二级以上

二级以上（精选8篇）

二级以上 篇1

摘要：目的:了解某市二级以上医院开展护理分级现状,探讨在开展护理分级过程中存在的问题与对策。方法:抽查某市28家二级以上医院护理分级质量,对开展护理分级过程中存在的相关问题进行分析总结,并提出行之有效的对策。结果:在开展护理分级过程中存在以下问题:医院培训学习、考核、督查不到位;Barthel指数评分欠及时、客观、准确,未动态评估,书写欠规范;医嘱级别与Barthel指数评分不一致等。结论:在开展护理分级过程中需要医院各级领导重视,实施医护一体化,医疗及护理两条线齐抓共管才能落到实处。

关键词：护理分级,Barthel指数,存在问题,对策

护理级别由医生根据患者病情的严重程度以医嘱形式下达。研究认为[1,2,3],医嘱护理分级常常忽略患者自理能力和护理需求,不能真实反映护士的实际工作情况,部分医嘱上的护 理级别与患者实际需求存在较大的差距。且因医生认知上的 差异、侧重点不同及部分科室管理问题,往往造成医嘱护理级 别的不确定性[4]。2013年11月14日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员 会发布 《护理分级》推荐性卫 生行业标 准。 该标准规定 了医院住 院患者护 理分级的 依据、方法和实 施要求,于2014年5月1日起实施。本研究选择某市28家二级以上医院作为研究对象,对其开展护理分级现状进行调查,旨在探讨在护理分级实施过程中存在的问题与对策。

1对象与方法

1.1调查对象

2015年5月选取某市28家二级以上医院作为调查医院, 采用便利抽样方法每家医院各选取5名在院患者及其运行病历、5名护理人员进行调查。

1.2调查方法

运用《护理分级》质量考核标准(试行)(见表1)进行调查,内容涉及医院培训学习、督查情况;评分及时性、客观性、准确性;是否动态评估自理能力;评分表书写规范性;医嘱级别与评分一致性;家属及患者对护理级别的知晓率等。

2讨论

2.1医院加强护理分级管理,制定护理分级相关制度及考核评价标准,使管理规范化、科学化

《护理分级》是中华人民共和国国家卫生和计划生育委员 会发布的行业标准,医院领导要高度重视其开展推行的情况。 在开展过程中,医院应有计划、有目的、系统的对全院医护人员进行培训及考核,也可以利用QQ群或微信平台、微博等渠 道发布学习及考核内容,使每一位医护人员对新标准能做到全面掌握与运用。制定相应的落实制度及考核评价标准,将开展护理分级情况纳入医院的绩效考核中,使全院医护人员在贯彻此行业标准过程中通力合作。护理部和医务科在落实过程中要 定期督导,发现问题,及时改进,并根据医院的实际情况动态修订相关制度及评价标准。

2.2推行医护一体化合作模式,医护齐抓共管,提升护理分级管理效率

日本和德国的分级护理由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定观察 级别,由资深护 士根据患 者的日常 生活照护 能力分级,结合患者的病情、心理等因素确定护理级别,病情观察级别和护理级别由医生和资深护士分别开具[5];英国、美国、澳大利亚、加拿大部 分医院和 中国澳门 镜湖医院 由护士下 达分级护 理[6]。我国《护理分级》明确规定 患者入院 后护士就 要使用Barthel指数评定量表[7]对患者进行自理能力评分,从而确定患者自理能力等级,医生根据患者病情确定病情等级,同时结合 护士对患者自理能力等级评价来下达分级护理医嘱,护士落实分级护理要求。随着医疗模式的逐步改变和患者对医疗需求 的进一步增加,国内一些医院已经陆续开始探索新型的医护一体化合作 模式,其中包括 医护一体 化合作模 式在专科 健康教育[8,9,10,11]、医护查房[12,13,14]、护理人才培养[15,16]、专科疾病护理等方面的应用,各模式的开展降低了患者并发症发生率,提高了医护人员专科技术水平,增加了医生、护士和患者的满意度,取得了较好的临床效果。医护一体化是指医生和护士在平等自 主、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下,通过开放的沟通和协调,共同决策,分担责任,为患者提供医疗护理服务的过程[17]。在实施护理分级过程中,推行医护一体化合作模式,强调医护全方位深度合作,能够发挥医护人员的主观 能动性,及时反馈,随时改进,提升护理分级管理效率。

2.3针对护理分级实施过程中存在的具体问题,分析原因,提出整改措施

2.3.1在Barthel指数评定量表应用过程中存在评分欠客观、 准确,未动态评估,书写欠规 范的情况。主要原因 为:护士对Barthel指数评定细则不熟 悉,,如导尿分 值为0,有的评为10分或者5分,有的医院甚至将评分15分、10分的分值任意评为14分,13分、9分等,没有按照Barthel指数评定细则对应分值来进行评分,而是随意评中间某个分值;护士依据医生开具的 级别护理来调整Barthel指数分值,而没有依据患 者具体情 况进行评估打分;当患者病情发生变化、手术后等情况护士没有 落实自理能力动态评分。针对这一情况,医院及科室应加强护理人员的培训及考核,使其充分认识到自理评分的重要性;科室内加强 日常管理,将患者的 每日自理 评估落实 到具体的 人头,护士长利用5查及时督查落实情况;医院将Barthel指数护理分级自理能力评分表规范书写模板下发到各科室,使每一位护理人员均知晓正确书写方法,要求科室护士长或质控护士每天督促检查,便于及时改进,养成规范书写、及时评估、及时更改的习惯。

2.3.2在护理分级实施中存在家属及患者不知晓护理级别, 医嘱级别与评分不一致 ,床头卡、一览表、医嘱级别不一致等现象。主要原因为在现 行医疗体 制下,护士未按 照核定床 位配备,实际收治的患者又远远超过核定床位数,临床护士相对不 足,护士超负荷工作[18],难以按照级别护理要求落实分级护理。 护士可能担心告知患者或家属护理内容后不能完成导致患者或家属的不满和质疑而选择不告知。护士没有为医生提供客 观真实的自理能力分值;医生观念没有改变,没有按照护理级 别分级标准规定的依据病情和(或)自理能力分值进行开具医嘱,在评分尚未完成前已经开具护理级别;另外也表现在患者 病情变化或手术后,医生依据病情变化改变了护理级别,而护士没有在相应的时间内评估自理能力变化,如有的患者术后3天生活已能自理了,护士没有进行动态的评估,评分仍≤40分。 另一方面,医嘱护理级别改变后护理人员未及时更改床头卡及一览表。针对以上问题,管理层应积极开发医院领 导,使护理人员配备逐步达标,合理调配护理人力资源;加强护理人员日 常工作的监管,教育护士积极落实分级护理的措施,主动接受 家属和患者的监督,确保患者安全;为方便医生在下医嘱前能 及时看到自理能力评分表,将该表放在长期医嘱前面,体温单后面;在全院大会及科务会上进行反复通告,便于医生能及时 根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别;当患者病情发生变化或手术后,医生及时提醒当班护士进行动态评估,保持医护的一致性。

2.3.3在培训考核及质量督导方面存在培训、学习、考核不到位;质控人员落实检查、督导不及时现象。主要表现 为缺乏相 关的培训计划、培训签到与记录;缺乏医院、护理部及科室的相关检查、督导的制度或记录。针对这些情况医院及科室应每月将护理分级开展情况作为重点督导项目,对存在问题在质量点评会上通报,督促改进完善。要求在相应手册及科室月计划上有培训学习记录,点评自理能力评分落实的内容,结合护士业 务学习本进行检查是否有落实。

