DHS钢板（共3篇）
DHS钢板 篇1
摘要：目的 探讨采用带转子护翼钢板(trochanter stabilizing plate,TSP)复合动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)内固定治疗累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折的处理策略和疗效。方法 2007年9月至2009年4月收治的累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折32例,按Evans-1ensen分型,ⅢB型15例,Ⅳ型17例,均为闭合性骨折。术中闭合复位或开放复位,带TSP护翼DHS内固定,手术操作均按常规要求进行。结果 30例获得随访,平均1 2个月(4～22个月),骨折全部愈合。结论 带TSP护翼DHS内固定系统,能重建转子部外侧壁,有效阻挡大转子外移,设计合理,固定牢靠,操作简单,是治疗累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折的理想方法之一。
关键词：股骨转子间骨折,不稳定性,动力髋螺钉,带转子护翼钢板
从20世纪70年代以来,动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)系统一直被认为是股骨转子周围骨折治疗的“金标准”[1,2,3],随着研究的不断进展,目前大多数学者认为不稳定性转子周围骨折,宜首选髓内固定[4,5,6]。近年来,有学者[7,8,9]研究认为利用带TSP护翼钢板的DHS内固定系统治疗累及大转子的EvansⅢB、Ⅳ型不稳定型转子周围骨折或许有更多的优势,因为此种内固定系统可利用特制的大转子部外侧支持板,重建转子部外侧壁,从结构上延长了DHS钢板在外侧固定的长度,在力学上则使得结合点的应力分散或转移,并增加DHS外侧张力带的作用,减少了股骨矩处的压应力,从而达到可靠的内固定。2007年9月至2009年4月,作者利用带转子护翼钢板(trochanter stabilizing plate,TSP)护翼DHS内固定系统治疗32例累及大粗隆的不稳定性转子间骨折,获得了较满意的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例,男13例,女19例;年龄67～92岁,平均82.3岁。致伤原因:跌伤29例,车撞伤3例。骨折按Evans-Jensen分型,ⅢB型15例,Ⅳ型17例,均为新鲜闭合性骨折。单纯股骨粗隆间骨折27例,合并有其他部位的骨折5例。均合并不同程度的内科疾病,心脑血管疾病26例,高血压24例,支气管炎17例,糖尿病15例。伤后至来诊时间3 h～4 d,平均2d。手术均在1周内进行。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后不行患肢牵引及钉子鞋固定;完善术前各项检查,对心肺功能进行评估,及时请内科和麻醉科医师会诊,综合评估患者耐受手术情况,并积极治疗合并症,将内科疾病控制在理想状态(如合并糖尿病、高血压患者,术前血糖控制在10 mmoL/L以下,血压控制在160/100 mm Hg以下,Hb纠正至80 g/L以上,术前注意备血)。手术前1天起塞来昔布超前镇痛;手术一般在伤后1周内(3～7 d)进行;术前30 min开始静脉应用抗生素。
1.2.2 手术方法
手术在持续硬膜外麻醉或全麻下进行。患者仰卧于手术牵引床上,臀下轻度垫高,患肢适当外展内旋位固定,在C型臂X线机监视下闭合复位至满意。在股骨大粗隆外侧作长约8 cm的纵行切口分离暴露,取大转子下2～3 cm为进针点,借助135°导向器向股骨头方向打入导针至股骨头颈内软骨下0.5 cm。股骨颈正侧位透视,证实导针方向正确后,测深并选择合适长度的滑动螺钉,再钻入一平行带螺纹的克氏针稳定骨折端,沿导针钻孔并攻丝(骨质疏松明显者不攻丝),拧入DHS螺钉,安装DHS钢板,套入合适的大转子护翼钢板,将大转子复位,使板和股骨外侧皮质相贴,并保证TSP的近端匙形部分贴合在大粗隆表面,当TSP的钉孔与钢板孔对齐后,用螺钉将DHS钢板固定于股骨干上。确保矢状面和冠状面都紧密相贴后,再次用折弯器将TSP板近端塑形,不要使它在阔筋膜张肌下突出太多,避免软组织刺激,用4.5 mm的皮质骨自攻螺钉将TSP板近端固定于大转子上。透视确认固定稳定后,依次关闭伤口,切口留置负压引流管(见图1～2)。术中平均出血200 mL。
