动力髋钢板（通用8篇）
动力髋钢板 篇1
股骨粗隆间骨折是临床上最常见的骨折之一,主要由间接暴力或直接暴力作用引起,可导致肿胀、淤血斑、下肢活动受限等。目前,股骨粗隆间骨折主要采用手术治疗,常见手术方式有切开复位内固定,人工关节置换等。常用的内固定方法包括动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉、解剖型髋动力锁定钢板(ADHLP)等,其作用各有特点。本文比较DHS、ADHLP治疗股骨粗隆间骨折的效果。
1 资料与方法
1.1 对象与分组
选取2012年1 1月至2 01 5年7月我院确诊治疗的股骨粗隆间骨折患者84例为观察对象。纳入标准:①经X线、临床症状检查等证实;②由外伤所致。排除伴有心、肝、肾等重要器官严重疾病,其他疾病所致髋关节功能障碍,治疗前6个月有激素或抗炎药物治疗史的患者。其中男37例,女47例;年龄44~63岁,平均(51.2±12.6)岁;致病原因:交通伤41例(48.8%),坠落伤21例(25.0%),压砸伤15例(17.9%),其他伤7例(8.3%);依据Evans分型分为Ⅰ型33例(39.3%),Ⅱ型51例(60.7%)。根据入院先后顺序将患者分为对照组和观察组各42例。两组患者在性别、年龄、致病原因等方面接近。
1.2 方法患者取仰卧位,臀部抬高15~20°,采用硬膜外麻醉或全身麻醉,取髋关节外侧切口,根据C臂X线及暴露视野进行骨折断端复位,游离的小骨块拼接后用克氏针进行固定,必要时加用钢丝,复位完成后行内固定术治疗。
对照组采用ADHLP治疗,给予合适型号的近端解剖锁定板[捷迈(上海)医疗国际贸易有限公司,接骨钢板螺钉系统]进行固定,在骨折处后外侧放置,尽量避开骨折线在钢板近端上选择螺孔,装上套筒、套芯,钻入3枚克氏针,调好前倾角,扩孔后沿克氏针旋进3枚合适长度空心锁定螺钉,钢板远端采用普通螺钉固定。观察组采用DHS治疗,给予合适的DHS系统(山东威高骨科材料有限公司),在X线机和DHS角度导向器引导下,于大转子最高点下2cm左右打入1枚导针至股骨头软骨1cm处,根据颈干角,导针与股骨干呈125~135°,前倾角15°,扩髓后拧入髋螺钉,将接骨板套入螺钉尾部,然后安装在股骨外侧并旋入4枚螺钉固定,活动髋关节,确定骨折断端固定良好后旋紧螺钉尾帽。两组均予常规缝合、止血、引流等处理,术后应用抗生素3~7天。
1.3 观察指标比较两组疗效、手术时间、术中出血量、术后卧床时间及并发症发生情况。
1.4 疗效评价标准
术后6个月依据Harris髋关节功能评分法评价疗效:90分以上为优,80~89分为良,60~7 9分为可,小于6 0分为差。
1.5 统计学处理
采用SP SS 16.0统计软件分析数据,计量资料以表示,行t检验,计数资料用χ2检验,P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较(表1)
观察组优良率为83.3%(35/42),显著高于对照组的5 9.5%(2 5/4 2),差异有统计学意义(χ2=5.8 3,P<0.05)。
2.2 两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间比较(表2)
观察组手术时间和术后卧床时间均明显长于对照组,术中出血量明显多于对照组,差异有统计学意义。
2.3 两组并发症比较
对照组术后出现并发症8例(19.0%),其中钢板松脱、切口感染各4例;观察组出现并发症2例(4.8%),其中螺钉松脱、切口感染各1例。观察组并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.09,P<0.0 5)。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折,由于粗隆间血液循环丰富,且此类骨折多为高能量所致,骨折断端不稳定,导致手术难度大,减少对骨折部位的创伤及提高固定装置的稳定性,对改善患者预后有重要作用。
ADHLP采用特制解剖学钢板,符合股骨粗隆间的解剖学特点,较传统钢板减轻骨与钢板的摩擦力、稳定性好,不易拔出或断裂;但由于股骨矩是一个重要承载结构,钢板多位于股骨上段,承受压力较大,易导致螺钉松动及弯曲,影响远期疗效。DHS由一根拉力螺钉与带孔接骨板组成,二者夹角与股骨颈干角一致,可有效对抗髋内翻产生的剪切力,具有抗弯强度大、结构坚固、不易折断等优点。此外,拉力螺钉与接骨板连接产生的静力加压作用可使骨折端皮质紧密对合,且在接骨板旋入3枚螺钉基础上再旋入1枚防旋螺钉,可进一步加强内固定稳定性,负重时能承受更大的压力,从而减少螺钉松动、弯曲等的发生。本文结果显示,观察组优良率明显高于对照组,术后并发症发生率明显低于对照组,表明DHS远期预后优于ADHLP。
但ADHLP结构简单,主要部件仅有1个钢板和3枚空心锁定螺钉,安装固定操作较简单。而DHS需分别安装拉力螺钉和接骨板,其拉力螺钉、套筒、钢板角度和位置也需反复调整,手术时间长,且除了股骨颈需旋入螺钉,还需将髋螺钉置入粗隆间,均要扩髓钻孔,术中出血量较多,术后恢复时间也较长。本文结果显示,观察组手术时间和术后卧床时间均明显长于对照组,术中出血量明显多于对照组,表明该术式虽然远期疗效较好,但创伤较大,对身体条件差的高龄患者可能不适用。
综上所述,DHS与ADHLP治疗股骨粗隆间骨折各有优缺点,前者远期疗效好,但手术创伤较大;后者手术操作简单,但术后并发症发生率高,临床中应根据患者具体情况选用合适方法。
参考文献
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动力髋钢板 篇2
【关键词】 动力髋内固定；股骨转子间骨折
随着交通意外的增多和老龄化社会的进展，股骨转子间骨折的发生率逐渐增加。由于骨折部位具有良好丰富的血运以及解剖特点，该部位的骨折容易愈合。但由于患者以老年人为主，常常伴有多种其他慢性疾病，长期卧床并发症多，死亡率高【1】，一般都选择早期手术治疗。当前对于股骨转子间骨折的治疗方法很多，如动力髋内固定系统（DHS）、空心钉、斯氏针、股骨近端解剖板等，治疗方法的选择也有很多争议。动力髋内固定系统具有创伤小、固定牢固、早期活动等优点，因而采用广泛。自2004年至2008年间，我科采用动力髋内固定系统治疗股骨转子间骨折患者共58例，取得了满意的治疗效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共58例，其中男37例，女21例，年龄45~88岁，平均65.7岁。均为单侧股骨转子间骨折，新鲜骨折47例，骨折至手术时间2周以上者11例。损伤原因：车祸伤7例，跌伤51例。按Evans【2】分类：Ⅲ型34例，Ⅴ型24例。合并高血压患者8例，糖尿病患者4例，慢性支气管炎10例。
