, 提高手术的成功率以及防止术后并发症。经过对层流手术室的规范管理与控制, 对运行过程中存在危险因素采取相应的防控对策, 取得了满意的效果。

摘要：通过回顾普通手术室与层流净化手术室实施手术患者的切口感染率进行对比。普通手术室实施手术患者的切口感染率为1.02%, 层流净化手术室实施手术患者的切口感染率为0.11%, 两者间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。经过对层流手术室的规范管理与控制, 对运行过程中存在危险因素采取相应的防控对策, 取得了满意的效果。

关键词：层流净化手术室,切口感染,管理,控制

参考文献

[1]马春芳, 任君华.手术室护士在预防和控制医院内感染中的重要作用[J].中国医学理论与实践, 2005, 7 (15) :11-12.

[2]医院洁净手术部建设技术规范[M].北京:中华计划出版社, 2001.12.

层流净化手术室的管理 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年3月-2016年3月在我院层流净化手术室中进行手术的患者300例。其中男160例, 女140例;年龄17~79 (52.46±12.26) 岁;手术时间1~11 (3.56±1.21) h;急诊手术患者185例, 择期手术患者115例;Ⅰ类手术切口患者146例, Ⅱ类手术切口患者154例;输血患者10例, 不需输血患者290例;合并高血压、糖尿病等疾病患者80例。

1.2 方法

对300例患者的临床资料进行回顾性分析, 统计所有患者的性别、年龄、手术时间、手术模式、手术切口类别、合并症及输血情况, 术后采取涂抹法在患者的手术切口获取标本进行细菌学检测, 手术结束后3~7d观察患者的感染情况, 按照患者的感染体征以及炎性反应进行判断。

1.3 卫生学监测

手术室内的所有用品均进行灭菌干燥后放置在无菌室, 所有用品在7d内用完, 随机选择灭菌用品中的一份进行抽检, 弃用不合格的用品;采用层流净化装置在手术前后对空气进行清洁过滤, 空气培养每个月抽1间百级, 2间万级和1个过道, 手术室内温度为22~24℃, 湿度为55%~60%。各个设备的清洁检查以及更换频率见表1。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染部位

300例患者中共发生感染9例 (3.00%) , 感染部位分别为手术切口2例 (0.67%) , 呼吸道2例 (0.67%) , 泌尿系统2例 (0.67%) 以及胃肠道3例 (1.00%) 。

2.2 感染因素

高危感染因素为年龄>60岁、手术时间>2h、急诊手术、Ⅱ类切口、有合并症以及输血, 患者术后是否发生感染与性别无关。见表2。

3 讨论

医疗技术的发展使层流净化手术室在临床手术中的应用愈加广泛, 该手术室是利用层流净化系统将空气在过滤网中进行高效过滤[2], 然后由上至下输往整个手术室, 污浊的空气被抽风系统向手术室外输送, 层流净化手术室内的空气压力较高, 为了使手术室内保持清洁, 室内的空气流向为单向流通[3], 从而使手术室内的菌落数量减少, 感染的发生率降低。尽管如此, 层流净化手术室仍为院内感染的高危科室之一, 手术患者发生感染后会对手术效果造成影响[4], 使治疗负担增加, 严重影响患者的生命安全。

通过对我院300例在层流净化手术室中进行手术患者的临床资料进行回顾性分析后发现, 高危感染因素有以下几点: (1) 患者的年龄:由于老年患者年龄偏大, 机体机能逐渐衰退, 导致免疫力下降, 对病原菌的抵抗能力下降[5], 手术切口恢复时间长, 使发生感染的几率增大。 (2) 手术时间:手术时间越长, 切口的暴露时间越久, 导致发生感染的几率越大。 (3) 手术切口类别:手术切口越大, 使暴露在外的切口面积越大, 发生感染的几率越高。 (4) 手术模式:急诊患者病情严重, 需立刻进行手术, 使手术准备时间缩短, 导致手术准备不充分, 容易引发感染[6]。 (5) 合并症:多数患者同时患有心脏病及高血压等疾病, 容易引发多种并发症, 进而增加手术难度, 感染风险随之提高。 (6) 输血情况:血液制品容易受到污染, 输血为一种小手术, 引发感染的几率较高。

