总结体会

总结体会（通用9篇）

总结体会 篇1

老年人年龄越大, 其骨骼的耐受能力就越弱, 发生骨折的机会也越大。随着人们生活水平的不断提高, 老年人股骨骨折的发生率也在日益增加[1]。发生骨折时, 患者容易产生痛苦及较大的心理负担, 临床上主要采用手术治疗措施, 但患者在术后需要较长的康复时间, 容易产生各种并发症。故在老年股骨骨折术后给予科学的护理措施对于改善患者预后具有重要意义。本研究以我院收治的78例老年股骨骨折患者为研究对象, 探讨老年股骨骨折患者的术后护理措施, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2012年5月至2014年11月收治的老年股骨骨折患者78例, 采用随机数字表法分为对照组与观察组。对照组39例, 其中男24例, 女15例;年龄60~77岁, 平均年龄 (67.5±2.1) 岁;交通事故伤13例, 滑跌伤15例, 重物砸伤11例。观察组39例, 其中男22例, 女17例;年龄61~76岁, 平均年龄 (66.9±1.9) 岁;交通事故伤15例, 滑跌伤14例, 重物砸伤10例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料比较, (P>0.05) 具有可比性。

1.2 方法。

对照组:给予常规护理, 观察组:在对照组的基础上给予综合护理, 包括心理护理、饮食护理、康复指导及并发症预防等。具体如下:

心理护理:护理人员应在术后密切注意患者的心理情况, 对于患者的疑问耐心回答, 以和蔼的态度对待患者, 做好家属工作, 使患者一直保持积极心态配合治疗。

饮食护理:老年股骨骨折患者术后通常应保持卧床休息, 对胃肠蠕动具有一定影响, 因此在给予患者饮食时应注意给予色、香、味俱全的食物, 以高蛋白、低脂肪、易消化为主, 以促进患者胃肠蠕动, 避免发生便秘[2]。

康复指导:术后将患者患肢抬高, 保持外展位。术后1 d, 协助患者练习张舒缩股四头肌等与屈伸距小腿关节;术后的第2~5天, 协助患者活动关节, 训练肌力, 若患者身体状况恢复良好, 可指导患者临床进行活动。

并发症预防:老年患者的抵抗力较低, 对低氧状态不够敏感, 易发生呼吸衰竭。护理人员应在术后多鼓励患者进行深呼吸、翻身拍背、咳嗽等, 以避免肺部发生感染。每2 h应给患者翻1次身, 并按摩患者红肿皮肤, 保持清洁, 避免发生褥疮。手术所产生的疼痛刺激容易引发患者的高血压, 容易严重损伤心脏, 导致心肌梗死、左心衰竭及脑出血等状况, 故应对患者生命体征进行严密监测, 避免血压升高。

1.3 观察指标:

记录两组患者术后并发症情况, 主要有泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、心脑血管疾病及褥疮等;统计两组患者的护理满意度, 分为非常满意、基本满意、比较满意及不满意, 总满意度= (非常满意+基本满意+比较满意) /总例数×100%。

1.4 统计学分析:

我院采用SPSS15.0软件来进行统计学分析。以 (±s) 表示计量资料, 进行t检验;用率表示计数资料, 进行χ2检验, (P<0.05) 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症比较:

所有患者经护理后, 观察组并发呼吸系统疾病2例, 褥疮1例, 并发症发生率为7.7%;对照组并发泌尿系统疾病2例, 呼吸系统疾病1例, 心脑血管疾病2例, 褥疮3例, 并发症发生率为20.5%, 观察组显著低于对照组, (P<0.05) 差异具有统计学意义。

2.2 护理满意度比较:

观察组患者护理满意度显著高于对照组, (P<0.05) 差异具有统计学意义。见表1。

3 讨论

股骨骨折属于临床常见骨科疾病, 其治疗难度较为复杂, 尤其是老年患者, 由于其年龄较大, 机体抵抗力相对较低, 对手术的耐受能力也比较弱, 因此患者在术后的恢复情况不够理想, 且易发生各种并发症, 严重威胁患者健康[3]。本研究以我院收治的78例老年股骨骨折患者为研究对象, 观察组患者在对照组的基础上给予心理护理、饮食护理、康复指导及并发症预防, 其护理满意度显著提高, 并发症情况也得到显著改善。

综上所述, 对于老年股骨骨折患者术后应用综合护理, 可有效提高护理满意度, 减少术后并发症, 减轻患者痛苦, 提高患者生活质量, 促进医患关系和谐, 故值得临床广泛应用及推广。

摘要：目的 观察分析老年股骨骨折患者术后护理方法, 并总结术后体会。方法 选取我院2012年5月至2014年11月收治的78例老年股骨骨折患者为研究对象, 随机分为对照组与观察组, 每组39例。对照组给予常规护理, 观察组在对照组的基础上给予综合护理干预。比较两组患者的护理满意度及术后并发症发生情况。结果 观察组患者的护理满意度及术后并发症发生率均显著优于对照组, (P<0.05) 差异具有统计学意义。结论 对老年股骨骨折患者应用综合护理, 可有效提高护理满意度, 减少并发症发生, 值得临床广泛应用及推广。

关键词：综合护理,股骨骨折,常规护理

参考文献

[1]林丽芬.老年股骨骨折患者围术期的心理特征和心理护理体会[J].中国医药导报, 2009, 6 (5) :69-70.

[2]马玲.104例老年股骨骨折术后护理体会[J].北方药学, 2014, 11 (10) :184-185.

[3]马莉, 陈艳玲.老年股骨骨折围手术期预防下肢深静脉血栓的护理体会[J].中国实用医药, 2013, 8 (28) :239-240.

总结体会 篇2

经过这段时间的实习，我对汽车检测维修有了一定的实际经验及心得。总结下来，汽车故障诊断应遵循“先易后难、先简后繁、先外后内、分段查找、逐步缩小范围”的原则，通常采用人工直观法、仪器设备法、故障树分析法对故障予以分析诊断。

简单说下汽车的电器设备以及发动机油路。车身电子安全系统包括蓄电池电量、照灯系统、轮胎压力监测系统、车辆的喇叭、车门、刮水器、汽车车厢温度（也就是相应的暖风）及内用灯光等。汽车的发动机油路安全主要内容涉及以下方面。

1、发动机异响的检测诊断：发动机异响常与发动机的转速、负荷、温度和工作循环有关。

2、发动机过热的检测诊断。发动机过热的方面主要包括以下几个：使用时突然过热、冷却水不足而过热、节温器故障、燃烧室积炭的影响。

3、发动机排气冒烟的检测诊断。汽车发动机经过一段时期的使用后，受各种因素的影响，有的车便会出现排气冒烟的不正常现象，有蓝色，黑色，还有白色，而正常的排气应是无色的。