1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺单，臀下不垫垫，健侧肢体外展，以便C型臂X线机操作。在C型臂X线机透视下，通过牵引、外展等手法复位，矫正骨折部位的外旋、成角和短缩畸形。确认复位良好后，保持患肢固定于外展中立位。做大腿外侧切口，从大转子上2cm向下至大转子下5~6cm，逐层切开，分离显露转子间骨折端及股骨近端，从大转子下通过股骨颈向股骨头钻入2~3枚克氏针临时固定。而后在大转子下3cm经135°瞄准器向股骨头方向钻入导针。通过C型臂X线机确认骨折复位和导针位置满意后，沿导针方向扩孔攻丝，常规安置动力髋螺钉，而后将套筒钢板滑入螺钉尾端，去除导针。然后将钢板贴附于骨皮质，并用螺钉固定。取出先前暂时固定的克氏针后，安放动力髋螺钉钉帽。通过C型臂X线机检查骨折复位良好，内固定牢固，髋关节被动活动良好后，冲洗伤口放置负压引流，并缝合切口。
1.3 术后康复 术后常规应用抗生素预防感染，术后24~48h，待日引流量小于50ml可以拔除引流管，术后麻醉清醒后就可以进行患肢踝关节活动，股四头肌等长收缩等锻炼；术后1周后可以开始使用CPM辅助功能锻炼，术后常规10~14天拆线；术后3周后可以开始部分负重活动；术后2月可以恢复正常负重行走。术后仍需治疗内科疾病并密切观察病情变化。
2 结果
58例患者均顺利完成手术，所有患者均获随访，随访10~21个月，平均随访14.7个月，随访过程中均无严重并发症发生，如骨折不愈合、内固定失败、切口感染骨髓炎以及严重神经血管损伤。术后Harris评分优（＞90分）37例，良（80~89分）21例，优良率100%（58/58）。
3 讨论
随着交通意外的增多和老龄化社会的进展，的发生率逐渐增加，年轻患者骨折常见于车祸伤、高处坠落等，老年患者常见于跌倒伤，摔伤等。由于骨折部位具有良好丰富的血运以及解剖特点，该部位的骨折容易愈合。由于股骨转子间骨折患者以老年人为多，常常合并有多种其他慢性疾病，难以耐受较大创伤的手术。但单纯保守治疗需要长期卧床，往往出现肺感染、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等众多并发症，死亡率高，故一般都选择早期行创伤小、骨折固定牢固的手术进行治疗。
动力髋内固定系统（DHS）通过股骨颈髓内拉力螺钉和侧方套筒的钢板，固定股骨头颈段与股骨干成为一个整体，能有效防止髋内翻，既能起到良好的静力固定作用，又可以维持良好的颈干角，还能通过拉力螺钉的滑动加压使得骨折块相互嵌插，使转子间骨折有一个可靠的支架。所以动力髋内固定系统结构牢固，具有加压和滑动的双重功能，固定坚强可靠，可以有效抵抗转子间骨折的剪切力和內翻力【3】。通过动力髋内固定系统，患者可以达到早期下地活动。
虽然动力髋内固定系统是治疗股骨转子间骨折的有效手段，但对于操作者来说，仍需准确掌握其适应症，合理选择内固定物，不能盲目单一选择。普通EvansⅠⅡ型转子间骨折可以选择空心螺钉或者股骨近端解剖板固定，便于手术操作，缩短手术时间，减少出血，降低并发症的发生率。对于小转子骨折较小，移位并不严重可以不处理，但是对于骨折块较大，移位严重的小转子骨折，必须复位固定 。
本组58例患者均顺利完成手术，术后Harris评分优（＞90分）37例，良（80~89分）21例，优良率100%（58/58）。所有患者均获随访，随访10~21个月，平均随访14.7个月，随访过程中均无严重并发症发生，如骨折不愈合、内固定失败、切口感染骨髓炎以及严重神经血管损伤。由此可见，动力髋内固定系统具有切口创伤小、骨折固定牢固、患者早期下地运动，并发症少等优点，治疗效果令人满意，是治疗股骨转子间骨折的一种较好的治疗方法。
参考文献
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动力髋钢板 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例, 其中, 男性22例, 女性12例;年龄24~83岁, 平均49岁;交通伤18例, 摔伤7例, 高处坠落伤9例。合并其他骨折8例, 合并脑外伤6例。按Tronzo-Evans分型:Ⅱ型3例, Ⅲ型12例, Ⅳ型19例。均为闭合性骨折。
1.2 手术方法
术中患者取仰卧位于牵引手术床上, 于股骨大转子上2 cm稍弧型向下6 cm做切口, 逐层暴露骨折端, 牵引直视及G臂透视确定对位良好, 患肢内旋10°~15°以对抗前倾角, 维持牵引。钢板于肌层下插入, 近端打入导针, G臂透视股骨颈中位置佳后, 近端做3~4枚锁定螺钉固定, 远端行经皮皮质钉固定。小转子骨片可用经钢板拉力钉或钢丝固定。切口置引流负压吸引。合并骨折同期或分期做内固定。
2 结果
本组34例均积极采用手术治疗, 术后2 d左右开始股四头肌及踝关节功能活动, 适当CPM膝关节功能锻炼, 术后2周拆线并下床拄拐, 患肢不负重行走。3个月拄拐负重行走。34例均得到随访, 随访时间5~16个月, 平均10.3个月。按Sanders髋关节创伤后功能评分[1], 优22例, 良11例, 中1例, 差0例。全部Ⅰ期愈合, 均未出现髋内翻及肢体短缩畸形, 未出现内固定松动断裂现象, 效果满意。
3 典型病例
患者, 男, 46岁, 车祸致左髋疼痛, 活动受限6 h入院。临床所见:左髋肿胀, 外旋70°, 左下肢短缩2.5 cm。左大转子压痛 (+) , 左腹股沟压痛 (+) , 左下肢轴性叩击痛 (+) , 膝关节因痛活动受限, 踝关节活动度正常, 左髋活动障碍, 左下肢末梢感觉及血运正常。入院后三维CT示:左股骨转子间粉碎性骨折, 大小转子均粉碎性骨折, 颈干角约95°断端重叠短缩 (图1、2) 。入院确诊:左髋转子间粉碎性骨折。入院后行牵引及术前准备, 1周后按上述方法行髋动力锁定钢板内固定术, 术后预防感染、深静脉血栓及康复等处理。术后X线示骨折对位良好, 颈干角恢复佳 (图3) 。随访11个月, 骨折愈合, 无髋内翻及短缩, 髋关节活动良。
4 讨论
股骨转子间骨折是老年人常见骨折, 随着交通伤、坠落伤的增加, 年轻患者明显增多, 我院34例中年轻患者约占72%, 均为闭合性骨折。既往采用牵引保守治疗因并发髋内翻、肢体外旋短缩、失用性骨质疏松等后遗症, 且长期卧床老年人易发生肺、泌尿系统感染及压疮等并发症, 死亡率为15%~20%[2]。早期手术、早期恢复功能、早期活动的观点已得到广泛认同。
