高级别胶质瘤

2024-09-26

高级别胶质瘤（精选5篇）

高级别胶质瘤篇1

荧光素钠注射液是一种化合物染料, 具有荧光特性。荧光素钠不能穿过正常血脑屏障, 当血脑屏障被破坏时 (例如高级别胶质瘤) 荧光素钠可以到达颅内, 并在560nm的荧光激发波长下可见黄绿色荧光, 术中可以清楚地看到病灶边界, 可以提高手术切除率[1]。因为其在临床工作有重要作用, 现对国内已发表的相关护理研究总结如下。

1 荧光造影术前准备

1.1 心理护理

病人应充分知情同意, 告知造影剂过敏试验的意义[2]。未接触过此药的病人会对造影剂的颜色有异议, 因此要做好心理护理, 尤其对老年病人及精神紧张的病人要耐心细致地解释。

1.2 过敏试验

取荧光素钠1%浓度的荧光素钠注射液5mL静脉注射, 观察15min, 判断皮试结果。阳性:皮丘增大, 局部皮肤水疱、红肿、瘙痒、荨麻疹, 伴有呼吸急促、心悸等休克症状。阴性:皮丘吸收变小, 局部皮肤无水疱、无红肿、无瘙痒, 如荧光素呈血管走样也可判定为阴性。

1.3 不良反应观察及处理

造影前严格检查造影剂的质量, 观察有无颗粒及变质。告知病人及家属配合治疗, 签眼底荧光血管造影检查知情同意书。皮试30min内卧床观察, 勿离开病房。一般机体对荧光素钠有较好的耐受性, 在推注药物后的10s~30s及给药后0.5h内是病人发生药物不良反应相对集中的时间, 反应发生率和严重程度与注射剂浓度和注入量有关。一次静脉注入量>5 mL (5%) , 常可出现恶心和呕吐症状。荧光素钠注射液血管造影时总的反应发生率约0.6%, 严重反应发生率约0.4%。轻症者表现为恶心、呕吐, 可有一过性皮肤、巩膜、小便发黄、荨麻疹等不良反应, 严重者可致过敏性休克甚至威胁病人生命。首先制订荧光素钠过敏性休克的抢救预案及处理程序, 加强对医护人员操作技能的培训, 便于紧急情况时医护人员能有条不紊地进行抢救。术前服用抗过敏药物氯苯那敏4 mg和预防恶心、呕吐的药物甲氧氯普胺10mg等。荧光素钠为高碱性药物, 渗漏至局部引起剧烈疼痛, 如果造影剂轻微外渗, 24h内局部冷敷, 24h后局部热敷 (1%硼酸或50%硫酸镁) , 疼痛剧烈时给予2%利多卡因封闭以减轻疼痛。此药通过肾脏排泄, 嘱病人多饮水, 以促进药物排泄。注射荧光素钠的不良反应与注射速度过快及受试者体型瘦小关系密切。因此在注射时应尽量减慢注射速度, 以减少副反应。

1.4 荧光造影禁忌证[3]

(1) 对荧光素钠注射液过敏者禁用; (2) 有哮喘史和其他过敏性疾病者禁用; (3) 严重肝肾功能损害者禁用; (4) 先天性缺血性心脏病病人禁用; (5) 孕妇禁用; (6) 2种以上药物过敏者慎用; (7) 荧光素钠注射液忌与酸、酸式盐和重金属盐类混合使用[3,4]。

2 荧光素钠显影联合神经导航定位显微手术术中护理配合

如无变态反应, 将原液稀释为10%的浓度, 按15mg/kg~20 mg/kg的剂量进行静脉注射, 注射后5min~30min可见脑膜及病灶显影。在注射荧光素钠应选择粗直的贵要静脉或前臂正中静脉, 若术中进行了深静脉置管者可以直接通过深静脉注射, 停止注射后局部加压5min~10min。术中病人全身麻醉, 密切观察病人生命体征, 观察病人有无血压下降, 胸部、大腿内侧等有无皮肤毛细血管开放, 表现为皮肤温度升高、点状出血等以及全身有无风团, 以评估病人有无过敏。备各种抢救药品, 如肾上腺素、间羟胺、地塞米松、氨茶碱等。

3 荧光造影神经导航定位胶质瘤切除的术后护理

3.1 按神经外科全身麻醉术后护理常规

(1) 术后给予头高脚低位, 抬高床头30°以减轻脑水肿。 (2) 有效约束四肢, 预防非计划性拔管。 (3) 密切观察生命体征, 麻醉清醒后评估呼吸情况, 监测血气分析。病情允许给予拔除气管插管;如病情不允许拔管应做好呼吸道管理, 如吸痰、吸氧。 (4) 监测中心静脉压及颅内压, 遵医嘱予以预防脑水肿、癫痫等。 (5) 饮食护理, 术后禁水6h、禁食24h。进食应从每天流质200mL小剂量到800mL全量, 逐渐增加。 (6) 做好压疮、跌倒、疼痛评估, 疼痛评分高于6分给予镇静镇痛药物。 (7) 做好基础护理, 如晨晚间皮肤清洁、口腔眼睛护理、会阴护理。

3.2荧光造影术后观察及护理注射荧光素钠后6h~12h皮肤、球结膜可呈黄染, 一般24h被肾脏代谢, 由尿液排出, 而尿液呈橘黄色, 应密切观察每小时尿量, 防止肾功能损害。注射荧光素钠后病人有脑膜刺激征表现[5,6]。目前我科手术病例中尚未见报道, 其术后护理观察有待进一步提高[7]。

4 荧光造影神经导航定位胶质瘤手术护理的新进展

通过对荧光素钠造影术的分析, 了解荧光素钠造影对胶质瘤手术切除的意义, 对围术期的护理提出了更高的要求。在临床实施上应辨证施护, 减少造影剂副反应的发生, 及时观察不良反应, 准确处理, 减轻病人痛苦, 提高护理质量。

参考文献

[1]彭菊蓉.荧光素钠眼底血管造影术的护理配合[J].上海护理, 2003, 1 (3) :20-22.