控制感染发生率还应加强手术护理质量, 例如: (1) 提高科室人员控制感染的意识:引发手术感染的因素较多, 术前、术中以及术后中一个环节发生问题都会导致患者的手术切口受到感染[7]。院内可通过例会、早会以及业务讲座等方式对科室人员进行教育, 向每位科室人员普及院内感染知识, 提高感染防范意识、责任感以及职业素质, 对职业道德教育进行加强, 使每位科室人员自觉进行规范操作。 (2) 进行分层培训:组织麻醉医师与手术室工作人员观看与预防感染相关的影片以及进行理论知识的学习, 掌握层流净化手术室的环境要求, 对手术医师进行相关操作培训, 让其掌握入室要求[8]。 (3) 控制人员走动:对监控人员进行业务培训, 落实消毒隔离制度, 控制手术室内人员的进出情况, 降低人员走动率。 (4) 分区:层流净化手术室分为非限制区、半限制区以及限制区, 将不同工友安置在不同区域, 各司其职, 防止出现交叉感染[9]。将参观人数控制在1~2名, 参观距离30cm以上[9], 不得随意走动, 进入手术室的人员需严格按照规定进行穿戴。 (5) 针对急诊手术患者:若手术前出现疑似感染现象或者确定已发生感染, 将其放置在负压手术间进行手术, 术后将术中所用器械进行严格消毒。 (6) 无菌操作:手术过程中要严格按照无菌操作, 不得重复使用注射器及吸痰器等一次性物品[10], 降低呼吸道感染的几率。手术中若需要接触血液或体液时应戴上手套, 术后若需给予患者抗菌药物, 则应合理选择抗菌药物, 同时配合科学的护理干预, 术后增加患者的营养摄入, 加强疾病与医院感染知识的宣教, 鼓励患者术后要注意个人卫生, 适当进行运动, 提高抗病力, 对留置导尿管患者则更需注意无菌操作, 鼓励患者多饮水, 降低泌尿系统或胃肠道感染的几率。

综上所述, 导致在层流净化手术室中进行手术的患者发生感染的高危因素有高年龄、手术时间长、Ⅱ型手术切口、急诊手术、合并症以及手术时输血, 为了降低感染的发生率, 除规范手术操作过程之外, 还应加强手术护理质量的管理。

摘要：目的 分析层流净化手术室术中感染高危因素及护理对策。方法 择取300例在该院层流净化手术室中进行手术的患者为研究对象, 对300例患者的临床资料进行回顾性分析, 总结手术患者的感染部位、出现感染的高危因素, 探讨护理对策。结果 300例在层流净化手术室中进行手术的患者中出现感染的患者有9例 (3.00%) 。高危感染因素为年龄>60岁、手术时间>2h、急诊手术、Ⅱ类切口、有合并症以及输血, 患者术后是否发生感染与性别无关。结论 高年龄、手术时间长、急诊手术、Ⅱ型手术切口、合并症以及手术时进行输血均是导致感染的高危因素, 对医院加强手术护理质量管理, 保证手术室内物品清洁并严格进行无菌操作能够降低感染发生率。

关键词：高危因素,护理对策,感染,层流净化手术室

参考文献

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[5]张凤勤.层流净化手术室的管理方法[J].中国社区医师:医学专业, 2012, 14 (11) :431.

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[7]庄华英.浅谈洁净手术室易感因素与控制[J].中国实用医药, 2012, 7 (29) :272-273.

[8]令狐洪, 张静, 张媛.层流手术室应用空气净化技术的临床研究[J].中国民族民间医药杂志, 2014, 23 (6) :61.

[9]任玉华, 杨志萍, 吾尔古丽.浅谈基层医院层流手术室的管理体会[J].中国伤残医学, 2013, 21 (6) :380-381.

层流净化手术室的管理 篇4

消毒供应中心的层流采用的是空气净化原理[1], 净化区域不但要求空气洁净度高, 而且要控制气流的流通方向, 使空气从洁净度高的区域流到洁净度低的区域。气流方式采用垂直层流, 在进风口安装初效过滤器, 天花板处安装高效过滤器, 在墙角处安装回风口, 以快速、高效、持续的净化空气对无菌物品存放区、检查包装区环境进行过滤, 除去空气中的尘埃、微粒和微生物, 为消毒供应中心提供一个良好的净化环境, 避免灭菌物品的二次污染, 保障消毒供应中心灭菌物品的质量和工作人员的身体健康, 减少医院感染的发生。

1 消毒供应中心洁净度等级要求

消毒供应中心对空气洁净度要求非常高[2], 无菌物品存放区和检查包装区为正压 (+5 Pa) , 使空气只能单向流动, 从而保证了空气的洁净度;检查包装区设为30万级层流、无菌物品储存发放区设为10万级层流[3]。消毒供应中心空气净化能达到无尘、无污染。无菌物品储存间的换气次数、新风量必须符合GB 50333—2002《医院洁净手术部建筑技术规范》要求。空气净化的核心部件是过滤器, 过滤器分为初效、中效、高效3种, 可串联组合使用。初效过滤器可滤去直径>5μm粒径的尘埃, 过滤率不低于50%;中效过滤器可滤去直径≥1μm粒径的尘埃, 过滤率不低于50%;高效过滤器可滤去直径≥0.5μm粒径的尘埃, 过滤率不低于99.97%[4]。消毒供应中心必须制订科学的管理规范和制度, 才能符合消毒供应中心的层流净化要求, 使层流净化达到满意效果。

2 监测方法

(1) 所需材料:采用培养皿对区域内空气、物体表面、工作人员的手做细菌培养, 并用Y09-6激光尘埃粒子计数器计数。

(2) 采样方法:按医院感染要求进行风速、换气次数和静压差测试, 各项指标符合要求后, 再检测空气中的细菌菌落数。布点方法:设置东、南、西、北、中5点, 距墙1 m, 不能设置在送风口下方, 测点布置在距地面0.8 m高的平面上;采用沉降法采样, 用直径9 cm的培养皿, 在空气中暴露30 min, 采样后送感染控制中心检测[5]。

