晚期胃肠间质瘤（共10篇）
晚期胃肠间质瘤 篇1
胃肠道间质瘤(GIST)是指在消化道发生的间叶源性肿瘤,其发病机制80%~90%为c-kit基因突变,血小板衍生生长因子(PDGFRa)基因突变为5%~10%。这些突变导致受体酪氨激酶活化,细胞增殖失控,肿瘤形成和发展[1]。GIST是对传统化疗高度耐药的肿瘤,也不适合放射治疗,因此针对酪氨激酶的靶向治疗无疑成为治疗的关键。一种小分子多靶点的酪氨酸激酶抑制剂———伊马替尼自2002年被美国FDA批准用于治疗GIST以来,已被很多大规模的临床试验证实了疗效。本研究观察江苏省肿瘤医院(以下简称“我院”)2007年1月~2011年8月对84例晚期GIST患者一线采用伊马替尼治疗的疗效和不良反应,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组84例,均为经病理证实的晚期无法手术或术后复发转移无法再次手术的GIST患者,CD117表达阳性;治疗前无主要脏器功能障碍,血象正常,一般状况按Karnofsky评分≥60分;均为一线治疗;至少有一个可测量病灶可供疗效评价;预计生存>3个月。本研究经我院伦理委员会通过,患者签署知情同意书。其中男53例,女31例,男女之比为1.68∶1,中位年龄56岁(21~80岁)。肿瘤原发部位胃32例(38.1%),小肠30例(35.7%),腹盆腔12例(14.3%),结直肠8例(9.5%)和食管2例(2.4%)。有转移病灶者共63例(75.0%),转移病例中:肝脏转移27例(32.1%),腹腔转移33例(39.3%),纵隔转移2例(2.4%),肛周会阴转移1例(1.2%)。共有70.2%(59/84)的患者既往曾行手术治疗。
1.2 方法
所有患者口服伊马替尼(商品名:格列卫,瑞士诺华制药有限公司,进口药品注册标准JX20010473,进口药品注册证号H20050023)400 mg/d,进餐时服药,并饮一大杯水,持续服用至肿瘤进展或因不良反应不能耐受。
1.3 疗效与不良反应评价
详细记录病史、症状、体格检查,实验室检查包括血常规、肝肾功能,器械检查包括心电图、胸部X线或CT、腹部CT。初次给药后12周及此后每3个月进行疗效和不良反应的评价。服药12周以上者评价疗效和不良反应,不足12周者不进行疗效评价,仅统计不良反应。肿瘤客观疗效采用RECIST标准进行评价,完全缓解(CR)为证实所有病灶完全消失并持续4周以上,部分缓解(PR)为证实基线病灶长径总和缩小≥30%并持续4周以上,疾病进展(PD)观察到基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶,疾病稳定(SD)为基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。不良反应依照美国国立癌症研究所的常规毒性判定标准第二版(NCI-CTC 2.0版)进行评价[2]。统计无进展生存期(PFS)即从初次用药至疾病进展或因任何原因死亡的时间间隔。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析,计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
全组84例中位随访时间24个月(6~58个月),均可评价疗效,总有效率(CR+PR)为47.6%,其中CR占1.2%(1/84),PR占46.4%(39/84),SD占40.5%(34/84),PD占12.0%(10/84),疾病控制率(CR+PR+SD)为88.1%(74/84)。有效病例常在几天内症状改善,体能状况好转。其中27例肝脏转移患者有效率为59.3%,疾病控制率为88.9%,33例腹腔转移患者有效率为62.5%,疾病控制率为97.0%,腹腔转移与肝脏转移有效率、疾病控制率比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。全组中位无进展生存期为19个月,中位生存期未达到,1年生存率为97.6%(82/84),2年生存率为86.9%(73/84)。
注:CR:完全缓解;PR:部分缓解;SD:疾病稳定;PD:疾病进展
2.2 不良反应
全组71.4%(60/84)出现的颜面部和下肢水肿,48.8%(41/84)有轻度恶心、呕吐等消化道反应,44.0%(37/84)有间断腹泻,33.3%(28/84)感觉乏力,51.2%(43/84)出现贫血,白细胞减少占38.1%(32/84),血小板减少有15.5%(13/84),13.1%(11/84)出现肝功能异常。大部分不良反应均为Ⅰ~Ⅱ级,Ⅲ级不良反应为4.8%(4/84)贫血、6.0%(5/84)白细胞减少,经对症处理后多可恢复,无需停药。见表2。
3 讨论
GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,占胃肠道恶性肿瘤的1%~3%,发病率约为2/10万,1983年Mazur等[3]首先提出这一概念。本文报道患者男性多于女性,好发于中老年,发病年龄多在50岁以上,中位年龄为62.9岁。本组男女之比为1.68∶1,中位年龄为56岁,与文献报道基本相符[4,5]。GIST发病胃最多,其次为小肠,结直肠少见,3%~4%原发于胃肠道外,临床表现包括腹胀、腹痛、胃肠道出血、肠梗阻、呕吐、体重下降等,缺乏特异性,没有症状的患者有10%~30%[6]。
c-kit基因包括外显子9、11、13的点突变和血小板衍化生长因子受体(PDGFRA)的突变在GIST中频发性存在,引起酪氨酸激酶活化,从而引发细胞凋亡抑制和增殖失控,c-kit基因的蛋白产物CD117是Ⅲ型酪氨酸激酶基因生长因子受体,可作为胃肠间质瘤的特征性标志物[7]。GIST对于常规放射治疗和化学治疗均不敏感,外科手术切除几乎是伊马替尼问世之前惟一有效的治疗手段。但文献报道即使完全切除肿瘤,GIST术后的复发转移率仍有50%[8,9],还有11%~47%患者就诊时已无法切除或发生转移,本组有70.2%为术后复发转移者。
伊马替尼是能选择性地抑制KIT、BCR-ABL和PDGFR的小分子酪氨酸激酶抑制剂,与胞质内酪氨酸激酶功能区的ATP结合位点结合,阻断由ATP向蛋白质底物酪氨酸残基转移的磷酸基团,使底物酪氨酸残基不能磷酸化,信号传导中断,从而恢复正常的细胞凋亡,细胞增殖被抑制[10]。伊马替尼治疗反应的中位时间为12~15周,作为FDA批准的用于治疗转移或复发GIST的一线药物,对于晚期患者应连续服用,直至肿瘤进展或不能耐受。有文献报道,伊马替尼一线治疗晚期GIST,对于控制病情发展、延长生存期有一定的效果[11],总获益率可高达84%,部分缓解为65%~70%,稳定为15%~20%,完全缓解在5%以下。本组患者服药12周疗效评价:完全缓解1例(1.2%),部分缓解39例(46.4%),稳定34例(40.5%),进展10例(12.0%),临床获益率88.1%。转移性GIST或GIST术后复发者在伊马替尼出现前行单纯手术切除,预后很差,生存期为6~18个月。而本组84例的中位无进展生存期就已经达到19个月。
伊马替尼耐受性良好,不良反应相对较轻,常见的非血液学不良反应为水肿(74.1%)、恶心(52.4%)、腹泻(44.9%)、乏力(34.7%)、皮疹(30.6%)[12],多为轻到中度,可能与KIT受体和PDGFR受体阻断有关。本组71.4%出现颜面部和下肢不同程度的水肿,48.8%有恶心呕吐等消化道反应,44.0%出现间断腹泻,33.3%感觉乏力,与文献报道相似[13]。3~4级贫血、中性粒细胞减少和血小板减少等血液学不良反应在EROTC-60005研究中位随访760 d时的发生率分别为7%、7%和1%[14]。本组3级贫血、中性粒细胞减少和血小板减少的发生率分别为4.8%、6.0%和0.0%,无4级不良反应。其他不良反应如肝脏毒性(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素升高)程度较轻微,患者一般都能耐受。本组无因不良反应中断治疗者。
综上所述,本研究认为伊马替尼一线治疗晚期GIST疗效好,疾病控制率高,不良反应较轻可耐受,是一线治疗晚期GIST安全有效的药物。目前对于伊马替尼一线治疗后疾病进展的患者可予以伊马替尼加量至600~800 mg/d或舒尼替尼二线治疗。
胃肠道间质瘤是癌症吗 篇2
前不久,我父亲被诊断患有胃肠道间质瘤。听别人说胃肠道间质瘤是一种侵袭性的肿瘤,而癌症也具有侵袭性。请问,胃肠道间质瘤是癌症吗?
