掌侧钢板（精选5篇）
掌侧钢板 篇1
桡骨远端粉碎性骨折多见于伴有骨质疏松的老年人, 约占所有急诊骨折的17%[1]。既往将桡骨远端骨折分为Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折三类。近年一般采用AO分型, 即A型干骺端骨折, B型部分关节内骨折, C型完全关节内骨折。根据骨折严重程度, 每一型又分为1、2、3亚型。对于大多数关节外的简单骨折手法复位、石膏或夹板外固定可以取得良好效果, 但对于桡骨远端粉碎性骨折, 则难达到关节面的解剖复位和有效固定, 且常引起腕关节僵硬、骨关节炎、顽固性腕痛等并发症[2]。切开复位普通钢板内固定因骨质疏松导致内固定失败的概率较高, 仍不能达到早期活动的目的[3]。我院自2006年1月至2008年8月采用掌侧入路“T”型锁定加压钢板 (locking compression plate, LCP) 内固定治疗老年桡骨远端粉碎性骨折55 例, 取得了满意疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组55 例, 男19 例, 女36 例;年龄61～82 岁, 平均69.5 岁。致伤原因:摔倒上肢撑地伤35 例, 交通伤17 例, 打击伤3 例。合并颅脑损伤2 例, 合并其他部位骨折6 例;术前有正中神经损伤症状4 例。骨折采用AO分型, B2型8 例, B3型12 例, C1型11 例, C2型19 例, C3型5 例。根据X线正侧位片评估术前骨折移位情况:掌倾角-45°～25°, 平均-12.7°;尺偏角-7°～20°, 平均11.3°;桡骨短缩0～12 mm, 平均5.2 mm。19 例患者术前X线片示骨折粉碎程度严重, 未试行手法复位, 余36 例术前均试行手法复位, 失败或不满意改行手术治疗。
1.2 手术方法
患者仰卧位, 患肢外展, 采用臂丛麻醉。取桡骨远端掌侧入路, 在掌长肌与正中神经之间进入, 将正中神经牵向桡侧以保护鱼际感觉支和桡侧腕屈肌及桡动脉, 切开旋前方肌至桡骨掌侧, 切开关节囊, 显露桡腕关节面, 直视下复位骨折, 恢复桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角, 克氏针临时固定, 骨缺损严重者置入人工骨。选择长度合适的LCP置入桡骨远端掌侧, 距桡腕关节面近侧2～3 mm, 于滑动孔临时固定, 调整钢板位置, 透视明确骨折的复位情况, 使远端锁定螺钉恰好打入桡骨远端软骨下骨, 序列打入锁定螺钉。
1.3 术后处理
根据术中内固定牢固程度决定是否用石膏外固定, 如需固定时间不超过2周。术后常规给予抗感染、消肿治疗, 鼓励患者行屈、伸指练习以利消肿, 腕关节主动、被动活动相结合, 循序渐进。随访期间复查X线片及腕关节活动范围, 按Dienst等[4]评估标准对腕关节功能进行测定。
2 结 果
本组55 例患者均得到随访, 随访4～23个月, 平均13.5个月。术后复查X线结果显示:骨折全部一期愈合, 平均愈合时间为7周;X线测量掌倾角5°～17°, 平均10.5°;尺偏角16°～23°, 平均18.7°;桡骨缩短0～2.0 mm, 平均1.1 mm。腕关节活动度:背伸45°～82°, 平均70.5°;掌屈47°～89°, 平均74.3°;尺偏23°～30°, 平均25.7°;桡偏18°～29°, 平均21.9°;
本课题为2008年唐山市科技成果 (20081603)
前臂旋前62°～90°, 平均82.9°;旋后65°～90°, 平均76.3°。4 例术前有正中神经损伤症状的, 术后1～2周恢复正常。所有患者均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。按照Dienst等功能评估标准, 优29 例, 良24 例, 可2 例, 优良率为96.4%。
3 讨 论
桡骨远端骨折作为一种常见的骨折, 治疗方法很多, 由于其骨折位置表浅, 便于手法复位, 因此对于大部分单纯桡骨远端骨折我们仍要求行保守治疗。随着对腕部生物力学的深入研究, 提高了对桡骨远端骨折处理的认识。国外学者主张切开复位内固定治疗手法复位失败的桡骨远端骨折, 甚至老年骨质疏松患者[5]。桡骨远端为松质骨结构, 大部分老年患者伴有中度至重度的骨质疏松症, 轻微外力即可造成严重粉碎骨折, 累及桡腕关节面, 经关节的压缩的小骨块用传统牵引和手法复位技术难以奏效。这是因为此骨块没有关节囊和韧带的附着, 闭合复位时韧带的整复作用对它无效, 有时复位可以接受, 但外固定又难以维持, 而切开复位内固定可以恢复正常的关节结构。良好的复位是关节获得更好功能的关键, 可靠的内固定有利于早期功能锻炼。