(3) 结果判定:尘埃粒子数≤3.5×106个/m3, 静压差≥5 Pa, 空气菌落数≤5 cfu/m3, 物体表面的菌落数≤10 cfu/cm2, 清洁洗手细菌数≤10 cfu/cm2[6]。

3 结果

(1) 2012年版《消毒技术规范》规定消毒供应中心无菌物品存放区和检查包装区为Ⅲ类环境, 我们对空气、物体表面、清洁洗手等进行监测, 结果均符合Ⅲ类环境要求 (见表1) 。

(2) 尘埃粒子、静压差、温度、湿度、换气次数等检测由有资质的单位实施;各项指标必须符合GB50333—2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中所规定要求。一旦发现超标现象, 应立即排查, 及时整改 (见表2) 。

4 讨论

4.1 消毒供应中心层流净化日常维护

4.1.1 层流净化过滤器的管理

层流净化控制箱的面板上有相对应初效、中效、高效过滤器报警指示灯, 如报警灯亮, 则应及时更换相应的过滤器。一般情况下, 送、回风口及新风口每周清理或清洗1次;回风过滤器除按照常规更换外, 还应根据过滤器的污染程度进行更换, 对严重堵塞的应提前更换。层流系统每半年保养或专业维护1次, 每年至少对风机和风阀检查1次, 若发现风机电动机的传动带破损, 应及时更换;高效过滤器应每年更换1次。

4.1.2 加强空气净化区域的监测

监测温度、湿度、细菌菌落数、静压差、尘埃粒子、风量等。检查包装区的温度控制在 (20±2) ℃, 湿度控制在 (50±10) %;无菌物品存放区的温度控制在 (21±2) ℃, 湿度控制在 (60±10) %。2个区域应保持正压[7], 若其中一个风阀故障, 将会导致消毒供应中心静压差的混乱。当发现空气质量较差时, 应增加静压差的观察频率;更换袋式中效过滤器时应检查有无破损, 过滤器应水平垂直面放置。高效过滤器是影响尘埃粒子的关键, 每年尘埃粒子的测定均由维保单位做, 并出具正式检测报告;消毒供应中心应设置专职层流净化管理员, 负责检查控制面板的各项参数, 观察并及时记录, 定期汇总分析, 发现问题及时处理。

4.1.3 层流净化空调系统初次使用

层流净化空调系统初次使用时必须连续开机运行24 h, 方可进行空气细菌培养。为了保证无菌物品存放区和检查包装区的恒温、恒湿, 空调必须24 h不间断运行。

4.2 严格人员管理

4.2.1 人员培训

每周组织全体工作人员学习理论知识, 熟悉层流净化空气的工作原理和环境要求, 掌握进入工作区域的要求和操作规范;尽量减少开关门的次数, 保持区域的相对密闭状态, 保证净化效果。

4.2.2 加强无菌物品存放区和检查包装区感染控制与预防

严格进行消毒供应中心的“三区”管理, 人流与物流分开, 气流、物流采用单向流动。无菌物品存放区、检查包装区保持相对密闭, 并禁止人员在不同区域随意走动。必须加强所有工作人员对层流净化系统的培训学习, 由消毒供应中心专职层流净化管理员负责组织实施。

4.2.3 严格着装管理

进入检查包装区、无菌物品存放区的工作人员必须穿戴科室内所备的专用衣裤和工作鞋, 如需跨区域工作时, 应严格执行消毒隔离制度, 即更换工作鞋、帽, 洗手, 离开时须将其放在指定位置。工作区域戴口罩、帽子。每季度工作人员手部需要做细菌培养[8]。

4.2.4 加强环境区域的管理

工作人员在规定的区域制作待灭菌包, 禁止将备用物品放置在回风口处, 以免影响空气过滤;敷料包与器械包的制作分别在2个区域内完成。

4.3 清洁卫生管理

4.3.1 加强卫生清洁质量控制

做到以湿式清洁卫生为主, 每日用消毒剂湿式擦拭清洁物体表面, 工作区域应每天清扫1次, 尤其是通风口, 清洗一定要彻底, 确保过滤效果;每月要进行大扫除1次, 清洁工具用低纤维絮织物材料[9];尽量使用一次性无粉手套;工作人员的拖鞋应每周用消毒液清洗1次。

4.3.2 放置无菌物品的架子和柜子须符合《消毒供应中心管理规范》要求

制订书面清洁规程, 每日至少用消毒剂对存储柜 (或存储架) 、地面、天花板进行擦拭消毒1次, 每周对空气通风口的过滤网进行清洗。

4.3.3 强化和完善监督机制

消毒供应中心属于感控重点科室, 要不断提高工作人员的素质, 强化和完善监督机制。由护士长、护士和感染质控人员共同组成感染控制小组, 负责科室感染控制各项指标的监测、消毒隔离制度的落实及日常感染工作的督促。