山西金明伟
金明伟读者:
胃肠道间质瘤是一种具有恶性倾向的侵蚀性肿瘤。在我国的胃肠道间质瘤患者中,有60%～70%的人其肿瘤发生在胃部,有20%～30%的人其肿瘤发生在小肠,还有极少数的人其肿瘤发生在食管、结肠和直肠。但是,胃肠道间质瘤并不等同于胃癌或者肠癌。癌是指发生于上皮组织的恶性肿瘤,具有浸润性生长、易复发和多途径转移的特点。而胃肠道间质瘤则是发生于胃肠道间叶组织的肿瘤,其肿瘤组织的侵袭性并不像癌那么强,也很少发生淋巴或血液的转移。但是,胃肠道间质瘤也具有以下不容忽视的特点:
1.对常规的放疗和化疗不敏感。目前,临床上治疗胃肠道间质瘤的主要方法是进行手术切除。
2.手术后易复发。虽然早期胃肠道间质瘤患者术后5年的生存率较高,但随着发病时间的延长,胃肠道间质瘤患者的术后复发率可高达40%～90%。而且胃肠道间质瘤患者在术后一旦复发,其生存时间一般仅为10～20个月。
3.早期不易诊断。由于胃肠道间质瘤的早期症状不明显,所以此病很难在早期被发现,尤其是直径小于2厘米早期的这种肿瘤。很多人都是在进行肿瘤普查、体检或做其他手术时发现患有胃肠道间质瘤的。但也有少数此病患者会在早期出现消化道出血、腹痛、腹部有包块、贫血、肠梗阻等病症。目前,临床上主要通过影像学检查对胃肠道间质瘤进行确诊,具体的检查方法包括纤维内镜、内镜超声、B超和CT等检查。
巨大胃肠外胃肠间质瘤2例 篇3
1临床资料
例1 患者女, 54岁。因“腹胀1个月, 彩超提示盆、腹腔巨大混合囊性包块”于2007年5月7日入院。无腹痛、腹泻, 无恶心、呕吐。体检:重度贫血貌, 浅表淋巴结无肿大。腹膨隆, 可触及直径约25 cm包块, 质韧, 固定, 无压痛, 肠鸣音正常。彩超示:见25 cm×20 cm×12 cm的混合囊性包块回声, 包块上界至剑突下, 下界至耻骨联合上方, 壁较厚, 不光整, 囊内可见不规则稍强光带和光团, 囊液内见细弱光点漂浮。包块下方见子宫影像。腹部CT见:中下腹及盆腔可见一囊状液性包块影, 大小25 cm×15 cm×10 cm, 部分呈水样密度影, 其内分隔不明显, 内似见混杂密度影, 包块与子宫分界清晰, 腹膜后未见明显异常。于2007年5月21日上午在全身麻醉下行剖腹探查, 术中见巨大囊性包块约25 cm×15 cm×10 cm, 包块与回肠系膜及该段约8 cm长肠管致密粘连, 与子宫、附件无粘连, 于囊肿表面刺开一小口, 吸出部分囊液, 见囊液呈深褐色, 伴陈旧性血块, 行减压处理后切除部分囊壁送快速冰冻切片, 提示肿瘤性质不确定。因考虑恶性肿瘤可能, 遂行包块及该段回肠一同切除, 行回肠端端吻合。手术顺利, 术中失血约800 ml。大体病理:囊实性包块大小20 cm×13 cm×10 cm, 肿瘤可见坏死, 质中, 切片灰白, 界限不清。镜下见:主为梭形细胞, 胞浆丰富, 排列成编织状及栅栏状, 部分细胞呈类圆形、多边形, 细胞体积大, 境界清楚, 胞浆透亮呈透明细胞。部分区域可见凝固性坏死灶, 核分裂相<5/10HPF。免疫组织化学检查:CD117 (+++) CD34 (++) 。病理诊断: (小肠系膜) 胃肠外恶性胃肠间质瘤。术后恢复良好。
例2 患者男, 60岁。因“发现腹部包块2个月”于2007年5月29日入院。无腹痛、发热, 伴腹泻、消瘦, 无便血。既往1972年因“血吸虫肝硬化”行脾切除术。体检:浅表淋巴结无肿大, 腹膨隆, 下腹壁可见静脉曲张, 腹部可触及直径约30㎝包块, 质中, 表面光滑, 边界清晰, 无压痛, 活动差。彩超示:腹腔40 cm×40 cm×12 cm实性包块, 边界清晰, 内部回声分布不均, 以实性回声为主, 间以不规则的液性暗区, 内可见较丰富的血流信号。腹部CT平扫示:腹腔内见巨大软组织肿块, 大小约56 cm×50 cm×15 cm, 密度欠均匀, 形态不规则, 边界尚清, 其内见水样低密度区, 肝脏、双肾、胃肠受压变形, 移位。胆囊、胰腺显示不清, 腹腔内未见明显肿大淋巴结。于2007年6月4日上午在全身麻醉下行剖腹探查术, 术中见腹腔少量淡黄色积液, 腹腔巨大包块大小约55 cm×50 cm×15 cm, 质地中等, 分叶多, 包膜完整, 滋养血管丰富, 部分血管直径约0.8 cm, 包块与小肠系膜关系紧密, 且与一段长约15㎝回肠粘连环绕。沿包块包膜连同粘连段回肠完整切除, 行回肠端端吻合。手术顺利, 术中失血约1 000 ml。大体病理:肿块大小50 cm×50 cm×15 cm, 分叶状, 切面灰白, 界限不清。镜下见:主为梭形细胞, 胞浆丰富, 排列呈束状, 编织状, 间质胶原纤维玻璃样变性, 未见病理性核分裂。免疫组织化学检查:CD117 (++) CD34 (++) 。病理诊断: (小肠系膜) 胃肠外巨大胃肠间质瘤 (低度恶性潜能) 。术后恢复良好。
2讨论
GIST的发病率极低, 大约是 (1～2) /10万, 好发于中年人, 一般55～65岁。可发生于全消化道, 好发部位依次为胃 (60%～70%) 、小肠 (25%～35%) 、大肠和阑尾 (5%) 及食管 (2%～3%) , 仅少数 (<5%) 可发生于胃肠道外, 包括网膜、肠系膜及腹膜后等[1]。GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关, 无特异性。本组2例胃肠外型GIST早期均无明显症状, 肿瘤较小时可能无法发现, 早期诊断困难。肿瘤增大时出现腹部肿块, 往往病程较长, 临床治疗较困难。腹部超声、CT等辅助检查对早期间质瘤的诊断价值有限[2]。较大的肿瘤, CT及彩色多普勒超声等检查对明确肿瘤大小、定位及肿瘤与周围脏器关系以及转移情况具有一定价值, 对于定性亦有一定帮助。吕毛古等[3]总结恶性程度较高的胃肠间质瘤CT表现为:肿块相对较大, 密度不均, 肿瘤中央坏死及囊变多见;肿瘤边缘多不光整, 可呈分叶状。最终的定性与确诊要依赖于手术病理、免疫组化等手段。目前认为CD117是诊断GIST的特异抗体[1]。
GIST的良恶判定至今仍缺乏“金标准”, 各文献参照不一, 但基本上相近, 多沿袭Emory等[4]提出的标准将GIST分为良性、交界性 (潜在性) 和恶性。恶性指标有:①肿瘤有侵润性;②肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性指标有:①胃间质瘤直径>5 cm, 肠间质瘤直径>4 cm;②胃间质瘤核分裂相>5个/50HPF, 肠间质瘤核分裂像>1个/50HPF;③肿瘤出现坏死;④肿瘤细胞有明显异型性;⑤肿瘤细胞生长活跃, 排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在指标, 则为恶性GIST;仅有一项潜在性指标, 则为交界性GIST;而没有上述指标时, 则为良性GIST。
手术切除是GIST的主要治疗手段。因为术中探查即使快速冰冻病理检查, 仍不能判断其恶性程度, 我们认为肠外型间质瘤手术范围需切除肿瘤及受累病变肠管, 切缘距病变>5㎝。同时因肠外型间质瘤往往病程较长, 相对而言恶性潜能较高, 条件允许的情况下应行根治性切除, 避免复发。通过该2例巨大型GIST的成功切除, 我们体会到:①由于并非经典术式, 术前应根据体格检查、影像所见设计手术方案, 要充分估计术中可能遇到的各种困难、解决的方法;②由于肿瘤巨大, 滋养血管丰富、粗大, 有时可能导致难以控制的出血, 术中应充分显露术野, 遵循由易到难、从外围向中央、由浅入深的步骤逐渐游离。充分的术前准备是提高手术切除率的关键。
关于预后问题, 文献报道不一。白月奎等[5]对194例GIST患者预后单因素分析显示患者预后与肿瘤大小、核分裂相数目、肿瘤坏死、肿瘤部位、肿瘤细胞密集程度等多种因素有关。其中肿瘤部位不同的5年生存率依次为:结直肠87.5%、胃77.8%、小肠51%、胃肠外50.8%。
甲磺酸伊马替尼 (格列卫 Glivec) 作为新一代靶向治疗药物, 在转移复发GIST的疗效已得到临床证实, 有报道[6]巨大GIST采用格列卫新辅助治疗后, 能使肿瘤降解, 瘤体缩小。它给临床治疗巨大胃肠间质瘤带来新的机遇。
参考文献
[1]李金丽, 王仁本, 于金明.胃肠间质瘤诊治进展.中华肿瘤防治杂志, 2006, 13 (20) :1591-1594.
