八结合（通用9篇）
八结合 篇1
互助八眉猪在当地又叫“互助猪”、“大耳朵猪”, 是青海省唯一的猪遗传资源地方保护品种。2006年被列入农业部公布的首批138个国家级畜禽遗传资源保护品种名录, 且在34个猪品种中位居第一位。
母猪子宫内膜炎是常见的产科疾病, 常因用药不当、疗程短、病因不明达不到理想的治疗效果, 造成屡配不孕, 延误治疗时间。笔者在长期治疗实践中, 对互助八眉母猪子宫内膜炎的治疗, 采取消除病因治本, 对症下药治标, 中西结合治疗, 共治疗该病158例, 治愈143例, 有效率达90.5%。
1 病因
1.1 病原微生物感染
母猪分娩时产道损伤, 产后虚弱, 抵抗力下降, 容易受大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌、化脓棒状杆菌、沙门氏菌、葡萄球菌、克雷伯氏菌等感染。免疫未到位, 如配种前未接种细小病毒、伪狂犬、蓝耳等疫苗, 造成流产或死胎, 影响子宫正常生理机能, 特别是初产母猪因难产, 采用手术时子宫感染较常见。
1.2 环境因素
猪舍环境不清洁、场地消毒不严、流产及死胎的胎衣胎儿处理不当而污染环境, 母猪长期限位饲养, 缺乏运动, 尤其夏季高温热应激, 造成抵抗力下降更容易引发此病母猪因素。
1.3 母猪自身抗病力
母猪自身患有疾病, 如猪瘟、细小病毒病、伪狂犬病、乙型脑炎蓝耳病、结核、布氏杆菌病和滴虫病等, 当母猪受到应激或饲料中缺乏某些维生素, 机体抵抗力下降, 也可能造成内源性感染。
1.4 公猪生殖器疾患
精液内有炎性分泌物或配制稀释
服补液盐 (ORS) , 20g⁄L水。6小结
(1) 新城疫超强度株的感染或免疫间隔时间过长。应根据当地新城疫疫情的发生和流行情况, 指定合理的免疫程序;在鹌鹑达到产蛋高峰后, 可间隔50~60d用鸡新城疫Ⅳ系疫苗2~3倍量饮水免疫1次;有条件的最好采血进行抗体检测, 依据检测情况适时免疫。 (2) 饲养管液过程中污染了病原菌, 通过交配或授精均可能感染母猪。
1.5 人工授精技术不熟练
配种时生殖道受到机械损伤等易引起子宫内膜炎。
1.6 接产操作不规范
母猪难产时手术不洁, 胎衣不下子宫弛缓时恶露滞留, 或死胎未排出而发生腐烂, 子宫脱、阴道脱造成母猪产道损伤而引起感染。
1.7 饲料质量差
比如在饲料配比中油饼比例过高, 饲喂发霉变质含有毒素的饲料, 青粗料比例不当, 使母猪体质下降, 从而容易感染致病菌。
2 症状
2.1 急性子宫内膜炎
患病的158头母猪中, 有133头母猪是急性子宫内膜炎, 均于难产、流产或早产后发生。病猪全身症状明显, 精神沉郁, 食欲减退或废绝, 体温升高至40.5~41.5℃, 常努责、卧地做排尿动作, 从阴门中排出大量灰红色或黄白色有臭味的粘液性或脓性分泌物, 严重者呈红色或棕色, 卧地时排出量较多, 常混有胎衣碎片。有4头母猪不让仔猪哺乳, 2头因治疗不及时继发败血症死亡。这主要是细菌侵害子宫黏膜和子宫肌层及血管, 导致粘液和纤维蛋白原的大量渗出, 引起黏膜甚至肌层的坏死所致。
2.2 慢性子宫内膜炎
患病的158头母猪中, 有45头母猪是因急性子宫内膜炎治疗不及时或不彻底转为慢性。常无明显的全身症状, 病猪按时发情, 但发情时, 从阴门流出白色透明或脓性的絮状渗出物, 屡配不孕。
3 综合防治
3.1 预防
(1) 母猪产前2~3周用0.2%的伊维菌素1g/kg
理不善、卫生条件差是发生本病的主要原因。由于新城疫病毒的感染进一步造成鹑只抵抗力下降, 继发大肠杆菌病的发生。严禁鹌鹑舍内混养其它家禽。 (3) 治疗采取紧急接种新城疫疫苗、饲料中添加复合多维素、补充水和电解质、结合抗菌素拌料和饮水的方法控制继发感染, 有良好的治疗效果。
料, 连喂1周, 产房彻底消毒。 (2) 母猪产前产后在饲料中添加5g/kg氟甲砜霉素各喂1周, 不但有效地防止母猪乳房炎和产后子宫内膜炎引起的产后热, 还可有效防止气喘病、链球菌病、传染性胸膜肺炎的母仔传播, 提高母猪利用年限和仔猪成活率。 (3) 母猪产后36h内饲喂纯中药制剂复方益母草。此药补气益血, 活血化瘀, 温经止痛, 能加强产后子宫复原, 促进乳汁分泌, 对产后胎衣不下、恶露不尽、血瘀腹痛、气血不足有特效。此中药治疗子宫内膜炎无复发。 (4) 母猪产后立即注射30ml复方阿奇霉素注射液, 可有效地预防该病的发生, 也可预防其他细菌性感染。 (5) 母猪发生难产需要助产, 用0.1%的高锰酸钾溶液冲洗外阴, 用1:1000的5%聚维酮碘严格消毒后进行处理。如胎衣不下, 可肌肉注射脑垂体后叶素或缩宫素20~40IU, 同时加强母猪的饲养管理。 (6) 人工授精时要严格按照操作规程认真消毒。
4 治疗
治疗原则:全身用药和局部用药相结合, 中西医结合治疗, 早发现早治疗。
4.1 西药治疗
头孢拉定+地塞米松20mg/kg, 静脉注射, 1次/d, 连用5~6d;0.9%氯化钠100ml, 土霉素2g, 1次灌入子宫, 隔日1次。
4.2 中药治疗
益母草40g, 黄柏30g, 车前草30g、茯苓30g、白芷30g、白术30g、牡蛎40g (另包) 、黄芪50g、当归35g、金银花30g、连翘30g、败酱草25g、蒲黄20g、桃仁20g、用文火煎取2次药汁1600ml, 2次/d拌料喂服, 连用5~6d。
5 病例
2010年5月2日, 威远镇班家湾村雷某家饲养的一头互助八眉母猪, 配种不孕, 阴户流出白色带有恶臭的黏液。主诉:该猪是初产母猪, 因胎儿过大, 请当地兽医进行人工助产, 损伤了子宫 (当时出血很多) 而感染。检查:母猪在休乳期间发情配种, 20d后, 母猪又发情, 且阴户流出白色带有恶臭的粘液。治疗:取上方中药, 用文火煎取2次药汁1600ml, 2次/d拌料喂服, 连用3d;同时用头孢拉定+地塞米松20mg/kg, 静脉注射, 1次/d, 连用2d;0.9%氯化钠100ml, 土霉素2g, 1次灌入子宫, 隔日1次。到第2情期再次配种, 20d追访, 未见返情现象, 后追访, 该母猪产下11头健康小猪。
6 体会
(1) 母猪子宫内膜炎是繁殖障碍中的主要疾病之一, 此病对规模化猪场影响很大, 常引起配种受胎率不高、死胎多、产后母猪食欲不振、少乳、仔猪黄白痢等诸多疾病, 患猪若得不到及时治疗, 往往会转为隐性或慢性感染;如果发展成顽固性子宫内膜炎, 则会增加生产母猪淘汰率。预防母猪子宫内膜炎, 需要让猪在舒适的环境中生长, 饲喂高品质的饲料, 保证充足的营养, 增强猪群抗应激和抗感染的能力, 同时, 猪场在生产中做好早期断乳、隔离多点式生产、全进全出、环境控制以及严格的生物安全措施。 (2) 目前, 在兽医临床上对母猪子宫内膜炎往往得不到足够的重视, 单纯用西药治疗的病例很多 (部分基层兽医人员因使用中药麻烦而少于或不用) 。西药治疗中子宫灌洗抗生素、静脉或肌肉注射抗生素和激素等, 中药治疗总的原则是清热解毒、活血化瘀、去腐排脓、净宫促孕。偏于气虚者, 如表现食欲不振, 脉细无力, 配合补气养血;偏于寒凝者, 表现被毛逆立, 口鼻发凉, 寒颤, 口色青白, 脉迟涩, 辅以温中散寒;若为毒热伤胞, 表现发热, 口红尿赤, 恶露腥臭, 脉洪数, 治宜清热解毒, 活血化瘀。方中益母草含益母碱等成分, 对子宫有兴奋作用, 有活血、祛瘀、调经消水等功用;黄柏含有小檗碱等多种生物碱, 有清热燥湿、泻下、解毒、赤白带下并有抗菌作用;车前子含有桃叶珊瑚甙、车前甙醇等成分, 有抗菌、利尿、清热、明目、祛痰和治淋浊、带下、尿血作用;茯苓含有三帖类化合物乙酰茯苓酸等成分, 具有抗菌、渗湿、利水、补脾和胃、宁心安神等作用;白芷 (全草) 含有挥发油, 有抗多种细菌的祛风、燥湿、消肿、止痛、赤白带下作用;白术含有挥发油, 能强体、抗菌, 有补脾、益胃、燥湿、和中等功用;牡蛎含碳酸钙、磷酸钙、硫酸钙等成分, 有敛阴潜阳、止汗涩精、化痰软坚等作用。主治淋浊、崩漏、带下等症;甘草内含有三帖皂甙甘草酸, 有抗炎解毒、镇痛等作用, 有和中缓急、润肺解毒、调和诸药等功效;黄芪能提高机体免疫力。主治气虚血脱、崩带及一切气衰血脱之症;马齿苋具有抗菌作用, 有清热解毒功能。主治带下等病;海螵蛸有养血、滋阴功能。主治带下等症。对母猪子宫内膜炎用益母草黄柏、车前草、茯苓、白芷、马齿苋诸药抗菌消炎、消除病原菌治本;用白术、牡蛎、甘草、黄芪、海螵蛸诸药协同扶正祛邪治标, 达到标本同治的目的。严重者, 再以冲洗消毒、注入消炎杀菌药物于宫腔内等综合治疗措施, 一个情期内即可康复。中药治疗效果明显, 特别是中西药联合应用, 疗效明显, 具有临床使用和推广价值。
(收稿日期:2011–04–25)
八结合 篇2
2014年中考语文作文复习素材
八、虚实结合
虚实结合，让你的文章丰满起来
知识点透视
写作中，同学们也许会有这样的感受：写着写着，总感到自己的作文还是那么单薄，总是没有高年级同学写的那么丰满，总感到欠缺些什么。因此，也就会产生作文的困惑。
为什么我们总感到自己的文章单薄呢？说到底，是由两个主要原因造成的：一是我们选取的材料不够分量，二是我们行文的方式太单调。前一个容易解决一些，只要我们注意在选材时多动动脑子，就会慢慢进步。后一个则相对困难一些，因为这是行文叙述的方法问题，需要我们在写作的具体过程中掌握一些技巧。