4.4 加强灭菌物品管理

4.4.1 灭菌物品进入无菌物品存放区时须严格检查

灭菌物品进入无菌物品存放区时, 要严格检查, 符合灭菌要求的方能进入无菌区存放。灭菌完成后, 要检查灭菌包的干燥度、完整性;同时检查灭菌包包外的化学指示物及标志、有效期是否显示清楚, 数量是否正确。合格的无菌包按时间先后存放于干净的橱柜内或架上, 并分类放置, 临床灭菌包均放入双门互锁传递窗内, 同时做好发放记录。

4.4.2 严格执行储存、发放制度

按照灭菌先后日期顺序储存, 发放时遵循先进先出的原则, 认真做好三查七对制度[10], 严格按照消毒供应中心信息追溯系统发放。

4.4.3 无菌物品存放区的质量控制

菌落数是影响无菌物品质量的重要因素, 尘埃粒子数、空气菌落数、物品表面菌落数、工作人员手菌落数等控制好, 才能保证无菌物品存放区的质量控制。

4.4.4 一次性无菌物品的存放

一次性无菌物品必须去除外包装后进入无菌物品存放区, 并且检查物品的密闭性以及有无破裂、损坏和变形;同时, 还应检查物品的名称、数量、规格、生产批号、灭菌日期、失效日期等。如发现有不合格产品, 应当立即停止发放并报告感染控制中心。

5 结语

消毒供应中心通过加强对层流净化的管理与质量控制, 每季度的空气质量监测均符合《消毒技术规范》Ⅲ类环境标准要求, 各种灭菌包监测无细菌生长, 无菌物品合格率达到100%[11], 为手术室及临床提供了高质量的无菌物品。

摘要：目的 :为了提高消毒供应中心环境质量、减少污染, 对消毒供应中心层流净化管理与无菌物品质量控制进行了探讨。方法:按医院感染管理和质量管理要求对相关区域做空气、物体表面细菌培养及尘埃浓度测定。结果:通过对消毒供应中心的层流净化进行严格的管理, 消毒供应中心各区域空气、物体表面、细菌培养、尘埃浓度测定结果均符合环境和国标的要求。结论:消毒供应中心实施质量控制措施, 完善质量控制方法, 不断提高层流净化空气质量, 减少了污染, 达到了医院感染控制标准。

关键词：消毒供应中心,质量控制,层流净化技术

参考文献

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[9]杨晓丽, 马长林.加强层流手术室医院感染管理持续性质量改进[J].中国消毒学杂志, 2013, 30 (4) :390-391.

[10]WS 310.2—2009清洗消毒及灭菌技术操作规范[S].

层流手术室的安全使用管理 篇5

洁净手术室是现代医院外科建设的重要标志, 对于提高手术质量意义重大。我院于2010年6月启用层流手术室, 通过安全使用管理, 各项监测指标合格, Ⅰ类手术切口感染率达标, 保障了医疗护理工作的正常进行, 现将体会总结如下。

1 开机时间、静压差和温湿度的安全管理

1.1 开机时间

洁净走廊, 急诊手术室, 连续昼夜开机低速运行, 百级、万级手术室分别在手术前30、60min开机运行洁净系统, 1周以上未使用手术室时提前60min开机运行。

1.2 静压差

洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持≥15Pa的正压, 所有静压差均应<30Pa。

1.3 温湿度

温度可调节在22℃~25℃、湿度为40%~60%, 考虑麻醉的需求, 以患者感觉舒适为宜。

2 门禁制度的安全管理

手术区沉降菌密度随手术人数增加而上升, 控制人员流动是手术室空气洁净的关键。根据手术安排的名单, 核对人员数, 严格控制, 1台手术参观人员≤3人;术室门使用自动关闭装置, 防止室内外空气流通;严禁在手术间抖动衣物、布类, 防止微粒在室内飞扬;手术人员穿戴要符合要求, 患者一律穿干净患者服, 由交换车接送, 戴隔离帽;工作人员与患者出入路线严格区分。

3 手术室内消毒隔离的安全管理

严格执行外科手消毒;清洁工作采用湿式作业, 在净化系统运行中进行, 手术前后分别用消毒液湿式擦拭手术室的物品、表面、地面、墙面。每周进行1次彻底的清洁工作, 不同级别手术室各自专用拖把等清洁工具, 以防交叉污染;每周清洗初效过滤网、出风口和回风口过滤网1次;每月进行手术人员手、手术室内空气细菌学检测, 确保合格。

