十二指肠营养管放置

十二指肠营养管放置（精选7篇）

十二指肠营养管放置 篇1

食管癌的手术入路较多, 选择合理的手术入路可以实现原发肿瘤的彻底切除, 引流淋巴结的彻底清扫, 术野充分暴露, 吻合确切可靠, 保证手术安全, 减少并发症的发生。应用经右开胸上腹正中两切口食管癌根治术具有比三切口创伤小, 肿瘤切除率高, 术野暴露充分, 吻合确切可靠, 淋巴结清扫彻底, 术后并发症发生率降低, 不损伤膈肌, 对呼吸功能影响小等优点, 是目前中、上段食管癌较理想的术式[1]。术后为早期进行肠内营养, 术中需放置十二指肠营养管, 目前术中置十二指肠营养管常用方法为以下两种:方法一:取右后外侧第5肋间切口进胸, 游离肿瘤及其上下段食管, 清扫纵隔和隆突下淋巴结, 于膈上离断食管, 向右转动手术床, 取上腹正中切口进腹游离胃, 清扫腹腔淋巴结, 扩大食管裂孔后将胃提入右胸, 于胸膜顶用吻合器行食管胃端侧吻合, 闭合器作胃贲门切除, 缩缝胸胃成管状后固定于食管床, 吻合口用胸膜覆盖, 先关胸, 术者直视下用手辅助将十二指肠营养管置入近端空肠, 关腹。方法二:先平卧位取上腹正中切口游离胃, 关腹后改左侧卧位, 重新消毒铺巾, 右胸后外侧第5肋间切口进胸游离食管后将胃经食管裂孔上提至右胸再行食管胃吻合 (手术要点同方法一) , 术者经食管裂孔用手辅助将十二指肠营养管置入近端空肠 (或者术后在透视造影下置管) , 关胸[2]。方法一虽然由于经腹直视下手辅助置管较方便且准确, 但面临胸腹切口暴露时间过长弊端;而方法二经食管裂孔进腹手辅助下置管较困难而且不能完全准确将营养管置入十二指肠内, 从而导致术后无法早期给予肠内营养。我院自1998-2010年共经右胸上腹正中两切口行食管癌切除手术103例, 术中放置营养管成功85例, 未放置营养管18例, 现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

全组103例, 男性71例, 女性32例, 年龄24～73岁, 其中胸上段29例, 胸中段74例, 肿瘤长度2～8cm, 平均长度4.5cm, 手术切除92例, 未切除11例。随机分成两组, 实验组按改进后放置方法放置, 具体方法见手术方法, 对照组按传统方法放置。

1.2手术方法

腹正中切口进腹, 游离胃并清扫腹腔淋巴结, 将贲门处胃壁打开并置入消毒后的胃管、十二指肠营养管后, 直视下将营养管放入十二指肠送至空肠, 缝闭贲门处切口, 关腹, 翻身, 取左侧卧位, 第五肋间进胸游离食管, 将胃提至胸腔, 打开贲门处切口, 拆除固定十二指肠营养管缝线, 将营养管蜷曲胃内部分自切口处拿出酒精纱布包裹, 将术前经口放置的胃管与胸胃中胃管和十二指肠营养管绑定后, 在麻醉医师协助下由经鼻胃管将两个导管带出, 闭合器将贲门胃壁缝合处及贲门并部分胃体一并切除。

1.3统计学处理

实验数据应用SPSS 10.0统计软件进行分析, 全部资料以均数±标准差 (珚x±s) 表示。采用t检验, 相关检验采用直线相关分析, 以P<0.05作为显著性界限。

2结果

2.1一般资料对比

两组病例在年龄、临床分期及病理分型上比较差异不具有显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

2.2放置成功率

两组患者中术中成功放置营养管的患者平均静脉营养时间为5天, 平均住院费用为2.12万元, 而术中未放置营养管的患者平均静脉营养时间为7天, 平均住院费用为2.81万元;本组患者术后合并吻合口瘘及胃壁坏死共12例, 其中4例术中放置营养管, 2例为改进组, 2例为常规组, 8例未放置营养管, 均为常规组。此8例患者有6例后经胃镜重置十二指肠营养管, 其余2例未放置营养管, 共死亡2例, 均为未放置营养管组, 有1例经胃镜放置营养管失败后再次行胃镜方成功放入, 1例放置成功3天后因十二指肠返流造成营养管由十二指肠脱出回至胃腔后再次行胃镜放置。本组合并吻合口瘘及胃壁坏死患者中术中放置营养管患者平均住院费用为3.42万元, 而其余8例患者平均住院费用为5.78万元。

3讨论

食管癌术后早期及时应用肠内营养支持十分重要, 肠内营养具有氮利用率高, 能维护肠道屏障功能完整, 促进胃肠功能恢复的作用, 且安全、经济、易于管理、操作简便, 目前临床日益受到重视, 其在消化道手术后重要作用也日益突出。经右胸上腹正中两切口行食管癌手术切除术后并发症治疗及肠内营养都需要放置十二指肠营养管, 但均面临关腹或关胸后十二指肠营养管置入困难及置入位置不佳情况, 我们通过从贲门处切开胃粘膜置入十二指肠营养管及胃管解决了以上问题, 并且放置位置准确可靠, 术后可以及时进行肠道营养及并发症的处理。我们通过上述两组病例对照体会如下:

(1) 术前需注意病人的选择:由于手术需先开腹游离胃置入十二指肠营养管后再开胸, 术前上消化造影, 胃镜、CT对手术判断非常重要, 否则面临开腹后再开胸发现食管病变无法切除可能。

(2) 术中贲门处切口选择:我们认为贲门部切口不宜过大, 一般为2cm, 离断胃体时需在缝合切口下用闭合器切断, 降低胃壁坏死发生率, 并且注意保护胃内放置的管道, 防止被闭合器切断。

(3) 术中操作要点: (1) 营养管置入深度:我们放置营养管时常规放入十二指肠内30cm, 以防手术中误操作及牵拽导致营养管自十二指肠中脱出, 目前42例中无一例脱出; (2) 开腹放置营养管位置满意后, 需用缝线将营养管上端固定于贲门处防止术中操作致营养管脱出十二指肠; (3) 术前置入的胃管牵引胃内胃管及十二指肠营养管前, 需将胃管营养管固定, 防止牵拽时脱落, 我们常规“7”号丝线缝扎一针; (4) 牵拽胃管时需注意十二指肠内营养管长度, 防止脱出。

(4) 从两组患者放置成功率看, 改进组明显优于传统组 (P<0.05) , 具有临床意义, 可以推广应用。

(5) 缺点:本方法较传统方法手术时间稍有延长, 较不放置营养管平均延长20min, 但我们认为相对其放置位置明确、成功率高的优点来讲是可以接受的。

参考文献

[1]黄雁峰, 赵翔.经右开胸、胸腹两切口治疗58例食管癌体会[J].辽宁医学院学报, 2009 (2) :28-30.