[2]Blanchard DK, Bubbe JM, Hatch GF, et al.Tumors of the small in-testine.World JSurg, 2000, 24 (4) :421-429.
[3]吕毛古, 艾书跃, 吴建伟, 等.胃肠间质瘤的CT诊断及治疗评价.医学影像学杂志, 2007, 17 (1) :60-64.
[4]Emory TS, Sobin LH, Lukes L, et al.Prognosis of gastrointestinal smooth muscle (stromal) tumors:dependence on anatomic site.AM J Surg Pathol, 1999, 23 (1) :82-87.
[5]白月奎, 邵永孚, 石素胜, 等.胃肠道间质瘤预后多因素分析.中华肿瘤杂志.2005, 27 (10) :598-601.
胃肠道间质瘤的影像学表现 篇4
资料与方法
搜集手术病理证实的GIST患者15例，男9例，女6例；年龄34~76岁，平均56岁；其中胃9例，十二指肠1例，空肠3例，回肠2例。临床表现：腹痛11例，消化道出血8例，腹部包块5例，不完全性肠梗阻3例，病程3～16个月。
检查方法：15例均行常规胃肠钡餐造影，采用510-A型遥控胃肠机，其后行CT检查，采用CT/e型螺旋CT机，平均后静脉团注非离子型对比剂增强扫描。
结果
胃肠道钡餐造影表现：局部黏膜皱襞变平、消失14例(14/15)，管腔偏侧性狭窄6例(6/15)，溃疡及窦道样改变4例(4/15)。9例胃间质瘤中8例表现为黏膜面变平、隆起、破坏，无明显胃腔狭窄，1例浆膜面的肿瘤，局部胃壁无明显异常；6例小肠间质肿瘤中均有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏，累及一侧肠壁，并沿肠腔长轴发展，造成肠腔偏侧性狭窄，病变段与正常肠壁分界清楚，4例溃疡形成，均呈细小的点状钡斑，其中1例呈窦道样改变。
CT表现：15例GIST均显示为起源于胃肠壁的软组织肿块影，部分见不完整包膜，密度不均匀，肿块向腔内、外生长，大小不一，约1.8cm×2.4cm～10.3cm×10.8cm，8例肿块内部见不规则片状坏死，其中1例边缘可见条带状钙化，增强扫描后病灶呈不均匀明显强化，坏死区未见强化，周围脏器未见明显转移。
临床病理：15例均手术切除，11例肿块内部可见坏死，9例可见不完整包膜，5例见多发性溃疡或穿凿性小溃疡，肿瘤黏膜下生长为主，向腔内或浆膜外扩展，其中9例为恶性，6例为良性。
讨论
GIST为一组独立起源于胃肠道原始间叶组织的最常见的肿瘤，过去由于病理诊断技术手段的限制，常与胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神经源性肿瘤相混淆，Mazur［2］等于1983年根据肿瘤的分化特征提出了胃肠道间质瘤的概念，并在以后的临床实践中为人们逐渐认识和接受。
GIST以发生于胃最为多见(60%～70%)，其次为小肠，肿瘤多呈膨胀性生长，可向腔内、腔外或腔内外混合生长，大多呈圆形或类圆形，部分呈分叶状［3］。
影像学表现：①胃肠道钡餐造影：可重点显示黏膜的情况以及管腔的改变。胃间质肿瘤主要表现为局部黏膜皱襞变平或消失，这可能与胃腔宽大、肿瘤体积较小有关；小肠间质肿瘤均有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏，累及一侧肠壁，并沿肠腔长轴发展，造成肠腔偏侧性狭窄，病变段与正常肠壁分界清楚，肿块内变性坏死累及黏膜面时可形成溃疡。②CT表现：肿瘤多呈腔内外膨胀性生长，大多呈圆形或类圆形，部分呈分叶状，多数肿块境界较清楚、光整，即使较大的肿块，对其周围组织的浸润亦相对较轻，肿块边界与邻近结构界限模糊时提示浸润，GIST肿块的密度多不均匀，与内部的出血、囊变、坏死有关。GIST良性者，肿块直径多＜5cm，边界锐利，不侵犯邻近器官和结构，肿块较少有坏死，恶性肿块直径多＞5cm，中央极易出现坏死、囊变及出血，周边实体组织强化明显［4］。③两种检查方法比较：胃肠钡餐造影检查操作简便，可从整体显示病变的部位、大小及范围，可随意进行多体位透视下动态观察突入胃腔内肿瘤的形态、黏膜皱襞改变、表面是否有溃疡等，但观察肿块与胃的关系常受到一定限制，而螺旋CT可清楚显示肿块发生的部位、大小、形态、范围、边缘轮廓，内部是否有囊变、坏死，肿块对周围器官组织是否挤压、侵犯，有无远处器官组织的转移。
15例GIST胃肠道钡餐造影主要表现为黏膜皱襞变平或破坏，肠腔偏侧性狭窄，肿块内出现钡斑或窦道样改变；CT表现为腔内外不规则或分叶状肿块，其内密度不均匀，增强后肿块强化明显，或其内有不强化的坏死液化区。
综上所述，GIST的影像学表现具有一定特点，胃肠道钡餐造影和CT检查相互结合有助于GIST的定位、定性诊断，以及觀察肿瘤与周围组织结构的关系，对临床诊断治疗有着重要价值。
参考文献
1 章士正,方松华.胃肠道间质瘤影像学诊断.中国医学计算机成像杂志,2001,7(2):126-129.
2 Mazur MT,Clark HB.Gastric Stromal tumors.Reappraisal of histogenesis.Am J surg pathol,1983,7:507.
3 马军,张志远,王宁菊,等.胃肠道间质瘤的影像学表现.实用放射学杂志,2005,21(8):833-836.
4 何文辉,周永明,等.胃间质瘤的CT诊断.上海医学影像,2009,18(1):38-40.
胃肠间质瘤的分子靶向药物治疗 篇5
手术完整切除仍然是根治胃肠间质瘤的惟一方法, 但尽管经过根治性手术切除, 仍有40%～80%的GIST患者出现腹腔内复发, 包括局部复发、腹膜播种或肝转移[2]。传统的放化疗手段对GIST疗效不佳[3], 伊马替尼与舒尼替尼等分子靶向药物的出现, 明显改善了转移性GIST的客观疗效, 延长了患者总生存期;而手术与分子靶向药物的综合治疗, 更是从整体上改变了胃肠间质瘤的治疗模式。
1 甲磺酸伊马替尼
1.1 甲磺酸伊马替尼的作用机理
伊马替尼 (Imatinib) , 通用名为甲磺酸伊马替尼, 分子式为C29H31N7OCH4SO3, 分子量为589.7 Da, 化学名为:4-[ (4-甲基-4-哌嗪) 甲基]-N-[4-甲基-3-{[4- (吡啶) -2-嘧啶]氨基}苯基]-苯胺甲磺酸盐;属于2-苯氨基嘧啶的衍生物。其结构式见图1。
甲磺酸伊马替尼是一种选择性的酪氨酸激酶小分子抑制剂, 其作用靶点主要包括c-Abl、Bcr-Abl、PDGFR以及KIT。
1.2 复发或转移性GIST的一线治疗
B2222试验[4]为一项开放性多中心Ⅱ期临床研究。转移复发GIST患者接受400mg/d甲磺酸伊马替尼治疗, 疾病控制率达83.7%, 中位总生存时间达到57个月, 中位治疗有效持续时间29个月;常见的不良反应包括水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛、腹泻等。
法国肉瘤组的一项随机对照Ⅲ期临床研究BFR14[5], 患者被随机分为持续用药组 (400 mg/d) 、中断治疗组。1年后结果显示中断治疗组的中位无进展生存时间 (PFS) 明显降低 (P<0.01) 。结果提示对于转移复发/不可切除GIST, 如果甲磺酸伊马替尼治疗有效, 应持续用药, 直至疾病进展或因毒性反应不能耐受。
目前, 美国国立综合癌症网络 (NCCN) 指南[6]与欧洲肿瘤内科学会 (ESMO) 指南[7]及中国GIST诊治专家共识[8]均推荐伊马替尼400 mg/d作为复发或转移性胃肠间质瘤一线标准治疗方案。
1.3 甲磺酸伊马替尼提高剂量治疗晚期耐药的GIST
两项Ⅲ期多中心临床研究北美协作组研究 (S0033研究) [9]与欧洲与澳洲合作组研究 (EORTC STBSG 62005研究) [10], 对比高低剂量伊马替尼治疗复发或转移性GIST的临床疗效和安全性:研究设计均为伊马替尼400 mg/d对比800 mg/d, 伊马替尼400 mg/d无效患者交叉至高剂量组。
S0033与EORTC62005研究中, 部分接受伊马替尼400 mg/d治疗进展的患者交叉至高剂量800 mg/d组, 约1/3患者再次获得肿瘤控制, 中位无进展生存期分别为5个月与81 d;交叉后加重的不良反应主要为贫血和乏力, 提示伊马替尼标准剂量治疗失败后继续增加剂量至800 mg/d仍可使部分患者获益。由于东西方人群在体表面积上存在较大差异, 故中国GIST患者能否耐受伊马替尼高剂量治疗存在争议。北京大学肿瘤医院沈琳教授报告[11]中国GIST患者在伊马替尼400 mg/d治疗失败后, 增加剂量至600 mg/d获得与西方两项研究类似的结果, 但中国患者对伊马替尼800 mg/d耐受性差。因此NCCN指南与ESMO指南推荐伊马替尼400 mg/d失败后可增加剂量至800 mg/d, 而中国GIST专家共识推荐伊马替尼400 mg/d失败后应优先增加剂量至600 mg/d。