4 医疗废物的安全管理

严格区分无菌物品、污染物品流出入手术室路线;感染手术器械就地敷料, 就地打包, 注明污染种类再出室, 保证洁污分流, 防止交叉感染。

5 设备维护的安全管理

专人负责管理设备, 要了解机械性能, 每天登记各种参数, 出现异常立即处理;定期检查机械设备, 根据设备运行情况及感控科的监测来确定是否需要更换各种过滤器。

6 体 会

层流洁净手术室的使用和管理探讨 篇6

关键词：层流洁净手术室,管理,医院感染

医院感染一直是医学界关注的重要问题, 各国医学专家一致认为, 避免术中感染是解决医院感染的有效对策, 也是整个治疗过程中不可或缺的关键环节[1,2,3]。手术室担负着抢救患者、进行外科诊治的重要使命, 在控制医院感染中占据重要位置。手术室的消毒隔离工作关系到每一位患者的手术效果和预后。随着抗生素的广泛应用, 加上不合理应用现象愈演愈烈, 抗生素的抗药性不断增加, 仅仅依靠灭菌、消毒和加大抗生素使用剂量来避免感染的传统型手术室和治疗方式已不能适应时代发展的需要, 因此建立一种洁净的、控制菌落数在手术要求的相对范围内的手术室成为必然的发展趋势[4,5,6]。层流净化手术室是目前最安全、最先进的手术室, 是医院现代化发展的要求和重要标志之一, 是避免医院感染、提高医疗质量的重要措施之一[7]。本院经过考察学习, 顺应发展需求, 为给患者营造更安全、更有保障的手术空间, 于2013 年引进层流净化手术室技术, 并邀请南充市卫生局及其组织的院感专家按照国家规范的手术室建设标准对层流洁净手术室平面布局进行建议、监督和批复。通过近两年来良好的运行, 层流洁净手术室的使用取得了理想的效果, 极大地降低了医院感染发生率。现将使用和管理体会总结汇报如下。

1 层流洁净手术室的定义和原理

层流洁净手术室, 即空气通过高效过滤器, 呈流线状流入室内, 以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散, 随气流方向被排出房间[8,9]。层流洁净手术室是一个专业高效过滤空气的、多功能的综合体, 其能通过各种空气净化措施, 过滤空气中的尘埃、离子等, 切断细菌传播的途径, 从而达到有效地预防和控制感染发生的目的[10]。层流洁净手术室以其持续、快速、高效的空气净化标准, 将过滤的无菌空气由送风口匀速流下, 污染空气由四周回风口平推而出, 送风量最多可达每小时换气600 次, 能够有效保持手术室环境的无菌状态, 满足各类手术需要[11,12]。

2 本院层流洁净手术室情况

本院层流洁净手术室采用最先进的净化设备及空气净化措施, 整个手术空间环境, 全部采用全球领先的保温、隔音材料, 同时保持手术室的恒温、恒湿及相对压力, 杜绝交叉感染。洁净手术部设在新建住院综合楼6 楼, 总面积1256.4 m2, 有6 间Ⅲ级手术室 (包括1 间带铅防护正压手术室、4 间普通正压手术室、1 间正负压切换手术室) 、洁净走廊、清洁走廊、配套功能用房等。手术室平面净面积设计根据规范规定平面尺寸, 无体外循环装备。

洁净手术部平面相关流程包括医护工作人员流程、手术病原流程、洁净物品流程、术后污物及器械流程四个部分。

洁净手术部的洁净用房等级标准根据国家规定的沉降 (浮游) 细菌最大平均浓度、空气精度级别的标准执行, 并邀请第三方检测机构鉴定、检测。洁净手术部的建筑装饰遵循不积尘、不产尘、防霉防潮、耐腐蚀、容易清洁和满足防火要求的总原则。地面平整, 采用防滑耐磨、耐腐蚀、不易开裂、不易起尘、易清洗的材料制作。X防护手术室地面采用10 mm厚4∶1硫酸钡处理基层。内墙面使用耐碰撞、阻燃、不易开裂、易清洁的材料。墙面采用整体壁板, 平整, 防霉防潮。门采用电动悬挂式自动推拉门, 设有自动延时关闭装置。插座、开关、器械柜、观片灯等均嵌入墙。无影灯平板位置在送风面之上, 采用医用吊塔装置。洁净手术部净化系统:洁净手术室与辅助用房分开设置净化空调系统, 净化空调系统设置三级空气过滤, 所有洁净室采用双侧下步回风。洁净手术部走廊对外采用常闭式消防门, 手术室装置烟感器, 消防水管密封。

本院层流洁净手术室均严格遵守国家现行的相关标准及各项施工、验收规范执行。

3 层流洁净手术室的使用和管理体会

3.1 层流洁净手术室的工作流程管理

3.1.1 空气净化系统的开关每天早上由专人负责提前1 h将手术间的空调系统开启, 并将温度调至22~25 ℃, 湿度控制在50%~60%, 术中根据医生和患者的需要随时调整, 手术结束后必须先清洁手术间, 待清理完成后再开启空调系统1 h。术中由巡回护士根据手术医生和患者的需要随时调节室温。遇到连台手术时, 在前一台手术结束后, 需进行湿式清洁, 并关闭电动门自净30 min后, 再进行下一台手术。

3.1.2手术间的正压管理手术间需要保持相对密闭的状态, 手术间前后门不能同时开启, 开门后会破坏压差系统, 影响手术室的净化质量, 破坏手术室内空气的洁净, 术中严禁打开外通道门, 严格控制术中人员流动, 不可互串手术间, 以减少不必要的涡流形成。

3.1.3手术间的布置手术床放置在手术间净化区域的中心, 室内物品定量、定位放置, 定期核查, 术后由巡回护士补齐基数, 只有必需的设备 (如麻醉机、监护仪、高频电刀等) 才能放置在手术间, 并且手术间的所有物品均需去除外包装并将灰尘擦拭干净后方可带入, 以保持手术室的洁净。手术间内物品需要摆放在远离回风口的位置, 以免影响空气回流。

