核对流程

2024-07-17

核对流程（共4篇）

核对流程篇1

静脉输液是临床药物使用的最主要的给药途径, 目前90%以上的住院患者需要接受静脉输液治疗[1,2]。从医嘱的核对到患者药物注完, 整个过程涉及多个环节, 临床上常发生一些护理用药的缺陷。笔者所在科收治的患者均为恶性肿瘤放疗患者, 除了普通静脉药物外, 大部分患者均同期接受药物化疗。本科在2011年度通过对静脉输液操作流程的改善, 每一步骤都严格加强了双人核对制度, 减少了输液差错事故及缺陷的发生, 保证了患者用药安全特别是化疗药物使用安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1-12月本科收治的1040例住院患者为对照组, 男738例, 女302例, 平均年龄 (56.3±1.7) 岁。选择2011年1-12月收治的1160例住院患者为观察组, 男791例, 女369例, 平均年龄 (57.8±1.8) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

2010年对照组按常规输液流程进行输液, 为未改进操作流程时段, 2011年1月开始观察组全面施行优化的静脉输液操作流程, 改进的输液流程, 具体如下。

1.2.1 输液卡制作

卡片内容包括静脉输液、静脉注射、皮下注射及肌肉注射等部分。一式两份:主份为黑色, 留在配药室, 便于配药核对及签名;副份为蓝色, 挂于患者床边, 便于续接补液核对及巡视签名。瓶签及输液卡由主班打印, 所有长嘱补液均为前1天核对及摆好药液, 第2天执行。

1.2.2 摆药操作流程

输液卡由主班下班前打印及核对并在相应栏内签名→交与P班组长核对并在相应栏内签名→小P班根据补液卡及瓶签摆药→P班组长核对所摆药液、瓶签→N班再次核对所摆药液、瓶签。

1.2.3 配药操作流程

辅助班再次核对摆药无误后配药→在主份输液卡配药者栏内签名→留下安瓿备查一组长核对安瓿与输液卡及瓶签→在主份输液卡核对栏内签字。

1.2.4 穿刺输液操作流程

责任护士核对输液卡与所配药物→带液体及副份输液卡到病房→再次与组长核对输液卡与药物及患者信息无误→穿刺输液→再次核对药物、输液卡→在输液卡上签执行时间、执行者姓名及滴速→对患者进行用药及注意事项宣教→回配药室在主份输液卡上签名→第二或第三组补液由辅助班加药, 责任护士核对, 辅助班挂于患者处, 由责任护士或组长换液→药液输注完成由责任护士拔针或封管→并在两式输液卡相应栏内签上时间及姓名。

1.2.5 临时停用补液流程

医生上午查房后若有补液停止使用, 由医生开医嘱→主班核对, 在一式两份补液卡上将停用补液组用红笔注明DC字样→由组长核对后将停用补液拣出→由责任护士核对无误后停用。

1.2.6 药液输注完核对流程

P班组长再次核对所有补液卡→确定所有补液均已输注完毕, 若发现两式补液卡均无签名, 询问责任护士, 若缺失则及时补上→P班组长在两式输液卡相应栏内签名→将所有补液卡装订留档, 以备查询。

2 结果

对照组静脉输液缺陷发生率为1.15% (12/1040) , 观察组为0.17% (2/1160) , 两组间比较差异有统计学意义 (x2=l0.64, P<0.01) 。两时期补液缺陷对比见表1。

例

3 讨论

由于绝大多数住院患者需要接受静脉输液治疗, 在需要接受输液治疗的同时, 输液风险客观存在[3], 尤其是化疗药物输注错误可能造成严重的医疗事故。未实施新操作流程前, 由于补液量较多或是治疗高峰期人员不充足, 护士执行输液操作时未能仔细核对每组补液, 极易出现药物浓度、剂量、给药频次错误, 或药物准备错误, 或溶剂错误, 或补液张冠李戴, 极易发生静脉输液缺陷, 未能保证患者用药安全[4]。规范新流程后, 每班护士责任明确, 操作流程明了, 责任到位, 每一步骤都必须严格执行双人核对制度[5], 双人核对并签名, 若出现缺陷可根据输液卡签名情况进行询问, 及时弥补缺陷。通过实行加强双人核对的静脉输液流程, 明显降低了静脉输液缺陷发生率, 保证了患者的用药安全, 提高了患者的满意度, 消除了护患纠纷的隐患。

参考文献

[1]李春燕, 黄静, 李丽, 等.北京地区静脉输液专业化发展现状调查及对策[J].中华护理杂志, 2009, 44 (7) :607-609.