[2]田界勇, 魏大中.右胸及上腹两切口在食管中段癌手术中的应用[J].中国临床保健杂志, 2008 (11) :245-246.

十二指肠营养管放置 篇2

1. 资料和方法

1.1 一般资料

2008年5月至2011年9月, 复旦大学附属中山医院内镜中心共完成经鼻胃管引导下放置鼻空肠营养管257例, 其中男性186例, 女性71例, 平均年龄60.0±15.1岁, 其中开腹手术后胃瘫41例, 急性胰腺炎64例, 长期昏迷35例, 上消化道漏62例, 上消化道狭窄或梗阻33例, 恶病质22例。

1.2 设备与材料

Olympus GIF-XP260N鼻胃镜 (先端部直径5mm, 插入管直径5.5mm, 钳子管道直径2mm, 4方向弯曲功能) 或Olympus GIF-N260鼻胃镜 (先端部直径4.9mm, 插入管直径5.0mm, 钳子管道直径2mm, 2方向弯曲功能) , 德国费森尤斯卡比公司的鼻空肠营养管 (外径3.9mm, 长1200mm) 或复而凯鼻肠管 (外径3.13mm, 长1300mm) 或华瑞三腔鼻肠管 (长1500mm) , 日本Create Medic株式会社的肠梗阻导管套件用导丝 (直径0.045”约1.14mm, 长度4500mm) 。

1.3 置管方法

根据不同临床情况均采用清醒状态置管, 危重患者可在床旁完成。操作时予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。操作前先予镜身涂抹或患者鼻腔注入利多卡因胶浆润滑。患者体位采用左侧卧位, 有利于操作。意识不清患者, 保持左侧卧位较困难, 可在患者右侧稍垫高, 操作时助手随时吸出口腔分泌物, 以防误吸。鼻胃镜经鼻、咽、食管、胃进入十二指肠水平段, 经鼻胃镜活检孔道插入导丝, 到达十二指肠或空肠上段, 退出鼻胃镜留置导丝, 经导丝插入鼻空肠营养管, 轻柔操作推送鼻肠管至十二指肠水平段或空肠上段, 拔出导丝, 固定鼻空肠营养管。如术后吻合口狭窄梗阻者, 鼻胃镜亦不能通过者, 可先行球囊扩张后再插入鼻胃镜经过狭窄段到达十二指肠水平段以下。如无法扩张者可在X线透视下, 将导丝插入梗阻段远端, 尽量到达十二指肠水平段以下, 然后再拔出鼻胃镜, 沿导丝插入鼻肠营养管。完成置管成功后判断鼻肠营养管是否置入空肠, 注射生理盐水看是否通畅, 或者在透视下注入造影剂, 摄片了解鼻肠管是否在屈氏韧带以下。鼻肠营养管过屈氏韧带以下后开始肠内营养, 喂养前后用生理盐水冲洗鼻肠管以防堵塞, 置管后观察腹部情况、有无食物返流及消化道出血等。

2. 结果

257例患者中256例经鼻胃镜引导放置鼻胃管成功, 鼻肠营养管放置成功率为99.6%, 未放置成功一例为十二指肠完全性梗阻, 鼻胃镜直视下导丝无法通过。放置成功病例中, 放置鼻肠管230例, 三腔鼻肠管26例, 平均置管时间为:8.4±4.2min, 置管后平均营养支持时间为:34.2±51.3天, 其中短期营养支持132例 (51.6%) , 长期营养支持124例 (48.4%) 。置管过程中, 患者无恶心、呕吐, 反应小, 鼻胃镜检查患者耐受好、易接受。置管并发症主要为:胃黏膜损伤18例 (7.0%) 和鼻黏膜出血26例 (10.1%) 。鼻黏膜出血者压迫止血或填塞含8%冰去甲肾上腺素溶液纱布数分钟后止血。所有病例术后无穿孔及消化道大出血等严重并发症。

3. 讨论

长期禁食患者, 常常采用肠外营养, 但是长期单纯肠外营养将引起静脉炎、肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌易位增加感染等。对于那些肠道功能存在, 但是不适合经口进食的患者, 如:神智不清不能进食, 上消化道狭窄、梗阻, 上消化道漏, 术后胃瘫, 重症胰腺炎等, 及早建立肠内营养既符合生理需求, 又可避免全肠外营养的不良反应。过去建立人工肠内营养的方法有手术和非手术方法。手术方法有空肠造瘘术或术中放置空肠营养管, 但是通过外科手术建立肠内营养通路对患者创伤大, 并发症多, 有手术禁忌症患者如颅脑外伤、晚期肿瘤等不适合采用, 另外通过手术建立空肠营养通路, 许多患者不能接受再次空肠造瘘术, 而术中放置空肠营养管也不可作为手术常规。