1.2.3 术后处理
术后不用外固定,负压引流48 h,应用抗生素48 h预防感染,低分子肝素5～7 d预防下肢深静脉血栓形成,降钙素抗骨质疏松,并继续内科治疗;所有患者术后留置镇痛泵或口服塞来昔布镇痛,麻醉苏醒后即刻进行股四头肌等长收缩训练,第2天进行抬腿屈膝活动,1周后扶双拐不负重下床活动,6周左右扶双拐部分负重,3个月左右完全负重。对术中骨折复位欠佳者,部分和完全负重时间也应相应推迟,但嘱患者在床上行股四头肌收缩训练和抬腿屈膝活动。术后6周、3个月、6个月及12个月随访摄片并给予评定及指导锻炼。
2 结果
30例病例获得随访,随访时间4～22个月,平均12个月。围手术期期间,死亡1例,有6例患者出现并发症,尿路感染1例,肺部感染1例,下肢深静脉血栓1例,应激性溃疡2例,髋内翻畸形1例。1例92岁老太术后第6天肺栓塞死亡,其余并发症经治疗后均痊愈。截止最后随访时,29例患者X线片均显示骨性愈合,Harris患髋关节评分优20例,良6例,可2例,差1例,死亡1例,优良率86.7%。
3 讨论
3.1 老年不稳定型转子周围骨折手术方式的选择不稳定型股骨转子周围骨折是老年人群中常见的骨折类型,约占股骨转子间骨折的1/3,此类骨折保守治疗死亡率高,手术治疗术后失败率高,一直是临床治疗难点。为减少长期卧床等造成的一系列严重并发症,目前公认在能耐受麻醉和手术的前提下均主张尽早手术治疗[4,6]。目前股骨转子间骨折常用的内固定有两大类,一是以DHS为代表的髓外固定系统,二是以Gamma钉、股骨近端髓内钉及近年兴起的股骨近端防旋髓内钉为代表的髓内固定系统。对稳定型的股骨转子周围骨折,即EvansⅠ、Ⅱ型骨折手术方式的选择上,目前学者们基本达成共识,认为DHS内固定与髓内固定在疗效上无明显差异,因DHS手术操作相对简单,时间短,术后恢复快,临床应用相对广泛[1,4];但由于DHS内固定系统对抗扭转应力差,且不能防止轴向的短缩移位,而髓内固定系统其主钉位于扩髓后的髓腔内,负荷传导为内膨胀挤压式,使股骨内外侧均承受较大应力,提高骨折内固定的整体稳定性,因此对于EvansⅡ型以上的不稳定转子周围骨折,髓内固定较DHS固定系统有更多的优势[4,5,6];而对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损的患者,行骨折内固定失败率高,故为减少因长期卧床和彻底避免内固定失败等并发症,使患者尽快地恢复负重功能,减少并发症,直接行人工关节置换可获得满意的疗效[10]。
3.2 DHS复合TSP内固定系统的特点及应用价值本研究所用内固定材料均为进口通用产品。TSP转子支持钢板近端近似圆形,呈勺状,稍加塑形后以紧贴大转子表面,其原理是转子支持钢板连接于DHS钢板近端,连接后由螺钉与原钢板一起固定于股骨上,近端三个孔呈品字型排列,设计者利用支持钢板与股骨大转子外缘相抵触以阻挡股骨大粗隆外移。通过螺钉改变方向将股骨头颈部维持固定,防止股骨头颈都外移。DHS螺钉、支持钢板及钢板上的螺钉三者形成一个稳定的“三角形”固定结构,从而防止过度嵌插及滑移的发生,可显著提高抗髋内翻能力,部分弥补了股骨矩的不完整[7,8,9]。
EvanⅢB、Ⅳ型骨折均为累及大转子的不稳定型转子周围骨折。大粗隆处主要为松质骨,血运丰富,是髋旋转肌群及臀外展肌群的止点,并构成承受张力的股骨颈外侧骨小梁系统,对保持骨盆前倾及髋关节功能具有重要作用。因此对股骨大转子的良好复位,保持粗隆部完整性,可恢复股骨上段完整的负重系统,维持髋关节稳定。大转子骨折后,股骨外侧壁完整性一定程度上被破坏,传统DHS内固定系统难以克服随着应力传导导致的股骨大转子碎片向外移位和小粗隆缺损以及非稳定性头颈旋转,而带TSP护翼钢板的DHS内固定系统可利用特制的大转子部外侧支持板,重建转子部外侧壁,从结构上延长了DHS钢板在外侧固定的长度,在力学上则使得结合点的应力分散或转移,并增加DHS外侧张力带的作用,减少了股骨矩处的压应力,从而达到可靠的内固定[7,8,9]。本组患者利用带TSP护翼DHS内固定系统治疗32例EvansⅢB、Ⅳ型骨折,获得了较满意的疗效。