转子间骨折有多种内固定方法:多根空心钉、DHS、GAMMA、PFN、外固定架、髋动力锁定钢板等多种选择。多钉系统因近端力矩明显大于远端, 远期易出现髋内翻及退钉或外侧螺帽陷入转子外侧皮质等情况。外固定架强度低并影响膝关节活动、钉道感染等, 只适用于无法耐受其他内固定的情况。DHS于股骨张力侧承受折弯力大, 导致螺钉拔出或应力集中致钢板折断, 抗旋转力差, 手术创伤大, 有一定的拉力钉股骨头切出率, 特别是老年骨质疏松者及拉力钉股骨颈中位置偏上时明显[3]。GAMMA钉、PFN也有因拉力钉偏心置放、拉力钉孔道反复钻入造成骨缺损致钉拔出、颈干角纠正不充分形成较大的分力造成切割, 有股骨头切出及螺钉滑出情况。刘海春等[4]报道PFN螺钉切割股骨颈的几率是0.6%, 术后加压螺钉滑出的几率是21.4%, 且大转子粉碎进钉困难, 入针点在骨折线上可撑开分离, 让股骨颈变长, 增加力矩, 出现断钉、钉尾应力性股骨干骨折等情况。
髋动力锁定钢板近端4枚锁定螺钉具有强的角度稳定性, 能对抗髋内收肌拉力, 颈干角能完全恢复, 小转子骨折用第一孔松骨质螺钉固定能有效防止骨折内移及髋内翻[5]。本组患者术后均无骨折内移、髋内翻及肢体短缩后遗症发生。多根加压螺钉使局部加压作用明显且作用均匀, 锁定系统把持力强, 减少钉拔出和股骨头切出。多钉明显增加抗旋转作用, 多钉最大间矩是单钉直径的3倍, 完全克服了DHS单钉不能有效抗旋转的结构力学缺陷[6]。多钉分散应力可减少内固定的松动和折断。本组病例也未见有退钉及股骨头切出内固定松动现象, 符合早期手术、早期恢复、早期活动的治疗原则。
髋动力锁定钢板主钉置入角度相对于DHS不受严格限制, 对转子间粉碎性骨折时可适当调整角度, 且近端解剖性设计呈勺状, 对转子间粉碎有包裹作用, 在不宜用DHS时仍可选用。林焱斌等[7]在骨质疏松的转子间骨折治疗中认为, 严重骨质疏松不宜用GAMMA钉及PFN手术。锁定固定螺钉通过骨和锁定螺钉之间非平行固定的方法改善了骨质疏松骨折的受力和负荷, 老年骨折尤见优势, 对转子间骨折的适应范围较其他内固定广。
髋动力锁定钢板手术切口小, 出血少, 组织破坏少, 有利于骨愈合。张亚非等[8]认为, 内固定器械在股骨颈内所占的体积对股骨头血运有影响, 3枚加压钉体积较小, 对股骨头血运破坏也较DHS小, 减少股骨头坏死的几率。本组患者均一期愈合, 仅1例合并糖尿病后期股骨头坏死;二期手术内固定取出较DHS简单, 股骨颈骨缺损小。
综上所述, 髋动力锁定钢板角度稳定性强, 抗旋转作用强, 把持力大, 手术创伤小, 能有效减少髋内翻、肢体短缩等并发症, 是值得推荐的内固定方法。
摘要：目的:分析髋动力锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的临床应用效果。方法:2006～2008年我院34例股骨转子间骨折选用髋动力锁定钢板手术内固定治疗, 术后根据不同情况进行对症及康复治疗。结果:34例均得到随访, 随访时间5～16个月, 平均10.3个月。按Sanders髋关节创伤后功能评分, 优22例, 良11例, 中1例, 差0例。结论:髋动力锁定钢板具有角度稳定性, 多钉加压系统局部加压明显、均匀, 抗旋转作用强, 把持力大且切口小, 组织损伤轻, 有利于骨愈合, 减少髋内翻、肢体短缩等并发症的优点, 疗效满意。
关键词：髋动力锁定钢板,内固定,转子间骨折
参考文献
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动力髋钢板 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月~2009年1月, 茂南区骨伤科医院采用髋动力带锁钢板治疗新鲜股骨粗隆间骨折20例, 其中, 男7例, 女13例, 年龄60~75岁, 平均66.3岁。致伤原因:平地跌伤18例, 交通事故伤1例, 高处坠落伤1例。骨折Evans分型:Ⅰ型5例, Ⅱ型2例, Ⅲ型8例, Ⅳ型5例。合并疾病:伴中、重度骨质疏松16例, 慢性高血压7例, 慢性支气管炎5例, 糖尿病3例, 同时有2种以上合并症者2例。伤后至手术时间1~4 d。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉, 所有患者均在X线透视下于骨科牵引床上复位固定。闭合复位:牵引下患肢屈髋外展、外旋, 然后内收内旋患肢。注意颈干角和前倾角, 颈干角应大于135°为宜, 同时注意患侧是否短缩, 调整骨折断端达到基本解剖对位。复位满意后维持患髋外展30°, 内旋15°的位置。
骨膜外显露:自股骨大粗隆向下作大腿外侧纵行切口约13 cm长, 纵形切开阔筋膜张肌及股外侧肌附着部, 于骨膜外前后牵开股外侧肌, 显露出股骨大粗隆及股骨上端外侧面。
钢板固定:将解剖型髋动力带锁钢板放置在粗隆部外侧, 使菱形排列135°锁定孔的下部孔瞄准点对准股骨矩, 中部两枚锁定孔瞄准点分别位于股骨颈前后侧骨皮质下。检查骨折复位及锁定孔对合点满意后钢板远端与股骨上段点式复位钳钳铗固定。先在导向套筒辅助下经前、后、下菱形排列135°锁定孔向股骨颈内打入3枚2 mm导针, 透视导针位置满意后, 以空心钻扩孔, 拧入6 mm空心锁钉。透视螺钉长度及位置良好钉板锁扣紧密后, 再依次安放好钢板下部螺钉。对复杂粉碎骨折可骨膜外复位, 克氏针临时固定后, 再安锁定钢板。
1.3 术后处理
术后予广谱抗生素3~5 d预防感染, 积极治疗内科疾患和抗骨质疏松治疗, 并注意防治下肢深静脉血栓形成。术后2~3 d开始使用CPM行髋膝关节的功能锻炼, 1周后坐起, 并行下肢主动活动锻炼, 两周后离床伤肢不负重行走, 6周后扶拐患肢逐渐负重行走, 对骨质疏松及粉碎骨折者适当推迟坐起及离床训练时间, 8~10周摄X线片了解骨折愈合情况后再确定患肢逐渐负重行走时间。
1.4 疗效评定
按黄公怡髋部骨折愈合标准[2], 优:不扶拐, 生活自理, 髋部不疼痛。良:扶拐, 髋部基本不疼痛, 能自理生活。差:扶双拐, 髋部疼痛, 不能自理生活。
2 结果
手术时间60~90 min, 平均80 min。术中出血量200~400 ml, 平均280 ml。20例均获得随访, 时间6~48个月, 平均15个月, 骨折全部愈合, 愈合时间8~14周。按黄公贻等粗隆间骨折髋关节功能评估, 优11例, 良7例, 差2例, 优良率达90.0%。肺部感染2例, 下肢深静脉血栓形成1例, 锁钉松动1例, 无脱钉、断钉、继发性髋内翻现象。
3 讨论