与此相比, 非手术方法具有较显著优势, 非手术建立肠内营养的方式有:X线透视下介入放置鼻空肠营养管及内镜辅助空肠营养通路建立。X线透视放置鼻胃管和鼻空肠管由于操作具有一定的盲目性, 适应症有限, 放置成功率低, 并发消化道穿孔风险高, 目前已经被内镜方法所取代。胃镜辅助放置鼻肠营养管是目前应用最多的方法之一[1], 将营养管置于上段空肠, 可避免肠内营养液反流, 特别适用于胃瘫、幽门梗阻、十二指肠梗阻、重症胰腺炎、神志不清等。常规方法是在胃镜直视下, 用活检钳夹住或圈套器套住营养管的头端, 将其置于十二指肠降部, 靠胃的蠕动使营养管头端至屈氏韧带以下[2,3]。但是这种方法由于在食管内同时有胃镜和营养管存在, 即使已经将营养管置入十二指肠降部, 在退出胃镜时也极易将营养管带出, 而且这一方法也不适合用于存在上消化道狭窄或梗阻的患者, 如食道狭窄, 胃食道吻合口狭窄, 食管气管漏, 严重幽门梗阻等。

既往我们还采用胃镜下置入导丝引导的方法, 即在胃镜下留置导丝从口腔引出, 再从鼻腔插入细塑料管达口腔, 将导丝通过塑料管从鼻腔引出, 然后再从鼻腔放置鼻空肠管。这个方法的缺点是胃镜较粗, 较多上消化道狭窄病人不能通过, 另外导丝需在口腔交换, 然后从鼻腔引出, 相比之下病人较痛苦、操作时间长。

我们采用经鼻胃镜导丝引导下放置鼻空肠营养管的方法则可避免胃镜和营养管同时进入消化道, 从而避免放置后退出胃镜时易将营养管带出的可能。另外由于鼻胃镜仅5mm外径, 容易通过狭窄的消化道, 对于严重梗阻者, 合适病例也可通过导丝, 先行球囊扩张梗阻部位, 然后再沿导丝置入营养管。经鼻胃镜放置方法由于经鼻插入检查, 镜身不接触舌根, 患者咽喉反应小, 避免恶心呕吐等不适反应, 患者可以不需要麻醉就有相当好的耐受度。患者甚至可和检查者交谈, 提高了患者的依从性[4]。即使牙关紧闭的患者也无关紧要。由于存在导丝引导, 营养管容易到达预定部位, 放置后, 只须将营养管内的导丝拔出即可, 操作方法简单易行, 成功率高。对于重症患者, 我们不需将患者送至内镜室, 完全可以进行床旁操作。

但是鼻胃镜检查不同于胃镜检查。鼻胃镜由鼻腔进镜, 操作者要熟悉鼻腔通道走向与曲度及鼻腔周围的结构。同时鼻胃镜由于镜身细所以较软, 操作者要熟悉进镜技巧, 防止曲镜成襻。本组257例中胃黏膜损伤18例 (7.0%) 和鼻黏膜出血26例 (10.1%) 较多发生于开展该技术的早期, 即操作鼻胃镜不熟练之时。

值得注意的是, 经鼻胃镜导丝引导下放置鼻空肠营养管的方法对导丝要求较高。导丝太软则不易控制, 容易打圈、折返、缠绕、滑出等, 使营养管不能进入目标部位。导丝太硬则在鼻胃镜不能直视的时候损伤十二指肠黏膜, 甚至引起穿孔。而且鼻胃镜由于较软, 往往在患者体内易成襻, 过硬的导丝在退镜留置时较困难, 易弹出。我们所采用的导丝为肠梗阻导管套件用导丝, 它具有头端软而且亲水, 质地稍硬, 延展性好的特点, 容易沿肠腔前进到达空肠上段, 不易弹出。本组256例患者置管成功, 成功率为99.6%。

总之, 经鼻胃镜导丝引导下放置鼻空肠营养管, 操作简便快捷, 成功率高, 痛苦小, 并发症少, 为放置鼻肠管进行肠内营养提供了新方法, 非常值得推广应用。

参考文献

[1]欧希龙, 孙为豪, 曹大中, 等.胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管.世界华人消化杂志, 2007, 15 (6) :655-658.

[2]欧希龙, 孙为豪, 曹大中, 等.胃镜下放置空肠营养管建立空肠营养.中华消化内镜杂志, 2006, 23 (1) :61-62.

[3]侯玲, 时吉庆, 王蕤兰, 等.胃镜下放置鼻空肠营养管72例.中国微创外科杂志, 2007, 7 (6) :586.

十二指肠营养管放置 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人66例, 男50例, 女16例;年龄为40岁~80岁;均有不同程度的吞咽困难, 经上消化道X线造影检查明确狭窄部位及程度。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械

内镜为日本Olympus GIF-XP260N鼻胃镜 (尖端部分直径5mm, 插入管直径5.5mm, 钳子管道直径2mm, 4方向弯曲功能) , 德国费森尤斯卡比公司的鼻胃镜营养管 (外径4.1mm, 长120mm) , 导丝为Cook公司的Savary Gilliard扩张器所配导丝。

1.2.2 方法

检查前常规禁食禁饮4h~6h, 术前10 min服达罗克宁胶浆10 mL行咽喉部表面麻醉;使用1%麻黄碱喷洒鼻腔, 以防出血, 并起到收缩鼻甲的作用, 以利鼻胃镜和营养管通过。病人采用左侧卧位, 利于操作, 经鼻插入胃镜至十二指肠降部远端;从鼻胃镜活检孔道插入液状石蜡润滑过的导丝, 导丝插至距胃镜前端20cm左右处, 留置后缓慢退镜;退出鼻胃镜留置导丝, 注意固定好导丝, 防止滑脱, 并将露在鼻腔外的导丝打圈盘好。将营养管的头端剪一直径约1 mm小孔, 以能顺利通过导丝为准。拔出营养管导丝, 用液状石蜡润滑营养管外表面, 并将液状石蜡注入营养管内以润滑营养管内壁。拉直并固定留置导丝, 再沿导丝将营养管插入至十二指肠远端, 固定营养管同时将导丝拔出, 用胶布固定营养管。完成置管后判断鼻肠营养管是否置入空肠, 注入盐水检查是否通畅。向病人交代注意事项。

1.3 效果评价

此方法置管成功率高、操作时间短、护理配合较为简单, 方便[6], 经鼻进镜不适感较轻, 易于配合, 操作过程中恶心、呕吐、呻吟、拔管等不良反应发生率低[7], 无出血、穿孔、堵塞、脱管等并发症发生, 同时病人能获取所需营养, 利于病情康复。