3.1.4 合理安排手术根据空气洁净度的不同来安排不同的手术, 100 级手术间安排心脑外科手术、眼科手术、器官移植术及关节置换术等无菌手术;1000 级手术间安排胆道、胃肠道、阴道等Ⅱ类切口手术;10 000 级手术间安排Ⅲ类切口手术, 如新鲜开放性创伤手术、开胸心脏按压术等。研究结果显示, 手术室的空气质量与术后切口感染发生率有着密切的相关性[13,14,15,16]。层流洁净手术室使用的三级空气过滤系统阻挡了大量菌落, 有效地降低了外科手术术后切口感染发生率。

3.1.5 严格洁污流线分离手术室设立三条通道以供医护人员、患者和物品通行, 尽可能地避免人流、物流交叉。其中医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线;术后器械、敷料、污物等作为污染流线, 严格区分洁污流线, 以免层流洁净手术室受到污染。根据手术情况的不同将手术间划分为急诊、感染和无菌三个级别, 急诊手术间通常在最外边, 以适应急诊手术的需要;感染手术间通常靠近污物通道, 尤其是由破伤风、气性坏疽、炭疽等非普通细菌所引起的特殊感染的手术必须在感染手术间内施行;接台手术须先在无菌手术间手术再做感染手术, 术后必须经过严格消毒和特殊处理。

3.1.6 严格手术室内物品管理

3.1.6.1物品的消毒与灭菌所有手术器械、医疗用品每次用后都必须消毒灭菌。灭菌原则上首选压力蒸汽, 对于不耐高温、不耐湿的物品首选环氧乙烷气体灭菌。使用消毒液时, 注意其浸泡时间和浓度必须符合灭菌要求, 并使用无菌水彻底冲洗干净后方可使用。

3.1.6.2无菌物品的储存无菌物品必须存放于清洁干燥的专用储物架上, 按照灭菌日期依次摆放, 对于超过有效期的物品必须重新灭菌后方可使用。

3.1.6.3 一次性医疗用品的管理一次性无菌医疗用品应存放于无菌物品专柜内, 进入手术室前须拆除物品外包装, 使用一次性无菌医疗用品前必须认真核对名称、型号、规格、生产批号、制造厂家、商标、有效期、密封性等, 如存在过期、污染、潮湿、字迹模糊等情况时均不得使用。

3.1.6.4 手术废弃物的处理手术废弃物严格分类处理。医疗垃圾装黄色塑料袋内处理, 医疗锐器如针头等使用后放入耐刺的容器内无害化处理。

3.2 医护人员行为和操作的规范化管理

3.2.1 严格岗前培训及宣教工作请技术专家对全院职工介绍和普及层流洁净手术室的相关知识及原理等。重点组织手术室全体护士和麻醉人员进行理论学习, 了解层流洁净手术室的工作原理, 明确层流洁净手术室的环境要求, 掌握不同级别手术间的手术适用情况。同时也对外科医生的层流洁净手术室操作要求进行规范化培训。此外, 根据手术室的区域不同, 来设定专门的工友, 并对其进行手术室工作的强化培训, 明确分工, 各司其职, 管理好各自区域的清洁物, 避免交叉感染。

3.2.2 严格着装管理要求进入手术室的人员必须按规定程序更衣、换鞋, 且内穿衣物不能外露, 并戴好帽子、口罩等, 帽子必须遮盖全部头发, 经风淋室进入, 离开手术间时需要将其放在指定位置;手术患者空穿干净清洁的病号服, 戴一次性隔离手术帽, 头发不外露, 并在特设的缓冲间由手术对接车接送, 步行者更衣换鞋。接送患者需穿外出衣和外出鞋, 避免细菌和尘埃进入手术室。

3.2.3 严格控制人流出入量手术区沉降菌密度随手术人数增加而上升, 严格控制手术参观人数, 特殊感染手术谢绝参观, 可安排在手术间录像转播教室观摩。手术室工作人员按“手术通知单”上的名单核对登记手术人员和参观人员。每台手术参观人员最多不超过3 人次, 每天不超过10 人次。外来参观手术者, 需征得医务部同意后方可进入, 且每天不得超过4 人次, 不得随意走动及串室。谢绝患者家属、无关人员参观。

3.3 层流洁净手术室的维护

3.3.1 严格清洁工作管理

3.3.1.1 浮尘的减少手术室物品需轻拿轻放, 铺无菌台及无菌巾时动作要小幅度, 替患者翻身或者摆手术体位时动作要轻柔、缓慢。严格禁止在手术间抖动衣物、布类, 防止微粒飞扬。

3.3.1.2 空气的监测管理除了院内感染的例行抽查外, 对层流洁净手术室的空气每月均需至少检测1 次。净化具体操作方法如下:净化机组开机后, 取天花板的4 个角及中央共5 个点, 在距离地面1 m的位置放置5 个培养皿, 暴露30 min后取出送检。如若发现不合格, 立即与院内感染科寻找分析原因, 重新净化、监测。