对EvansⅢB、Ⅳ型不稳定型转子间骨折亦可选用股骨近端髓内钉固定,但对梨状窝已不完整的四部分骨折的E-vansⅣ型骨折,手术需要更高的技术要求。髓内固定系统目前价格相对昂贵,且股骨近端髓内钉的应用具有一定的学习曲线,对熟悉DHS植入的医生而言,选择前者对高龄患者或许更有利。
综上所述,带TSP护翼DHS内固定系统能重建转子部外侧壁,有效阻挡大转子外移,设计合理,固定牢靠,操作简单,是治疗累及大转子的老年不稳定型转子周围骨折的理想方法之一。围手术期的详细检查和积极处理是保证手术开展、减小并发症的关键。对于一些复位不佳的复杂骨折,过分追求解剖复位会增加高龄患者的风险,固定后早期功能锻炼并适当推迟负重也是取得成功的关键。
参考文献
[1]Sienkiewicz D,Golec E,Nowak S,et al.Pertrochanteric femur fractures-evaluation of distant functional outcomes of operative treatment using dynamic hip stabilizer[J].Przegl Lek,2008,65(1):32- 36.
[2]Parker MJ,Handoll HH.Extramedullar fixation implants and external fixators for extracapsular hip fractures[J].Database Syst Rev,2006(1): CD000339.
[3]Ho M,Garau G,Walley G,et al.Minimally invasive dynamic hip screw for fixation of hip fractures[J]. Int Orthop,2009,33(2):555-560.
[4]Mnif H,Koubaa M,Zrig M,et al.Elderly patient's mortality and morbidity following trochanteric fracture. A prospective study of 100 cases[J].Rev Chir Orthop Traumatol,2009,95(7):609-615.
[5]王鹏建,张超,阮狄克,等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(12):969-971.
[6]Loubignac F,Chabas JF.A newly designed locked intramedullary nail for trochanteric hip fractures fixation: results of the first 100 Trochanteric implantations [J].Rev Chir Orthop Traumatol,2009,95(2): 139-144.
[7]Babst R,Renner N,Biedermann M,et al.Clinical results using the trochanter stabilizing plate(TSP): the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma,1998, 12(6):392-399.
[8]Lindskog DM,Baumgaertner MR.Unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,12(3):179-190.
[9]Gupta RK,Sangwan K,Kamboj P,et al.Unstable trochanteric fractures:the role of lateral wall reconstruction [J].Int Orthop,2010,34(1):125-129.
[10]Szczesny G.Gorski R.Biedrzycki J,et al.Hemiarthroplasty for treatment of comminuted trochanteric fractures in elderly patients[J].Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol.2009,74(6):337-340.