对于老年人股骨粗隆间骨折的手术治疗, 传统的内固定方式有多枚斯氏针、鹅头钉、角钢板、空心钉、髋动力系统 (DHS) 、Gamma钉、重建钉等, 目前比较常用的内固定方法是DHS、PFN和Gamma钉等。根据文献报道和笔者的临床观察, 对于EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折, 上述内固定物方法能获得达到骨折端愈合所要求的固定强度, 但对于大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折, 这些内固定方法难以获得有效固定[2]。解剖型股髋动力带锁钢板, 其近端有多方向的多枚角度锁定螺钉同时固定, 故其能有效解决多骨折块的同时固定和角度稳定, 是治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的内固定材料。
髋动力带锁钢板设计合理, 具有以下优点[3], (1) 解剖设计, 不分左右; (2) 双线锥螺纹锁定连接, 增加锁定力度; (3) “8”形锁定孔有利于术中个体化调节; (4) 近端4个菱形排列135°锁定钉、孔, 形成三维框架固定, 并增加固定截面, 避免应力集中, 有效防止骨折移位、角度丢失和断钉; (5) 自控导向套筒, 可避免术中置钉不良, 手术操作简便、精确而安全; (6) 钢板螺钉锁定, 构成整体框架, 避免单钉松脱;钢板骨膜外放置、有限接触或不接触骨折区, 保护骨折端血运, 利于骨折愈合。
使用髋动力带锁钢板术中应注意以下几点, (1) 骨膜外显露:术中只有限切开阔筋膜张肌及股外侧肌附着部, 不剥离骨膜, 以保护骨折区血运, 利于骨折愈合。 (2) 良好闭合复位:麻醉后手法牵引复位, 牵引床牵维持, 对透视检查仍有明显移位的骨块行骨膜外复位, 调整骨折断端达到基本解剖对位, 恢复颈干角、前倾角和患肢长度后复位钳或克氏针临时固定。 (3) 整体框架固定:放置钢板时以下位锁定孔瞄准点对准股骨矩为准, 而不以钢板与股骨粗隆解剖贴合为准;置针扩孔时必须在钢板锁定自控导向套筒引导下进行, 以保障锁定钉的方向及其与钢板间的有效锁定;颈内空心钻头沿导针开孔深度应与锁定螺钉锁定后到达股骨头内深度相一致, 一般掌握锁定螺钉达股骨头软骨下5 mm为宜。钻孔深度不足, 将导致置钉后骨折端分离。经股骨颈多钉角度锁定, 形成骨-钉-板整体框架固定, 是髋动力带锁钢板精髓所在, 正确安置经前、后、下菱形排列135°锁定孔沿股骨颈内入股骨头的3枚锁钉是手术成功关键。要求3枚螺钉经相应锁定孔沿股骨矩和股骨颈前、后侧骨皮质下达股骨头软骨下5~10 mm。三枚颈内空心螺钉直径粗, 固定于颈内骨质相对致密的骨小梁部位, 呈三维立体固定, 获得最佳螺钉把持力, 在颈内不会发生切割移位;与钢板上锁紧后对骨折端不再产生加压作用, 承重时载荷从头颈部经钢板直接传递到股骨干, 骨折端不会在应力作用下出现复位丢失;颈内空心钉在钢板上呈三点锁扣, 承重时分散了应力, 不易出现断钉现象[4]。
与其他固定方法相比, 髋动力带锁钢板和螺钉形成的内固定立体框架, 似外固定支架内置, 具有高度的角度稳定性, 避免了钉道感染和复位丢失;在正常骨质或疏松骨质内均能获得有效把持力, 螺丝钉松动的发生率更低;多钉与钢板锁定形成立体框架, 既有利于应力分散, 避免断钉, 又构成整体结构, 避免单钉松脱。髋动力带锁钢板和螺钉的成角稳定来源于钉板螺纹锁定机制, 接骨板和骨皮质无需紧密接触, 不损伤骨膜, 有利于保障骨折端血运, 促进骨折愈合。因此, 髋动力带锁钢板比常用内、外固定物具有更多的优势, 是治疗股骨粗隆间骨折, 尤其是老年人股骨粗隆间粉碎性及骨质疏松性骨折的理想材料[5]。
摘要：目的:探讨髋动力带锁钢板治疗老年股骨粗隆间骨折临床效果。方法:对2004年1月2009年1月, 应用髋动力带锁钢板固定治疗的20例老年股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析。结果:本组病例骨折愈合率为100%, 优良率为90%, 无继发髋内翻。结论:闭合复位、髋动力带锁钢板治疗老年股骨粗隆间骨折, 疗效满意, 具有很好的推广价值和应用前景。
关键词：股骨粗隆间骨折,髋动力带锁钢板,内固定
参考文献
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动力髋钢板 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组93 例, 男50 例, 女43 例;年龄41～89 岁, 平均67.4 岁。致伤原因:车祸伤29 例, 跌伤64 例。均为新鲜骨折, 按Evans分型, ⅢB型41 例, Ⅳ型52 例。合并其他骨折19 例, 伴有基础疾病58 例。
1.2 手术方法
在连续硬膜外麻醉下取仰卧位, 患侧臀部垫软枕, 取髋外侧入路。直视或C型臂X线机下复位, 克氏针临时固定, 针的位置不应影响动力髋的置放。1枚导针在DHS角度导向器引导下从大粗隆下方稍偏后插入股骨颈并拧入股骨头。空心钻扩孔, 测深、攻丝后顺导针方向拧入DHS螺钉, 钉尖距股骨头软骨下1～1.5 cm, 安装钢板, 贴附于股骨外侧皮质, 依次螺钉固定, DHS螺钉尾部不使用尾钉。将大粗隆骨块复位, 安装TSP钢板, 用连接螺钉替代尾钉, 通过TSP钢板滑动孔与钢板套筒内DHS螺钉连接, TSP上方盖板正好覆盖大粗隆外侧, 数枚螺钉固定盖板与大粗隆, 至少1枚螺钉达股骨颈, 以起到防旋钉作用。拔除克氏针, 检查固定的稳定程度, 小粗隆移位明显可用钢丝捆扎或螺钉固定, 冲洗缝合并留置引流管。
1.3 术后处理
术后穿“丁”字鞋, 术后48～72 h拔除引流管, 术后第2天开始卧床肌肉收缩练习, 第3天开始常规使用下肢静脉泵防止深静脉血栓形成。约5～8周后扶拐下地活动。
2 结果
本组未出现伤口感染, 出现术后谵妄3 例, 近期发生肺部感染4 例, 泌尿系感染5 例, 经积极治疗后痊愈。1 例术后3个月死于心肌梗塞而失访, 其余患者随访6～30个月, 均骨性愈合。2 例轻度髋内翻并肢体短缩分别3 cm、2 cm, 有轻度跛行;1 例术中安装DHS时出现粗隆部冠状面劈裂, 利用钢丝辅助固定, 术后12周扶拐下地, 半年后正常行走。平均骨折愈合时间10.8周 (7～16周) 。功能评定标准参照文献[1]制定, 优:关节活动正常, 无痛, 完全恢复伤前生活自理能力;良:关节活动度达正常80%以上, 轻微疼痛, 不影响工作和生活;中:关节活动受限, 中度疼痛, 影响工作和生活;差:关节活动严重受限, 重度疼痛, 内固定失败。本组优31 例, 良47 例, 中14 例, 优良率84.8%。
3 讨论