桡骨远端粉碎性骨折的手术入路理论上应根据骨折的移位方向和不稳定情况选择。腕关节屈曲位受力, 桡骨远端掌侧皮质嵌压并出现骨缺损, 外力继续作用, 导致背侧皮质断裂, 骨折远端向掌侧移位, 形成桡骨远端掌侧不稳定骨折, 此时将“T”型LCP置于掌侧更符合生物力学要求。反之, 腕关节伸直位受力, 桡骨远端背侧皮质嵌压并出现骨缺损, 外力继续作用, 导致掌侧皮质断裂, 骨折远端向背侧移位, 形成桡骨远端背侧不稳定骨折, 此时将“T”型LCP置于背侧似乎更符合生物力学要求。“T”型LCP是一种解剖型接骨板, 安放于掌侧时不需预弯, 由于掌侧有旋前方肌覆盖, 与神经、肌腱没有直接接触, 减少了刺激神经和肌腱的可能, 有利于腕关节功能的恢复。而置于背侧时钢板不服帖, 需预弯, 但预弯后钢板上的螺纹常发生扭曲, 使螺钉置入困难, 且常需要将Lister结节切除, 肌腱容易黏连, 肌腱在接骨板上滑动容易刺激肌腱, 引起肌腱炎。如果术中背侧骨折片通过掌侧切口较难复位, 可做背侧的辅助小切口。即使对于背侧不稳定的桡骨远端骨折, 有实验表明, 掌侧锁定“T”型钢板比背侧非锁定钢板固定更牢靠[6]。Douglas等[7]应用掌侧“T”型LCP治疗32 例伴随背侧骨缺损的桡骨远端不稳定骨折, 腕关节功能接近正常, 临床效果满意。本组病例全部采用掌侧入路切开复位内固定, 取得了满意的疗效。
LCP是AO/ASIF推出的全新的骨折接骨板内固定系统, 主要特征是带有凸螺纹的螺钉头和钢板上预制的凹螺纹在螺钉拧紧时呈锁定状态, 锁定的螺钉和钢板作为一个完整的力学支架系统;同时联合使用动力加压孔和圆锥形螺纹孔, 既可产生轴向加压, 又可作为锁定的内固定支架。LCP的锁定结构允许钢板离开骨面固定, 术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织, 能有效保护骨折端血运, 避免钢板下骨坏死。LCP最明显的优越性在于远端的自锁螺钉可有效防止由于骨质疏松造成的脱钉及骨折再移位。锁定螺钉的螺钉帽与钢板螺纹相配合, 将螺钉与钢板维持87°位, 提供了螺钉与钢板的成角稳定性, 有利于骨折的解剖复位和断端稳定, 即使是严重骨质疏松骨折, 仍能获得坚强的内固定[8]。
总之, 掌侧入路“T”型LCP内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折具有复位准确、固定可靠、可早期功能锻炼、骨折愈合快等优点, 疗效肯定, 可作为此类骨折治疗的首选方法。
摘要：目的探讨掌侧入路“T”型锁定加压钢板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折的疗效。方法采用掌侧入路“T”型锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折55例, 按AO分类标准分类, B2型8例, B3型12例, C1型11例, C2型19例, C3型5例。均采用掌侧入路, 骨缺损严重者置入人工骨。结果所有患者得到随访, 平均13.5个月 (4～23个月) 。X线显示骨折全部一期愈合, 平均愈合时间7周, 所有病例无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。按Dienst功能评估标准进行评定:优29例, 良24例, 可2例, 优良率96.4%。结论掌侧入路“T”型锁定加压钢板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折临床疗效满意, 是治疗老年桡骨远端粉碎性骨折的有效方法。
关键词：桡骨远端骨折,骨折固定术,锁定加压钢板
参考文献
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掌侧钢板 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例62例, 为我院2006年7月至2012年12月收治患者, 均为桡骨远端C3型闭合性骨折, 分两组, 手术治疗组31例采用掌侧支撑钢板加外固定架治疗, 男9例, 女22例, 年龄60~82岁, 平均74.8岁;保守治疗组31例根据手术组患者情况, 选择条件相当的患者, 性别构成与手术组相同, 年龄64~91岁, 平均78.2岁。保守治疗组均为拒绝手术或没有手术条件的患者, 急诊在局麻下行手法闭合复位石膏外固定。
1.2 手术方法