[2]张瑞丽.术前心理护理对手术患者的影响[J].中华现代护理杂志, 2011, 23 (2) :2763-2764.

[3]刘珩, 周钢, 陈瑛, 等.荧光素眼底血管造影检查的护理[J].当代护士, 2009 (12) :45-47.

[4]史咏华, 罗玉梅, 聂纯.荧光造影术中荧光素钠副作用的护理[J].宁夏医学杂志, 2009, 12 (1) :1234.

[5]刘鲁霞, 谢建新, 刘映娟, 等.荧光素钠眼底血管造影的护理[J].西南军医, 2005, 3 (2) :78-80.

[6]高之宪, 王忠诚, 张懋植, 等.应用神经导航系统对成人幕上胶质瘤手术切除的临床研究[J].中华神经外科杂志, 2003, 3 (3) :163-165.

[7]彭根英, 陈美华, 叶丽萍, 等.神经导航切除脑胶质瘤术后并发症的护理[J].护理与康复, 2006, 2 (2) :107-108.

高级别胶质瘤篇2

儿童的启蒙阶段

目前较流行的儿童启蒙教材中大致可分为三种五线谱入门型，即高音谱表入门法，中央c入门法，多音入门法。传统的启蒙教材《拜尔钢琴基本教程》用的就是高音谱表入门法，目前在国内广泛应用的《汤普森浅易钢琴教程》1-5册用的是中央c入门法。

李斐岚，董钢锐编著的《幼儿钢琴教程》采用了以中央c为主的入门法，突破了以往此类教材的音域局限，从3指开始学重量落下，逐步扩大到其余各个手指的方法已被公认为最好的方法。

冯〃德〃魏尔德：《陶梅格〃露丝》系列。这一幼儿系列较注意引起幼儿的兴趣，从小培养他们具有良好的乐感

柯达依：《钢琴学校》第一册。

巴托克：《小宇宙》。这是一本非常重要的入门课本。因为它的五指位臵包括种种非大调或小调结构的五指排列，有助于学生及早接触黑键及各种调式，含有许多复调模仿级对位因素。

齐格勒：《钢琴教本》第一册。该书的特点是先听后弹，耳朵领先。

勋格勒：《钢琴教室》第一册。

狄贝阿里：《二十八首联弹练习曲》中较容易的，越早让学生进行四首联弹训练，越有利于养成用耳朵听辨声部与互相配合的习惯。

钢琴教学的初级阶段

这个阶段的学习内容相当于从车尔尼的《钢琴初步教程》599到车尔尼的《钢琴流畅练习曲》849。

一、钢琴教学初级阶段的练习曲

1、车尔尼的《钢琴初步教程》599

这是我国钢琴初级阶段教学运用极为广泛的教材之一。全书可分为三个部分。第一部分是57首以前这部分是巩固手型，训练手指独立性的练习，要求弹奏放松、自然、练习速度以慢速中速为主。

第二部分是58—79首。58首到70首是训练快速练习，这里的快速是针对前阶段而言的，在学生奏法正确的基础上要求初步加快速度。71首—79首是带装饰音与不带装饰音的旋律练习。练习时先慢速，把节奏弹准确，弹平均，双手对齐，在稍微加快。这部分又是旋律练习要注意乐谱上的表情术语及力度术语，注意分句、呼吸、旋律的连贯与歌唱。

第三部分是80首到结束，是综合性的练习，无论音型、节奏型、音阶琶音类和双音练习都比前面丰富，练习时不仅要弹准确，还要注意音乐起伏，做出力度，速度变化。

2、车尔尼《钢琴简易练习曲》139

这是从599过渡到849的教材之一。139的教材编排不如599集中，可以选择与599不同类型的曲目。在599到50首左右就可以交叉使用。

3、车尔尼《24首钢琴左手练习曲》718

这是全部为左手而写的练习，内容有音阶，琶音型、五指型、分解和弦等，学习顺序要灵活掌握，对于手小的学生，可以先学音阶型或五指型的曲目，八度练习暂缓。

4、车尔尼《160首八小节钢琴练习曲》821

本教材不仅技术类型较丰富，而且难度跨度大，包含了从初级程度到高级程度的练习。每一首只有8小节，技术课题非常集中，尤其适合一些其他课业多，练习时间较少的学生使用。

5、莱蒙《钢琴练习曲》37（又译为“勒穆瓦纳”）

全书共50首，由浅入深。他的特点是较多的左手练习，双手比较均衡。可以弥补车尔尼练习曲中偏重右手的不足之处。

这两集练习曲都是有标题的小曲，形象鲜明，手法简洁，旋律优美动听，音乐性较强，非常适合初学者学习。在599到50首左右时，可以逐步选用作品100的曲目。

作品109在技术上比作100难，篇幅也大些。在进入车尔尼的849后可以选用。

7、车尔尼的《流畅练习曲》849

从599到849是初级阶段的前期进入到初级阶段的后期。849共30首，每一首的技术内容基本上不重复。在选用时要具体分析每首练习的难点，考虑技术的“过渡”问题。

849与599，139不同之处是每首曲子有了速度标记，根据849教材的标题，应当做到演奏流畅，尽可能按要求的速度去弹，为下一步中级阶段做准备。

8、赫尔契伯格编《趣味钢琴技巧》

从预备到第五册，由浅入深。编者从几十位作曲家的作品中选择了一些旋律优美而短小的练习曲，每首都有标题，并在标题下给予明确的提示和要求。技术类型比较全面，又由于作曲家各自不同的风格特点，因此，曲目丰富多彩，是一套生动有效的教材。

二、初级阶段的复调复调作品的特点，是左右手不同声部、不同旋律同时进行，在节奏、重音、力度、句法、旋律、起伏等方面既有内在的联系，又各自独立。对于训练大脑的多维思维，节奏感、左右手的独立性等都是很好的教材。

1、巴赫《初步钢琴曲集》

这本教材共28首，是巴赫为其妻子安娜〃玛格达蕾娜写的练习小曲，是初级阶段必学的内容。

2、巴赫《小前奏曲与赋格曲》

这是适用于巴赫《钢琴初步曲集》与《创意曲集》之间的教材。

3、中国作品

中国作品中有一些较简单的复调作品，采用了广大群众熟悉的民歌作为主题，比如王震亚的《沂蒙山小调》，陈静荠的《浏阳河》，黎英海的《盼红军》、《花鼓调》、陈铭志的《子弟兵与老百姓》等。