怎么样才能让我们的文章不单薄？换言之让我们的笔下丰满起来？这里送给同学们四个字：虚实结合。具体意思是：在写作的过程中，既要真实地把正在发生的事写清楚，同时也要注意在这个过程中，适当巧妙地融入一些与正在发生的事件相关的内容。因此，这里的实，就是对真实的正在发生的事件的叙写；这里的虚，指的是与此相关的回忆、背景、联想、想象，甚至是一些特定的心理活动等。
虚实相生，这也是古往今来许多名人名家的作品有持久生命力的原因之一。就拿鲁迅先生的《从百草园到三味书屋》来说，文中既有对如“雪中捕鸟”等真实活动的叙写，也有对“美女蛇”传说故事的串入，又有对自己将被送到三味书屋读书的原因的猜测。前者为文章增添了神秘色彩，后者加重我对百草园生活的留恋。这种虚实结合的行文方法，同学们可以仔细咂摸一下，相信你会从中获得一些写作方面的新体会。
讲究作文的虚实结合，其实是一种充满辩证意识的写作方法。大家想想，在生活中，很多时候我们也都在注重虚实结合的问题，如画画中的明暗结合，唱歌中的轻重缓急，还有讲话时声调的抑扬顿挫等，而目的也都是共同的，就是通过这种结合，来寻找一种变化、一种起伏，从而赋予被表现事物多层次感、丰富感，而对于作文而言，就是为了追求一种丰满的表达效果。
名家美文
心田上的百合花·林清玄
在一个偏僻遥远的山谷里，有一个高达数千尺的断崖。不知道什么时候，断崖边上长出了一株小小的百合。
百合刚刚诞生的时候，长得和杂草一模一样。但是，它心里知道自己并不是一株野草。
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它的内心深处，有一个内在的纯洁的念头：“我是一株百合，不是一株野草。唯一能证明我是百合的办法，就是开出美丽的花朵。”有了这个念头，百合努力地吸收水分和阳光，深深地扎根，直直地挺着胸膛。
终于，在一个春天的早晨，百合的顶部结出了第一个花苞。
百合的心里很高兴，附近的杂草却都不屑，它们在私底下嘲笑着百合：“这家伙明明是一株草，偏偏说自己是一株花，还真以为自己是一株花，我看他顶上结的不是花苞，而是头上长瘤了。”
公开的场合，它们讥笑百合：“你不要做梦了，即使你真的是会开花，在这荒郊野外，你的价值还不是跟我们一样？”
偶尔也有飞过的蜂蝶鸟雀，它们也会劝百合不用那么努力开花：“在这断崖边上，纵然开出世界上最美的花，也不会有人来欣赏呀！”
百合说：“我要开花，是因为我知道自己有美丽的花；我要开花，是为了完成作为一株花的庄严使命；我要开花，是由于自己喜欢以花来证明自己的存在。不管有没有人欣赏，不管你们怎么看我，我都要开花！”
在野草和蜂蝶的鄙夷下，野百合努力地释放着内心的能量。有一天，它终于开花了，它那灵性的洁白和秀挺的风姿，成为断崖上最美丽的颜色。
这时候，野草与蜂蝶，再也不敢嘲笑它了。
百合花一朵朵地盛开着，它花上每天都有晶莹的水珠，野草们以为那是昨夜的露水，只有百合自己知道，那是极深沉的欢喜所结的泪滴。
年年春天，野百合努力地开花、结籽。它的种子随着风，落在山谷、草原和悬崖边上，到处都开满洁白的野百合。
几十年后，远在千百里外的人，从城市、从乡村，千里迢迢赶来欣赏百合花。许多孩童跪下来，闻嗅百合花的芬芳；许多情侣互相拥抱，许下了“百年好合”的誓言；无数的人看到这从未有过的美，感动得落泪，触动内心那纯洁温柔的一角。
那里，被人们称为“百合谷地”。
不管别人怎么欣赏，满山的百合都谨记着第一株百合的教导：“我们要全心全意默默地开花，以花来证明自己的存在。”
【阅读手记】
一株小小的野百合，演绎出一段美丽而又令人感动的故事。一个小小的“心灵”，为了心中中学网校-酷KE网，提供物理视频，化学视频，数学视频，海量精品学习资料任你下。
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那个美好的愿望，竟是如此执著和坚韧。它，的确不是一株野草。文章通篇运用拟人的手法，通过层层衬托，塑造了一个充满灵性，大智大慧的野百合的形象。作者把一个充满世事艰辛的大社会浓缩在百合谷这个虚拟的世界，野百合的遭遇何尝不具有人生奋斗的典型意义：一个人社会价值的实现，只有一种方式，那就是“以花来证明”。展现了充满禅意的境界：以清净心看世界，以欢喜心过生活，以平常心生情味，以柔软心除挂碍。“大其愿，坚其志，细其心，柔其气”的人生准则在野百合身上得到了完美的体现。
哲人的爱·秦牧
好几年前，我读过一则消息：青岛医学院教授沈福彭，一九八二年二月因病去世，他生前殚精竭虑，尽瘁教学，亲嘱死后将遗体献给医学教育事业，五脏作局部解剖教学用，骨骼制成标本，供示教用，用遗体“再站一班岗”。这则消息使我大受震撼，掩卷沉思，神驰黄海之滨。一个彻底唯物主义者的献身精神，一个哲人对群体无私的爱，尽在不言之中了。
继沈福彭教授之后，北京医科大学前任校长胡傅揆（kuí）教授也在生前把遗体献给学校作为骨骼标本。这两位医学教授的事迹先后辉映。据我所知，遗嘱捐赠肾脏、眼球，以至于躯体，或以利他人，或造福群众的事虽有不少，但是遗嘱指定把自己的遗体制作骨骼标本供教学用的事我极少听到。中国先进的知识分子对于舍己为群，献身祖国具有怎样坚强的意志和崇高的风格，从这样的事例中也可以想见一二了。
一九八七年底，我突然接到青岛医学院一封来信，那是院长办公室的工作人员寄来的。里面除了信件外，还有一张人体骨骼图片，那就是沈教授遗留下来的骨骼标本了。信里有这样的话：“他去世后，由他的学生将骨骼制成骨架，陈放在青岛医学院解剖学教研室的标本室里（外有玻璃罩），人们每过此室，都以十分崇敬的心情，瞻仰骨架。”信末这样说：“秦老，你能否为我院沈教授写几句话，如蒙赐字，我们将把它刻在玻璃罩上„„”
我端详着那张骨架图片，百感纷纭。这具骷髅给予我的不是忧惧、哀伤，而是亲切、鼓舞。我把图片放在写字台的玻璃板下，早晚工作时经常瞧它几眼，我觉得它对我的灵魂，有净化的作用，犹如明矾之可以净水一样。我的写字台的玻璃板下，没有任何绮年玉貌，皓齿明眸的明星歌星的照片，却有这么一张骷髅的照片。这并不是因为我已经是老头子了，即使我是个风华正茂的青年人，我也会这样。面对这张照片，崇敬、可亲的感情驱除了一切渺不足道的杂念。
这副骨架图片仿佛给了我一道无声的命令，我决意写那将被刻在玻璃罩上的几十个字。
平素写些小文章我是不起草稿的。但是为了写这几十个字，我却决定夜里到附近僻静的街道上长时间漫步，思索、酝酿。我想起了一位文豪类似这样意思的话：“当你把笔插进墨水瓶里中学网校-酷KE网，提供物理视频，化学视频，数学视频，海量精品学习资料任你下。
第3页 /共 7页 中学学习乐园 http:/// 的时候，如果不是蘸着自己的血来写的话，那就不要动笔。”
那夜月色溶溶，柠檬桉雪白的树干显得十分高洁。月光透过凤凰木，洒落了一地斑驳的光点。长街寂寂，我来回踱步，一次、一次又一次。那具骷髅在我眼前冉冉腾起，我的想象使它还原为血肉之躯：他埋头在灯下研读，他屹立在讲坛上讲学，他以深邃的眼光凝视人群，毅然写下献出骨骼遗嘱的情景，历历如在目前。我虽不是教徒，却涌起一种教徒似的心情，渴望能够有个和神圣的魂魄对话的机会。
我知道这位教授生前曾经受过政治上不公正的待遇，然而，“风暴压不断雄鹰的翅膀。”“异端待我，国士报之。”
有人死了，还要造地宫，造金字塔，棺上要加内椁外椁，坟上还要盖巍峨建筑，死者仿佛撑开了棺盖，伸出手来喊道：“再给我东西！”有人死时，临终还拼尽气力，讲出这么一句话：“我想再奉献！”掠夺者和奉献者之间的距离，该是多么遥远！
那夜我在街上盘桓了很久，回家后对着骨架图片，铺开稿纸，写了一张又撕了一张，最后，拼尽我的心力，终于写出了这么几十个字的《献辞》：
他生前叮嘱献出遣骸，指定骨架标本在这儿陈摆。玻璃橱里是他特殊的坟，玻璃罩外是他浩瀚的爱！
一张遗嘱直如震世春雷，一宗心愿想见哲人气概。让我们脚步轻轻走进大厅，伫立丰碑之前默默礼拜！
【阅读手记】
这是秦牧先生一篇感人至深的优美散文。文章写出一个为国为民心甘情愿献出自己所有的高尚的“哲人”形象。在实写“哲人”生前鞠躬尽瘁，死后还要献出自己的遗体作教学之用外，文章更是穿插了许多并非“哲人”本身的事情，于“虚”处着笔，虚实结合展现人物的光辉品格。
文章开篇即写到初闻沈福彭教授遗嘱时心驰神荡之感；接到为沈福彭教授写铭文的请求后，作者的心情再次激荡，并写到了这幅骷髅对灵魂的净化；为了写好这短短的一段文字，作者特意在夜间徘徊沉思，沉思中作者眼前浮现出沈福彭教授的伟岸形象，最后终于拼尽心力作出《献辞》。这些作者的行为、思想都不是直接表现“哲人的爱”，而是侧面相关，从作者的反应表现出“哲人的爱”。
总而言之，这篇文章里“实”与“虚”的描写相映生辉，将“哲人的爱”及其带给世人的感动展现得淋漓尽致。
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佳作示例
梦里花落知多少·山西一考生
那天天气很冷，秋风呼呼地刮着，预示着冬天将要来临。
午饭还没吃完，就有同学跑进来对我说，你父亲来了。我的心突然一沉，头脑发涨，在心里说：“不是不让你来的吗？”
我放下碗筷，迅速跑了出去。