患者一般情况良好者, 伤后急诊手术;合并糖尿病、高血压或其他慢性病者, 经内科处理于伤后2周内进行手术。术中采用臂丛麻醉或气管插管全身麻醉, 上臂上气囊止血带。首先在第2掌骨背侧定位, 切开皮肤, 保护伸指肌腱, 在第2掌骨钻孔并依次拧入2枚外固定钉, 近端外固定钉尽量接近第2掌骨基底部。在桡骨中下段桡背侧定位, 切开皮肤, 分离皮下组织至桡骨骨面, 钻孔并依次拧入2枚外固定钉, 安装外固定支架, 并拧紧各固定接口。掌侧入路在桡侧腕屈肌腱和掌长肌之间进入, 拇长屈肌腱牵向桡侧, 正中神经牵向尺侧, 关节囊暂不切开以保证掌侧的关节囊韧带完整。利用外固定支架沿桡骨纵轴行牵引恢复桡骨高度, 利用关节囊韧带的张力使骨折块聚拢, 大体复位。此时再切开关节囊, 直视下使残余的移位骨折块复位, 掌侧的骨折块一般都是游离的, 复位后可以先用克氏针临时固定。经C型臂机透视见骨折复位, 桡骨远端尺偏角及掌倾角恢复后安放桡骨远端掌侧斜T形钢板。骨缺损严重的需取自体髂骨块植骨, 缺损不严重的取人工骨填塞于骨折块之间。冲洗伤口, 置负压引流, 间断缝合皮肤。
1.3 术后处理
保守治疗组在石膏固定后2周内每隔3~4d根据肿胀情况调整石膏松紧度, 定期复查X线片, 8~10周确认骨折临床愈合后拆除固定, 进行理疗结合功能锻炼;手术组术后常规行手指的功能锻炼, 每日进行钉道护理。术后8~10周拆除外固定支架, 逐步进行腕关节和前臂的功能锻炼和肌力训练。
1.4 疗效评价
两组均在术后2周内及术后12个月行X线片检查, PACS软件系统测量桡骨远端掌倾角、尺偏角及桡骨高度 (桡骨茎突高于尺骨茎突的长度) 。腕关节功能评分采用Krimmer评分表[5], 腕关节活动度包括腕关节屈伸、旋转和尺桡偏的范围, 腕关节活动度用量角器测量。手握力Jamar握力器测量, 测量3次, 取平均值。疼痛程度用视觉模拟评分法 (visual analogue scales, VAS) 进行评估, 疼痛值0表示无疼痛, 疼痛值10表示不能忍受的剧痛。腕关节主观功能评价采用臂肩手功能缺陷调查表 (disability of arm shoulder and hand, DASH) [6], 用于了解术后腕关节功能受限程度以及患者主观感受。DASH表分为A、B两部分, A部分23个问题, 主要了解患者从事日常活动能力;B部分有7个问题, 主要调查患者上肢不适症状。每个问题分为5个等级, DASH值0表示功能完全正常, DASH值上升至100表示无功能。
1.5 统计学处理
文中数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量数据以 (±s) 表示, 计量资料采用t检验, 率的比较采用Chi-square检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
62例患者均获得随访, 随访时间12~18个月, 平均14.8个月。两组患者骨折均获愈合, 临床愈合时间10~16周。保守治疗组有1例患者皮肤发生石膏压疮, 经换药后愈合, 7例发生畸形愈合;手术组发生钉道感染2例, 经换药取钉后治愈, 未发生畸形愈合。
2.2 影像学结果
术后12个月拍摄腕关节标准正侧位X线片, 测量掌倾角、尺偏角、桡骨远端长度。手术组掌倾角、尺偏角和桡骨远端高度显著优于保守治疗组 (P<0.01, 见表1) 。
2.3腕关节功能
术后12个月随访, 手术组腕关节伸屈、旋转、尺桡偏的角度、手的握力均大于保守治疗组 (P<0.0 5) 。DASH评分, 手术组明显低于保守治疗组 (P<0.05) , 而两组VAS评分没有明显区别 (P>0.05, 见表2) 。根据Krimmer评分表于术后12个月检测患者腕关节功能, 保守治疗组腕关节功能优良率41.9%, 手术组优良率为67.7%, 差异有统计学意义 (P<0.01, 见表3) 。
2.4 典型病例
a) 87岁男性患者, 桡骨远端C3型骨折, 伤后行手法复位石膏外固定治疗, 手术前后影像学资料见图1~2;b) 75岁男性患者, 桡骨远端C3型骨折, 伤后急诊行切开复位掌侧钢板结合外固定支架手术治疗, , 手术前后影像学资料见图3~5。
3 讨论