三、钢琴初级阶段的乐曲

1、汤普森《现代钢琴教程》

这是一套内容极为丰富的教材，由浅入深共五册。除了简易的钢琴曲外，还精选了大量歌剧、芭蕾舞剧、交响乐等世界名曲的改编曲，其中包括巴赫、莫扎特、贝多芬、肖邦、李斯特等著名音乐家的经典作品。在每首作品前，或介绍作曲家，或介绍乐曲特点，或讲解音乐常识，或指出练习要点，使学生在学每一首曲子的同时，获得更多的知识，提高音乐素养。由于乐曲形象生动，深受学生的喜爱。

2、威尔《世界儿童钢琴名曲集》

这是一本深受国内外儿童喜爱的曲集，其中都是简化了的世界名曲，在训练技术的同时，培养学生对音乐的感受和表达能力。

3、《钢琴小奏鸣曲大全》

小奏鸣曲是我国钢琴教学中运用较为广泛的内容之一。这本大全收入了海顿、克列门第、库劳、莫扎特、杜舍克、贝多芬、迪亚贝里、卡巴列夫斯基、格季凯等大师的小奏鸣曲共48首。程度相当于599后部，849前部到299。

4、《少年儿童钢琴曲选》（1949~1979）

1979年，为了展现建国30周年我国音乐创作的成就，中国音乐家协会在国庆前选编出版了两套中国作品集，这本《曲选》是器乐作品选中的少年儿童钢琴曲专辑。

5、中国风格《儿童钢琴曲选》

由人民音乐出版社编辑部编的，这本曲集共91首，是适合启蒙阶段程度的小曲。

6、少年儿童《钢琴四首联弹曲集》

四首联弹是一种非常好的教学形式，可以训练学生的听觉与合作能力。并且因为四只手弹比两只手弹更丰富，能提高学生的学习兴趣与练习的积极性。本曲集所选的19首曲子，都是以儿童熟悉的歌曲及乐曲改编而成的。

乐曲的范围很广，相应的教材也很多，如老柴的《少年钢琴曲集》舒曼的《儿童组曲》《少年曲集》。全音乐谱出版社出版的《您喜爱的钢琴百曲集》第1、2集（共6集），中央音乐学院钢琴系编的《少年儿童外国钢琴曲选》第1、2集，（共6集），都可以广泛的选用。钢琴教学的中级阶段

钢琴教学的中级阶段是一个比较长的阶段，其中车尔尼《钢琴快速练习曲》作品299程度与车尔尼《钢琴练习曲50首》作品740程度可视为两个台阶。从车尔尼《钢琴流畅练习曲》作品849过渡到299，再从299进入740，中间必须穿插根中各样的练习曲目作为铺垫，特别是740，技术课题很多，无论难度、速度、都不是那么容易掌握的。

这个阶段要进一步加强手指的独立性与灵活性，使手指能快速、均匀、有力地跑动；学习不同的触键，增强指尖的灵敏度，弹奏出不同层次的音色变化；进一步训练手指、手腕、手臂三者的相互配合，逐步掌握各种专门技术。随着技术的提高，曲目范围的扩大，要学习掌握不同时期作品的风格，重视音乐表达能力的培养，在演奏中恰当的运用这些技术来表现音乐。

一、钢琴教学中级阶段的练习曲

1、车尔尼《25首钢琴小手练习曲》748

对于达到中级程度，而手还小的学生来说，这本教材非常适宜，因为曲目中双音最大的跨度为7度。比起车尔尼其他一些简易练习曲来748增加了左手练习，音乐性也更强。

2、车尔尼《钢琴手指灵巧的初步练习曲》636

这是一本比较机械的练习曲集。共24首，每首的篇幅较小可以把它作为进入299的快速练习准备。

3、车尔尼《160首八小节钢琴练习曲》821

初级阶段中已作了介绍，此阶段可在第2、3集里适当选用。

4、车尔尼《钢琴快速练习曲》299

这是本阶段主要教材之一。全书共40首，分为4集，每集10首。学习时应当根据学生的实际情况和不同阶段又针对地加以选择，不要机械的一条条顺着弹。

练习299时要在读谱仔细、方法正确、弹奏熟练的基础上加快速度，力求手指颗粒感、清晰度、均匀有力的基本技术都有明显提高。同时，特别要注意训练快速跑动中有意识地训练手腕、手臂与手指的配合。

5、克拉莫《60首钢琴练习曲》

本书注重同时发展左右手的技术，每一首篇幅不大，技术类型集中，包括各种单音、双音、保留音的练习。全书一半以上都是以一种技术类型，分别在左右手训练，为左右手的手指独立性、颗粒性、准确性、灵敏性和加强手指力量的训练提供了更大的可能。

6、车尔尼《钢琴练习曲50首》740

这是中级阶段最高的程度，这本练习曲包含了各种基本技术和专门技巧。在练740时，除了正确熟练等基本要求外，速度上一定要突破。这是，一首练习曲不是短期能完成的往往需要一至两个月或更长的时间。要讲究练习方法，高标准，反复练，使技术有一个飞跃。如果能够将740中的各种技术类型的练习曲都演奏得很出色的话，就能顺利地进入高级阶段的学习。

二、钢琴教学的中级阶段复调作品

以巴赫的《创意曲集》为主，同时可以学习《法国组曲》以及部分《平均律钢琴曲集》作品。

1、《创意曲集》

分二声部与三声部，各15首。学习二声部创意曲，可以选音符与节奏都稍微简单些得先练，如1、4、8、13。

比起二声部三声部的要难得多。首先要抓住主题，脑子里对三个声部的进行要很清楚，然后手指要控制好不同声部的力度对比和音色对比。可以先练6、2、7、1、15。

2、《法国组曲》

这是巴赫于1720年~1724年间完成的古组曲题材的作品，共六组。他的基本结构是由四首速度和节拍不同的舞曲，按一定顺序组成，这四种舞曲是阿列曼德、库朗特、萨拉班德和基格，他们的调性统一每一组前三首的顺序是固定不变的，而在萨拉班德与基格之间，则可插入“小步舞曲”、“旋律”、“加伏特”等其他舞曲或乐曲。这六组中唯一不同的是第四组，在阿列曼德前面多了一首前奏曲。据说“法国组曲”这个名称不是巴赫本人所提，是因为作品的典雅风格类似法国风味而得。