EvansⅢB、Ⅳ型均伴有大粗隆的骨折, 大粗隆骨质稀疏, 血运丰富, 是髋关节旋前、旋后及外展肌群的主要止点, 也是髋关节前上方关节囊的附着处, 并构成承受张力的外侧骨小梁系统。因此大粗隆的良好复位, 不仅保持粗隆部完整性、恢复股骨上段完整的负重系统、维持髋关节稳定, 还有利于恢复血运, 促进骨折愈合, 并保持肌肉正常张力, 早期恢复功能。此两型骨折属不稳定骨折, 内固定失败率高, 应尽可能良好复位和稳定, 并尽早恢复原有的活动能力[2]。同时只有骨缺损被修复, 骨结构完整性得到基本恢复, 内固定才能获得最大的稳定性[3]。
由于大粗隆的骨折或粉碎, 不适用空心加压螺钉, 也不利于Gamma钉、PFN近端锁定。解剖型钢板可较好的处理大粗隆骨折, 但固定强度有限。DHS由于具有结构牢固, 动静加压的特点, 是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一, 被部分学者[4,5]推荐为首选, 认为其更符合生物固定的要求。但缺点是无抗旋转作用、对股骨外侧皮质完整性要求较高、单一动力螺钉承受张力过大可能切割股骨头。为防止旋转及分散张力, 常在使用DHS固定后再单独使用拉力螺钉固定大粗隆, 但由于大粗隆骨质稀疏, 更对于粉碎严重者, 不能有效复位固定。有报道认为[6], 对于ⅢB、Ⅳ型骨折可采用DHS-TSP的方法, 维持大粗隆骨折的位置。
TSP解剖型设计, 贴附性好, 有利于软组织闭合;盖板两侧护翼型设计, 保证对大粗隆的复位固定;多枚螺钉固定, 形成牢固的钉板结构。DHS与TSP的连接简单牢固, 利用连接螺钉替代DHS螺钉的尾钉, 固定于柄滑动凹槽内, 术中可根据需要调整盖板的固定高度。TSP在一定程度上扩大了DHS的适应证。由于DHS螺钉应避免通过骨折线进入, 否则它的滑动加压作用可能成为骨折移位的原因。因此, 有时不得不调整DHS螺钉的进针点, 或进行粗隆外侧壁重建。调整进针点后DHS螺钉往往不能行进在股骨颈最佳位置, 即中心稍偏下的压力区 (股骨矩区) , 既增长了股骨头旋转的扭矩, 又使骨折断端动力加压不均匀, 增加了并发症的发生率。加用TSP固定后既减小骨折对DHS螺钉的依赖, 又可控制股骨头旋转, 避免了可能出现的并发症。同时, TSP本身可对外侧壁进行有效的重建, 尤其对粉碎严重者。陆耀刚等[7]认为, 严重的粉碎骨折, 可采用DHS+TSP重建转子部外侧壁, 固定有效, 使用方便, 适用于重度粉碎的转子间骨折。
TSP也是对DHS固定的补充和完善。据吴兵等[8]认为, 在DHS内固定的基础上加上TSP的支持, 从结构上延长了DHS钢板在外侧固定的长度, 在力学上使得结合点的应力分散和转移, 增加了DHS外侧张力带作用, 减少了骨矩处的压应力, 并防止大粗隆外移。本组所有骨折均愈合良好, 未出现DHS螺钉切割和螺钉松动, 仅2 例轻度髋内翻, 主要是手术复位欠佳, 随访中未继续加重。同时, 由于TSP螺钉的固定到达骨折近端, 可有效防止股骨头旋转这一单纯DHS固定的致命弱点。
DHS结合TSP固定可有效地对大粗隆复位固定, 减少了并发症, 扩大了DHS的适应证, 可用于多种类型的股骨粗隆间骨折。但笔者认为, 在实际操作中, 还是应该主要应用于EvansⅢB、Ⅳ型骨折, 最好的发挥它的优越性。对于EvansⅠ、Ⅱ型骨折, 本身属稳定型骨折, 不必强求使用, 避免不必要的加重创伤;EvansⅢA骨折, 应首先考虑复位固定小粗隆而达到稳定, 其次考虑使用TSP;对于反粗隆型骨折, 认为可选择DCS或PFN固定。此外, 对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折, 可考虑人工关节置换[9]。
摘要：目的探讨应用动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗EvansB、型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2004年2月至2007年8月采用动力髋螺钉加大粗隆支持钢板组合治疗EvansB、型股骨粗隆间骨折93例, 按Evans分型, B型41例, 型52例。合并其他骨折19例。结果92例获得随访, 时间6～30个月, 均骨性愈合, 平均骨折愈合时间10.8周 (7～16周) 。功能评定优良率84.8%。结论动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板对处理EvansB、型股骨粗隆间骨折是一种有效的治疗方法。
关键词：股骨粗隆间骨折,动力髋螺钉,大粗隆支持钢板
参考文献
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动力髋钢板 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共65例, 男42例, 女23例。年龄52~82岁, 平均63岁;致伤原因:交通伤27例, 坠落伤16例, 摔伤14例, 其他原因8例;骨折按Evans分型:Ⅰ型38倒, Ⅱ型15例, Ⅲ型8例, Ⅳ型4例。
1.2 手术方法
手术在持续硬膜外麻醉下进行, 常规消毒铺巾, 取大粗隆外侧切口, 显露大粗隆、股骨颈基底及股骨干上段, 直视下进行断端复位。以2枚克氏针分别从大粗隆下方1cm处及大粗隆前方紧贴股骨颈向股骨头钻入暂时固定骨折部位。放置预先选好的髋动力带锁钢板, 从钢板的前锁定孔拧入导向套管, 导管内置入l枚克氏针, 于粗隆下2cm处进针, 并确保导针与股骨颈前方钻入的克氏针平行。在C型X线机透视下确定导针的位置及深度满意后沿导针扩孔攻丝, 再拧入锁定钉, 并于钢板移行孔内置入l枚皮质骨螺钉, 使钢板与粗隆部骨皮质相贴。同法置入其余加压锁定螺钉, 远端用普通4.5mm皮质骨螺钉固定钢板。最后用生理盐水彻底冲洗切口, 放置负压引流管后逐层缝合伤口。术后常规应用抗生素3~7d预防感染。术后1周开始进行床上肌力训练, 练习膝髋关节屈伸活动, 身体较好的患者术后2周可扶拐不负重活动, 不稳定骨折及所有骨质疏松严重的患者, 延迟负重活动。
1.3 疗效判断标准[2]
优:骨折愈合良好, 无疼痛感, 无髋内翻或外旋畸形, 关节功能恢复到骨折前状态;良:骨折愈合良好, 无疼痛感, 有轻度髋内翻, 患肢短缩在2cm内, 关节功能接近正常;差:骨折愈合差, 有重度髋内翻或外旋畸形, 髋关节疼痛, 关节功能明显受限, 不能负重或行走。
1.4 统计学方法
采用PEMS 3.1统计软件, 百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。
2 结果
