晚期大出血（精选10篇）
晚期大出血 篇1
摘要：目的 探讨引起晚期产后大出血的因素及临床处理措施。方法 回顾性分析2009年1月至2012年12月在我院住院分娩期间发生晚期产后大出血的60例产妇的临床病例资料, 分析其危险因素及临床处理措施。结果 晚期产后出血的常见原因包括胎盘胎膜残留、产褥感染、子宫复旧不良以及切口开裂等;胎盘胎膜残留以及产褥感染所导致的产后出血时间较短, 分别在产后614 d和312 d出现产后出血, 出血量以切口裂开最多 (2 669.9±284.5) m L;所有患者经有效治疗后出血均得到充分控制, 治愈成功率为100%。结论 晚期产后大出血对产妇生命安全造成极大威胁, 因此需要加强围手术期出血因素预防, 从而降低产后大出血的发生率。
关键词：晚期产后大出血,胎盘胎膜残留,产褥感染,子宫复旧不良,切口开裂
晚期产后大出血主要是指产妇分娩24 h后出现的产后出血, 表现为在产褥期内出现异常阴道流血或子宫大量出血, 是产科最为常见的一种严重性并发症, 也是临床上导致产妇死亡的主要病因[1]。产妇晚期产后失血量过多可导致重度贫血或失血性休克, 还可并发DIC甚至死亡。本文回顾性分析2009年1月至2012年12月在我院住院分娩期间发生晚期产后大出血的60例患者临床病例资料, 对引起晚期产后大出血的危险因素进行分析, 同时总结临床处理措施。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月至2012年12月在我院住院分娩发生晚期产后大出血60例产妇的临床资料, 其中, 产妇年龄21~45岁, 平均年龄 (31.5±2.1) 岁, 孕周37~42周, 平均孕周为 (38.9±0.8) 周, 初产妇34例、经产妇26例;出血量550~3 200 m L (阴道分娩39例550~3 200 m L, 剖宫产21例1 100~2 500 m L) , 平均出血量为 (1 391.6±405.3) m L。
1.2 方法
1.2.1 分析方法。
对60例产妇临床病例资料进行回顾性分析, 分析内容包括一般资料、分娩方式、出血原因、出血时间、出血量、临床治疗处理措施以及转归等。临床诊断标准:分娩后24 h后1次以上的大量出血, 或间断、持续性出血到中等量出血 (出血量采用会阴垫称重或弯盘量称重法进行收集) , 收集计算的出血量>500 m L者可判断为产后大出血。
1.2.2 治疗方法。
对于具有胎膜或胎盘残留产妇可在B超直视下予以清宫术;对于子宫复旧不良产妇以及产褥感染产妇采取子宫收缩剂、抗贫血药、止血药以及广谱抗菌药物等对症处理;对于手术切口裂开导致出血量较大的产妇可采取髂内动脉造影栓塞或结扎术, 若出血未得到有效控制者需予以子宫次全切除, 对于并发休克的产妇可及时予以输液输血治疗。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析, 计数资料采用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 晚期产后出血各诱因分析
胎膜或胎盘残留是引起晚期产后大出血的主要原因, 因胎膜或胎盘导致产后出血的患者31例, 出血发生率为51.7%;其次晚期产后出血的致病原因还包括子宫复旧不良、切口裂开及产褥感染等, 发生率分别为21.7% (13/60) 、16.7% (10/60) 和10.0% (6/60) 。见表1。
2.2 产后大出血各诱因与出血时间和出血量分析
胎盘胎膜残留以及产褥感染平均出血时间较短, 分别为6~14 d和3~12 d出现产后出血, 出血量以切口裂开最多, 出血量为 (2 669.9±284.5) m L。见表1。
3 讨论
晚期产后出血是指产妇分娩结束24 h后, 发生的子宫大量出血。多发于产后1~2周, 该病是临床产科最为常见的一种严重性并发症, 表现为持续或间断阴道流血, 产妇失血量过多导致重度贫血或失血性休克, 晚期产后出血多伴有寒颤、低热。近年来随着各地剖宫产率的升高, 晚期产后出血的发生率有上升趋势。各大城市大医院的统计在0.17%~0.4%。晚期产后出血原因为胎盘、胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫伤口裂开、滋养细胞疾病、子宫粘膜下肌瘤、子宫颈癌、性交损伤等。
3.1 引起晚期产后大出血的原因分析
晚期产后出血的常见原因包括胎盘胎膜残留、产褥感染、子宫复旧不良以及切口裂开等[2]。 (1) 胎盘胎膜残留与临床医生对第三产程处理措施不当有关, 前置胎盘合并胎盘植入, 产妇分娩期间临床医生未对胎盘早剥予以重视, 导致残留的胎膜和胎盘出现机化、变形和脱落, 产生胎盘息肉, 一旦坏死组织发生脱落将导致基底部血管充分暴露, 从而造成大出血; (2) 产妇子宫复旧不良导致产后出血的致病因素较为复杂, 羊膜绒毛膜炎、早破水以及分娩后多次阴道检查均是引起子宫复旧功能障碍的常见原因[3]; (3) 产褥期感染也会引起产后大出血, 由于产妇分娩后胎盘附着面出现感染, 导致胎盘局部复原发生异常, 如果合并血窦再次开放以及血栓溶解或脱落等并发症, 会导致产后大出血进一步加重; (4) 行剖宫产的产妇手术切口裂开也是导致产后大出血的主要原因, 由于切口部位选取不合理, 将对胎儿正常分娩造成影响, 手术中引起切口裂伤, 若止血处置不当, 切口缝合过疏或过密, 或缝合过程中误缝合蜕膜组织, 这些均会引起切口难以愈合, 此外切口左下缘若发生缺血性坏死, 同样会导致切口难以愈合, 上述原因均会引起手术切口裂开, 进而导致产后大出血[4]。
3.2 晚期产后出血预防措施
针对上述引起产后大出血的因素须采取对症处理措施, 具体处理措施包括: (1) 由胎盘或胎膜残留而导致的大出血原因主要为胎盘残留部分出现机化、变性或脱落导致基底部血管暴露, 进而引起大出血, 因此临床医生在产妇第三产程期间切勿使用产钳对胎盘进行夹取或强行牵拉脐带, 否则会引起少数胎盘小叶、被忽视的胎膜残留, 进而引发大出血。临床上对于第三产程胎儿分娩30 min后胎膜或胎盘未见自行剥离或者胎儿分娩后产妇阴道内一阵性流血在100 m L以上者, 予以B超检查, 以及采取人工剥离, 对于胎膜或胎盘粘连较严重且不易剥离的产妇, 待其未有出血且分娩72 h后采取清宫术, 若清宫手术未干净者在产后10 d内采取B超复诊, 仍有胎膜或胎盘残留者需二次采取清宫术处理, 保证胎膜或胎盘完全剥离。 (2) 因子宫收缩乏力导致晚期产后大出血在临床上较为多见, 产后及时采用子宫收缩剂, 对子宫予以按摩, 产妇早期下床进行适当活动, 积极予以母乳喂养等方式可有效刺激子宫收缩, 减少因子宫收缩乏力而引起的出血。 (3) 临床医生应严格掌握行剖宫产手术的手术指征, 提高手术操作技术, 特别是对于基层医院来说需加强产妇临床医生手术技能培训, 以便减少手术中对子宫造成的不必要伤害, 手术过程中止血需彻底, 缝合时不应过疏或过密, 同时需严格进行无菌操作, 必要情况下采取抗菌药物预防感染。 (4) 产褥感染主要是由于胎儿娩出后胎盘附着面出现局部感染而无法复原, 血窦再次开放和血栓溶解或脱落而导致的大出血, 对于产褥感染而引起的大出血应加强分娩以及产褥期的护理, 必要情况下予以抗生素预防产褥期感染发生, 若产妇出现白细胞升高或高热需引起医生重视。 (5) 对于手术切口裂开而引起的产后大出血, 临床医生应合理科学地选取手术切口位置, 剖宫产手术中需要避免由于横向切口导致的两侧角部裂开, 防止子宫动脉受损, 切口缝合时需根据解剖关系进行缝合, 切勿盲目进行缝合[5,6]。