这是我进校的第二年。自从进入中学以后，我那虚荣心时时刻刻纠缠着我。这些城里的孩子，大都有个美好的背景，或是官家公子，或是富家千金。他们还常对着我自诩自傲。有时闲谈，还常常选些农民的愚昧状作为谈资。我真怕让同学们看到我那形容枯槁的父亲，真怕看到他们灼人的眼光。
转过屋角，便看到了父亲，穿的还是那件破灰袄，上面荡满了尘土！戴的，还是那顶洗得发白的帽子。也许是身边那头黄牛饿了，直往冬青丛上走，父亲频频地拉着缰绳，嘴里骂出那耕地时对牛的浊语，同学们看到了都抿着嘴笑。
我硬着头皮走了过去，叫父亲将牛车赶往面粉厂院里，因为这儿就是我们女生寝室，时不时地有同学进出。
“大（父亲），不是说我自己带粮吗？”边卸粮，我嘴里边嘟囔。
“天冷了，你来回百多里怕耽误功课，我一下拉来得了。”
卸完粮，父亲将牛套子摘下来，开始喂料，看来他是不会马上赶回去了，虽然食堂里还在卖饭，可我却说：“大，食堂的饭卖完了。”
“哦，没关系，待会儿我在路边买点。”在我的记忆里，父亲从不乱花一分钱，即使夏日炎炎也要忍饥挨饿回去的。
“孩儿啊！你娘老眼昏花，不能再为你做衣服了，你拿上这钱，像城里人一样买一件算了。”说着，父亲拿出那个破钱包，掏出带着体温的30元钱。我用手指摸了摸钱包，顺眼看去，里面空无一文了。我想：“他又要„„”不由地，一种沉重的负罪感袭上我的心头„„
“大，你等会儿„„”我努力往食堂跑去，泪水如泉水般，扑簌扑簌落在脚下，树上的枫叶落下来，飘在我的身上„„
【评析】
这篇文章在动人的真情实感之外，行文上虚实结合，使父女二人的形象都更加丰满。如在作者跑出去见父亲时对在校情况的一段虚写，交代出导致后面事情发生的原因——虚荣心；在中学网校-酷KE网，提供物理视频，化学视频，数学视频，海量精品学习资料任你下。
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父亲说“待会儿我在路边买点”后，虚写作者记忆中父亲一向忍饥挨饿回去，表现出来的是一个不仅爱着女儿，还不愿让女儿为自己担心的父亲。虚实结合的写法，使文章的感情表达富有层次，更加打动人心。
请让我，走下去·蔡伊菁
走入植物园，一片细细碎碎的绿迎面而来，溪水流着，把阳光都流乱了，紧接着，一片深深浅浅的紫色，是连绵不断的熏衣草。天空如同被擦得透亮的蓝玻璃，阳光柔和地洒下来，园内十分安静，并不如国庆期间其他景区一般熙熙攘攘。
我们来到一处树丛构成的迷宫，从枝叶盘绕而成的一道拱门走了进去，一进去就分成了三条路，我们都选择了中间的一条。走了一会儿后，就都在各个分岔口走散了，只剩自己一个人。阳光的酒调得很淡，却很醇，浅浅地斟在每一片淡绿的叶上，微风一拂袖就都响起来。那么，究竟是哪一条路呢？啊，一定是这条吧，我心想。只走了一会儿，就无路可走了。厚而浓密的绿色挡在面前。无奈之下，只好原路归返。我们又在这错落纷繁的茂盛树叶中行走了许久，几乎每一条路都走遍了，可都不是出路。
此时，大概只剩下一条路了。我们都向着那条路走去，才不过走了几步，就碰到一对正向我们走来的情侣，“这条路走不通的呀！”他们这样告诉我们。于是我也跟着他们往回走，但爸爸妈妈仍坚持着原路继续走。兜兜转转，我一直都找不到出路。这时，隐约听见父亲的欢呼声，我跑向那条别人说走不通的路，终于到达出口。
到了出口，我暗想，那是自己的路呀，是要自己来走的，而不是靠别人告诉我的。
红心杜鹃不会等别人告诉她春天将近，才筹备绽放，她自己开了花，映得红遍满山，告诉别人春天来了。唐三藏取经，“向万里无寸草处行脚”。盘古开天辟地之际，混沌一片。然而他们都走下来了，即便有人告诉他们那样是行不通的，是不可能的，但他们心中那莽撞前去的勇气却是绝不会消逝的。
那么，请让我明白，每一条走过来的路都有它不得不这样跋涉的理由；请让我相信，每一条要走上去的前途，都需要我自己选择方向。
请让我，坚定从容地走下去。
（作者系广东省深圳市北师大南山附中学生）
【评析】
这篇习作的灵感来源于小作者一家游览一处树丛迷宫时，寻找出口的事。寻找迷宫出路，要靠自己的脚去探索。在叙事接近尾声的时候，小作者却又宕开一笔，联想到盘古开天、玄奘中学网校-酷KE网，提供物理视频，化学视频，数学视频，海量精品学习资料任你下。
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西游等传说，作为佐证，并展开想象的翅膀，赋予红心杜鹃以人的精神，十分自然地引出“探索人生之路，也要用自己的心去选择”的道理，避免了事例后直接议论的突兀感，不刻意，不干瘪，不匠气，雕琢得不着痕迹，可谓水到渠成，构思精巧。
在叙述过程中，小作者将溪水与阳光，天空与蓝玻璃，阳光与美酒进行类比联想，描绘了一片葱郁而清透的天地，为只道平常的叙述斟上了一缕明媚，使文章富于色彩和流动的质感。作文的素材本是生活中极为平常的一个片段，也许算不得精彩的经历。但择路的过程，因被小作者赋予了特殊的象征意义，而显出极具启发性的人生哲理。正是虚实结合手法的运用，使本来平凡的一篇游记，成为一篇文质兼美的佳作。
【写作训练】
1．请以《_______的变化》为题，写一篇600字左右的文章。
【思路点拨】
这道题目的基本写法是通过两个或多个时间段的对比来表现“变化”。写作时，首先注重的是对现实的观察以及由此而来的“实”写，不论是写人、物、行动、思想等哪个方面的变化，都必须要以对现实生活、现实事件的描述为基础；与此同时，我们也不能忽视“虚”的描写，在对比时，可以交代相关的背景，可以引用回忆、评论，可以联想、想象自己未曾亲见的场景。虚实结合、多层次的描写，定会让文章表达出更丰满的人物、故事或者感情。
2．以《目光》为题，写一篇600字左右的作文。
【思路点拨】
《目光》这个题目可虚可实，目光可以是叙述中的一个细节，也可以是浓缩情感的一个聚焦点，也可作为表现主旨的窗口。因此，不宜就事论事，拘泥于写作材料本身。作文时，对已有的材料进行由此及彼，由表及里的多向思考，化抽象为具体，化概念为形象，突破材料局限，挖掘目光中寄寓的深刻含义或复杂的情感。在保证“艺术真实”的前提下，大胆运用联想，甚至虚设，使文章血肉丰满，富有情味。
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八结合 篇3
《意见》提出, 充分发挥创业投资引导基金的重要作用。扩大科技型中小企业创业投资引导基金规模, 综合运用阶段参股、风险补助和投资保障等方式, 引导创业投资机构向初创期科技型中小企业投资, 促进科技型中小企业创新发展。鼓励民间资本进入创业投资行业, 逐步建立以政府资金为引导、民间资本为主体的创业资本筹集机制和市场化的创业资本运作机制, 完善创业投资退出渠道, 引导和支持民间资本参与自主创新。
科技部火炬中心金融处相关负责人表示, 截至2011年7月, 中央财政共投入科技型中小企业创投引导基金13.09亿元, 通过参股26家创投机构, 大大促进了科技型中小企业的发展。
上述负责人表示, 由于中小科技型企业融资更加困难, 而大多数创投机构则关注成熟期、后期的项目和企业, 对于初创期企业“漠不关心”, 科技型中小企业创业投资引导基金设立的初衷就是引导创投帮助扶持更多的中小科技企业。
不过, 今年以来, 随着创投行业竞争加剧, 以及创业板估值下降, 成熟期项目尤其是PRE-IPO项目争夺激烈, 回报率迅速下降, 于是早期项目逐渐获得创投重点关注。
作为第一个国家级政府引导基金, 科技型中小企业创业投资引导基金定位于不以盈利为目的, 引导社会创投机构向初创期的科技企业投资, 利用财政资金的杠杆作用吸引更多社会资金扶持和帮助中小科技型初创企业。
此次《意见》明确指出, 要扩大科技型中小企业创业投资引导基金规模, 吸引更多的创投机构投资科技型中小企业。
《意见》指出, 鼓励和支持地方规范设立和运作创投引导基金, 逐步形成上下联动的创投引导基金体系, 引导更多社会资金进入创投领域, 促进政府引导、市场运作的创投发展。
此外, 充分发挥国有创业投资的重要作用, 推动国有创投加大对初创期科技型中小企业投资力度。国有创投和国有创投引导基金投资于未上市中小企业, 符合条件的, 可申请豁免国有股转持义务。
值得注意的是, 由于创投业引导基金效果明显, 财政部有关负责人亦表示, 财政部将继续加大在这方面的财政投入。
为引导银行业金融机构加大对科技型中小企业的信贷支持, 《意见》提出, 在加强信用环境和金融生态建设的基础上, 依托国家高新区建立科技企业信用建设示范区, 优化区域投融资环境。根据科技型中小企业融资需求特点, 加强对新型融资模式、服务手段、信贷产品及抵 (质) 押方式的研发和推广。依托国家高新区等科技型企业聚集的地区, 在统筹规划、合理布局、加强监管、防控风险的基础上建立科技小额贷款公司。
此外, 《意见》还提出, 要大力发展多层次资本市场, 扩大直接融资规模。包括支持科技型企业通过债券市场融资, 利用信托工具支持自主创新和科技型企业发展, 探索利用产权交易市场为小微科技型企业股权流转和融资服务, 促进科技成果转化和知识产权交易。
《关于促进科技和金融结合加快实施自主创新战略的若干意见》 (摘要)
一、充分认识科技和金融结合的重要意义
科技创新能力的提升与金融政策环境的完善是加快实施自主创新战略的基础和保障。促进科技和金融结合是支撑和服务经济发展方式转变和结构调整的着力点。
