微创稳定系统（精选8篇）
微创稳定系统 篇1
股骨远端骨折属临床骨科常见病,多发于老年人群。目前临床上针对老年股骨远端骨折的治疗以手术为主,微创稳定系统(LISS)和股骨髁支撑钢板均为常用术式[1]。笔者就我院接受两种术式治疗的患者临床资料进行回顾性分析,比较两种术式的效果及优势优点,以期为临床治疗该类骨折的术式选择提供参考。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2014年10月-2015年10月娄底市中心医院骨科收治的78例股骨远端骨折老年患者临床资料。年龄63~84(73.1±4.1)岁。所有患者入院均接受X线片、膝关节CT及三维重建检查,明确诊断。患者依照治疗所选术式不同分为观察组与对照组各39例。排除严重肝肾功能疾病、意识障碍患者,2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法对照组行股骨髁支撑钢板治疗:患者取仰卧位,常规消毒铺巾,行全麻,C臂X线机下作切口,直视下作骨折端复位,以克氏针固定。打入螺钉,做好固定后,充分活动膝关节,确认固定满意后冲洗切口并逐层缝合。术后予常规抗感染治疗[2]。
观察组行微创稳定系统治疗:常规术前准备同对照组,C臂X线机直视下行股骨髁骨折复位,并根据骨折情况选择合适的螺钉进行固定,平整关节面。使用克氏针临时固定,并在C臂X线机透视下观察骨折端的固定情况。后采用7.3mm空心螺钉将髁骨骨折处固定好,重建后用LISS钢板将股骨固定,以股骨牵开器行闭合复位,保持骨折端后倾成角;屈膝牵引,复位满意后,插入钢板,固定远端[3]。最后在透视下观察固定情况及复位情况,确认无误后拧紧锁定螺钉,逐层缝合切口,术后予常规抗感染治疗。
观察、比较2组治疗效果及手术指标,随访1年,采用HISS评分系统评估膝关节功能。
1.3疗效判定标准(1)显效:患者临床症状完全消失,无内外翻及旋转畸形等;(2)有效:患者临床症状改善,无内外翻及旋转畸形情,膝关节屈曲功能丢失较少。(3)无效:上述要求均未达到。
1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果观察组总有效率为92.3%,高于对照组的82.1%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与对照组总有效率比较,*P<0.05
2.2手术指标观察组切口小、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均短于或少于优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3膝关节功能2组治疗后膝关节评分均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3讨论
老年患者股骨远端骨折的处理较复杂。骨折患者下肢不能活动,加之老年患者多伴发骨质疏松,如不及时治疗可导致伤口感染、影响预后[4]。股骨远端骨折治疗旨在恢复患者股骨功能,手术治疗通常采用内固定。髁支撑钢板固定操作较简单、易拆除,但该术式对患者骨折端软组织损伤较大,手术切口亦较大,与骨面紧贴时易造成骨膜挤压进而致骨折处血供不良,影响预后[5]。
微创稳定系统基于微创技术,手术切口小,且利用生物力学固定,借助透视即可做到间接复位[6]。LISS手术方式只需锁定螺钉,无需进行钢板预弯,通过锁定孔将螺钉与骨折固定成不同角度,形成牢固的整体,保证稳定性。LISS整个手术过程均无需暴露骨折区域,故保护了骨折端血运。因锁定头螺钉被牢固锁定在接骨板上,不会产生额外压力,这也降低了对骨膜的压迫性损伤。经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定,体现了微创外科技术价值,且更加利于骨折愈合。
本研究结果显示,观察组总有效率为92.3%,高于对照组的82.1%(P<0.05);观察组切口小、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均短于或少于优于对照组(P<0.05);2组治疗后膝关节评分均高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.05)。整体效果满意。
综上所述,微创稳定系统较股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折治疗效果更优,且具有手术时间、切口长度、骨折愈合时间短、术中出血量少及患者膝关节功能改善明显等优点。值得临床推广应用。
摘要：目的 比较微创稳定系统(LISS)与股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折的临床效果。方法 回顾性分析78例股骨远端骨折老年患者临床资料。依照治疗所选术式不同分为观察组与对照组各39例。对照组行股骨髁支撑钢板治疗,观察组行微创稳定系统治疗,观察、比较2组治疗效果及手术指标,随访1年,采用HISS评分系统评估膝关节功能。结果 观察组总有效率为92.3%,高于对照组的82.1%(P<0.05);观察组切口小、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均短于或少于优于对照组(P<0.05);2组治疗后膝关节评分均高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.05)。结论 微创稳定系统较股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折治疗效果更优,且具有手术时间、切口长度、骨折愈合时间短、术中出血量少及患者膝关节功能改善明显等优点。值得临床推广应用。
关键词：微创稳定系统,股骨髁支撑钢板,股骨远端骨折,膝关节功能
参考文献
[1]邬哲慧,黄玉良,许立,等.微创稳定系统(LISS)和股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折的临床研究[J].右江民族医学院学报,2014,36(4):581-582.
[2]刘艾石.微创稳定系统(LISS)和股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折的临床研究[J].医学信息,2015,10(36):186.