4、发动机其它常见故障的检测诊断。包括：起动困难，起动时间越来越长、喷油过早或过迟、供油不足，发动机的转速不能提高、拉缸、发动机无力，加油加不起劲等。

最后就是总体检查车辆的有无漏油、漏电现象。

我来到公交保修五厂这短时间，和原来的上学生涯来讲，这次算是半只脚踏入社会了，开始了与以往不同的生活。从学校到工作单位，对我们而言就是一次大型的环境转变，身边所接触的人和事物也都发生了巨大的改变。在学校学到的知识来到这里才发现，根本不够用，这里的车型都是大车，学校里的都是小车，虽然说工作原理一样，但是结构确实大不相同，需要重新学起，而且学校注重理论，在这里判断一个人是不是好职工最主要的就是能不能把生产任务完成的漂亮，完成的出色，全靠自己的实操技能，看师傅做十次可能都不如自己做一次学得快。

心血管内科实习生带教总结体会 篇3

【摘要】临床实习是每一个医学生成长的必经之路，是理论知识与临床实践相结合的过程，也是由知识向能力转化并结合的过程，更是临床实习是实习生向临床医生转变的重要阶段。心血管内科是内科学中的重中之重、并且专科性强，本文结合多年教学经验，总结临床工作中对实习医生带教的几点体会，从而更好地完成心血管内科实习，打牢临床基础，为将来医学生向临床医师过渡打下坚实的基础。

【关键词】心血管内科 实习医生 问题与改进

【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）09-0118-01

内科学是所有学科的基础，其中心血管内科是的重点和难点，但实习时间比较短，大多教学医院都只有3-4周，而此阶段的学习不仅能帮助学生巩固临床内科知识，还能进一步提高实践水平，对掌握疾病的诊治有很大作用，为社会培养更多合格的医学人员。本文根据自己担任教学秘书时的几年带教经验，总结实习带教过程中存在的问题、以及改进方法。具体如下：

一、存在的问题

1.实习生方面

首先，理论知识不扎实和参差不齐：内科学的内容多、范围广，要让同学们在短短的一年内掌握所学理论知识显然不现实；同时，成绩的好坏以及学习的认真程度决定了每个人所掌握的理论知识不同。其次，目标不明确：在实习过程中，部分同学犹豫于考研和工作的抉择中，想两手抓往往两手都抓不好，从而忽视了实习的重要性。再次，缺乏工作和学习的主动性：部分同学学习被动、求知欲望不强，不主动观察病人，学习也常常是老师牵着鼻子走，这也一定程度上打击老师的带教积极性，更有少部分同学直接选择性放弃实习。第四，心态未摆正：部分学生往往认为实习就是“打杂”，总是干琐碎的事情觉得没意思，导致小事不想做，大事或重要事做不了[1]。

2.管理层面和带教老师方面

首先，管理层面、也就是临床部与带教老师，即上、下级在针对实习同学的要求和纪律上，不能形成“默契”，部分同学有一定的关系背景，给带教老师开展工作带来一定的困难；其次，专业的特殊性和医疗环境的影响：由于心内科常常病情重且变化快、以及近来医疗环境相对紧张，导致实习同学在科室缺少沟通、操作的机会，从而进一步降低其积极性。再次，带教老师不规范和工作繁忙：老师们的专业水平和带教方法参差不齐，以及工作量繁重，没有足够精力对实习生进行比较规范的指导[2]；最后，带教老师在教学过程中缺乏技巧，部分学生感觉学不到东西，进而不能很好的带动实习同学的积极性。

二、如何改进上述问题

心血管内科的临床实习是理论走向实际的重要过程，更是为社会培养更多高质量、合格医学人员的方法。但近年来对实习医生的感觉是一届比一届差，所以改进临床实习治疗迫在眉睫，本文结合自己的教学经验，总结改进方法如下：

1.树立正确的职业道德观和培养良好的医德医风：古人云：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此[3]。”医德的培养永远不会退出历史的潮流，它是判断能否成为一名合格医生的先决条件。话说：“跟好人学好人，跟坏人学坏人”，在带教过程中，除了学习《执业医师法》等相关卫生法规，提高实习医生的法律意识，依法行医和执业，构建和谐的医患关系外，带教老师还要以身作则，注意平时工作中的一言一行，树立良好的榜样[2]。

2.严格的纪律和执行力：在实习生管理中，必须要有严格的纪律并按其执行，尤其是临床部与带教老师之间要达成一致，不能出现带教老师按纪律严格要求学生，而学生通过所谓的“关系”而减免对他的纪律约束，让相应纪律形同虚设，必须避免此现象的出现。

3.实习同学自身要有紧迫感，要知道毕业后自己的身份就是医生了，面对的是生命，所以必须利用好实习这一年，加强理论知识的学习；

4.目标明确：尤其在考研和就业上，就个人的经验而言，两者并不冲突，考研中西医综合是大头，如果西医综合能考到200分左右，那考研根本就没有难度！目前西综更侧重于临床，所以在内科实习中，培养良好的临床思维，理论联系实践，对学生的解题思路和病例分析题帮助极大。

5.摆正心态：俗话说“不积小流，无以成江海”，实习过程就是一点一滴积累临床经验、现在的每一位医生，都是你们这样过来的，甚至过得比你们都苦。所以，实习同学们要有吃苦耐劳的精神，积极主动，毕竟学习是自己的事情。

6.带教老师要严格要求自己，不仅要有扎实的理论知识，娴熟的操作技能，同时还要有良好的医德医风、积极的工作态度、严谨的工作作风和良好的医患沟通技巧，老师的言行就是学生的活课本，同时带教教师及时了解新动态和指南不仅是对自身理论水平的提高，还可以带教过程中与时俱进，提高对本学科理论知识更深层次的认识，也对指导科研有很大帮助[4]。

7.教学方法的多样化，充分调动学生的积极性：同学们的普遍现象是初到临床时有较高的热情，但随时间这种积极性明显降低，所以这时老师需要调动同学的积极性。首先，实习生无临床经验，对知识仅限于书本，所以老师们一定不能照本宣科，要结合临床经验将理论转化为实践，启发学生去思考和分析。可通过病例分析，帮助学生捋顺临床思路，引导学生独立分析、诊断及鉴别诊断，然后应用所学的知识综合分析，最后得出正确的诊断[5]。其次，方法上可通过教学查房、操作培训、小讲座、出科考试等来帮助同学们对知识点的掌握，我在教学中还增加了小讲座互动，通过分组指定知识点，让各组在出科前进行相互PK，让同学们主动参与进来，既增加了各组的协作能力，调动了积极性，增加了医学生的自信，促进去主动学习，训练医学生的临床思维能力[6]。

三、总结

综上所诉，临床实习是医学生向医生过渡的必经之路，也是学生实现理论知识向实践能力重要过程[7]。带教老师相当于将来医生的启蒙老师，我们的一言一行很可能决定一个实习医生的走向，带教老师的言传身教是医学教育成功的重要保障之一。所以带教老师必须不断提高自己，不断总结经验，提高教学质量；不仅如此，更需要实习生、带教老师和临床部做到以上几点，才能培养出更优秀的医学人才。

参考文献：

[1]苏震，周琦，张宇.我国医学生实习期间存在的问题及对策[J].中国高等医学教育，2013.（06）：76-77.