(一) 科学技术是第一生产力, 金融是现代经济的核心。科技创新和产业化需要金融的支持, 同时也为金融体系健康发展拓展了空间。就全球产业革命而言, 每一次产业革命的兴起无不源于科技创新, 成于金融创新。实践证明, 科技创新和金融创新紧密结合是社会变革生产方式和生活方式的重要引擎。在当前全球孕育新一轮创新竞争高潮、我国加快转变经济发展方式的关键时期, 加强引导金融资源向科技领域配置, 促进科技和金融结合, 是加快科技成果转化和培育战略性新兴产业的重要举措, 是深化科技体制和金融体制改革的根本要求, 是我国提高自主创新能力和建设创新型国家的战略选择。要站在全局和战略的高度, 充分认识促进科技和金融结合对于转变经济发展方式和经济结构战略性调整, 实现科学发展的重要意义。深化科技、金融和管理改革创新, 实现科技资源与金融资源的有效对接, 加快形成多元化、多层次、多渠道的科技投融资体系, 为深入实施自主创新战略提供重要保障。
二、优化科技资源配置, 建立科技和金融结合协调机制
(二) 创新财政科技投入方式与机制。推动建立以企业为主体、市场为导向、产学研相结合的技术创新体系, 加快推进科技计划和科技经费管理制度改革, 促进政产学研用结合, 综合运用无偿资助、偿还性资助、创业投资引导、风险补偿、贷款贴息以及后补助等多种方式, 引导和带动社会资本参与科技创新。中央财政设立国家科技成果转化引导基金, 通过设立创业投资子基金、贷款风险补偿和绩效奖励等方式, 引导金融资本和民间资金促进科技成果转化, 地方可以参照设立科技成果转化引导基金。
(三) 建立和完善科技部门与金融管理部门、财税部门、国资监管机构的科技金融协调机制。重点围绕促进科技创新和产业化的目标制定和落实相关支持政策和措施。加强中央层面与地方层面的科技金融工作联动, 构建以政府投入为引导、企业投入为主体, 政府资金与社会资金、股权融资与债权融资、直接融资与间接融资有机结合的科技投融资体系。各地要加强对科技和金融结合工作的指导, 推进科技部门、高新区与地方金融管理部门的合作, 统筹协调科技金融资源, 搭建科技金融合作平台, 优选优育科技企业资源, 推动创业投资机构、银行、券商和保险机构等创新金融产品及服务模式, 优化金融生态环境, 提升区域经济活力和创新能力。
三、培育和发展创业投资
(四) 充分发挥创业投资引导基金的重要作用。扩大科技型中小企业创业投资引导基金规模, 综合运用阶段参股、风险补助和投资保障等方式, 引导创业投资机构向初创期科技型中小企业投资, 促进科技型中小企业创新发展。鼓励和支持地方规范设立和运作创业投资引导基金, 逐步形成上下联动的创业投资引导基金体系, 引导更多社会资金进入创业投资领域, 促进政府引导、市场运作的创业投资发展。
(五) 充分发挥国有创业投资的重要作用, 推动国有创业投资机构加大对初创期科技型中小企业投资力度。创新国有创业投资管理制度, 探索建立适合创业投资发展规律的资本筹集、投资决策、考核评价、转让退出和激励约束等制度。国有创业投资机构和国有创业投资引导基金投资于未上市中小企业, 符合条件的, 可申请豁免国有股转持义务。各类国有及国有控股科技型企业应根据自身特点探索整体或按科技成果转化项目引入私募股权基金、风险资本等, 组合各类社会资本, 实现投资主体多元化, 改善治理结构, 创新发展体制, 增强自主创新能力, 加快科技成果转化。
(六) 鼓励民间资本进入创业投资行业。逐步建立以政府资金为引导、民间资本为主体的创业资本筹集机制和市场化的创业资本运作机制, 完善创业投资退出渠道, 引导和支持民间资本参与自主创新。探索科技项目与创业投资的对接机制, 引导金融资本进入工业、现代农业、民生等领域。
(七) 加强创业投资行业自律与监管。充分发挥全国性创业投资行业自律组织的作用, 加强行业自律, 规范引导创业投资行业健康发展。完善全国创业投资调查统计和年报制度, 加强和完善全国创业投资信息系统建设。
四、引导银行业金融机构加大对科技型中小企业的信贷支持
(八) 优化信贷结构, 加大对自主创新的信贷支持。金融机构要把落实自主创新战略放在突出位置, 加强对重点科技工作的信贷支持和金融服务。金融机构要加强与科技部门合作, 在国家科技重大专项、国家科技支撑计划、国家高技术研究发展计划 (863计划) 、星火计划、火炬计划等国家科技计划以及国家技术创新工程、国家高新区基础设施及地方科技重大专项和科技计划、科技型企业孵化抚育、科技成果转化、战略性新兴产业培育等重点科技工作领域内, 进一步加大对自主创新的信贷支持力度。
(九) 加强信用体系建设, 推进科技型企业建立现代企业制度。在加强信用环境和金融生态建设的基础上, 依托国家高新区建立科技企业信用建设示范区, 优化区域投融资环境。发挥信用担保、信用评级和信用调查等信用中介的作用, 利用中小企业信用担保资金等政策, 扩大对科技型中小企业的担保业务, 提升科技型中小企业信用水平。按照创新体制、转换机制的原则, 推动科技型企业进行股份制改造, 建立现代企业制度, 更新投融资观念, 为科技和金融结合奠定基础。
(十) 引导政策性银行在风险可控原则下, 积极支持国家科技重大专项、重大科技产业化项目, 加大对科技成果转化项目以及高新技术企业发展所需的核心技术和关键设备进出口的支持力度, 在其业务范围内为科技型企业提供金融服务。
(十一) 鼓励商业银行先行先试, 积极探索, 进行科技型中小企业贷款模式、产品和服务创新。根据科技型中小企业融资需求特点, 加强对新型融资模式、服务手段、信贷产品及抵 (质) 押方式的研发和推广。对处于成熟期、经营模式稳定、经济效益较好的科技型中小企业, 鼓励金融机构优先给予信贷支持, 简化审贷程序;对于具有稳定物流和现金流的科技型中小企业, 可发放信用贷款、应收账款质押和仓单质押贷款。扩大知识产权质押贷款规模, 推进高新技术企业股权质押贷款业务。综合运用各类金融工具和产品, 开展信贷、投资、债券、信托、保险等多种工具相融合的一揽子金融服务。
(十二) 鼓励商业银行创新金融组织形式, 开展科技部门与银行之间的科技金融合作模式创新试点。依托国家高新区, 鼓励商业银行新设或改造部分分 (支) 行作为专门从事科技型中小企业金融服务的专业分 (支) 行或特色分 (支) 行, 积极向科技型中小企业提供优质的金融服务。完善科技专家为科技型中小企业贷款项目评审提供咨询服务的工作机制。
(十三) 依托国家高新区等科技型企业聚集的地区, 在统筹规划、合理布局、加强监管、防控风险的基础上, 建立科技小额贷款公司。鼓励科技小额贷款公司积极探索适合科技型中小企业的信贷管理模式。推动银行业金融机构与非银行金融机构深入合作, 鼓励民间资本进入金融领域, 形成科技小额贷款公司、创业投资机构、融资租赁公司、担保公司、银行专营机构等资源集成、优势互补的创新机制, 做好科技型中小企业从初创期到成熟期各发展阶段的融资方式衔接。
(十四) 通过风险补偿、担保业务补助等增信方式, 鼓励和引导银行进一步加大对科技型中小企业的信贷支持力度。建立科技型中小企业贷款风险补偿机制, 形成政府、银行、企业以及中介机构多元参与的信贷风险分担机制。综合运用资本注入、业务补助等多种方式, 提高担保机构对科技型中小企业的融资担保能力和积极性, 创新担保方式, 加快担保与创业投资的结合, 推进多层次中小企业融资担保体系建设。
(十五) 鼓励金融机构建立适应科技型企业特点的信贷管理制度和差异化的考核机制。引导商业银行继续深化利率的风险定价机制、独立核算机制、高效的贷款审批机制、激励约束机制、专业化的人员培训机制、违约信息通报机制等六项机制, 按照小企业专营机构单列信贷计划、单独配置人力和财务资源、单独客户认定与信贷评审、单独会计核算等原则, 加大对科技型中小企业业务条线的管理建设及资源配置力度。对于风险成本计量到位、资本与拨备充足、科技型中小企业金融服务良好的商业银行, 经银行监管部门认定, 相关监管指标可做差异化考核。根据商业银行科技型中小企业贷款的风险、成本和核销等具体情况, 对科技型中小企业不良贷款比率实行差异化考核, 适当提高科技型中小企业不良贷款比率容忍度。
五、大力发展多层次资本市场, 扩大直接融资规模
(十六) 加快多层次资本市场体系建设, 支持科技型企业发展。探索建立科技部门和证券监管部门的信息沟通机制, 支持符合条件的创新型企业上市。支持符合条件的已上市创新型企业再融资和进行市场化并购重组。加快推进全国场外交易市场建设, 完善产权交易市场监管和交易制度, 提高交易效率, 为包括非上市科技型企业在内的中小企业的产权 (股份) 转让、融资提供服务。
(十七) 支持科技型企业通过债券市场融资。进一步完善直接债务融资工具发行机制、简化发行流程。支持符合条件的科技型中小企业通过发行公司债券、企业债、短期融资券、中期票据、集合债券、集合票据等方式融资。探索符合条件的高新技术企业发行高收益债券融资。鼓励科技型中小企业进一步完善公司治理与财务结构, 鼓励中介机构加强对其辅导力度, 以促进其直接债务融资。
(十八) 利用信托工具支持自主创新和科技型企业发展。推动公益信托支持科学技术研究开发。充分利用信托贷款和股权投资、融资租赁等多种方式的组合, 拓宽科技型中小企业融资渠道。