1.4 甲磺酸伊马替尼辅助治疗中高度复发风险GIST
美国外科协会于2007年首次报告了伊马替尼辅助治疗GIST的结果[12], Z9001研究采用双盲、随机、安慰剂对照方法, 对肿瘤长径>3 cm的GIST在肿瘤完整切除术后给予伊马替尼400 mg/d辅助治疗12个月, 观察2组患者的术后无复发生存率。结果显示伊马替尼辅助治疗组对比安慰剂组明显改善了术后1年无复发生存 (97%vs 83%, P<0.01) , 确定了伊马替尼辅助治疗GIST的地位。
北京大学肿瘤医院沈琳教授2011年报道了伊马替尼辅助治疗GIST 3年的研究结果[13], 高度复发风险的GIST患者术后接受辅助治疗3年, 无复发生存率 (85%) 明显高于同类研究辅助治疗1年的结果, 提示延长辅助治疗时间可能提供更高的获益。
Joensuu报告的来自德国与斯堪的纳维亚半岛国家的SSGXVIII/AIO研究结果显示[14], 延长辅助治疗时间至3年对比1年, 不仅进一步改善无复发生存率 (86.6%vs 60.1%) , 而且改善了患者的5年总生存率 (92%vs 81.7%) 。明确了辅助治疗时限应延长到3年, 而且表明伊马替尼辅助治疗真正改变了GIST患者的生存模式。
2 苹果酸舒尼替尼
2.1 苹果酸舒尼替尼用于GIST的作用机理
苹果酸舒尼替尼为小分子物质, 分子式C22H27FN4O2, 游离碱分子量为398.48 Da, 临床试验所用的L苹果酸盐分子量为532.57 Da。L-苹果酸盐的化学名称为: (Z) -N-[2- (二乙苹果酸舒尼替尼胺基) -乙基]-5-[ (5-氟-2-氧代-1, 2-二氢-3H-吲哚-亚基) 甲基]-2, 4-二甲基-3-氨甲酰-1H-吡咯苹果酸盐。其结构式见图2。
苹果酸舒尼替尼是一种口服的小分子抗癌物质, 抑制与肿瘤增殖、血管生成和转移有关的多种受体酪氨酸激酶 (RTK) 。舒尼替尼作用靶点包括VEGFR-1、-2、和-3, PDGFR-α和-β、KIT、CSF-1R, FLT-3和RET。
2.2 舒尼替尼治疗伊马替尼失败的晚期胃肠间质瘤
舒尼替尼作为多靶点的分子靶向药物, 可通过抗c-kit/PDGFRA酪氨酸激酶通路作用与抗肿瘤血管生成作用两条途径治疗GIST, 因而作为伊马替尼治疗失败的GIST二线治疗引起关注。Demetri教授在2005年报告了舒尼替尼二线治疗伊马替尼失败的晚期GIST的国际多中心随机对照研究中期结果[15], 治疗组对比安慰剂组显著改善了中位肿瘤进展时间 (27.3周vs6.4周) ;在2008年报告了最终生存数据, 舒尼替尼治疗组患者总生存期优于安慰剂组 (73.9周vs 35.7周) [16], 提示舒尼替尼作为二线治疗具有肯定的抗肿瘤活性。
3 c-kit基因突变预测伊马替尼与舒尼替尼疗效
c-kit/PDGFRA突变类型可预测伊马替尼疗效, B2222研究中[4], 外显子11突变疗效最佳, 其次为外显子9突变, 野生型GIST疗效最差;PDGFRA D842V突变可能对伊马替尼、舒尼替尼治疗原发耐药。目前尚缺乏足够的伊马替尼增加剂量治疗与基因突变的相关性的循证医学证据。
c-kit/PDGFRA基因突变不仅可预测伊马替尼治疗晚期GIST的疗效, 亦对舒尼替尼治疗晚期GIST的疗效有预测价值。Heinrich根据舒尼替尼Ⅰ期、Ⅱ期临床研究进行回顾性分析发现[17], 舒尼替尼治疗原发外显子9突变及c-kit/PDGFRA野生型GIST患者的PFS与总生存时间 (OS) 均明显优于外显子11突变患者;在对继发突变研究中发现, 继发外显子13, 14突变患者接受舒尼替尼治疗疗效优于继发外显子17, 18突变。提示原发外显子9突变、野生型GIST、继发外显子13, 14突变GIST更适合接受舒尼替尼二线治疗, 而继发外显子17, 18突变GIST接受舒尼替尼治疗效果不佳。
4 其他具有潜在治疗GIST效果的分子靶向药物
4.1 索拉非尼
在2009年美国临床肿瘤协会 (ASCO) 会议上Flecher教授报告了一组体外研究结果[18], 索拉菲尼对外显子13, 14突变及大部分外显子17突变GIST具有明确抗肿瘤活性, 提示对舒尼替尼耐药的继发外显子17突变, 索拉菲尼可能具有进一步的抗肿瘤作用;同时在索拉菲尼三线、四线治疗耐药GIST的小样本研究中[19,20], 均获得了约70%的肿瘤控制率与4个月～5个月的中位PFS, 显现出了其治疗耐药GIST的前景, 但目前尚缺乏大样本多中心的随机对照研究结果进行支持。
4.2 Regorafenib
Regorafenib是索拉非尼的姊妹产品, 具有与其相似的作用靶点。在2011年ASCO年会报道的Ⅱ期临床研究中[21], Regorafenib治疗伊马替尼与舒尼替尼失败的转移性GIST中, 肿瘤控制率达到54.9%。显示了良好的抗肿瘤活性, 全球多中心的Ⅲ期临床研究正在进行中。
4.3 尼罗替尼
尼罗替尼作为与伊马替尼具有相同作用靶点但其结合力更强的酪氨酸激酶抑制剂, 目前正在进行国际多中心临床对照研究, 一线治疗晚期GIST与二线治疗伊马替尼耐药GIST;同时在其他体外研究与小样本临床研究中[22], 尼罗替尼亦初步显示出了对伊马替尼耐药及舒尼替尼耐药GIST的抗肿瘤活性, 特别是在体外研究结果中, 尼罗替尼治疗原发外显子11突变同时继发外显子17突变GIST疗效优于舒尼替尼。提示尼罗替尼在伊马替尼和 (或) 舒尼替尼耐药GIST的二线、三线治疗中, 可能具有抗肿瘤活性。
4.4 Dasatinib
Dasatinib是作用于KIT、PDGFRA、ABL、SRC的小分子酪氨酸激酶抑制剂, 早期研究显示其对包括伊马替尼、舒尼替尼、尼罗替尼等多个TKI耐药的PDGFRA D842V突变的GIST可能治疗有效而引起关注。2011年ASCO年会中报道Dasatinib治疗伊马替尼与舒尼替尼耐药GIST的Ⅱ期研究中[23], 肿瘤缓解率为32%, 特别是治疗野生型GIST的中位PFS为8.4个月, 显示其对野生型耐药GIST的良好疗效。
胃肠道间质瘤的CT诊断 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例胃肠道间质瘤患者, 男7例, 女4例, 年龄41岁~70岁, 均经手术病理证实。临床表现为腹部不适5例, 腹部肿块4例, 呕血1例, 不全肠梗阻1例。
1.2 检查方法
11例均采用GE公司生产的CT/e单层螺旋CT扫描仪, 扫描参数:层厚、层间距均为10 mm, 螺距为1.0, 电压120 k V、电流100 m A。检查前常规禁食, 胃检查于检查前一次性喝水800~1 000 m L, 立即上床检查, 小肠检查于扫描前30 min喝水800~1 000 m L。所有患者均采用平扫+增强扫描, 增强采用肘静脉注射, 注射速率3.0 m L/s, 对比剂为300 mg I/L碘海醇100 m L, 注射开始后30 s、60 s对感兴趣区分别各扫描1次。
2 结果
本组11例胃肠道间质瘤全部经手术和病理证实, 其中, 良性3例, 潜在恶性3例, 恶性5例。术前定位诊断率为90% (10/11) , 定性准确率为81% (9/11) 。
2.1 肿块部位
肿瘤位于胃部6例, 小肠3例, 肠系膜2例, 其中1例肠系膜肿瘤为多发性病灶 (3处病灶) 。肿块一般向腔外生长。
2.2 肿块形态、大小及密度
本组病例中, 肿块表现全为圆形或类圆形, 肿块最小2 cm×1 cm, 最大15 cm×10 cm。3例良性间质瘤中, 最大直径约3 cm, 均发生在胃;3例潜在恶性亦发生于胃, 最大直径约4 cm;5例恶性病例中, 最小直径约4 cm, 发生于小肠或肠系膜。11例病例中, 6例病灶内密度均匀, 其中3例为良性, 3例为潜在恶性;5例病灶内密度不均匀, 内有不规则片状低密度灶或囊性变, 其中2例内可见液化坏死或气体影, 其全部为恶性, 1例见点状钙化灶。
2.3 肿块的增强特征
11例中, 1例无明显强化为潜在恶性;明显强化5例, 良性3例, 潜在恶性2例;不均匀强化5例, 均为恶性。
2.4 肿块的边界与周围组织关系
11例中, 3例良性及3例潜在恶性边界均清楚, 无明显周围组织受压及粘连。5例恶性肿瘤中, 2例边界清楚, 3例边界不清楚, 临近结构受压及不同程度粘连。
3 讨论
3.1 胃肠道间质瘤的概念