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微创稳定系统 篇2
1.1 概述
现代电力系统需要加以解决与改善的问题很多，但概括起来主要是运行的经济性和可靠性两大类问题。
电力系统运行的安全可靠性问题，包括一个最为重要的内容—电力系统运行的稳定性，即电力系统在小干扰和大干扰作用下，不发生危及用户的振荡并能保持全系统的发电机组的同步运行状态的能力。这方面问题可称之为电力系统的稳定性问题。电力系统稳定性是可靠供电的重大问题，失去稳定的电力系统发电机不能正常供电，用户不能正常用电，严重时造成大面积的停电，对日常生活和经济发展都由重大影响。随着技术的发展一些新的部件如高压直流输电，静止无功补偿器，快速励磁系统等，这些东西增加了系统的复杂性，由加了许多新的问题，使得电力系统问题日趋严重[1]。
电力系统稳定性是与系统结构、运行方式、调节装置的参数和干扰的大小、地点以及延续时间等有关。在一种干扰下稳定的系统，在另一种更大的干扰下系统可能是不稳定的，所以说，没有绝对稳定的系统。随着系统容量的不断增大、大容量的机组台数不断增多、输电线路的增长，使系统稳定性破环事故有增加的趋势。因此，分析电力系统运行稳定性的规律，研究提高稳定性的措施，对保证电力系统安全运行可靠是非常重要的。
电力系统稳定问题分为静态稳定，暂态稳定和动态稳定。
静态稳定是指电力系统在小的干扰下，能回到原来的运行状态的能力。小扰动是指在这种干扰下，系统的状态变量变化很小。在静态稳定中，系统中任一输电回路在正常情况下或遭遇故障时传输的有功功率必须低于稳定运行的所允许的最大极限，并随时保留合理裕度，不会因为功率或系统电压的正常波动而导致系统间是电势角差非周期性的无限增大，导致系统失去稳定。所以运行中的发电机必须有足够的同步力矩储备，当系统正常波动引起发电机的输出有功功率波动时，不至于电势的相位角差将无限的增大，以至使系统失去稳定。
暂态稳定是指受到较大的干扰后，能过度到新的运行状态或回到原来运行状态的能力。有受到的是大的干扰，所以状态方程不能线性化。使得系统的结构和参数大幅度的变化。暂态稳定的要求是在第一或第二个振荡周期内，受影响的系统不对其他的系统产生影响。电力系统正常运行时，所有发电机都以同步转速旋转，这时并列运行的各发电机之间没有相位的相对变化，系统各发电机之间的电势差为常数，系统中各点电压和各回路的电流均不变。当电力系统由于各种原因受到干扰时（如短路、故
......电力系统稳定问题的基本模型
电力系统的每一个主要元件的特性都对电力系统稳定产生影响。有关这些特性的知识对于理解和研究电力系统稳定是至关重要的。电力系统稳定及其控制技术与电力系统各电气元件的暂态特性有着非常密切的关系。为了分析电力系统静态稳定，并且进行有效地控制，必须首先研究电力系统电气元件的数学模型。它们包括:同步发电机、水轮发电机、汽轮机、调速器以及励磁系统等模型。
2.1同步发电机基本模型
微创稳定系统 篇3
资料与方法
2009年1月-2013年1月收治骨折患者48例, 男35例, 女13例。年龄29~57岁, 平均 (38±5.6) 岁。受伤至手术时间4 h~16 d。骨折原因:车祸伤28例, 坠落伤10例, 摔倒跌伤4例, 重物砸伤6例。骨折部位包括股骨髁上及髁间骨折28例, 胫骨近端骨折20例。骨折按照AO/OTA分型[2]:股骨远端骨折:A2型11例, C1型9例, C2型8例, C3型6例;胫骨近端骨折:A2型5例, A3型4例, C2型3例, C3型2例。手术距受伤时间5 h~16 d, 患者均为不稳定、粉碎性骨折, 均涉及干骺端或骨干的复杂性骨折。将患者随机分为观察组 (25例) 和对照组 (23例) , 在年龄、接受治疗及手术时间和病情等一般资料比较, 两组患者差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。
手术方法:两组方法在麻醉、体位方面相同。采用硬膜外麻醉, 取仰卧位, 垫高臀部, 患肢大腿的上部给予气囊止血带止血。 (1) 观察组的手术方法:股骨远端LISS内固定手术, 对关节外骨折, 要从Gerdy结节点向近端作长6 cm皮肤切口, 并沿纤维的走向将髂胫束分开, 同时将骨膜与股外侧肌之间的缝隙打开。将内固定器插入骨膜和肌肉间隙之间。对关节内骨折, 采取膝前外侧的关节切口, 切口长度8~10 cm, 将内固定器从切口插入, 同时从内侧拧入拉力螺丝钉。胫骨近端LISS内固定手术, 可考虑从Gerdy结节点向远端作一个弧形切口。将胫前肌牵开, 在骨膜和肌肉间插入LISS接骨板。为确保LISS接骨板近端能放置在较正确位置, 适当剥离肌肉附着点。对于复杂的关节内骨折, 采用膝前外侧的关节切口, 使用拉力螺丝钉将整个关节复位重建并固定, 对关节骨折块之间进行加压治疗。使用跨膝关节外固定支架及牵开器, 对骨折部进行牵引复位治疗。在骨膜与胫前肌间插入内固定器, 在接骨板远端与骨始终接触的情况下, 向远端插入LISS接骨板。手术过程中, 通过X线透视, 如果透视结果显示骨折复位和临时固定满意, 则用导向器将微创稳定系统插入进骨膜与股外侧肌之间, 以确定稳定系统的合适位置, 如行X线透视结果显示复位成功, 并显示接骨板与股骨的位置正确, 则应先在骨股远、近端放入定位导针, 进一步确认骨折复位和固定情况。当钢板插入的位置以及股骨骨折对位对线满意后, 则可用4枚锁定螺钉拧入股内两端, 股骨骼则一般需要置入5~6枚螺钉。 (2) 对照组手术方法:采用髌旁前外侧切口或者膝关节外侧切口, 在X线透视下行复位固定术, 先将解剖钢板贴到股骨外骼以及股骨远端, 依次打入螺钉进行固定。余下步骤同观察组。
疗效评定标准:本研究中采取改良的HSS膝关节临床功能评价标准的评分方法[3], 其中包括功能、活动度、疼痛、肌力、稳定性、屈膝畸形等项目, 总分100分, 优:≥85分, 良:70~84分, 可:60~69分, 差:≤59分。并记录术中及术后基本情况。
统计学处理:采用SPSS 19.0软件进行数据统计, 计数资料比较采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者的手术基本情况比较:观察组的手术时间, 手术过程中出血量以及骨折愈合时间均优于对照组, P<0.01, 两组比较差异有统计学意义, 见表1。
两组患者的膝关节功能恢复情况比较:治疗后12个月观察组患者的HSS评分 (87.2±2.8) 分, 对照组 (71.3±3.8) 分, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察在治疗优良率88%;对照组60.9%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
本研究结果显示, 微创稳定系统在治疗股骨远端、胫骨近端方面具有手术时间缩短、术中出血量少、骨折愈合时间提前、膝关节功能恢复好等优点。同时, 研究中我们总结了术中的几点相关重要因素: (1) 骨折的间接复位:LISS手术成功的关键是骨折的间接复位以及复位效果的维持。本研究中, 25例行LISS术者除涉及关节面的骨折外, 均采用了间接复位方法。包括牵引复位、点状骨折复位钳复位、利用杠杆原理的折顶手法复位、骨折撑开器复位等方法均可使用。待复位满意后再用克氏针在保障LISS钢板放置及固定基础上进行临时固定以维持复位。 (2) 螺钉的中心性固定:确保骨折固定后稳定的另一重要因素即单皮质锁定螺钉骨干部中心性固定, 同时需特别注意, 由于LISS钢板位置不当或者其他原因导致的锁定螺钉偏心固定情况的出现。 (3) 感染:由于微创稳定系统钢板的切口小, 这就减小了已发生软组织损伤部位的进一步破坏的可能, 极少发生感染现象。 (4) 植骨:LISS手术患者膝关节功能恢复良好, 无需植骨也是该治疗方法的价值所在。
摘要：目的:探讨采用微创稳定系统 (LISS) 治疗股骨远端及胫骨近端骨折的疗效, 并分析术中相关因素。方法:2009年1月-2013年1月收治骨折患者48例, 将其随机分为观察组 (25例) 和对照组 (23例) , 观察组采用股骨远端或胫骨近端LISS, 对照组行解剖钢板内固治疗。所有患者术前及术后进行X线片检查, 术后对其伤口愈合及关节功能恢复情况进行追踪记录。观察分析两组患者手术时间、术中出血量、愈合时间及膝功能恢复情况。结果:观察组手术时间、术中出血量以及愈合时间均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。治疗后随访12个月, 观察组骨折患者的HSS评分 (87.2±2.8) 分, 显著高于对照组 (71.3±3.8) 分, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:LISS钢板设计独特, 能有效保护骨膜及其骨折部位的血运, 操作简便、术中出血量少, 并能促进骨折愈合及膝功能的恢复, 减少并发症的发生。但其作为一种全新的内固定器设计理念, 医护人员要加强理念理解、了解术中相关因素并熟练掌握术中操作程序。
关键词：股骨远端复杂骨折,微创稳定系统,解剖钢板
参考文献
[1]黄宇峰, 赵卫东, 沈彬, 等.经双切口微创内固定系统治疗股骨远端骨折的临床应用 (附47例报告) [J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (6) :519-520.