桡骨远端骨折是老年人常见的外伤之一, 是造成老年人生活质量下降甚至失能的重要原因。骨折的类型、骨的质量、患者的一般情况是影响选择治疗方法和治疗效果的重要因素。目前对于桡骨远端骨折常见的治疗方法有手法复位石膏外固定、切开复位背侧钢板或掌侧钢板内固定和外固定支架治疗等[7,8]。对于大多数A型和B型骨折可以通过手法复位石膏外固定的方法达到功能复位的要求, 但是对于涉及关节面的C型骨折, 特别是C3型关节面粉碎骨折, 通过闭合复位的方法难以恢复关节面的平整, 即便通过手法复位达到较为理想的复位也很难保持, 容易造成复位的丢失。我们的研究结果显示, 保守治疗组中, 患者的掌倾角和尺偏角及桡骨远端高度均明显低于手术治疗组, 畸形愈合的例数显著高于手术组, 这表明通过保守治疗很难达到关节面的解剖复位。目前认为[9,10], 桡骨远端骨折通过手术切开直视下解剖复位钢板内固定, 尤其是掌侧解剖钢板的固定能到达早期关节稳定的目的, 从而收到较好的功能效果。但是对于C3型骨折, 由于是涉及关节面的粉碎骨折, 切开后复位各骨折块是非常困难的, 部分粉碎性骨折因远端骨折块太小而使螺钉无法有效固定, 容易使骨折再移位, 尤其对于骨质疏松的老年患者, 因骨骼本身质量差而使螺钉难以有效固定。外固定架治疗是通过外固定支架的牵张作用恢复桡骨长度, 对关节面提供持续牵引力从而维持复位, 在保持桡骨长度方面具有独特的优势, 但是对于恢复关节面的平整作用不大。有研究发现, 单独应用外固定支架治疗桡骨远端粉碎骨折, 即便在手术中解剖复位, 也可以出现复位的丢失, 在后期容易造成骨折的再移位[11]。
由于治疗桡骨远端骨折的上述方法各有优缺点, 我们选择联合应用切开复位掌侧钢板内固定结合外固定支架治疗桡骨远端C3型骨折, 充分利用开放手术直视下复位的优势, 尽量恢复关节面的平整。掌侧钢板能持续为骨折部位提供稳定性, 同时利用外固定支架的牵引作用, 依靠韧带关节囊的张力复位小的骨折块, 并维持桡骨长度。术后8~10周去除外固定支架, 纤维骨痂的生长在骨折部位形成基本的稳定性, 掌侧支撑钢板则继续发挥固定作用, 有利于患者早期行功能锻炼。我们的研究结果表明, 手术组在术后1年复查, 影像学显示患者桡骨远端尺偏角、掌倾角及桡骨远端高度都基本接近正常值, 明显优于保守治疗组的患者。腕关节功能检测表明, 手术组患者腕关节伸屈、旋转、尺桡偏及握力明显高于保守治疗组。我们选取了两种评价腕关节功能的评价方法, 腕关节功能Krimmer评分表主要反映了医生检查的客观指标, 体现了患者实际腕关节的功能状态;DASH调查表主要反应了患者主观上对腕关节功能的感受。研究结果显示, 手术组患者Krimmer评分和DASH评分均优于保守治疗组, 说明手术治疗组的患者腕关节功能恢复情况无论是客观指标还是主观感受都优于保守治疗组的患者。因此, 对于桡骨远端C3型骨折的老年患者, 首选手术治疗, 掌侧支撑钢板配合外固定支架治疗可以取得良好的效果。
在研究中我们还发现两组患者在术后12个月时, 对于腕关节疼痛的评分没有明显差异, 即便是关节面明显不平整, 产生畸形愈合的患者, 腕关节疼痛感仍不是很明显。我们分析可能存在以下原因:a) 腕关节为非负重关节, 关节面的破坏对关节活动度的影响较大, 而对于关节疼痛的影响较小;b) 老年人机能退化, 对痛觉的敏感性降低, 耐受性增强;c) 保守治疗组的患者多为拒绝手术的患者, 由于对手术的恐惧和担心, 降低了对腕关节功能恢复预期要求, 容易达到患者可以接受的标准。王森[12]等研究也认为, 对老年桡骨远端骨折的患者不必强求骨折的解剖复位, 治疗的目标是恢复患肢的功能以达到患者可以接受的程度即可。由此可见, 对于不具备手术条件的老年桡骨远端C3型骨折的患者, 在充分沟通解释的前提下, 保守治疗不失为一种可以选择的方式。
参考文献
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掌侧钢板 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组39例, 其中男22例, 女17例;年龄20~75岁, 平均年龄45.5岁;均为单侧闭合性损伤, 其中左侧15例、右侧24例。致伤原因分别是摔伤21例、坠落伤9例和车祸伤9例。17例因手法整复石膏外固定失败而行手术, 其中骨折远端背侧移位 (Colles) 骨折21例, 掌侧移位 (Smith) 骨折12例, 背侧或掌侧移位关节内 (Barton) 骨折共6例。受伤至手术时间为2~11 d。术前X线显示桡骨远端关节面掌倾角平均4.5°、尺倾角平均11.2°;桡骨茎突轴向短缩平均0.79 cm, 关节面塌陷平均3.2 mm, 均为不稳定型骨折。手术均采用掌侧入路切口, 5例因骨折背侧骨块复位困难而行背侧辅助小切口复位克氏针或螺钉辅助固定。3例因骨折局部骨缺损重而取自体髂骨植骨填充。
1.2 手术方法