2 结果

66例病人经鼻胃镜引导放置鼻胃管全部成功, 置管时间为5min~10min, 置管后营养支持时间为30d~60d, 其中短期营养支持42例, 长期营养支持24例。病人胃黏膜及鼻黏膜损伤极少发生, 反应小, 易接受, 无并发症发生。

3 护理配合

3.1 心理护理

病人食管狭窄后不能进食, 营养不良、体力不支, 再加上病情本身对病人的影响, 易出现乏力、抑郁、焦虑、厌烦等悲观情绪, 如不及时予营养治疗, 会加重病情甚至导致病情恶化。一些病人病情重、病程长, 告知病人营养支持治疗的重要性, 能使病人积极主动地配合治疗。

3.2 病人准备

病人采取清醒状态下进行置管, 术前4h~6h禁食禁饮, 询问病人有无鼻部手术及鼻出血病史, 清洁鼻腔, 检查前1%麻黄碱喷鼻, 达己苏10mL口服, 予心电监护、吸氧, 协助取左侧卧位, 解开衣领, 嘱病人深呼吸, 口腔朝下, 利于分泌物流出, 防误吸、呛咳。

3.3 物品及器械准备

消毒好备用的Olympus GIF-xp260N鼻胃镜1条, 德国费森尤斯卡比公司的鼻胃镜营养管 (外径4.1mm, 长120 mm) , Cook公司的Savary Gilliard扩张器所配导丝, 心电监护仪、吸氧、吸痰装置各1套, 急救箱、液状石蜡、注射器、生理盐水等。

3.4 术中配合及护理

(1) 当医生进镜至十二指肠时, 预先剪好的营养管拔出内置导丝, 注满液状石蜡备用, 及时提供润滑好的扩张条所配导丝, 配合医生插入活检孔道, 当医生进镜时固定好导丝防滑出, 沿导丝将营养管送入时注意固定好导丝直至营养管送到十二指肠, 然后慢慢退出导丝, 固定好营养管, 注入生理盐水50 mL, 冲洗管道。 (2) 配合医生置管时应及时清除口鼻分泌物, 保持呼吸道通畅, 观察生命体征, 有无呻吟、拔管情况。 (3) 术后帮助病人清洁好分泌物, 做好健康宣教工作如不牵拉折叠管道, 睡觉时不能压迫, 不能随意灌注其他的物质。

3.5 术后护理

每日用棉棒蘸水清洁鼻腔、口腔, 更换胶带, 外露部分妥善固定, 每日注意管的刻度, 营养液要求无菌配制, 当日配当日用, 4℃保存。输注时饮食温度接近体温, 配好的饮食在容器中悬挂不应超8h, 新鲜饮食不能与用过的饮食混合。输注方式:第1次放入营养液前, 应缓慢泵入注射用水500mL, 以60mL/h输入, 如无不适, 加至120 mL为止, 缓慢注入时容易塞管, 应加强观察。输注毕, 用盐水或温开水冲洗管道, 如发现不畅塞管时, 用20mL注射器反复冲洗、抽吸至通畅。

4 小结

十二指肠营养管放置 篇4

关键词：胆汁淤积,胰胆管造影术,内窥镜逆行,胆管内支架,治疗结果

恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸通常需要给予外科手术治疗,然而多数晚期恶性胆管梗阻患者临床检查和诊断时已无法实施根治性切除手术治疗,只能接受外科姑息性引流手术治疗。其中经纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP),在内镜直视下将支架置入胆管内以解除胆管梗阻性黄疸症状,是一种较为有效的姑息性微创性临床治疗方法[1],同时较传统的手术治疗方法,内镜直视下将支架置入胆管内进行治疗,能够最大限度地减轻患者痛苦,减小患者的手术创伤[2]。而支架材料的不同,也会影响手术效果。本研究旨在比较ERCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准:患者术前均接受磁共振胰胆管造影术(MRCP)、CT和B超检查,并确诊为晚期恶性胆管梗阻;无肝胆手术史;患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:伴有严重心脑血管系统疾病的患者;伴有糖尿病,血糖控制不佳的患者;有ERCP手术禁忌证的患者。

1.2 一般资料

选取2012年1月—2015年1月黔西南州人民医院收治的ERCP治疗的晚期恶性胆管梗阻患者230例,随机分为金属组和塑料组,各115例。金属组患者中男72例,女43例;年龄38~73岁,平均年龄(51.4±10.3)岁;置入支架数量:置入1个支架84例,置入2个支架41例;疾病类型:胰头癌60例,胆管下段癌20例,肝门部胆管癌35例。塑料组中男73例,女42例;年龄38~75岁,平均年龄(51.5±11.3)岁;置入支架数量:置入1个支架82例,置入2个支架43例;疾病类型:胰头癌57例,胆管下段癌21例,肝门部胆管癌37例。两组患者性别、年龄、置入支架数量、疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

患者术前均进行血常规、凝血四项、肝功能、肺功能、心电图及胸部X线检查等。术前0.5h使用哌替啶50mg,地西泮10mg,山莨宕碱10mg对患者进行镇静麻醉,同时静脉滴注抗生素预防感染,术中给予患者持续吸氧、血氧监护和心电监护。患者保持侧俯卧位接受ERCP术检查,明确梗阻部位,在胆管内插入导丝直至梗阻部位,狭窄部位扩张后,将相应型号的胆管支架通过导管推送至胆管适当位置,保证两端均超出梗阻部位1cm左右,金属组患者均在胆管内放置自膨胀式金属支架引流,塑料组患者均在胆管内放置塑料支架。患者均术后随访1年,每3个月随访1次。

1.4 观察指标

(1)比较两组患者支架置入成功率与胆管再堵塞率;(2)比较两组患者支架置入前后的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平;(3)比较两组患者术后并发症发生情况,包括胰腺炎、急性胆管炎、胆管出血、消化道穿孔等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理,计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架置入成功率与胆管再堵塞率

金属组患者支架置入成功率为93.04%(107/115),塑料组患者为92.13%(106/115)。两组患者支架置入成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。金属组患者胆管再堵塞率为15.65%(17/115),塑料组为54.78%(63/115)。金属组患者胆管再堵塞率低于塑料组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肝功能