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微创稳定系统 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者中, 60例为男性, 40例为女性, 年龄在10~70岁间, 平均年龄36.5岁, 其中40例为车祸伤, 25例为摔伤, 20例为高处坠落伤, 10例为打伤, 5例为砸伤, 骨折部位均为胫骨下段骨折, 均为闭合性骨折, 其中长斜行骨折30例, 短斜行骨折30例, 螺旋性骨折40例, 合并腓骨骨折80例, 腓骨中上段为60例, 腓骨下段20例, 其中腓骨固定为15例, 伤后手术时间3 h~7 d, 平均3.5 d。
1.2 手术方法
采取持续硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 患侧上止血带, 常规消毒、铺巾, 给予骨折手法复位, 用点状复位钳将骨折近端和远端维持复位下, 然后根据骨折线方向打入2枚克氏针给用临时固定, C臂照射下骨折对位对线可, 然后从内踝部切口, 切开皮肤、皮下组织达内踝骨膜部, 选长度合适接骨板 (LCP) , 从骨膜外插入LCP并穿过骨折部位, 将接骨板置于胫骨内侧, 确保接骨板位于胫骨中间, 然后带锁固定器固定钢板远端的1个锁定孔, 钻孔、测深、拧入自攻螺钉, 用1枚等长的接骨板在皮外确定近端的螺钉植入位置, 切开约1 cm皮肤切口, 钳子分离皮下组织达锁定孔, 带锁固定器固定钢板近端的锁定孔, 钻孔、测深、拧入螺钉, C臂照射下接骨板位置可, 骨折对位对线可, 骨折端无移位, 然后同样方法拧入余下螺钉, (螺钉数目小于接骨板孔数目的1半) , 其中远端可使用1枚单皮质固定, 以防止损伤周围的组织, 取出克氏针, 冲洗手术切口, 逐层缝合, 可不放引流条。
1.3 术后处理
根据骨折稳定情况是否给用石膏固定, 抬高患肢, 常规应用抗生素1 d, 患者术后第1天换药, 挤出切口内少量积血, 术后可以进行骨折远近端的关节功能锻炼, 7 d后拆除石膏后主动不负重活动, 术后14 d拆线, 定期复查X线了解骨折复位及愈合情况, 根据骨折愈合情况, 是否扶拐下地活动。
2 结果
由患者术后X线平片可知骨折近似解剖复位, 内固定位置较好, 术区切口均达到1期甲级愈合, 经10~12周后复查X线平片可知均有不同程度的骨痂生长, 经3~12个月的术后随访, 平均随访 (6±1.3) 个月, 骨折全部愈合, 临床愈合时间为8~10周, 所有患者术后无切口感染、骨筋膜室综合征、神经肌腱损伤及内固定物松动、断裂和再骨折等异常情况发生, 参照评价标准[1]:76例为优, 23例良, 1例为中, 优良率达99%。
3 讨论
随着社会的发展, 胫骨中下段骨折发生率逐渐增高, 小腿中下段软组织薄, 一旦骨折, 软组织损伤较重, 骨折处血运破坏较多, 因其具有特殊的解剖结构, 导致胫骨中下段骨折愈合比较慢, 易使骨折愈合延迟或不愈合[2], 另外传统外侧钢板内固定方法要剥离大面积的骨膜, 造成骨折端血运破坏严重, 使不愈合情况的发生加剧。目前骨折的治疗理念已经从机械力学倾向为生活力学, 对骨的生物学特性更为重视, 强调骨的血运保护, 但不破坏骨生长发育的正常生理环境, 对微创技术应用的加强, 倡导闭合复位及功能复位, 即生物、合理接骨术的观点, 经皮锁定加压钢板内固定技术是符合AO锁定加压钢板 (LCP) 结合微创经皮钢板固定技术 (MIPPO) 技术治疗理念[3], 应用该技术对胫腓骨中下段骨折进行治疗, 不剥离骨膜, 因而可最大程度地对骨膜的完整性进行保护, 骨折处软组织的血运也不会遭受破坏, 故更利于骨折端的愈合, 该院应用此项技术对100例患者进行治疗, 术后无切口感染发生率, 局部皮缘坏死5例, 由于软组织损伤较重及术后切口张力较大, 出现局部坏死, 经过换药基该组织完全替代愈合, 术后2个月开始出现骨折部骨痂生成, 并逐渐开始扶拐适度负重行走, 所有病例1年内骨折完全愈合, 无骨折不愈合及内固定物断裂, 应用该技术技巧应注意以下2点:一是不要求解剖复位, 但要求骨的力线;二是一定是从骨膜外插入内固定物, 不能从骨膜内插入, 破坏骨的血运, 这的要求建立上下会师骨膜外通道, 该技术具有操作简便、创伤较小、伤口愈合快、并发症少、固定可靠、骨折愈合率高等优点[4], 其在生物力学和临床上优势明显:钢板螺钉形成一个稳定的系统, 钢板和骨之间不需要存在压力, 锁定螺钉确保了角稳定性及轴向的稳定性, 使螺钉滑动及拔出的可能性消除, 最大程度地减轻了术后骨折移位的危险性, 作为内固定支架LCP系统允许在接骨板及骨骼之间存有一定间隙, 对骨膜血液供应不造成压迫, 较少干涉骨折血液供应及骨折愈合, 有效地保护了骨膜及骨的血运, 使骨折愈合更迅速, 锁定螺钉可更有效地抵抗弯曲及扭转力量, 分散排列的锁定螺钉可有效提高螺钉对拔除力的抵抗, 比普通板钉固定更牢固[5], 另外当小腿内侧软组织条件差时是其禁忌症, 容易出现内固定物外露、感染, 导致内固定失败, 排除了手术禁忌症, 该技术可作为胫骨中下段骨折治疗的推广方法。
参考文献
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微创稳定系统 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月-2014年12月收治的不稳定型骨盆骨折患者206例，随机分为试验组和对照组各103例。试验组男58例，女45例;年龄21～62(36.87±5.21)岁;骨折原因:交通事故41例，重物砸伤13例，高处坠落24例，其他原因25例。对照组男57例，女46例;年龄21～60(37.10±4.89)岁;骨折原因:交通事故40例，重物砸伤14例，高处坠落25例，其他原因24例。选择标准:(1)年龄20～65岁;(2)患者经检查符合不稳定型骨盆骨折的临床检验标准;(3)患者无心、肺、肾、肝等系统性疾病;(4)患者在伤后2周内就诊;(5)患者无骨质酥松及其他手术禁忌证;(6)患者及其家属知情并同意[3]。排除标准:(1)年龄<20岁及>65岁;(2)经检查不符合不稳定型骨盆骨折的临床诊断标准;(3)患者在受伤后2周后就诊;(4)患者有心肺系统等严重器官病变;(5)患者有骨质疏松或其他不适应手术的病症;(6)患者及其家属不知情不同意。2组患者性别、年龄、致病原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