胃肠道间质瘤不是一种新的疾病, 而是随着病理及免疫组化水平的提高而提出的一个新概念[1]。胃肠道间质瘤 (GIST) 是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤, 占消化道间叶肿瘤的大部分, 胃肠道间叶性肿瘤在胃肠道肿瘤中只占少数, 但却种类繁多, 形态复杂。过去由于病理学技术的限制, 胃肠道许多混有平滑肌纤维和神经的梭形细胞肿瘤, 常被诊断为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤。1983年, Mazur、Clark发现大多数胃肠道间质瘤缺乏平滑肌细胞的特征, 提出胃肠道间质瘤概念, 将GIST定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。自此, 胃肠道间质瘤 (GIST) 的概念渐为多数人认识和接受。间质瘤作为一个较新的概念, 涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”, 目前认为间质瘤起源于与间质细胞同源的间叶干细胞。胃肠道间质瘤可发生于食管到直肠消化道的任何部位, 也可发生于网膜和系膜, 其中以胃最为常见, 其次为小肠、结肠、食管及腹腔内其他部位。生长方式为腔外生长, 故很少发生消化道梗阻。
3.2 胃肠道间质瘤的CT表现及良恶性判断
WHO将胃肠道间质瘤分为良性、潜在恶性及恶性三类。胃肠道间质瘤一般呈圆形或类圆形, 发生于网膜的呈饼状[2], 肿块大小不一, 呈膨胀性生长, 中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变。CT表现及良恶性判断与肿瘤的大小、部位, 肿瘤与胃肠壁的关系及肿瘤坏死情况密切相关。
胃肠道间质瘤的恶性程度与肿瘤大小密切相关[1], 多数观点认为肿瘤直径<2 cm可以认为是良性, 2.0 cm~5.0 cm为潜在恶性或恶性, >5 cm均可以认为是恶性。本组病例基本符合上述观点。胃肠道间质瘤一般均明显强化, 静脉期强化高于动脉期, 坏死区无强化称之为不均匀强化。肿块呈不均匀强化者基本可以认为是恶性;均匀强化者, 可以是良性、潜在恶性或恶性。胃肠道间质瘤良恶性与肿瘤发生部位密切相关, 肿瘤位于食管者预后较好, 其次为胃、大肠、小肠, 发生在肠系膜的多为恶性。
3.3 胃肠道间质瘤的鉴别诊断
胃肠道间质瘤占全部胃肠道肿瘤的1%~3%[3], 应与胃肠道癌和原发性淋巴类肿瘤鉴别。
胃肠道癌主要以环形生长为主, 容易造成消化道梗阻, 以上腹部饱胀感明显, 有时伴有嗳气、返酸、呕吐, 食欲减退, 消瘦, 乏力, 以淋巴结转移为主, 腹水较为常见。
胃肠道原发性恶性淋巴瘤多见于青壮年, CT检查可见胃肠壁弥散增厚伴管腔明显狭窄, 密度均匀, 轻至中度强化。
胃肠道间质瘤主要向腔外生长, 肿块多呈类圆形, 较大肿瘤容易出现囊性变及坏死, 属富血供肿瘤, 增强后明显强化。常转移至肝脏及腹膜, 淋巴结转移较少见, 一般不伴有消化道梗阻, 腹水少见。
3.4 胃肠道间质瘤的预后
良性胃肠道间质瘤一般不复发或转移, 但有报道良性胃肠道间质瘤也有肝转移和复发现象[1]。潜在恶性或恶性间质瘤常可复发或转移, 多发生肝脏转移或腹膜种植转移。
综上所述, 胃肠道间质瘤具有一定的特征性, CT具有密度分辨率高、组织对比性好的优势, 对间质瘤的定位、定性诊断及指导手术有重要的参考价值。
参考文献
[1]吴海鸰, 李欠云, 袁鸿绯, 等.16层螺旋CT在胃肠道间质瘤诊断中的价值[J].医学影像学杂志, 2007, 17 (9) :949-952.
[2]孔平, 邢祚钦, 丛黎, 等.CT征象对胃肠间质瘤恶性程度预测的诊断价值[J].医学影像学杂志, 2007, 17 (11) :1191-1194.
56例胃肠间质瘤临床病理分析 篇7
1 临床资料
1.1 一般材料
收集2003年1月至2008年12月萍乡市人民医院外科手术切除, 经病理及免疫组化证实为胃肠间质瘤的56例病例。标本经10%中性福尔马林固定, 常规石蜡包埋, 切片 (3um) , HE染色, 光镜观察。免疫组化染色应用SP法, 设阳性及阴性对照。每例标本均进行CD117、CD34、S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白 (SMA) 、波形蛋白抗体免疫组织化学检测, 所用试剂为福州迈新生物技术公司产品根据目前病理组织学和免疫组织化学诊断标准, 共筛出56例, 良性16例, 低度恶性21例, 中度恶性15例, 高度恶性4例。本组56例, 男31例, 女25例, 年龄29~72岁。位于胃45例, 小肠6例, 肠系膜5例。临床以恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、腹部包块及消化道出血为表现。
1.2 GIST良恶性的划分标准
我们采用Miettinen等[3]判断胃肠间质瘤良恶性的标准, 依据肿瘤的大小, 细胞异形性和核分裂活动来判断GIST的恶性程度。将肿瘤细胞无异形性, 直径<2cm, 核分裂相0~2个/50HPF者视为良性;细胞丰富, 轻、中度异型, 直径2~5cm, 核分裂相3~5个/50HPF者视为低度恶性 (交界性) ;对直径<5cm, 核分裂相6~10个/50HPF者或直径5~10cm, <5个/50HPF者视为中度恶性;肿瘤细胞丰富, 明显异形性, 直径>5cm, 核分裂相>5个/50HPF者或只要直径>10cm或单项核分裂相>10个/50HPF者均视为高度恶性。
1.3 免疫组化结果判断
免疫组化结果分阳性和阴性。CD117以正常小肠肌壁间的间质细胞为阳性对照;CD34和vimentin以肿瘤组织内的血管内皮细胞为阳性对照;SMA以血管壁及肠壁的正常平滑肌为阳对照;S-100蛋白以典型神经鞘瘤为阳性对照。阳性肿瘤细胞>10%为阳性, 低于10%为阴性。
2 结果
(1) 大体观察。良性16例, 直径<2cm, 包膜完整, 切面灰白, 未见出血坏死;低度恶性21例, 直径2~5cm, 切面无出血和坏死改变;中度恶性者15例, 其中直径<5cm者10例, 5~10cm者5例, 切面灰白, 质中, 其内常见出血坏死灶;高度恶性者4例, 其中直径5~10cm者3例, >10cm者1例。切而灰白, 质软, 鱼肉状, 常见出血和坏死。
(2) 镜检。肿瘤有2种细胞构成:梭形细胞和上皮样细胞。梭形细胞核呈杆状, 两端钝圆, 细胞质丰富淡染。上皮样细胞体积较大, 形态不一, 呈圆形, 卵圆形或多角形, 细胞质空亮。两种细胞按不同比例混合或单一构成肿瘤
(3) 免疫组化。56例胃肠间质瘤中50例CD117表达阳性, 阳性率为89.28%;47例CD34标记阳性, 阳性表达率为83.93%, vim均表达阳性, SMA、S-100均有少数病例呈阳性表达, 提示肿瘤细胞向平滑肌或神经方向分化。
3 讨论
GIST是胃肠道最常见的肿瘤, 光镜很难与平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤区别。GIST认为是一类起源于消化道间叶组织中具有多项分化潜能的原始间质干细胞的良恶性肿瘤。1983年由Mazur等[4]通过电镜和免疫组织化学法研究发现后首先命名。GIST胃发生率最高, 男性多于女性。患者多为成年人, 以老年人居多。
目前手术仍是GIST最彻底的治疗手段, 但术后复发或转移率高, 适当扩大手术切除范围, 但不主张广泛淋巴清扫。对于手术无法切除者, 可采用STI-571进行治疗。对于STI-571耐药的GIST, SU11248为代表的多靶点酪氨酸激酶抑制剂已经展现了很好的治疗前景。病理诊断为指导术后及难以手术切除的胃肠间质瘤的化疗提供了治疗依据, 病理诊断的水平对胃肠间质瘤的综合治疗效果有不可替代的影响。
摘要：目的 探讨胃肠间质瘤的病理组织学和免疫组化学特点及诊断要点。方法 对56例胃肠间质瘤进行常规病理及免疫组化CD117, CD34, SMA, S-100染色特点分析。结果 56例胃肠间质瘤中50例CD117和47例CD34标记阳性, 阳性表达率分别为89.28%和83.93%。结论 胃肠间质瘤是胃肠常见的间叶性肿瘤, 缺乏定向分化。CD117和CD34标记阳性对胃肠间质瘤的诊断具有重要价值。
关键词：胃肠间质瘤,免疫组织化学,CD117,CD34
参考文献
[1]Kim HJ, Lim SJ, Park K, et al.Multiple gastrointestinal stromal tu-mors withs a germline C-KIT motation[J].Pathol Int, 10:655～659.