DHS钢板 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
经筛选74例患者, 男33例, 女41例;年龄38~86岁, 平均68.7岁。致伤原因:汽车事故及骑自行车摔伤28例, 步行摔伤42例, 高处坠落伤4例。合并内科疾病59例, 占79.7%, 其中冠心病、高血压28例, 糖尿病14例, 脑梗死8例, 慢支和肺气肿13例。伤后就诊时间2 h~5 d, 入院后3~7 d内完善各项检查, 患肢牵引等对症治疗后行手术治疗, AO分型, A1型16例, A2型51例, A3型7例。
1.2 治疗方法
(1) 切开复位, 在蛛网膜下腔或连硬膜外麻醉下, 患者取平卧位, 患肢外展于骨科牵引床, 消毒手术野, 铺巾。以患侧股骨大转子部为中心作一长约10~15 cm的皮肤平行切口, 切开皮肤、皮下组织及髂筋束, 切开肌膜, 钝性分离至股骨外侧骨膜, 离断股四头肌外侧头, 切开及分离至股骨大转子止点处, 剥离骨膜, 清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织, 将骨折复位, 用克氏针暂时固定; (2) DHS的手术操作:为了判断股骨颈前倾角一枚克氏针插入股骨颈的前方, 用带T型手柄的DHS角度导向器将克氏针打入股骨头, 导针应在股骨颈中部[2]。选择最佳髋螺钉进针点, 使钉干角为125°~135°, 通过在X透视或C臂机下定好进针长度。进针后用针敲击股骨头壁, 听声来综合判断是否穿透股骨头, 在合适情况下宁短勿长。然后用三联扩孔器在股骨颈内开一骨道, 攻丝, 旋入髋螺钉使螺钉尾端平外侧骨皮质。行X线检查无误后, 将配套的接骨板用钢板打入器将钢板打入外侧皮质, 顺次上好锁钉及钢板固定螺钉, 近端骨折片常用另一个螺钉固定。生理盐水冲洗切口, 缝合股四头肌、髂筋束及皮肤。内置负压吸引器, 术前术后静脉滴注抗生素, 5~7 d开始髋及膝关节功能锻炼, 3~4周后酌情扶拐负重。
2 结果
本组手术时间平均约52 min, 手术切口平均约12 cm, 出血量约100 ml, 住院时间平均18 d, 负重时间约45 d, 本组74例均获随访, 随访时间2~30个月, 无一例发生切口感染和血肿, 临床愈合时间约87.2 d。X线评价, 74例骨折, 65例已达骨性愈合, 9例因时间不到但有少数骨痂生长, 有3例愈合取内固定物后发生股骨颈骨折, X线片显示骨小梁通过骨折线优良率达96.82%, 无髋内外翻、螺钉切割与拔出或穿透股骨头, 关节活动在正常范围。出院后死于内科心脑肺疾病8例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人, 因此入院后应先完善各项检查, 全面了解患者情况。保守治疗, 并发症及后遗症较多, Horowitz报道转子间骨折用牵引治疗死亡率可达34.6%, 用内固定死亡率为17.5%[3]。采用DHS是治疗股骨转子间骨折的一个成功内固定物, 手术操作简便, 时间短[4]。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板, 将股骨头颈与股骨干固定为一体, 具有加压和滑动双重功能, 套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼, 负重的压力直接传导至骨[5], 结构坚固, 可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动, 骨折间隙减少, 利于骨折愈合。潜在问题是: (1) 轴向滑动使股骨颈长度变短; (2) 滑动意味固定系统相对不稳, 包括横向和旋转方向不稳定。DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定, 无效率低于5%。对于不稳定型骨折的无效率为6%~19%。DHS固定反斜行骨折时, 加压作用可导致骨折端的分离, 无效率高达56%[6]。故DHS不适合用于反斜行骨折, 愈合的粗隆间骨折取出内固定后发生自发性非创伤性股骨颈骨折。术后进行循序渐进功能锻炼, 可早期离床活动, 恢复关节功能, 患者康复快, 可以预防保守治疗卧床时间长、全身代谢水平下降、骨质密度下降、肌肉萎缩等内科并发症。尽量不用或慎用止血药, 预防下肢深浅静脉血栓及脑血栓[4]。
不同的年龄和不同的AO分型适应此类手术方法。手术注意事项: (1) 手术切口位置必须准确; (2) 安放导针位置及长度一定要准确; (3) 装上套筒钢板后必须认真检查钢板是否与股骨紧密接触, 方向一致; (4) 内固定上好后检查患髋关节是否活动正常。
关于早期负重问题意见不一, 通过对临床观察, 本组74例3~4周后扶拐负重, 2个月后可自由负重, 但对明显骨质疏松或严重粉碎骨折不稳定者可考虑适当延迟负重时间。
参考文献
[1]王春.股骨粗隆间骨折内固定方法的选择.骨与关节损伤杂志, 1997, 2 (12) :80.