3.3 晚期产后出血的急救护理措施
建立双静脉通道:迅速有效地建立双静脉通道维持循环, 保证液体、血液、药物的供给使用;立即配血, 尽快输血。抽取血样标本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能及血p H值、血气分析、二氧化碳结合率测定。患者置取平卧位, 吸氧, 注意保暖。严密观察子宫收缩及阴道流血情况。监测生命体征:监测体温、脉搏、血压、神志、皮肤颜色等生命体征, 并做好记录;及时排空膀胱, 有利于子宫复旧, 记出入量、尿量。给与安慰, 适当的向患者及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的, 让产妇觉得病情好转, 以增加康复的信心配合治疗。
本研究通过回顾性分析60例晚期产后大出血产妇临床病例资料, 发现子宫复旧不良或胎盘胎膜残留是引发晚期产后大出血的主要原因, 此外切口裂开以及产褥期感染也是导致产后晚期大出血的重要原因。胎膜胎盘残留以及产褥期感染导致的产后大出血时间较短, 分别在产后6~14 d和3~12 d出现产后大出血。而切口裂开或胎膜胎盘残留导致的产后大出血出血量较多, 特别是对于切口裂开产妇其出血量最多, 本文发现上述两种因素引起的大出血出血量分别为 (2 669.9±284.5) m L以及 (919.3±47.2) m L。针对上述因素, 临床上对于产褥感染和子宫复旧不良所导致大出血较少的产妇常常予以非手术治疗;而经病理检查诊断为胎膜或胎盘残留引起的产后大出血可采取及时有效的清宫处理;对于确诊为切口裂开所导致的产后大出血, 可采取髂内动脉造影或髂内动脉结扎术进行治疗, 尽量保留产妇子宫, 如果失血量多且难以有效控制则需采取子宫切除术, 从而确保产妇生命安全。本文发生产后大出血患者经有效处理后, 出血均得到明显控制, 止血成功率为100%。
研究表明, 影响产妇产后出血的危险因素很多。积极预防产后出血可以有效减少产后出血的发生。产后出血的预防措施须从孕前、孕期的保健做起。 (1) 加强对育龄妇女的宣教, 强调育龄妇女必须做好避孕措施, 避免过多生育、减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产。 (2) 加强产前检查, 向孕妇宣传孕期保健知识;孕期检查时, 应进行危险因素评估, 对可能发生产后出血的孕妇进行重点监测和管理, 对于产后具有出血高危因素的孕妇应及早住院待产分娩, 同时实施有效防治措施, 将产后出血防范于未发生之前。分娩期间应注意密切观察产妇的情况, 正确处理好三个产程, 准确收集并测量产后出血量, 采取妥当的预防措施, 减少产后出血的发生。 (3) 对于剖宫产手术需要彻底止血, 但是需注意缝合操作不宜过疏或过密, 同时操作过程中应严格遵守无菌操作原则, 必要情况下使用抗菌药物预防感染;产后强化产褥期的护理服务, 进而减少晚期产后大出血的发生率。
综上所述, 晚期产后大出血对产妇生命安全造成极大威胁, 因此, 开展产后出血危险因素的筛查和评估, 积极采取预防措施, 以降低产后出血的发生率。同时进行早期鉴别, 及时、恰当的处理与治疗, 提高产妇生存质量。
参考文献
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晚期大出血 篇2
产后出血是孕产妇死亡的主要原因，早期诊断和及时恰当的处理是抢救成功的关键。及早控制出血并最大限度减少产后出血量，抢救生命及如何保留子宫将关系到产妇未来的生育功能和生活质量。晚期产后出血发生在产后24小时之后至产褥期，但往往因反复出血导致大量失血，出现严重贫血。回顾性分析6年来采用凝血酶纱条宫腔填塞和宫腔注射凝血酶治疗产后出血及晚期产后出血患者62例，全部获得良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2005年1月～2011年4月收治分娩产妇16200例，产后出血及晚期产后出血采用凝血酶治疗62例（产后出血57例、晚期产后出血5例），其中凝血酶纱布填塞治疗37例（简称纱布填塞组），剖宫产25例，阴道分娩12例；年龄19～42岁，平均30岁；孕周34～41周，平均37周；初产妇16例，经产妇21例；凝血酶宫腔注射25例（简称注射组），其中产后出血20例（阴道分娩13例、剖宫产7例），晚期产后出血5例（经阴分娩3例，剖宫产2例）。产后出血20例中年龄20～40岁，平均31岁；孕周35～42周，平均38周；初产妇9例，经产妇11例；晚期产后出血5例中年龄28～39岁，平均33岁；孕周38～41周，平均38+5周。
出血原因及出血量：①纱布填塞组：胎盘粘连9例，前置胎盘15例，胎盘早剥1例，宫缩乏力12例。出血量用称重法计算，500～1000ml 22例，>1000ml 15例。②注射组：产后出血20例中胎盘粘连2例，前置胎盘12例，宫缩乏力6例；晚期产后出血5例（宫缩乏力及胎盘剥离面血窦开放4例，剖宫产切口愈合不良1例）；出血量称重法计算，晚期产后出血结合患者叙述及入院后出血量称重估算，产后出血500～1000ml 20例，晚期产后出血800～1000ml 3例，>1000ml 2例。
方法选择的指征：①凝血酶纱条填塞宫腔：胎盘胎膜娩出后清理宫腔，子宫收缩乏力或胎盘剥离面出血活跃，经宫体注射及静滴宫缩剂，按摩子宮，宫腔内出血点缝扎，静脉快速滴注钙剂等方法处理后仍不能很好控制出血，出血仍相对较多，且出血部位主要位于宫腔。②宫腔注射凝血酶：经阴分娩急性出血经对症处理后，宫缩良好但仍有少量持续出血或或新鲜出血排除软产道损伤引起；剖宫产术中出血部位主要在子宫下段，少量持续弥漫渗血；晚期产后出血。
具体操作方法：①纱条填塞方法：自制长1.5m、宽6cm纱布条高压消毒后备用，使用时用凝血酶1500～2000U溶于生理盐水150ml中浸湿，填塞时用卵圆钳将纱条自宫腔底部排垫填紧，剖宫产术中注意子宫下段切口缝合时勿缝及纱布条，剩余纱条留于阴道内[1]。纱条取出：纱条在填塞后24小时取出，取纱条前先静滴缩宫素，作好输血准备，取纱条时严格外阴及阴道消毒，缓慢抽出纱条，抽出后仍持续静滴缩宫素，观察1小时无活动性出血送回病房。②宫腔注射法：经阴分娩及晚期产后出血者取平卧位并抬高臀部，用双腔乳胶尿管插入宫腔，将气囊内注入100ml生理盐水，防止尿管脱出，尿管内注入凝血酶1000U加生理盐水50ml，结扎尿管，无菌纱布包裹放入阴道，臀高仰卧半小时；24小时常规外阴消毒后取出尿管。剖宫产术中先缝合子宫切口，于缝线间隙用鼠齿钳提夹切口上下缘插入婴儿吸痰管至宫腔，凝血酶1000U加生理盐水10ml稀释后经吸痰管缓慢注入在子宫下段黏膜表面，拔出插管局部加固1针，这样可减少子宫切口出血，防止凝血酶液外漏。