(十九) 探索利用产权交易市场为小微科技型企业股权流转和融资服务, 促进科技成果转化和知识产权交易。建立技术产权交易所联盟和统一信息披露系统, 为科技成果流通和科技型中小企业通过非公开方式进行股权融资提供服务。建立有利于技术产权流转的监管服务机制, 利用产权交易所, 依法合规开展产权交易, 为股权转让、知识产权质押物流转、处置等提供服务。
六、积极推动科技保险发展
(二十) 进一步加强和完善保险服务。在现有工作基础上, 保险机构根据科技型中小企业的特点, 积极开发适合科技创新的保险产品, 积累科技保险风险数据, 科学确定保险费率。加快培育和完善科技保险市场, 在科技型中小企业自主创业、并购以及战略性新兴产业等方面提供保险支持, 进一步拓宽科技保险服务领域。
(二十一) 探索保险资金参与国家高新区基础设施建设、战略性新兴产业培育和国家重大科技项目投资等支持科技发展的方式方法。支持开展自主创新首台 (套) 产品的推广应用、科技型中小企业融资以及科技人员保障类保险。
七、强化有利于促进科技和金融结合的保障措施
(二十二) 建立有利于科技成果转化和自主创新的激励机制。在国家高新区内实施企业股权和分红激励机制, 促进科技成果转移、转化和产业化。根据财政部、国家税务总局《对中关村科技园区建设国家自主创新示范区有关股权奖励个人所得税试点政策的通知》 (财税[2010]83号) 精神, 自2010年1月1日至2011年12月31日, 在中关村国家自主创新示范区试点开展下列政策:对示范区内科技创新创业企业转化科技成果, 以股份或出资比例等股权形式给予本企业相关技术人员的奖励, 企业技术人员一次缴纳税款有困难的, 经主管税务机关审核, 可分期缴纳个人所得税, 但最长不得超过5年。
(二十三) 加强科技金融中介服务体系建设。建立规范的科技成果评估、定价、流转及监管等方面的中介机构, 探索建立科技成果转化经纪人制度, 加速科技成果转化。充分发挥各类基金以及生产力促进中心、大学科技园、科技企业孵化器、产业技术创新战略联盟、技术转移机构等的技术创新服务功能和投融资平台作用, 逐步建立一批集评估、咨询、法律、财务、融资、培训等多种功能为一体的科技金融服务中心。
(二十四) 培育科技金融创新的复合型人才, 吸引高端人才进入创新创业领域。结合创新人才推进计划、青年英才开发计划、海外高层次人才引进计划和国家高技能人才振兴计划等各项国家重大人才工程的实施, 依托高校和社会培训机构等开展相关培训工作, 加快培育一批既懂科技又懂金融的复合型人才, 支持科技型企业吸引和凝聚创新创业人才。
八、加强实施效果评估和政策落实
(二十五) 加强科技和金融结合实施成效的监测评估。制订科技金融发展水平和服务能力评价指标, 建立相应的统计制度和监测体系, 并在监测基础上建立评估体系, 对科技和金融结合实施成效进行动态评估。根据评估的结果, 对促进科技和金融结合、支持自主创新表现突出的人员和相关机构给予表彰。
六个结合学习贯彻八届二次全会 篇4
鄂前旗团委“六个结合”
学习贯彻旗委八届二次全委会议精神
一是把学习旗八届二次全会精神与学习团十六届五中全会精神结合起来，切实把思想和行动统一到会议精神和团的各项工作上来。二是把学习旗八届二次全会精神与服务全国文明旗创建活动结合起来，组织开展“3〃5”学雷锋志愿服务、创建全国文明旗演讲比赛等活动。三是把学习旗八届二次全会精神与服务青年成长成才结合起来，以各个领域杰出青年典型的选树表彰工作为抓手，采取有效措施，推进我旗服务青少年成长成才工作。四是把学习旗八届二次全会精神与服务我旗城乡统筹发展战略结合起来，通过为转移农牧民赠阅《中国青年报》、在转移农牧民社区举办才艺大赛等方式，丰富转移青年农牧民的精神文化生活、倡导健康文明的生活方式。五是把学习旗八届二次全会精神与服务青少年思想道德建设结合起来，深入开展“十八岁成人仪式”等活动，延展未成年人思想道德建设手臂，拓展少先队各项活动。六是把学习旗八届二次全会精神与团的自身建设结合起来，努力把会议精神贯穿落实到加强和改进团的各项建设中去，贯穿落实到为鄂前旗经济社会发展作贡献的具体实践中去，不断开创鄂前旗共青团工作的新局面。（鄂前旗团委白霞）
八结合 篇5
医学是实践性极强的学科, 临床实习阶段是八年制教学中培养临床能力的重要环节, 但该阶段仅有一年教学时间, 具体分配到骨科、普外等专业科室的教学时间只有两个月。在如此短的时间内如何帮助长学制学生不但掌握较全面的骨科专业知识, 而且完成“理论”到“实践”, 从“动脑”到“手脑结合”的改变, 为我国医学事业输送优秀人才, 是骨科专业教育工作者面临的挑战与急需解决的问题。我院采用案例教学法结合模拟诊疗方法, 综合运用以病例、问题为先导的模拟技术 (模型及标准化病人) 、虚拟操作等教育技术, 全面、系统、规范地提高医学生临床基本技能, 为八年制医学生临床技能培训、教学方式的改变提供有效的途径和方法, 并取得了良好效果。
1 PBL教学模式的原理及在骨科教学中的实施
PBL学习方式给学生自由发展、开拓创新的空间[2,3]。在临床教学中, PBL教学法对于解决选定的教学内容显得足够广泛和深人, 但缺乏传统教学的系统性。而长学制学员恰恰知识结构系统性强, 具有良好的理论基础, 对生理、生化、病理及解剖等基础知识掌握全面, 但不了解骨科的学科特点, 对疾病的诊断及治疗认识理解有限, 缺乏将基础知识运用到临床工作的实践能力。因此, 在长学制学员临床教学中采用PBL教学法可以互相弥补不足, 具有先天优势。
在教学方法设计上, 以患者临床症状为切入点引导学员查找相关书籍进行自主学习, 使临床桥梁课程和临床课程的理论知识同临床实践相互印证、支撑, 从而更有效的掌握基本知识点。在教法实施过程中注重转变临床教师的带教观念, 临床教师的核心任务不再是一味将临床经验传递给学生, 而是以教科书为纲, 以书本内容为主线条, 紧密结合临床常见病、多发病;着重实际分析和解决问题的能力, 着重理论与实践的结合, 重点强调与临床相关的诊断, 鉴别诊断, 治疗方法等。相信学生的学习和分辨能力, 充分发挥和调动学生自学的积极性和主动性。
在具体实施过程中, 根据PBL教学模式的主要内容和实施方法, 严格按照统编教材《外科学》的内容, 根据教学大纲的具体要求, 涵盖全部骨科各论章节, 包括四肢骨折脱位、脊柱骨折、脊髓损伤、骨关节化脓性感染、骨结核、腰椎间盘突出症、颈椎病、骨肿瘤等章节, 选取相关内容的典型骨科临床病例, 编写以主诉为问题、以临床表现和辅助检查为支撑、以诊断和治疗为核心的PBL教学病例, 供带教教师在教学中选用及参考。由于长学制学员教学时间短, 缺乏临床交流、诊断、操作经验, 作者所在医院在骨科创伤、脊柱、关节、肿瘤分别组建PBL学习小组, 小组由主治医师, 高年住院医师、长学制学员组成, 小组成员在两个月内保持稳定, 以便形成团队关系。学习小组发挥长学制学员理论扎实、知识口径宽;住院医师熟悉科室及医院操作规程;主治医师了解骨科专业诊疗的优势, 尽其所能地发挥个人的智力水平, 帮助学员取得良好的学习效果。不同专业PBL学习小组每周定期交流汇报, 使长学制学员在掌握本小组学习内容的基础上全面学习骨科专业知识。例如在脊柱专业组要完成的腰椎间盘突出症学习时, 首先由专业组教授筛选出入院治疗的典型病例, 根据患者腰痛并放射痛的主诉引导学习小组分析疼痛的位置性质, 结合解剖学知识寻找导致疼痛的可能原因及病理生理学基础, 找到病因后通过自己的思考和学到的经验做出正确的判断和解决:下一步如何治疗, 保守治疗和手术治疗的机制是什么、如何实施、适应症如何等, 并进一步超越教材范围利用数据库资源查阅文献寻找循证医学支持并培养临床科研思维。通过与不同骨科创伤、关节、肿瘤专业PBL学习小组每周定期交流汇报, 学员可以全面掌握教学大纲中骨科专业的全部知识点, 弥补了教学时间短无法在每个亚专业PBL学习小组轮转的缺点。通过整个学习过程, 长学制学员常常可以掌握骨科疾病的主诉、体症、病理过程、治疗措施、及存在的问题, 培养熟练的骨科实际工作能力。
2 模拟诊疗模式对骨科教学的辅助效果
PBL 教法充分调动了学员对临床学习的积极性和主动性, 但在临床实习阶段学员接触临床实间短, 在问诊、查体及外科操作方面缺乏经验, 同时较紧张的医患关系也增加了学员的心理负担, 故作者在带教中早期采用了“模拟诊疗”来作为重要辅助手段, 并结合PBL 教法形成以“病例和问题”为中心的仿真教学法, 逐渐过渡到临床患者床旁教学的方法。去除学生初到外科学习的恐惧与不适, 使学生学会针对不同病人如何进行采集病史、系统查体和全面分析病人资料, 从而做出正确的诊断并选择合理的治疗方案, 培养学生正规的临床思维和熟练的基本诊疗能力。