本组手术时间40~90min, 平均55min, 术中出血120~450m L, 平均200m L;切口均Ⅰ期愈合。1年后随访, 髋关节优59例, 良5例, 差1例, 优良率98.46%, 无髋内翻、股骨头切割、旋转移位、医源性骨折以及感染、内固定断裂、松动等并发症发生。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病和多发病, 以往主要采用保守治疗, 虽然大部分患者骨折能够愈合, 但由于长期卧床牵引, 容易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深部血栓形成等各种并发症, 而且骨折端移动引起的疼痛, 也是导致老年人心血管疾病发作的重要原因, 严重威胁着患者的身体就健康和生命安全[3]。因此目前学界一致认为, 只要无手术禁忌, 均应积极采用手术治疗, 尽早是病人离床活动, 恢复肢体功能, 以减少相关并发症的发生, 提高患者的生活质量[4]。手术的关键目的是使骨折迅速获得稳妥的固定。DHS内固定屈服点在髋螺钉与钢板套筒交界处, 力臂短, 结构牢固, 抗弯强度好, 具有动静力加压及张力带的作用, 是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法。髋动力带锁钢板解剖设计, 符合髋关节负重力学要求: (1) 拉力锁定钉置入后近端呈立体三角形结构, 能有效地分散应力, 以保证断面接触和受力均匀分布, 而且能有效地控制断端过度的侧方移位与嵌插, 减少髋内翻的发生率。这种具有稳定力学性能的固定方式, 尤其适用于骨质疏松或者老年患者; (2) 髋动力带锁钢板的钻头及拉力钉的直径较小, 不易造成医源性骨折, 而且一旦进钉有误经调整后也不致于因松质骨破坏而影响固定效果; (3) 髋动力带锁钢板同时采用多枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面, 既扩大了固定截面, 每颗钉又无需太长, 而且能有效控制断端过度的侧方移位与嵌插, 保证断面的有效接触和加压效果。 (4) 髋动力带锁钢板的放置是先置入钢板, 并借助导向套管和颈前克氏针自动确定颈干角和前倾角, 后植入拉力锁定钉, 这样可以减小纵向切口的长度, 手术简单易操作, 减少了手术带来的创伤。
综上所述, 髋动力带锁钢板治疗股骨粗隆间骨折符合生物力学的要求, 具有操作简单、固定牢靠、创伤小、出血少、并发症低等优点, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨髋动力带锁钢板治疗股骨粗隆间骨折的手术方式及临床效果。方法 回顾性分析采用髋动力带锁钢板治疗的65例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。结果 本组手术时间40～90min, 平均55min, 术中出血120～450mL, 平均200mL;切口均一期愈合。1年后随访, 髋关节优59例, 良5例, 差1例, 优良率98.46%, 无髋内翻、股骨头切割、旋转移位、医源性骨折以及感染、内固定断裂、松动等并发症发生。结论 髋动力带锁钢板治疗股骨粗隆间骨折符合生物力学的要求, 具有操作简单、固定牢靠、创伤小、出血少、并发症低等优点, 值得临床推广应用。
关键词：股骨粗隆间骨折,髋动力带锁钢板,内固定
参考文献
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动力髋钢板 篇7
关键词：髋骨折,骨板,骨钉,Meta分析
股骨转子间骨折是常见的髋部骨折, 约占髋部骨折的50%, 好发于老年人。保守治疗因长期卧床, 容易引起各种并发症, 死亡率高, 目前多主张积极手术治疗[1]。治疗转子间骨折国内常用的内固定材料有:动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 、GAMMA钉、股骨近端抗旋髓内钉等。DHS自1955年发明以来得到了广泛的应用, 其具有静力性、动力学加压作用, 对于固定股骨头、颈的把持力和固定效果好[2,3,4]。其缺点是控制旋转移位能力较弱, 常需要合用1～2枚拉力螺钉。另外, DHS手术损伤大, 手术时间长, 对耐受手术能力差、术后恢复慢的患者不宜采用[5]。20世纪90年代, Gotfried研制出一种治疗股骨转子间骨折的新型微创内固定钉板系统——经皮加压钢板 (percutaneous compression plate, PCP) 。该系统的支持者认为其操作具有微创、出血少、手术时间短、术后感染率低、痛苦小等优势[2,6,7,8]。然而有学者通过临床试验, 提出PCP比起DHS并无明显优势[9,10]。本文通过收集近些年来比较PCP与DHS临床疗效的相关文献, 对PCP和DHS治疗股骨转子间骨折的临床效果进行系统评价。
1 资料与方法
1.1 纳入/排除标准
1.1.1 研究类型
比较PCP和DHS治疗转子间骨折的完全随机对照试验 (randomized controlled trials, RCT) 和半随机对照试验 (controlled clinical trials, CCT) 。
1.1.2 研究对象
患者年龄、性别不限, 骨折分型包括EvansⅠ～Ⅳ型, 所有患者均为转子间骨折患者, 排除标准包括股骨颈骨折或转子下骨折、病理性或恶性肿瘤引起的骨折。
1.1.3 研究选择
所有的论文必须为PCP与DHS对比的研究论文, 如对象为同一批患者的多次研究, 则选取最近的研究结果。
1.2 干预措施
主要手术方式为PCP或DHS内固定, 辅以必要的对症处理。
1.3 结局测量指标及定义
结局测量指标包括手术时间、术后感染率、术后死亡率 (小于等于1年) 、住院时间。
1.4 检索策略
参照Cochrane协作网制订的检索策略进行检索, 包括计算机检索、手工检索和其他检索。计算机检索MEDLINE (1966年至2010年12月) 、PUBMED (1974年至2010年12月) 及中国生物医学文献数据库 (1979年至2010年12月) , 手工检索相关的中英文骨科杂志。用Google等搜索引擎在互联网上查找相关文献, 向本领域专家、器械厂商和杂志社索要未发表的文献, 并查阅文章所附的参考文献。文献检索语种限为中文和英文。英文检索词:“pertrochanteric hip fractures, hip fractures, percutaneous compression plate, bone plates, fracture fixation”;中文检索词:“股骨转子间骨折、股骨粗隆间骨折、髋骨折、经皮加压钢板、接骨板、骨折固定”。
1.5 质量评价和资料提取