结 果
有1例晚期产后出血病例，因在家反复出血，入院后仍出血较多，估计出血量>1500ml，积极缩宫、补血、静滴止血药、宫腔注射凝血酶并配合子宫动脉栓塞介入治疗。62例患者治疗均获成功，无宫腔积血，未发生继续出血，抗生素预防感染治疗3～5天，体温均<38.0℃，恶露无臭味，腹部及外阴切口均甲级愈合，无产褥感染发生，避免了切除子宫。
讨 论
产后出血的原因：子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道裂伤、凝血功能障碍；产后出血仍然是产妇死亡的重要原因。随着接产技术的提高及剖宫产指征的适度放宽，胎膜胎盘残留及软产道裂伤引起的产后出血发生率明显降低。人们的生活水平日益提高，生活安逸，妊娠期糖代谢异常发生率增加，巨大儿的发生率亦增加，产程进展缓慢，产程中产妇疲劳，故子宫收缩乏力引出的产后出血仍为最主要原因。
晚期产后出血原因：①胎盘因素：胎盘或胎膜有部分残留或胎盘息肉形成占晚期出血的43.5%；胎盘附着部位复旧不全占晚期产后出血的4.7%，②子宫因素：剖宫产术后子宫切口裂开出血占晚期产后出血的16.5%[2]。我院收治的晚期产后出血因例数少与报道的原因有差别。随着剖宫产率的升高，因剖宫产切口愈合不良引起的晚期产后出血比例将明显增高，其次为子宫收缩不良，产后因各种原因导致子宫体收缩欠佳，使子宫内膜局部血窦不能完全收缩闭合，引起子宫腔少量慢性出血，继发子宫内膜炎可导致晚期产后出血；各种原因使胎盘剥离面血栓脱落，血窦重新开放，可引起大量晚期产后出血。因此指导产妇注意产后卫生，积极治疗生殖道感染，促进子宫收缩，防止少量持续阴道流血；严格掌握剖宫产指征，术中防止子宫切口过高、过低，避免切口延伸，围手术期合理抗生素预防感染，可减少或避免晚期产后出血的发生[3]。
凝血酶治疗子宫出血的优势及应用体会：出血时可选用按摩子宫、子宫收缩药、B-Lynch缝合、子宫体多点8字缝扎和髂内动脉及子宫动脉血管结扎或子宫动脉栓塞等，这些方法优缺点并存，仅用这些方法有时不能很快奏效而需切除子宫，而且有些方法需要开腹手术进行。介入治疗需要设备支持，且费用较高。凝血酶为外用局部止血药，具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白，加速血液凝固的作用。剖宫产术中子宫下段弥漫渗血缝扎困难时，经阴分娩宫缩良好但阴道少量持续性出血，排除胎盘胎膜残留及软产道损伤，凝血酶表面喷洒可迅速止血，减少出血。晚期产后出血发生在产后24小时以后，时间长者可发生在产后1～2周，甚至更晚，宫颈收缩，宫腔填塞纱布较困难，我们静滴缩宫素及止血、输血同时采用凝血酶宫腔注射，取得了满意的止血效果；胎盘、胎膜残留引起的晚期产后出血，先行清宫，仍有新鲜出血再行凝血酶宫腔注射；宫腔凝血酶纱布填塞可用于因宫缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连所引起的产后出血。产妇出血时主要为子宫创面大量出血，用浸有凝血酶的纱条填塞宫腔，可迅速止血，等待机体发挥自身的凝血功能。宫腔填塞纱条是一种治疗产后出血的传统方法，通过增加宫腔压力压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血，配合凝血酶的促凝血作用，加速了局部止血作用。我们体会剖宫产术中出血时可较早使用，缩短手术时间，减少出血、感染及粘连机会，特别是顽固性出血可避免子宫切除。经阴分娩出现宫缩乏力，按摩子宫及宫缩剂效果不佳时，尽早凝血酶纱布宫腔填塞，可减少产后出血量，减少输血、感染及产褥病率的发生。纱条曾因较好宫缩药物的问世及感染或隐性出血等问题而逐渐被临床所放弃。近年来，随着高效抗生素和超声监测的应用，宫腔填塞术又被临床所采用[4]。上述方法操作简单易掌握，不受开腹手术或医院条件等限制，只要注意无菌操作，宫腔填塞纱布条时不留死腔，止血迅速，疗效确切，为抢救迎得了时间，为患者保留了子宫，更适合基层医院应用。
参考文献
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晚期大出血 篇3
1 资料和方法
1.1 临床资料
26例晚期膀胱癌大出血病例患者,男性21例,女性5例,年龄为51～83岁。其中膀胱移行上皮癌23例,鳞癌2例,移行上皮鳞状上皮混合癌1例,均合并有膀胱大出血。
1.2 方法
1.2.1 治疗所有病例均采用seldinger法穿刺右股动脉,经腹主动脉分别选择至双侧髂内动脉造影,观察出血部位,肿瘤供血情况。以臀上动脉开口部为界,确定其近端有无参与肿瘤供血的动脉及造影剂外溢,再使导管超越臀上动脉开口分别进入双侧髂内动脉前支作化疗药物灌注,根据双侧髂内动脉对肿瘤的供血比例决定灌注药物的剂量,一般双侧髂内动脉共灌注表柔比星30mg/m2,丝裂霉素20mg/m2,顺铂100mg/m2,羟基喜树碱20mg/m2[2]。化疗药物灌注完成后,在导丝引导下,超选入造影剂外溢及肿瘤供血的靶血管,注入适量直径为500～700μm大小明胶海绵颗粒或PVA颗粒栓塞靶血管,直至出现反流即行停止。再用2mm×2mm×10mm的明胶海绵条栓塞髂内动脉主干。再次造影观察造影剂外渗及肿瘤异常染色消失情况及双侧髂内动脉保留情况。手术前后给予水化,利尿,保肝,止吐,对症治疗。
1.2.2 护理护理包括术前护理、术中护理、术后护理,配合医生作好整个治疗过程,以利于患者手术治疗顺利进行。
1.2.2. 1 术前护理完善患者的各项检查和术前准备,对患者的生命体征、一般情况、心理进行评估,使患者能够积极配合治疗和护理。
1.2.2. 2 术中护理(1)密切观察患者术中情况,监护生命体征以便发生病情变化时,能够及时采取有效的急救措施。(2)根据病情调节冲洗速度,保持膀胱冲洗的通畅。(3)认真详细记录术中患者情况及药物使用情况。(4)询问患者的相关感觉情况。
1.2.2. 3 术后护理(1)严密观察患者的生命体征,进行24h心电监测,严格记录出入量,注意尿量及颜色。穿刺侧下肢制动24h,重点观察患者穿刺部。进行饮食调节。(2)髂内动脉化疗灌注栓塞术治疗结束后,要告知患者手术成功,以增强患者战胜疾病的信心,并指导患者了解术后的相关治疗及注意事项,使患者能够积极的配合术后的治疗护理工作。
2 结果
26例患者经治疗和护理,手术均成功,6例患者术后24h内肉眼血尿消失,19例患者术后24～72h内肉眼血尿消失,1例患者术后出血减少,血尿颜色变淡,经内科止血治疗,持续膀胱冲洗血尿明显改善,完全缓解率达到96%(25/26),有效率达到100%(26/26)。
3 讨论
3.1 护理准备