[2]Blanke C, Eisenberg BL, Heinrich M.Epidomology of GIST[J].Am J Gastrointenal, 2005, 100 (10) :2366～2374.
[3]Miettinen M, Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors:definition, occur-rence pathology, differential diagnosis and molecular genetics[J].Pol J Pathol, 2003, 54:3～24.
[4]Mazur MT, Clark HB.Gasiric stromal tumors.Reappraisal of histo-genesis[J].Am J Surg Pathol, 1983, 7 (6) :507～519.
胃肠道间质瘤的CT诊断 篇8
关键词：胃肠道间质瘤,体层摄影术,X线计算机
笔者收集近年来16例经病理证实的GIST, 探讨其CT表现特征, 以提高对该肿瘤CT表现的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组织16例, 其中男7例, 女性9例, 年龄44～78岁, 平均60.3岁。多数患者以黑便、腹部不适以及腹部扪及肿块就诊, 少数为其它检查时偶然发现。本组病例均经病理 (免疫组化) 证实。
1.2 检查方法
采用美国GE公司Lightspeed16层螺旋CT进行扫描, 扫描参数120Kv, 250mA, 层厚10mm, 螺距1.375, 512×512矩阵。扫描前20min肌注盐酸山莨菪碱20mg并饮水500mL, 扫描前再口服300mL水充盈胃腔。用高压注射器经周围静脉注入对比剂 (300mgI/mL) 80mL, 注射速度3mL/s, 注射对比剂后分别延迟30s和60s, 行动、静脉双期扫描, 其中8例病例经MPR处理。
2 结果
2.1 影像学表现
2.1.1 病变部位、大小、及形态
病变发生在胃部9例 (图1、2) ;十二指肠2例 (图3) ;空回肠5例 (图4、5) 。肿块大小不一, 本组病例最小直径约2.2cm, 最大约14.0cm, 平均7.8cm。肿块多呈圆形或类圆形, 少数呈不规则形或分叶状。
2.1.2 病变的特点
16例GIST中, 良性5例, 恶性11例。良性GIST直径2.2～4.6cm, 平均3.9cm, 形态均呈圆形或类圆形, 边缘光整清晰, CT平扫密度均匀4例, 中心有小的低密度坏死区1例, 1例病灶内显示沙粒样钙化 (图3) , 增强扫描为轻至中度较均匀强化。11例恶性肿块直径6.0～14.0cm, 平均9.5cm, 4例呈分叶状或不规则形, 局部肠壁增厚, 4例肿块边界不清, 与邻近组织或器官有粘连, CT平扫密度不均匀, 中心见形态、大小不一的囊变、坏死区 (图1、4) ;2例肿块内见沙粒样钙化;增强扫描肿块呈中度以上的不均匀强化, 囊变区未见强化。双期扫描, 16例GIST有13例静脉期较动脉期CT值增加15HU以上, 3例低于10HU。肿瘤内出现气体3例 (图1) , 且均为恶性GIST。8例行CT多平面重组法 (MultiPlanarR eformation, MPR) , 肿瘤均与肠管关系密切 (图3) 。全组病例均未出现明显肠梗阻征象, 也未见淋巴结转移表现。
2.2 手术及病理学检查14例肿瘤向腔外生长, 2例向腔内外生长 (图5)
术中与周围组织粘连4例, 肿块内有出血坏死6例, 均呈恶性。光镜下 (图6) :肿瘤细胞呈梭形或上皮样多边形, 免疫组化标记用LSAB法, 结果显示:16例GIST的CD117均呈阳性, 13例CD34呈阳性。
3 讨论
目前普遍将胃肠道起源于间叶组织 (可能是Cajal细胞) 、细胞呈梭形或上皮样、CD117免疫组化阳性的肿瘤定义为GIST。GIST是消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤, 发病率估计为0.68/100000[1]。过去临床和病理医生依据肿瘤发生部位和形态学表现将其诊断为平滑肌和神经源性的瘤和肉瘤等。Mazur等于1983年首次提出了胃肠道间质瘤的概念, 免疫组织化学和电镜研究发现, 这类肿瘤不同于平滑肌源性或神经源性肿瘤, 具有自身形态学, 免疫表型和遗传学特征。
GIST可发生于从食管至直肠的任何部位, 以胃部多见 (60%～70%) , 其次为小肠 (20%～30%) , 大肠少见 (10%) , 偶可见于网膜、肠系膜和腹膜后间隙[2]。好发于中老年人, 平均年龄60岁, 男女发病率没有明显的差异。本组病例女性稍多于男性 (9∶7) , 年龄均在40岁以上, 与文献报道基本符合。临床症状缺乏特异性, 患者常以不明原因的腹部不适、隐痛、黑便或腹部触及肿块就诊, 少数为体检时发现。GIST大多数为恶性, 少数为良性, 一般不发生转移。本组16例中恶性11例, 良性5例, 均未发现转移征象。
CT是目前诊断GIST应用较广、效果最佳的影像学方法, 可明确显示病变大小、形态、内部结构以及与邻近组织、器官的关系, 同时可显示周边脏器转移情况, 对于良恶性鉴别有重要价值。平扫:肿瘤可向腔内、腔外、或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织密度肿块, 少数呈不规则形或分叶状, 大多数为外生性生长, 可高达45%～86%, 且小肠较胃更常见, 因此, 外生性生长可提示GIST的可能性。肿瘤较大时常推移周围组织或器官。本组病例有14例为外生性生长, 2例呈向腔内、外性生长, 11例出现邻近结构轻度或明显受压、推移。多层螺旋CT的后处理技术及MRI的多平面成像有助于判断其起源部位。良性GIST生长缓慢, 肿块直经多<5cm, 圆形或类圆形、边界清楚, 密度均匀, 呈轻度均匀性强化, 临近肠壁无增厚, 相邻组织未受侵犯;恶性呈浸润性生长, 生长快且易出血坏死, 形状不规则有分叶征, 直径多>5cm, 等或低密度、密度不均匀, 部分可见囊变坏死及气体影, 增强后明显不均匀强化, 临近肠壁不均匀增厚, 多侵犯周围组织, 可伴有远处转移。本组11例恶性间质瘤中8例有周围肠壁或组织侵润, 但未见远处转移及腹腔积液。双期增强扫描可见静脉期较动脉期肿瘤强化明显。肿瘤内可出现气体, 乃因粘膜溃疡导致病变与肠腔相通, 从而使气体积于其内。钙化对本病诊断意义尚无定论, 多数文献报道肿瘤内出现钙化常考虑为恶性肿瘤的征象, 但能否作为良恶性鉴别的重要征象还有待于进一步的研究。本组病例有1例出现钙化为良性, 2例为恶性。GIST常转移至肝脏、肠系膜及腹膜, 小的肝脏转移瘤在CT平扫为不均匀的低密度病变, 强化特点与原发瘤相似, 动脉期不均匀强化, 门脉期呈低于正常肝实质表现。
综上所述, GIST具有如下特点: (1) 为消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤; (2) 好发于中老年人, 男女发病率没有明显的差异; (3) 肿瘤发生于胃部多见, 大部分向腔外生性生长, 少见于向腔内及同时向腔内外生长者; (4) 良性肿瘤直径多<5cm, 呈圆形或类圆形均匀软组织密度肿块, 边缘清楚, 增强呈轻至中度均匀强化。恶性直径多>5cm, 可呈分叶状, 肿块内常出现囊变、坏死, 与周围结构常有粘连, 增强多呈不均匀强化; (5) 钙化少见; (6) 肿瘤多富于血供, 肿块强化明显, 且静脉期强化CT值高于动脉期。
尽管GIST具有上述表现, 但没有特异性, 因为同样表现也可见于平滑肌类肿瘤和神经源性肿瘤, 仅就CT表现而言, GIST与后者很难鉴别。最后确诊要依赖免疫组化、电镜检查以及病理学检查。但CT对肿瘤定位、形态大小、良恶性判断较准确, 可同时观察肿瘤周围脏器及有无转移等重要征象, 是临床对肿瘤分级、设计治疗计划和估价预后所不可缺少的方法。
参考文献
[1]张龙江, 杨亚英, 祁吉, 等.胃肠道间质瘤的影像学表现[J].放射学实践, 2006, 21 (4) :362～365.
