高能量Pilon骨折（精选10篇）
高能量Pilon骨折 篇1
治疗Pilon骨折的方法很多, 但是因为关节面骨折和软组织损伤, 其固定起来较为困难, 在治疗上受到了一定的影响, 对治疗的效果也会打折扣, 而且预后很难肯定。高能量pilon骨折属于胫骨远端骨折中极为严重的高能令粉碎性骨折, 关节面或者干骺端出现嵌压或爆裂, 出现线轴损坏, 治疗该病具有一定的难度, 导致出现预后效果不良[1]。选取我院2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者, 进行手术治疗, 并进行6个月的随访, 详细内容如下文报告。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者, 其中男性27例, 女性18例, 年龄范围在18～55岁之间, 平均年龄为 (38.5±2.4) 岁。受伤原因:22例交通事故, 8例高空坠落, 3例电线杆砸伤, 5例搬运货物货物时砸伤, 剩余7例其他原因致伤。左侧19例, 右侧26例。分型分为II型和III型, II型是指受损的关节边有轻度粉碎性骨折, 本组试验中有27例, III型是损伤胫骨远端出现粉碎性压缩骨折, 本组试验中有18例。闭合性骨折为21例, 开放性骨折为24例。合并伤:33例合并腓骨骨折, 同侧胫腓骨上段6例。21例开放性骨折患者在24小时之内便进行手术清创处理, 其中有17例患者在6小时之内进行I期清创固定, 生育3例开放性骨折患者及21例闭合性骨折患者在7～12d内进行手术固定。
1.2 方法
(1) 合并胫骨骨折的固定:本次试验中的45例患者均进行了胫骨内固定, 27例Ⅱ型患者给予了胫骨解剖钢板, 18例Ⅲ型患者中7例患者给予了胫骨解剖钢板内固定, 其余11例患者给予了LCP钢板内固定[2]。本次试验中有17例患者 (6例Ⅱ型患者, 11例Ⅲ型患者) 骨折块粉碎极为严重, 对其进行内固定不确实, 加用外固定支架进行固定。 (2) 合并腓骨骨折的治疗:本次试验选取的45例患者中有33例合并腓骨骨折的患者, 其中25例胫腓关节出现分离现象, 骨折移位并缩短, 选择1/3管型钢板复位进行固定, 下胫腓关节复位, 拉力螺钉得到固定, 下胫腓关节复位且拉力螺钉固定, 剩余的8例患者单纯使用三分之一管型钢板进行内固定[3]。 (3) 植骨:本次试验中的30例患者 (11例Ⅱ型患者, 19例Ⅲ型患者) 给予植骨, 均取自体骼骨进行移植。其中19例患者选择松质骨填塞, 其余有11例患者选择大块骼骨移植手术。 (4) 软组织处理:闭合性骨折进行治疗时应先对软组织进行消肿后, 进行内固定;开放性骨折患者有4例患者在进行了I期清创处理后, 给与跟骨牵引, 将其放在布朗氏架上, 软组织状态有一定豪壮之后给与II期手术进行固定, 未有皮肤坏死的现象出现, 其余20例患者中, 有13例创口闭合有一定困难, 给予减张缝合, 创口Ⅰ期愈合。
2 结果
本次试验中选取的45例患者, 均进行了成功随访。有30例患者在骨性愈合期达骨性愈合, 有14例患者延迟愈合, 有1例患者在愈合的期间出现螺钉断裂, 没有见到骨块进一步移位, 其他患者均未出现内固定断裂、松动或者骨折块移位的现象。在手术中, X线影像表现为Ⅱ型的患者均达到解剖复位, Ⅲ型患者中有11例患者解剖复位, 另外7例患者后踝复位不良。踝关节功能按照Mazur评分法对其结果进行评定, 优为22例;良为19例;可为4例, 具体Ⅱ型、Ⅲ型分布见表1。手术后并发症:本次试验中45例患者仅有1例在术后X线复查出现螺钉断裂移位, 骨折块没有进一步的异位, 但是骨折愈合时间延迟;有7例为大块骼骨移植者出现延迟愈合;有11例患者X线片示踝关节退行性变, 偶感活动疼痛。见表1。
3 讨论
3.1 软组织处理
pilon骨折是高能量暴力所致的骨折, 软组织遭受到严重的挫伤, 血运受到了一定的损害, 特别是闭合性骨折患者, 在手术后伤口的判断具有一定的难度, 对于开放性骨折患者, 其存在的感染因素有一定的复杂[4]。但是软组织得到恢复后, 即可进行某种固定。首先在手术进行的时候, 要着重考虑腓骨切口、开放创口及胫骨切口之间相互的关系, 尽量做到使2个切口之间相距7cm以上, 预防皮肤坏死发生。其次在软组织缺损较为严重、手术穿棉张力大致使闭合具有困难性, 应将内侧胫骨伤口闭合, 将外侧腓骨伤口开放, 延长其闭合时间。相关学者认为, 为了防止肌腱、神经血管及骨外露, 提供健康软组织床选择使用带血管蒂游离肌皮瓣修复腓侧伤口, 手术过程中对主治医生的技巧要求也较高, 血管吻合风险较大。为患者考虑同时, 其血管有潜在性损伤, 和毗邻组织拉拢进行伤口缝合, 因为其组织结构和原材区别不大, 缝合的功能对恢复有较大帮助。
3.2 固定方式选择及关节功能恢复处理:
pilon骨折患者固定的方式没有固定选择, 切开复位进行内固定治疗, 可以起到坚固的作用, 患者在手术后早期进行功能性锻炼, 避免制动为患者关节[5]。目前外固定架越来越多的被应用于临床上, 但是外固定架对骨折复位的作用有一定的限度, 所以目前选择的是结合有限内固定形式。关节软骨严重损伤或者脱落后纤维软骨替代对早期关节功能无明显影响, 其主要表现为发生远期骨性关节炎。内侧手术入路可以充分的显露出胫骨远端的结构, 容易进行骨折复位及关节重建和固定, 对早期踝关节功能锻炼有一定的帮助。
总之, 高能量pilon骨折在经过治疗后, 并发症的发生率降低, 关节面破坏严重进行踝关节融合率约为10%, 创口感染和愈合困难达到三分之一[6]。治疗目的主要为积极保护软组织, 同时获得较好的关节复位和轴向对线, 维持关节的稳定性, 达到骨折充分愈合的目的, 获得有用但是无痛的负重与活动, 避免伤口感染及并发症发生。
摘要：目的 探讨高能量pilon骨折治疗方法与影响疗效的相关因素。方法 选取我院2011年1月至2012年1月收治的45例高能量pilon其进行切开复位钢板内固定手术, 45例患者中有19例患者辅以外固定, 26例患者给予植骨修补缺损, 其中有16例患者给予自体松质骨填塞, 10例给予大块骼骨植入。结果 根据Mazur评分法对其结果进行评定, 优为22例, 其中Ⅱ型为16例, Ⅲ型为6例;良为19例, 其中Ⅱ型为11例, Ⅲ型为8例;可为4例, 均为Ⅲ型患者。结论 根据高能量pilon骨折患者进行切开复位钢板内固定手术的同时, 根据患者患病的部位的具体情况, 选择正确的手术方法是提高疗效的关键, 能够提高稳定性、降低并发症发生率, 快速恢复各项关节的功能。
关键词：高能量,pilon骨折,影响因素,外固定术
参考文献
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手术治疗pilon骨折的体会 篇2
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.192 文章编号：1004-7484（2013）-06-3025-01
Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%-10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%-7%[1]，近年来，随着建筑业和交通业的快速发展，高能量Pilon骨折日渐增多，我院2007年12月——2012年6月共手术治疗Pilon骨折45例，均取得了较为满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例中男性33例，女性12例。年龄16-65岁，平均36岁。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤15例，重物压砸伤8例，扭伤1例。左侧32例，右侧13例。伴同侧腓骨骨折42例，踝关节脱位33例。闭合性骨折26例，开放性骨折19例。骨折均为新鲜骨折，合并其它骨折16例。根据Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型25例，Ⅲ型18例。伤后至接受手术治疗的时间为10h-12d，平均10.5d。
1.2 手术方法 手术均在连续硬膜外麻醉下进行，对于合并腓骨骨折的首先固定腓骨，分别应用克氏针髓内、张力带钢丝或钢板固定，恢复腓骨的长度。胫骨骨折固定有两种：①有限切开内固定+外固定支架：踝前小切口骨折复位，必要时可用螺钉、克式针或小钢板固定骨折，外固定架两端固定于胫骨及跟骨上，然后撑开复位。本组共13例。②支撑钢板内固定：前内侧切口，与腓骨切口间距大于7cm，防止皮肤坏死，显露关节面并整复，大骨折块复位后用螺钉固定，用“T型”或“三叶草形”支撑钢板固定于胫骨的前内侧，术后视情况作石膏外固定，通常4周，本组共32例。有明显骨缺损者，一期植骨，取同侧髂骨移植，本组共16例。