(1)晚期膀胱癌大出血的患者一般起病急,往往需要急诊手术。在患者到达导管室前需要完善患者的各项检查和术前准备:备皮、导尿、做碘过敏实验,进行血型测定及交叉配血,病情允许情况下进行CT、B超、内窥镜检查[3]。左侧上肢留置套管针,利于术中医生操作快速补液及药物治疗。
(2)晚期膀胱癌大出血的患者病情变化大,患者入导管室后,首先要对患者的生命体征和一般情况进行评估。如血压、脉搏、呼吸、神智、面色、皮肤温湿度、输液穿刺处有无红肿、膀胱冲洗是否通畅,尿量颜色等。根据评估结果,与手术医师进行沟通,采取相应的治疗护理措施如吸氧保暖等,以保证治疗的顺利进行。
(3)髂内动脉化疗灌注栓塞术为创伤性治疗,患者本身因病情变化大心理准备不足,不同程度的存在紧张,恐惧,焦虑的心理[4]。因此,要对患者进行心理评估,以便有针对性的进行心理护理,如告知手术相关信息,术中配合要点或行为支持等措施,以缓解或减轻患者的消极情绪,使其能够积极配合治疗和护理。
3.2 术中护理注意点
(1)全程连接监测设备,持续给予心电监护,监测血压、心率、呼吸、血氧、神智等[5]。保持静脉通路的通畅,密切观察患者术中情况,以便发生病情变化时,能够及时采取有效的急救措施。
(2)保持膀胱冲洗的通畅,根据病情调节冲洗速度,以免尿管被血块堵塞,并对冲入液量及冲出量进行记录[6]。将尿管妥善固定于床旁,10分钟观察记录一次冲出液的量、颜色、性质并检查尿管有无打折、脱出。进行栓塞后,及时更换尿袋密切观察冲出液的量及颜色变化,以便确定栓塞是否成功。
(3)严格记录出入量及术中有药,包括输液量、输血量、术中其他用药量,膀胱冲入液量,膀胱冲出液量,以便及时掌握患者的病情变化,防止休克等并发症的发生。患者在栓塞治疗过程中,根据病情要注入丝裂霉素,顺铂等化疗药物,对使用药物的名称剂量应做详细记录,即可观察治疗效果,还可针对化疗药物所产生的不良反应进行相应治疗,以减轻患者痛苦。
(4)术中要询问患者的自我感觉,对造影、栓塞和化疗药注入所产生的不适症状,可进行语言等安慰,给予患者心理支持,分散其注意力,缓解其紧张情绪,以取得患者的配合保证手术的顺利进行。
3.3 术后护理是患者康复的保证
(1)24h心电监测患者的生命体征,严格记录出入量,注意尿量及颜色。穿刺侧下肢制动24h,重点观察患者穿刺部位,有无出血肿胀及足背动脉搏动情况[7]。术后给予患者充分的水化治疗并鼓励患者多饮水,以增加尿量,减少抗癌药物对肾脏的毒副作用[8]。因化疗药物的不良反应,可引起患者出现恶心呕吐不思饮食等症状,术后应进食温和、无刺激、清淡、易消化的高热量、高蛋白、维生素丰富的饮食,少进食豆类、奶类制品,避免引起肠胀气。如症状严重时,可应用盐酸甲氧氯普胺、昂丹司琼止吐药物及胃黏膜保护剂治疗,以缓解症状[9,10]。
(2)将患者髂内动脉化疗灌注栓塞术治疗后与患者及时勾通,指导患者相关治疗、护理及注意事项,积极配合术后的治疗护理工作。
3.4 小结
在为晚期膀胱癌大出血患者进行髂内动脉化疗灌注栓塞术过程中,护士的主要工作是,根据患者的病情和个体情况,在手术前后进行心理护理,使患者对于手术的原理,过程和术后的注意事项有所了解,增强战胜疾病的信心,积极配合手术及治疗护理工作。术中严密观察生命体征,保持静脉通路的通畅,保持膀胱冲洗的通畅,严格记录出入量及术中用药,观察膀胱冲洗液的量、颜色及性质.及时发现病情变化,认真准确的执行医嘱,保证手术的顺利进行,有效的预防处理并发症的发生。
摘要：目的:探讨髂内动脉化疗灌注栓塞术治疗晚期膀胱癌大出血的术中护理的方法。方法:回顾性分析26例晚期膀胱癌大出血患者采用seldinger法,栓塞双侧髂内动脉并经双侧髂内动脉灌注化疗药物治疗的术中护理的临床资料。结果:经手术和护理,26例的持续血尿均得到有效控制,顺利出院。随访4周,膀胱肿瘤完全缓解2例,部分缓解20例,无变化3例,肿瘤进展死亡1例。结论:髂内动脉化疗灌注栓塞术可缓解膀胱癌大出血症状,护士在围术中的精心护理是对髂内动脉化疗灌注栓塞术的安全有效保证。
关键词：髂内动脉,化疗灌注,栓塞,膀胱癌大出血
参考文献
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晚期大出血 篇4
【关键词】妊娠晚期；产前出血；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.143文章编号：1004-7484（2013）-11-6408-01
妊娠晚期产前出血是常见的产科急症之一，在胎儿分娩中发病率为3%至5%，若不能进行及时处理或者处理方式不当，将对妊娠结局和母婴健康造成严重危害。本文就我院于2011年5月至2013年5月收治的62例妊娠晚期产前出血患者临床诊治资料进行分析与总结，具体情况如下。1资料与方法
1.1一般资料选择我院于2011年5月至2013年5月收治的62例妊娠晚期产前出血患者作为本次研究对象，患者年龄在24至36岁，平均年龄为27.3岁；初产妇有40例，经产妇有26例；孕周28至41周；其中前置胎盘有33例，出血量在100至1400ml间；胎盘早剥有15例，出血量在300至1900ml间；前置血管破裂有4例，出血量在400至600ml间；胎盘边缘血窦破裂有6例，出血量在40至120ml间；宫颈糜烂有5例，出血量在10至20ml间。
1.2治疗方法
1.2.1胎盘早剥若患者病情较轻，则通过B超检查观察出血情况和胎心率状况，并通过期待疗法进行治疗，当患者足月之后，可采取阴道分娩方式。若患者病情较重，则适当延迟产程，并及时给予剖宫产术进行分娩。
1.2.2前置胎盘当患者妊娠周期小于37周且出血量小，则适当延迟妊娠时间，并通过期待疗法进行治疗；若出血量大则需通过剖宫产术来终止妊娠。当患者妊娠周期大于37周，则需及时终止妊娠[1]。
1.2.3前置血管破裂提出阴道血液制成涂片检查，可以观察到很多核红细胞，并依据胎儿情况选择适宜治疗方法和分娩方式，若胎儿情况良好，则可行剖宫产术，若胎儿心率较弱或者消失，则需进行引产处理。
1.2.4胎盘边缘血窦破裂通过观察患者临床症状，并给与对症治疗措施，并适当延迟妊娠时间。
1.2.5宫颈糜烂进行有效的对症治疗，并采取局部压迫止血措施。2结果
62例妊娠晚期产前出血患者中，有33例通过期待疗法进行治疗，并适当延迟妊娠时间，占总数53.2%。其中妊娠在31至33周有7例，妊娠在34至35周有16例，妊娠大于36周有6例，妊娠大于38周有4例，延迟妊娠时间为31.6d；有29例通过剖宫产术来终止妊娠，占总数46.8%。经过治疗处理后，有2例新生儿死亡，占总数3.2%，分别死于早产体重过低和肺透明膜疾病。3讨论
临床研究表明，胎盘早剥、前置胎盘、前置血管破裂、宫颈糜烂及胎盘边缘血窦出血均是妊娠晚期产前出血主要发原因。
3.1胎盘早剥性出血由胎盘早剥导致的妊娠晚期出血发病较为急促，若不能妥善处理，将对母婴生命安全造成严重威胁。胎盘早剥出血主要有两种，即隐性出血和显性出血。隐性出血的剥离面相对较大，主要是由妊高症等合并症引起的，而显性出血剥离面相对较小，常出现在妊娠分娩阶段。