用统一的质量评价表格由两位研究者独立对每一篇符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取并交叉核对, 如有分歧通过讨论或由第3位研究者协助解决。方法学质量评价包括以下4方面:a) 随机分配方法是否正确;b) 是否采用分配隐藏, 隐藏方案是否充分;c) 是否采用盲法;d) 有无退出或失访, 如有退出或失访是否进行意向性分析 (ITT分析) 。基于此标准纳入研究的真实性可分为3级, A级:所有评价指标均正确, 其偏倚对结果产生影响的可能性小;B级:只要有一项指标未描述, 其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等;C级:只要有一项指标为不正确或未用, 其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性较高。
1.6 统计学处理
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0统计软件做Meta分析。计数资料采用相对危险度 (relative risk, RR) 为疗效分析效应量, 计量资料采用加权均数差 (weighted mean difference, WMD) 表示, 并计算其95%可信区间 (confidence interval, CI) 。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析, 并采用χ2检验判断各研究间的异质性, 检验水准为α=0.1, 以Ⅰ2分析异质性大小。Ⅰ2小于25%时无实质性异质性, Ⅰ2大于25%小于50%时异质性为中等, Ⅰ2大于50%时有实质性异质性, 此时如有合并分析, 则采用随机效应模型。若各临床试验提供的数据不能进行Meta分析, 仅做描述性的定性分析。敏感性分析:采用固定效应模型分析的结果与随机效应模型分析的结果比较, 如果一致则表明结果稳定[11]。
2 结 果
2.1 纳入研究的基本特征
根据检索策略, 通过阅读标题和摘要做初步筛选, 再进一步阅读全文, 最终纳入4篇文献[2,6,9,10], RCT 3篇[2,6,9], CCT 1篇[10], 均以全文形式发表且为外文文献。中文期刊杂志中均无符合条件的会议论文。所纳入的4个研究均有明确的纳入与排除标准, 共纳入557 例患者 (见表1～2) 。
2.2 纳入研究的方法学质量
4个研究均描述了随机方法, 1篇说明了隐藏分配方案[10], 4篇均无描述是否采用盲法。在随访期间内1篇出现失访[6], 因此纳入的4个研究质量均为B级, 可能出现中度偏倚。
2.3 Meta分析结果
注:*23 例术后1年内死亡, 9 例失访, 原文中并未将此32 例患者的手术时间统计入内
2.3.1 PCP与DHS手术时间比较的评价
4个研究均比较了PCP与DHS手术时间 (PCCP 232 例, DHS 293 例, 共525 例) , 各组间存在异质性 (P<0.05) , 采用随机对照模型。由图1可看出PCP组与DHS组的手术时间差异无统计学意义 (WMD=-10.96, 95% CI -26.47～4.56, P=0.17) 。
2.3.2 PCP与DHS术后感染率比较的评价
3个研究[6,9,10]比较了PCCP与DHS的术后感染率 (PCP 193 例, DHS 249 例, 共442 例) , 各组间异质性均无统计学意义 (P=0.97) , 均采用固定效应模型。由图2可看出PCP组与DHS组的术后感染率差异无统计学意义 (RR=0.43, 95% CI0.55～1.28, P=0.13) 。
2.3.3 PCP与DHS术后死亡率 (小于等于1年) 比较的评价
4个研究均比较了PCP与DHS术后1年内的死亡率 (PCP 246 例, DHS 311 例, 共557 例) , 各组间异质性均无统计学意义 (P=0.66) , 均采用固定效应模型。由图3可看出PCP组与DHS组的术后感染率差异无统计学意义 (RR=0.88, 95% CI 0.55～1.40, P=0.58) 。
2.3.4 PCP与DHS住院时间比较的评价
3个研究[6,9,10]比较了PCP与DHS的住院时间 (PCP 193 例, DHS 249 例, 共442 例) , 各组间存在异质性 (P=0.07) , 均采用随机效应模型。由图4可看出PCP组与DHS组的住院时间差异无统计学意义 (WMD=-0.77, 95% CI -2.09～1.94, P=0.94) 。
3 讨 论
随着社会老龄化问题的加重, 股骨转子间骨折因较常见易发现严重并发症、死亡率高、治疗困难等而越来越被重视[12,13,14]。20世纪90年代后, 随着骨折微创治疗观念的提出并逐步实现于临床, 部分传统的骨折内固定器械正被新型微创器械所取代。PCP正是以“微创治疗股骨转子间骨折”的理念被发明并运用于临床, 有望取代传统的DHS。该系统由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。骨折在X线透视下闭合复位, 采用经皮小切口不接触技术在体内完成内固定组装。陈滨等[15]认为, PCP内固定法治疗股骨转子间骨折, 具有稳定、微创及安全性等优点, 闭合复位且无需暴露骨折端, 术中创伤和出血少;骨质损害较轻, 双轴固定更能预防旋转的稳定性;伸缩式颈螺钉可控制骨折端的压缩以及提供微动环境, 促进骨折生长;锁定系统整体稳定性强。Brandt等[2]通过生物力学研究得出结论, PCP在控制骨折的轴向和旋转移位比DHS更佳。另外, 有学者[16,17]认为PCP有利于骨质疏松患者骨折愈合, 股骨头切割率较低。然而, 有不少学者通过临床研究认为PCP只是在理论上存在优势。本文从循证医学的角度, 探讨研究两种内固定材料在手术时间、术后感染率、术后死亡率、住院时间的差异, 为临床决策提供证据。
对于PCP和DHS手术时间的比较, 3篇文献[2,6,10]均认为PCP比DHS的手术时间短, 仅1篇文献[9]认为PCP的手术时间比DHS的更长。本Meta分析结果显示, 两组手术时间差异无统计学意义, 不能证明两者的手术时间长短存在差别。但从图1看, PCP有比DHS手术时间缩短的趋势。当然, 手术时间与骨折复杂程度、手术医生技术水平、学习曲线等有很大的关系, PCP作为较新的股骨转子间骨折内固定材料, 随着临床应用范围越来越广, 手术时间有望进一步缩短。作者所在科室所完成的PCP手术中, 手术时间最短为27 min, 短于一般DHS的手术时间。
在术后感染率方面, 两组结果之间的差异也没有统计学意义。然而PCP支持者认为其采用不接触技术, 切口小、组织损伤小, 这些都可能成为减少术后感染率的重要因素, 至少理论上是如此。图2也显示术后感染率上有偏向PCP的趋势。