2 结 果
本组术后随访6个月——2年，平均12个月。骨折临床愈合时间10-20周。根据王栋梁[3]等提出的踝关节功能临床评分系统评分：优：90分，踝关节无肿胀疼痛，步态正常，活动自如者22例；良：80-89分，踝关节时有轻度疼痛，步态正常，活动度可达正常的3/4者16例；可：65-79分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态基本正常，需服用非甾体类抗炎药者5例；差：64分，踝关节肿胀，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行者2例，优良率84.4%。其中2例伤口感染，经换药清创治疗后痊愈，局部皮肤坏死2例，钢板及胫骨外露，8周后去除内固定钢板改外固定架，并行彻底扩创局部皮瓣转位后伤口愈合。
3 讨 论
手术时机的选择：骨折的手术时机取决于软组织的状态。胫骨远端软组织较薄，损伤后血液循环明显受阻，肿胀明显，进一步加重血运障碍，特别是高能量损伤的PilonⅢ型骨折，软组织损伤严重，局部皮肤可能坏死而且界限不清。对开放性骨折，由于软组织及伤口的污染，急诊手术往往不能闭合伤口，导致感染而影响手术效果。对老年性骨折，因骨质疏松、皮肤薄而活力降低，创伤后骨折呈粉碎性，皮肤易坏死而且不易缝合，又常合并其它的疾病如糖尿病、周围血管疾病等，因此，需要延期至软组织肿胀完全消退后再手术。本组除6例开放性骨折行急诊清创固定外，均给予跟骨牵引后择期手术治疗（7-12d）。有4例伤口感染，经换药清创治疗后痊愈。我们认为，既然Pilon骨折是一种高能量损伤，延期手术有其必要性，即可减少手术并发症，又能为制定详细、缜密的手术方案提供充足的时间，不足之处是延长了患者住院时间，增加了医疗费用。
手术方法的选择：本组手术胫骨采用了两种手术方法，有限切开内固定+外固定支架和支撑钢板内固定，Pilon骨折的难处理在于胫骨骨折的复位及固定，我们认为无论何种Pilon骨折，应用这两种方法绝大部分可达到良好的复位及固定。局部条件允许，皮肤完整，开放性骨折清创后无感染迹象，骨折块较大，骨折粉碎程度低可应用支撑钢板内固定；局部条件差，皮肤坏死或存在坏死可能，开放性骨折清创后有感染迹象，软组织污染较重的开放性骨折，骨折粉碎程度高，骨折块较小难以應用钢板内固定的采用有限切开内固定+外固定支架，利于伤口的处理、皮瓣转移，缺点是：固定时间长，钢钉易松动，钉道炎症等。陆军等[4]主张二步法治疗Pilon骨折，首先稳定软组织，维持肢体长度，防止软组织挛缩，待软组织肿胀消退后再行切开复位内固定，注重骨折周围软组织的保护，避免在软组织急性损伤期施行手术，使软组织免受创伤和手术的双重打击，适当延期手术，使软组织得到一个充分恢复的机会，限制了软组织的并发症，改善关节重建效果，有效地降低了手术的风险。
参考文献
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[3] 王栋梁，周立德，姜其为，等.踝关节骨折的治疗与术后功能评估[J].骨与关节损伤杂志，1998，13（6）：323.
高能量Pilon骨折 篇3
关键词：外固定架,有限内固定,Pilon骨折,临床观察
目前, 医学界普遍认可使用外固定架结合有限内固定方法, 是治疗高能量Pilon骨折的最佳方法。笔者选取了我院2009年4月-2013年2月收治的Pilon骨折患者87例, 取得了较好的治疗效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取的Pilon骨折患者87例, 其中跟骨牵引组49例, 男31例, 女18例, 年龄25～48岁, 平均年龄为34±7.5岁。按照Tscherne-Gotzen分度[1], 开放性34例;闭合性15例。按照Ruedi-Allgower分型, Ⅱ型为18例, Ⅲ型为31例。外固定架组38例, 其中男21例, 女17例, 年龄23～45岁, 平均年龄为34±5.5岁。按照Tscherne-Gotzen分度, 开放性24例, 闭合性14例。按照Ruedi-Allgower分型, Ⅱ型为23例, Ⅲ型为15例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术方法
外固定架组:针对患者采用Orthofix超踝带铰链单边外固定架。首先先将跟骨、胫骨以及距骨干在C型臂透视观察下闭合, 然后将外固定支架固定钉穿入其中, 固定妥当超踝单边外固定支架, 并将骨架撑开后复位, 在C型臂透视下察看并确定踝关节间隙弥合完好, 骨折线清晰完好, 并通过C型臂透视观察外踝骨折以及腓骨获得复位。Pilon骨折常伴有其他外踝骨折以及腓骨远端骨折等症状, 针对这种骨折情况, 应该现在外踝骨折以及腓骨折外沿纵行做切口, 之后将其复位。复位固定时, 使用重建钢板, 在C型臂透视做切口, 将下端关节面出现的骨折进行复位。采用螺钉将骨折进行固定。采用可吸收的螺钉将关节骨折进行固定, 治疗骨折固定效果较好。如出现骨缺孙面积过大, 要进行植骨填充。在C型臂透视下, 观察骨折复位效果, 如复位满意后, 于患肢功能位将外固定架锁紧并连接各关节[3]。跟骨牵引组:将有线内固定同外固定架组与腓骨进行处理, 做跟骨牵引手术, 不同于外固定架组的安装固定架。
1.2.2 术后处理
外固定架组:抬高患者的患肢, 于手术后28天可将踝关节活动铰链松开, 对踝关节做功能锻炼。术后42天对骨折愈合情况进行拍片观察, 确定患者时刻可以负重行走。术后56～84天改之前的外固定支架为动力固定, 对患者逐渐负重, 直到骨折痊愈完好, 再行拆除外固定支架。在之后的5个月左右对观察患者的踝关节功能恢复状况。跟骨牵引组:将骨折部位牵引连接, 带上矫形石膏将其骨折部位固定直至愈合。
1.3 统计学方法
对伤口感染率的比较与踝关节效果采用χ2检验, 计数资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
外固定架组外固定架组伤口感染2例, 跟骨牵引组伤口感染5例。外固定架组骨折愈合时间 (15.6±4.3) 周, 跟骨牵引组 (18.9±6.3) 周.踝关节在Pilon骨折临床治疗结果中的评价标准采用Tornetta[2]:外固定架组中, 优21例, 良13例, 中2例, 差2例;跟骨牵引组中, 优28例, 良12例, 中6例, 差3例。经统计学分析, 在伤口感染率上, 外固定架为5.2%, 跟骨牵引组为10.2%;两者对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;在伤口愈合时间上, 外固定架组优于跟骨牵引组, 两者对比有统计学意义;在踝关节功能上, 外固定架组优良率为89.5%, 跟骨牵引组为81.6%, 两者对比有统计学意义 (P<0.05) , 见附表。
3 讨论
实施外固定架结合有限内固定手术, 一定要准确把握手术时机, 选择最适合病人的时机进行手术, 可避免患者出现病情恶化及引发其他并发症。开放性骨折急诊清理创伤时, 尽量做到创口关闭, 如有骨外露首先应该进行皮瓣移位, 覆盖住创口。因临床软组织出现损伤, 会滞后表现出来, 在手术中术者应该采用较为谨慎细致的方法, 创伤后不应该立刻进行手术, 可以在一周以后再进行手术, 如临床软组织损伤较严重, 可将手术时间在延长3～4 d左右。如软组织损伤不严重, 尽量在12 h内进行手术, 以免创口恶化感染。
从本次研究中可以看出, 在治疗Pilon骨折患者中, 外固定架组在伤口感染率上, 伤口愈合时间上以及踝关节功能优良率方面, 均优于跟骨牵引组, 两者对比有统计学意义 (P<0.05) 。在临床治疗骨折患者中, 采用外固定架组结合内固定治疗高能量Pilon骨折效果显著, 患者的伤口感染率小, 创口愈合时间短, 踝关节功能恢复快, 效果显著, 值得在临床医学中推广使用。
参考文献
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高能量Pilon骨折 篇4
【关键词】 Pilon骨折；骨折方式；直接入路；内固定
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）13-0028-02
根据Pilon骨折类型应用直接入路可以减少软组织损伤并有利于骨折复位固定。本文通过对2000年1月至2012年1月采用延期直接入路内固定治疗的45例Pilon骨折患者的临床应用进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2012年1月采用延期直接入路内固定治疗的45例Pilon骨折患者。其中男性33例，女性12例，患者平均年龄（34.5±10.6）岁（19～61岁）；开放性骨折5例，闭合性骨折40例，合并腓骨骨折31例。根据AO胫骨远端骨折分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。根据患肢肿胀情况一期进行跟骨牵引或外固定支架固定，伤后9.6d（7～13d切开复位）软组织损伤恢复后进行切开复位直接入路内固定。患者术前进行X线和CT平扫加三维重建检查，根据骨折方式和软组织损伤情况制定直接入路手术方案。