3.2前置胎盘性出血前置胎盘主要是指产妇孕期在28周后，胎盘会附着到子宫下段，而其下缘则将宫颈内口全部覆盖，位置比胎先露部要低。前置胎盤出血有三种：完全前置胎盘性出血，其发病时间早、次数较多、量较大；边缘前置胎盘性出血，其常出现于妊娠晚期或者产后，出血量相对较少；局部前置胎盘性出血，发病时间、出血量适中。
3.3前置血管破裂性出血若脐带附着呈帆状时，胎膜上部脐血管在经过宫颈内口或者子宫下段时处于胎先露前面，则容易导致血管破裂，胎儿出血。
3.4宫颈糜烂性出血当产妇患有宫颈糜烂疾病情况下，很容易导致阴道出血症状，其发病时间早，反复性强。
3.5胎盘边缘血窦性出血多发生在妊娠37至40周或者临产阶段之后，主要是妊娠晚期产妇出血率低，使得胎盘边缘处的血窦出血凝结，导致局部胎盘剥离出血[2]。
针对妊娠晚期产前出血疾病，临床上主要依据产妇出血发病原因，采取不同的治疗处理措施。对于由于胎盘早剥而引起产前出血患者，其临床体征通常表现为子宫宫底上升、阴道出血、胎心减弱或者消失等，通过临床B超检查后，可分先胎盘母体表面存在压迹和凝血块。轻型患者可采取阴道分娩，而重型患者则采取剖宫产术；对于由于前置胎盘而引起的产前出血患者，其临床症状表现为阴道出血、无疼痛感，通过临床B超检查可确诊，并明确胎盘附着位置、前置胎盘性质及出血情况。临床上给予患者期待疗法，必要时需采取剖宫产术；对于前置血管破裂而引发的产前出血患者，主要通过阴道检查进行诊断，可观察到宫颈扩张、胎膜破裂、前置血管破裂、扪及呈条索状、胎心率较弱等现象，同时在血涂片研究下，可以观察到很对核红细胞。若胎儿临床症状良好，则可行剖宫产术，若胎儿心率减弱或者消失，则需引产。对于胎盘边缘血窦出血引起产期出血患者，其临床症状主要表现为出血量适中，血液呈暗红色，无腹痛感，临床上提倡手术分娩。对于宫颈糜烂而引发产后出血患者，其临床症状表现为反复性出血且出血量较少，可以通过阴道检查观察宫颈糜烂病变情况，需根据患者实际情况，选择适宜分娩方式[3]。
产前出血是常见的妊娠期并发症，对母婴身体健康及生命安全造成严重影响。本研究对收治的62例妊娠晚期产前出血患者发病原因进行研究发现，前置胎盘占总数的53.2%，胎盘早剥占总数的24.2%，前置血管破裂占总数6.6%，胎盘边缘血窦破裂占总数9.7%，宫颈糜烂占总数8.1%。证明妊娠晚期产前出血大多数都由前置胎盘导致的。当产前出血发生后，有53.2%产妇采取期待治疗，有46.8%的产妇行剖宫产术。其中有2例新生儿死亡，分别死于早产体重过低和肺透明膜疾病。因此，要求医务人员必须加强对孕产妇进行妊娠期保健教育工作，避免宫腔内部操作对子宫内膜造成的损害，同时对妊娠期并发症进行有效的治疗和处理，以起到预防产前出血的作用。
总之，妊娠晚期产前出血对妊娠结局及母婴生命安全造成严重威胁，必须引起医务人员的高度重视，采取有效的诊断和治疗措施，以保证母婴健康，降低新生儿死亡率。参考文献
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[2]唐春玲.产前出血28例病因分析及处理对策[J].中国临床实用医学，2009，3（11）：65-66.
晚期产后出血的临床分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年1月-2012年1月我院住院分娩总数3210例, 共发生晚期产后出血患者42例, 发生率1.3%, 年龄在21~42岁之间, 其中正常阴道分娩32例, 剖宫产10例, 出血发生于产后1周者13例, 产后1~2周20例, 2~3周7例, 3~4周2例, 出血量500 m L者16例 (38.1%) , 在500~1000 m L之间者20例 (47.6%) , 在1000 m L以上者4例 (9.5%) , 在2000 m L以上者2例 (4.8%) , 16例血压明显下降, 6例出现休克症状, 10例出现体温大于38℃。
1.2 诊断标准
晚期产后出血指分娩24 h后子宫持续或间断出血至少一次性大量出血大于500 m L以上者, 出血量估计采用弯盘测量法或会阴垫称重法。
1.3 晚期产后出血的发病原因与分娩方式的关系
本研究42例中, 胎盘残留为阴道分娩晚期产后出血的主要发病原因, 其他原因分别为子宫复旧不全, 蜕膜残留, 阴道切口感染裂开。子宫复旧不全为剖宫产晚期产后出血的主要病因, 其他原因包括子宫切口愈合不良, 胎盘残留及蜕膜残留 (见表1) 。
1.4 晚期产后出血治疗
28例行清宫术, 其中24例经阴道分娩直接行清宫术, 4例剖宫产术后在B超监护下行清宫术, 3例剖宫产术后切口愈合不良中2例行次全子宫切除术, 1例行髂内动脉栓塞术, 1例因阴道切口裂开行阴道切口缝合术。
2 结果
42例晚期产后出血入院后均经抗感染及宫缩剂治疗, 其中10例经药物治疗痊愈, 28例行清宫术, 术后病检报告:胎盘胎膜残留22例 (含剖宫产2例) , 子宫内膜炎蜕膜炎6例 (含剖宫产2例) , 见表2。
3 讨论
3.1 晚期产后出血的发病原因
晚期产后出血的主要发病原因是胎盘胎膜残留, 子宫胎盘附着面感染或复旧不全, 其次是蜕膜残留及剖宫产术后子宫伤口裂开[1], 同时产道损伤也是导致晚期产后出血原因之一, 本组42例中, 22例为胎盘残留, 10例为子宫复旧不全, 6例为蜕膜残留, 3例为子宫切口愈合不良, 1例为阴道切口感染裂开, 其中胎盘残留, 蜕膜残留引起的阴道出血多发生在产后10天内, 胎盘附着部位子宫复旧不全多发生在产后2周左右, 剖宫产术后子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道出血多发生在术后2~3周[1], 因此, 晚期产后出血在积极抗休克同时要尽快找出发病原因及时做出正确处理。
3.2 晚期产后出血的治疗
①一般治疗:输血, 补液, 抗休克及预防感染, 促子宫收缩药物如缩宫素, 米索前列醇口服或肛塞减少产后出血[2];②清宫术:对阴道分娩引起的晚期产后出血如B超提示胎盘残留者在抗感染, 缩宫同时行清宫术+术后病检, 对剖宫产引起的晚期产后出血应慎用, 先排除子宫切口感染裂开, 可在B超监测下行清宫术;③经皮髂内动脉造影栓塞术[3]:行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉, 注入明胶海绵栓塞动脉, 可在栓塞后迅速达到止血目的, 用于晚期产后出血成功率高, 并发症少, 降低子宫切除术的发生, 为年轻患者保留生育功能, 本组1例剖宫产术后晚期产后大出血行栓塞术;④子宫切除术:目前运用较少, 但也是一种有效的止血方法, 本组2例因子宫切口愈合不良致晚期产后出血, 经家属同意后行子宫次全切除术。
3.3 晚期产后出血的预防