[2]张晶，陈春红，郭靖，孟欢.心血管内科临床实习生带教方法研究[J].医学信息（上旬刊），2011.（03）：1514-1515.

[3]王新霞.角色扮演法在临床教学中的应用[J].中华护理杂志，2003.（10）：74-75.

[4]胡文胜.新型医患关系下临床实践教学的改革与探索[J].中国高等医学教育，2003.（06）：39-40.

[5]管睿，惠宁，徐明娟.如何在临床带教中加强医学生的素质教育[J].西北医学教育，2009.（05）：934-935.

[6]陆耀红，张锋，李萍，王道珍，邹扬.临床思维训练软件用于内科实习的实践与探索[J].中国高等医学教育，2015.（08）：75-76.

总结体会 篇4

ABAQUS是现在较为流行，且较为先进的大型有限元分析软件，具有广泛的模拟性能。在本文中，作者结合一些近期对ABAQUS的使用经验(主要是铸钢节点弹塑性分析[1,2]及索夹接触分析[3]两个应用)对ABAQUS做出一些使用体会的总结。

从积分算法的角度出发，总体来说，积分的次数越高，计算的精度越高，但是ABAQUS里的二次单元不可以用于接触分析。缩减单元虽然精度不会改变太大，且计算速度较快，但是容易造成沙漏问题(需要划分较细的单元网格来克服)。Hex,Wedge形状的单元计算精度和速度都很好，但不是所有的实体形状都适用。Tet单元可以模拟任意的几何形状，但计算的代价要比Hex,Wedge大。其线性单元精度很差，但是二次单元精度较高。网格划分的方法中，在实体中最常遇到的方法是Sweep和Free方法。当然Free方法适用于任何形状的实体;Sweep方法只适合于类似柱体的形状，但是其划分网格的质量通常比Free方法要好。

本人参与实验室做的几个铸钢节点[1,2]模型由于几何形状较不规则，因此只适用于Tet单元，网格划分密度为默认值。而索夹模型[3]在ABAQUS中可以运用Hex单元，所以优先选用Hex。

本人做了一个实验:在同样的划分密度下，用Tet,Hex,Wedge二次单元分别划分一个圆柱体，进行简单的收压弹塑性分析，所用的时间分别是10 s,7 s,6 s。因此粗略估算:运用Tet单元要比Hex,Wedge单元的计算时间多40%左右。

2 关于接触问题的要点[3]

在每个part的相互接触最好运用独立的荷载步(step)来施加，使得接触可以顺利地实现。若与荷载施加共用一个step，则十分可能造成不收敛的问题。接触问题顺利实现的一个重要因素是合理的定义接触对。在ABAQUS的接触分析中，主面与从面的定义非常重要。一般来说，主面的刚度需要比从面大(这里需要综合考虑材料和结构刚度两者)，且为了使得计算更加容易收敛，从面的网格划分应该比主面要细分(见图1)。从有限元计算的角度出发，主面上的节点都应该与从面的节点重合[4]，但是ABAQUS的算法允许其两者不重合的情况。其他为了使接触分析计算更加容易收敛，可以采取的方法有:1)主面上的节点尽量与从面的节点重合;2)主面与从面须尽量连续光滑，若存在很大的凹角或尖角，则应该分别定义为多个面，使得有限元方程组尽量简化[4]。

3 如何使非线性计算更容易收敛

要计算容易收敛，单元划分的质量十分重要。可以在单元划分后用ABAQUS自带的网格划分检查技术来检查单元质量，从而改变单元类型，甚至改进实体几何形状，来达到提高单元质量的目的。本人在铸钢节点弹塑性计算模拟中，发现造成不收敛的很大部分原因是荷载突然加得过大。在ABAQUS的有关书籍介绍中，提到ABAQUS会根据实际情况来调节子步的步长。但是经过实际检验发现ABAQUS的这一功能并不理想。倘若自己将荷载按实际需要分为多个子步(step)，会使收敛更加容易。本人在铸钢节点的模拟计算中，希望看到塑性区开展的过程，因此在一个荷载步就加上10倍的工况荷载，导致电脑迭代得非常困难，在未达到60%已经不收敛。后来本人将10倍的工况分为10个子步(step)加力，可以算到第9步，即接近90%的荷载。

4 S.Mises应力超过材料屈服应力的分析

在ABAQUS计算结果中出现S.Mises应力超过材料屈服应力的情况。

铸钢节点的分析中，本人所设定的材料性质是理想弹塑性材料，屈服应力定在300 MPa。但是从计算的结果来看应力值明显高于屈服应力，甚至达到了400多兆帕。应力图见图2，图3。

出现这种情况主要是因为:1)应力云图是通过积分点外推形成的。在非线性分析中判断材料是否屈服也是通过积分点应力为判断依据的。之所以应力云图中会出现局部应力高于屈服应力的现象是因为积分点应力外推的结果。2)单元网格的大小对这个影响也比较大。误差比较大时，说明了网格太粗糙，应该适当细化网格。网格越小，越精确，但是耗费时间也增加许多。本人用不同的网格划分密度来计算铸钢节点模型(二次单元)，所得到的数据如表1所示。另外，为了验证Tet线性与二次单元的计算结果差别，在铸钢节点的分析中，本人分别运用了线性及二次Tet单元来计算其荷载下的弹塑性工作情况，结果如表2所示。表2取同样的第8荷载步的结果。在二次Tet单元的计算过程中，若要完全计算完毕所用的时间应该大于11.5 h，这是因为在第二天上午来看的时候发现虽然仍然在算，但是迭代的子步长已经非常小，接近不可收敛的程度，因此将其计算终止。

5 其他一些总结

1)由于ABAQUS的建模相当麻烦，因此建议避免在ABAQUS程序中建立模型。应该在Auto CAD中建立好模型，按照不同的方法导入到ABAQUS中然后进行布网计算。从Auto CAD导入ABAQUS的方法:a．若模型为线，本人用的方法是先将Auto CAD的文件用dxf来保存，接着运用“犀牛软件”将其转化为iges，然后再用ABAQUS来导入;b．若模型为实体，则可以直接用Auto CAD将文件保存为sat格式，然后直接在ABAQUS中导入即可。