从图3可以看出, PCP和DHS术后1年内死亡率没有明显差异。Browner等[18]认为, PCP采用微创技术可减少出血量、减轻术后疼痛;Laufer等[19]认为, PCP术后能减轻患者对行走辅助工具的依赖, 提高基本活动能力和日常生活质量, 有利于康复;以上原因均可使死亡率降低。股骨转子间骨折好发于老年人, 故整体的死亡率较高。死亡率与患者全身情况、合并症、并发症、处理手段等均有较密切关系, 要明确PCP和DHS之间术后死亡率有无明确差异, 需要排除其他影响因素, 采用高质量、大样本的随机临床对照试验。
本文不能证明两组的住院时间有差异, 然而患者术前的生理、心理状态是决定预后的最主要因素, 内固定的选择只是其次[10]。另外, 影响住院时间的因素还有很多, 如社会因素、经济因素等。这些因素将使研究更为复杂, 需要更多的资料做出进一步的对比分析。
综上所述, 虽然PCP和DHS在手术时间、术后感染率、术后死亡率 (小于等于1年) 、住院时间之间差异均无统计学意义, 但从趋势来看PCP更有优势, 同时更多的文献得出PCP优于DHS的结论, 可能成为取代DHS作为股骨转子间骨折内固定的新标准。
动力髋钢板 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
经筛选74例患者, 男33例, 女41例;年龄38~86岁, 平均68.7岁。致伤原因:汽车事故及骑自行车摔伤28例, 步行摔伤42例, 高处坠落伤4例。合并内科疾病59例, 占79.7%, 其中冠心病、高血压28例, 糖尿病14例, 脑梗死8例, 慢支和肺气肿13例。伤后就诊时间2 h~5 d, 入院后3~7 d内完善各项检查, 患肢牵引等对症治疗后行手术治疗, AO分型, A1型16例, A2型51例, A3型7例。
1.2 治疗方法
(1) 切开复位, 在蛛网膜下腔或连硬膜外麻醉下, 患者取平卧位, 患肢外展于骨科牵引床, 消毒手术野, 铺巾。以患侧股骨大转子部为中心作一长约10~15 cm的皮肤平行切口, 切开皮肤、皮下组织及髂筋束, 切开肌膜, 钝性分离至股骨外侧骨膜, 离断股四头肌外侧头, 切开及分离至股骨大转子止点处, 剥离骨膜, 清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织, 将骨折复位, 用克氏针暂时固定; (2) DHS的手术操作:为了判断股骨颈前倾角一枚克氏针插入股骨颈的前方, 用带T型手柄的DHS角度导向器将克氏针打入股骨头, 导针应在股骨颈中部[2]。选择最佳髋螺钉进针点, 使钉干角为125°~135°, 通过在X透视或C臂机下定好进针长度。进针后用针敲击股骨头壁, 听声来综合判断是否穿透股骨头, 在合适情况下宁短勿长。然后用三联扩孔器在股骨颈内开一骨道, 攻丝, 旋入髋螺钉使螺钉尾端平外侧骨皮质。行X线检查无误后, 将配套的接骨板用钢板打入器将钢板打入外侧皮质, 顺次上好锁钉及钢板固定螺钉, 近端骨折片常用另一个螺钉固定。生理盐水冲洗切口, 缝合股四头肌、髂筋束及皮肤。内置负压吸引器, 术前术后静脉滴注抗生素, 5~7 d开始髋及膝关节功能锻炼, 3~4周后酌情扶拐负重。
2 结果
本组手术时间平均约52 min, 手术切口平均约12 cm, 出血量约100 ml, 住院时间平均18 d, 负重时间约45 d, 本组74例均获随访, 随访时间2~30个月, 无一例发生切口感染和血肿, 临床愈合时间约87.2 d。X线评价, 74例骨折, 65例已达骨性愈合, 9例因时间不到但有少数骨痂生长, 有3例愈合取内固定物后发生股骨颈骨折, X线片显示骨小梁通过骨折线优良率达96.82%, 无髋内外翻、螺钉切割与拔出或穿透股骨头, 关节活动在正常范围。出院后死于内科心脑肺疾病8例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人, 因此入院后应先完善各项检查, 全面了解患者情况。保守治疗, 并发症及后遗症较多, Horowitz报道转子间骨折用牵引治疗死亡率可达34.6%, 用内固定死亡率为17.5%[3]。采用DHS是治疗股骨转子间骨折的一个成功内固定物, 手术操作简便, 时间短[4]。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板, 将股骨头颈与股骨干固定为一体, 具有加压和滑动双重功能, 套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼, 负重的压力直接传导至骨[5], 结构坚固, 可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动, 骨折间隙减少, 利于骨折愈合。潜在问题是: (1) 轴向滑动使股骨颈长度变短; (2) 滑动意味固定系统相对不稳, 包括横向和旋转方向不稳定。DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定, 无效率低于5%。对于不稳定型骨折的无效率为6%~19%。DHS固定反斜行骨折时, 加压作用可导致骨折端的分离, 无效率高达56%[6]。故DHS不适合用于反斜行骨折, 愈合的粗隆间骨折取出内固定后发生自发性非创伤性股骨颈骨折。术后进行循序渐进功能锻炼, 可早期离床活动, 恢复关节功能, 患者康复快, 可以预防保守治疗卧床时间长、全身代谢水平下降、骨质密度下降、肌肉萎缩等内科并发症。尽量不用或慎用止血药, 预防下肢深浅静脉血栓及脑血栓[4]。
不同的年龄和不同的AO分型适应此类手术方法。手术注意事项: (1) 手术切口位置必须准确; (2) 安放导针位置及长度一定要准确; (3) 装上套筒钢板后必须认真检查钢板是否与股骨紧密接触, 方向一致; (4) 内固定上好后检查患髋关节是否活动正常。
关于早期负重问题意见不一, 通过对临床观察, 本组74例3~4周后扶拐负重, 2个月后可自由负重, 但对明显骨质疏松或严重粉碎骨折不稳定者可考虑适当延迟负重时间。
参考文献
[1]王春.股骨粗隆间骨折内固定方法的选择.骨与关节损伤杂志, 1997, 2 (12) :80.
[2]荣国威, 瞿桂华等译.AO组织技术推荐骨科内固定.人民卫生出版社, 2000:195.
[3]过邦辅主编译.坎贝尔骨科手术大全.上海翻译出版社, 1991:846-848.
[4]权日, 徐国州, 尹庆水.股骨转子间骨折治疗分析.中华创伤杂志, 2001, 17:713-714.
[5]王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社, 2002:869.