患者仰卧, 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患上肢置手术侧台上, 上臂近端使用气囊止血带。均采用前臂远端掌侧Henry切口, 经桡侧腕屈肌腱和桡动脉间隙进入, 将二者向两侧牵开, 显露旋前方肌, 于其桡侧缘附着部切离之并向尺侧翻开, 显露骨折断端;直视下牵引、撬拨复位骨折, 整复桡腕关节面, 背侧骨块复位困难时, 于背侧作一辅助小切口, 协助复位骨折并以克氏针辅助固定或拉力螺钉固定;关节面复位后如发现局部干骺端骨缺损重则取自体髂骨植骨填充。当桡骨长度恢复、关节面平整后, 以克氏针临时固定维持位置, 透视下确认关节面掌倾角、尺倾角和下尺桡关节恢复或接近正常解剖关系后, 将已塑形的T形锁定钛板或斜T形LCP加压钛板置于桡骨远端掌侧, 其横臂缘距桡腕关节面近侧2~3 mm止, 于滑动孔先临时固定, 透视下证实钢板位置理想后, 顺次钻孔拧入锁定螺钉。再次透视下证实无螺钉进入关节间隙, 冲洗创口、复合修复旋前方肌切开缘, 放置引流条, 关闭切口。术后处理:常规抗炎消肿治疗3~5 d, 术后24~48 h拔除引流条;术后3 d疼痛减轻后即开始患腕关节不负荷主、被动功能训练, 术后3周加大伸屈腕及旋转功能训练强度。
2 结果
本组经术后10~24个月, 平均15个月随访, 所有骨折均获骨性愈合, 平均愈合时间12周;采用腕关节GartlandWerley功能评分[1]及X线测量指标行综合评价, 39例术后平均掌倾角10.2° (7~16°) , 平均尺倾角24.3° (20~33°) , 无轴向短缩及关节面错位;功能评价:优22例, 良14例, 可2例, 差1例, 优良率92.3%。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折以往非手术治疗的可接受标准[2]:关节面不平整<2 mm, 桡骨轴向短缩<5 mm, 残余背倾<10°。对于桡骨远端骨折明显移位或涉及桡腕关节面移位>2 mm、掌倾角消失及反向倾斜等>25°、桡骨短缩>5 mm、背侧倾斜角>10°, 骨质边缘粉碎面>50%的, 均属不稳定型骨折特点, 非手术治疗难以恢复关节面光整, 闭合复位后容易再移位, 难以坚强固定, 导致疗效较差;临床上需积极采取手术治疗, 直视下重建腕关节解剖结构, 坚强内固定后可早行功能康复训练[3]。本组患者行良好复位、坚强内固定后, 于术后第3天即开始患腕关节不负荷主动和被动功能训练, 术后3周加大伸屈腕及旋转功能训练强度, 经随访均获得了良好的关节功能。
3.2 腕臂掌侧入路是桡骨远端骨折的常用手术入路, 与背侧入路相比有以下优点[4]: (1) 掌侧空间大且桡骨远端掌侧平坦, 便于放置钢板; (2) 钢板与屈肌腱间有旋前方肌相隔, 不影响肌腱滑动, 不导致肌腱刺激磨损; (3) 能术中直视下恢复桡骨茎突轴线长度、掌倾角、尺倾角, 利于骨折复位; (4) 掌侧瘢痕相对易于接受。
3.3 注意事项 (1) 对于桡骨远端尺背侧的骨折, 掌侧入路不易复位, 需借助通过肌腱、韧带的牵拉间接复位的方法, 如仍无法复位, 则可采用克氏针撬拨复位或直接背侧小切口切开复位及辅助固定, 直至骨折恢复近正常解剖结构; (2) 经掌侧入路需注意腕桡动脉、正中神经掌皮支的保护; (3) 术毕关闭切口前须透视确认内固定螺钉未进入关节间隙内, 且被动伸屈活动患腕关节活动度良好; (4) 一定要将切开的旋前方肌桡侧缘原位复合修复好, 以免日后影响前臂旋转功能。
摘要：目的 探讨应用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折的方法与疗效。方法 对39例应用掌侧入路结合掌侧锁定T形或斜T形 (LCP) 加压钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折患者, 行术后积极随访和疗效观察。结果 经术后1024个月, 平均15个月随访, 所有骨折均获骨性愈合。采用腕关节Gartland-Werley功能评分及X线测量指标行综合评价, 39例术后平均掌倾角10.2° (716°) , 平均尺倾角24.3° (2033°) , 无轴向短缩及关节面错位;功能评价:优22例, 良14例, 可2例, 差1例, 优良率92.3%。结论 应用掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折是一种固定可靠、疗效较好的治疗方法。
关键词：掌侧入路,锁定钢板,桡骨远端不稳定型骨折,内固定
参考文献
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[3]吴增志, 赖茂松, 熊浩, 等.掌侧钛板内固定结合注入透明质酸钠治疗桡骨远端骨折的临床观察.中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29 (3) :255-256.