3、巴赫《平均律钢琴曲集》

平均律是一种调律方法，简而言之，就是将8度音程平均分为十二个半音。在巴赫的时代，所使用的调律法基本上是纯律，这很不利于转调，虽然平均律的调律法曾被提出，但直到巴赫才真正运用。《平均律钢琴曲集》的标题用巴赫亲自题的。

《平均律钢琴曲集》共两集，每集24首，是根据十二个半音的规律，由c大调开始，依次以半音进行，每个音用大，小调分别写一字前奏曲与赋格曲，故24首。这部巨著式复调音乐创作的顶峰，被誉为钢琴音乐的“圣经”------“旧约圣经”。

三、钢琴教学的中级阶段的乐曲

1、莫扎特《钢琴奏鸣曲集》

莫扎特一生创作出版了20首钢琴奏鸣曲，在他全部钢琴音乐创作中占有重要位臵，也是钢琴教学中学习古典时期音乐的重要教材。

莫扎特的钢琴奏鸣曲多数由三个乐章组成，因各乐章的程度并不完全一致，学习可以先练习技术上音乐上较容易的乐章，最后再练习全部乐章，学习大型作品的整体把握。

2、肖邦的《圆舞曲集》

肖邦的圆舞曲创作从他的学生时代开始，一直延续到生命的最后。圆舞曲在肖邦的全部创作中，虽然不像波洛涅兹舞曲和玛祖卡舞曲那样重要，但却以通俗、华丽的织体，优美、动人的旋律和激昂、振奋的节奏深受钢琴音乐爱好者的青睐。

3、肖邦的《夜曲》

肖邦的夜曲是一种独放异彩的钢琴体裁，情感充实、思想丰富、织体多彩，是肖邦如诗的音乐的集中体现。学习肖邦的夜曲是学会让钢琴歌唱的最有效的途径。

4、格里格《抒情钢琴小品》

挪威作曲家格里格的《抒情小品》共10集，人民音乐出版社的曲集是从这十集里精选出来的。

5、门德尔松《无词歌》

门德尔松共写了49首无词歌，书中收入的是48首，分为8集，每集6首。乐曲充满了清新、优雅抒情的气息，时而轻快活泼、时而优美秀丽，时而哀怨忧伤。这是一本丰富多彩的、如歌谣般的钢琴曲集。

6、舒伯特的《即兴曲》

舒伯特的《即兴曲》共8首。作品90和作品142各4首。他的作品旋律流畅，和声运用自由，转调特别多，常用的有作品90之

2、之4。作品142之

2、之

3、之4。

7、柴科夫斯基《四季》

这是作曲家受彼得堡一家杂志之约，按月为该杂志刊登的12首诗所写的钢琴独奏曲。每一首都有标题，最著名的是六月-----《船歌》和十一月-----《雪橇》。

中级程度前期可选学四月-----《松雪草》、五月------《清静之夜》、三月------《云雀之歌》，后期可选六月-----《船歌》、十月------《秋之歌》、十一月-------《雪橇》几首。

8、贝多芬《钢琴奏鸣曲集》

贝多芬共写了32首钢琴奏鸣曲，被称为钢琴音乐的“新约全书”，是学习古典音乐的必修教材。贝多芬的钢琴奏鸣曲分为3个时期，1794年~1800年创作的13首是第一时期，为早期风格；1801年~1804年是第二时期，也是作曲家创作的全盛时期，共有14首；最后五首尾晚期作品。中级阶段主要学习第一时期的奏鸣曲，也可以选用一些第二时期的作品练习。

9、魏廷格主编的《中国钢琴名曲曲库》

中国钢琴作品创作的历史虽不长，但是从我国第一首钢琴曲------赵元任先生1915年创作的《和平进行曲》到现在，特别是70年代以后，出现了大批好作品。由魏廷格、李明俊、许明共同编订，由我国著名音乐家贺绿汀提名这套“曲库”是我国第一套比较系统，内容丰富的中国钢琴曲集，一共4卷，95部作品（其中包括组曲），可供独奏选用的140多首。

以上介绍的是专辑，另外，在一些综合曲选中也有不少好的曲目，如人民音乐出版社编的《外国钢琴曲选》

（一）中，贝多芬的《六首变奏曲》，博姆《喷泉》；《曲选》

（二）中亨德尔的《快乐的铁匠》；曲选

（三）中莫扎特的《d小调幻想曲》以及德彪西钢琴曲选中的《阿拉伯风格曲》二首及《月光》。钢琴教学的高级阶段

如果说钢琴的初级阶段我们侧重于手指技能的训练，学习和掌握各类基本弹奏技术，那么，随着学习的深入，程度的提高，更要注意培养对音乐的理解能力和表达能力。高级阶段的重点应当是在音乐的表现上，从乐曲中学技术，用技术表现音乐。

这个阶段应广泛地接促各种风格、各种类型的作品，扩大曲目范围。

一、钢琴教学高级阶段的练习曲

1、莫什科夫斯基《钢琴技巧练习曲》作品72

N〃莫什科夫斯基（1854~1925）波兰钢琴家、作曲家、教育家。

经过中级阶段大量的、比较机械的、纯技术性的训练以后，要进入高级阶段，莫什科夫斯基《钢琴技巧练习曲15首》作品72是一个非常好的过渡。它既有相应的难度，又有较强的音乐性，在练习这些曲子是，尤其要注意句子的长线条进行，音乐起伏、均匀而流畅。