综上所述:在开展护 理分级过 程中需要 医院各级 领导重视,实施医护一体化,医疗及护理两条线齐抓共管才能落到实 处。

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1、机房选址。机房应选择设在门诊楼或病房楼的中间层，方便管理和布线，避免设在最高层、地下室和用水设备下层，机房结构应具备一定的承重能力。机房应远离明显污染、避开强磁场的干扰，无变形缝，无水管穿过，附近无易燃易爆品。如有条件，在异地院区或不同建筑中设立备用机房，作为容灾和应急使用。

2、房间面积。机房包括主机房、辅助房和操作间，主机房存放各类服务器、网络设备、机柜等重要设备，不得存放其他杂物，二级医院面积原则上不小于40平米，三级医院应达到80平米以上，层高不低于2.6米，并为今后的发展预留可扩展的空间；辅助房不小于12平米，用于存放UPS电源、电池、维护工具等设备；操作间与主机房一体，但必须与主机房隔开，面积根据人员、设备及需要而定。

3、机房装修。应安装防火防盗门，无采光窗或采用双层固定窗。地面必须平整，并做防水处理，地板采用防静电地板。墙面应进行隔音、防火、防水、防尘、防鼠、防辐射和屏蔽处理，隔断应采用12mm防火钢化玻璃，吊顶应采用金属天花板，照明平均不低于300lx照度。

4、配电系统。机房应双路电自动切换，分别设立市电和UPS配电柜，其中照明、空调等通用设备由市电供电，UPS 为服务器等专用设备不间断供电，按总用电功率的1.5倍进行设置，在线备用时间应大于2小时。有条件的单位可为中心机房配备双UPS或独立的柴油发电机。

5、接地防雷。机房必须安装室外的独立接地体，直流地、防静电地采用独立接地；交流工作地、安全保护地可以采用电力系统接地；不得共用接地线缆，所有机柜必须接地。防雷保护级别达到I级B类标准，配电柜内单独安装防雷保护系统，重要负载末端防浪涌处理。

6、空调消防。必须安装两台以上空调设备，并配备新风系统、漏水检测和空调自动控制系统，确保24小时不间断运行。全年温度控制在18～25℃，相对湿度控制在35～65%，温度变化率＜10℃/h，并不得结露。有条件的单位可配置精密空调，空调采用下进风方式，地板高度应保持在40cm以上，通风口应设在机柜前面。配备烟雾感应器和气体消防柜，自动进行机房消防防护。

7、综合布线。机房线路铺设可采用上走线或下走线方式，采用光纤或六类非屏蔽双绞线，全部经桥架或PVC线槽铺设。楼宇之间或分院区接入，宜采用1000兆以上光纤，主线路要有冗余。机房所有设备和线路都必须贴标签，明确去向和作用。

8、机柜设备。机柜应整齐排放，机柜与墙体的距离不小于0.6m。应按照业务不同，设置内网、外网、专网等专用 机柜，所有网络设备、服务器、配线架等设备统一安装到机柜里。其中，核心交换设备应支持光纤交换和千兆交换，数据存储设备日常负载应保持在其最大能力的40%之内。对服务器操作原则上采用KVM或集成远程管理端口进行统一管理。

9、常用软件。包括操作系统、数据库系统、虚拟化软件、容灾备份系统、病毒防护系统、机房监控报警系统等，应采用正版软件。

10、信息安全。根据需求，采用网闸、防火墙、入侵监测、上网行为管理、数据库审计、网络杀毒等安全措施，保证机房内数据安全。针对重要医疗信息系统，需按信息安全等级保护制度要求进行评估。

11、规章制度。制定机房维护、网络使用、容灾备份、应急预案等工作规范和制度。各类设备有完整资产记录，做到帐册相符。

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2009年, 卫生部制定并下发了22个专业112个病种的临床路径, 在全国选取50家医院进行试点。临床路径管理作为公立医院改革的核心内容之一, 其实施结果对促进医疗管理模式创新、实施按病种付费和支付制度改革、实现医院现代化管理有着重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于河南省卫生厅2012年1~4月“河南省二、三级医院十大指标报表”, 数据真实可靠。

1.2 研究对象

河南省331所二、三级医院 (不含中医院) , 其中二级医院264所, 三级医院67所。

1.3 研究方法与内容

采用现成资料分析法对资料进行分析。采用SPSS18.0进行描述性分析, Spearman相关分析对医院不同级别与入径率、完成率及变异率的相关性进行分析, 对入径率与完成率、变异率以及完成率与变异率的相关性进行分析。

2 结果

2.1 总体情况

2012年1~4月, 在全省试点医院中符合临床路径标准的患者数为116791人次, 进入临床路径的患者数为94536人次。其中, 完成临床路径85242人次, 退出临床路径6150人次, 发生变异7536人次。平均入径率、完成率、变异率分别为88.08%、90.22%、7.59%。

全省二级以上医院开展临床路径的有309所, 占总数的93.35%。在18个地市中有7个地市及省直医院的临床路径覆盖面达100%。全省18个地市都开展了临床路径, 其中, 洛阳开展医院最多 (33所) , 郑州大学第一附属医院开展了28个专业125个病种的临床路径管理。

2.2 开展临床路径专业、病种数

全省有9所医院开展临床路径专业数超过22个, 病种数30个以下占最多, 见表1。各地区开展病种数目分布情况见图1。

注:*占比为在不同专业数、病种数区间的医院数目占医院总数的百分比

2.3 不同级别医院临床路径实施情况

三级医院其符合临床路径标准的患者均数与进入、完成路径的患者均数以及变异、退出的患者均数均高于二级医院。平均入径率和完成率二级医院高于三级医院, 平均变异率三级医院高于二级医院。见表2。

2.4 不同类别医院临床路径实施情况

符合临床路径标准患者均数最多的是妇幼保健院 (包括儿童医院) , 其次是综合医院, 而口腔医院的最少。结果详见表3。

2.5 不同地市医院临床路径管理情况

省直和18个地市二级以上医院其符合临床路径标准的患者数、入径患者数水平各不相同, 平均入径率均在75%以上。其中, 10个地市的平均入径率在90%以上, 3个城市的平均入径率高达97%, 各地市平均完成率均在87%以上, 平均变异率的差异比较大, 不过均控制在15%以下, 其中省直医院的平均变异率最高, 为14.62%。

2.6 相关性分析

Spearman相关性分析是对两变量采用秩相关来描述两个变量间关联的程度与方向。由于资料中数据不服从双变量正态分布, 故采用此法来分析其相关性。不同变量间的相关系数详见表4。

3 讨论

3.1 总体情况

资料显示, 美国有60%以上的医院相继实施了临床路径[3], 与之相比, 该省开展临床路径医院的比率很高, 占93.35%。表1和图1结果表明, 各地市、各级别医院其专业数、病种数分布合理。从2009年最初的4所卫生部临床路径管理试点到如今的309所二级以上医院, 这与该省卫生行政部门一系列的支持性政策密不可分。2011年, 河南省卫生厅制定下发了《临床路径管理工作手册》, 指导各医院科学开展工作。2011年, 全省实施“两个扩大”, 由三级医院扩大到二级医院, 由试点病区逐步扩大到全部病区, 持续推进临床路径管理工作, 并将此项工作列入监管考核内容。管理层的高度重视和政策支持, 是支撑临床路径管理工作持续深入开展的重要原因。