1.2 直接入路手术方法 以联合使用前入路+后内侧入路为例。联合使用前入路+后内侧入路手术时患者首先俯卧，①切口起自跟腱跟骨止点近端、内侧1cm处，向近端延伸约12cm。切开皮下组织显露跟腱和比目鱼肌远侧部分。注意保护跟腱腱鞘，将跟腱牵向外侧。在这个平面上，比目鱼肌肌纤维可能会与跟腱深面附着在一起，并随跟腱一同牵开。胫后肌牵向内侧。钝性解剖进入横行的肌间隔，它是后浅肌间隙的底部，将后浅与后深肌间隙分开。在中线处纵行切开肌间隔，显露足拇长屈肌肌腱及肌腹。在足拇长屈肌内侧缘可见胫神经。扩大足拇长屈肌内缘和胫神经之间的间隙，将足拇长屈肌牵向外侧，显露整个胫后的干骺端部分、后胫腓关节、内外踝的后侧。可以直接将钢板放置于平台或柱的后侧以及更近端的胫骨上。如果需要同时复位并固定腓骨骨折，可将足拇长屈肌牵向内侧、腓骨肌牵向外侧来显露腓骨。继续沿肌间隙解剖以显露胫骨后侧骨干和更近侧的后柱，此时通过的是肌肉间隙而不是神经间隙。直视下复位移位及短缩的后方骨块，目的是重建胫骨后方解剖形态，更重要的是恢复正确的长度。固定后柱可以使用长的小节段锁定T型钢板，也可以使用2.7mm的重建钢板。钢板应足够长来保证近端正常胫骨上螺钉能够双皮质打入，远端螺钉应相对短一些以免干扰前方骨折的复位及固定。固定满意后，使用改良Allgower-Donati技术缝合皮肤。然后患者仰卧采用前方入路。根据骨折形态选择前内、扩大前入路或前外入路等。将复位后的后方骨块做为依据从后向前复位前踝骨折。②术后使用石膏制动，保持足踝中立，并抬高患肢。第一周可以行10kg的有限负重。3周后拆线，开始被动的功能锻炼。12周后开始完全负重。
1.3 临床评估与随访 术后采用Burwell-Charnley标准评估骨折复位情况，采用AOFAS踝后足评分和VAS评分进行临床评估。根据 Baird-Jackson[1]评分系统（1987）对患者功能恢复状况进行评价，包括主观部分（疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动）和客观 X 线测量等。96～100 分为优，91～95 分为良，81～90 分为可，80 分以下为差。
2 结果
本组45例患者平均随访时间（14.2±2.2）月（9～44月），骨折愈合时间平均（13.7±2.1）周（10～25周）。平均AOFAS评分（86.5±6.3）分（71～97分）；平均VAS评分（1.4±0.3）分（0～6分）。4例发生浅表感染，局部换药后治愈；2例开放性骨折出现深部感染，去除内固定改为外固定支架固定后治愈；3例患者出现轻度的畸形愈合；4例延迟愈合；9例患者X线有不同程度的关节退变，其中2例因关节炎程度较重伴有长期疼痛进行了关节融合，其余患者X线虽有关节炎表现但踝关节功能良好。根据 Baird-Jackson评分系统本组优 22 例，良17例，可4例，差2例，优良率86.67%（39/45）。
3 讨论
Pilon骨折是一种复杂的胫骨远端骨折，累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。Pilon骨折多伴有严重的软组织损伤，这也是影响其预后的重要因素之一。由于忽视了软组织损伤对骨折预后的影响，一些一期切开复位内固定带来的不良后果使延期切开复位内固定和外固定结合有限切开复位内固定成为治疗Pilon骨折较为流行的有效方法[2]。后者对关节面的解剖复位有一定的局限性，前者在软组织损伤恢复后进行切开复位内固定更容易复位关节及骨块。Pilon骨折的切开复位内固定有多种手术入路可以选择，需要综合考虑骨折方式和局部软组织情况。不恰当的手术入路有可能需要过多的剥离软组织来暴露骨折端，也可能造成骨折复位和固定不佳，进而影响预后[3]。
沿胫前肌走行的前入路是最经典的入路。切口的走行和腓骨切口保持7cm的距离。7cm原则的重要性目前已经因节段性切口和替代切口而逐渐减弱。改良的前直入路切口是沿胫前肌与足拇长伸肌间隙的改良型入路可以提供更靠前、更容易触及关节外侧的优点[4]。两种切口都可以提供从内踝至下胫腓关节的良好视野，但对于处理距骨顶后方的骨块则显得困难，为克服这一困难，通常向距骨颈打入斯氏针来牵引距骨，以便于观察后方骨块。这个入路对于前关节损伤的B型骨折最有效[5]。一般使用直的关节前方钢板来固定。如果需要使用内或外侧固定，建议经皮置入钢板，以保护周围软组织。
内侧入路是利用了大多数骨折时出现的内踝骨折块这一特点而发展起来的。通过这一切口可以进入后内方向并解决偶尔出现的胫后肌腱的嵌压。除非通过骨折处，这一切口不能看到穹窿的外侧部分。切口在踝关节的远端是直行的，朝向足舟骨结节，胫骨段切口可以按照医生在术中的需要沿胫骨轴向前或向后偏移[6]。此入路要注意保护隐静脉和神经。切断前关节囊和胫后支持带，将内踝翻向内侧，可以直接观察胫骨穹窿的前后部分。使用关节内侧钢板进入固定。
外侧入路是为了解决两个问题而发展出的[7]：①直接观察胫骨远端的外侧部分；②内固定腓骨。切口近端沿腓骨的前界下行，在前距腓韧带处转向，注意保护腓神经。这个切口主要用于外侧穹窿及腓骨的复位及固定，如果伴有腓骨骨折，还可以进入穹窿的后外角。如果伴有Chaput或胫骨前外侧的关节骨折块时，可以直视下复位后方骨折块。Chaput骨折块在保留其在胫腓关节附着的情况下向外翻转，以利于术中操作。使用关节前外侧钢板固定胫骨，腓骨钢板或直的管形钢板固定腓骨。这个切口可以和内侧切口联合使用。
后侧入路在处理C型骨折的后方骨块或相对较少的后方压缩的B型骨折中，近年来逐渐流行起来[8]。后侧入路是腓骨后外侧入路的演化。后切口是腓骨肌腱后方的垂直切口。注意保护腓肠神经。除非要固定腓骨，否则不要打开腓骨腱鞘，翻起屈拇长肌显露胫骨远端后方，切口可向近端延伸以助于获得更大视野，屈拇长肌可以部分切断以利于手术操作。这个入路的缺点是需要患者俯卧或侧卧位。目前没有特制的后侧钢板，意味着处理后方骨折时医生需要发挥创造力，来选择合适的内植物。
在手术时机上，一般来说，术前6～14d以等待水肿消退可以大大的降低切口并发症的发生率。前或后踝处出现皮肤皱纹提示软组织恢复。
术后处理方面，笔者体会术后首先要注意踝关节的位置。马蹄畸形会严重影响肢体的功能。术中保持踝关节完全的背屈是保护以后足背伸能力最有效的方法。术后可以通过两种方法来保持踝关节的背屈。①如果骨折足够稳定，打一个简单牢靠的石膏前托，来保持背屈位；②如果想经常检查切口，可以使用外固定架来保护踝关节背屈位。使用外固定架还可以防止在恢复期的患者发生意外而出现踝关节的外伤。无论哪种方法，使踝关节处于可靠的背屈位直至其可以负重是防止术后马蹄足的有效方法。
Pilon骨折治疗的高感染发生率可能与试图通过肿胀受损的软组织进行即刻切开复位内固定有关[9]，一旦软组织恢复再进行切开复位内固定可以带来较少的伤口问题。延期切开复位内固定是力求软组织损伤与关节骨块解剖复位之间平衡的措施之一，而另一种措施便是合适的手术入路选择。手术入路的选择决定了是否能直视骨折端和能否进行关节面的解剖复位。根据骨折方式选择直接入路可以避免过多软组织剥离。然而一些病例中，常需使用联合切口，通常认为2个切口间的皮桥要大于7cm。但对此也有异议。Howard[10]的一组46例106个切口，60个皮桥，平均皮桥宽度5.9cm，只有17%超过7cm，结果只有4例（9%）发生了软组织并发症。本组资料尽量做到精细的软组织处理，因而软组织并发症发生率相对较低，程度较轻。
跟腱内侧的切口可以直达Pilon骨折中央，是位于跟腱外侧被称为后外侧的切口，将直达足拇长屈肌肌腱或肌腹的外1/3，这里通常位于胫骨背侧较远的部位，可以充分显露胫骨后外侧及腓骨，但对后内侧显露有困难[11]。笔者体会为将跟腱和足拇长屈肌牵向外侧能得到更好的术中视野，但与其它后侧入路一样，后内入路也不能提供对关节面的直接显露。本组资料证实同时使用前后入路精确固定整个Pilon骨折的效果很满意，当然早期使用跨踝关节外固定架固定等待软组织条件改善是精确固定的基础。
笔者体会跟腱内侧的切口手术时要注意，手术时患者俯卧时，在胫前放置足够大小的垫子以允许踝关节可能充分的屈伸活动。注意切口靠近跟腱内侧而不是在跟腱中线。跟腱上的切口可能会引起愈合困难而出现跟腱外露。打开肌间隙时需精确操作，避免损伤胫神经，胫神经走行有时会比预想的更为倾斜。如需向近端延长切口，注意胫神经可能更靠中线走行。如需显露腓骨，足拇长屈肌向内侧牵开。
参考文献