2、莫谢莱斯《钢琴练习曲24首》作品70

L〃莫谢莱斯（1794~1870）捷克-德国钢琴家、作曲家、杰出的钢琴教师。

莫谢莱斯《钢琴练习曲24首》作品70乐谱的序言里指出:“作者的初衷不在培养完美的机械的技能，而在倾诉演奏之想象，使他善于处理明、暗细腻层次。。”，并且指出四个要点“指触”的说明；连奏奏法；遵照节拍演奏；练习的正确方法。

24首练习的技术课题，几乎都是不同的，最后一首还采用了序曲与赋格的写法。作者在每首练习前都注明了具体的要求和方法。练习之前应当仔细的阅读，学习过程中努力去领会和掌握。

3、克列门蒂《钢琴练习曲选29首》

M〃克列门蒂（1752~1832）意大利作曲家、钢琴家。

克列门蒂《钢琴练习曲选29首》又称“名手之道”，“艺术津梁”、“通向艺术的阶梯”。是波兰作曲家陶西格从克列门蒂的100首练习曲中精选的。

作为高难度的练习，克列门蒂的这一教材值得推荐。虽然有不少仍然是技巧性的，但是，对于进一步提高手指对各种技术的适应能力是有效的。特别要指出的是：

①乐谱上每一首练习都标明指法，演奏时应当很好地去研究，有些指法对于手的自然状态或习惯用法来说比较别扭，但作为练习必须这样做。

②在第1、3、4、5、8、9、15、17、18、19、20、26、28、29中，作者都注明了具体的练习方法和要求，应当严格去做。

4、凯斯勒《钢琴练习曲15首》作品20

J〃凯斯勒（1800~1870）德国钢琴家。

凯斯勒《钢琴练习曲15首》作品20是从他全部练习曲中精选出来的重要部分，是训练高难度技巧的专门练习。

5、车尔尼《160首8小节钢琴练习曲》作品821的第三集（部分）第四集

6、肖邦《练习曲集》作品

10、作品25

7、李斯特音乐会练习曲两首之一《森林的呼啸》，之二《侏儒舞》，三首音乐会练习曲之3《叹息》等。

8、李斯特《帕格尼尼练习曲》

9、拉哈马尼诺夫《钢琴音画练习曲》作品

33、作品3910、德彪西《12首练习曲》

11、斯克里亚宾《钢琴练习曲》

二、钢琴教学高级阶段的复调

1、巴赫《英国组曲》

与《法国组曲》的标题一样，《英国组曲》并非巴赫所订名，有人说是受英国人之托而写，为英国人而作，应此得名，也有说是受英国作曲家的影响，以他们的模式来创作的。

《英国组曲》也是属于“古组曲”体裁，由四种基本舞曲组成，在萨拉班德和几个之间仍然可插入各种舞曲。“英国组曲”与“法国组曲”最大的区别在于“英国组曲”的开头都有一篇篇幅较大的前奏曲，而且，在组曲中占了重要地位，确切的说《英国组曲》应当称为“带前奏曲的组曲”，共有六组。

2、巴赫《帕蒂塔》（又称德国组曲，古组曲）《帕蒂塔》与《法国组曲》《英国组曲》一样，都是巴赫键盘音乐中的精品，且更为成熟，具有明显的意大利风格。这套组曲中歌曲的编排不像另外两套那样固定，比较自由。不局限于舞曲，还用了随想曲、诙谐曲、幽默曲等。一共7组，第7组是明显的法国风格，仍以法国舞曲组成。现在一般乐谱只有6组。

3、巴赫《平均律钢琴曲集》

三、钢琴教学的高级阶段的乐曲

到了这个阶段，应该说是可以自由驰骋在钢琴音乐的天地。钢琴音乐文库犹如浩瀚大海，取之不尽，用之不竭，掌握高级技巧后，学习的曲目就无限广阔。如：

贝多芬的《钢琴奏鸣曲》中的后期作品。

莫扎特《钢琴奏鸣曲》K475、K498等。

《波兰舞曲》第一首作品26之1；第8首作品71之1；第14首#g小调和第16首降G大调等。

《谐谑曲》第2首作品31，第3首作品39等。

李斯特作品《爱之梦》第3首，根据阿拉比耶夫的原作改编的《夜莺》，《威尼斯与那波里》第3首《塔兰泰拉》等，《匈牙利狂想曲》第11首。

舒曼《童年情景》，《蝴蝶》等。

德彪西《前奏曲》（选）

中国作品：黎英海《夕阳箫鼓》

谢耿《霓裳羽衣曲》

王建中《百鸟朝凤》

权吉好《组曲----“长短”的组合》

王立三《东山魁夷画意》

赵晓生《太极》等等。

手指练习

1、李斐岚编著《儿童钢琴手指练习》

李斐岚（1947~）中央音乐学院副教授，钢琴演奏家、教育家。

《儿童钢琴手指练习》是专为儿童而写的练习。本书充分考虑到儿童的特点，左右的练习都在两个8度以内，篇幅比较小，要求精确，易于儿童掌握。

2、哈农《钢琴练指法》

C〃L〃哈农（1820~1900）法国风琴家，钢琴家。

哈农《钢琴练指法》是我国使用极为普遍的手指练习教材。

3、什密特《钢琴五指练习》作品16

G〃A〃什密特（1821~1902）德国钢琴家、作曲家。

这本手指练习，分不带保留音和带保留音五指练习。

以上三本教材适合于启蒙阶段，初级阶段即中级阶段使用。

4、科尔托《钢琴技术的合理原则》

5、马格丽特〃朗《钢琴技巧练习》

6、李嘉禄《钢琴基本技术联系》

专家点评

以上的练习曲主线仍然是以车尔尼为主。要知道这是不得已而为之。因为，到目前为止，竟然还未出现过一位在整体上超过车尔尼的基础练习曲作者。

为了避免误解，有几点必须强调：

1、尽可能避免不必要的重复作功，即不必按部就班练习车尔尼的每一首练习曲，当然如果有足够的时间，将每一条车尔尼当成乐曲来练习是相当好的。最好的办法是集中技术课题，提高训练质量，减少重复数量。宁可少些，但要好些。不要把时间浪费在不断地熟悉新的练习曲上。