①首先尽量避免人工流产及宫腔操作, 以防分娩时胎盘粘连及残留[4];②做好分娩期处理, 正确处理第三产程, 在胎盘未完全剥离时切忌强行牵拉脐带以免造成胎盘胎膜残留, 仔细检查胎盘胎膜是否完整, 如发现异常及时行清宫术, 同时仔细检查软产道损伤并认真缝合防止软产道出血;③严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 若行剖宫产应合理选择切口, 注意子宫切口两侧角缝合止血, 防止形成血肿, 缝合组织不宜过多过密, 以免发生组织坏死而影响子宫切口愈合, 术后B超检查切口愈合情况, 对防止产后出血有一定价值;④在产后及时应用缩宫素, 鼓励母乳喂养, 以刺激子宫收缩, 产褥期注意纠正子宫后倾后屈位, 纠正贫血, 增加营养, 提高机体抵抗力, 有利于降低晚期产后出血的发生率。
摘要：目的 探讨晚期产后出血的发病原因, 治疗方法及预防措施。方法 回顾性分析我院42例晚期产后出血的发病原因及治疗方法。结果 晚期产后出血的主要发病原因依次为胎盘残留, 子宫复旧不全, 蜕膜残留, 再次是子宫切口愈合不良, 阴道切口感染裂开。结论 晚期产后出血的治疗主要针对病因治疗, 采用宫缩剂, 清宫术等对症治疗, 对急性大出血行髂内动脉栓塞术或子宫次全切除术。
关键词：晚期产后出血,治疗,预防
参考文献
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妊娠晚期出血82例分析 篇6
1.1 一般资料
病例82人次, 年龄在22～36岁之间, 平均年龄27岁, 孕周为 28～41周, 孕产次1～4次不等。
1.2 出血原因及出血量
病例中有前置胎盘36例, 出血量50～1500mL;胎盘早剥19例, 出血量200～2000mL;胎盘边缘血窦破裂4例, 出血量约20～100mL;前置血管破裂2例, 出血量约300～500mL;双子宫1例, 出血约100mL左右;宫颈原因出血4例, 出血时间较长, 出血量每次10～20mL。
1.3 处理方法
明确诊断后, 根据不同病情进行不同的处理:前置胎盘36例, 其中2例经阴道分娩, 其余均行剖宫产终止妊娠, 15例为早产, 其中2例发生严重产后出血行子宫切除;胎盘早剥19例, 其中1例经阴道分娩, 余均行剖宫产, 1例因误诊而至失血性休克, 并切除子宫;胎盘边缘出血4例, 其中3例阴道分娩, 1例行剖宫产终止妊娠;前置血管破裂2例, 其中1例阴道分娩, 1例剖宫产, 两例均死胎;双子宫1例, 行剖宫产术时发现;宫颈病变4例, 其中2例剖宫产结束分娩, 2例阴道分娩。
2 结果
本组82例中无1例孕产妇死亡, 但有3例因为大量出血出现了其它并发症而切除了子宫, 有3例发生死产, 2例死胎, 其中57例行剖宫产术。
3 讨论
3.1 出血原因
主要有:①前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一, 其发生率国内文献报道为0.24%～1.57%[1], 我院为0.8%。分为三种类型, 出血的量往往与不同的分类有关。完全前置胎盘出血发生时间早, 反复出血的次数多, 出血量多;边缘性前置胎盘初次出血时间较晚, 往往在妊娠末期或临产后, 出血量较少;部分前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。后两者若胎膜自破而胎先露迅速下降压迫胎盘, 阴道流血可停止;②胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因之一, 由于其起病急、发展快, 如处理不及时可威胁母婴的生命。国内报道的发生率为0.46%～2.1%, 我院为0.32%[2], 分为轻型和重型两类, 轻型以显性出血为主, 胎盘剥离面积通常不超过1/3, 多见于分娩期。而重型以隐性出血为主, 剥离面积超过1/3, 多见于重度妊高症及其它合并症;③胎盘边缘血窦出血, 其发生率较低, 未见有文献报道, 胎盘边缘的血窦出血, 形成凝血块, 如果血块使胎盘局部剥离或凝结于胎盘母体面的小叶, 称为胎盘后出血。一般出血量较少;④前置血管破裂:当脐带帆状附着时在胎膜上的脐血管通过子宫下段或跨过宫颈内口区域位于胎先露之前, 前置血管易发生破裂造成胎儿出血, 在临床上极为少见;⑤双子宫未孕子宫出血常常发生在临产前, 出血颜色较淡, 量可多可少;⑥宫颈原因出血, 宫颈息肉或宫颈慢性炎症, 宫颈癌等。阴道出血发生较早, 且反复出血。
3.2 诊断
(1) 前置胎盘:症状为妊娠晚期无痛性阴道流血, B超检查的准确率可达到95%～100%, 超声确定胎盘附着的准确部位, 然后通过胎盘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。
(2) 胎盘早剥:最常见的典型性症状是伴有持续性腹痛的阴道流血。 而有20%的轻型胎盘早剥在症状体征不明显时, 容易误诊为早产或漏诊[3], 从而延误治疗。约80%中重度的胎盘早剥症状及体征多典型, 诊断多无困难, 超声检查能排除前置胎盘引起的出血。胎儿娩出后胎盘立即娩出, 胎盘后有血块, 母体面有压迹。
(3) 胎盘边缘血窦出血, 可根据分娩后胎盘检查明确诊断。
(4) 前置血管极少在胎盘娩出前作出诊断, 然而仍有可能在产前或产程中诊断, 诊断要点在于:阴道检查时, 通过已扩张的宫颈, 扪及条索状、有搏动的前置血管。或胎膜破裂时阴道流血, 即使出血量不多, 仍伴胎心率不规则, 甚至消失。取阴道血涂片检查, 找到有核红细胞或幼红细胞。
(5) 双子宫, 一般在孕早期检查可发现一侧子宫妊娠, 中期腹部检查发现子宫偏向一侧, B超检查可提高诊断准确性。
(6) 宫颈原因出血, 往往可反复多次出血, 量不多, 轻轻打开窥阴器就能看到宫颈的病变。[JP]
3.3 处理
根据不同病因进行不同的处理:①前置胎盘出血, 根据出血量, 分类, 孕妇贫血程度, 胎儿的成熟度, 以及抢救条件综合处理, 可予期待治疗, 但现代产科的观点应避免不必要的拖延, 特别是反复出血的患者。有部分边缘性或部分性前置胎盘临产后如先露下降压迫止血, 可经阴道分娩, 一般多予剖宫产终止妊娠, 前置胎盘易发生产后出血, 因为胎盘附着的子宫下段肌肉组织菲薄、收缩力差, 开放的血窦难以闭合, 故可发生产中、产后的大出血, 使产妇迅速陷入休克状态, 有一例产妇为抢救生命切除了子宫;②胎盘早剥:一经确诊及时终止妊娠是处理的关键, 特别是有妊娠并发症者, 出现腹痛及阴道流血时要注意是否有胎盘早剥, 本例中除一例外均行剖宫产终止妊娠, 同时积极防止和处理各种并发症亦至关重要;③胎盘边缘血窦出血:可密切观察等待分娩;④前置血管出血, 应根据胎儿的情况决定分娩方式, 如胎儿存活应立即剖宫产娩出胎儿, 但胎心减慢到90次以下且无恢复则应行引产, 避免无为的手术;⑤双子宫可等待自然分娩。⑥宫颈病变:可根据具体情况而定分娩途径, 待结束分娩后再处理宫颈病变。
摘要：妊娠晚期出血常对孕产妇和胎儿造成很大危害;分析出血原因, 作出正确诊断, 并根据不同病因采取不同的处理措施, 对于及时有效治疗该病具有重要意义。对妊娠晚期出血病例进行分析综述。
关键词：妊娠晚期出血,出血原因,分析
参考文献
[1]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:389-394.