首先对所有患者进行股骨髁上的牵引，稳定患者生命体征及血流动力学等病情后，经X片或盆骨CT扫描及三维重建确定垂直移位已完全复位或基本复位后进行手术治疗，麻醉方式为全麻或硬膜外麻醉，依次进行前环复位内固定和后环复位内固定术。然后对对照组实施钢板固定，患者取平卧位，切口入路选择耻骨联合上方水平，在充分暴露双侧耻骨体后，直视条件下放置钢板，借助螺钉进行固定，然后变换为俯卧位，沿两侧髂后上棘外侧顺髂嵴作6cm左右的弧形切口，将臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剥离，显露出外板，双侧用钢板固定，拧上2～3枚螺钉。试验组患者取仰卧位，用空心拉力螺钉经皮固定骨盆前环，之后取俯卧位，用骶髂螺钉经皮对骨盆后环进行内固定。在患侧下肢进行牵引，用X线机对骨盆的正位、出口位、入口位等进行透视定位，在髂后上棘旁侧做3～5cm的切口，同对照组常规分离软组织，插入定位套管直达髂骨，然后打入半径1cm的导针，导针直达S1椎体内。在中线附近正位透视导针，可在中线附近见导针尖端;在侧位透视导针，可在S1椎体前缘见导针尖端，则说明导针处于正确的位置。准确对位后沿导针拧入直径7.3mm的空心加压螺钉1枚[4]。术后给予2组常规抗生素治疗。并观察2组治疗效果、骨折愈合时间和并发症发生率。
1.3 疗效评价标准
对患者临床症状和体征进行观察，肢体等长、下肢无旋转、步态正常、骨折处疼痛感消失为优;肢体不等长程度小于2cm、下肢旋转小于5°、步态基本正常、骨折处轻微疼痛为良;肢体不等长程度>3cm、下肢旋转>5°、步态明显跛行、骨折处有明显疼痛感为差[5]。总有效率(%)=(优+良)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
治疗后2组患者均有较好程度的恢复，试验组患者优良率为100.00%显著高于对照组的84.47%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 骨折愈合时间和并发症发生率
治疗后对照组出现内固定松动3例，内固定断裂6例，并发症发生率8.74%;试验组未发现并发症，试验组患者骨折愈合时间为(11.41±1.53)周显著短于对照组的(14.89±2.87)周，差异均有统计学意义(P<0.05)。
注:与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
骨盆骨折是一种严重的外伤，具有很高的发病率，约占全部骨骼损伤的3%，造成的原因多为直接暴力盆骨挤压[6]。由于骨盆骨折创伤易伴随有多种合并症、多发伤及盆腔脏器损伤，若救治不当在患者中具有很高的病死率和致残率。尤其随着现代交通技术的发展，交通事故是造成骨盆骨折的重要原因，而不稳定骨盆骨折在骨盆骨折中占有很大的比重，其病死率在5%～30%之间[7]。
重建钢板固定是治疗不稳定型骨盆骨折的传统治疗手段，具有可塑性强、复位满意、固定牢靠、便于护理等优点，然而其治疗中会造成较大的切口，且稳定性差，在治疗中患者的病死率较高[8]。空心拉力螺钉微创内固定治疗是一种新兴的手术方式，由于其微创、疗效显著、骨折愈合时间短等优点很快在治疗不稳定型骨盆骨折的早期固定中得到广泛应用。现已成为治疗不稳定型骨盆骨折的流行手术方法[9]。空心拉力螺钉微创内固定使用的螺钉结构牢靠，使用时可有效地避免断裂或松动的发生，同时该方法具有较好的稳定性，可帮助患者进行早期的功能康复训练，从而更快地恢复患者身体状况，在多项研究结果中证实经皮微创内固定术治疗不稳定型骨盆骨折治疗优良率高，且空心拉力螺钉微创内固定在治疗中骨折愈合时间短、内固定断裂和松动的发生率低，明显优于传统钢板固定治疗[10]。本文结果显示，试验组患者骨折愈合时间显著短于对照组，患者优良率明显优于对照组，表明空心拉力螺钉微创内固定治疗不稳定型骨盆骨折比传统钢板固定具有更好的治疗效果。
综上所述，在治疗不稳定型骨盆骨折的手术方案中，空心拉力螺钉微创内固定较传统钢板内固定疗效更为显著，并具有治疗时间短、愈合快、创伤小、并发症发生率低等优点，安全有效，值得在临床中应用与推广。
参考文献
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微创稳定系统 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究入选对象共计120例, 全部为我院接诊的远端不稳定桡骨骨折患者, 入选时间为2012年3月—2015年3月。本次研究所有患者入院后均确诊符合远端不稳定桡骨骨折的诊断标准, 并签署知情同意书愿意配合本次研究, 随机均分为2组, 各60例。研究组:男42例、女18例;年龄24岁~78岁, 平均年龄 (55.4±10.9) 岁;病程3 h~12 d, 平均 (5.4±1.9) d;开放性骨折14例、闭合性骨折46例;致伤原因包括跌伤29例、高处坠落15例、交通撞击10例、其他6例。对照组:男40例、女20例;年龄23岁~77岁, 平均年龄 (55.7±10.6) 岁;病程3 h~13 d, 平均 (5.6±1.7) d;开放性骨折15例、闭合性骨折45例;致伤原因包括跌伤27例、高处坠落16例、交通撞击10例、其他7例。2组患者在一般资料上对比无显著性差异 (P>0.05) , 均衡可比。
1.2 方法
1.2.1 对照组
本组患者实施常规复位与内固定术治疗, 常规切开复位后联合钢板内固定术处理, 术毕常规抗感染与功能锻炼, 并定期随访, 根据骨折恢复调整锻炼方案, 并二次手术将钢板取出[2]。
1.2.2 研究组
本组患者采取微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗, 予以臂丛神经麻醉后取仰卧位, 在患侧第二掌骨中点与基底部各做6 mm切口, 将伸指肌腱分离后牵开。于掌骨额面45°方向将直径4.5 mm、长20 mm的螺钉2枚垂直拧入掌骨, 在骨折线近端桡骨背侧做6 mm切口2个, 将皮肤与皮下组织依次分离, 同样的方式将2枚螺钉拧入并固定。安装常规外固定架, 使得皮肤与之距离10 mm, 于X线引导下, 牵引、折顶、旋转后实施骨折复位, 达标后维持牵引的同时利用旋转凸轮轴锁定双球关节与旋紧固定延长杆, 以便实施骨折牵引, 之后实施尺偏中立位轻度曲腕固定腕关节。术后常规抗感染处理, 并于术后2 d实施肩、患肢、手指及肘等的锻炼, 根据X线检查愈合情况, 于术后15 d~20 d拔除克氏针, 并调节外固定架后实施功能训练。
1.3 观察指标
观察记录2组手术时间、术中出血量、并发症发生率、骨折复位优良率及腕关节恢复良好率, 并对比分析。其中骨折复位优良率按照改良Mcbride评分标准执行, 包括优、良、差3个等级, 优良率=优+良[3]。
1.4 统计学方法