2、重点练习曲要盯住不放，反复的练，甚至练上很长的时间。比如，299的第36首（综合），740的第三首（五指），第34首（双音），第49首（八度）。个人可根据自己的弱点“保留”几首练习曲，不压随便扔掉。最好各种类型、左手右手都有

一、两首保留着，天天练习。

3、尽一切可能用第一流作品中的技术性片断代替车尔尼练习曲中的同类技术。例如，五指型的练习或音阶琶音一类的练习，可以从莫扎特，贝多芬奏鸣曲中抽出相应的片断，反复练习。有时只抽技术艰难的部分出来练先不练全曲。

4、多练巴赫。无论《帕蒂塔》、《托卡塔》、《英国组曲》、《法国组曲》、《平均律曲集》中许多序曲和某些赋格，都是第一流的手指技术练习，但它们又首先是技术珍品。宁可多花时间多练些巴赫，不要把车尔尼当做唯一的教材。

5、集中的手指练习必须天天练习。从初级的哈农、到中级的什密特手指练习，到高级的毕许纳、科尔托的手指练习，还有“霍洛维茨”练习，“拉哈马尼诺夫练习”等等，倘若每天都集中一段时间（比如一小时）练习，又可少练好多练习曲。集中的手指练习可以事半功倍。但它太机械，总是一个样式的在模进，与实际在乐曲中的技术片断相差太远，也不易从中取得应变的经验。所以手指练习固然重要，但还不能完全代替练习曲。练习曲对提高技术再重要，也不能代替从第一流作曲家作品中抽出的片断进行练习。因为只有它们才真正是艺术与技术的最完美无缺的结合------既有技术又有难度，又有音乐内涵。对这些片断就不应该采取对付练习曲甚至手指练习的纯机械态度。因此，最好再进行技术训练时将三方面--------纯手指练习、练习曲、名曲中的困难片断------结合起来，同时进行练习，就一定能获得更佳的效果。

高级别胶质瘤篇3

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年1月-2013年1月于本院神经外科住院治疗的颅内多发高级别胶质瘤患者52例为研究对象, 其中, 男27例, 女25例;年龄13~68岁, 平均 (46.9±16.9) 岁;Karnofsky功能状态评分为50~90分, 平均 (76.1±11.3) 岁;临床表现:以头痛、恶心及呕吐等颅内高压症状就诊者21例, 以癫痫症状就诊者10例, 以肢体活动障碍就诊者9例, 以精神症状及认知功能障碍就诊者6例, 其他症状或无明显症状者6例。所有患者均为首次就诊, 且行头颅MRI及增强扫描等影像学检查显示颅内多发肿瘤, 经病理组织学检查证实为高级别胶质瘤。根据患者治疗方式不同, 分为A组 (即手术组, 37例) 和B组 (即非手术组, 15例) 。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗A组所有患者确诊后均给予手术切除肿瘤, 并于术后行或未行辅助放化疗。所有患者术前均给予常规检查, 评估患者病情, 排除手术禁忌证, 详细告知患者及家属病情后, 患者及家属均自愿选择手术治疗。37例患者行手术切除肿瘤, 其中, 18例患者采用辅助导航, 14例患者采用辅助导航联合术中核磁, 其余患者未行辅助导航工具。手术结束后采用辅助放化疗者23例, 未行辅助放化疗者14例。

1.2.2非手术方式治疗B组患者均于导航引导或立体定位下穿刺活检行病理组织学检查, 结果显示为高级别胶质瘤。将病情详细告知患者及家属后, 拒绝选择手术治疗, 均采用非手术方式治疗。采用辅助放化疗者11例, 未行辅助放化疗者4例。

1.3随访

所有患者出院时均建立病例档案, 由本院专职医师采用电话或门诊形式随访。随访时间为1~24个月, 随访截止至2015年1月。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析。计数资料以百分比 (%) 表示, 比较采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗情况比较

A组患者行手术切除肿瘤治疗。组织病理学结果显示, WHOⅣ级胶质瘤26例, 占70.3%, WHOⅢ级胶质瘤11例, 占29.7%;影像学检查结果显示, 存在2个肿瘤病灶的患者为29例, ≥3个肿瘤病灶的8例。B组患者通过导航引导或立体定位下穿刺活检行病理组织学检查, 并给予非手术方式治疗。组织病理学结果显示, WHOⅣ级胶质瘤11例, 占73.3%, WHOⅢ级胶质瘤4例, 占26.7%;影像学检查结果显示, 存在2个肿瘤病灶的患者11例, ≥3个肿瘤病灶的4例。两组患者的病理学资料和影像学资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2两组患者生存期比较

患者出院后均给予为期1~24个月的随访, 所有患者均复发死亡, 随访期间无脱失病例。A组患者生存期显著长于B组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.3两组患者早期并发症比较

A组患者术后3例出现严重脑水肿, 2例出现颅内感染, 2例出现肢体活动障碍, 2例出现精神障碍。B组患者在活检术后未见明显并发症发生。A组患者的早期并发症发生率为24.3% (9/37) , 显著高于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

目前, 颅内多发性胶质瘤的发病机理尚不清楚, 其发病可能与大脑实质的广泛的肿瘤突变导致的肿瘤广泛的增殖生长刺激, 或已知的胶质瘤细胞的迁移路径有关。近年来研究发现, 多中心和多灶性胶质瘤的发病率有逐年增高的趋势[6,7]。同时研究也显示, 通过积极的手术切除联合辅助放化疗治疗可能使患者达到更长的生存期[8,9]。但由于手术治疗可能导致患者不可逆的神经功能损伤, 部分患者还可能出现严重的脑水肿、颅内感染及精神障碍、高级认知功能障碍等并发症, 严重影响了患者的生活质量, 使部分患者及家属对手术切除肿瘤治疗存在恐惧和排斥心理。