卫生部《三级综合医院评审标准实施细则 (2011版) 》规定:符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%, 入组完成率≥70%。表2显示, 该省三级医院平均入径率达84.61%, 平均完成率达88.83%;二级医院的平均入径率为89.02%、90.59%。可见, 全省二级以上开展临床路径的医院平均入径率和完成率均高于卫生部的相关标准。与2011年全国开展临床路径病例完成率89.43%相比[4], 三级医院略低, 二级医院略高, 总体持平。

3.2 按分级、分类、地市分类汇总情况

表2显示, 完成临床路径患者均数、退出及变异均数, 三级医院均高于二级医院, 而在平均入径率和完成率上, 三级医院均低于二级医院, 平均变异率高于二级医院。近年来人们生活水平提高, 对医疗服务需求增多, 越来越多的患者愿意选择到高一级的医疗机构就诊, 三级医院接诊率要大于二级医院, 所以三级医院平均符合临床路径患者数要高于二级医院。相比二级医院, 三级医院病人情况复杂, 一是病情复杂的患者最初就选择前往三级医院就诊, 二是二级医院收治的疑难重症患者向上级医院的转诊, 二级医院收治的大多是病情复杂程度不高、诊断明确、治疗方案相对成熟的患者。因此, 三级医院的变异率高、退出率高、完成率低。通过Spearman对分级与入径率、完成率、变异率的相关性分析, 医院的分级与变异率呈正相关, 医院级别越高, 变异率越高, 具有统计学意义, 说明本研究结果符合医学规律。

表3中对不同类别医院分析可见, 其在符合入径标准患者均数、入径率、完成率、变异率有较大差异。符合入径标准患者均数最多、完成率最高的是妇幼保健院。在妇幼保健机构, 尤其是产科, 病种相对单一, 且手术或处置差异小[5], 因此变异率低, 完成率高;精神病专科医院完成率最低, 这与精神疾病的特殊性、病情的复杂性、意外情况发生的不可预测性密切相关。从总体来看, 病种越单一的专科医院入径率越高。而像肿瘤、心血管这种并发症、合并症多的病种, 变异率则较高。

省直和18个地市二级以上医院在符合临床路径标准的患者均数、入径患者均数差异明显, 这可能与各地市的人口基数、经济发展、卫生事业发展等多种因素有关。其中省直医院的平均变异率最高, 这可能与省直医院接收疑难危重的患者多、并发症和合并症复杂有较大关系。

3.3 相关性分析情况

从进入临床路径管理到可能出现变异病例, 再到有病例退出路径, 入径患者的数量将会减少。因此, 临床路径的入径率会直接影响接续过程中的变异率和退出率[6]。本研究经Spearman相关分析, 入径率与完成率呈正相关, 且为中度相关, 即入径率越高, 完成率也越高;入径率与变异率呈负相关, 完成率与变异率呈中高度负相关;表4结果与上文学者的观点一致。所以, 为了提高临床路径的完成率, 降低变异率, 提高临床路径的入径率是一种途径。

4 结论

该省二级以上医院临床路径管理实施情况总体很好, 达到了各地市全覆盖, 入径率均在75%以上, 不过各地市间的差异比较大;二级医院在入径率、完成率、变异率方面均高于三级医院;各类别医院的临床路径管理情况与其医院特点相符合;下一步应尽量提高临床路径的入径率, 从而提高完成率、降低变异率;在宏观指标上, 该省二级以上医院均达到相关标准。建议进一步关注变异及退出后的去向和处理, 以及临床路径的本地化和精细化管理。

摘要：目的:了解河南省二级以上医院临床路径实施现状。方法:采用现成资料分析法对资料进行描述性分析;用Spearman相关分析对有关指标的相关性进行分析。结果:331所二级以上医院中有93.35%开展了临床路径管理, 各地市全覆盖;9所医院开展临床路径专业数达22个以上;不同类别医院其相关指标有较大差别;不同医院级别与变异率为正相关, 入径率与完成率为正相关, 而与变异率为负相关。结论:二级以上医院临床路径实施在宏观指标上均达到相关标准。

关键词：医院,临床路径,Spearman相关分析

参考文献

[1]张爱武, 唐红, 罗晓勘.临床路径与循证医学相关性初探[J].中国卫生事业管理杂志, 2011, 9:678-680.

[2]张伟英.临床路径概论[J].上海护理杂志, 2005, 1:72-74.

[3]路阳, 席峰, 段燕等.临床路径在医院管理中应用探讨[J].海南医学杂志, 2011, 8:139-141.

[4]中华人民共和国中央人民政府网站http://www.gov.cn/gzdt/2012-05/14/content 2136918.htm.

[5]杨爱玲, 王娜.妇幼保健机构产科临床路径管理模式的应用研究[J].河北医药杂志, 2011, 2:248-249.

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1、警务室建立

我院与市公安局治安支队及爱民公安分局联合建立了治安执勤室，（2分）建立健全了医警联动，联防联控的安全工作机制。进一步加强了医院内部的治安防范措施，制定了突发事件应急预案，市公安局及爱民公安分局定期对我院治安环境进行巡视，对发现的涉及治安隐患问题进行指导、排除，有效防控、全面监督、做到治安工作、点、片、面全方位立体防范。为医院打造和谐、安全的工作环境。(2分)

2、建立安全生产保卫、规章制度和操作程序情况

保卫科按照相关标准建立健全了各项规章制度，对工作中发现的不完善的标准进行了补充、完善。其中制度十九项，职责四项，措施2项等。（2分）

3、消防设施配备与管理情况

我院对消防工作非常重视，在设施配备及管理工作有严格的工作规范、制度。按消防主管部门要求对消防监控操作人员定期培训，考核。对消防设备按要求定期维护保养、更换，根据我院现有消防设备及消防操作人员工作现状，我院按《消防法》制定了消防安全制度汇编，共三部分，十一项职责，二十六项制度，三项操作规程。（2分）

4、现状、亮点与不足

我院目前安保工作以规范为标准，认真执行工作准则、能有效防控突发事件及应急处置能力。目前保卫科人员执勤、值班时均配备了执法记录仪，对讲机等装备。每日对重点科室及人员聚集区域进行治安巡逻，清理医托以及社会流浪乞讨人员。消防工作专人负责、实行每日巡查制度。定期开展消防安全教育、与市消防部门定期开展实地消防演练。无扣分。

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1 资料来源与方法

1.1 资料来源与研究对象

本研究资料来源于2011年和2012年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管月报表的累计汇总表。包括331所二级以上医院 (不含中医院) , 剔除资料中口腔、儿童、肿瘤、精神病、妇产等专科医院, 本研究对象为河南省二级以上综合医院281家, 其中三级医院53所, 二级医院228所。

1.2 研究方法与内容

采用Microsoft Excel 2007和SPSS17.0对2012年1~12月全年“十大指标”的若干指标进行统计分析。将“抗菌药物品种数”、“抗菌药物使用比例”和“抗菌药物使用强度”等指标数据进行描述性分析。

2 结果

2.1 总体情况

2012年全年, 全省281所二级以上综合医院平均使用抗菌药物品种数二级医院为33.63种, 三级医院为48.21种;住院患者抗菌药物使用率为49.79%, 门诊患者抗菌药物处方比例为16.62%, Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例35.39%;抗菌药物使用强度38.96DDD。2011年和2012年抗菌药物使用情况比较见表1。