计数资料行χ2检验, 计量资料行u检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床复位效果对比
研究组骨折复位优良率为95.00%, 对照组则为83.33%, 研究组显著高于对照组 (P<0.05) 。见表1。
例 (%)
2.2 手术时间与术中出血量对比
研究组手术时间为 (67.29±23.03) min, 对照组则为 (95.78±25.63) min, 研究组显著低于对照组 (u=12.054, P<0.05) ;研究组术中出血量为 (88.14±12.06) m L, 对照组则为 (115.02±11.03) m L, 研究组显著低于对照组 (u=11.652, P<0.05) 。
2.3 并发症发生率对比
研究组并发症发生率为5.00% (3/60) , 对照组则为16.67% (10/60) , 研究组显著低于对照组 (χ2=7.05, P<0.05) 。
2.4 腕关节功能良好率对比
研究组腕关节功能良好率为95.00% (57/60) , 对照组则为83.33% (50/60) , 研究组显著高于对照组 (χ2=7.05, P<0.05) 。
3 讨论
远端不稳定桡骨骨折比较常见, 不仅会直接影响腕关节功能, 同时会间接影响患者生存质量, 需加强重视。以往常规切开复位与钢板内固定治疗本病有一定效果, 但极易发生关节面塌陷、劈裂及骨折固定稳定性差等, 而随着微创手术的发展及应用, 使得并发症发生率明显降低, 同时临床效果也得以提高。
本次研究将120例远端不稳定桡骨骨折患者随机均分为2组, 对照组予以常规切开复位与内固定术治疗, 而研究组实施微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗。结果显示研究组骨折复位优良率、腕关节功能良好率分别为95.00%, 95.00%, 对照组则为83.33%, 83.33%, 研究组均显著优于对照组 (P<0.05) ;同时研究组并发症发生率为5.00%, 显著低于对照组的16.67%;此外, 研究组手术时间与术中出血量也显著低于对照组 (P<0.05) 。
微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗远端不稳定桡骨骨折以祖国医学骨折整复手法为主, 以“韧带整复”生物力学原理作为基础, 使得骨折在持续生物力学作用下完成复位, 减少创伤[4];采取外固定架处理, 根据骨折情况调整张力, 保持前臂尺偏角与掌倾角, 加速骨折愈合;采取克氏针经皮撬拨复位使得创伤更小, 并增加尺骨稳定, 降低周围关节组织损伤, 缩短康复时间[5,6]。由此可见, 远端不稳定桡骨骨折患者采取微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗可取得满意的效果, 复位效果与腕关节恢复良好, 而且用时短, 安全性高, 值得借鉴。
摘要：目的 探讨远端不稳定桡骨骨折患者采取微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗的临床效果。方法 抽取我院接诊的远端不稳定桡骨骨折患者120例作为研究对象, 随机均分为2组各60例, 对照组采取常规复位与内固定术治疗, 研究组采取微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗。观察记录2组手术时间、术中出血量、并发症发生率、骨折复位优良率及腕关节恢复良好率, 并对比分析。结果 研究组手术时间更短, 术中出血量更少, 并发症发生率更低, 同时骨折复位优良率与腕关节恢复良好率更高, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论远端不稳定桡骨骨折患者采取微创撬拨复位植骨联合外固定术治疗可取得良好的效果, 复位效果与腕关节恢复满意, 而且用时短, 安全性高, 值得借鉴。
关键词：桡骨远端骨折,不稳定,微创撬拨复位植骨外固定,疗效
参考文献
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微创稳定系统 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组71例, 男32例, 女39例;年龄65~93岁, 平均 (72.7±5.1) 岁。致伤原因:跌伤、摔伤等生活伤62例, 交通伤6例, 坠落伤3例。骨折按Evans分型, Ⅲ型36例、Ⅳ型24例, Ⅴ型11例。左侧43例, 右侧28例。合并高血压、糖尿病、冠心病、贫血、低蛋白血症、慢性支气管炎、脑梗塞及慢性胃炎等内科并存病, 1种的43例, 2种的27例, 3种的9例, 4种的3例, 合并腕部骨折的11例, 合并脊柱骨折的13例。入院后根据骨折类型、患者经济情况等选择手术方式。PFLP (A组) 29例, 其中EvansⅢ型17例, EvansⅣ型9例, EvansⅤ型3例。PFNA (B组) 42例, 其中EvansⅢ型19例, EvansⅣ型15例, EvansⅤ型8例。两组患者年龄、性别和骨折分型比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 围手术期处理
入院后行皮牵引3~5 d, 完善各项常规检查, 积极治疗内科并存病。请内科、麻醉科会诊, 评估手术风险, 各项准备工作完善后行手术治疗。术前30 min给予抗生素, 通常使用不超过48 h, 如合并其他部位的感染, 可维持3~5 d。伤口引流24~48 h后拔出, 并做好记录。术后24 h内使用低分子肝素5 000U皮下注射, 维持11 d以上。根据骨折固定后稳定情况, 决定负重行走时间。
1.3 手术方法
PFLP (A组) :患者仰卧于骨科牵引床上, 进行闭合复位, 自股骨大转子向远端做一5~6 cm的切口, 显露股骨大转子上端外侧面, 将合适的解剖锁定钢板紧贴于股骨干外侧, 复位钳临时固定, 透视复位满意后, 取合适长度的锁定螺钉呈三角形固定于股骨颈内, 然后以皮质骨锁定螺钉固定远端。PFNA (B组) 患者仰卧于骨科牵引床上, 进行闭合复位。在大转子上端做一3~5 cm的外侧切口, 触到大转子顶点作为进针点, 插入导针。然后旋入PFNA主钉, 连接侧方瞄准器及保护套筒, 打入合适长度的导针, 扩外侧皮质, 将合适长度的螺旋刀片打入标记的刻度, 锁定螺旋刀片, 然后打入远端的锁定, 拧入尾帽。
1.4 统计学处理