晚期产后出血的预防及治疗 篇7
1临床资料
1.1 一般资料
本组30例, 年龄23～40岁;其中初产妇12例, 经产妇18例;阴道分娩24例, 剖宫产术6例, 2例伴重度贫血。
1.2 诊断标准
晚期产后中血尚缺乏统一的诊断标准, 且多在出院后在家中发生, 很难正确估计出血量。本组病例选择的标准为:分娩24 h后, 有一次大量出血或持续间断出血总量在400 ml以上者。
1.3 出血的原因、出血量及出血时间
胎盘、胎膜滞留共16例, 其中阴道分娩14例, 剖宫产2例, 出血量500～2 000 ml, 出血时间产后3～14 d;子宫内膜炎、蜕膜炎6例, 其中阴道分娩4例, 剖宫产3例, 出血量500～800 ml, 出血时间产后4～10 d;子宫切口感染、裂开4例, 出血量1000～3500 ml, 出血时间剖宫产术后10～28 d;子宫复旧不良2例, 其中阴道分娩1例, 剖宫产1例, 出血量700～3000 ml, 出血时间产后7～24 d;阴道创口裂开、血肿2例, 出血量1000～4 000 ml, 出血时间产后2～5 d。
2结果
28例行清宫术, 病理报告:胎盘及胎膜残留17例, 子宫内膜炎和蜕膜炎5例。对清宫术后的患者及4例子宫复旧不良的患者, 均采用催产素、米索前列醇促子宫收缩, 止血药止血和抗生素抗感染。剖宫产术后子宫切口感染裂开引起出血的4例中3例经抗感染、抗休克等保守治疗出血停止, 1例无效者行子宫次全切除术治愈。2例阴道裂开者行创口缝合术;伴有中重度贫血的2例及出血多者接受输血治疗;所有患者经相应治疗, 均治愈出院。
3讨论
3.1 晚期产后出血的原因
晚期产后出血的主要病因是胎盘胎膜及蜕膜残留, 此外, 宫腔感染、子宫胎盘附着处复旧不良及剖宫术后子宫切口感染、不愈合, 产道损伤也是导致晚期产后出血的原因之一。子宫切口感染裂开所致的晚期产后出血, 出血量最多, 反复大出血, 平均出血量大, 最严重、最危险, 需积极抗休克治疗, 根据患者情况果断采取治疗方案, 及时止血[1]。
3.2 正确处理第三产程
胎肩娩出后立即注射宫缩剂, 切忌强行牵拉脐带, 胎盘胎膜娩出后仔细查对其完整性, 必要时行清宫术。如胎儿娩出后15 min, 胎盘仍未剥离, 应行人工剥离胎盘术, 术后应予足量抗生素预防感染[2]。产后24 h内阴道流血较多时, 应仔细检查产道有无裂伤、血肿, 缝合处有无出血并及时处理, 防止继续出血。
3.3 防治子宫复旧不良
子宫复旧不良与胎盘过大, 多胎妊娠, 羊水过多, 子宫内膜炎及产妇产后缺少活动有关。产后应及时应用宫缩剂、鼓励产妇早下床活动, 坚持母乳喂养, 以促进子宫收缩。
3.4 正确处理子宫切口
剖宫产时合理选择切口, 避免子宫下段横切口向两侧角撕裂, 切口不宜过低, 缝合不可过密, 如有大血管损伤, 应缝扎止血, 如止血不良, 局部形成血肿, 合并感染, 易导致晚期出血。对剖宫产后大出血, 经保守治疗无效者应及时行子宫全切术。
3.5 正确缝合会阴伤口
会阴缝合伤口忌留死腔, 影响愈合, 如已形成血肿, 应清除血肿, 缝扎出血点, 不能缝合时可在阴道内填塞沙布压迫止血, 对严重阴道炎患者, 产后应加强护理并应用有效抗生素。
3.6 治疗
保守治疗:在抗感染及促进子宫收缩的同时注意局部清洁, 合并贫血的患者给予小剂量新鲜血液;开腹手术:适于出血量多、出血急的患者, 在输血、输液、抗休克的同时急诊手术, 对于无法保留子宫者应切除子宫, 手术后足量抗生素治疗并纠正贫血等支持治疗[2]。
3.7 晚期产后出血的预防
因胎盘、胎膜残留为晚期产后出血的主要原因正确处理第三产程, 严格掌握胎盘娩出要领是预防晚期产后出血的关键;严格掌握剖宫产指征, 合理选择剖宫产手术切口, 不可过长、过高或过低, 不可偏向一侧, 为避免术后发生组织坏死而影响愈合致晚期产后出血, 缝合不可过多过密, 术中严格无菌操作, 防止宫腔及切口感染;早期下床活动, 定期哺乳以刺激子宫收缩, 应用碘伏冲洗外阴, 增强营养, 纠正贫血, 提高产妇机体抵抗力, 以降低因产褥期感染引起的晚期产后出血的发生率[3]。
总之, 晚期产后出血患者常因出血过多, 导致严重贫血, 进至发生休克, 是目前我国产妇死亡的最主要原因。应积极治疗妊娠并发症和合并症、合理选择剖宫产切口等措施, 防止晚期产后出血的发生。
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晚期产后出血106例临床观察 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月-2010年9月在我院住院分娩产妇18 856例, 年龄20～43岁, 中位年龄27.6岁。其中阴道分娩10 700例占56.75%, 阴道分娩者发生晚期产后出血30例占0.16%;剖宫产8156例, 剖宫产率为43.25%, 剖宫产术后晚期出血86例, 发生率为0.46%。
1.2 诊断标准[1]
分娩24h后, 在产褥期内发生子宫大量出血, 称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见, 亦有迟至6周发病者。阴道流血少量或中等量, 持续或间断, 亦可表现为急骤大量流血, 同时有血凝块排出。
1.3 产后出血原因及出血量
见表1和表2。
1.4 治疗
116例晚期产后出血患者均以抗感染、缩宫素及口服米索前列醇、米非司酮等治疗。剖宫产术后晚期产后出血86例患者中, 药物治疗效果不明显10例, B型超声示胎盘胎膜残留、宫腔积血而行清宫术。另1例因子宫切口感染大出血休克, 为抢救产妇生命行子宫次全切除术, 无1例死亡。
2 讨 论
资料表明, 经阴道分娩及剖宫产晚期产后出血最常见的原因均为子宫复旧不良[2]。故在临床上要重视第3产程的处理。胎肩娩出后及时用缩宫素、钙剂, 按摩子宫, 以防子宫复旧不良。在胎盘娩出后应常规探查宫腔是否有胎盘胎膜残留, 检查胎盘娩出是否完整, 有无副胎盘。术后静脉滴注宫缩剂, 并给予足量的抗生素。
2.1 科学选择分娩方式, 严格掌握剖宫产指征
近年来, 人们对优生优育的期望值越来越高。对分娩的要求从保证母婴安全转向孩子的“质量”。常在无手术指征的情况下, 要求以剖宫产结束分娩。面临社会压力, 迫使产科医师放宽剖宫产指征, 以作为规避医疗纠纷的手段。导致产后出血及晚期产后出血发生率明显增加。资料也表明, 剖宫产术后的晚期产后出血发生率明显高于阴道分娩者[3]。应认识到剖宫产是处理难产及妊娠合并症、并发症的重要手段之一。但剖宫产也有麻醉意外, 出血量多、感染、子宫收缩乏力、甚至子宫切除的风险。剖宫产率超过一定水平后, 并不能降低围生儿的病死率。故严格掌握手术指征, 是降低并发症的一个关键。
2.2 产科医师应提高基本操作技能
子宫下段切口不宜太低, 宫颈侧以结缔组织为主, 组织愈合能力差, 且靠近阴道, 增加感染机会;也不能切得过高, 上下缘厚薄相差大, 缝合不易对齐, 愈合不良。缝合不宜过紧过密, 以免影响切口愈合, 术后应观察子宫收缩和阴道流血情况。鼓励产妇早期下床活动, 坚持母乳喂养, 可降低和预防产后出血的发生。
2.3 对无绝对剖宫产指征者给予充分试产机会
产科医师或助产士应提高处理产科并发症的能力;严格观察产程, 提高待产质量;开展母婴分娩行动, 推广导乐分娩和镇痛分娩。及时发现产程中的异常情况, 对难产因素进行综合分析;严格掌握缩宫素的适应证和并发症, 减少产时不必要的干预, 以降低晚期产后出血的发生率[4]。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2002:7.
[2]覃春莲.晚期产后出血26例临床分析[J].海南医学, 2006, 17 (1) :90.
[3]郑红兵, 何福仙, 岳静, 等.晚期产后出血114例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18 (6) :45.