[2]荣国威, 瞿桂华等译.AO组织技术推荐骨科内固定.人民卫生出版社, 2000:195.
[3]过邦辅主编译.坎贝尔骨科手术大全.上海翻译出版社, 1991:846-848.
[4]权日, 徐国州, 尹庆水.股骨转子间骨折治疗分析.中华创伤杂志, 2001, 17:713-714.
[5]王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社, 2002:869.
DHS钢板 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年1月~2011年3月我院收治的70例股骨粗隆间骨折患者为实验对象。使用随机数字表将患者分为两组。I组35例, 男20例, 女15例, 年龄65~78岁, 平均 (72.62±5.25) 岁;受伤原因:交通事故伤18例, 跌倒损伤12例, 其他5例;根据A0分型, 其中A2型27例, A3型8例。II组35例, 男18例, 女17例, 年龄64~79岁, 平均 (72.15±5.88) 岁;受伤原因:交通事故伤17例, 跌倒损伤14例, 其他4例;根据A0分型, 其中A2型30例, A3型5例。两组患者性别、年龄、受伤原因和骨折类型等无显著差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
I组患者采用股骨近端锁定钢板治疗, 麻醉方法为连续硬膜外麻醉, 采用平卧位进行手术。手术中将双下肢固定, 并在患侧臀部垫一个软垫。在麻醉完成后, 使用牵引的方法进行复位, 并向对侧挤压, 纠正畸形, 并维持牵引[2]。复位结束后, 使用牵引支架进行固定, 并保持对位。使用C臂透视观察复位情况。常规消毒, 从股骨大粗隆切开4~6cm的切口, 暴露大粗隆, 不剥离骨膜。使用克氏针进行临时固定, 随后使用锁定钢板进行固定, 将钢板放于股骨的外侧, 并紧贴在股骨大粗隆和股骨干上。钢板上缘齐平大粗隆上缘。C臂透视观察固定情况, 随后使用锁定固定。观察无移位且固定牢固后, 清洗伤口, 放置引流管。
II组麻醉方法与I组相同, C臂透视复位满意后常规消毒。从股骨纵轴向远端做8~12cm切口, 分离深浅筋膜, 进入股骨近端, 在正侧股骨颈打入导针, 进入股骨软骨。使用扩孔器钻孔后, 安装动力髋螺钉, 活动骨折处无移位后观察复位情况, 保证骨折对位和对线较好。使用无菌生理盐水冲洗, 放置引流管。手术后均常规使用抗生素预防感染, 并进行抗骨质疏松治疗。
1.3 观察指标
观察比较两组患者手术中、手术后情况, 随访1年, 观察治疗效果。疗效判定标准:优秀:患者治疗结束后髋关节活动正常, 生活自理能力完全恢复;良好:髋关节活动度有局限, 有轻微疼痛但不影响正常生活;尚可:髋关节活动有局限, 有中度疼痛, 患者日常生活受到影响;差:患者内固定失败。
1.4 数据处理
计量资料使用t检验进行组间对比, 计数资料组间通过x²检验对比, 统计学软件采用SPSS 17.0软件包。以0.05为检验标准, 可信区间范围为95%, P<0.05为样本数据差异显著, 有统计学意义。
2 结果
I组患者手术时间短、手术切口小、术中出血量少, 与II组患者比较P<0.05, 差异有统计学意义, 详细结果见表1;I组术后引流量少、并发症少、疗效更好, 与II组患者比较P<0.05, 差异有统计学意义, 详细结果见表2。
注:#P<0.05, 样本差异显著有统计学意义