2.2 抗菌药物品种数情况

如表2所示, 抗菌药物品种数少于35 (含35) 种的二级医院有226所, 占二级医院总数的99.12%。53所三级医院的抗菌药物品种数均少于50 (含50) 种。各地市医院抗菌药物品种数分布情况见图1。

注:*占比1为在不同抗菌药物品种数区间的二级医院数目占二级医院总数的百分比。*占比2为在不同抗菌药物品种数区间的三级医院数目占三级医院总数的百分比。*占比3为在不同抗菌药物品种数区间的医院数目占医院总数的百分比

2.3 抗菌药物使用比例情况

从住院患者、门诊患者处方和I类切口手术3方面分别分析抗菌药物的使用比例。如表3所示, 我省281所家二级以上综合医院, 住院患者抗菌药物使用比例集中在50.01%~60.00%区间, 有154家医院, 占医院总数的54.80%。门诊患者抗菌药物处方率集中在20%以下, 有243家医院, 占医院总数的86.48%。I类切口手术患者抗菌药物使用比例集中在20.01%~30.00%区间, 有124家医院, 占医院总数的44.13%。

注:*占比1为住院患者抗菌药物使用比例在不同比例区间的医院数目占医院总数的百分比;*占比2为门诊患者抗菌药物使用比例在不同比例区间的医院数目占医院总数的百分比;*占比3为I类切口手术患者抗菌药物使用比例在不同比例区间的医院数目占医院总数的百分比

2.4 抗菌药物使用强度 (AUD) 情况

参照《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]、相关疾病治疗指南及药品说明书等, 选取适应证、药物选择、用药疗程、用法用量、联合用药等指标, 制定抗菌药物合理用药评价标准。计算AUD的公式为:AUD=抗菌药物消耗量 (累计DDD数) ×100/同期收治患者人天数。其中:同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院时间, 某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物某一时段消耗量/DDD值 (DDD即defined daily dose, 限定日剂量) 。使用强度是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标, 可实现各种水平的比较, 如不同病区、医院、地区甚至不同国家, 能更准确地反映抗菌药物的消耗。如表4所示, 我省281家二级以上综合医院, 抗菌药物使用强度不超过40DDD的医院有200家, 占医院总数的71.17%。其中:集中在30.01%~40.00%之间的有167家医院, 占医院总数的59.43%。

*占比为在不同抗菌药物使用强度区间的医院数目占医院总数的百分比

3 讨论

3.1 总体情况

2012年, 我省281家二级以上综合医院住院患者抗菌药物使用率为49.79%, 远低于黄冠新[3]等调查报道的住院患者抗菌药物使用率75.2%, 但仍高于印度尼西亚、尼泊尔、孟加拉国等发展中国家, 这些国家住院抗菌药物的应用比例在40%左右[4];有调查显示在发展中国家, 医生抗菌药物处方率在35%~60%之间, 然而抗菌药物合理应用率不足20%。WHO对12个发展中国家的研究显示, 患者门诊不必要抗菌药使用比例高达25%~75%[5], 与我省门诊抗菌药物处方比例16.62%相比远低于此水平;Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例35.39%, 与何绥平[6]等对全国118所三级综合医院进行调查数据96.9%相比, 我省预防用药比例很低;抗菌药物使用强度38.96DDD, 远低于我国卫生部抗菌药物监测网报道的2005~2007年85.10、78.60和78.40的均值, 以及国内其他医院报道的76.86、76.28、68.2、58.4、65.8、65.6和49.9的均值[7]。也低于荷兰59家医院2002年的58.5DDD、德国145家医院和土耳其15家医院2003年的49.6DDD、52.64DDD的水平, 但仍高于欧洲15个国家2002年的平均抗菌药使用强度21DDD水平[8]。

表1为2011年和2012年抗菌药物使用情况对比, 各指标达标医院个数均呈上升趋势。上升幅度最大的是门诊患者抗菌药物处方率≤20.00的医院达标数, 由2011年的160家医院上升到194家。

3.2 抗菌药物使用品种情况达标率很高

2012年3月6日, 我国卫生部办公厅发出“继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知” (以下简称“通知”) , 规定三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种, 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种[9]。表2显示, 我省53所三级医院抗菌药物品种均不超过50种, 228所二级医院抗菌药物品种不超过35种的占97.3%。我省二级以上医院抗菌药物品种数指标达标率很高, 约为99.12%。图1显示, 各地市医院抗菌药物品种数存在差异, 受医院级别因素影响, 如省直医院多为三级医院, 省直医院抗菌药物品种数多位于36~50种区间。

3.3 抗菌药物使用比例和强度分析

“通知”规定医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%, 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%, I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;抗菌药物使用强度控制在40DDD/100人/天以下。我省281所二级以上医院住院患者抗菌药物使用率为48.67%, 门诊患者抗菌药物处方比例为15.81%, Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例33.75%;抗菌药物使用强度37.17DDD。依据各指标数据平均值我省二级以上医院住院患者抗菌药物使用率, 门诊患者抗菌药物处方比例, 抗菌药物使用强度均达标, 只有Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例指标还略高。但根据原始统计数据和表3得知, 90.75%的医院住院患者抗菌药物使用比例≤60%, 最大值为83.00%;86.48%的医院门诊患者抗菌药物处方率小于20%, 最大值为58.00%;56.94%的医院I类切口手术抗菌药物使用比例小于30%, 最大值高达100%。根据原始统计数据和表4得知, 71.17%的医院抗菌药物使用强度小于40DDD, 最大值为74DDD。说明281家医院抗菌药物使用情况差异较大, 仍有近2~5成的医院是不完全达标的。

4 结论

我省2012年二级以上医院抗菌药物临床合理应用专项整治效果明显。对抗菌药物品种数做到了良好的控制;抗菌药物使用比例和使用强度各指标在宏观上达标, 但281家医院抗菌药物使用比例和使用强度情况差异较大, 还需进一步加强控制, 以提高抗菌药物使用比例和使用强度达标率。

摘要：目的:了解河南省二级以上综合医院抗菌药物临床应用现状, 为抗菌药物合理应用的管理提供参考。方法:采用现成资料分析法对资料进行描述性分析。结果:2012年相对2011年相比, 各指标达标医院数呈上升趋势。97.3%的二级医院抗菌药物品种数≤35种, 100%的三级医院抗菌药品品种数≤50种;90.75%的医院住院患者抗菌药物使用比例≤60%, 86.48%的医院门诊患者抗菌药物处方率≤20%, 56.94%的医院I类切口手术抗菌药物使用比例≤30%;71.17%的医院抗菌药物使用强度≤40DDD。结论:河南省二级以上综合医院抗菌药物临床合理应用专项整治效果明显;抗菌药物品种数指标达标率很高;抗菌药物使用比例和强度需进一步加强控制。

关键词：综合医院,抗菌药物,品种,比例,强度

参考文献

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二级以上 篇6

1 材料与方法

1.1 评价指标的设置

1.1.1文献评阅和层次分析法。通过对目前国内外相关研究内容的文献检索、近年来行政监督检查标准的评阅分析、筛选、整合等,完成了指标的初次筛选,形成“二级以上医疗机构医疗质量管理评价指标”。

1.1.2头脑风暴法。依据《2012—2015“医疗质量万里行”活动方案》、《卫生部大型医院巡查标准》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》、《医院等级评审标准》等相关法律法规及规范性文件,并结合近几年对本市医疗机构的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“大型医院巡查”等检查情况,课题组邀请了从事医院管理的三级综合医院的管理人员,对评价指标进行了两轮的专家访谈,对初拟的指标进行论证,基本形成四大类,共100项指标,包括基础质量、重点科室、重点项目、重点环节,基本涵盖了医疗机构医疗质量管理的主要方面。