晚期胃肠间质瘤 篇9
【关键词】胃肠道神经鞘瘤；胃肠道间质瘤；螺旋CT；表现
The manifestations and contrast analysis of Gastrointestinal schwannoma and mesenchymal tumor of the spiral CT
Abstract： Objective： to study the gastrointestinal schwannoma and mesenchymal tumor of the spiral CT manifestations and contrast analysis. Methods： choose from March 2011 to 2012 11 menstrual our surgical pathology confirmed 16 cases of gastrointestinal schwannoma and gastrointestinal stromal tumor 32 patients with gastrointestinal stromal tumor is benign and malignant tumor all 16 cases. For spiral CT diagnosis， and the two groups of performance comparison analysis. Contrast analysis indicators mainly include tumor size， morphology， growth mode， enhanced mode， strengthening the degree， tumor and mucous membrane contact ulcer situation. Results： benign gastrointestinal stromal tumor maximum diameter less than gastrointestinal schwannoma and malignant GIST （P < 0.05）. Gastrointestinal schwannoma （87.5%） and benign GIST （81.3%） a round or oval， and malignant GIST （87.5%） lobes or irregular shape， gastrointestinal schwannoma and benign and malignant GIST GIST tumor form there is a significant difference between sex. Gastrointestinal schwannoma and benign or malignant gastrointestinal stromal tumors （gists） are a cavity， the cavity growth growth， cavity and growth， the growth mode between the three difference was not statistically significant （P < 0.05）. Gastrointestinal schwannoma and benign and malignant GIST GIST enhanced mode between tumor （P < 0.05）. Malignant GIST ulcer （31.25%） than in the gastrointestinal tract schwannoma （25.0%） and benign GIST （18.7%） is the more common form， but no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion： gastrointestinal schwannoma CT much performance is circular， oval/oblate homogeneous mass， strengthen not obvious or show mild reinforcement， this performance similar to the benign and malignant GIST GIST， but different imaging findings.
Keywords： gastrointestinal schwannoma； gastrointestinal stromal tumor； Spiral CT； performance
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是指起源于胃肠道间叶细胞的肿瘤，能够表达c-kit（CD117），细胞形态为梭状细胞、上皮样细胞、少数为多形性细胞。以往曾有过多种名称，包括平滑胍瘤、平滑肌肉瘤、成平滑肌细胞瘤、神经鞘瘤。胃肠道间质瘤和平滑肌瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、脉管肿瘤等为并列关系，前者不是肌源性肿瘤，但它们的临床表现、内镜、影像学表现及超声内镜表现均相似[1]。大多数GISTs在光镜下被认为是平滑肌瘤或肉瘤，但真正的神经和平滑肌肿瘤通常缺乏c-kit突变，故c-kit表达已被证实为GISTs最敏感、最特异的指标[2]。而SMA和S-100分别是平滑肌瘤和神经鞘瘤的组化标记。本研究选取我院2011年3月到2012年11月经我院手术病理证实的胃肠道神经鞘瘤16例及胃肠道间质瘤32例，其中胃肠道间质瘤有良性和恶性肿瘤各16例，进行螺旋CT诊断，现报告如下。
1 临床资料及方法
1.1一般资料 选取我院2011年3月到2012年11月经我院手术病理证实的胃肠道神经鞘瘤16例，其中7例，女9例，年龄25～75岁，平均61.2岁。
胃肠道间质瘤32例，其中18例，女14例，年龄23～78岁，平均57.8岁。其中胃肠道间质瘤有良性和恶性肿瘤各16例。
1.2诊断方法 扫描前30 min常规口服2.5%等渗甘露醇溶液500～1000 ml。先行平扫，再行增强扫描，层厚为5 mm，螺距为1.5 mm。对比剂采用欧乃派克或欧苏，剂量1.5 ml/kg体重，注射流率为2.5～3.0 ml/s。增强扫描时间为对比剂开始注射后60～65 s。扫描结束后，所有图像均传送至图像工作站作图像处理，包括1 mm薄层重建及冠状位、矢状位重建。
表1胃肠道神经鞘瘤与GIST（良、恶性）鉴别
鉴别要点胃肠道神经鞘瘤GIST
组织学1.一致栅栏状
2.较少1.形态组成多样性
2.向粘膜等侵袭性多见
免疫组化CD34（-）、SMA（-）、S-100（+）CD34（+）、vimentin（+）、SMA（-）、S-100（-）
2 结果
良性胃肠道间质瘤最大直径小于胃肠道神经鞘瘤和恶性GIST（P<0.05）。胃肠道神经鞘瘤（87.5%）和良性GIST（81.3%）多呈圆形或卵圆形，而恶性GIST（87.5%）多呈分葉状或不规则形，胃肠道神经鞘瘤和良性GIST与恶性GIST肿瘤形态之间差异有显著性。胃肠道神经鞘瘤和良、恶性胃肠道间质瘤均可呈腔内生长、腔外生长、腔内外生长，其生长方式三者之间差异无统计学意义（P<0.05）。胃肠道神经鞘瘤和良性GIST增强模式与恶性GIST肿瘤之间差异有统计学意义（P<0.05）。恶性GIST溃疡（31.25%）比胃肠道神经鞘瘤（25.0%）和良性GIST（18.7%）更常见，但统计学上无显著性差异（P>0.05）。
表2 胃肠道神经鞘瘤、良性GIST与恶性GIST观察指标对比分析
观察指标胃肠道神经鞘瘤GISTχ2P值
良性恶性
肿瘤形状 18.6570.021
圆形/卵圆形/扁圆形14（87.5%）13（81.3%）2（12.5%）
分叶状/不规则形2（12.5%）3（18.7%）14（87.5%）
肿瘤生长方式 2.0150.065
腔内生长653
腔外生长576
腔内、外生长547
肿瘤增强模式 32.0760.006
均匀强化15162
不均性强化1014
肿瘤与黏膜接触面溃疡 1.9780.078
无12（75.0%）13（81.3%）11（68.75%）
有4（25.0%）3（18.7%）5（31.25%）
3 讨论
胃肠间质瘤临床表现各异，早期常无任何症状，典型的食管GISTs表现为吞咽困难，也偶有误诊为纵隔肿瘤而行外科手术时才被确诊。胃和小肠的GISTs常表现为非特异性症状，有时也可仅表现为上消化道出血[3]。结直肠GISTs可表现为下消化道出血、穿孔、疼痛和梗阻。少数GITSs特别是恶性GITSs可以触摸到明显包块，确诊的GIST中近25%～30%呈明显恶性，表现为已发生转移和（或）对邻近器官或结构的侵蚀。
目前胃肠道间质瘤的主要治疗手段为外科手术和分子靶向治疗。手术切除仍然是GIST最主要和最有效的治疗方法[4]。手术的范围和类型取决于肿瘤的大小及部位。手术要求完整切除肿瘤及广泛的周围正常组织，尽可能地避免肿瘤破裂，保证切缘阴性。对确诊恶性的应采取根治性治疗，包括联合切除周围有浸润的脏器；由于胃肠道间质瘤不同于消化道上皮来源的恶性肿瘤，很少转移到淋巴结，因此不提倡常规扩大切除或系统性淋巴结清扫[5]。对复发者应再次手术切除病灶，再次手术后予以化疗（伊马替尼），尤其是有远处转移的，伊马替尼治疗有较好效果。
胃、肠道间质瘤（GIST）是新近从胃肠道间叶性肿瘤中分出而建立的一种间叶性肿瘤。由于它的生物学习性与胃、肠平滑肌瘤和神经鞘瘤不同，故被列为一单独的肿瘤。Miettinen（1995）提出GIsT是指既不是典型的平滑肌瘤也不是神经鞘瘤的一类间叶性肿瘤[6]。更明确地说，GIsr是不包括平滑肌瘤和神经鞘瘤的一种不完全分化或未分化的间叶肿瘤。其组织学特点是由梭形细胞及上皮样（过去称平滑肌母细胞瘤）细胞组成，其瘤细胞排列形式多样，可为编织状、漩涡状、网状、上皮样实性区[7]。这类肿瘤具有较强的侵袭性和远处转移性。其免疫标记中CD34 70%～85%阳性，故具有相对特异性，而平滑肌与神经鞘标记多为阴性，波形蛋白表达于分化差的GIST。对胃肠道和胃肠道外问质瘤我们建议分两次（两天）进行检查，第一次先行平扫，平扫时用阳性对比剂充盈胃肠道（如1.2%泛影葡胺）；第二次检查行CT增强多期扫描，这次用阴性对比剂（如水）充盈胃肠道，这样既可以得到标记清晰（胃肠内充盈阳性对比剂）的平扫图像，又可以得到对比分明的增强图像（胃肠道内充以阴性对比剂）[8]。
本组资料显示，胃肠道神经鞘瘤（87.5%）和良性GIST（81.3%）多呈圆形或卵圆形，而恶性GIST（87.5%）多呈分叶状或不规则形，胃肠道神经鞘瘤和良性GIST与恶性GIST肿瘤形态之间差异有显著性。胃肠道神经鞘瘤和良、恶性胃肠道间质瘤均可呈腔内生长、腔外生长、腔内外生长，其生长方式三者之间差异无统计学意义（P<0.05）。胃肠道神经鞘瘤和良性GIST增强模式与恶性GIST肿瘤之间差异有统计学意义（P<0.05）。恶性GIST溃疡（31.25%）比胃肠道神经鞘瘤（25.0%）和良性GIST（18.7%）更常见，但统计学上无显著性差异（P>0.05）。胃肠道神经鞘瘤CT上多表现为圓形、卵圆形/扁圆形的匀质肿块，强化不明显或呈轻度强化，该表现类似于良性GIST，但与恶性GIST影像学表现有所不同。
参考文献
[1] 张静，成官迅，吴华旺，梁丽宁. 胃肠道间质瘤的CT诊断[J]. 南方医科大学学报，2008，21（05）：146-147.