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高能量Pilon骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年1月—2010年3月收治47例采用外固定架结合有限内固定治疗的高能量Pilon骨折患者, 男32例, 女15例;年龄17岁～62岁, 平均年龄32.5岁;29例骨折发生于左侧, 18例骨折发生于右侧;25例为开放性骨折, 22例为闭合性骨折。主要骨折原因有车祸、砸伤、高处跌落伤等。按Ruedi-Allgower骨折分型方法[2]分型, Ⅱ型18例, Ⅲ型29例。
1.2 治疗方法
所有Pilon骨折患者均采用外固定架结合有限内固定治疗方法, 患者在手术时选择仰卧位, 采用全麻或连续硬膜外麻醉。Pilon骨折为开放性, 先进行彻底清创, 继而探查固定, 将骨折断端进行复位并固定。对合并腓骨骨折的患者需先进行切开复位以钢板内固定, 恢复腓骨长度后再对胫骨进行处理, 继而在踝关节前做一小切口, 此时应注意保护骨膜和周围软组织, 尽量减少剥离与损伤。若为粉碎性骨折, 则用钢丝或细加压螺钉固定断端的粉碎骨块。用螺钉或克氏针做有限内固定, 然后结合外固定架固定。闭合性骨折则在软组织消肿后以相同方式复位, 采用有限内固定后进行外固定架固定。
手术后使患者的患肢保持抬高, 对伤口进行常规换药, 防止伤口感染, 加强髋、膝关节的活动。在肢体消肿后 (约2周) 逐渐放松外固定架的关节枢纽, 指导患者对踝关节进行锻炼。1个月～2个月后若骨折愈合良好则踝关节可以负重, 3个月若骨折愈合则可将支架拆除, 进行功能锻炼。
2 结果
47例高能量Pilon骨折患者经过外固定架结合有限内固定治疗后, 对所有患者进行为期24个月的随访, 以观察外固定架结合有限内固定方法的治疗效果。骨折Ⅰ期愈合的患者有34例 (72.34%) ;延期愈合的患者有13例 (27.66%) , 经过Ⅱ期植骨内固定后愈合。观察患者伤口与钉道感染情况, 6例发生伤口感染, 3例出现钉道渗液, 经过换药与植皮后恢复。47例高能量Pilon骨折患者骨折愈合时间为5个月～12个月, 术后所有患者无肺栓塞、深静脉血栓及败血症等并发症发生。根据文献报道[3]的疗效标准对47例患者的治疗效果进行评价, 优29例 (61.7%) , 良11例 (23.4%) , 可6例 (12.77%) , 差1例 (2.13%) , 总优良率达85.11%。
3 讨论
Pilon骨折是一种高能量暴力所致的粉碎性骨折, 常发生于车祸、高处跌落、剧烈摔伤等。临床上, 由于Pilon骨折治疗难度较大, 并发症较多且大多预后不良, 因此给临床医护人员带来了难题。X线平片结合CT扫描可以明确关节骨折块的数量、发生移位的程度以及关节软骨受到压缩的情况。
对Pilon骨折的手术治疗有多种方案, 本文主要采用外固定架结合有限内固定治疗, 我们认为此种手术方法操作简便, 对骨折段骨膜以及软组织剥离较少, 因此保留了血运, 有利于创面及骨的愈合。其次, 外固定架结合有限内固定方法相对固定, 可靠性高, 有利于医生对开放性伤口进行处理, 并能提早锻炼, 可以有效防止患者关节僵直的发生。此外, 外固定支架具有牵开作用, 可使软组织、肌腱及韧带整复骨折块, 而螺钉或克氏针对骨折部位的内固定, 可大幅度减少并发症的发生。此外, 固定支架手术方法无特殊要求, 适于各级医生应用。
Pilon骨折常见的并发症为感染、骨折愈合以及关节功能障碍。患者若组织损伤严重, 肿胀明显, 应推迟手术时间, 在手术前使用抗生素与脱水剂, 并在手术时采用微创操作, 术后坚持使用1周抗生素以防止切口闭合缓慢, 当骨折愈合稳定时可以根据实际情况将支架去除, 使患者尽早进行活动。有学者认为钉道感染是外固定架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折最严重的后遗症, 因此, 术后必须加强患肢护理, 以减少此类并发症的发生率。
综上所述, 外固定架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折疗效明确, 并发症少, 值得临床推广应用。
参考文献
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[2]熊健.有限内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折[J].生物骨科材料与临床研究, 2009, 6 (4) :31-32.
Pilon骨折手术治疗 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36 例, 男25 例, 女11 例;年龄18～65 岁, 平均32 岁。车祸伤15 例, 高处坠落伤16 例, 其他5 例, 其中有12 例合并其他部位的骨折。闭合性骨折26 例, 开放性骨折10 例, 开放性骨折按Gustilo分型, Ⅰ型6 例, Ⅱ型4 例。按Ruedi-Allgowe[1]分型, Ⅰ型2 例, Ⅱ型22 例, Ⅲ型12 例, 伴有腓骨骨折32 例, 伤后手术时间为3.5 h～15 d。
1.2 手术治疗
手术前常规行踝关节正侧位及斜位X线片, 并行CT检查, 必要时行CT三维重建。开放性骨折早期使用抗生素并急诊清创, 其中2 例行切开复位内固定;5 例清创缝合后行跟骨牵引, 7～10 d肿胀消退后再手术;3 例行跨关节外固定结合有限的内固定治疗。内固定应用三叶草钢板10 例, T型板3 例, 解剖型钢板17 例, 腓骨均应用1/3管型钢板。有3 例固定方式腓骨用1/3管型板, 胫骨应用克氏针、螺钉等进行有限固定。
2 结果
本组病例全部获得随访, 时间为4个月～2年, 平均7个月。延迟愈合1 例, 严重创伤性关节炎2 例, 深部感染1 例 (均为开放性骨折) 。疗效评定按Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定, 优19 例, 良10 例, 可4 例, 差3 例, 优良率80.6%。
3 讨论
Pilon骨折有两种损伤机制造成, 其预后可截然不同。一种为低能量损伤, 由于下肢的扭转暴力, 以旋转剪切性损伤为主, 此种损伤关节面破坏较轻, 软组织损伤也轻, 预后较好;另一种损伤为高能量损伤, 多数为高处坠落或车祸伤造成, 关节周围软组织及关节面损伤严重, 治疗困难, 预后不佳。
3.1 治疗方法
Pilon骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗, 非手术治疗包括石膏固定与跟骨牵引, Ayeni[3]报道非手术治疗的失败率较高, 约为50%。其弊端有:关节面恢复不完全, 骨缺损不能植骨、踝关节不能早期锻炼, 牵引后卧床时间较长。一般将非手术治疗用于无移位的Pilon骨折或者是术前、术后的过渡性治疗。I型骨折的非手术治疗由于固定时间长、活动时间晚, 因而踝关节功能恢复时间较长;对于I型骨折, 笔者也主张手术固定, 可以早期充分功能锻炼。
3.2 手术时机
外科手术的最佳时机取决于软组织的损伤情况。只有软组织损伤较轻的病例才可考虑急诊手术;对于开放性骨折, 总的治疗原则需要初期良好的清创, 待确定无感染及软组织情况良好后, 再考虑择期手术治疗;肢体肿胀明显者, AO主张延迟到伤后7～10 d进行手术。抬高患肢、跟骨牵引或跨关节的外固定, 静滴甘露醇等减轻软组织水肿, 防止张力性水疱的发生[4]。除上述措施外, 接诊患者后即行必要的手法复位, 加以确实可靠的外固定;正确的复位、可靠的固定是减轻、消除肿胀最有效的方法之一[5]。
3.3 手术原则与手术方法