[2]Hankins J, Lonsway RAW, Hedrick C, et a1.Infusion therapy in clinical practice[M].2nd ed.Philadelphia WB:Saunders Company, 2001:1-3.

[3]张敏, 蒋萍, 罗琴.在静脉治疗安全管理中实施标识化管理的实践与成效[J].护理学报, 2007, 14 (5) :36-38.

[4]陈菊珍, 程卫珍, 郭风芝.静脉输液操作中存在的缺陷分析和对策[J].解放军护理杂志, 2006, 23 (5) :39-41.

[5]李亚洁, 彭刚艺.护理工作管理规范[M].广州:广东科技出版社.2006:4.

核对流程篇2

（一）医嘱核对制度

查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度.1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰.2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真, 3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名, 6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。

（二）医嘱处理制度

1医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2．医嘱必须下达在医嘱单或电脑上。执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。3．各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则4．执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。5．输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。6．执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。7．临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。8．医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。9．抢救病人或手术时，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行，待抢救工作完毕后护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名，保留空药瓶以备查对。

医嘱查对制度

第一条下医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医瞩。

第二条医嘱要求层次分明，内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容

。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时，应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。第四条除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

第五条护士核对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次。第六条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，须重开医嘱，并分别转抄或打印各项执行单。

凡需下一班执行的临时医嘱 , 要交待清楚 , 并在相应交班记录上注明。第七条医师未下达医嘱时：

1、护士一般不得给患者作对症处理。

2、护士在执行活动中，发现患者病情危急 , 应当立即通知医师。

3、在紧急情况下为抢救垂危患者生命应当先行实施必要的紧急救护。

第八条通过医院 HIS 系统下达的医嘱，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

患者十大安全目标：

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

2、提高用药安全

3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

4、建立临床实验室“危急值”报告制度

5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

7、防范与减少患者跌倒事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

核对流程篇3

关键词：指读核对,三查七对,差错

查对的重要性毋庸置疑, 查对制度是防止护理差错发生的重要护理规章制度, 查对制度执行不严格是发生护理差错的主要因素[1], 护理课本介绍了三查七对, 主要强调查对内容, 这十分重要, 但如何进行核对, 课本所涉内容不多, 期刊杂志已经有所研究。由于核对方法不够完善, 大家在核对病人的信息时还是不能发现错误, 纠错效果不佳。研究显示, 由于床号、姓名没有认真核对而发生的差错占差错总数的50%[2], 是由于查对不严, 查对效果不好。如何有效查对, 有人提出病人参与的多重与双向核对法[3], 此法很好, 而对于意识不清的病人就勉为其难。有人研究得出二人核对法能有效纠错[4], 护士核对医嘱时就大多利用此法, 而操作中, 实施到病人身上时, 往往只有1名护士完成, 尤其晚夜间。也就需要全天候适用的全方位核对方法。这里提出指读核对法, 此法主要强调:核对任何一处信息时, 同时用眼睛看着、用手指指着、用嘴读出声。对临床护士进行指读核对法培训2min, 能有效纠错, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011-2013年我院护士160名随机分二组, 二组护士本科、专科学历层次比例相等。

1.2 方法

对一组进行指读核对培训2min (指读组, n=80) , 另一组不培训, 采用平时自己习惯用的方法随意核对 (随意组, n=80) 。腕带的姓名正确, 住院号、床号二项之中错写一项。操作前, 两组均被告知需要“认真核对病人床号、姓名、住院号信息”。统计未发现错误的护士人数。