注:#P<0.05, 样本差异显著有统计学意义
3 讨论
股骨粗隆间骨折是临床较为常见的一种疾病, 患者多合并有多种基础疾病, 因此保守治疗尽管能够达到解剖复位, 但是畸形率较高, 并发症多, 病死率较高, 疗效不佳。目前临床对股骨粗隆间骨折的治疗采用内固定治疗较多, 其中主要包括动力髋螺钉、空心钉、动力踝螺钉、PFN、股骨近端解剖钢板等[3]。
股骨近端解剖钢板是根据股骨近端外侧形状而设计的, 其符合股骨转子间骨折的结构, 其形态有股骨近端前屈型, 并稍微有旋转的解剖形态, 这样钢板与股骨的固定较好, 因此可有效地清除局部张力[4];钢板的近端可以向股骨颈的内部打入髋螺钉, 形成三角形稳定结构, 能够达到更稳定的固定效果;解剖钢板固定牢固, 尤其能够对粉碎性的骨折固定更好, 容易达到解剖复位, 且钢板的放置较为方便, 可以在上方做临时固定, 以备妥善固定后再进行固定, 避免直接固定导致的固定不佳。患者治疗结束后能够在医生指导下进行早期的髋关节活动, 可避免长期卧床的并发症, 且对骨腔的干扰小[5]。DHS固定对股骨颈内的骨量丧失较大, 且失血较多, 对颈内螺钉的居中位难以掌握, 且对旋转力防治不佳, 在螺钉松动后固定不牢固, 容易引起断钉, 且螺钉穿透股骨头还会引起疼痛和功能障碍等并发症。
本研究显示, 股骨近端锁定钢板治疗手术时间短、手术切口小、术中出血量少, 患者术后引流量少, 并发症少, 疗效更好, 与使用DHS固定比较有显著差异, P<0.05, 差异有统计学意义。综上所述, 使用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折具有较好的效果, 值得临床应用。
摘要：目的 研究观察股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效和安全性, 以供临床工作参考借鉴。方法 对我院收治的70例股骨粗隆间骨折患者随机分为两组, I组给予股骨近端锁定钢板治疗, II组给予动力髋螺钉治疗, 观察疗效。结果 I组患者手术时间短、手术切口小、术中出血量少, 与II组患者比较有显著差异, P<0.05。I组术后引流量少、并发症少、疗效更好, 与II组患者比较有显著差异, P<0.05。结论 使用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折具有较好的效果, 值得临床应用。
关键词：股骨近端锁定钢板,动力髋螺钉,股骨粗隆间骨折
参考文献
[1]程刚, 刘耀明, 贺云飞, 等.LcP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究[J].海南医学, 2012, 23 (3) :44-47.
[2]孙国伟, 李宏伟, 李龙杰, 等.股骨近端锁定加压钢板和动力髋螺钉治疗老年粗隆间骨折的疗效比较[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (8) :1730-1731.
[3]刘勉跃, 廖海雄, 赖志军, 等.DHS?PFN和LCP内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折临床对比[J].河北医学, 2012, 18 (5) :590-592.
[4]周振辉.锁定钢板疗法在股骨粗隆间骨折治疗中的临床应用[J].湖南中医药大学学报, 2011, 31 (8) :58-59.