治疗前后两组患者TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后TBIL、DBIL、ALP、AST、ALT水平低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.3 并发症两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

3 讨论

恶性胆管梗阻是一种由于患者胆管内原发性肿瘤疾病、晚期胰头癌、腹腔转移肿瘤外压迫等引发的疾病[3,4],患者由于上述原因造成自身肝外胆管狭窄、堵塞,最终引发肝肾衰竭及胆汁淤积症状,同时由于该病病情危重,大部分患者发现时已经发展成为晚期,严重威胁患者生命安全。有关统计显示,随着我国胰腺癌、高位胆管癌等肿瘤疾病患者的数量越来越多,恶性胆管梗阻患者的发病率也越来越高[5,6]。恶性胆管梗阻患者的治疗关键为胆管引流解除患者胆管内胆汁淤积、缓解胆管狭窄。目前临床针对恶性胆管梗阻患者的治疗方法多种多样,包括外科手术、胆管支架引流术、经皮肝穿刺胆管引流术等多种类型。有关统计显示,外科手术彻底根治成功率仅在9%左右,而实施外科姑息性肠吻合术的患者并发症发生率>30%[6,7],上述治疗手术均存在缺点。

ERCP内镜下放置胆管内支架治疗,术中为患者置入事先准备好的塑料支架或者金属网眼支架来达到疏通胆管、胆汁引流、缓解胆管压迫的治疗目的。经ERCP实施胆管支架术具有治疗效果好、并发症少等诸多优点,其手术理念更加符合人体生理特点。患者术后生存质量得到明显改善,是目前临床治疗恶性梗阻性黄疸患者的首选手术类型。

随着近年来金属内支架和新介入器材的开发和使用,金属内支架所具有的置入灵活方便、不易脱落、不易堵塞、组织相容性好、胆管狭窄部位膨胀支撑力大等优势也得到了认可。胆管金属支架是一种近年来逐渐兴起的临床治疗技术,具有明显的优势和缺陷,其优势主要在于治疗畅通性明显优于传统的塑料支架,金属丝接触细菌的面积较小,金属支架释放膨胀后外径可达7~10mm,同时,支架外层会覆盖一层胆管黏膜上皮细胞,因而不易发生细菌滋生,能够保持支架持久畅通。本研究结果显示,使用金属支架和塑料支架的两组患者的手术成功率、肝功改善情况、术后并发症发生率比较,均无统计学差异,而金属组患者的胆管再堵塞率低于塑料组。但是,金属支架治疗成本相对较高,无法在广大基层医院推广和应用,对于那些引流效果较差、胆管广泛受侵及预计生存时间较短的晚期肿瘤患者,则无法体现其优越性。所以,在选择支架材料时需要对患者的预期生存时间、支架引流时间以及患者自身的经济承受能力进行充分考虑,对于条件允许的患者,尽量选择金属支架治疗[8]。

综上所述,ERCP放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果相当,均可有效改善患者的肝功能,且并发症少,但金属支架胆管再堵塞率低,成本较高。

注:与治疗前比较,*P<0.05

参考文献

[1]韩今朝,秦明芳.内镜胆道金属支架联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性胆道梗阻[J].世界华人消化杂志,2013,21(6):547-548.

[2]吴瑜,秦鸣放,王庆,等.内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性梗阻272例分析[J].中国内镜杂志,2011,1(17):383-385.

[3]查国林,张华华,胡竹女,等.内镜下逆行胰胆管造影置放胆道支架治疗胆道恶性梗阻38例分析[J].江西医药,2014,49(6):511-512.

[4]祝勇,朱卫,陈素明.PTCD及内支架置入术在治疗恶性梗阻性黄疸应用价值[J].江西医药,2011,46(7):662-663.

[5]郑东林,袁海锋,陈远能,等.经内镜胆道支架置入治疗35例恶性梗阻性黄疸疗效分析[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(5):289-291.

[6]张皞,黄平,张啸.经皮逆行胰胆管造影术或经皮经肝胆管引流术放置胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸(附68例分析)[J].中国内镜杂志,2011,17(3):273-274.

[7]刘鹏飞,冯义朝,张建青,等.内镜下胆道支架置入治疗恶性弹道梗阻32例临床分析[J].中华全科医学,2011,9(1):25-26.

十二指肠营养管放置 篇5

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院2006年12月至2014年10月PD术后经空肠营养管给予膳食营养液行肠内营养的35例患者为研究对象, 其中男性20例、女性15例, 年龄20~82岁、平均年龄57.4岁。首发症状包括:无痛性黄疸20例, 上腹部隐痛不适7例, 仅表现上腹部腹胀4例, 无任何症状、为查体时发现4例。所有患者均行影像学检查, 术前影像学资料评估原发病结果显示:胆总管下段癌13例, 胰头癌9例, 壶腹部癌8例, 十二指肠乳头癌4例, 壶腹部绒毛状腺瘤癌变1例。术前检查均无明显心、肺、肝、肾功能障碍性疾病, 所有患者术后均经病理诊断证实。

1.2 术前准备及心理护理

胰十二指肠切除术后病人因长期卧床, 肺部感染的发生率较高, 术前应积极采取预防措施, 如积极处理呼吸道疾病、严格禁烟, 教会患者胸式呼吸及咳嗽排痰法等。因该类手术难度较大, 手术风险较高, 患者常常对手术缺乏信心, 病人可能有恐惧心理, 因此术前护士应主动与病人进行沟通, 积极与病人建立互信的护患关系, 对其心理状况应充分的了解和把握, 并给予具有针对性的宣教, 如向病人讲解手术的目的、意义及效果等, 使病人充分了解病情对手术充满信心, 有助于配合医护人员进行围术期的治疗。