1.3 统计学方法

应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析, 计数资料用百分比或率表示, 组间比较采用卡方检验, 以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

总体参与人数的纠错率为54.38% (87/160) , 随意核对组的纠错率只有11.25% (9/80) , 用指读核对法培训后的护士纠错率能达到97.50% (78/80) 。两种核对方法纠错率比较, 差异有统计学意义 (P=0.000) 。

3 讨论

本调查发现, 一旦存在错误, 靠随意核对很难发现, 随意核对的纠错率很低。未经指读核对培训的大部分护士核对时, 一眼望去, 却是“目中无物”, 没有将各个信息逐一核对。

指读核对法要求核对任何一个信息时, 眼看、手指、口读同时进行, 以避免注意力不集中现象;核对时, 先核对姓名、床号, 从治疗卡, 到腕带, 核对正确后, 再核对住院号, 从腕带的住院号又回到治疗卡的住院号, 对起来很简单;为避免一人核对有错, 在病人回答姓名、床号时, 护士必须用食指指着治疗卡的信息比对, 相当于二人核对。在病人回答后, 紧接着护士用食指指着治疗卡的信息重读1遍, 若有错, 护士能辨别, 病人也能监督, 也相当于二人核对;住院号数字多, 为避免记忆有误, 必须另作1次核对。需要强调, 指读核对法只是一种方法, 经过培训者如果注意力不能集中, 不能掌握要领, 指着治疗卡的住院号读着腕带的住院号, 也达不到核对效果, 必须对准某个信息看、读、指, 三个动作同时完成, 将治疗卡的信息与病人所答、腕带信息核准比对。核对床号、姓名、住院号目的就是防止把医嘱错误地执行到其他病人身上, 所以, 一定要将治疗卡与病人核对。有人核对时不看治疗卡, 只问病人的信息, 将问到的信息和腕带核对, 完全走过场。指读核对法法不仅适宜核对病人信息, 对其他内容均能采用指读核对法, 如核对药名、浓度、剂量时, 先指着治疗卡读、再指着药物瓶签读。用药前, 指着用药途径、用药时间读1遍, 都很安全。

能否准确核对将取决于操作者的技能、心智与注意力。发现信息错误时, 要避免不必要的纠纷, 智慧处理。

附指读核对法流程图 (图1、2) 。

示意图1的解释:床头卡和腕带都是病人身份标志, 而腕带更准确 (有时存在搬床后床号未改) , 时间不允许的情况下, 科学地讲只核对腕带是可行的, 所以图1强调核对治疗卡和腕带。由于病人一般愿意听人喊姓名, 而非床号, 所以先问姓名, 再问床号, 减少病人的反感。大家容易忽视询问病人床号, 而相同姓名者很多, 所以和病人核对床号会增加一份保险, 很有必要。读完腕带的姓名、床号, 稍作停顿后, 继续读腕带的住院号, 再读治疗卡的住院号。最后指着治疗卡的姓名, 问“您看这是您的名字吗?”这点可根据情况而行, 病人不能回答、家属也不在场的情况下, 采取3-4-5-6步骤。

示意图2解释:时间允许的情况下, 可按图2所示将核对床头卡纳入一个核对流程, 但环节繁多, 容易遗漏。有的床头卡虽然在床头, 但看不清字, 有的还在床尾部, 也难纳入一个循环核对。若床头卡在床尾也可将治疗卡与床头卡做单独核对, 也是逐项指读核对。

参考文献

[1]贾萍, 肖萍.查对标志牌在防止给药差错中的应用[J].护理研究, 2004, 18 (1A) :38.

[2]赵方宏, 闵繁红, 王宏支, 等.护理差错事故18例的分析与对策[J].中华现代临床医学杂志, 2004, 2 (4A) :62-63.

[3]刘国红, 曾昭春, 等.多重参与双向核对法在临床输液中的应用[J].护理学报, 2011, 18 (8A) :47-48.