手术的目的是最大程度恢复踝关节的功能。术前应根据软组织条件、骨折类型进行评估与准备, 并根据术中具体情况选择不同的固定方式[6]。对于Ⅰ型骨折, 大多可采用解剖钢板内固定, 在固定坚强的情况下可使患者早期进行关节功能锻炼, 可以在一定程度上预防关节黏连和创伤性关节炎的发生。Ⅱ型骨折及软组织损伤轻的Ⅲ型骨折, 采用切开复位内固定, 能较好的恢复踝关节的解剖结构、恢复肢体的长度。对于不稳定的Ⅱ型、Ⅲ型骨折, 应积极采取手术治疗。早期解剖复位、恢复关节面平整、坚强的内固定、确立骨折稳定性是早期康复锻炼的基础。手术应遵循四步原则[4]:a) 腓骨重建;b) 胫骨关节面重建;c) 骨移植;d) 安置支持接骨固定物。值得提出的是更应注意周围软组织的处理。目前, 已形成Pilon骨折手术治疗的生物学原则:强调细致的软组织暴露, 骨折块有限剥离, 间接复位技术, 稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可以归纳为Blauth等[7]提出的“3P”原则, 即保持 (Preserve) 骨与软组织的血液供应, 施行 (Perform) 关节面的解剖复位, 提供 (Provide) 满足踝关节早期活动的固定。近年来我院先后开展了经皮钢板内固定术和过关节可动的外固定架 (Orthofix) 治疗复杂性Pilon骨折, 很好的解决了固定与保护软组织血运之间的矛盾。对于复杂的Pilon骨折, 关节面的重建是必须的, 但非关节面不要追求精确的解剖复位。第一步先重建腓骨, 以恢复踝关节外侧稳定性。然后根据软组织情况应用解剖钢板从内踝顺入或选择过关节可动外固定架。术中要求在X线监视下对骨折进行复位, 恢复关节面平整, 必要时植骨, 应用外固定架还要考虑应用螺钉或克氏针对关节面进行固定。解剖钢板置于胫骨内侧面, 不剥离胫骨后侧的骨膜, 在皮肤外面应用同样解剖钢板作模板, 经皮固定螺钉, 所有这些操作最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血运, 因而有利于骨折愈合和软组织修复。有限内固定结合外固定的优点在于:局部软组织损伤小, 保护局部血运, 从而减少了伤口并发症的发生率, 局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响, 且Orthofix过关节可动外固定架的应用可解决跨关节外固定不能早期关节活动的弊端, 但同样与一般外固定架一样有针道松动、感染, 稳定性相对差, 容易发生骨不连和畸形愈合[8,9]。
3.4 并发症的防治
早期的并发症主要是切口部位皮肤坏死及感染, 本组皮肤坏死钢板外露1 例, 深部感染1 例。晚期并发症主要为畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等, 本组延迟愈合1 例, 严重创伤性关节炎2 例。防止Pilon骨折并发症的发生, 最重要的一点是术前周密的准备工作, 包括正确的手术时间和术中软组织的处理。对于肿胀消退不明显就急于手术带来的结果是术后软组织反应严重, 切口皮肤坏死和术后感染的发生率增高。如果我们把治疗Pilon骨折分为两个阶段, 第一阶段的治疗主要是保护软组织, 使软组织有修复时间;第二阶段主要是恢复踝关节的解剖结构。对于软组织损伤严重的闭合性或开放性损伤, 更主张用两个阶段的治疗方法来处理, 术中遵循“3P”原则。总之, 没有一种技术是适用于所有Pilon骨折, 而是每种骨折都需要正确的技术。由于骨折、软组织特点、固定物的适用性、患者差异和外科医生喜好的不同, 需要因人而异选择治疗方法。
摘要：目的探讨Pilon骨折的适宜手术方法、最佳手术时机及其手术疗效。方法对2001年至2006年接受手术治疗的36例Pilon骨折患者进行随访, 根据Rüedi-Allgower分型, Ⅰ型2例, Ⅱ型22例, Ⅲ型12例, 伴有腓骨骨折32例, 33例行切开复位钢板内固定, 3例行有限内固定结合外固定。结果随访4个月2年, 采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定, 优19例, 良10例, 可4例, 差3例, 优良率80.6%。结论正确的选择手术时机, 根据骨折类型和条件, 灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。
关键词：Pilon骨折,手术,内固定,外固定
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Pilon骨折的治疗进展 篇7
1 Pilon骨折的分型
1.1 Rüedi-Allgwer Pilon骨折分型
Rüedi和Allgwer依据关节面的粉碎程度和移位程度, 将Pilon骨折分为三型[2]。Ⅰ型:无移位的劈裂骨折, 骨折线延至胫骨远端关节面 (无明显移位) ;Ⅱ型:胫骨远端中度粉碎, 关节面中度对合不良 (明显移位但关节面无粉碎) ;Ⅲ型:胫骨远端严重粉碎, 关节面对合不良 (胫骨远端粉碎性压缩骨折) 。Rüedi-Allgwer分型是目前最常用的分型方法[3]。
1.2 AO/OTA Pilon骨折分型
1990年国际内固定研究会 (AO/ASIF) 有关长骨骨折的综合分类, 将胫腓骨远端骨折归为43-, 其中部分关节内骨折为B型, 关节内骨折为C型, Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2, 共分为两型12个亚组;1996年美国创伤骨科学会 (OTA) 有关骨折和脱位的分类 (OTA分类) 认同了AO骨折分类[4]。这种分型比较直观, 是常用的一种分型, 不足的是缺乏对关节面的细化分度。具体分型详见相关专著, 本文不再赘述。
1.3 Pilon骨折三柱分型
Rüedi-Allgwer分型和AO/OTA分型是基于二维X线片上的, 不能全面反映Pilon骨折特征, 目前又有学者提出基于CT的Pilon骨折三柱分型[5], 方法如下:根据胫腓骨远端的解剖特点将胫腓骨远端分为3个柱, 胫骨远端关节面有一钝性矢状面走向的骨嵴, 在骨嵴的两侧有内、外侧沟, 以此骨嵴为界限将胫骨远端分为中柱及内侧柱。内侧柱包括内踝, 三角韧带和内侧沟;中柱包括胫骨远端中间的骨嵴部分, 外侧沟和胫腓联合;外侧柱包括腓骨。
2 Pilon骨折的保守治疗
保守治疗主要采用石膏外固定、跟骨牵引、闭合穿针外固定等方法[6]。主要用于骨折移位不明显或关节囊保持完整的Ⅰ型骨折[7]以及关节面解剖正常的严重粉碎性骨折和全身情况差难以耐受手术的患者[8];但对于Ⅱ和Ⅲ型骨折, 因其不能恢复关节面的平整, 固定时间长, 易出现畸形愈合和关节僵硬, 已逐步被临床所放弃[9]。
3 Pilon骨折的手术治疗
3.1 手术指征及原则
骨折明显移位或嵌插、缺损, 伴有血管、神经损伤, 轴向对线不良, 关节间隙改变大于2 mm者, 必须进行手术治疗[10]。Rüedi-Allg9wer提出了Pilon骨折的治疗原则:a) 腓骨长度的恢复和解剖复位;b) 胫骨远端关节面的解剖复位;c) 干骺端骨缺损用松质骨植骨;d) 胫骨支撑钢板坚强内固定;e) 踝关节早期活动。Wyrsch等[10]认为, 上述原则主要适用于低能量损伤所致骨折的切开复位内固定, 对于高能量损伤引起的复杂性和/或开放性骨折, 提倡有限内固定和外固定架结合的治疗方法。目前已形成Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”, 强调细致的软组织暴露, 骨折块的有限剥离、间接复位, 稳定固定后早期活动和晚期负重等。
3.2手术时机的选择
手术时机很大程度上取决于软组织条件。对于低能量损伤, 软组织损伤较轻, 伤后6~8 h内可行急诊手术, 但软组织损伤临床表现具有滞后性, 因此, 创伤后7~10 d再行手术治疗较安全[11]。
对于高能量损伤, 软组织损伤较重, 一般适合于10~21d后行延期切开复位内固定[12]。为了避免等待时间过长导致骨折复位困难, 有学者提出分期固定的概念:早期固定腓骨, 桥接支架恢复大致力线, 二期切开整复关节面, 行最终的内固定治疗。Helfet等[13]对34例高能量Pilon骨折患者采取了两阶段治疗方案, 即急诊行腓骨切开复位固定, 并采用跨踝关节三角型外固定架固定胫骨, 待肿胀消退后二期手术, 取得良好效果。
对于开放性骨折, 伤后6~8 h为清创的黄金时间, 大部分伤口可一期缝合创口, 可进行重要组织修复和骨折固定。如伤后8 h以上, 损伤严重、伤口污染重, 只能做清创及支架外固定术。
3.3 手术入路
手术入路的选择很重要, 直接关系到手术的成功与否。AO推荐的入路是后外侧和前内侧入路, 也是Pilon骨折传统的手术入路。后外侧切口可充分暴露腓骨下端及胫骨后方;前内侧切口结合外侧切口可充分暴露整个胫距骨关节面及腓骨骨折端。但前内侧入路由于软组织非常薄, 加上损伤, 术后较容易引起软组织感染、坏死和骨髓炎[8]。Konrath等[14]报道的后侧入路, 在入路中屈肌重叠覆盖于胫骨侧钢板, 且可同时固定胫骨和腓骨, 因此减少了严重软组织损伤后深部组织感染及其他并发症的发生。Kao等[15]报道了“前中后”联合切口, 该入路仅有一条切口, 可从前中后方向清晰显露关节面。
3.4 手术方法
治疗Pilon骨折的手术方法有很多, 但都必须遵循以下原则:a) 恢复胫腓骨特别是胫骨的负重力线;b) 恢复胫骨关节面的解剖结构;c) 恢复下胫腓联合的解剖关系;d) 尽量达到坚强、稳定的固定[16]。
3.4.1 经典的切开复位内固定