1.1.3调查问卷法。将通过头脑风暴法筛选的评价指标制成调查问卷,分别向全市18家卫生监督机构的卫生监督员及全市54家二级甲等以上综合医院的医护人员和行政管理人员进行问卷调查。被调查人员结合自身实际工作情况单独对问卷中每项指标给予重要与否的评定,回收问卷并对各项指标的重要性认识结果分为卫生监督机构及医疗机构两组进行数据统计分析。

1.2 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对两组数据进行分析。等级资料采用两个独立样本的非参数秩和检验。

2 结果

本次调查共向卫生监督机构发放108份问卷,回收102份,有效问卷为102份 ;向本市二级甲等以上综合医院发放108份问卷,回收103份,有效问卷为103份。

2.1 基础质量类别(核心制度、病历质量管理)的各项指标比较

结果显示,两组对核心制度、病历质量管理的各项指标重要性的认识无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.2 重点科室类别的各项指标比较

结果显示,两组对急诊科、重症监护病房(ICU)、手术室、血透室等重点科室人员配备及科室管理的大部分指标重要性的认识无显著性差异(P>0.05),只对预检护士工作年限大于3年等3项指标的重要性认识存在差异(P<0.05)(表2)。

2.3 重点项目类别的各项指标比较

结果显示,两组对医疗技术临床应用管理、手术分级管理等9个重点项目的大部分指标的重要性认识无显著性差异(P>0.05),只对建立第一类医疗技术目录并开展技术审核等15项指标的重要性认识存在差异(P<0.05)(表3)。

2.4 重点环节类别的各项指标比较

结果显示,两组对手术室安全核查情况等重点环节的各项指标重要性认识无显著性差异(P>0.05)(表4)。

3 讨论

3.1 评价指标得到认同

在本次的评价指标设置中,我们对目前医疗机构医疗质量管理中的重要环节和因素等进行研究,抽取全市部分二级甲等以上的医疗机构及各级卫生监督机构进行了详细调查。调查结果显示,在本次设置的100项医疗质量管理评价指标中,卫生监督部门及医疗机构对82% 指标的重要性认识无差异,均认为该类指标可基本反映二级以上医疗机构的医疗质量管理的好坏,可作为评价的指标,其中,二级指标中的核心制度、病历质量管理指标等12个二级指标被一致认为是衡量医疗机构的医疗质量管理,及保证医疗质量安全的重要指标。特别是对核心制度、手术分级管理、大型医用设备及医用耗材管理的各项指标的重要性认识显示出了绝对的一致。

3.2 两组认识差异的指标及原因分析

在100项监控指标中,只有18% 指标两组对其重要性认识存在差异,主要涉及急诊、医疗技术、药事、院内感染、输血方面的管理指标,其主要原因是由于各自的工作性质和特点,造成了对指标重要性的认识侧重点不同。卫生监督部门依据相关法律、法规对医疗机构的医疗执业行为进行依法监管,对法律法规的重要性认识程度较高[4],但对专业方面的要求和可操作性了解相对较少。而医疗机构被调查人员中除行政管理人员外,还有临床一线的医护人员,他们则更偏重于对医疗专业技术的要求,对一些医疗质量管理方面的内容重要性认识相对不足,且不同专业条线的人员对自身以外专业内容不甚了解也是其原因之一。

3.3 评价指标的完善和利用

医疗质量管理不仅是医院各项管理工作的核心,更是医院医疗质量和医疗安全的重要保障[5]。因此,医疗质量管理评价指标不仅可评价同级医疗机构的医疗质量管理水平,衡量成效、纠正偏差,更为卫生行政部门掌握全市医疗质量管理现状,对医疗质量管理开展评估,实施动态管理奠定了基础[6]。依据指标开展卫生监督管理及医疗质量管理评价,提高了卫生监管的质量和内涵。

3.3.1完善指标,实现理论与实践相结合。本次调查中一些指标没有得到卫生监督机构和医疗机构的共同认可,除上述分析的认识差异原因外,指标本身还可进一步完善,并在此基础上设置权重和评分标准,探索出针对不同性质的医疗机构医疗质量管理评价指标,最终建立完善的医疗质量管理评价体系,并实验性地应用到二级以上医疗机构的医疗质量管理以及卫生行政部门对医疗机构监管中,为医疗质量管理的监管信息化建设打好基础。

3.3.2创新监管模式,实现动态监管。卫生监督工作需要不断的创新与改变,不断提高卫生监督管理的内涵和质量[7]。卫生监督机构对医疗机构的监管,目前主要采取日常监督检查、举报投诉调查、许可或处罚后的事后监管等手段。利用医疗质量管理评价指标,可创新监管模式 ;以信息化为支撑,运用政府信息在线互动平台,对医疗机构质量管理状况进行评价、监管,及时发现问题,通过预警平台进行风险预警,即可为医疗机构加强医疗质量自身管理提供服务与参考,也能实现对医疗机构医疗质量管理的实时、动态监管[8]。

探索建立一个医疗质量管理评价的科学量化指标体系,是卫生监督机构按照《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要(2011—2015)》及市卫生和计划生育委员会“新型医疗服务监管体系”的设想,强化各项医疗服务监管,提高医疗执业监管效能的重要手段。通过对医疗机构医疗质量管理的信息化监管,不断促进医疗质量管理的科学化、规范化和标准化,持续提高医疗质量。

参考文献

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[7]刘向新.创新卫生监督工作模式的思考[J].中国初级卫生保健,2010,4(8):41-42.

二级以上 篇7

如何能使二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目取得实效, 真正增强乡镇卫生院的服务能力, 为农民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务, 使支援工作成效显著, 是亟待考虑的问题, 本文将对支援前后各环节进行探讨, 为项目成功开展提供建议。

1 分析受援乡镇卫生院的现状及发展前景

由于众多历史原因, 包括卫生资源配置的不合理、村卫生室及县医院的竞争以及政府投入不足导致乡镇卫生院公共卫生服务职能未能充分发挥的等等, 乡镇卫生院发展不尽人意。仅以青岛市乡镇卫生院为例:1/3卫生院有或略有盈余, 1/3勉强维持目前状况, 1/3连续多年亏损, 资不抵债。超过半数乡镇卫生院多年没有增加设备投入, 人才老化、外流现象严重, 卫生院发展的新陈代谢机制毁损严重, 朝不保夕, 没有发展后劲[1]。卫生支农选择的多是中西部地区发展相对落后的的乡镇卫生院, 不管是作为受援乡镇卫生院还是支援医院, 应该对受援乡镇卫生院的发展情况有充分的认识, 了解其发展的现状、面临的困境和急需的帮助。

除了对受援医院现状、问题的分析, 双方还应深入学习新的医改政策文件, 包括国家宏观改革目标和地方政府的配套政策文件。当前来讲, 新医改一系列改革给乡镇卫生院的发展带来良好的机会, 新型农村合作医疗制度的广覆盖、政府对基层卫生投入的增加以及基本药物制度在基层医疗机构的落实都将促进乡镇卫生院的发展。支援项目的开展需要与国家或地方的改革政策相结合, 深入领会新医改政策, 认真阅读近几年国家制定的配套改革政策, 充分认识乡镇卫生院发展的前景, 正确预测和判断受援乡镇卫生院在今后几年的发展方向, 为制定具体的工作任务和目标做好铺垫工作, 也为有目的、有成效支农打好基础。