在教学方法上, 作者所在科室同中心合作在2004级八年制学生临床教学中引入了“模拟诊疗”的教学方式, 带教过程中指导学员通过对颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等标准化病人和高端模拟人进行问诊、查体及基础操作、治疗的培训, 表达患者对于医患交流、查体、治疗及药物的反应, 在模拟人设备上实现完整的临床诊断、治疗、预后判断流程, 从而有效地培养学生临床思维能力、病情观察能力、应急应变能力、团队协作精神、组织管理能力、交流沟通能力等综合素质和综合能力。在模拟设备上训练学员完成骨科基本技能操作 (骨科清创缝合、换药、穿脱手术衣及戴无菌手套、铺巾、手术区域消毒) 的操作要点、方法、注意事项, 使学员快速掌握外科基本操作方法。作者发现学员在练习操作过程中可以不怕出错, 不会因为操作失误而造成严重后果, 如果出现错误, 带教教师会及时纠正, 有利于调动积极性、增强记忆, 保证了医学生操作的规范性与熟练性, 避免了因操作错误或不熟练为患者带来痛苦或产生医疗纠纷。
使用模拟训练环境和技能培训平台, 有效地提高了学生的临床思维和综合应用知识的能力。通过临床技能培训中心的实践训练, 使医学生懂得临床实践的基本程序, 掌握临床基本技能和初步的临床思维方法, 同时给医学生创造反复练习的机会, 弥补临床实践的不足, 并为其以后阶段的临床实际操作奠定良好的基础[4]。临床模拟教学作为理论教学和临床实践的有效辅助手段, 可以减轻学员的心理负担, 极大提高学员在问诊、查体及外科操作的能力。
3 案例教学法结合模拟诊疗在八年制骨科临床实践中的效果和思考
临床医学八年制教学是我国医学教育近几年来建立的新模式, 这种长学制的目的在于为各学科培养临床骨干力量。作为我国医学高级人才培养的主要基地, 医学院校在培养高素质八年制学员方面有义不容辞的责任和义务, 为改善医疗质量、提升我国医学的国际地位做出努力。 然而临床八年制教学拥有时间短、跨学科广的特性, 如何提高学员质量是医学教育工作者亟待解决的难题。
作者所在医院在带教中早期采用了PBL 教法并将模拟诊疗来作为重要辅助手段, 形成以“病例和问题”为中心的“仿真教学法”, 然后逐渐过渡到临床患者床旁实践教学的方法。在实际教学中以教学大纲为基础选取典型骨科临床病例, 编写以主诉为问题、以临床表现和辅助检查为支撑、以诊断和治疗为核心的PBL教学病例;在骨科两个月的教学时间内组建稳定的PBL学习团队, 发挥各自优势, 从而取得良好的学习效果;并进一步在教师的引导下, 以具体的临床实际问题为载体, 围绕每一个问题中包含的核心知识展开主动的学习, 把真实的住院病例搬到课堂上, 帮助学生真正接触临床实践, 将基础理论与临床实践有机地结合起来, 提高学生临床实践技能和自学能力;不同骨科创伤、关节、肿瘤专业PBL学习小组每周定期交流汇报, 学员可以全面掌握教学大纲中骨科专业的全部知识点, 弥补了教学时间短无法在每个亚专业PBL学习小组轮转的缺点;针对学员外科基本操作实践机会较少, 经验不足, 心理压力大的特点采用标准化病人和高端模拟人进行诊疗基础的培训, 在模拟设备上训练学员快速掌握外科基本操作方法, 减轻学员的心理负担, 极大提高学员在问诊、查体及外科操作等方面的临床工作能力。
通过两年的总结, 作者发现经过骨科临床实践学习, 学员不但熟练掌握了骨科临床“三基”知识, 而且实际工作能力大幅增强, 临床实践考试成绩明显提高。学员对该教学法也给予了肯定, 他们认为骨科教学组教法生动、主动性要求强、参与度高, 不同于以往临床学习中“课堂”式的教学方法, 在教学中融入了真实临床工作, 实际临床操作与工作能力在潜移默化中得到了培养和提高。作者所在高校通过组织专家组调研肯定了本方法, 在外科教学组推广了该教法。综上所述, 采用案例教学法结合模拟诊疗对八年制学员进行骨科临床实践中学习, 充分调动了学员主动性, 让学员具备了从医患交流、疾病诊断、病理、分型治疗到外科操作;从课本知识、文献回顾到针对未知问题进行科研设计的一整套临床操作和科研能力, 可以取得良好的教学效果。
参考文献
[1]中华人民共和国教育部高等教育司.中国高等医药教育改革与发展[M].北京:人民卫生出版社, 2004:54.
[2]Barrows HS.A taxonong ofproblem-based leamingmethods[J].Medicrd Education, 1986, 20:481-486.
[3]Bhattacharya SK, Bhattacharya S, Karmacharya PC.Prelimi-nary evalu-ation of a hybrid problem-based learning curricu-lum[J].Med Educ, 2008, 42 (5) :518.
八结合 篇6
神话就是古代人类一种美丽的想象,是对世界的美好向往。人教版三下第八单元学习目标的第一条中要求“通过朗读、讨论和复述课文等多种方式,引导学生感受古人丰富的想象”,在习作要求中也“鼓励学生大胆想象”“打开思路”。所以,在学习第八单元时,引导学生打开思路、大胆想象成了我在教学时的总目标。要提高学生的想象习作能力,落实在每一篇课文中进行读写结合训练就是一条最佳的途径。我主要通过以下几种形式渗透读写结合。
一、与感悟结合,烘托情感
《女娲补天》的其中一条学习目标是“学习女娲为了拯救人类不怕危险、不怕困难、甘于奉献的精神”。有很多教师都是抓住“终于在一眼清清的泉水中找到了”一句中的“终于”一词让学生进行想象。学生想象的都是“田野”“高山”“悬崖”,一则因为有石头的地方就这么几个,二则由于女娲生活在远古,学生很难想象当时的环境。如果教师能设立一定的句式,学生就比较容易进行想象练习。如:
女娲又来到了＿＿＿＿＿＿的＿＿＿＿＿＿,她找了＿＿＿＿＿＿,一不小心,＿＿＿＿＿＿,她忍着剧痛找啊找啊,但还是一无所获。
通过抓住女娲去的地点、寻找的时间以及遇到的困难来感受寻找过程的艰难。
《夸父追日》学习目标的第一条是“了解课文内容,体会神话传说的神奇”。《夸父追日》一文与《女娲补天》一样,也充满了夸张的想象。课文最后一段中有这样一句:“第二天早晨,当太阳从东方升起,金光普照大地的时候,昨天倒在原野的夸父,已经变成了一座大山。”我结合这一句设计了这样的想象造句:
山上＿＿＿＿＿＿的＿＿＿＿＿＿,那是夸父的＿＿＿＿＿＿变成的,给＿＿＿＿＿＿,使他们＿＿＿＿＿＿。
让学生想象夸父身体的各个部位变成了什么,给人们带来了什么,感受夸父对美好世界的不懈追求。
二、与习作结合,渗透方法
在《女娲补天》一课的读写练习中,我又抓住了课文第一自然段中的“天哪,太可怕了!”让学生进行大胆想象。这样的句式在想象的情境描写中可以运用,而且这是一个总分结构的小段落,所以让学生模仿这样的结构抓住总起句进行仿写:
天哪,太＿＿＿＿＿＿了!＿＿＿＿＿＿,＿＿＿＿＿＿,……
有学生写道:“天哪,太高兴了!我语文考试得了全优!张老师表扬我有进步;妈妈为了奖励我,带我去吃肯德基,还给我买了新书;爸爸也答应下周带我去游乐园。我心里简直乐开了花。”有学生写道:“天哪,太可怕了!舟曲发生了泥石流!山倒塌了,房屋、道路被冲毁了,很多人都被压在了房屋底下,大声呼救。”还有学生写了“天哪,太饱了!……”“天哪,太堵了!……”“天哪,太累了!……”通过这样的仿写,既锻炼了学生抓住生活中的某一感受来写具体、写生动,同时也渗透了想象习作中的一些写作方法。
八结合 篇7
关键词：PBL,循证医学,八年制,烧伤,创新能力
临床医学八年制是实行“本硕博融通”的培养模式, 目的是培养适应时代需要的基础理论深厚、专业知识扎实, 素质高、潜力大, 有能力提高医疗卫生服务水平的高层次医学人才。八年制临床医学生作为高层次医学人才的后备力量, 不仅应具备完备的知识结构与精湛的医疗技术、完善的人格和高尚的医德医风, 还应具有应对各种挑战的心理素质和敢于攻克医学难关的毅力, 最重要的是具有创新精神和创新能力。
1 八年制医学生创新能力培养的不足
创新能力由多种能力构成, 它包括学习能力、分析能力、综合能力、想象能力、批判能力、创造能力、解决问题的能力、实践能力、组织协调能力以及整合多种能力的能力。我国绝大多数的医学院校所采用的博士培养教育模式是“5+3+3”的教育模式, 即五年本科加三年硕士研究生再加三年博士研究生培养。八年制的培养模式尚在探索阶段, 可采用“4+4”模式, 也可采用“2+4+2”模式或“2+3+3”模式。由临床型转向临床科研型是医学八年制教育发展的必然趋势, 与普通博士研究生创新能力培养相比, 八年制医学生培养较为“短、平、快”, 无法实行“基础知识、临床技能、科研创新”全面性和系统性的培训。因此, 建立将基础知识、临床技能、科研创新一体化的教育培养方式, 加强基础理论与实践技能的结合, 临床实践与科研思维的结合, 探索培养八年制医学生创新能力的教学模式具有重要的意义。我校是2004年开始招收八年制医学生, 将科研创新能力的培养融入基础理论和基础实践教学中, 探索采用PBL结合循证医学培养烧伤教学中的八年制临床创新能力方案, 取得了较好的效果。
2 PBL与循证医学在临床创新能力培养中的作用
PBL全称为“Problem-based Learning”, 直译为“以问题为基础”的教学法, 是1969年美国医学教育改革先驱Barrows教授首创的一种新的教学模式。1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到了推荐, 也得到了WHO的高度评价。目前已经成为国际医学教育界教学方法改革的趋势。它是指在临床前期课或临床课中, 以问题为基础、以学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法, 其特点是打破学科界限, 围绕问题目标以塑造学生的独立自主性, 培养创新力, 理解获取新知识, 有效运用知识, 解决新问题的能力为教学目标。