3.3.1.3 环境、物品等的卫生管理层流洁净手术室的清洁工作必须在净化空调系统运行的状态下采用湿式打扫, 减少或避免在地板上推、拉重物、硬物, 每天手术前后均应用清水、乙醇或含氯消毒剂等擦拭一次手术间无影灯、手术床、器械车、地面等。每周彻底清扫1 次, 每月进行卫生大扫除1 次。墙面每月用乙醇清洁1 次, 避免用腐蚀性洗涤剂清洗。使用的清洁工具不宜采用容易掉纤维的材质。各个手术间设定专人负责清洁工作, 拖把、抹布等清洁工具至少配备两套以上使用, 以保持至少一套干燥, 减少或避免污染。设备、物品等进入手术室前均需安装完好、擦拭干净。每周用清水擦洗空调机1 次, 用消毒剂消毒滤板、送风管道1 次。

3.3.2 严格净化系统的保养护士操作中央面板时要注意操作要领, 轻触开关即可, 切不可按压甚至敲打, 以免造成损坏。由专人定期检测和维护保养空调系统, 保障其正常运行。每周定期清洗空气过滤器, 由专门的技术人员定期检查更换, 以防其本身受到污染。对100级洁净度手术间的过滤器, 每月至少清洗1次;对1000级洁净度以上手术间的过滤器, 每2周清洗1次。初效、中效过滤器每半年更换1次, 高效过滤器每隔一到两年更换1次。天花板回风口要时刻保持畅通, 避免物品阻隔, 每周对回风口和回风网罩进行1次彻底清洗, 以确保尘埃过滤效果, 回风口的百叶窗常规处于开启状态。

每月对物体表面、术者手部做细菌监测, 检测1 次空气灰尘粒子数、温度、湿度, 并上报医院感染科及设备科备案。

4 小结

先进的设备是无菌环境的先决条件, 而严格的科学管理是实现无菌环境的重要保证[17]。层流洁净系统是为手术室创造洁净环境的一种先进设备, 但它并非“万能”的, 层流洁净手术室系统能否顺利、有效地运行直接决定着手术室的空气净化能否取得良好的效果, 这对于有效控制医院感染、提高患者的手术质量有着重要意义。严格、系统全面、行之有效的层流洁净手术室管理制度对于保障手术室的空气质量至关重要[18]。只有将硬件和软件两者很好地结合, 才能达到有效控制医院感染的目的, 为患者谋福利。

层流净化空调的结构与原理及维护 篇7

层流, 是指气流以均匀的流速向同一方向输送, 通过高效过滤器净化, 呈流线状进入洁净室内, 使气流从洁净度高的区域流向洁净度低的区域, 洁净室内的尘粒和病原微生物随气流方向被排出, 不会在室内扩散。净化气流的方向分为垂直层流式和水平层流式两种。垂直层流式高效过滤器装在洁净室的正上方, 气体垂直吹送, 回风口设在墙壁的四角;水平层流式空气自过滤器单方向吹出, 由对边墙壁的回风系统回风, 尘埃随风向排出室外, 一般在下流侧污染较严重。

2 层流净化空调的结构与原理

层流净化空调系统, 顾名思义, 它除具备一般空调的作用外, 更侧重于要求其对洁净区域的恒温恒湿、无菌、室内气流流向等相关方面的要求。它一般由空调系统 (主要提供冷、热源) 和空气净化系统两部分组成, 其组成构大致如图1所示。

1) 空调系统:常见的有冷媒系统和水系统。空调制冷的过程是一个热量传递转移的过程, 简单来说就是把室内产生的热量通过空调系统传递转化, 散发到室外大气中。下面结合我院采用的约克Maxe ETM型冷水机组为例来说明其具体工作情况:冷冻水流过蒸发器, 蒸发器内的制冷剂蒸发吸热, 随后被冷冻水泵加压经冷冻管道送到空调末端装置中去, 在翅化盘管中流动, 带走空气的热量, 从而降低洁净区温度。冷冻水吸热后温度升高, 返回冷水机组, 形成闭式冷冻水循环。来自蒸发器的制冷剂蒸汽流入压缩机, 经旋转叶轮加压升温后排入冷凝器。冷却水吸收制冷剂蒸汽的热量, 被冷却水泵输送到冷却水塔。通过水塔内的散热风机, 加速将冷却水带回的热量散发到大气中去, 降低冷却水温, 然后返回冷水机组, 形成闭式冷却水循环。由于冷却水吸收热量, 制冷剂冷却、冷凝, 冷凝后的制冷剂液体从冷凝器流入流量控制室, 由里面的节流装置来控制蒸发器的制冷剂供液量, 这样就完成了整个制冷剂循环。

2) 空气净化系统, 一般包括空气处理设备、空气输送和分配设施和控制部分。

(1) 空气处理设备是通过对室内的温度、湿度、洁净度加以控制, 完成对空气进行处理所用设备的组合, 主要包括表冷器、加热器、加湿器、空气过滤器等。

表冷器:是空调进行热量传递的主要部件, 也是影响空调制冷、除湿效果好坏的重要因素。通过其盘管里面流动的空调冷冻水把流经管外换热翅片的空气冷却, 风机将降温后的冷空气送到使用场所供冷, 冷冻水从表冷器的回水管道将所吸收的热量带回冷水机组, 放出热量、降温后再被送回表冷器吸热、冷却流经的空气, 不断循环。