记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术中X线暴露次数、术后负重时间、骨折愈合时间及术后并发症, 通过来院复查、电话随访、上门随访了解功能恢复情况, 进行髋关节Harris功能评分、进行数据分析比较。统计软件采用SPSS 12.0统计软件包进行分析。计数资料用个体例数表示, 应用χ2检验;计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例随访时间9~43个月, 平均24.3个月, 住院期间无死亡病例。随访中3例死于其他系统疾病。A组手术时间 (62.65±12.58) min, 术中出血量 (265.62±45.36) mL, 术后引流量 (205.36±35.62) mL, 术中X线曝光次数 (18.65±3.08) 次, 术后负重时间 (61.52±7.65) d, 骨折愈合时间 (17.09±1.36) 周。术后6.5周随访时发现, EvansⅢ型复位部分丢失1例, EvansⅤ型退钉2例, 经限制活动后骨折愈合, 提前取出内固定。EvansⅣ复位丢失、髋内翻、锁定螺钉切出股骨头2例, 导致疼痛, 活动受限, 于16周时采用股骨头置换解除疼痛, 恢复功能。术后6个月Harris髋关节评分, 优9例, 良15例, 可3例, 差2例, 总优良率82.75%。B组中手术时间 (53.26±7.36) min, 术中出血量 (150.36±60.29) mL, 术后引流量 (173.05±45.36) mL, 术中X线曝光次数 (15.54±2.27) 次, 术后负重时间 (11.56±3.65) , 骨折愈合时间 (16.59±1.45) 周。术中发现EvansⅢ型1例, EvansⅤ型2例出现了股骨外侧皮质劈裂的情况。EvansⅣ型复位丢失2例, 术后10.5周, 随访中EvansⅤ型1例出现了螺旋刀片切割, 需行人工股骨头置换术, 后患者死于系统疾病。术后6个月Harris髋关节评分, 优15例, 良21例, 可5例, 差1例, 总优良率85.71%。两组病例EvansⅢ型优良率94.42%, EvansⅣ型优良率82.85%, EvansⅤ型优良率4 7.9 2%。对于EvansⅤ型, PFLP (A组) 的优良率只有33.33%, 显然具有很高的失败率。PFNA (B组) 优良率达到62.51%, 为临床对于该类骨折, 选择合适的内固定提供了可靠的依据。两组各项数据分析比较见表1~4。
3 讨论
股骨粗隆间骨折, 目前较一致的观点是除有麻醉禁忌证外, 均应采用有效的内固定以利功能康复, 以减少并发症的发生, 从而降低死亡率。随着固定技术的不断改进, 以及操作技术的不断熟练, 微创技术势在必行[1]。根据骨折分型选择合理内固定材料, 并以微创理念治疗股骨粗隆间骨折是目前一致的观点。
PFLP系统在非负重情况下可提供良好的稳定性, 但在负重下, 髋关节力线与骨纵轴不重合, PFLP不能提供早期下地的支持。故本组病例中A组2例患者不配合治疗, 过早下地负重, 6.5周时出现了退钉、切割等并发症。PFNA以螺旋刀片代替近端拉力螺钉, 在打入过程中旋转、压紧松质骨, 提高了螺旋刀片在股骨头内的锚合力, 同时螺旋刀片与主钉之间自动锁定, 抗旋转作用更强。生物力学特点允许患者术后可以完全负重活动[2], 故下地时间较PFLP早, 有显著优势。但对于骨质疏松严重的患者, 或者是伴有后内侧骨质缺损的患者, 仍然可能发生复位丢失、切割等并发症。不论PFNA还是PFLP下地负重时间都要适当的延迟, 否则也避免不了股骨头切割的并发症。
笔者在本组病例中积累了以下手术技巧:a) PFNA进针点应位于大转子顶点。如果偏内或偏外, 一方面导针容易顶在股骨内侧皮质而不能顺利下行, 另一方面PFNA主钉近端有一个6°的外翻角, 在主钉插入之后, 随着近端螺旋刀片锁定之后会出现髋外翻, 容易造成大转子劈裂。b) 复位后内收位, 便于进针, 但内收过度容易造成髋内翻, 特别是EvansⅣ型、Ⅴ型骨折多伴有股骨矩后内侧的缺损。笔者的做法是内收位插入主钉, 再次透视, 调整骨折位置后, 检查股骨颈干角位置满意后置入近端螺旋刀片锁定。c) Vidyadhara等[3]认为置入螺旋刀片位置, 正位X线片应位于股骨颈中心或中下1/3, 螺钉尖距股骨头软骨下骨5~10 mm, 侧位X线片应位于股骨颈中间或稍偏后。笔者严格遵照此标准, 因为股骨颈中下部为张力骨小梁和压力骨小梁交叉处, 骨质最致密, 对螺钉把持力高, 固定效果确切。实际操作中, 定位准确后, 再打入螺旋刀片, 避免更改, 否则稳定性将大大减低。d) 如果闭合复位不成功, 需要切开复位, 避免浪费时间, 增加术中出血。术中复位过程中, 骨缺损较多, 应常规取自体髂骨植骨, 特别是小转子及股骨矩处[4]。e) 对于EvansⅢ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折, 解剖复位难度大, 在小切口内难以完成。目前多数作者对于不稳定性骨折恢复股骨颈干的解剖关系即可, 而无需追求解剖复位[5]。
PFLP和PFNA是目前临床上微创治疗股骨粗隆间骨折最常用的器械, 代表着髓外、髓内两大系统。PFLP、PFNA有着各自的优点和适应证, 是微创治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法, 可以取得良好效果 (当然本组病例数较少, 需要大宗数据进一步指导临床) 。通过本文回顾分析可以看出, 随着骨折复杂程度的增加, 手术难度也在增加, 手术的并发症也在增加, 优良率也出现了下降。两组病例中EvansⅢ型优良率94.42%, EvansⅣ型优良率82.85%, EvansⅤ型优良率47.92%。对于EvansⅤ型, A组的优良率只有33.33%, 显然具有很高的失败率。B组优良率达到了62.51%, 具有显著优势。PFNA为临床对于EvansⅤ型骨折选择内固定提供了可靠的依据。PFNA在手术时间、术中出血量、术后引流量、术中曝光次数、下地负重时间较PFLP均有显著优势。在骨折愈合时间、术后并发症、髋关节Harris评分、优良率上无明显差异。PFNA是理想的内固定方法, 临床值得推广。早期效果好, 能提供早期下地负重, 远期效果相差不大, 但必须正确掌握下地负重时机[6]。相比之下PFNA治疗费用较高, 对EvansⅣ、Ⅴ型的骨折治疗上价值更高。PFLP治疗费用适宜, 对EvansⅢ型, 效果明显, 对于EvansⅤ型具有很高的失败率, 应避免使用。股骨粗隆间骨折多为高龄老年患者, 多伴有骨质疏松, 对于骨质疏松的预防和治疗同样尤为重要。
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微创内固定系统在膝部骨折的应用 篇8