1.3 术后营养液配制方法

由我科具备营养资质的责任组护理人员指导、协助患者家属配制膳食营养液, 在配制过程中及完成后, 应严格遵循无菌原则, 所需要牛奶、豆浆、果汁、蔬菜、肉汤等材料确保新鲜, 要求当日配制当日使用, 所配制营养液量遵循医生医嘱, 必要时请医生协助共同参与配制。配制方法根据我科膳食营养配制方案[4], 即根据患者身高、体重、年龄及活动强度等因素, 按[标准体重 (kg) =身高 (cm) -105]计算标准体重, 按术后卧床患者体重所需要热量20 kcal/d·kg, 蛋白质量1.0 g/d·kg计算需要量, 结合参照北京协和医院食品交换份法计算所需要能量及百分比, 并算出需要的总量。

1.4 术后营养管及营养液的管理护理

术后予以妥善固定, 护士通过床旁细心交班, 清楚标记等护理措施防止管道脱落, 定时查看并挤压营养管, 避免引流管堵塞、受压及扭曲, 保证营养管通畅。术后12 h经空肠营养管缓慢滴注5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液, 液体加热至37~40℃左右, 开始以50~100 m L/h, 500~1 000 m L/d, 患者如无明显腹胀等不适;自第2 d始, 滴入少量牛奶、豆浆;如无不适, 第3 d开始, 即可加用含牛奶、豆浆、果汁、熟肉汤、稀米汤配制自制膳食进行滴注, 温度以接近人体正常体温, 即37℃、500 m L/次、3~4次/d, 以后根据患者实际情况可改变次数、食物数量和成分。

1.5 术后胆瘘诊断标准

(1) 胰瘘诊断标准:术后3 d腹腔引流液中淀粉酶浓度>正常血清淀粉酶浓度上限3倍、持续>7 d、24 h引流量>50 m L或经影像学证实有胰漏。 (2) 胆瘘的诊断标准:手术24 h后腹腔引流管引流出富含胆汁样的液体, 量>50 m L, 经放射学或再手术证实者[5]。

2 结果

35例患者均完成营养支持计划, 术后出现腹胀5例、腹泻2例, 对症治疗后症状均消失, 无胆瘘、胰瘘等并发症的发生。所配制营养液无感染、堵管, 温度37℃, 滴速开始以30 m L/h逐渐增至60 m L/h以上, 恶心、腹胀发生率低, 通过床旁细心交班、清楚标记等护理措施, 管道未出现返流、脱落现象。

3 讨论

胰十二指肠切除术是根治胰头、十二指肠及壶腹周围肿瘤的主要手段, 但因手术创伤大、范围广、吻合口多, 导致术后并发症发生率较高, 除了对外科医生手术技巧有较高的要求外, 术后合理营养支持及精心护理措施成为是否顺利恢复的重要因素。肠外营养与肠内营养如何选择, 以往人们认为胃肠功能未恢复前采用肠内营养可能会造成肠道内容物淤积、增加肠道负担、易致肠梗阻, 故倾向于肠外营养, 而有研究表明术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波 (migrating motor complex, MMC) 的出现, 腹部手术后6 h即可测到MMC, 并通过临床实验证实在术后6~24 h内开始肠内营养是可行的、安全的, 目前已经公认胃肠道功能恢复首选肠内营养。我院护理组通过空肠营养管给牛奶、豆浆等膳食营养液行肠内营养, 术后营养状态改善明显, 无胆瘘、胰瘘, 出现腹胀5例, 腹泻2例, 考虑可能与配制营养液温度过低, 滴注速度过快有关, 给予对症治疗后上述症状均缓解, 通过不断调整后温度维持在37℃、滴速从30 m L/h开始逐渐增至>60 m L/h, 患者出现恶心、腹胀等症状明显减少, 结合术后合理护理, 临床效果满意。

关于营养管的围手术期护理, 应做到以下几点: (1) 术前向患者宣传留置营养管带给患者带来的好处, 告知营养管可能会有轻微不适, 一般可以耐受, 应配合医生、护士保护好管道, 不要随便拔出; (2) 每次查房时应检查营养管是否妥善固定, 做好清楚标记, 避免不慎滑落; (3) 每次给完营养液后都应该用温生理盐水冲洗营养管, 以确保营养管的通畅, 冲洗完后再将营养管封闭, 以免营养液或消化液经营养管倒流; (4) 营养管的留置时间可以依据患者术后恢复的情况而定, 一般20 d~2月, 我院35例患者通过床旁细心交班、清楚标记等上述护理措施管道未出现返流、堵塞、脱落等现象。

总之, 胰十二指肠切除术尽管手术创伤大, 术后营养支持要求较高, 但做到合理的肠内营养支持, 细致的围手术期护理, 精心的膳食营养液配制和管道护理等措施, 不仅满足了营养需求、恢复快、并发症发生率低、而且降低了医疗费用, 减轻了患者的经济负担, 对于经济相对落后地区具有较好的社会效益, 有一定的推广价值。

摘要：目的:探讨空肠营养管在胰十二指肠切除术后的营养支持效果及护理体会。方法:回顾性分析2006年12月至2014年10月35例胰十二指肠切除术患者的临床资料, 均术中留置空肠营养管, 术后12 h经营养管缓慢滴入5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液, 如无不适第2 d始滴入少量牛奶、豆浆的混合液, 第3 d滴入含牛奶、豆浆、果汁、熟肉汤等配制膳食肠内营养液, 并监测其温度、浓度、滴注速度等指标对患者的影响, 结合围手术期的一般护理、营养液护理、管道护理, 观察术后疗效情况。结果:35例患者均完成营养支持计划, 术后出现腹胀5例、腹泻2例, 对症治疗后症状均消失, 无胆瘘、胰瘘等并发症的发生。所配制营养液无感染、堵管, 温度37℃, 滴速以30 m L/h开始逐渐增至60 m L/h以上, 恶心、腹胀发生率低, 通过床旁细心交班、清楚标记等护理措施管道未出现返流、脱落。结论:通过围手术期护理, 膳食营养液配制、精心护理管道等措施, 经空肠营养管行肠内营养的胰十二指肠切除术后患者不仅恢复快, 并发症发生率低, 而且降低了医疗费用, 减轻了患者的经济负担。

关键词：空肠营养管,胰十二指肠切除术,营养支持,护理

参考文献

[1]Faraj W, Alameddine R, Mukherji D, et al.Postoperative outcomes following pancreaticoduodenectomy:how should age affect clinical practice?[J].World J Surg, 2013, 11:131.