2)在本人分析铸钢节点的时候，经常发现在一些模型的不光滑地方(在Auto CAD中无法进一步处理)、或是支座处发现明显的应力集中现象，但是知道在实际结构中不会存在的。这本来没有什么不好，但是其应力的云图却使得别的地方显示不明显。这时，我们可以在计算后运用ABAQUS中调节应力云图所显示的最大应力功能来得到想要得到的较为理想的结果。

3)在建模的过程中由于单元的限制，有时候不能很好的模拟实际情况而需要运用到“刚臂”，如模拟预应力筋偏心的简支梁。倘若运用实体单元，则简支的边界条件就不好模拟;倘若运用梁单元模型，则预应力筋的偏心布置如何建立就成为了一个棘手的问题。本人建模中就是运用建立“刚臂”的方法来解决预应力筋偏心布置的问题，如图4所示。这里需要注意的是:刚臂的弹性模量不宜太大。因为若太大，则整个模型所建立的刚度矩阵的数据会在矩阵数值运算中被刚臂的数据“吃掉”，导致数值分析上的精度丢失问题的出现。所以刚臂的弹性模量并不是越大越好。实际上，其取值在其余材料最大值的20倍左右即可以得到很好的效果，若再大则有可能出现过犹不及的情况。

6 结语

ABAQUS是个非常强大的有限元分析软件，入门容易，但精通却很难。本文对ABAQUS运用过程中不同实体单元的计算速度、接触分析计算的要点、如何使弹塑性分析更加容易收敛、S.Mises应力超过材料屈服应力的情况和其他一些建模及计算技巧进行了相应的总结。

参考文献

[1]蔡建国,冯健,顾洪波,等.大型铸钢节点的工程应用和分析[J].钢结构,2008,23(4):53-57.

[2]Jian-Guo CAI,Jian FENG,Jing WANG,et al.ICCSIT 2009 Ses-sion 1.

[3]Chen Yao,Feng Jian.Numerical Simulations on the Cable Clampof a Concave Cable Arch[J].Applied Mechanics and Materials,2012(15):105-107.

[4]王勖成.有限单元法[M].北京:清华大学出版社,2010.

军训总结体会 篇5

这已是下乡的第四天了，在庄子乡军训基地的这几天以来，我感慨颇多。

一天与一天的感受也大有不同。就说的一天吧，刚来，感觉很陌生，对这里的一切都有一种戒备感，所以晚上也没有睡好。到了第二天，给我的印象就是时间很紧张，大概是因为没睡好，这天给我的印象也格外的疲惫。又过了一天，许多同学都和我说想家，而我不同，我开始很喜欢这里的生活，喜欢这里的一切……一切……

今天，也就是第四天了，我所想的，我所感受的，实在是太多太多了。

有人抱怨教官们心狠手辣，我却觉得教官们对我们是严中有慈。

这里的生活紧张而不乏味，这里的生活有趣却又严肃，这里的生活……

因为我有一点男孩子的性格，所以受苦受累我不怕，严格训练我喜欢，遇到虫子我和它玩，打枪射把我最爱……

对于这里的生活我一点都不腻烦，对于这里的训练我迎着向前，对于这里的节奏我打好节拍，对于这里的……

这次活动将使我终身难忘，我将会从这次活动中学会生活，这对我的将来将终身有益。

总结体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例来自我科2005年1月~2009年1月所收治的60例SAP患者。所有患者均根据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》SAP诊断标准[3]入选。根据发病年龄分为老年组(>60岁)和对照组(<60岁)。老年组患者共24例,其中,男10例,女14例;年龄60~88岁,平均69.8岁。对照组共36例,其中,男21例,女15例;年龄17~59岁,平均37.9岁。

1.2 统计学方法

对所有资料进行回顾性分析。数据采用χ2检验和t检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 病史和病因

从病史分析:老年组患者中各种慢性疾病,如高血压(10例,占41.7%)、冠心病(4例,占16.7%)、糖尿病(3例,占12.5%)、高脂血症(2例,占8.3%)的发生率均明显高于对照组(均P<0.05)。

从病因分析:两组中占首位的均为胆石症,经B超及ERCP检查证实为胆源性胰腺炎;第二、三位病因中,对照组为暴食、饮酒,而老年组为高脂血症和其他原因,两组比较有显著性差异(P<0.01)。见表1。

2.2 临床表现

两组患者中大多数以腹痛为首发症状,疼痛多位于中上腹部,可向腰背部放射。其中,老年组20例,占83.3%,对照组34例,占94.4%。上消化道症状:老年组12例,占50.0%,对照组28例,占77.8%。以上症状发生率老年组均明显低于对照组(P<0.05)。两组体征表现(腹部压痛、腹水征、肠鸣音)比较差异无统计学意义(P>0.05);局部并发症及器官功能障碍发生率老年组均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 实验室检查

大多数患者最高血清淀粉酶浓度均高于正常上限的3倍,但少数患者血清淀粉酶在正常范围或升高不明显。同时比较血白细胞总数、血糖、血钙及肝功能等结果,两组比较均有明显差异。见表3。

2.4 影像学表现

患者在发病后72 h内行胰腺CT或胰腺增强CT扫描,根据Balthazar-Ranson严重度分级将CT表现分为A~E级,并根据胰腺坏死程度记分,老年组患者平均分为(4.26±1.15)分,对照组为(4.38±1.23)分,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 预后评估

两组患者共死亡8例,病死率为13.3%,老年组和对照组病死率分别为20.8%(5/24)和8.3%(3/36),两组比较有显著性差异(P<0.01)。两组死亡患者中5例死于MODS,2例死于MODS合并胰腺坏死组织感染,在死因上两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

重症急性胰腺炎(SAP)是一种多因素、累及多环节的疾病。随着近年来应用个体化、综合治疗,重症胰腺炎的死亡率明显下降[4]。本组资料中,从SAP的发病原因来看,老年组和对照组占首位的均为胆石症,经B超及ERCP检查证实为胆源性胰腺炎;第二、三位病因中,对照组为暴食、饮酒,而老年组为高脂血症和其他原因,两组比较差异有统计学意义。老年人由于胰腺功能减退,高脂餐极易加重胰腺负担,是诱发SAP的重要原因。

老年SAP临床特点有两极性,一方面局部表现不突出,老年患者反应差,对疼痛不敏感,无明显腹痛和腹膜刺激征;另一方面病情变化急剧,往往早期就出现全身炎症反应综合征(SIRS)、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等表现。本文中老年组24例患者中有5例因腹痛轻微、4例血清淀粉酶浓度升高不明显或在正常范围而漏诊或误诊。因此对老年患者,尤其有胆系疾病及高脂血症者,如果出现不明原因的休克、急性多脏器损害而血生化检查未见明显异常者应谨慎分析病情,及时行B超、CT影像学检查,以免漏诊。