掌侧钢板 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年10月-2015年10月收治的按AO/ASIF分类为桡骨远端C型骨折的患者36例, 均为闭合性骨折, 左侧12例, 右侧24例, 均为单侧。其中男11例, 女25例;年龄48~75岁, 平均年龄 (65.64±5.36) 岁;致伤原因:跌伤21例, 高处坠伤6例, 交通伤9例;AO分型:C1型3例, C2型18例, C3型15例。术前均行腕关节正侧位X线片及骨密度检查, 部分患者行CT检查, 且入选患者均为骨质疏松 (T-scores<-2.5) 。从受伤到接受手术的时间间隔为2h~7d。
1.2 手术方法
所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉, 取仰卧位, 患肢外展于手术台上, 上止血带, 常规消毒铺巾。选用掌侧改良Henry切口, 长6~8cm, 依次切开皮肤及皮下组织, 沿桡侧腕屈肌与桡动脉间隙进入, 并将桡侧腕屈肌腱和正中神经牵向尺侧, 将肱桡肌和桡动脉牵向桡侧, 显露旋前方肌, 于旋前方肌桡侧止点内侧约2mm处切开并向尺侧剥离, 显露桡骨远端骨折。术中注意保护正中神经, 避免过度牵拉造成损伤。牵引直视下复位骨折, 尽可能恢复桡骨的长度、关节面的平整及掌倾尺偏角, 必要时用克氏针临时固定。若背侧移位严重且难以复位, 则取背侧切口, 于Lister结节尺侧做一长约3cm的纵行切口, 经第3、4骨性纤维管之间隙暴露骨折端并辅助复位。对于骨折端有明显骨质缺损的予髂骨或人工骨植骨。复位满意后, 选择合适长度的锁定加压钢板 (LCP, 北京理贝尔) 置于桡骨远端掌侧, 距桡腕关节面约2mm, C臂机透视下见复位满意后, 依次打入合适长度的锁定螺钉固定。屈伸活动腕关节, 观察关节活动度及钢板固定的稳定性。冲洗止血, 缝合旋前圆肌, 逐层缝合伤口并用无菌辅料加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素1~2d, 口服阿法骨化三醇 (昆明贝克诺顿制药有限公司) , 0.25μg/次, 2次/d。术后常规采用腕关节支具固定于前臂功能位1~2周, 术后1d指导患者行掌指及指间关节功能锻炼。术后2周拆线。待切口拆线后行中药熏蒸治疗, 取红花、乳香、没药、透骨草、伸筋草、独活、川牛膝各30g, 加水400ml在中药熏蒸器中加热, 预加热结束后对准患处喷射 (持续时间为30min, 2次/d, 7d为1个疗程) , 同时进行腕关节主动屈伸功能锻炼。定期复查X线片。
1.4 疗效标准
参照Dienst功能评定标准[2], 分别从疼痛、日常活动情况、功能、握力恢复情况、腕关节活动度等5方面进行临床疗效评定。
2 结果
36例患者均获得随访, 术后随访6~12个月, 平均随访8个月。骨折均骨性愈合。术后3个月依据Dienst功能评定标准:优25例, 良10例, 中1例, 差无, 优良率为97.2%。典型病例 (患者, 男, 62岁, 因高处坠落致右腕部肿痛伴功能障碍1h入院, 入院后5d行手术治疗) 见图1。
3 讨论
3.1 手术入路的选择
桡骨远端骨折为最常见的骨折。随着我国人口老龄化趋势的加剧, 骨质疏松患者日益增多。当出现骨质疏松时, 轻微外力即可造成骨质粉碎、关节面塌陷, 此类骨折常为桡骨远端C型骨折, 属于完全关节内不稳定性骨折。临床上, 将不稳定性骨折作为手术指征。对于手术入路的选择, 目前倾向于掌侧入路及掌侧锁定加压钢板, 它对桡骨远端骨折的复位和固定达到良好的效果。桡骨远端掌侧骨面平整, 锁定加压钢板与骨面紧密贴附, 有利于骨折的复位及固定, 尤其对骨质疏松性桡骨远端骨折。齐新文等[2]报道采用掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位的骨质疏松性桡骨远端骨折, 腕关节功能优良率达86.9%。林凤飞等[3]报道掌侧入路锁定钢板对背侧粉碎的桡骨远端骨折同样可达到良好的固定效果。本文36例均采用掌侧入路锁定加压钢板固定, 部分病例采用背侧切口辅助复位, 优良率达97.2%。
注:a为术前正侧位片, b为术后正侧位片。
3.2 术中注意事项