1963年, Rüedi和Allgwer提出了经典的四步骤原则:a) 固定腓骨, 重建腓骨长度。简单的腓骨骨折应解剖复位, 拉力螺钉固定, 外侧1/3管型钢板固定;复杂的腓骨骨折最好在重建胫骨后处理, 在胫骨 (尤其前外侧和后外侧骨折块) 复位固定后腓骨的对线大致恢复。复位后使用长钢板桥接固定。b) 重建干骺端关节面。重点是复位内踝、前外侧和后唇3个主要骨折块, 一旦复位完成, 用点状复位钳或克氏针临时固定, 并尽可能通过骨块间拉力螺钉达到解剖复位。c) 对干骺端骨质缺损处植骨。自从应用微创技术、轻柔复位和锁定钢板可靠固定以来, 植骨不再是必不可少的。但是, 在干骺端有大块骨缺损的病例, 尤其是靠近关节处, 植骨还是必需的。常用的是自体骨或骨替代物。d) 重建胫骨干骺端和骨干的连续性。可在内侧或外侧用1块或2块1/3管型钢板或3.5 mm锁定加压钢板。另外加用3.5 mm普通或空心拉力螺钉固定胫骨关节面的骨折块。三叶草钢板由于其过厚过大容易引起软组织问题现已淘汰。解剖预塑形锁定加压钢板也可用于胫骨远端骨折的固定, 尤其是在复杂骨折和伴有骨质疏松的骨折[17]。目前认为切开复位内固定术的应用仅限于软组织条件好, 低能量的Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。
3.4.2 单纯外固定支架
严重的骨与软组织损伤不建议也不可能用经典的切开复位内固定标准方法获得完全的解剖复位与重建, 跨关节的单边、环形或混合外固定架可作为选择[18], 这种手术通常在急诊下进行并可作为最终的固定。
3.4.3有限内固定结合外固定
高能量或开放性的Pilon骨折由于骨折粉碎严重, 关节面的塌陷以及伴有严重的软组织损伤, 单纯的内固定往往不能达到很好的治疗效果。因此, Leung等[19]提出了有限内固定结合外固定术, 该方法可较少破坏软组织血液供应, 有效避免皮肤坏死, 具有较强的固定作用。有限内固定通过小切口固定主要骨块, 有助于关节面的解剖复位, 有助于骨折端的对位、对线与稳定;超关节功能固定, 有利于受损关节囊及韧带功能重建, 防止关节不稳定。Endres等[20]通过对比Ilizarov外固定支架结合微创内固定方法与传统技术的疗效, 得出外固定支架结合微创内固定术治疗效果满意率高达73.0%, 高于传统方法的33.3%。
3.4.4 微创手术技术
微创技术是指微创经皮钢板内固定技术, 是在生物学基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术, 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当稳定的内固定, 最大程度保护骨折断端及其周围血供, 为骨折愈合提供良好的生物学环境。特别是锁定加压钢板的出现, 为微创治疗Pilon骨折提供了一个新的方向。Lee等[21]报告了经皮植入锁定钢板的手术技术, 认为无需植骨的、非粉碎性的闭合性干骺端Pilon骨折是其最佳适应证。Bahari等[22]也报告了采用微创技术治疗Pilon骨折, 取得了较好疗效。
3.4.5 分步延期及微创内固定手术
这是一种较新的治疗方法, 特别适合于有严重软组织损伤的干骺端粉碎而关节面骨折相对简单的高能量骨折以及延误治疗的患者。第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线, 利用肌腱复位作用初步整复骨折, 可同时固定腓骨, 恢复肢体长度, 等待软组织情况稳定后行第二步手术[23]。该方法提高了内固定的安全性, 减少了软组织并发症, 很好地保护了骨折愈合的生物学环境, 减少了植骨率和骨不连的发生。Queitsch等[24]对42例采用分期治疗的Pilon骨折患者进行的回顾性研究, 也证实了该方法的可靠性。
4 术后治疗
术后抬高患肢, 促进肿胀消退。1 d后可开始理疗, 允许主动及被动活动踝关节, 早期避免负重。根据创面愈合情况术后2~3周拆除缝线。根据骨折的X线所见和临床随访情况, 8~10周后开始完全负重。但关节严重粉碎或需大块植骨的患者, 其确切的愈合时间约需4~6个月或更长。
5 术后并发症防治
Pilon骨折术后并发症的发生率较高。早期并发症主要有皮肤坏死及感染, 晚期并发症主要有骨折延迟愈合或不愈合, 创伤性关节炎等。
5.1 术后皮肤坏死及感染
术后皮肤坏死的与皮肤的损伤程度、手术时机的选择、手术入路的选择以及术后处置等因素有关。对于伴有严重软组织损伤的Pilon骨折, 要选择好手术时机, 手术切口选择要考虑到闭合的张力和皮肤的血运, 手术避免粗暴操作, 保护软组织血供。术前预防性应用抗生素, 术中精细操作, 术后充分引流、及时换药可降低感染的发生率。
5.2 骨折延迟愈合或不愈合
由于胫骨下段血供差, 术后骨折延迟愈合或不愈合很常见。胫骨下段复位后常形成的空腔较大, 充分植骨除充填髓腔空腔外, 可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触, 有利于骨折的早期愈合[25]。此外, 术中仔细操作, 尽量少剥离软组织, 把握合适的时间负重, 对骨折愈合也很有帮助。
5.3 创伤性关节炎
Pilon骨折为关节内骨折, 尤其是高能量的Pilon骨折, 骨折粉碎严重, 关节面移位明显, 很难解剖复位达到关节面的良好对合。故在治疗的初期, 尽量解剖复位胫骨远端关节面, 对降低创伤性关节炎的发生率起到至关重要的作用。此外, 早期合理的功能锻炼也可有效地预防创伤性关节炎的发生。创伤性关节炎的治疗比较困难, 对于关节功能不能重建者, 可以考虑行关节融合术和截肢术, 但应严格掌握其适应证[26]。
6 结语
胫骨Pilon骨折治疗体会 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例患者, 男12例, 女6例, 年龄23岁~67岁, 平均年龄40岁;左侧7例, 右侧11例, 均为单侧肢体损伤;其中开放性骨折3例, 闭合性骨折15例。致伤原因:坠落伤7例, 交通伤9例, 砸伤1例, 爆炸伤1例。患者受伤后至接受手术治疗的时间为5 h~15 d, 平均8.5 d。根据RuediAllgower分型[1]:Ⅰ型 (经关节面的骨折移位不明显) 3例, Ⅱ型 (明显的关节面移位但粉碎程度较小) 11例, Ⅲ型 (胫骨远端关节面粉碎移位及粉碎程度严重) 4例。
1.2 治疗方法
手术时机和方式的选择:3例开放性骨折急诊行清创缝合手术 (伤后5 h~8 h) , 其中2例行外固定架固定, Ⅱ期分别在术后15 d和24 d做了胫骨远端解剖板固定;1例行急诊腓骨固定+胫骨远端解剖板固定。闭合性骨折15例手术时机在伤后3 d~15 d, 4例行切开复位胫骨远端解剖板固定, 8例行胫骨解剖板+腓骨固定, 2例行胫骨内侧板+解剖板+腓骨固定, 1例行有限切开内固定并辅以外固定。手术前完成各项术前检查, 排除手术禁忌证。患肢软组织覆盖情况好转, 抽空的水疱开始上皮化, 皱纹征出现。
切开复位胫骨远端外侧解剖板固定Pilon骨折适应证:皮肤软组织损伤已好转, 骨折块较大, 主要波及前踝关节面, 内侧骨皮质完整或复位后内侧骨折有足够的骨支撑。安放胫骨远端解剖板固定步骤:取前内侧纵形切口, 全层切开, 直达骨质, 暴露胫骨下段骨折端与踝关节;牵引将骨块复位, 需要保证踝关节面的解剖复位, 克氏针临时固定骨块;将胫骨远端解剖板放置于胫骨外侧敷贴后固定, 无张力下缝合切口。本组4例行切开复位胫骨远端解剖板固定。
胫骨远端解剖板+腓骨固定适应证:骨折块较大, 主要波及前踝关节面;合并腓骨骨折;内侧骨皮质完整。骨折位于下胫腓联合以上者, 施行1/3弧板固定, 共4例, 其中2例行踝螺钉固定;4例骨折位于下胫腓联合以下者, 用腓骨解剖板固定。
胫骨内侧支撑板+胫骨远端解剖板+腓骨固定适应证:骨折波及前踝关节面, 内侧骨皮质粉碎或有缺损, 合并腓骨骨折。先经腓骨后缘切口固定腓骨, 恢复腓骨长度作为参考, 一般以钢板固定, 然后选胫骨前内侧切口, 为预防切口皮缘坏死, 切皮时可直达胫骨骨面, 并在骨膜下剥离, 同时暴露踝关节, 以便查看胫骨远端关节面复位情况。先将胫骨内侧主要骨折块复位, 用一小型重建板固定, 作为支撑或“人工皮质”来支持粉碎的干骺端, 以防止出现内翻畸形, 用骨膜剥离器撬拨胫骨远端关节面, 直至关节面恢复平整。重建骨干和干骺端连接后, 用克氏针临时固定, C臂机透视骨折端复位满意后, 放置胫骨远端解剖板固定, 干骺端的骨缺损, 取自体髂骨植骨。本组2例行此固定术。
切开复位有限内固定加外固定架固定适应证:开放粉碎性骨折, 皮肤挫伤严重, 有可能出现伤口裂开皮肤坏死。外固定支架具有操作简单、创伤小、可牵引、复位固定、加压、调整骨折端紧密度、可以早期功能活动的优点。方法:开放损伤双氧水碘伏冲洗, 彻底清创, 以腓骨骨折端为中心取直切口, 用1/3管形板固定, 在C臂机透视引导下, 放置外固定架螺钉, 距骨颈和跟骨体上各1枚, 胫骨中段2枚, 距骨螺钉的进针点在距骨颈内侧远端, 以距骨螺钉为基准放置模板, 安装跟骨与胫骨螺钉。根据术中牵开后的情况, 做小切口协助关节面的准确复位, 用小螺钉固定骨折块, 螺钉固定仅用于关节骨折, 不要用螺钉固定跨过干骺端的骨折, 在缺损处植骨。安装固定架联结杆并拧紧, 闭合伤口。本组1例行有限内固定加外固定架治疗。