研究学者普遍认为对于恶性胶质瘤的治疗应在不影响患者功能的前提下尽可能彻底切除肿瘤且联合术后辅助放化疗, 但对于颅内多发高级别胶质瘤的最佳治疗方案的选择尚存在争议[10]。部分学者认为应先通过穿刺活检术明确诊断, 以最大程度地避免神经功能缺失。而另有学者认为应尽可能切除所有肿瘤, 以使患者获得更长的生存期, 对于难以切除的部分可通过穿刺活检术以明确病理。本研究比较了两组不同治疗方案患者的生存时间、生存率及术后早期并发症情况, 结果显示, 在两组患者的性别、年龄、Karnofsky功能状态评分及临床表现等方面无统计学差异的前提下, 行手术切除治疗的患者中位生存期、6个月、1年生存率分别为10.3个月、72.9%和35.1%, 显著高于非手术方式的患者的5.4个月、33.3%和13.3%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。说明通过手术切除治疗颅内多发高级别胶质瘤可显著延长患者生存期, 应在临床推广应用, 但在并发症的观察中, 结果显示, A组患者术后3例出现严重脑水肿, 2例出现颅内感染, 2例出现肢体活动障碍, 2例出现精神障碍。B组患者在活检术后未见明显并发症发生。A组患者的早期并发症发生率为24.3%, 显著高于B组的0 (P<0.05) , 说明手术切除患者虽在一定程度上能够延长患者生存期, 但手术存在一定的风险, 开颅手术对脑组织损伤较大, 可能会导致严重脑水肿、颅内感染、精神障碍等并发症, 其并发症较活检术患者显著增多, 因此, 对于一些年龄较大、身体素质较差的患者可能不能耐受手术, 对于手术患者的选择一定要慎重。

摘要：目的:研究手术和非手术两种治疗方式在颅内多发高级别胶质瘤治疗中的应用效果。方法:回顾性分析2009年1月-2013年1月于本院神经外科住院治疗的52例颅内多发高级别胶质瘤患者的临床资料, 根据患者治疗方式不同, 分为A组 (即手术组, 37例) 和B组 (即非手术组, 15例) 。比较两组患者的手术情况、生存期及早期并发症发生情况。结果:两组患者的病理学资料和影像学资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。患者出院后均给予为期124个月的随访, 所有患者均复发死亡, 随访期间无脱失病例。A组患者生存期显著长于B组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组患者术后3例出现严重脑水肿, 2例出现颅内感染, 2例出现肢体活动障碍, 2例出现精神障碍。B组患者在活检术后未见明显并发症发生。A组患者的早期并发症发生率为24.3% (9/37) , 显著高于B组的0, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:通过手术切除治疗颅内多发高级别胶质瘤可显著延长患者生存期, 应在临床推广应用, 但对于一些年龄较大、身体素质较差的患者可能不能耐受手术者, 仍应慎重选择。

关键词：多发高级别胶质瘤,手术治疗,生存期

参考文献

[1]刘晓晗.SOX2在脑胶质瘤组织中的表达及其与临床病理特征的关系[J].山东医药, 2014, 54 (30) :40-42.

[2]王光翌.应用sh RNA敲减IL K对人脑胶质瘤细胞系U251增殖、迁移、侵袭、肿瘤形成的影响[D].保定:河北大学, 2015.

[3]晋强, 江涛, 王德江, 等.高级别岛叶胶质瘤的外科治疗策略[J].医学研究杂志, 2015, 44 (12) :38-41.

[4]葛亚娟, 杨磊, 高军喜, 等.术中超声造影定量分析在诊断不同级别胶质瘤瘤体及瘤周水肿的临床价值[J].中国超声医学杂志, 2015, 31 (3) :193-196.

[5]汪炎, 牛朝诗, 李仲颖, 等.胶质瘤组织和细胞系中Nanog基因启动子区甲基化检测[J].安徽医科大学学报, 2015, 50 (8) :1068-1071.

[6]刘建国, 乔文颖, 郑奎宏, 等.瘤样脱髓鞘病与胶质瘤的临床、影像对比研究[J].中华医学杂志, 2014, 94 (39) :3047-3051.

[7]邓靖单, 张岳农, 廖亿粦.麻醉期间应用Flo Trac/Vigileo监测液体治疗对胶质瘤开颅切除术患者预后的影响[J].中国医学创新, 2015, 12 (13) :65-67.

[8]方恒虎, 聂青, 康静波, 等.三维适形放疗联合替莫唑胺化疗治疗弥漫性脑干胶质瘤[J].中华肿瘤杂志, 2011, 33 (9) :707-709.

[9]闻华, 尹忠民, 张可帅.福莫司汀化疗联合立体定向放射治疗脑胶质瘤的临床疗效观察[J].肿瘤药学, 2012, 2 (3) :223-225.

高级别胶质瘤篇4

关键词：边缘系统,胶质瘤,广泛性切除

边缘系统胶质瘤是一种解剖部位特殊的颅内肿瘤,临床表现主要为癫痫发作。近年来,随着显微神经解剖技术、神经影像学技术及显微神经外科技术的进步,人们对此类肿瘤的生物学特征有了新的认识,特别是低级别胶质瘤,现在更倾向于广泛性切除。我院对23例边缘系统低级别胶质瘤应用显微外科技术行肿瘤广泛切除,取得良好效果,现对起源于边缘系统的低级别胶质瘤广泛切除的可行性和其效果作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男14例、女9例;年龄24～48岁,平均年龄36岁;病程1个月至2年,平均病程6个月。14例以癫痫为首发症状,其中10例为癫痫大发作,4例为癫痫小发作;首发症状为语言障碍3例;以头疼起病3例;以肢体运动障碍起病2例;以精神异常起病1例。

1.2 影像学表现

23例术前均行头颅CT扫描检查,同时行MRI检查。CT扫描18例呈低密度,边界尚清,无增强或强化不明显;4例呈混杂密度,略有强化;1例呈高密度。MRI检查18例无明显强化,5例呈长T1和长T2信号,增强后肿瘤内斑点状强化。

1.3 病理检查

Ⅰ级:多形性黄色星形细胞瘤12例,毛细胞型星形细胞瘤2例;Ⅱ级:星形细胞瘤5例,少枝胶质细胞瘤4例。

1.4 手术方法

采用经翼点或扩大的翼点入路。打开硬脑膜后,广泛打开外侧裂池,颈动脉池和视交叉池等,缓慢释放脑脊液,在显微镜下分离大脑中动脉的主干和主要分支以及颈动脉,对这些血管仔细分离并予以保留。侧裂静脉尽量保留。暴露肿瘤后先行瘤内部分切除,对颞极受到侵犯的病人,可先行颞极切除,然后再切除肿瘤。最后修补硬膜,骨瓣复位。