老年SAP主要临床特点有病情重、并存病多、并发症发生率高、住院时间长、病死率高,老年患者因其生理特点,常伴有各种严重的慢性病。本组资料结果显示,老年组患者中各种慢性疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的发生率均明显高于对照组,差异有统计学意义。由于这些慢性病的存在,常使老年患者的临床症状复杂多变,给诊断和治疗带来了许多困难。近年来已认识到SAP不仅是胰腺局部的严重炎症而且是影响多器官功能的全身疾病[5]。SAP的局部病理改变可激活炎症细胞释放细胞因子,触发炎症介质瀑布样级联反应,从而使之迅速发展为SIRS,造成血液动力学和全身血管通透性改变影响全身各系统[6]。同样,SAP也加重原有的一些慢性并存疾病,极大地增加了救治的难度。老年患者脑、肺、肾、肝等脏器储备功能低下,本身机体代偿、组织修复能力均较差,一旦发生胰腺炎,极易引起MODS,甚至死亡。本组资料显示,老年组肺部感染、ARDS、肝肾功能损害、休克等并发症发生率明显高于对照组,其中尤以肝功能异常突出。

总之,SAP病理过程复杂,发病凶险,治疗较棘手。早期发现SAP后,尽早采取治疗措施是治疗成败的关键。我科根据老年患者脏器功能差,耐受性差的特点,主要采取病因治疗外,还针对性地选择生长抑素、抑制胰酶的药物,进行ERCP+EST内镜治疗及经腹主动脉5-FU灌注治疗、床边血滤等措施达到了很好的效果。由于老年患者临床表现不典型,基础病多,增加了诊断与治疗的难度,易造成误诊或漏诊,但只要及早诊断,积极治疗,仍有较好的预后。

摘要：目的:探讨老年重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的临床特点及治疗对策。方法:回顾性分析我院24例老年SAP患者的临床资料,并与同期收治的36例非老年SAP患者的资料进行比较。结果:老年SAP患者以胆石症为主要病因,多伴有其他慢性疾病,高血压最多见。老年患者的局部并发症和多器官功能障碍(衰竭)发生率明显高于对照组。结论:老年SAP病因以胆源性疾病为主,临床表现无特异性,伴发病多,并发症发生率较高,诊疗难度较大。

关键词：老年人,重症急性胰腺炎,临床诊治

参考文献

[1]Ryu JK.Evaluation of severity in acute pancreatitis[J].Korean J Gastroenterol,2009,54(4):205-211.

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[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].现代消化及介入诊疗,2007,12(3):206-208.

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[5]Wig JD,Bharathy KG,Kochhar R,et al.Correlates of organ failure in severe acute pancreatitis[J].JOP,2009,18;10(3):271-5.

总结体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共16例,男7例,女9例,年龄34~68岁,平均52岁;右侧10例,左侧6例;术后病检为颗粒细胞癌2例,肾透明细胞癌11例,混合癌3例;肿瘤平均大小4.2 cm×4.4 cm(3.1 cm×3.3 cm~6.2 cm×6.4 cm)。术后2例辅以干扰素化疗,2例失随访,平均随访时间2.1年,最长随访4年,最短随访2个月,2例复发转移,其中1例死于复发多器官转移。

1.2 手术方式

由于腹腔镜手术需要控制通气,所以手术麻醉方式均采用气管插管全麻,取完全健侧卧位,患侧向上,髋部折弯,抬高患肾。于腋中线髂脊上2 cm切开皮肤和皮下筋膜约1.0 cm,置入10 mm Trocar,刺入后腹膜间隙感觉突破感后,退出穿刺针芯,充盈二氧化碳(2.0~2.2 k Pa),置入观察镜,直视下向上钝性分离至膈肌脚,尽量向腹侧推离腹膜反折至腋前线水平,向背侧分离至腰大肌,建立后腹腔。在监视下于腋前线肋缘下3 cm处用5 mm Trocar建立第二个穿刺孔,置入操作钳,再于腋后线肋缘下3 cm用5 mm Trocar建立第三个穿刺孔。

推开腹膜外脂肪组织,可显露后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,首先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离,上至膈下,下到肾下极,以内侧弓状韧带和膈肌脚为标志可观察到肾动脉搏动,肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。用直角钳或吸引器分离肾门周围结缔组织和血管鞘,分离出肾动脉,紧靠主动脉用以Hem-O-lock三重夹闭肾动脉并离断。继续分离出肾静脉,先用Hem-O-lock夹毕肾静脉,见肾静脉无充盈后在次Hem-O-lock两重夹闭并离断肾静脉。鉴别、分离后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,在此间隙将肾周筋膜从后腹膜分离开来,并完全游离肾脏前壁。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极,将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离,接着分离肾脏上极内侧至肾门,完全游离肾脏。将肾脏放入自制标本袋,扩大切口,取出肾脏。留置腹膜后引流管,关闭切口。

2 结果

患者平均手术时间为(162±46.5)min。术中平均失血(52±32)ml,无一例输血。术后肠道功能恢复平均(34±14)h,术后进食时间(14±4.3)h,术后拔除负压引流管时间平均(36±12)h,平均住院天数(7.1±1.2)d,1例发生皮下气肿,无一例发生切口感染、肠瘘、肠梗阻、腹腔内感染、出血等并发症,术后2例辅以干扰素化疗,平均随访时间2.1年,最长一例随访4年,最短随访2个月。随访内容包括:术后第1年每3月检查泌尿系及腹部超声、胸片、血常规、肾功能及乳酸脱氢酶,第2年每半年复查一次,满1年复查腹部及盆腔CT一次。2例复发转移,其中一例死于复发并多器官转移。

3 讨论

传统肾癌根治术需行腰部长切口,需离断层腹部肌肉,术中创伤大、出血多、术后恢复慢。腹腔镜肾癌根治术是近10年来崛起的一项新技术[3],腹腔镜肾癌根治术除手术时间稍长外,手术创伤小、失血少、住院时间短、术后恢复快,疤痕小更美观等特点[4]。1993年Kerbl等[5]成功实施了首例腹腔镜肾癌根治术,此后腹腔镜肾癌根治术被越来越多的泌尿外科医师采用。我科室从2008年起至今已完成16例腹腔镜肾癌根治术,均取得满意的效果。

目前对于直径大于5 cm的肿瘤是否首选腹腔镜肾癌根治仍存在争议,Albqami等[6]提出肿瘤局限于Gerota’s筋膜内无论大小均可实施腹腔镜下肾癌根治术,Mattar[7]报道腹腔镜肾癌根治最大直径可达15 cm。笔者认为,初学者首选小于5 cm的肾癌首选腹腔镜根治性切除,大于5 cm的首选开放手术。当积累至一定病例数,技术逐步熟练,可尝试10 cm以下行腹腔镜手术。而对于肥胖患者、肿瘤直径大于10 cm由于操作空间小及既往腹部手术史存在粘连的患者不作为首选。