1.3 术后处理
术后患肢抬高, 24 h~48 h拔除橡皮片引流。每日进行足趾的伸屈活动, 逐渐进行踝关节主、被动功能锻炼。根据患者复查X线片骨折愈合情况决定负重活动。
2 结果
所有患者均获得随访, 时间5个月~41个月, 平均21.4个月。2个月~16个月骨折愈合, 平均5.5个月。Marzur功能评分从骨折愈合去双拐行走开始, 最近一次评分计为最优标准, 本组优11例, 良5例, 可1例, 差1例, 优良率为89%。
3 讨论
对于骨折移位不明显, 胫距关节面及踝穴解剖结构保存完整的Ⅰ型Pilon骨折, 可采取保守治疗的方法, 如石膏外固定或跟骨牵引等, 对于有手术要求的患者, 也可行有限切开复位内固定手术治疗[2]。Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者都需手术治疗, 但需要注意以下问题。
3.1 软组织损伤的评估及处理
对于Ruedi-Allgower分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折, 软组织损伤的评估很重要。对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折, 往往无法立即进行内固定术, 需要分步延期开放复位固定 (ORIF) , 可以避免组织条件尚不稳定时行切开复位内固定术增加并发症的发生率。我们采取了在伤后8 h内, 先采用1/3管形钢板或动力加压钢板行腓骨骨折切开复位内固定, 同时应用超踝关节外固定架固定胫骨远端, 待软组织肿胀消退后再行正式的胫骨远端关节面重建手术, 术中需小心保护软组织和使用薄的钢板。本组3例开放性骨折, 2例行此手术治疗, 均取得了较好疗效。以往Pilon骨折治疗中感染发生率高, 很有可能是伤后早期软组织肿胀, 抵抗力差, 从而导致感染。
3.2 Pilon骨折合并腓骨骨折
腓骨的复位固定很重要, 当胫骨远端严重粉碎骨折并塌陷时, 难以准确恢复原有长度, 腓骨骨折解剖复位后, 可以为胫骨远端的复位提供参考。腓骨切口应靠后, 与前方胫骨切口保留7 cm的前侧皮桥, 可以保护胫骨切口, 同时该切口可以作为胫骨后踝Volkmann结节骨折块复位固定的切口。胫骨关节面复位质量直接影响关节功能预后, 重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块, 特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连, 在外踝复位后可作为关节面复位的基准点[3], 恢复胫距关节面的平整。要根据X线片骨折情况确定胫骨切口选择, 胫骨远端主要骨折块若位于前侧或外侧, 采用胫前切口;若主要骨折块位于后内侧, 则采用踝关节后内侧切口。若1个切口无法满足复位要求, 可于对应部位再做一小切口, 辅助复位。本组17例取胫前切口, 其中6例于内踝后侧做一小切口辅助复位后内侧骨折块。
3.3 植骨问题
Pilon骨折常伴有骨缺损, 一般选自体髂骨移植、同种异体骨植骨或混合植骨, 填充植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。植骨对于关节面复位后的保持和下肢力线的维持有重要作用, 植骨的重点应放在胫骨内侧和关节面下, 如果胫骨内侧骨缺损较多, 要在足够的内侧支撑固定基础上植骨, 否则会造成植骨吸收, 内侧塌陷。关节面下植骨用于维持关节面复位时应打压植骨避免负重后引起的复位关节面丢失。本组9例患者干骺端骨缺损严重, 采用自体髂骨植骨或混合植骨。
3.4 并发症的防治
Pilon骨折尤其是高能量创伤的Pilon骨折并发症发生率高, 而且严重, 早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死或感染, 晚期并发症有创伤性关节炎、关节退行性变等, 根据骨折部位、性质不同及软组织情况, 选择合适的手术时机及有效的内固定治疗, 是防治Pilon骨折并发症的有效方法。术后密切随访, 早期功能锻炼, 尽可能缩短外固定时间, 但必须达到临床愈合后方可负重。在早期功能锻炼时可以使用适当的止痛药物, 必要时可辅以中草药内服外洗, 有利于消肿、化瘀、止痛。总之, 术后康复训练对患者获得良好的预后起到不可忽视的作用。
摘要：目的 探讨Pilon骨折切开复位应用各种内固定物治疗的临床效果。方法 2008年1月—2011年12月我院收治18例Pilon骨折患者, 平均年龄40岁, 伤后至手术时间平均8.5 d, 均为单侧肢体。按照Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型3例, Ⅱ型11例、Ⅲ型4例。5例行切开复位胫骨远端解剖板内固定, 9例行胫骨解剖板+腓骨固定, 3例行胫骨内侧支撑板+胫骨解剖板+腓骨固定, 1例行有限切开内固定并辅以外固定。结果术后随访5个月～36个月, 平均19.8个月。采用Mazur评分系统评估手术疗效, 优11例, 良5例, 可1例, 差1例, 优良率为89%。结论 正确把握手术时机, 根据骨折类型和条件灵活选择固定方式是胫骨Pilon骨折取得良好手术效果的关键。
关键词：胫骨远端,Pilon骨折,骨折固定术,内固定物
参考文献
[1]Ruedi TP, Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury, 1969, 2 (5) :92-99.
[2]顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (8) :894-898.
高能量Pilon骨折 篇9
【关键词】外固定架；解剖钢板；Ⅲ型Pilon骨折；Pilon骨折
Pilon骨折是一种高能量损伤，常见于胫骨远端骨折，主要位于干骺端且邻近关节面，临床上一般为粉碎性骨折，患者一般都伴有软组织严重损伤，经过治疗后大多存在关节功能不同程度的障碍，仍然是临床上比较棘手的问题。对于该类骨折的治疗临床上首选方案为解剖钢板内固定。笔者自2010年1月-2012年1月，采用外固定架结合解剖钢板对63例Pilon骨折患者进行治疗，疗效比较理想，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究中2010年1月-2012年1月我院收治63例患者，依据Ruedi-Allgower分型标准均为III型，男性患者48例，女性患者15例。患者主要致伤原因：交通事故36例，高空坠落21例，重物压砸致伤6例；患者中开放性骨折19例，闭合性骨折44例，均伴有腓骨骨折。将患者随机分为观察组和对照组，观察组32例，对照组31例，两组患者在性别、致伤原因等方面比较存在差异，没有显著的统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法［1］
1.2.1对照组组手术方法在6-8h内对软组织条件良好的闭合性骨折患者进行清创，在进行手术前对踝关节的正侧位以及斜位进行X线检查，部分患者进行CT检查。对患者软组织损伤情况进行细致的观察，结合肿胀的实际情况合理确定手术时机。对于干骺端骨缺损开放性复位患者进行植骨辅助治疗。手术中采用重建钢板或者1/3管型钢板对腓骨骨折患者进行固定，确保患者腓骨的长度能恢复到正常范围之内。胫骨骨折在前内侧进行切口，对患肢进行适度的牵引，让骨折能达到有效复位的效果，将胫骨远端内侧解剖钢板放置于内侧面，并随时对其位置进行合理的调节，使其达到最佳的位置，最后使用螺丝钉进行有效的固定。患者在术后要尽量的进行踝关节的功能的锻炼，患者在手术后6周视骨折恢复的情况进行部分负重，术后12周进行X线复查，待骨折完全愈合后，进行完全负重恢复性训练，随访6个月。
1.2.2观察组手术方法手术前进行腰硬联合麻醉，对患者骨折处进行清创处理，扩大伤口面，以骨折处为中心在胫骨远端做纵切口约5cm，根据患者骨折的具体情况可适当的延长。最大程度显露骨折端，将骨折大致复位，将两个适宜大小的之斯氏针交叉穿入胫骨远折端，同时要避免对血管和神经的损伤，使用钢针对分离的骨折块进行复位固定，朝下的钢针一定要避免进入关节。安装纵杆和半环，将两枚半针置入胫骨近折端前内侧的适当位置，进行对抗牵引，确保骨折复位紧固钢针固定夹并维持对位。安装弧形弓，选择适当的位置再置入半针1-2枚，骨折则能固定牢固。如果患者骨折有较大块的碎骨或者长斜型，可先采用拉力螺钉进行固定，再进行复位外固定，腓骨下或者外踝一处或者多处骨折患者则采用1枚克氏钉进行固定或者重建钢板或者1/3管形钢板进行固定。在手术中患者骨折固定方式的选择根据胫骨缺损或者粉碎具体程度来决定。患者在术后2-3天在病床上进行膝踝和足趾功能恢复性锻炼，2周后可扶双拐下床进行适宜的活动，4周后根据患者恢复的实际情况进行部分负重，12周后进行X线检查，依据愈合程度逐渐向完全负重过渡，随访6个月。