2 结果

23例均镜下全部切除病灶,术后常规德巴金抗癫痫治疗。术后无死亡比病例,4例术后出现短暂性失语和一侧肢体偏瘫,2例术后癫痫小发作,余病例术后恢复良好。出院前均复查头CT或头颅MRI。未见肿瘤残留病例,术后放疗。其中19例获得随访,随访时间6个月～4年。6例在4年内复查未见肿瘤复发征象;5例3年内复查未见肿瘤复发征象,2例3年后MRI显示肿瘤复发征象;4例2年内复查未见肿瘤复发征象;4例1年内复查未见肿瘤复发征象;2例6个月复查未见肿瘤复发征象。

3 讨论

在边缘系统的胶质瘤中,低级别胶质瘤所占的比例较高,约占56%以上[1]。由于肿瘤生长较缓慢,在作出临床诊断时肿瘤往往已经较大,单纯行肿瘤部分切除效果很难满意。根据此部位的解剖特性和肿瘤生长特点,我院对23例边缘系统低级别脑胶质瘤应用显微外科技术进行了广泛性肿瘤切除,术后加以放疗,取得良好效果。

解剖学家Broca将哺乳类脑干周围的弯曲脑回称为“大边缘叶”。后来边缘叶的概念逐渐扩大,把与边缘叶皮质结构相似的区域,以及功能和联系上较密切的一些皮层下结构也联系在一起,称为边缘系统[1,2]。由于边缘系统解剖结构上的特殊性,除晚期恶性肿瘤外,起源于该系统的肿瘤仅局限于原始皮质区,增大后虽然向周围不断扩展,但扩增的范围仍局限在异生皮层,而对邻近的新皮质区和内侧深部结构不或很少侵犯[3]。肿溜的这种生长方式是进行肿瘤广泛性切除而不损伤重要结构的基础。边缘系统肿瘤临床上最早出现的症状是癫痫,低级别胶质瘤为颞叶难治性癫痫的第二位因素[4,5]。在yasargil报道中[2],77%病人有癫痫发作。本组23例边缘系统胶质瘤中低级别胶质瘤多因癫痫发作就诊,在影像学检查时才发现肿瘤已有相当大的体积。MRI检查肿瘤边界尚清,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,没有明显强化。MRI对该区肿瘤的诊断和鉴别诊断有重要的价值,能够显示肿瘤的起源和波及的范围,以及显示肿瘤与外侧裂内大脑中动脉以及与内囊、中脑等重要结构的关系。对选择手术入路和决定切除范围有很大帮助。手术采用经翼点或扩大的翼点入路。打开硬脑膜后,即在显微镜下操作,先广泛打开外侧裂池,颈动脉池和视交叉池等,缓慢释放脑脊液,手术的关键步骤是保护外侧裂内的重要血管和肿瘤内侧的重要神经血管结构,在显微镜下仔细分离大脑中动脉的主干和主要分支以及颈动脉,当外侧裂广泛受累时,注意大脑中动脉的分支与肿瘤的供血血管的区别,盲目断掉大脑中动脉的分支会引起患者永久性的神经功能障碍,一般将显微镜的倍数扩大数倍以上,对这些血管仔细分离并予以保留,侧裂静脉尽量保留。暴露肿瘤后先行瘤内部分切除,然后沿着胶质增生带分离,对颞极受到侵犯的病人,可先行颞极切除,然后再切除肿瘤。肿瘤残腔大,而低级别胶质瘤生长缓慢,不需进行去骨瓣减压。

边缘系统低级别的胶质瘤属于颅内胶质瘤,均宜采取综合治疗,手术切除仍是首选治疗,然后进行放射治疗等综合治疗以尽量消灭残存的肿瘤细胞。尤其是体积较大的肿瘤,采用活检或部分肿瘤切除加放疗等综合治疗往往效果不理想。因此,我们主张应用显微手术技术对边缘系统低级别的胶质瘤进行广泛性切除,术后无严重并发症及手术死亡率,取得了理想效果。术前伴有癫痫发生的边缘系统低级别胶质瘤,手术是单纯肿瘤切除,还是应将癫痫灶一并切除,尚有争议。Fried报道[6]并发难治性癫痫的胶质瘤病人,65例单纯切除肿瘤,手术后随访1年以上,82%的病人癫痫消失。得出结论为肿瘤全切能有效地控制癫痫发作。本组病例均单纯行肿瘤切除,术后应用抗癫痫药,90%以上癫痫得以控制。我们认为边缘系统低级别胶质瘤广泛切除是可取的,能减少肿瘤复发、延长生存期并缓解。

参考文献

[1] yasargil M G,von Amino K,Cavazos E,et al.Tumnouts of the limbic and paralimbic system.Acta Neurochir,1992;118(1) :40～42

[2] yasargil MG,Reeves TD.Tumours of the limbic and paralimbic system.Acts Neurochir,1992; 116(4) :147 ~ 149

[3] Radhakrishnan VV,Rao MB,Radhakishnan K,et al.Pathologr of temporal lobeepilepsy:An analysis of 100 Consecutive surgical specimens from pa-

tients with edically refractory epilepsy.Neurol-India,1999; 47(3) :196～198

[4] Vijkoczy P,Krakow K,Stodieck S,et al.Modified approach for the selectivetreatmcnt of temporal lobe epilepsy:transsylvian-transcis-teral mesial en blocresection.J Neurosurg,1998;88(5) :855

[5] Mohamed A,Luders H.Magnetic resonance imaging in temporal lobe epilepsy:usefulness for the etiological diagnosis of temporal lobe epilepsy.Neurol Med Chir,2000;40(1) :1～2

[6] Fried I,Kim J H,Spencer D D.Limbic and cortical gliomas associated with intractable Seizures:a distinct clinicopatholodical group.Neurosurgery,1994;34:815