关键词：微创内固定系统,股骨远端,胫骨近端,骨折,锁定钢板
本文报道我院自2004年3月至2007年1月治疗的膝部股骨远端和胫骨近端骨折33 例,重点探讨LISS的应用技术、存在的问题及其治疗对策。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院自2004年3月至2007年1月治疗膝部股骨远端和胫骨近端骨折33 例,男20 例,女13 例;年龄26~89 岁,平均41.5 岁。其中股骨远端骨折14 例(AO分型,33A2型2 例,33A3型5 例,33C型7 例),胫骨近端骨折19 例(AO分型41A3型8 例,41C型11 例)。X线片和CT显示骨皮质变薄、髓腔增宽、骨小梁结构稀疏、骨质疏松性骨折13 例。开放性骨折4 例(Gustilo Ⅰ型2 例,Gustilo Ⅱ型1 例,Gustilo ⅢA型1 例),依据不同骨折部位分别采用不同类型的锁定钢板,即股骨远端微创内固定系统(less invasive stabilization system distal femur,LISS-DF)和胫骨近端微创内固定系统(less invasive stabilization system proximal lateral tibia,LISS-PLT)。开放骨折依据不同程度采用Ⅰ期或早期外固定架制动或牵引,在确认无感染征象及在软组织修复后行内固定3 例,采用微创侵入钢板接骨技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治疗32 例,切开复位内固定1 例。
1.2 手术方法
采用全身麻醉或腰硬联合麻醉,仰卧位。对股骨远端关节外骨折即33A型骨折,取膝关节外侧切口,自Gerdy结节向近端延伸约8 cm,沿纤维走向分开髂胫束,打开骨膜与股外侧肌的间隙。在C型臂监视下完成间接复位,不满意可小切口直视下微创复位。对关节内33C型骨折取髌旁外侧切口,充分显露关节,先直视下复位固定关节骨折,C型臂监视下间接复位髁上骨折。手握安装专用导向瞄准器,应用MIPO技术置入LISS-DF钢板[1],于骨膜外自远端向近端插入,C型臂在侧位证实复位及钢板位置满意后,A孔及钢板尾端最后锁定孔用克氏针临时固定,最后远折端根据股骨髁宽度推算表经导向孔拧入相应长度的锁定螺钉,近折端分别经导向孔经皮拧入单皮质或双皮质锁定螺钉。
胫骨近端骨折包括AO分型41A3型8 例,41C型11 例。对关节外骨折即41A型骨折切口起自关节平面股骨中线处,指向胫骨结节处,而后偏离胫骨结节1 cm向下,成不规则“S”形。对关节内41C型骨折取膝前外侧切口,必要时联合后内侧切口。关节内骨折先直视下复位固定整个关节,关节外骨折间接复位,应用MIPO技术置入LISS-PLT钢板,用克氏针临时固定A孔及钢板尾端最后锁定孔,最后骨折远、近端分别经导向孔经皮拧入锁定螺钉。
2 结 果
本组随访13~18个月,平均14.6个月,骨折均愈合,无脱钉、断钉、断板及内固定失效。7 例因骨缺损植骨,4 例复位不良,1 例在术后7周钢板尾端发生再骨折(与不当功能锻炼、过早负重有关),5 例取钉困难,3 例有切口浅层感染,经抗菌和换药处理,伤口和骨愈合。采用Lysholrm膝关节方法评价功能,本组优27 例,良3 例,中2 例,差1 例,以优良为满意标准,优良率为90.9%,典型病例图片见图1~4。
3 讨 论
近年来国内外已广泛采用LISS技术治疗膝部骨折,与传统的钢板不同,并不依赖骨与钢板间的接触与摩擦力,而具有成角稳定性和整体固定效果[2]。手术可采用远离骨折部位的间接复位,以保持局部组织血运,骨干部位的粉碎骨块不强求解剖复位,锁定螺钉螺纹细,对钢板无加压作用,但钢板贴近骨面与骨膜间有一层薄的间隙,却又不压迫骨膜,可以看作是一种“不接触”钢板,而且安放时不剥离骨膜,有效地保护了骨折区域血运,利于骨折愈合。
3.1 波及关节的骨折
本组凡波及膝关节面的骨折(AO分型33C型7 例,41C型11 例),应首先恢复关节面的平整,对粉碎骨折应依据骨折块的大小,在锁定钢板外用螺钉或针固定,或经锁定钢板近端预设的小孔用针作临时固定,后再用锁定钢板同时固定干骺端骨折。本组病例中关节面平整或台阶小于3 mm占94.4%,这是取得良好预后的重要因素。
3.2 干骺端粉碎骨折的处理
本组中股骨远端(AO分型33A2型2 例,33A3型5 例)、胫骨近端(AO分型41A3型8 例)、干骺端粉碎骨折的程度和长度各不相同,按照生物学固定的基本原则,我们全部采用MIPO技术。为防止因闭合插入钢板损伤神经血管,使钢板尤其是钢板的远侧能更好地与骨帖服,我们采用以下对策。
3.2.1 小切口在复位和固定中的意义
a)小切口有利于防止神经和血管损伤,确认远侧钢板位置和长度。为避免在闭合插入钢板过程中损伤神经和血管,我们通常在钢板的远侧作小切口,能清楚看到钢板未损伤神经和血管,因而在我们的病例中均未发生此并发症。同时严格将远侧钢板置于骨干的中间并贴近骨干。LISS固定装置虽认为是一种非接触性锁定钢板,但并非可任意地偏离骨干,依据生物力学的观点,偏离负荷力线越远,随着力矩的增加,固定失效的概率也随之增加。作小切口在直视下调整钢板位置,即可避免此种情况发生。同时小切口也可明确所需钢板固定的长度,恰当地选择钢板的固定长度,与普通钢板固定具有相同重要性。b)小切口有利于直视下复位。对闭合复位困难的病例,反复的手法操作复位可对局部血运进一步损伤,本组对股骨远端(3 例)和胫骨近端(1 例)因骨折移位大或有软组织的嵌入,闭合复位不理想。为维持骨折的对线,防止短缩和旋转畸形,局部行小切口可有利于复位,在手术中尽少地剥离骨块所附着的软组织,维护骨折块局部的血运,我们随访的病例骨折均能满意愈合。
3.2.2 拉力螺钉的应用
我们对25 例采用LISS固定时与拉力螺钉联合使用,具有以下优点。a)有利于钢板和骨干的帖服。在LISS闭合插入后远骨折块因偏离钢板的移位,通过拉力螺钉的固定,可使偏离的骨折块靠近钢板而增加钢板的固定作用。我们对长节段的粉碎或骨干骨折,在透视下见到钢板与骨干间偏离过大时,在钢板锁定前即使用拉力螺钉,使两者能更为贴近,有利于防止内固定失效。我院有4 例患者应用MIPO技术治疗胫骨、股骨干骺端骨折,出现了成角畸形。3 例是由于锁定前未能应用拉力螺钉使钢板和骨干帖服及有效维持复位,1 例由于锁定螺钉固定前术中C型臂视野小,未能发现钢板偏离骨干。LISS接骨板系统中有专用提拉装置,即拉力螺钉作用(第一个永久固定螺丝钉的临近孔,通过钻套拧入不带旋紧螺母的提拉装置,在提拉装置的螺丝钉完全拧入前停止使用动力装置,在提拉装置上拧入旋紧螺母,使骨拉向LISS接骨板),应常规使用,最好锁定前摄X线片,视野范围大,便于观查对位对线。钢板和骨干的不帖服,一方面可顶压软组织,另一方面与骨间距离过大会造成稳定性下降,文献报告间距从2 mm到6 mm,其扭转刚度和轴向强度将减少10%~15%[3]。作者通常在骨折两端先植入拉力螺钉,使接骨板接近骨面,再行锁定螺钉固定。b)有利于骨折复位。对简单骨折的侧方移位,在近侧骨折块锁定固定后,在远侧骨折块用拉力螺钉可使其向近侧骨折块复位,对蝶形骨折块的复位同样可采用此方法,但必须先用拉力螺钉,然后再锁定固定,反之则达不到复位作用。本组病例中8 例均达到较好复位。