晚期大出血 篇9
晚期产后出血是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大出血。多见于产后1-2周，亦可迟至产后2月左右发病。临床表现为持续性或间断阴道流血，有时突然阴道大量流血，可引起失血性休克，多伴有寒战、发热。近年来随着我国剖宫产率的增加，手术并发症亦随着增加。剖宫产术后子宫切口裂开亦成为晚期产后出血的原因之一。
1 临床资料
患者 22岁 因剖宫产术后19天，阴道流血2小时入院。该患者因足月妊娠经阴道试产，因试产失败故行剖宫产术。术后住院6天无明显不适而出院。此次因突然出现阴道活动性流血，量多于平素月经，伴有大量血凝块及下腹持续性隐痛，头昏、眼花、心悸，无发热。入院时体温36°C，脉搏108次/分 呼吸32次/分 血压100/60mmHg 贫血貌。 妇科检查：外阴血染，阴道口见活动性流血，色鲜红，阴道内见暗红色血凝块，量约50ml，擦除血凝块后见少量血液从宫腔流出，子宫约孕3+月大小，压痛，双附件区压痛，入院后查血常规提示血色素88g/L。入院考虑：1、晚期产后出血；2、失血性贫血；3、失血性休克；4、疤痕子宫；入院后予抗炎、止血、输血、抗休克、促子宫收缩等治疗，患者生命体征稳定，但经止血、促子宫收缩治疗后子宫收缩仍差，阴道流血仍多，呈线样流出。考虑如果继续按上述治疗可能导致患者失血性休克不可逆，甚至死亡，决定行剖腹探查术。术中见:子宫如孕3月大小，表面苍白，质极软，子宫下段横切口见长约3cm破口，下推膀胱后见切口呈淡黄色腐肉样，切口极脆，味臭，缝线外露，子宫下段活动性出血，见子宫下段前壁有2条动脉血管活动性出血，缝扎活动性出血部位，剔除疤痕坏死组织，缝合子宫切口，予欣母沛0.25宫体注射后子宫仍不收缩，仍见阴道活动性出血，考虑保守治疗无效，行子宫次全切除术。
2 讨论
妊娠晚期卵巢静脉丛自发出血1例 篇10
患者, 28岁, G2P0, 因孕39周, 下腹疼痛约1小时于2010年7月7日凌晨2时50分收入院。既往体健, 否认有心、肝、肾等重要脏器重大疾病史, 否认手术外伤史。月经初潮15岁, 周期4～5天/30天。末次月经:2009年10月7日, 预产期:2010年7月14日, 停经后无早孕反应, 孕4月感胎动, 持续至今。孕期在我院不定期产前检查, 未发现明显异常。今凌晨2时起床小便后出现下腹疼痛, 呈持续性, 较剧烈, 无阴道流血、流液, 无胸闷气急, 来院急诊。入院查体:T 37.2℃, P 80/min, R 20/min, BP 88/45 mmHg, 皮肤颜色苍白, 宫高37 cm, 腹围100 cm, 胎位LOA, 用手抚触腹部张力增高。肛查:宫颈扩张3 cm, 先露头-1。入院后行宫缩应激试验 (CST) , 胎心65～150/min, 胎心恢复快, 宫腔压力达100 mmHg以上, 宫缩间歇时达50 mmHg。入院诊断:G2P0孕39周LOA临产, 胎儿窘迫?完善辅助检查, 血常规:WBC 8.0×109/L, Hb 76 g/L, PLT 205×109/L;凝血酶原时间10.3秒, 部分凝血酶原时间32.6秒, 凝血酶原时间比值0.858, 国际标准化比值0.86, 纤维蛋白原2.388 g/L, 凝血酶时间16.5秒。考虑胎儿窘迫存在, 短时间内经阴道分娩困难, 经家属同意后决定急诊行剖宫产术, 备红细胞悬液2 U。于凌晨3时40分在持续硬膜外麻醉下下行剖宫产术, 术中发现腹膜呈紫蓝色, 腹腔大量积血, 有大量血块, 快速取出一男婴, 外观成熟无畸形, 体重3.5 kg, Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟分别为2分、8分、10分, 新生儿经抢救好转后转儿科。常规缝合子宫切口, 子宫收缩好, 切口无渗血, 仔细检查发现右侧卵巢静脉丛明显增大约5 cm×5 cm, 怒张, 局部有点状渗血, 右侧卵巢及输卵管未见异常, 左侧卵巢、卵巢静脉丛及输卵管外观无异常。予4号丝线缝扎2次, 子宫收缩佳, 未见显性出血。请外科医生会诊, 探查肝、脾、胰、肠管、大网膜均未见活动性出血, 放置腹腔引流管一根, 常规关腹。术中发现腹腔积血2200 ml, 其中血块1200 g, 输红细胞悬液5.5 U。患者术后恢复良好, 术后第8天, 母婴康复出院。出院诊断:①G2P1, 孕39周剖宫产活婴;②右侧卵巢静脉丛出血;③新生儿窒息;④出血性休克。
2 讨 论
妊娠晚期腹腔内出血多见于子宫破裂, 瘢痕子宫自发破裂是主要原因, 尤其古典式剖宫产子宫切口更易破裂, 妊娠晚期出现自发性卵巢静脉丛破裂出血非常罕见。结合本病诊治总结如下:①患者来院时脸色苍白, 血压偏低, 起初考虑宫缩所致, 其实是腹腔内出血致休克早期的症状, 患者诉腹痛持续性, 有别于宫缩所致阵发性腹痛, 临床起初忽视了疼痛性质。②患者来院后体检发现腹部张力极高, 用手抚触明显感觉到, 宫缩间歇张力无降低, CST显示宫缩高峰宫腔压力达100 mmHg以上, 宫缩间歇时达50 mmHg, 子宫处于高张状态, 宫缩间歇期不能放松, 需高度怀疑胎盘早剥, 行B超检查 (本例未行B超检查) , 可早期发现腹腔内大量出血, 有助于早期诊断。临产过程出现子宫张力异常升高, 需高度重视是否合并胎盘早剥, 腹腔内出血。③术中发现右侧卵巢静脉丛明显增大约5 cm×5 cm, 怒张, 局部有点状渗血。剖宫产术中所见的卵巢静脉充盈明显。Hodgkinson通过真实的测量发现, 卵巢血管蒂的直径在妊娠期间由0.9 cm增大到足月的2.6 cm。患者右侧卵巢静脉丛充盈明显, 考虑可能与妊娠子宫右旋有关。患者系健康妇女, 无腹部手术史, 无外伤史, 突发出现右侧卵巢静脉丛自发破裂出血, 极易误诊。本例在腹腔内出血引起的腹痛同时出现阵发性宫缩, 已进入临产状态, 腹部张力极高, 宫缩时出现胎心下降, 最低达65/min, 考虑胎儿窘迫急诊行剖宫产术, 手术及时, 产妇及新生儿均康复。妊娠晚期腹腔内出血因为缺少典型的临床表现, 术前很难确诊, 常易误诊为妊娠合并急性阑尾炎、胎盘早剥、临产等。当患者出现进行性加重的腹痛, 且不伴阴道流血、流液, 实验室检查发现血红蛋白进行性下降, 应考虑到本病。早期诊断, 迅速补充血容量和及时手术治疗能够最大程度地改善此类患者的预后。
参考文献
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[3] Pabuccu R, kar ME.Luteal phase support in assisted reproductive technology [J].Curropin Obstet Gynecol, 2005, 17 (3) :277-281.
[4] Levy T, Yairi Y, Bar Hava I.Phamacokinetics of the progesterone containing vaginal tablet and its use in assisted reproduction[J].Steroids, 2000, 65 (10) :645-649.
[5] 龚斐, 蔡素芬, 卢光琇.两种阴道给药黄体支持药物在IVF-ET/ICSI后用药的比较研究[J].实用妇产科杂志, 2012, 28 (3) :199-203.