2 制定支农期间乡镇卫生院的工作目标

2.1 公共服务的数量、质量的确定

服务量对于医疗机构来说是非常重要的, 任何医疗机构要想生存发展下去, 就必须有一定的服务量, 这是医疗机构持续经营与发展的基础和前提[2]。乡镇卫生院的的主要职能是提供基本公共卫生服务, 这就需要受援乡镇卫生院在公共卫生服务的提供上能逐步增加服务的数量。但长期以来形成的局面是乡镇卫生院为生存“重医轻防”, 防保服务难以满足居民需求带来的直接负面效应就是一些地区农村居民患病率呈逐年上升的趋势。原因在于, 首先, 农村健康教育普及率严重不足, 农民对常见病、慢性病、卫生保健常识缺乏基本了解;其次, 农村居民饮食结构不合理和不健康的饮食习惯。公共卫生服务均等化是近期改革的重点之一, 也是各级政府加大投入的主要方向, 而基本公共卫生服务的提供主体除了城市社区卫生服务机构就是农村的县乡村卫生服务机构, 其中以乡镇卫生院为主。

2009年10月, 卫生部组织制定了《国家基本公共卫生服务规范 (2009年版) 》 (以下简称《规范》) 。《规范》列举10个类别的公共卫生服务, 包括健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病报告和处理及各类重点人群的健康管理。这些服务内容的提供依靠乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心 (站) 等城乡基层医疗卫生机构。二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院, 双方一定要明确乡镇卫生院受援期间的公共卫生服务目标, 将工作重心转向疾病预防和消除传染病等。具体体现在, 推动乡镇卫生院以健康管理为中心, 转变服务模式, 学习城市社区卫生服务机构提供主动服务, 上门服务, 充分了解农村居民健康状况, 及时发现存在的健康问题, 为农村重点人群建立健康档案, 采取针对性健康干预措施。在实施过程中分步开展, 优先为儿童、妇女、老年人、慢性病患者等重点人群建立档案, 通过几年时间实现规范建立全体农村居民健康档案。首先, 分步实施目标需要结合受援乡镇卫生院的服务人口数量、人口结构等人口学资料以及受援乡镇卫生院具备的公共卫生服务人力资源和可使用资金数量共同分析制定。其次, 受援医院在健康教育方面制定相应的规划, 为居民提供健康知识的普及, 宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能 (试行) 》, 并结合重点服务人群开展相关健康教育, 明确每年、每季度以什么形式提供健康教育服务。再次, 受援乡镇卫生院对预防接种建证率、某种疫苗接种率在受援期间指标达标率制定目标。

2.2 适宜技术的开展和现有技术的提高

乡镇卫生院另一个主要职能是提供基本医疗服务, 这也正是多年来卫生支农的中心目标, 也就是卫生技术支农。新医改要求健全基层卫生服务体系实际上是引导一般诊疗下沉基层, 农村县乡村三级卫生服务体系的枢纽是乡镇卫生院, 相对于县级医院, 乡镇卫生院更接近居民;而相对于村卫生室, 乡镇卫生院具备更加充足的一般诊疗服务资源。卫生部《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》中的首要任务就是提高乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例。要求不断增强乡镇卫生院在农村三级网中的骨干作用, 在县级医院和乡镇卫生院之间重点探索建立双向转诊的长效机制, 明确转诊程序, 简化转诊手续, 鼓励农村居民到乡镇卫生院就诊。

提高乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例, 增加乡镇卫生院的门诊业务量, 乡镇卫生院发展就要以农村群众医疗卫生需求为导向[3]。适宜技术的开展是提高基本医疗门诊量的途径之一, 选取居民有较大需求, 以前又未开展的适宜在乡镇卫生院开展的基本医疗技术项目, 借助二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院项目, 逐步开展。另外, 改善和提高基本诊疗技术水平, 吸引当地居民基本医疗首选乡镇卫生院是增加乡镇卫生院门诊量的另一途径。卫生支农很重要的目标其实就是传统的技术支农, 也就是适宜技术开展和现有诊疗技术水平的提高, 双方应就这两方面达成目标, 支农期间有选择的选取相应诊疗技术项目作为支农的重点任务。通常选择农村的常见病、多发病诊疗技术, 包括门诊、急救、产科、检验、感染性疾病等;当然, 诊疗技术项目的选择除了前面这些在基层机构最常见的医疗服务项目, 还应结合当地的疾病模式和就医模式来确定当地特需的技术项目, 比如血吸虫疫源地的血吸虫病诊疗技术。在卫生支农过程中, 支农医院和支农人员采取临床服务人员培训、技术指导、设备支援、规范管理等多种方式, 提高乡镇卫生院基本医疗服务能力, 为农村培养一支留得住、用得上、懂技术、会管理的队伍, 使乡镇卫生院能够切实承担起维护农民健康的责任。

2.3 完善卫生行政管理职能

乡镇卫生院的职能还包括对村卫生室的管理, 即受县级卫生行政部门委托, 负责本地的卫生行政管理工作, 对村级卫生组织以及个体诊所进行卫生行政管理和技术指导。从某种意义上说, 乡镇卫生院就是乡镇这一级政府的卫生局、疾病预防控制机构和保健站, 承担了众多社会职能和政府职能[4]。农村公共卫生事业发展滞后, 并不单纯是政府卫生资源投入不足, 其中更深层次的原因还在于管理滞后, 缺乏有效的管理。乡镇卫生院公共卫生管理的内容涉及计划、基本卫生信息统计、监督管理, 卫生服务指导与管理四大方面[5]。也就是在上级卫生行政部门的领导下, 把当地年度公共卫生计划落实到具体乡、村;负责乡、村的基本卫生信息的统计, 及时、全面反映卫生状况;除此以外, 乡镇卫生院还需要对村卫生室的工作进行监督管理及技术指导, 提高村卫生室医务人员的工作技能和规范行其医行为。受援乡镇卫生院应该充分认识其应当行使的公共卫生管理职能, 结合实际分析是否具备相应的管理人员, 是否需要支援医院提供公共卫生管理人员进行支援工作。

3 共同促进乡镇卫生院工作目标的完成

3.1 支援单位与受援单位充分沟通, 达成一致目标

二级以上卫生机构对口支援乡镇卫生院, 双方在签订支援协议前需要充分沟通, 就支援期间乡镇卫生院的发展方向及目标, 以及支援期间应该完成的工作任务和双方的责任与义务达成共识。对公共卫生服务、临床医疗服务进行量化, 明确任务达成过程中支援医院和支援人员需要给予的支持和帮助, 例如开展技术指导、培训教育和完善各项制度建设等。

3.2 对支援人员的选择

3.2.1 在支援政策基础上进行倡导和自愿报名

《中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理办法》指出, 地方卫生行政部门负责组织二级以上医疗卫生机构选派政治素质高、医德医风好、专业技术精、身体健康的医务人员组成医疗队, 到乡镇卫生院开展支援工作。各地建立起城市医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务制度, 以江苏省为例, 2006年《关于城市医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务的意见》要求在晋升主治、副主任医师前须到城乡基层医疗卫生机构服务1年, 其中在农村医疗卫生机构服务的时间不得少于6个月。不管是政策要求的选派还是晋升的需要都是半强制性的确定支援人员, 均会存在支援人员积极性不足的情况, 势必影响支援工作的热情。由于支援工作持续的时间较长, 生活和工作环境也将发生较大变化, 可能出现许多支援队员是极不情愿的状态下去从事支援工作。