3.3 锁定钢板在骨质疏松骨折的应用
本组病例中凡在X线片或CT片显示骨皮质薄、髓腔增宽、骨小梁结构疏松的骨质疏松性骨折共13 例。由于骨质疏松内植物对骨的把持力明显减小,普通钢板和螺钉的固定常易失效,锁定钢板的固定具有独特的优越性,它类同于外固定架,可视为是可植入的外固定架,具有较好的成角稳定性和整体固定效果。对骨质疏松性骨折更应强调采用长板,少钉,跨越骨折端固定,传导力合理,可增加固定的杠杆作用。钢板越长,固定强度也越大,螺钉分散固定则更为牢固[4]。长钢板可更好地纠正旋转、成角、轴线长度。增加长度有如增加了力臂,使应力的分布点增多,不过于集中在某一处,减少钢板的应力性折断。螺钉数减少,也可减少对骨骼的创伤,不是每一个螺钉孔都要打入螺钉,不会增加固定强度,反而增加感染的机会[5]。重要的是增加了螺钉间的跨度,可减少对螺钉的拔出力,减少松动。钢板的长跨度、螺钉的低密度设计是弹性固定模式,可使骨痂快速生长。Gautier等认为[6],理想的内固定支架的长度可取决于钢板的跨度与螺钉的密度。即跨越率(钢板长度/骨折长度)简单骨折大于8~10倍,复杂骨折大于2~3倍,螺钉密度(钢板上螺钉的数量/钢板螺钉空的数量)比小于50%。我们病例组骨质疏松性骨折采用的钢板长度比无骨质疏松骨折两端各多2~3孔,固定螺钉数在股骨近侧骨折块应不少于4枚,胫骨远端不少于3枚。
3.4 钢板固定对侧支撑的重建和植骨的意义
总的来说LISS固定装置与髓内固定不同,仍属偏心固定,常置于软组织丰厚的外侧,如下肢的LISS-DF或LISS-PLT在股骨远端或胫骨近端粉碎骨折,难免在骨干的内侧因骨折块粉碎或胫骨内髁骨折而缺乏支撑力,发生内翻畸形或关节的不稳定(胫骨内后侧髁骨折)。为利于骨折愈合和防止内植物的失效,内侧的植骨或胫骨内髁骨折的复位固定仍有其必要性[7]。我院有3 例股骨髁上干骺端部位粉碎骨折,因考虑到由于内侧游离骨片及骨缺损而缺乏支撑力,行内侧小切口植骨术;4 例胫骨平台骨折塌陷,撬拨复位后出现平台下骨缺损,行植骨术;2 例内侧胫骨髁骨折块应附加小钢板固定,随访未出现内翻畸形和关节不稳,骨折愈合。
3.5 内固定的并发症
Schandelmaaier等[8]报道股骨远端51 例54处骨折,4 例发生近端锁定拔出。原因为锁定螺钉与锁定钢板的螺孔咬合不佳。一项多中心对锁钉钢板手术治疗四肢骨折的研究显示,优良率为86%,且并发症发生率为13%,包括内固定松动、再骨折和感染,指出内固定松动主要与内固定技术失误有关。我院病例中虽没有出现接骨板、螺钉断裂及拔出并发症,仅1 例股骨远端骨折在钢板近端应力集中区发生再骨折,但有锁定螺钉与锁定钢板的螺孔咬合不佳,取出困难的情况。锁定接骨板锁定钉取出困难已报道很多,是锁定钢板特有的问题[9]。我院在应用LISS初期,也有5 例13个锁钉不能取出,究其原因与手术操作不当有关:a)如未用限力4 N(5.0 mm LCP)的扭力改锥;b)用电钻动力拧入锁定时直接完全置入,造成锁定钉拧入过紧;c)锁定钉与锁定孔限制方向成角大于5°;d)锁定接骨板预弯造成锁定孔变形。取钉困难时可用专用螺钉取出钻头及带反向螺纹改锥取出。因为锁定螺钉要求中心性固定,在单皮质固定尤为重要,若在未确定接骨板的正确位置,或不能有效维持复位的情况下,尤其是在用自钻自攻螺钉置入时,易将骨顶开偏离接骨板,因而在钻入锁定螺钉前一定要用C型臂反复透视来确定接骨板与骨干的相应位置。故在临床工作中要提高对生物学固定的认识,认真遵守操作规程,加强内固定技术的学习,总结经验,减少并发症。
参考文献
[1]Krettek C,Muller M,Miclan T.Evolution of minimalinvasive plate osteosynthesis(MIPO)in the femur[J].Injury,2001,32(Suppl 3):14-23.
[2]Ilahi OA,Kadakia NR,Huo MH.Inter andintraobserver variability of radiographicmeasurements of knee alignment[J].Am J KneeSurrg,2001,14(4):238-242.
[3]Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-how can stabilityin locked internal fixators be controlled?[J].Injury,2003,34(Suppl 2):11-19.
[4]Tornkvist H,Hearn TC,Schatzken J.The strenth ofplate fixation in relation to number ang spacing ofbone screw[J].J Orthop Trauma,1996,10(3):204-208.
[5]Field RJ,Tornkvist H,Hearn TC,et al.The influenceof screw omission on construct stiffness and bonesurface strain in the application of bone plate tocadaver bone[J].Injury,1999,30(9):591-598.
[6]Gautier E,Sommer C.Guidelines for the clinicalapplication of the LCP[J].Injury,2003,34(Suppl2):63-76.
[7]罗从风,陈云丰.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(6):326-329.
[8]Schandelmaaier P,Partenheimer A,Koenemann B,etal.Distal femoral fractures and LISS stabilization[J].Injury,2001,32(Suppl 3):55-63.