所谓循证医学 (EBM) 是一种以证据为基础的概念和模式。根据Sackett等人的定义是:严谨的、明确的、判断正确的使用目前最佳证据来为每一病人的临床照顾做决策。David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中, 再次将它定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据, 同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验, 考虑患者的价值和愿望, 将三者完美的结合制订出患者的治疗方案。
在医学生教学过程中, 融合PBL教学模式和循证医学理念, 加强“以问题为中心, 以证据为基础”的临床医学教学模式可以促进医学生临床创新能力的培养。该模式倡导以学生为中心, 让学生独立自主地去发现问题、分析问题、解决问题, 变被动学习为主动学习, 培养学生的终身学习能力、批判思维能力等创新能力的作用。鼓励学生围绕问题去学习与问题相关的知识, 查阅文献, 分析文献, 主动获取世界范围内最新的科学研究成果, 在临床实践中, 重视证据、重视实践、重视疗效, 打破原有知识边界, 进行横向延伸和纵向拓展, 促进临床创新能力的发展。
3 烧伤临床带教中PBL与循证医学培养创新能力的运用
更新教学观念, 提高烧伤临床创新能力的培养。与传统教学模式不同, PBL与循证医学教学模式不再是以教师为教学主体, 教师提出问题、提供论据, 给出答案的被动教学方法, 而是要求教师在实施教学过程中更新观念, 从传播知识转变为教会学习;从被动接受转变为主动求学;从短期内容为主转变为终身教育为主;从知识经验为主转变为创新开拓为主。在烧伤教学的过程中, 虽然教师居于教学第二主体, 但对教师提出了更高的要求:①不拘泥于现有教材, 加强烧伤专科最新进展、最新动态的学习, 促进教师自身具备终身学习的能力。②打破教师的权威性, 为学生创造自由、开放的学习环境。勇于接受学生的挑战, 让学生能不受拘束地提出自己的问题, 发表自己的观点, 促进批判性思维能力培养和提高。
加强临床和科研结合, 提高烧伤临床创新能力的培养。PBL与循证医学教学模式着眼于具体的烧伤问题, 主张“以问题为中心, 以证据为基础, 以疗效为准绳”, 实现临床→科研→临床的有效结合。在烧伤基础知识、基本技能、临床见习、实习的教学中, 不能只见局部不见整体, 只见病不见人, 只是吸收不加批判。而是需要将基础和临床相结合, 临床和科研相结合, 在临床过程中发现问题、提出问题、寻找依据、解决问题、检验结果、改进方案。
加强烧伤和其它学科结合, 提高烧伤临床创新能力的培养。烧伤是一门专业性很强的学科, 有其专业的基础知识、基本理论、基本技能。但烧伤又是一门与其它学科紧密相连的学科。烧伤的发生、发展、康复和愈后的过程中与生理、生化、病理、病生、心理、康复等多种学科紧密相关。在烧伤八年制临床科研能力培养的过程中, 需要培养学生突破烧伤的专业局限, 拓展思路, 活跃思维, 发挥创造性。除了加强烧伤与医学学科的结合外, 还需要加强烧伤与哲学、数学等的结合, 学习论证逻辑、批判推理、批判性思维、非形式推理、非形式逻辑、实用推理、实用逻辑、逻辑与辩证法等批判性思维的原理与方法, 提高烧伤临床创新能力。
改进教学评价体系, 提高烧伤临床创新能力的培养。考试是学生最关心的问题, 对学生的学习模式起着关键引导作用。传统的教学模式发展出了以知识点掌握为评价的考核体系, 传统考核体系对八年制医学生临床创新能力的评价非常有限。教学内容和教学方法的改革, 需要相应的考核方式与之配套。针对PBL和循证医学为教育培养方式的八年制烧伤教学的考核, 经过几年的摸索, 初步制定以知识点和操作技能为主的基础, 以病案为背景, 问题为导向, 知识点为参照, 操作为手段的综合考核方案。打破一问一答的方式, 也打破唯一标准答案的方式, 即考察了学生基本知识和技能的掌握程度, 通过该考核方案, 也关注了学生理论联系实践的能力, 以病人为中心知识整合、综合运用的能力, 更是考察了八年制医学生分析思维、整合思维、批判思维、逻辑思维等创新思维能力。
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八结合 篇8
面对中美国情的差异和我国实际的疾病谱、医疗模式和医疗科研现况,我国学者提出“精准医学”是集合现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能和疾病本质,以最有效、安全、经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴[2]。精准医学需要医疗和生物大数据共享与信息科学的相互交叉,需要国家顶层决策与投入,需要科学的团队和跨领域综合型人才,不仅仅是一项计划,更是一项极为复杂的工程,是医学临床工作的目标,也是对医务工作者的要求。
医学的发展离不开人才的培养,在八年制高水平医学生培养教育中精准医学理念的引入显得尤为重要和迫切。我校是国内率先开展八年制医学生PBL教学的单位之一,在PBL教学方面从基础到临床积累了大量的经验。PBL教学(Problem-based Learning,PBL)是以问题为导向,以学生为中心的教育方法,在临床教学工作中,形成以病案为先导,问题为基础,以学生为主体,教师为导向的启发式教育。与传统教学以单纯传授知识为中心的教学模式相比,PBL教学模式能够充分发挥学生的积极性,培养学生自主发现、研究并解决问题的综合思考能力[3],然而我们在实践带教过程中也发现了一些问题。为此,我们通过问卷调查方式,对我校2011级接受PBL教学八年制学生进行效果评价,现总结并讨论如下:
1 基础医学与临床医学融合不足
PBL病案质量是PBL教学重要的质控要素之一,良好的病案能够提高学生对医学课程的兴趣,激发学生运用学过的医学基础知识解释临床病例的发病机制,初步认识临床病例的诊断、治疗和预后。以我校目前使用的自编PBL病案为例,针对学生的问卷调查结果发现,绝大部分病案设计的临床知识点和故事的曲折性、趣味性较好(60%),学生能够提出主要、次要学习目标(60%),学习讨论热烈、充分,较好地完成了临床典型疾病的学习(73.3%)。然而也许正是为了突出临床病案的生动性、曲折性和临床表象,病案背后涉及的发病机理埋笔少,与医学基础知识联系不足(43.3%),诊断分型粗略,治疗手段单一,预后管理简单(50%)。与学生用书相对应的教师用书中,对于疾病发病机制的阐述粗略,表现为发病诱因、致病机理的简单罗列,缺乏结合病患特点的重点阐述;在疾病的诊断依据中,缺乏对辅助检查结果的深入分析;在疾病治疗方面尽管描述了各种治疗手段,然而缺乏针对病患各种治疗手段的优劣选择及其内在机理;在病患随访方面,随访管理简单,缺乏科学性。总体来说病案的设计围绕现行临床疾病诊疗现状展开,对疾病本质、临床认识的精准度、深入度不足。
2 现行循证医学在PBL教学中应用不足
循证医学是遵循最佳证据的医学实践过程,循证医学理念在PBL教学中的引入,超越了传统的手把手经验医学,使得医学生在思考、搜索、学习临床疾病的时候,可以不拘泥于基本“内科学”和“外科学”等临床经典教材,第一时间查阅到各种国内外诊疗指南/共识,或某种诊疗手段的RCT研究,扩展了认知面,加速了医疗知识的更新。循证医学强调将可获得的最佳证据作为主要依据,因此依据的可靠性决定了循证医学的准确性,然而随着时间推移,人们发现循证医学的最佳证据存在一定的弊端和局限性,疾病的分类及诊断标准可能并不准确,RCT的研究方案僵硬,研究时间有限,过于强调研究方法的可靠性,而忽视了证据本身的准确性和可靠性[2],诊疗共识一变再变。反映在PBL教学中,发现学生在对病案主要和次要问题进行搜索、讨论时,表现出对各种共识的关注和追求(76.6%),而忽视了证据本身的准确性和可靠性(70%),即忽视了对疾病本质的探索;表现出对这个疾病的兴趣,而忽视对疾病的载体人的关注,即“只见病不见人”。
因此,在这个时候,精准医学理念的提出,就是要重新思考疾病的本质,将基础研究的成果与临床实践相结合,在病患个体化基础上,实现对疾病精准的诊断、精准的评估以达到精准的预防和治疗。在现行的PBL教学中引入精准医学理念,有助于促进基础医学和临床医学的融会贯通,弥补循证医学的不足,培养医学生的综合科研思考能力。如何将精准医学理念结合到PBL八年制教学中,将从以下几个方面进行阐述:
2.1 PBL病案编写