从另一方面来讲, 支援工作其实也是给支援队员一个新的环境和机会, 在基层卫生机构会带给支援队员不仅是更大的升展空间, 更能磨练出管理的能力, 甚至可以把基层乡镇卫生院的发展作为自己的事业。城市医师通过对口支援可以加深对国情的认识, 真正感触到农民群众就医困难和对高质量医疗服务的渴求, 增强责任心, 提高服务意识。总之, 从长远来看, 支援工作对于支援人员个人事业的发展起到有益的作用。因此, 笔者认为在支援政策的基础上应该进行倡导、宣传, 提倡自愿报名, 改变支农工作似乎是不得已而为之的思想, 在让医务人员在了解支援政策、了解支援医院和支援任务与目标的基础上来选择从事支援工作。不仅仅是为支农而支农, 为晋升而支农, 而是在实现受援乡镇卫生院组织目标的同时, 提供给支援医院医务人员一个不同的发展平台和一次难得的锻炼机会, 促进支援队员的个人发展进步。

3.2.2 支援人员的专业类别

另一方面, 支援人员的专业类别也很重要, 结合乡镇卫生院的工作目标及普遍存在的问题, 乡镇卫生院缺乏的不仅是临床医技人员, 同样缺乏公共卫生专业人才、医院管理人才和中医药人才等。因此, 支援人员主要应该包含这几类专业人员, 结合不同乡镇卫生院的实际情况选择各类人员, 帮助乡镇卫生院实现其发展目标。在支援医院中挑选出真正有管理才能的、有抱负的、有技能的, 包括临床技能和公共卫生服务技能、有服务基层愿望的人员作为支援队员。

3.3 支援人员及受援医院医务人员的良好的互动机制的建立

支援人员进入乡镇卫生院工作, 为实现乡镇卫生院工作目标, 支援人员与受援卫生院医务人员需要进行充分沟通, 建立良好的互动机制。支援人员与其在受援医院的同事形成帮扶关系, 双方明确支援期间的总工作目标及各阶段的细分目标, 具体体现在双方就工作目标的细分和责任的进一步明确, 对实际工作中出现的问题进行探讨、改善, 必要时能及时通过培训和带队教学的方式提高受援医院医务人员的技能和服务质量。遇到双方暂时不能有效解决的问题, 甚至可以请示支援医院给予相应支持和帮助, 不仅借助支援人员同时借助支援医院。

3.4 绩效考核体系的建立

对支农工作绩效的考核, 建立一整套科学的卫生支农绩效考评管理体系, 对卫生支农机构和人员的绩效进行公正、客观和准确地评价, 在一定程度上为实现支农目标提供保障。绩效考评对象主要是支援医院、受援医院、派驻医务人员, 还包括卫生行政部门, 重点考评支援医务人员在受援单位的工作情况, 考核结果用于对支援人员的奖惩和晋升参考。

参考文献

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二级以上 篇8

如何能使二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目取得实效,真正增强乡镇卫生院的服务能力,为农民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,使支援工作成效显著是亟待考虑的问题,文章将对支援前后各环节进行探讨,为项目成功开展提供建议。

1 分析受援乡镇卫生院的现状及发展前景

由于众多历史原因,包括卫生资源配置的不合理、村卫生室及县医院的竞争以及政府投入不足导致乡镇卫生院公共卫生服务职能未能充分发挥的等等,乡镇卫生院发展不尽人意。仅以青岛市乡镇卫生院为例:1/3卫生院有或略有盈余,1/3勉强维持目前状况,1/3连续多年亏损,资不抵债。超过半数乡镇卫生院多年没有增加设备投入,人才老化、外流现象严重,卫生院发展的新陈代谢机制毁损严重,朝不保夕,没有发展后劲[1]。卫生支农选择的多是中西部地区发展相对落后的的乡镇卫生院,不管是作为受援乡镇卫生院还是支援医院,应该对受援乡镇卫生院的发展情况有充分的认识,了解其发展的现状、面临的困境和急需的帮助。

除了对受援医院现状、问题的分析,双方还应深入学习新的医改政策文件,包括国家宏观改革目标和和地方政府的配套政策文件。当前来讲,新医改给乡镇卫生院的发展带来良好的机会,新型农村合作医疗制度的广覆盖、政府对基层卫生投入的增加以及基本药物制度在基层医疗机构的落实都促进了乡镇卫生院的发展。支援项目的开展需要与国家或地方的改革政策相结合,充分认识乡镇卫生院发展的前景,正确预测和判断受援乡镇卫生院今后的发展方向,为制定具体的工作任务和目标做好铺垫工作,也为有目的、有成效支农打好基础。

2 制定支农期间乡镇卫生院的工作目标

2.1 公共服务的数量、质量的确定

服务量对于医疗机构来说是非常重要的,任何医疗机构要想生存发展下去,就必须有一定的服务量,这是医疗机构持续经营与发展的基础和前提[2]。乡镇卫生院的的主要职能是提供基本公共卫生服务,这就需要受援乡镇卫生院在公共卫生服务的提供上能逐步增加服务的数量。但长期以来形成的局面是乡镇卫生院为生存“重医轻防”,防保服务难以满足居民需求带来的直接负面效应就是一些地区农村居民患病率呈逐年上升的趋势。原因在于:首先,农村健康教育普及率严重不足,农民对常见病、慢性病、卫生保健常识缺乏基本了解;其次,农村居民饮食结构不合理和不健康的饮食习惯。公共卫生服务均等化是近期改革的重点之一,也是各级政府加大投入的主要方向,而基本公共卫生服务的提供主体除了城市社区卫生服务机构就是农村的县乡村卫生服务机构,其中以乡镇卫生院为主。

2009年10月,卫生部组织制定了《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》(以下简称《规范》)。《规范》列举10个类别的公共卫生服务,包括健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病报告和处理及各类重点人群的健康管理。这些服务内容的提供依靠乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等城乡基层医疗卫生机构。二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院,双方一定要明确乡镇卫生院受援期间的公共卫生服务目标,将工作重心转向疾病预防和消除传染病等。具体体现在,推动乡镇卫生院以健康管理为中心,转变服务模式,学习城市社区卫生服务机构提供主动服务,上门服务,充分了解农村居民健康状况,及时发现存在的健康问题,为农村重点人群建立健康档案,采取针对性健康干预措施。在实施过程中分步开展,优先为儿童、妇女、老年人、慢性病患者等重点人群建立档案,通过几年时间实现规范建立全体农村居民健康档案。首先,分步实施目标需要结合受援乡镇卫生院的服务人口数量、人口结构等人口学资料以及受援乡镇卫生院具备的公共卫生服务人力资源和可使用资金数量共同分析制定。其次,受援医院在健康教育方面制定相应的规划,为居民提供健康知识的普及,宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》,并结合重点服务人群开展相关健康教育,明确每年、每季度以什么形式提供健康教育服务。再次,受援乡镇卫生院对预防接种建证率、某种疫苗接种率在受援期间指标达标率制定目标。

2.2 适宜技术的开展和现有技术的提高

乡镇卫生院另一个主要职能是提供基本医疗服务,这也正是多年来卫生支农的中心目标,也就是卫生技术支农。新医改要求健全基层卫生服务体系实际上是引导一般诊疗下沉基层,农村县乡村三级卫生服务体系的枢纽是乡镇卫生院,相对于县级医院,乡镇卫生院更接近居民;而相对于村卫生室,乡镇卫生院具备更加充足的一般诊疗服务资源。卫生部《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》中的首要任务就是提高乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例。要求不断增强乡镇卫生院在农村三级网中的骨干作用,在县级医院和乡镇卫生院之间重点探索建立双向转诊的长效机制,明确转诊程序,简化转诊手续,鼓励农村居民到乡镇卫生院就诊。