[2] 尹玲，武淮昌. 多层螺旋CT在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值[J]. 医药论坛杂志，2011，23（09）：187-188.
[3] 刘贵喜，刘小兵，杨华，宋丹，谢辉. 胃肠道间质瘤的CT表现及诊断价值[J]. 实用放射学杂志，2007，22（04）：132-133.
[4] 吴正参，王中秋，刘珍娟. 右侧腹股沟及盆腔多发神经鞘瘤1例[J]. 中国医学影像技术，2009，18（06）：67-68.
[5] 王冬青，曾蒙苏，饶圣祥，杨姗，汤敏. CT在胃肠道间质瘤诊断及随访中的价值[J]. 实用放射学杂志，2006，20（06）：119-120.
[6]Risher WH， Arensman RM， Ochsner JL， et al. Congenital bronchoe sophagealfistula[J]. Ann Thorac Surg， 1990， 49： 500-505.
[7]Miettinen M， Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors： definition， clinical， histological， immunohisto chemical and molecular genetic feature and differential diagnosis[J]. Virchows Arch， 2001， 438（1）：1-12.
[8]Levy AD， Remotti HE， Thompson WM， et al. Gastrointestinal stromaltunors： radiologic features with pathological correlation[J].Radio Graphics， 2003， 23（2）： 283-304.
胃肠道间质瘤6例报道分析 篇10
1 临床资料
1.1 一般资料
男2例, 女4例, 年龄40～70岁, 平均55岁, 病变部分均为胃, 所有病例均得到病理证实。
1.2 临床表现
6例胃间质瘤主要表现为上腹部胀痛不适和黑便, 肿瘤直径1.0～7.0 c m, 平均4.0 c m, 腔内生长4例, 腔外生长2例, 发病至入院时间1周至2年, 平均半年。
1.3 术前诊断
6例胃间质瘤均行胃镜检查, 表现为粘膜下肿块4例, 粘膜下肿块伴溃疡2例, CT检查6例, 诊断为为实质性肿块, 均来源于消化道管壁。
1.4 病理结果
其中良性4例, 交界性2例。6例免疫组化结果, CD112 (+) (5/6) , CD34 (+) (5/6) , SMA (-) (5/6) , S-100 (-) (4/6) , VIM (+) (4/4) , DES (+) (2/3) 。
1.5 治疗与预后
手术治疗6例, 其中胃大部切除2例, 胃部分切除1例, 胃肿瘤摘除3例, 随访率100%, 6例手术病人均无瘤生存。
2 讨论
2.1 胃肠道间质瘤
是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念, 是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤, 具有非定向分化性的特性。大量研究证明, 以往诊断的胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神经鞘瘤大多属于间质瘤而真正的平滑肌瘤、神经鞘瘤临床表现上并不多见, 间质瘤的定义目前尚未取得一致意见。国外文献报道, 间质瘤在人群中的发病率为1～2/1 0万人, 占胃肠道肿瘤的1%～4%。国内尚无精确统计, 据国外统计, 间质瘤的中位年龄为50～60 (平均54.5) 岁。40岁以前少见, 无明显性别差异。但小肠间质瘤以女性多见, 该瘤最常发生于胃 (60%～70%) , 其次为小肠 (20%～30%) , 结直肠仅占5%, 食管少于5%, 偶而发生于腹膜后, 肠系膜、网膜等, 性质以良性为主, 恶性占20%～30%。
2.2 GISTS目前广义分类方法
(1) 平滑肌方向分化; (2) 神经方向分化; (3) 平滑肌和神经双向分化; (4) 缺乏分化特征。参考E mory等提出的标准将GISTS分为良性、交界性 (潜在性) 和恶性。恶性指标有: (1) 肿瘤有浸润性; (2) 肿瘤出现远近脏器的转移。潜在恶性指标有: (1) 胃间质瘤直径>5cm, 肠间质瘤直径>4cm; (2) 胃间质瘤核分裂相>5个/50HPF, 肠间质瘤核分裂相>1个/50HPF; (3) 肿瘤出现坏死; (4) 肿瘤细胞有明显异型性; (5) 肿瘤细胞生长活跃, 排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或2项以上潜在恶性指标的, 则为恶性GISTS, 仅有一项潜在性指标时, 则为交界性GISTS, 没有上述指标时则为良性GISTS, 文献报道恶性GISTS约占10%～30%。研究发现GISTS的发病与C-kit等基因的第11 (或较少与第9、13、17) 外显予突变有关。C-kit突变的GISTS易浸润和侵犯周围组织、组织学上具有更多的分裂相, 易复发并具有更高的病死率。
2.3 GISTS的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果
典型的GISTS免疫化表现为:CD117和CD34阳性, 近30%病例中SMA阳性, 少部分病例S-100和Desmin肌间蛋白阳性, 但少数病例 (<5%) CD117阳性, 且存在一些CD117阳性的非GISTS肿瘤。因此, GISTS的免疫组化诊断也并非绝对的, 而需结合临床和一般病理结果, 有时需通过免疫组化排除其他肿瘤。
2.4 治疗
GISTS的治疗以外科手术切除为主, 术式与切除范围取决于肿瘤的大小和部位, 而不是GISTS的类型, 由于GISTS极少发生淋巴结转移, 故大多认为无需大范围的淋巴结清扫, 行胃的局部切除即可, 但无论是恶性还是良性的GISTS均必须保证切缘无瘤细胞残留。切除与肿瘤边缘距离至少在2cm以上[5]。DeMatteo等报道, 完整切除肿瘤病灶的患者, 5年生存率可达54%。术后复发主要在肿瘤原发位置、腹膜、肝脏。GISTs对化疗或放疗不敏感, 然而GISTs患者约90%有CD117原癌基因突变, 表达具有酪氨酸激酶活性的CD117;伊马替尼 (glevec) 为酪氨酸激酶靶向药物, 可使CD117阳性的GISTs肿瘤体积缩小。目前, 伊马替尼 (glevec) 不仅用于治疗晚期不能切除的GISTS, 还用于术后具有高度复发危险患者的辅助治疗, 以此来杀灭微小转移灶和提高治愈率。影响愈后的因素有:肿瘤血径>5 cm, 肿瘤明显坏死, 它存在浸润或转移, 核分裂相>5/50HPF, CD117-P53, k I-67阳性等。
总之, GISTs的治疗除了手术之外, 伊马替尼的出现给GISTs的治疗增加了一种有效的手段, 从而提高了胃肠道间质瘤的治愈率。
参考文献
[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:230～231.
[2]EmoryTS, SobinLH, LukesL, etal.Prognosis of gastrointestinalsmooth-muscle (stromal) tumors:dependence.on.anatomic.site[J].AmJSurg, Pathol, 1999, 23 (1) :82.
[3]汪建平, 詹文华.胃肠外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:424～425.
[4]李翔, 翁永强.胃肠道间质瘤15例临床分析[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (8) :480.