后腹腔镜肾切除术的适应证与开放手术相同,对于一些做过腹部大手术的患者,由于腹膜后的组织平面保护较好,采用腹膜后入路可以避开粘连的腹膜,并且较其他入路可以更直接的暴露肾蒂,以便更早控制肾血管,减少术中出血[8]。相对禁忌证包括既往腹膜后手术史、肿瘤大影响操作空间、可能侵犯周围脏器和存在感染灶。因为对于有肾脏手术史的患者建立腹膜后腔难度极大。严重的粘连可见于反复感染、结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、体外冲击波碎石史的患者。一般来说,不复杂的经皮肾镜碎石术不会造成广泛的粘连而影响该术式。

建立腹膜后腔常用的方法包括水囊或气囊扩张法和观察镜直视分离法,左毅刚等[9]报道观察镜直视法克服了一次性气囊套管针价格昂贵、自制扩张气囊费时等缺点,优于水囊或气囊扩张法。笔者采用观察镜直视分离法大部分操作在直视下进行,可避免盲目扩张撕裂血管、出血少、操作简便易于掌握。穿刺前应注意切口略小于Trocar直径,Trocar鞘被切口肌层紧紧包裹,可有效避免皮下气肿的发生。

肾癌根治术的关键是游离肾脏之前先结扎肾动脉及肾静脉,可有效防止血行播散。由于肾动脉变异较多,在结扎肾动脉和肾静脉应先结扎并离断肾动脉,再夹毕肾静脉,观察无充盈后再离断肾静脉,可以避免由于未结扎到肾动脉分支,在游离肾脏时发生大出血。并且推荐有条件的医院术前常规行肾脏CTA及血管三维重建,可以发现较小的肾动脉分支,并观察肾动脉的走形,避免术中因为大出血而处于被动局面,减小术中中转开放的可能性。对于肾蒂较短较细,动静脉粘连难以分离的也可一并结扎,可有效缩短手术时间,未发现增加肿瘤血行播散风险。右侧肾癌手术时可在暴露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉,三重Hem-O-lock处理后离断。左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。分离肾下极内侧至肾门,左肾可见生殖静脉汇入肾静脉,三重HemO-lock处理后离断,右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。

后腹腔镜肾脏手术寻找处理肾动脉是手术操作的重要关键步骤。肾动脉起于腹主动脉平均位置为L1~2的椎间盘;内侧弓状韧带附于第L1横突和L1~2腰椎的侧面;膈肌脚左侧附于L1~2椎体和椎间盘的侧面,右侧附于L1~3椎体和椎间盘的侧面[10]。因此肾动脉毗邻内侧弓状韧带和膈肌脚,且肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。在处理肾蒂血管时,首先在腰大肌与Gerota’s筋膜后层间隙向中线分离,寻找上述解剖标志可以快速定位肾动脉[11],有效缩短手术时间。

入路相关的并发症包括实质脏器损伤、肠道损伤、腹壁血肿以及上腹部血管损伤都有发生的报告。在结束手术前仔细检查、止血可以最大限度减少出血的并发症。降低腹腔内压后可以发现出血静脉,因为降压前小静脉由于气腹压迫而不出血,术者应减小气腹压力后再次仔细观察手术切除区域以及套管穿刺部位并进行充分止血。术后常见的出血部位包括肾上腺、肾蒂、性腺静脉及输尿管残端。

腹腔镜手术较开放手术不显性失水要少得多,因此可能血容量超负荷,还可能出现血管性少尿,但不用积极治疗,因为一旦气腹压力减低后尿量会大量增加,术中可以适当减少补液量。但若患者心功能储备较低,容量超负荷表现为以少尿为特点的充血性心力衰竭,术后出现尿量减少或血流动力学不稳定应首先排除失血,若无出血,在有临床指征时可以应用利尿剂。

腹腔镜肾手术最严重的并发症是未发现的肠道损伤。术中仅有10%的腹腔镜器械在视野范围内,这种损伤可能发生在视野外。文献报道约69%的肠道损伤在术中未发现,小肠损伤占58%,结肠损伤占32%。50%的肠道损伤为电灼伤,32%的损伤发生在穿刺针或套管穿刺过程中。腹腔镜手术肠道损伤与开放性手术术后伴腹膜炎的损伤不同,腹腔镜手术后肠道损伤的患者典型表现为离肠道损伤部位最近的穿刺套管部位的持续及逐渐加重的疼痛,随后的症状和体征为恶心、腹泻、食欲减退、低热、持续肠鸣,如果未及时发现损伤,患者病情可能迅速恶化,导致血流动力学不稳定,甚至死亡。首选CT作为诊断手段,通常需要开腹探查引流肠道泄露物并进行适当修补。

总之,腹腔镜肾癌根治术创伤小、出血少、解剖层次清晰,较传统开放手术具有明显的优势,尤其是随着更加实用的腔镜操作工具的出现,手术技术的日趋成熟,该术式在临床上必将有更为广泛的应用前景。

摘要：目的:探讨后腹腔镜肾癌根治术手术方法及经验总结。方法:总结2008年至今16例后腹腔镜肾癌根治术病例,均采用观察镜直视法建立腹膜外间隙,以内侧弓状韧带和膈肌脚为解剖标志帮助寻找肾动脉。结果:除平均手术时间外,平均失血、术后肠道功能恢复时间、术后进食时间、术后拔除负压引流管时间、平均住院天数均较短,未发生严重并发症。结论:后腹腔镜肾癌根治术手术创伤小、术后恢复快,较开放手术具有明显的优势。

总结体会 篇8

关键词：腹腔镜胆囊切除,安全,宽适应症,适宜基层医院开展

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 是目前创伤最小的胆囊切除术, 具有伤口小, 切口疼痛轻, 对腹腔内脏器干扰小, 手术视野宽, 术后恢复快, 住院时间短等优点, 随着LC的普及, 技术日渐成熟, 手术适应范围渐扩大, 特别是在基层医院得到医患的广泛认可, 已成为基层外科治疗胆囊良性疾病的金标准。为此我院从2010年5月至2012年3月开展接受LC病例256例, 效果良好, 现对我院开展LC适应症的选择, 手术操作体会总结如下。

1 临床资料

病例256例, 其中男性64例, 女192例, 年龄22~86岁, 其中20~39岁, 29例;40~59岁, 117例;60岁以上95例;65岁以上58例;慢性结石性胆囊炎210例, 慢性胆囊炎急性发作胆囊结石、急性结石性胆囊炎46例, 胆囊息肉14例, 非结石性胆囊炎3例, (术前彩超示:结石及声影, 未做出结石3例) 胆囊结石合并胆囊癌1例。高龄65岁以上58例, 高血压病83例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病32例, 慢性阻塞性肺病12例, 肥胖63例, 2型糖尿病38例, (术前B超未报术中发现, 术后进一步检查确诊) 肝硬化病变4例, 下腹部手术 (包括绝育) 96例。