提高乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例,增加乡镇卫生院的门诊业务量,乡镇卫生院发展就要以农村群众医疗卫生需求为导向[3]。适宜技术的开展是提高基本医疗门诊量的途径之一,选取居民有较大需求,以前又未开展的适宜在乡镇卫生院开展的基本医疗技术项目,借助二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院项目,逐步开展。另外,改善和提高基本诊疗技术水平,吸引当地居民基本医疗首选乡镇卫生院是增加乡镇卫生院门诊量的另一途径。卫生支农很重要的目标其实就是传统的技术支农,也就是适宜技术开展和现有诊疗技术水平的提高,双方应就这两方面达成目标,支农期间有选择的选取相应诊疗技术项目作为支农的重点任务。通常选择农村的常见病、多发病诊疗技术,包括门诊、急救、产科、检验、感染性疾病等;当然,诊疗技术项目的选择除了前面这些在基层机构最常见的医疗服务项目,还应结合当地的疾病模式和就医模式来确定当地特需的技术项目,比如血吸虫疫源地的血吸虫病诊疗技术。在卫生支农过程中,支农医院和支农人员采取临床服务人员培训、技术指导、设备支援、规范管理等多种方式,提高乡镇卫生院基本医疗服务能力,为农村培养一支留得住、用得上、懂技术、会管理的队伍,使乡镇卫生院能够切实承担起维护农民健康的责任。

2.3 完善卫生行政管理职能

乡镇卫生院的职能还包括对村卫生室的管理,即受县级卫生行政部门委托,负责本地的卫生行政管理工作,对村级卫生组织以及个体诊所进行卫生行政管理和技术指导。从某种意义上说,乡镇卫生院就是乡镇这一级政府的卫生局、疾病预防控制机构和保健站,承担了众多社会职能和政府职能[4]。农村公共卫生事业发展滞后,并不单纯是政府卫生资源投入不足,其中更深层次的原因还在于管理滞后,缺乏有效的管理。乡镇卫生院公共卫生管理的内容涉及计划、基本卫生信息统计、监督管理,卫生服务指导与管理四大方面[5]。也就是在上级卫生行政部门的领导下,把当地年度公共卫生计划落实到具体乡、村;负责乡、村的基本卫生信息的统计,及时、全面反映卫生状况;除此以外,乡镇卫生院还需要对村卫生室的工作进行监督管理及技术指导,提高村卫生室医务人员的工作技能和规范行其医行为。受援乡镇卫生院应该充分认识其应当行使的公共卫生管理职能,结合实际分析是否具备相应的管理人员,是否需要支援医院提供公共卫生管理人员进行支援工作。

3 共同促进乡镇卫生院工作目标的完成

3.1 支援单位与受援单位充分沟通,达成一致目标

二级以上卫生机构对口支援乡镇卫生院,双方在签订支援协议前需要充分沟通,就支援期间乡镇卫生院的发展方向及目标,以及支援期间应该完成的工作任务和双方的责任与义务达成共识。对公共卫生服务、临床医疗服务进行量化,明确任务达成过程中支援医院和支援人员需要给予的支持和帮助,例如开展技术指导、培训教育和完善各项制度建设等。

3.2 对支援人员的选择

3.2.1 在支援政策基础上进行倡导和自愿报名

《中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理办法》指出,地方卫生行政部门负责组织二级以上医疗卫生机构选派政治素质高、医德医风好、专业技术精、身体健康的医务人员组成医疗队,到乡镇卫生院开展支援工作。各地建立起城市医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务制度,以江苏省为例,2006年《关于城市医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务的意见》要求在晋升主治、副主任医师前须到城乡基层医疗卫生机构服务1年,其中在农村医疗卫生机构服务的时间不得少于6个月。不管是政策要求的选派还是晋升的需要都是半强制性的确定支援人员,均会存在支援人员积极性不足的情况,势必影响支援工作的热情。由于支援工作持续的时间较长,生活和工作环境也将发生较大变化,可能出现许多支援队员在不情愿的状态下去从事支援工作。

从另一方面来讲,支援工作其实也是给支援队员一个新的环境和机会,基层卫生机构会带给支援队员带来更大的升展空间,磨练出管理的能力,甚至可以把基层乡镇卫生院的发展作为自己的事业。城市医师通过对口支援可以加深对基层的认识,真正感触到农民群众就医困难和对高质量医疗服务的渴求,增强责任心,提高服务意识。因此,笔者认为在支援政策的基础上应该进行倡导、宣传,提倡自愿报名,改变支农工作似乎是不得已而为之的思想,在让医务人员在了解支援政策、了解支援医院和支援任务与目标的基础上来选择从事支援工作。不仅仅是为支农而支农,为晋升而支农,而是在实现受援乡镇卫生院组织目标的同时,提供给支援医院医务人员一个不同的发展平台和一次难得的锻炼机会,促进支援队员的个人发展进步。

3.2.2 支援人员的专业类别

另一方面,支援人员的专业类别也很重要,结合乡镇卫生院的工作目标及普遍存在的问题,乡镇卫生院缺乏的不仅是临床医技人员,同样缺乏公共卫生专业人才、医院管理人才和中医药人才等。因此,支援人员主要应该包含这几类专业人员,结合不同乡镇卫生院的实际情况选择各类人员,帮助乡镇卫生院实现其发展目标。在支援医院中挑选出真正有管理才能的、有抱负的、有技能的,包括临床技能和公共卫生服务技能、有服务基层愿望的人员作为支援队员。

3.2.3 支援人员及受援医院医务人员的良好的互动机制的建立

支援人员进入乡镇卫生院工作,为实现乡镇卫生院工作目标,支援人员与受援卫生院医务人员需要进行充分沟通,建立良好的互动机制。支援人员与其在受援医院的同事形成帮扶关系,双方明确支援期间的总工作目标及各阶段的细分目标,具体体现在双方就工作目标的细分和责任的进一步明确,对实际工作中出现的问题进行探讨、改善,必要时能及时通过培训和带队教学的方式提高受援医院医务人员的技能和服务质量。遇到双方暂时不能有效解决的问题,甚至可以请示支援医院给予相应支持和帮助,不仅借助支援人员同时借助支援医院。

3.2.4 绩效考核体系的建立

对支农工作绩效的考核,建立一整套科学的卫生支农绩效考评管理体系,对卫生支农机构和人员的绩效进行公正、客观和准确地评价,在一定程度上为实现支农目标提供保障。绩效考评对象主要是支援医院、受援医院、派驻医务人员,还包括卫生行政部门,重点考评支援医务人员在受援单位的工作情况,考核结果用于对支援人员的奖惩和晋升参考。

参考文献

[1]赵军绩,李传荣.青岛市农村卫生的现状及对策[J].中国农村卫生事业管理,2004,24(2):37-38.

[2]熊巨洋,张亮,冯占春等.“标准服务量”在乡镇卫生院效率评价中的应用[J].中国卫生事业管理,2008,4:220-222.

[3]张增智,傅茂笋,毛天训.试论乡镇卫生院突破发展困局的思路和途径[J].中国卫生事业管理,2006,8:460-462.

[4]刘斯斯.寻根乡镇卫生院改革[J].中国投资,2010,6:64-65.