(1) 术中切断旋前方肌时, 应于桡侧止点内侧约2mm处, 有利于缝合并覆盖钢板, 避免术后发生屈肌腱切割、激惹及正中神经刺激等并发症。 (2) 对骨质疏松性桡骨远端C型骨折, 采用锁定钢板及锁定螺钉, 将骨折块及钢板作为一个整体, 将骨折端固定牢固, 避免发生螺钉松动及骨折再移位。 (3) 锁定螺钉的长度以不穿过对侧皮质为佳, 避免切割及激惹伸肌腱。 (4) 对骨质疏松性桡骨远端C型骨折向背侧移位严重, 且通过掌侧切口无法复位骨折块, 则作背侧辅助小切口。 (5) 复位骨折后, 若关节面与骨折端之间骨缺损严重, 需行植骨, 植骨源可选择自体髂骨或人工骨。 (6) 术中需行C臂机透视, 确保远端锁定螺钉位于关节软骨下而未进入关节腔。
3.3 术后康复锻炼及中药熏蒸
掌侧锁定加压钢板内固定为骨质疏松性桡骨远端C型骨折提供坚强固定及早期有效地康复功能锻炼[4]。中医认为, 桡骨远端骨折术后疼痛和功能障碍属中医“痹证”范畴。骨质疏松患者多伴气血不和、肝肾亏虚;又因外伤后骨断筋伤、气血不畅、气滞血淤, 经脉闭阻;同时风寒湿邪易侵袭, 痹着筋骨, 久之则肌筋萎缩、关节僵硬、活动不利。中药熏蒸通过药力与热力的有机结合, 透过皮肤对药物进行吸收, 从而改善腕关节周围血液循环, 达到活血化淤、舒筋通络的目的[5]。本方中红花、乳香、没药、川牛膝活血化淤、行气止痛, 透骨草、伸筋草祛风除湿、舒筋活络, 独活祛风除湿、通经宣痹。诸药合用共奏其活血化淤、温通经脉、舒筋通络之功效。同时配合行腕关节主动屈伸功能锻炼, 可以有效地改善局部循环, 防止关节的僵硬, 并且对骨痂的形成及功能的恢复有很好的促进作用。从本组治疗的优良率可以看出, 术后中药熏蒸及早期康复功能锻炼对促进腕关节功能恢复、减少创伤性关节炎的发生具有明显疗效。
3.4 术后抗骨质疏松
对骨质疏松性桡骨远端C型骨折, 常因骨量的大量丢失导致干骺端骨小梁缺陷, 骨强度降低, 术后早期行功能锻炼时, 可能会因骨对螺钉的把持力不足而出现螺钉松动或脱落, 从而导致内固定失败。术后常规抗骨质疏松药物治疗, 可防止骨质疏松进一步加重, 改善骨结构, 促进骨折的愈合。
综上所述, 对骨质疏松性桡骨远端C型骨折, 采用掌侧锁定加压钢板内固定手术治疗, 配合中药熏蒸及康复功能锻炼, 可获得满意的临床治疗效果, 值得临床上广泛推广应用。
参考文献
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[2]齐新文, 王兆杰, 安荣泽, 等.掌侧人路钢板内固定治疗背侧移位骨质疏松性桡骨远端骨折〔J〕.重庆医学, 2010, 39 (22) :3085-3089.
[3]林凤飞, 林朝晖, 郑明, 等.AO/ASIF锁定加压接骨板在四肢复杂骨折中的应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (2) :137.
[4]张文才, 阳晟, 陈英雄, 等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨不稳定远端骨折的回顾性研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (5) :405-407.
掌侧钢板 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41例均为2006年3月~2009年11月在我科行手术治疗的不稳定桡骨远端骨折患者。其中, 男13例, 女28例, 平均66.2岁 (60~74岁) ;摔伤27例, 交通事故伤9例, 直接暴力击伤5例, 均为闭合骨折受伤时间3 h~12 d, 平均3.2 d。术前均常规拍摄腕关节正侧位X线片, 提示桡骨远端呈中或重度骨质疏松改变。对于骨折涉及关节面, 移位复杂的患者均行腕部CT扫描及三维重建。依AO/Aslf分型, A3型9例, B3型12例, C1型10例, C2型7例, C3型3例, 均为不稳定骨折。
1.2 手术指征
AO分类法将桡骨远端骨折分为关节外骨折 (A型) 、部分关节内骨折 (B型) 及复杂关节内骨折 (C型) 3种基本类型。依据分型, 桡骨远端不稳定骨折的手术指征为: (1) A型骨折手法复位失败或石膏、夹板外固定2~6 d后复查出现再移位者; (2) B型骨折关节面移位明显者; (3) C1、C2型和部分C3型骨折; (4) 合并有神经损伤、前臂骨折。
1.3 方法
1.3.1 手术方法