[2]刘占兵, 杨尹然, 高嵩, 等.胰十二指肠切除术后外科相关并发症的分析与处理[J].中华外科杂志, 2010, 48 (18) :1392-1397.

[3]徐泽宽, 郭峰, 苗毅, 等.502例胰十二指肠切除术后主要并发症的临床分析[J].中华肝胆外科杂志, 2009, 15 (11) :809-812.

[4]史赢, 陈金明, 孟凡宇.胰十二指肠切除术后经空肠营养管行自制膳食肠内营养支持的临床研究[J].临床外科杂志, 2011, 19 (1) :30-32.

十二指肠营养管放置 篇6

关键词：食管癌术后,十二指肠营养管,肠内营养护理

2010年1月至2010年11月我科对38例食管癌患者术后施行十二指肠营养管管饲取得了良好的效果, 现将护理体会总结如下:

1 临床资料

2010年1月至2010年11月我科在食管癌患者根治术中置鼻十二指肠营养管38例, 其中男26例, 女12例, 年龄在42~78岁之间, 平均年龄57岁, 本组患者均符合手术指征。术后置管5~10d, 方法:术中置鼻十二指肠营养管。术后第1天, 用无菌注射器经十二指肠营养管推注37~40℃的温生理盐水20~50m L, 4~6h1次, 总量200m L, 第2天, 将加温的肠内营养液 (瑞素、匀浆、米汤等) 5 0~100m L, 经十二指肠营养管分次注入, 总量500m L, 第3天开始给予肠内营养液 (米糊、菜糊等) 50~100m L, 经十二指肠营养管分次注入, 总量1000m L。持续5~10d, 总量渐增至2000m L/d。体液不足部分以温水、牛奶、果汁、菜汤、萝卜汤、肉汤、鱼汤等流质经十二指肠营养管注入补充, 每2小时1次, 每次50~80m L。十二指肠营养管内间断注入大黄水、香油等, 以刺激肠蠕动。若患者一般情况良好, 无腹痛及腹胀, 已排气。一般于术后第5天时停胃肠减压, 第6天开始经口进少量流质饮食, 其后逐渐增加进食量, 并视进食情况适当减少静脉补液量, 术后第7天停用并拔除营养管。

2 护理

2.1 心理护理

食管癌患者由于受疾病折磨及缺乏对疾病知识的了解, 患者会表现出不同程度的焦虑、悲观, 甚至绝望的心理状态。责任护士在患者入院后热情接待病人, 在充分而正确的评估患者的病情、心理状态以及对自己病情了解程度的情况下, 一对一的向患者及家属讲述疾病的相关知识、健康指导。

2.2 营养管的护理

患者术后返房后, 应专人护理: (1) 做好胃管及十二指肠营养管的标识及长度标记。 (2) 妥善固定:先在胃管和十二指肠营养管紧贴标记上缘用绸缎胶布 (注:绸缎胶布即一种黏性很好的胶布) 将胃管和十二指肠营养管粘紧, 固定在鼻翼及耳廊处, 紧贴面颊、耳廓、枕后处的胃管和十二指肠营养管用胶布裹好防止压疮。 (3) 保持饮食卫生:保证营养液的质量 (瑞素) 及流质饮食的新鲜卫生, 严格掌握温度37~40℃。 (4) 保持通畅:每次滴注前先测量营养管的长度, 确定营养管在位, 用温生理盐水冲洗营养管证实通畅, 方可滴注。滴注间隙以温生理盐水20~30m L冲洗营养管, 防止营养管堵塞或由于营养液残留在十二指肠管内变质, 引起腹泻及肠道炎症。

2.3 鼻饲的护理

营养液的成分是根据患者的病情及营养状况, 由我科的主任及主管医生、营养师共同评估制定。根据患者情况灵活调整输液浓度和速度, 必要时对症处理。连续鼻饲5~10d后可根据病情关闭营养管, 经口进流质每次50~100m L, 每2h1次, 小口慢咽, 进食2d后, 如患者病情稳定, 未诉不适, 即可拔管。

2.4 体位

床头抬高30~40°, 或半卧位、半坐卧位, 以免呛咳, 防止食物及消化液的反流, 利于排空, 促进吸收。

2.5 其他护理

妥善固定胃管、胸腔闭式引流管, 保持引流通畅, 及时记录引流液的色及量, 发现异常及时处理。

2.6 基础护理

鼓励患者咳嗽、咳痰保持呼吸道通畅, 防止肺部感染及肺不张。指导患者在病情许可的情况下早期活动, 防止下肢静脉血栓形成, 术后1~2d指导并协助患者床上活动四肢及关节;术后3~4d鼓励并协助患者床边站立5~10min, 每日3~4次;术后5~7d指导患者室内缓步行走15~20min, 每日3~4次;以后逐渐增加活动量, 循序渐进。

2.7 出院健康指导

(1) 注意休息, 进行适当的体育锻炼。 (2) 术后6d进食米汤, 7d进食稀藕粉、稀米粉、蒸鸡蛋等, 8d进食正常稀粥、烂面条、嫩鱼肉等, 9d进食肉沫、鱼泥、果泥等, 10d进食烂饭等。 (3) 加强营养, 少食多餐, 细嚼慢咽。忌辛辣、油炸、坚硬食品。 (4) 术后1个月来我院复查。来日晨禁食。 (5) 随访, 不适随诊。

3 效果

本组病例其中3例患者出现术后吻合口瘘, 男2例 (颈部吻合口瘘) , 女1例 (食管气管瘘) , 置管时间较长。其余患者置管一般在5~10d, 平均7d, 均治愈出院。4体会

食管癌患者术后早期留置十二指肠营养管, 经营养管给予肠内营养能改善机体的营养状况、增强免疫力、提高抵抗力、减少胃肠症状、缩短病程, 使病人舒适、心情愉悦、促进康复。同时又减轻了患者及家属的经济负担, 使得患者早日健康回归社会, 具有良好的经济效益和社会效益。

参考文献

[1]康洪林, 姬宏斌, 王筱宏.手术治疗食管癌贲门癌205例无吻合口瘘的体会[J].西北国防医学杂志, 2001 (2) .