1.3临床疗效评价［2］患者在术后2周/次进行X线复查，了解骨折愈合情况，是否存在切口感染和皮肤坏死等并发症。患者在术后24h内根据中华医学会疼痛学会监制视觉模拟量表（VAS）评分标准对患者疼痛程度进行评分，评分0-10分，分为轻度、中度、重度疼痛三种。参考Kofoed评分标准对患者踝关节功能恢复进行评价。根据患者疼痛程度、踝关节功能恢复情况、活动度进行判定分为优（85-100分）；良（75-84分）；及格（70-74分）；差（＜70分）四個等级。
1.4统计学方法采用SPSS13.0软件对所得到的数据进行整理分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
经过6个月的随访，实验组术后2例患者出现伤口浅表层感染，3例浅层坏死，为出现骨外露，经过换药后均痊愈。骨折愈合时间为12-24周，平均愈合时间为4个月；对照组患者3例患者出现浅层感染，2例患者出现皮肤坏死，软组织外露，为发现患者出啊先内固定物发生弯曲或者断裂，愈合时间一般为3-8月，平均愈合时间为6月。实验组患者愈合更快，患者关节功能恢复更好，与对照组比较有显著差异，p＜0.05；两组患者手术后并发症比较无显著差异，p＞0.05，差异无统计学意义，具体结果见表1。
3讨论
3.1Pilon骨折的临床治疗效果和踝关节面的重建以及软组织修复和血供有着密切的关系，由于胫骨远端的软组织比较软薄，骨折损伤后血液循环会受到明显的阻碍，呈现明显的肿胀，进一步加重了血液运输的障碍。开放性骨折后骨和软组织的损伤比较大，再加上创口的不同程度污染，使得并发症发生率相应的升高，增加了临床手术治疗Pilon骨折的难度。目前国外主要采用腓骨固定、外固定架维持其长度，有效的减轻了踝关节内压，关节面进行解剖复位简单有效的固定，可以避免诸多的并发症的发生，患者能早期的进行踝关节的功能恢复性锻炼。单纯的外固定架虽然具有手术操作检点、创伤小、韧带整复作用等优点，但是存在关节复位不良、固定不牢固、功能恢复效果不佳等缺点，采用外固定架结合解剖钢板治疗能有效克服以上的缺点，避免术后畸形，提高手术的治疗效果［3］。
3.2治疗Pilon骨折中对腓骨骨折的固定具有非常重要的作用，其能恢复肢体的正常长度，维持肢体对线并且有助于复位胫骨关节面。在手术中对于关节面的重建也是影响预后的关键因素，对胫骨关节面复位的过程中应该注意：首先是复位外侧关节面，尤其是合并腓骨骨折的患者，因为随着腓骨长度的恢复，胫腓韧带常会牵拉外侧关节面的骨折块使其发生移位，位置比较深，导致复位困难；其次，胫骨干骺端在骨折后常常发生压缩或者粉碎，失去了明显的复位标志，一般利用距骨顶为参照；最后几十远端关节面整体压缩，在手术中不能正确的估计关节面的复位情况，对于这类骨折一般采取适当的“过度”复位，同时进行X线检查证实复位情况［4］。
综上所述，在临床治疗III型Pilon骨折时采用外固定架联合解剖钢板治疗，能够对患者的固定更牢固，有助于早期骨愈合，促进关节功能恢复，效果显著。
参考文献
［1］白志刚，王一农，牛东生，等.组合式外固定架结合解剖钢板治疗Ⅲ型Pilon骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（10）：875-876.
［2］洒海涛，李瑞云.有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折［J］.实用骨科杂志，2009，15（1）：63-65.
［3］刘家勇.Pilon骨折治疗方法的比较和分析［J］.吉林医学，2012，33（23）：5038-5039.
［4］陈爽，胡大鹏，刘沂，等.手术治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效及随访研究［J］.辽宁医学杂志，2008，22（2）：76-77.
胫骨Pilon骨折的治疗体会 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例, 男24例, 女8例, 年龄18～64岁。闭合性骨折26例, 开放性骨折6例。按Ovadia和Beas标准将Pilon骨折分为5型, Ⅰ型:骨折无移位5例;Ⅱ型:骨折轻度移位6例;Ⅲ型:骨折大骨折片移位, 10例;Ⅳ型:多块粉碎性骨折干骺端较大缺损6例;Ⅴ型:严重粉碎性骨折5例。
1.2 治疗方法
I型患者采用石膏固定, 4周后在不负重情况下自主功能活动, 8周后逐渐负重。Ⅱ型骨折采用跟骨牵引, 在牵引状态下进行手法复位, 结合中药膏药外敷。4周后去除跟骨牵引, 逐渐进行负重性功能锻炼。Ⅲ～Ⅴ型病例全部采用开放复位、植骨内固定术, 术中强调无创操作。受伤在12 h内者行开放复位, 植骨内固定, 无张力下闭合伤口;受伤在12 h以上者行跟骨牵引紧急清创, 待创口闭合或情况许可时行内固定。其要点有:①需要植骨者, 术前取骼骨适量备用;②腓骨解剖复位, 横断或稳定性骨折行髓内钉固定, 粉碎性骨折以支撑钢板内固定, 这样可增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性;③尽可能恢复胫骨关节面的完整, 塌陷关节面, 用骨凿撬起, 遗留空隙用预先所取松质骨填充, 一定要保持踝穴均匀;④闭合型骨折以“L”形钢板固定, 开放性骨折以克氏针、钢丝固定;⑤距骨处理:恢复载距关节的解剖位置, 小片距骨尾骨折可行切除术, 大片骨折可用螺钉贯穿固定, 固定后从距骨的前后左右缘向中心钻孔, 以防距骨坏死;⑥固定胫距关节, 术中用克氏针逆行穿针固定胫距关节, 或术后行跟骨牵引4～6周;⑦皮肤处理, 尽量无张力下带蒂皮瓣覆盖, 供皮区游离植皮。术后“U”形石膏固定4周, 拆石膏后, 无负重情况下, 踝关节自主活动, 逐渐负重锻炼。
2 结果
45例患者随访6个月～2年, 平均1.5年。按以下标准评定疗效[1], 优:无畸形、无缩短, X线片示骨折I期愈合, 踝穴均匀, 负重无痛感, 无创伤性关节炎。良:无畸形, 无缩短, X线片示有外骨痂形成, 踝穴欠均匀, 负重或天气变化时有痛感, 无创伤性关节炎。差:皮肤感染, 骨折愈合差, 延迟愈合, 缩短超过3 cm, X线片示外骨痴较多, 踝穴不均匀, 功能障碍, 不可负重, 发生创伤性关节炎。结果优20例, 良9例, 差3例。
3 体会
3.1 Pilon骨折是最难治疗的四肢骨折之一, 主要在于Pilon骨折复位困难, 多合并严重软组织损伤, 骨折远端为松质骨, 难以达到坚强内固定。目前对Pilon骨折治疗方法较多, 尚未达到统一的共识。一般治疗原则是及早恢复胫骨远端关节面的完整性, 早期功能练习, 防止踝关节骨性关节炎的发生。一期手术治疗Pilon骨折有4项传统的原则[2]: (1) 重建腓骨; (2) 重建胫骨的关节面; (3) 自体松质骨或皮质松质骨移植; (4) 支持接骨板的支撑 (内侧或前侧) 。本组病例强调腓骨的解剖复位及固定, 有助于胫骨远端复位, 踝穴均匀。“L”形钢板及张力带固定, 有利于骨折的稳定, 从生物力学角度看, 胫骨的张力侧在内侧, 在内侧施用张力带是符合张力带原理的[1]。同时可防止植骨脱落, 减少内固定体积, 减少皮肤张力。由于距骨血供较差, 一旦脱位或骨折很容易造成距骨坏死。在内固定后, 常规钻孔, 减少距骨内压力, 改善距骨血供, 有利于距骨的修复[2]。
3.2 Pilon骨折多伴有局部软组织的严重损伤, 若处理不当将给下一步治疗带来困难。本组患者, 除6例急诊手术外, 其他患者入院后即行手法复位石膏外固定或行跟骨牵引, 抬高患肢, 静脉滴注七叶皂苷钠, 预防使用抗生素, 同时用冰袋局部冷敷48 h左右, 并鼓励患者主动活动足趾。拍复位或牵引后的X线平片, 必要时行CT检查, 以进一步了解骨折情况。若局部出现水疱, 则做相应处理, 在局部水疱愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定 (一般伤后5～12 d) 。
总之, 本治疗方案建立在合理的治疗原则和临床经验基础上, 重视创伤周围软组织损伤程度及软组织恢复后再行内固定治疗, 降低软组织损伤导致的并发症发生率, 同时治疗过程中踝关节早期功能锻炼, 避免过长时间的外固定, 最大限度地减少针道感染、关节僵硬等并发症。
参考文献
[1]王栋梁, 周立德, 姜其为, 等.踝关节骨折的治疗与术后功能评估.骨与关节损伤杂志, 1998, 13 (6) :323.