所有患者均采用腕掌侧切口入路。取仰卧位, 臂丛麻醉, 在桡侧腕屈肌腱与掌长肌之间分离进入, 切开部分旋前方肌, 暴露骨折端, 骨折涉及关节面者, 需打开部分桡腕关节, 直视下撬拨复位, 恢复桡骨远端长度及关节面平整, 恢复掌倾角及尺偏角, 骨折若粉碎, 则需克氏针临时固定。选择合适的锁定钢板置入桡骨远端掌侧, 距桡腕关节面2 mm, 滑动孔临时固定, 在C形臂X线机透视下确认骨折复位良好, 依次锁定螺钉。本组患者均采用人工骨, 通过扩大的骨折间隙植入, 填充打压植骨, 防止复位后再塌陷。关闭伤口, 包扎, 均以支具外固定。
1.3.2 术后处理
术后预防性应用抗生素3~5 d, 前臂中立位支具外固定3周。术后2~3 d开始腕关节及前臂主动功能锻炼。功能锻炼采用主动与被动锻炼相结合和循序渐进的原则[1]。
2 结果
41例术后随访, 时间为8~24个月 (平均10.8个月) 。骨折愈合时间8~14周 (平均10周) 。无畸形愈合及延迟愈合, 均无神经损伤症状。功能评定标准:按Shea等评分[2], 优26例, 良11例, 可3例, 差1例, 优良率为90.2%。
3 讨论
桡骨远端骨折在老年患者中发病率较高, 由于多伴有骨质疏松, 较小的外力即可造成粉碎性骨折, 累及关节面。由于骨折端不稳定, 即使复位后也容易再移位, 造成关节畸形、创伤性关节炎等的发生, 所以要求尽可能达到或接近解剖复位, 恢复腕关节的解剖和力学结构, 最大限度地恢复生理功能。
手术入路的选择:以往桡骨远端骨折手术入路的选择大多依据骨折远端移位方向而定, 但以掌侧入路较为理想。在远折端向背侧移位的患者, 背侧骨折端受压应力作用而发生断裂、嵌压或塌陷, 产生局部骨缺损, 影响骨性标志的判断, 进而影响精确复位, 桡骨远端掌侧皮质作为张力侧随着骨折移位的发生, 掌侧软组织合页完整性破坏, 而背侧软组织合页依然完整。背侧入路将破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织合页及伸肌腱的鞘管, 术后肿胀等软组织反应明显, 术后功能锻炼也受到影响[3]。另外, 背侧植入钢板容易磨损肌腱导致自发性断裂。桡骨远端掌侧面平坦, 钢板容易贴附, 易于操作, 且容易直视观察关节面的复位情况, 缩短手术时间, 术后功能恢复快。
Penning等[4]认为桡骨长度短缩>1 cm, 桡骨尺侧不稳定, 短缩>0.5 cm, 骨质疏松者应进行植骨。笔者在手术中体会:老年桡骨远端不稳定骨折多伴有干骺端皮质骨塌陷, 松质骨压缩, 骨折复位后往往存在骨缺损, 需要植骨充填, 避免骨折再移位。自体松质骨虽然具有骨诱导性和骨传导性, 但需要使患者经受另次手术的痛苦、失血和开支, 有时会发生取骨局部血肿、感染或骨折等一系列并发症[5]。人工骨能提供结构上的支撑, 植入方便, 缩短手术时间, 减少并发症的发生。
桡骨远端的LCP钢板不同于传统钢板利用钢板与骨的摩擦力来固定骨折内固定的原理, 而是利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成一个整体, 组成所谓的“内支架”从而起到其坚强内固定作用, 其固定强度优于普通钢板和LC-DCP钢板[6], 可有效避免骨折再移位或复位丢失, 并防止螺钉切割。本组使用LCP钢板治疗桡骨远端不稳定骨折, 无畸形愈合及延迟愈合, 术后均早期功能训练, 功能优良率为90.2%, 获得满意的临床疗效, 一例患者功能恢复差考虑与该患者合并老年痴呆, 康复锻炼不配合有关。
综上所述, 应用掌侧锁定加压钢板内固定结合人工骨植入治疗老年桡骨远端骨折, 充分考虑到老年骨折的特点, 采用坚强内固定, 有利于早期功能锻炼, 促进骨折愈合及腕关节功能恢复, 防止废用性骨质疏松。同时结合人工骨植入, 避免取骨相关并发症的发生, 缩短手术时间, 具有创伤小、恢复快, 骨折不易再移位等优点, 虽然治疗费用相对较高, 但总体治疗效果满意。
摘要：目的:探讨掌侧锁定加压钢板内固定结合人工骨植入治疗老年桡骨远端骨折的临床手术方法和疗效。方法:对2006年3月～2009年11月使用锁定加压钢板内固定结合人工骨植入治疗的41例老年桡骨远端骨折病例进行回顾性分析。结果:41例均植入人工骨, 骨折愈合时间平均8.3周, 无畸形愈合及延迟愈合;功能评定:优良率为90.2%。结论:掌侧锁定加压钢板内固定结合人工骨植入治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效满意。
关键词：锁定加压钢板,老年,桡骨远端,人工骨
参考文献
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