十二指肠营养管放置 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组111例,男83例,女28例;年龄46～82岁,中位59岁。食管上段癌20例,食管中段癌61例,食管下段癌30例。术后发生吻合口瘘4例,其中颈部吻合口瘘1例,胸内吻合口瘘3例;一侧声带麻痹,饮水呛咳5例。

1.2 方法

1.2.1 营养管置入法

(1)术前将营养管插入胃管侧孔并捆绑在一起,经鼻腔插入胃腔,术中将营养管与胃管分开,在营养管头端系一指套包好的“糖球”,由“糖球”导引将营养管头端送入十二指肠降部以下,尾端在鼻孔外固定。(2)术中将消毒营养管和消毒胃管捆绑在术前已插入的胃管上,将插入的胃管拔出并将消毒营养管和消毒胃管一并带至鼻腔外,在营养管头端系一“糖球”后送入十二指肠降部以下。营养管头端剪两个小侧孔便于肠内营养液的注入,包“糖球”的指套也剪两个小口,便于“糖球”溶化后吸收。

1.2.2 肠内营养给予方法

全麻术后第二天,经营养管注入50%GS40ml+10%KCl10ml,每天2～3次,以刺激肠蠕动;第三天开始经营养管注入肠内营养液体100ml,每天4～6次,以后根据患者胃肠功能恢复的程度,逐渐增加肠内营养液的量和次数,使每天总量增加到2000ml左右,同时逐渐减少每日的静脉输液量。

1.2.3 肠内营养液的配制

(1)药厂生产的能全素、能全力、营养要素等营养粉剂,按比例配成营养液;(2)食品厂家生产的葡萄糖粉、奶粉等加适量盐配成营养液;(3)食物加工的米汤、肉汤、鱼汤等三大类营养汤。本组病例的营养液以第三类最常用,其次是第一类,第二类较少用。

1.2.4 营养管的护理

(1)术前向患者宣传留置营养管带给患者的好处,告知患者营养管很细,会有轻微不适,但可以耐受,术后应配合医生和护士保留好营养管,不要随意拔出。(2)术后检查营养管尾端是否用胶布固定好,因为营养管头端的“糖球”会随肠蠕动而下行,若营养管尾端未固定好,则体外的营养管会因“糖球下移进入体内而缩短,或不小心而被拔出体外。(3)经营养管给营养液可以持续滴入,也可以间断缓慢注入,每次给完营养液后都应该用温开水冲洗营养管,以确保营养管的通畅无阻,冲洗完后再将营养管封闭,以免营养液或消化液经营养管倒流。(4)营养管的留置时间可依据患者术后恢复的情况而定,患者恢复良好则在术后12～14天拔除;若患者的声带麻痹,饮水呛咳,为了维持病人每天的水份量,则应该等到患者声带功能代偿,饮水不再呛咳后拔除,若患者术后发生吻合口瘘,不能经口进食,这时就完全靠营养管来给予患者肠内营养,直到吻合口瘘愈合并能经口进食后再拔除营养管[1]。

2 结果

全组病例均能很好的耐受鼻十二指肠营养管的留置,包括术后发生吻合口瘘和饮水呛咳的病例需要较长时间留置者均能耐受。5例饮水呛咳的病例经营养管给液体从而保证了患者每天需要的水份量。4例吻合口瘘的病例在不能经口进食期间,经营养管给予全量肠内营养,替代经静脉输入肠外营养,既有效地保证了患者每日的营养需要量,又大幅度地减轻了患者的经济负担。

3 讨论

食管癌术后常规禁食5天左右,开始进食后要求患者从流质开始向半流质过渡,而且要求患者从少量开始,逐渐增加进食量。若术后发生吻合口瘘则需要长期禁食,直到瘘口完全愈合为止;若喉返神经损伤,饮水呛咳则在声带功能代偿,饮水呛咳改善后方可饮水和进食液体。在禁食和禁水期间,以及少量进食期间,为了提供患者每日的营养需要量,促进伤口愈合和身体康复,就必须经静脉给予肠外营养,或者经鼻饲管给予肠内营养。肠外营养的临床要求更严格,所需费用更高,对周围浅静脉有一定的刺激,患者卧床输液时间长,肠粘膜也将废用、萎缩,屏障功能障碍;而肠内营养则临床要求不高,费用也低,可以带营养管下地活动,卧床时间较短,而且对胃肠道的解剖和生理功能均有支持和促进作用,并可维护肠粘膜的屏障功能[2]。因此,对于食管癌患者,术中均应考虑置入营养管,术后早期给予肠内营养,既维持了患者营养需要量,促进了伤口愈合,又减少了静脉输液的量和时间,而且减轻了患者的负担。

营养管尽管很细,患者均可耐受,但术前术后应该做好患者的思想工作,消除其顾虑,配合临床需要,保留好营养管[3,4]。术后还要注意营养管的固定,避免脱出或滑入腔内,注意确保营养管的通畅,因为一旦阻塞,营养管就失去其作用,尤其是长时间留置营养管更要注意护理。

摘要：目的探讨食管癌术后经鼻十二指肠营养管给予肠内营养的临床意义及护理要点。方法回顾111例食管癌术中均留置一根鼻十二指肠营养管患者的临床资料进行总结分析。结果全组病例均能耐受营养管的留置。包括术后发生吻合口瘘和饮水呛咳的病例需要较长时间留置者均能耐受。结论留置营养管并经营养管给予肠内营养，既满足了食管癌和贲门癌术后患者的营养需要量，又减轻了患者的负担，具有良好的社会经济效益。

关键词：食管癌,十二指肠营养管,护理

参考文献

[1]胡义玉，刘玉英．食管癌，贲门癌术后留置鼻十二指肠营养管的临床意义及护理体会[J]．中华现代临床医学杂志，2004，2(11)：89．

[2]黎介寿．我国临床营养支持的过去与未来[J]．中华外科杂志，2001，39 (1)：17．

[3]李军，强化健康教育加双固定法在防范意外拔管中的应用[J]．中国医药导报，2006，3(29)：69．