2 结果

手术时间20~90min, 术后住院时间平均5d, 256例患者中, 顺利完成141例, 困难完成112例, 中转开腹3例, 困难完成病历均为周围重度粘连35例, Calot三角解剖不清 (35例) 急性坏疽性慢性胆囊炎急性发作水肿明显 (24例) 慢性萎缩性胆囊炎 (23例) Miriss综合征5例。术中出血量10~100mL, 术后引流管放置2~22d, 治疗效果满意, 无严重并发症, 无死亡病例, 全部患者均痊愈出院。

3 讨论

自1987年3月1日, 法国医师philipe mouret成功完成世界上第一例临床LC以来, 1991年引入我国, 在我国得到广泛应用开展, 随着腹腔镜技术的不断提高, 器械设备的不断更新完善, 使LC这项技术日益成熟, 且因具有创伤小, 痛苦轻, 术后恢复快等优点, 目前已成为良性胆囊疾病的金标准术式。同时开腹手术始终是腹腔镜技术的坚强后盾, 使其适应症更宽更大, 256例LC成功实施我们体会, 只要有适应症, 手术技巧的熟练掌握, 对县级医院开展LC能够扎实推进并广泛开展且安全。

3.1 适应症的宽泛选择

腹腔镜胆囊切除术的适应症 (1) 有症状的胆囊结石; (2) 有症状有手术指征的胆囊隆起性病变; (3) 有症状的慢性胆囊炎; (4) 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者; (5) 估计病人对手术的耐受良好者。以此为基础对手术适应症拓宽, 但有原则, 如我们将有症状的胆囊结石与急慢性阑尾炎, 子宫肌瘤, 合并腹外疝的病人同时手术, 其中有6例。急性胆囊炎发作时间超过72h, 体征重, 术中发现胆囊坏疽、积脓16例, 慢性萎缩性胆囊炎及超声示胆囊呈WES征30例, 均成功实施了LC。但我们只对急性炎症者合并胰腺炎者不做, 胆总管增宽有结石不做, 严重慢性阻塞性肺病、急性心肌梗塞3个月内做为手术禁忌, 其余我们对高龄、严重肥胖、高血压病、心肺功能稍差、糖尿病2型等, 均做宽适应症, 严围手术期管理的相济处理, 但总体说术前对患者身体状况的评估和手术难易程度评价是非常重要的。

3.2 手术过程处理回顾

术前对高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病2型、肝功能异常等均做调整, 支持, 严重者均经内科专家会诊共同评估, 以适应LC。256例术前均未留置胃管、尿管, 术中术后均未输血。

3.2.1 气腹建立

本组病例全部采用气管插管, 全身麻醉, 建立CO2气腹, 均采用4孔法, 首先做脐窝下缘弧形切口 (少数有下腹部手术外伤史者取脐上缘) 10mm, 气腹针经此穿入, 自动气腹机气腹压设置为10~12mmHg, 通过此穿入10mm穿刺锥置入腹腔镜, 探查腹腔后。关灯调暗术室亮度后, 在腹腔镜直视引导下, 置入右肋缘下腋前线5mm穿刺锥, 右锁骨中线肋缘下2cm处5mm穿刺锥, 最后于剑突下做10mm切口置入10mm穿刺锥。建立4个操作孔, 放入器械。本组256例有下腹手术史者 (绝育、阑尾、妇科术后) 96例, 未选择上腹部有手术疤痕史者, 无腹部手术史伴有结核性腹膜炎及黏连性肠梗阻为气腹禁忌LC禁忌。一般选择脐窝下缘弧形切口置气腹针及穿刺锥, 下腹部有手术史靠近脐的切口, 我们选择脐窝上缘弧形切口置气腹针, 穿刺气腹置穿刺锥一定要慢、稳、准, 心中对腹壁厚度有尺度感, 留有余地, 将脐两侧皮肤用巾钳提起时, 一定要张力大, 气腹针若准确进入腹腔后, 自动气腹机显示压力-1或0≤6mmHg, 后用腹腔镜观察无损伤后, 用手指及腹腔镜共同确定其余适宜手术的戳孔, 再行其余手术操作。256例无一例因建立气腹穿刺锥置入造成内脏损伤。

3.2.2 显露术野

本组256例因胆囊急慢性炎症至大网膜结肠等与胆囊周围轻、中、重粘连96例, 用电凝钩充分游离粘连, 直至温氏孔, 肝脏的脏面, 胆囊, 胆总管等有清晰显示, 其中5例因术中全身麻醉致胃充气急性扩张影响术野, 经胃管减压后, 术野恢复良好显示。

3.2.3 手术过程

手术绝大部分采用顺行胆囊切除方法, 少部分采用顺逆结合胆囊切除方法, 极少采用逆行胆囊切除方法。首先急性胆囊炎, 胆囊积液, 穿刺胆囊后, 或慢性胆囊炎用抓钳提起胆囊壶腹, 且所提位置不宜过高或过低, 后用弯钳或电凝钩解剖Calot三角 (胆囊管, 胆囊动脉, 底边为肝总管) , Calot三角的分离解剖, 宜高不宜低。金三角 (胆囊管后三角) 分离, 宜浅不宜深, 显露三管关系, 分离出胆囊管, 辨清后, 充分镜下辨认后, 反复辨认“三管一壶腹”在胆囊管松弛稍有张力下, 近端用美国泰科可降解生物夹 (进口) 夹闭胆囊管, 远端用钛夹夹闭, 然后剪断胆囊管。再分离夹闭胆囊动脉、血管束, 近端生物夹夹闭, 远端电凝切断, 提起胆囊颈, 将胆囊用电刀从胆囊床分离下来, 顺行切下胆囊, 将胆囊切除。术中如遇出血, 冷静判断, 钛克夹闭, 胆囊床用电凝棒止血, 切记盲目止血。对明显出血点用生物夹夹闭, 渗血较多时, 生理盐水冲洗后纱布压迫, 用电凝棒止血, 有时用明胶海绵压迫止血, 未发生过大出血、输血。急性炎症粘连, 用钝头吸引器采用刮吸解剖法, 常能奏效, 效果可;粘连较紧密者用电凝钩或弯钳细心分离;粘连重冰冻Calot三角时, 采用逆行切除, 为避免胆管损伤中转开腹3例 (胆囊结石并胆囊癌1例、迷走胆管1例、胆囊十二直肠瘘1例) 术毕彻底冲洗腹腔。急性囊炎症、慢性胆囊炎、急性发作, 胆囊超声呈WES征、老胆囊 (病史长) , 由于水肿、囊壁厚、结石嵌顿、Calot三角冰冻、粘连、解剖不清, 应仔细慎重, 大家辨认, 意见一致后, 术者决断, 再夹闭切断胆囊管。急性炎症, 应用刮吸解剖法;肥胖者应用纱布钝性推分法;MIRIZZJ综合征1型将胆囊颈剖开, 取石充分解剖清三管关系, 以达到良好的三管关系显示;严重胆囊萎缩者, 三管关系不清者施行正逆结合、逆行、胆囊部分切除术;处理血管时, 不能过分骨骼化, 认为是血管束, 无损伤其他管道后, 可带少量脂肪组织, 一同夹闭.确认无出血和副损伤后, 冲洗术野腹腔。