其常见故障有盘管堵塞、破裂、表面积满灰尘污垢等。

电加热器:其主要用在系统的加热, 除湿方面, 基本结构形式有裸线式和管式两种。裸线式电加热器结构简单、热性小、加热迅速, 但安全性差, 电阻丝表面温度高, 粘附其上的杂质分解后会产生异味, 影响空气质量。管式电加热器加热均匀、热量稳定、安全性好, 其缺点是热惰性大、结构复杂。

电加热器常见故障有高温保护、过流保护、接线点脱落等。

加湿器:其主要作用在对空气进行加湿处理, 一般有超声波加湿、纯净型加湿、电加热式加湿、浸入式电极加湿器等。

加湿器常见故障有:电极脱落、控制板短路、加湿量减少、进出水堵塞、蒸汽接管老化等。

空气过滤器:是确保净化系统的洁净度在正常要求范围内的重要组成部分, 通过初效、中效、亚高效或者高效过滤器对室外引入的部分新鲜空气中的尘埃和室内出来的回风中的污染物进行过滤净化, 过滤掉空气中的灰尘、浮游微粒、细菌及有害气体, 控制手术室内的菌浓度, 使符合要求的洁净空气以层流形式流入洁净室, 以满足洁净室洁净度等级的要求。四种空气过滤器类型, 见表1。

(2) 空气输送和分配设施:由引入室外新鲜空气的新风进入口和引入通道、输送处理过的空气的通风管道、各种不同类型的送风口、回风口、排风口和送风机等组成。送、回风管道根据系统运行工况, 需进行不同程度的保温及密封措施, 以减少空气输送过程中所造成的能量损失, 减轻空调机组的正常负荷。常用的送风机类型有离心式风机和轴流式风机。

其常见故障有:轴承振动、轴承温度高、保护装置误动、电机电源缺相等, 维修时需根据故障的差异采取不同的处理方案。

(3) 控制部分:在净化空调的自动控制方案中, 采用DDC控制器对净化系统进行监控, 采集温度、湿度、风速、压差等传感器的信号并进行转换, 通过反馈信号调节变频器的频率, 空调和风机的启停、阀门开度控制并对各种故障信息进行报警, 从而保证层流净化区域的要求。其主要控制对象有新风/回风温湿度显示、冷热水阀、加湿比列调节阀、过滤网堵塞报警器、风门执行器、变频器、温湿度传感器等。

3 层流净化空调的维护管理

为了保证设备的正常运行, 管理部门应制定层流净化设备运行管理制度, 明确设置层流净化设备维护管理人员。维护人员应有一定的净化空调技术原理知识, 熟悉洁净区域结构、设施, 熟悉净化空调系统的技术性能, 定期检查设备及设施技术状况。

净化空调系统在运行过程中, 所使用的各级空气过滤器必须是处于完好无损且无泄漏状态, 并且需要定期进行测漏检查。各级过滤器长期使用时, 滤料上沉附的灰尘慢慢增加, 过滤器上的阻力也随之增大, 当尘埃集积量达到一定程度时就无法保证洁净室内对换气量跟换气次数的要求, 进而也无法保证洁净区域处在规定的洁净度内。为了解决这个问题, 通常对过滤器的气流阻力变化进行自动检测、控制和报警。在自动控制中采用变频器的输出频率进行PID调节, 使送风机电机速度加快以克服过滤器阻力, 同时将此差压信号进行显示并设定压差限值报警, 以便提醒及时清理或更换。

净化空调系统中所使用的各级空气过滤器的清理或更换, 应根据各自所处环境的具体情况而定, 其常规维护处理情况如下: (1) 初效过滤器的维护及处理:根据实际使用情况, 净化空调机组的初效每月均需维护或更换, 新风机组的初效每使用7天就需要维护或更换; (2) 中效过滤器的维护及处理:中效过滤器因集落在四层滤膜之间的尘埃粒子很难通过清洗等方式去除干净, 因而维护和处理的难度比较大, 更多的工作是检查其密封性和对前后风道积尘的处理以及消毒设施的维护 (一般6~9个月更换) ; (3) 亚高效及高效过滤器的维护及处理:亚高效及高效过滤器只能一次性使用, 在实际运转中, 更换周期可参考以下几个方面: (a) 生产厂家设计的使用年限 (一般2~3年更换) ; (b) 初、中效过滤器维护的质量; (c) 当地空气的质量; (d) 实验室监测的细菌、尘埃等数据; (e) 压力参数变化; (f) 国标GBJ73-84中是这样规定的, 气流速度降到最低限度, 即使更换初效、中效过滤器后, 气流速度仍不能增大;高效空气过滤器的阻力达到初阻力的两倍;高效空气过滤器出现无法修补的渗漏时则应予以更换。

参考文献

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[2]许仲麟, 梅自力, 于冬等《洁净手术部建设实施指南》