3.2.4 引流管的放置

本组256例, 放置引流71例。术中示急性炎症、胆囊床术中出血、渗血, 止血不满意、腹腔污染重、Calot三角解剖不满意、老年, 复杂类型LC, 胆囊管夹闭不满意均放置引流, 置潘氏引流管, 引流管近端置于温氏孔, 应顺右肝下间隙从右肋缘下腋前线戳孔处引出, 固定引流管, 术后我们放置时间2~22d。

3.2.5 术中标本胆囊及结石的取出

急性炎症, 慢性急性发作, 胆囊积液穿刺后, 胆囊分离破裂后部分落入腹腔的结石, 怀疑胆囊恶性变者等此类一同置入标本袋, 其余用抓钳直接抓取胆囊, 于剑突下戳孔扩大取出。所有病历均未发生戳孔感染, 一期愈合。

综上所述, 随着LC适应症的拓宽, 医师临床经验的积累和手术技能的提高, 做到术前全面分析影像学和实验室检查, 临床综合资料, 正确评估LC难易, 起步阶段选择身材廋, 无急性炎症及腹部手术史是明智的, 要发展必须训练一支精干的合作团队是必须的, 256例LC成功实施, 充分体现腹腔镜手术优越性, 取的了显著临床效益和社会效益, 值得县级医院临床推广普及。

参考文献

[1]冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志, 2008, 15 (2) :81.

总结体会 篇9

关键词：联合麻醉,老年人,下腹下肢,会阴,手术

腰-硬联合麻醉具有起效快、阻滞完善, 麻醉时间不受限制及麻醉平面可控制等优点[1];同时可施行术后镇痛, 鉴于老年人 (>65岁) 机体各系统的功能及代偿能力均有一定的退变, 施行腰-硬联合麻醉是否适宜, 是否有顾虑, 其可行性及安全性又如何, 经笔者大量病例的实践, 取得较好效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

统计老年择期或急诊手术患者 (>65岁) 500例, ASAⅡ～Ⅲ级, 年龄65～96岁, 手术部位包括下腹部手术100例 (膀胱肿瘤切除术, 阑尾切除术, 疝气修补术) , 会阴手术50例, (鞘膜翻转术, 前列腺电切术, 阴道前后壁修补术) , 下肢手术350例 (大隐静脉剥除术, 全髋置换术, 股骨胫骨切复内固定术) , 多数患者有其他系统疾病, 包括冠心病8例, 脑梗死后6例, 肝肾功能轻度异常20例, 老慢支30例, 心电图示心肌缺血改变、房早、房颤室早53例, 糖尿病31例, 轻中度高血压300例, 行内科治疗, 使其达到手术容许范围内, 择期手术 (急诊手术除外) 。

1.2麻醉方法

充分完善术前准备后, 患者进入手术室, 开放静脉补液, 吸氧, 建立心电图, 血压, 脉氧, 心率等常规监测, 输入代血浆500mL, 患者取侧卧位选择L3～4椎间隙穿刺, (下腹部手术选择腰2～3) , 硬膜外穿刺成功后, 置入腰麻针, 麻醉药物为等比重0.5%布比卡因, 注射1.2～2.0mL, 一般注药速度15～18s。放置硬膜外导管4cm, 平卧位后检测麻醉平面, 若腰麻平面未达到手术要求时, 就从硬膜外腔追加2%利多卡因5～10mL。术中用平衡液维持, 术中检测出血量、血红蛋白量和红细胞压积, 必要时输入红细胞悬液和血浆[2,3,4]。手术结束后按患者需求决定是否术后镇痛。

1.3观察指标

比较500例患者麻醉前及麻醉后5、10、15、30min时的SBP、DBP、HR和SpO2值, 记录麻醉平面。 (分别统计麻醉后血压降低值超过麻醉前基础值的20%或下降幅度>4kPa或心率上升超过麻醉前基础值20%或心率低于60次每分的病例) 。

2 结果

如表1。由表1看出, 患者联合麻醉15min后麻醉平面基本固定在T8左右, 最高在T6, 能满足手术要求, 无1例有氧饱和度下降, 血压和心率大部分患者无明显变化, 血压下降最大值不超过30%, 心率下降使用阿托品后上升, 血压下降和心率上升在使用升压药和加快补液均能有效改善。麻醉阻滞完善, 肌肉松弛满意。手术时间在1.5h无需硬膜外加药, 超过时硬膜外加药2%利多卡因5～10mL既能满足手术需求。术后48h随访无恶心呕吐、术后头痛, 无下肢感觉异常等神经并发症。

3 体会与总结

3.1经以上5年来500例老年人联合麻醉的应用, 表明联合麻醉在老年人下腹下肢及会阴手术中是安全有效的, 不必有太多的顾虑 (其中90岁以上患者8例) 。

3.2完善的术前准备非常必要, 麻醉前预输500mL代血浆可以有效降低血压降低的发生率。

3.3蛛网膜下腔缓慢推药和药量的使用对麻醉平面控制和全身生理影响很重要, 笔者0.5%布比卡因1.2～2.0m L使用量和注药速度15～18s应在一个合理的范围内, 绝大部分患者麻醉平面合理, 全身生理影响轻微。

3.4腰-硬联合麻醉过程中少数患者出现的心率下降或上升和血压的下降可以用血管活性药物和加大补液量有效处理 (麻黄素和阿托品, 代血浆) 。

3.5在急诊手术中腰-硬联合麻醉应用能快速解除患者痛苦, 更能快速进行手术。

3.6腰-硬联合麻醉综合了腰麻和硬麻的优点, 起效快, 阻滞完善, 不受手术时间的限制, 又可进行术后镇痛, 术后并发症少。

总之, 笔者总结和体会, 腰-硬联合麻醉全身生理影响较轻, 麻醉恢复快, 术后可以镇痛, 只要控制好, 对于老年人下腹下肢及会阴手术是不错的麻醉方式。

参考文献

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