PBL病案的质量对于PBL病案教学成效至关重要,PBL病案编写要求内容准确、清楚,题目恰当新颖,情景设置逻辑性强,层次分明,能够引出主要学习目标,让学生学有所成[4]。精准医学理念引入病案编写中应体现出以“人”为本,首先是一个生物人,包括年龄、性别、种族、症状、体征,各种辅助生化、影像学、内镜检查、基因检测等,给予了什么样的治疗,治疗效果如何以及随访情况。其次应体现一个社会人,包括文化程度、职业、生活环境、经济状况和心理状况等。最后应涉及到最新的研究进展,包括发病机制、生物标记、治疗手段等各方面,尤其是在教师用书中,应结合病患实际情况有重点阐述目前相关基础研究领域和临床诊治领域中的新的成果或进展,例如通过高通量测序技术和串联质谱技术诊断遗传罕见病,通过病毒载体插入进行基因异常或缺陷疾病的基因治疗,以及靶向癌症治疗等。从发病机制,到疾病分型、分期以及功能诊断,从药物、生物、基因、手术治疗到规范科学的随访管理,让学生在面对病案时不仅似身临其境,而且学习到一种疾病的临床表现。不仅要利用循证医学的证据去套出诊断和治疗方法,更要体会到临床工作是一门综合科学,是利用各种先进的科学手段,结合每一个个体的实际情况,进行综合分析,从而认识疾病的本质,给予精准诊断,选择适合的治疗方案和科学的随访。
2.2 PBL指导教师培训
在PBL教学过程中,指导教师需要发挥支架作用,引导整个PBL学习过程,并给予评价及提供反馈。在整个学习过程中,教师通过辅助制定时间计划,抛砖引玉提出问题,把握问题讨论中心,鼓励学生的互动与学习责任感,并依据学生的表现给予评价和反馈[5,6]。
因此,精准医学理念的引入需要指导教师的传递,首先,加强指导教师对精准医学理念的认识,精准医学理念要求医务工作者在个体化诊治的基础上开展临床工作,更强调精准诊治,是对疾病更深层次的认识和对病患更广义的考量,是对临床医学更高及最本质的要求。其次,需要指导教师与病案撰写教师共同备课,指导教师需要从整体把握病案的背景、临床表现、诊断、治疗和预后;需要明确主要问题、次要问题;需要了解病患疾病诊治背后的更深层次可挖掘的东西,包括可能的发病机制、最新的检查诊断技术以及多样化的治疗手段等。在我们的教学经验中发现会出现完全脱离临床病例的纯粹理论的讨论,反映了学生容易流于理论、结合实际分析能力的不足,适时的引导学生建立“看病先看人”的思路,避免拿书看病,生搬硬套;也有依据教材或文献资料来关注病案的临床表现、诊断依据和治疗,而忽视了背后的联系和机制,反映了学生对于疾病的认识流于浅表,与前期基础学习的联系不足,因此适时的引导,让学生认识到临床表现是病患最直接最外在的表象,分析病案如同剥茧抽丝,从器官到功能,从病理生理到病理,从表象到遗传,不仅仅通过临床症状体征和检查去判断一种疾病,更重要是透过外在的表现去探索内在的机制,才能精准的进行疾病的诊断和治疗,达到病患及社会的所需。通过对如何精准认识疾病的分析和探讨,让学生不仅了解和学习一种疾病,更能将前期的基础医学知识融会贯通。通过这种启发式的引导学习,让学生自己去寻找、去探索,在探索过程中去质疑、去推测,认识到目前科学研究的局限性和可发展性,培养科研思维能力。
2.3 增强与学生的科研互动
精准医学是每一个医务工作者的远期目标,临床突破来源于基础工作的创新和转化,而科研思维的建立并非一日之功,在教学中就应开始重视培养医学生尤其是八年制医学研究生“刨根问底”式的思考,鼓励多参与科研工作,培养综合型人才。在以问题为导向的PBL教学中,学生通过对病案的思考提出主要问题、次要问题,在通过查阅文献来讨论解决问题时,可以鼓励学生进一步通过科研实践去寻找答案,在调查中发现几乎所有的同学(96.6%)都愿意在课外通过参加形式各样的科研活动去获得打开科研思考大门的钥匙。
为学生架设科研平台,鼓励学生多样性参与科研实践,包括①对研究中心的参观和了解。我校基础部及附属医院设立有多个研究中心,包括环境与疾病相关基因实验室、天然药物研究与工程实验室、转化医学中心等,可以帮助学生多方面的直观的了解各种实验技术。②直接参与课题组工作。因八年制医学研究生在进入临床学习阶段前已有对应的专科方向或意向,对在病案讨论中有疑问并愿意进一步通过科研实践去探索的学生,可协助选择合适的课题组和课题方向,让学生主动承担一部分科研工作,包括基础实验技术,动物实验,临床病历分析、流行病学调查和统计工作等。③对有一定科研基础的学生,鼓励个人或与导师联合申请科研基金,包括针对研究生的创新基金申请以及校级、省级、甚至国家级基金申请,成为研究生科研生涯的“第一桶金”,实践自己的科研理想。
理念决定了思考问题的角度和方式,在以凭借个人直觉和经验的个性化治疗被以科学证据为基础的循证医学所取代,而在循证医学出现证据模糊、机械照搬的弊端后,精准医学的出现实现了以患者为中心,以临床为导向,临床与基础双向互助,建立生物信息网络,依据疾病的本质和机理评估、诊断,实现精准治疗。因此在进入临床阶段的PBL八年制医学生教学中,引入精准医学理念对于医学生建立正确的临床思维,开启未来临床工作方式方法,将医学基础学习和临床学习融会贯通,是非常有必要和有意义的工作。作为医学教育工作者,选择最优的教学方式,传递与时俱进的医学理念,培养优秀的医学研究生,对推动医学事业的发展和传承是义不容辞的责任。
摘要：现代生物技术的进步推动医学科学从个体化医疗、循证医学、转化医学向精准医学迈进,医学科学的不断发展离不开医学高等人才的教育培养,理念的更新带来教学方式的改良。结合精准医学理念,以问卷调查方式调查我校接受PBL教学八年制医学生教学效果,探讨PBL教学的不足和改进之处,从PBL病案的修撰、指导教师的培训到医学生的科研互动,将精准医学理念渗透到PBL教学各个环节,培养医学研究生以人为本,将基础科学研究与临床分析融会贯通,注重探寻疾病背后的本质,进行综合分析,达到精准诊断精准治疗的目的。
关键词：精准医学,PBL教学,研究生教育
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八结合 篇9
1 多种教学方法相结合
PBL教学法、SP教学及SBME教学, 是近年来医学教育研究与实践的热点, 在培养学习者创造性思维、提高解决实际问题能力、发挥学习者主观能动性等方面逐渐发挥出积极的作用, 同时, 各个方法又存在着一定的局限与不足, 找出其问题所在, 突破制约发展的“瓶颈”, 是我国医学教育共同面临的难题。通过实践, 我们发现在普通外科临床实践教学过程中将这三种方法灵活运用, 在临床教学实践中将原有课时分为两大板块, 病例分析, 以PBL和SP教学为主;临床技能学习, 以SP和SBME模拟教学为主。两个板块相互交叉, 互相补充。
1.1 课堂教学以PBL和SP教学方式为主
PBL教学模式是“以问题为基础”的教学模式, 即以问题为基础, 医学生为主体, 小组讨论为形式, 在辅导教师的参与下, 围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神[2,3]。标准化病人 (Standardized Patient, SP) 又称模拟病人 (Simulated Patient) , 是从事非医技工作的正常人或病人, 经过培训后能扮演病人, 可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能, 充当评估者和教师[4]。
目前, PBL教学法在很多医学院校应用, 但因为五年制学员量大, 课堂教学时采用PBL教学模式受到限制。八年制学员人数10人左右, 非常适合进行小组教学, 同时八年制学员学习更有主动性, 且思维更加活跃, 讨论式教学更容易开展。临床教学中利用SP建立典型病例, 避免了临床病例不定时性和患者不能配合的弊端, 按照课程教学内容安排病例进行学习, 顺利完成课程教学安排。笔者选择“甲状腺疾病、乳腺癌、急性腹膜炎、肠梗阻、肝癌、消化性溃疡穿孔、结肠癌”等普通外科常见病及多发病编辑病例, 分3次进行教学。第1次利用标准化病人建立标准化病例, 由学生采集病史、查体, 提供给学生有效的信息 (包括相关辅助检查结果) 。组内进行分工, 参考课本内容对所采集信息综合分析。第2次课组织学员进行讨论, 分析病情。指定其中一名学员主要汇报病情, 其余学员根据自己搜集的素材进行分析, 诊断病情, 指导教师进行补充。第3次课由学生先总结, 并提供相关疾病发病机制、诊疗进展等扩展知识, 指导教师最后根据学生课堂共同出现的问题进行分析, 并对相关信息补充, 最后教师就学生课堂表现进行评价, 学生对课堂教学内容进行调查。
1.2 临床实践教学以SP和SBME教学为主
八年制临床教学目标要求学生在毕业后具有相当的临床技能, 能够胜任日常医疗工作。因此, 对于八年制医学生临床教学中更加重视对于临床技能的培训。随着社会的进步, 相关法律、法规、及相关制度的健全, 传统的临床实践教学模式受到了法律及伦理的极大冲击;病人不合作, 以及病人自我保护意识的增强, 使临床可以应用的资源逐渐减少;临床实践教学的阶段性, 可能使某个时期无教学所需的病例。临床实践技能包括操作技能和医患沟通能力等方面的综合训练。SBME教学法是使用模拟技术进行临床医学教学的实践, 学生可以通过在模拟人和模拟器官上反复练习操作, 为临床技能的教学实践提供了一个反复实践的平台。利用SP模拟临床情景, 对学生进行问诊和病例书写训练, 解决了原有实践教学模式的矛盾[5]。
根据教学大纲对于八年制学员的教学要求, 对于八年制临床操作中利用模拟人和模拟器官进行相关临床技能培训。比如换药, 切开, 缝合, 深静脉穿刺, 腹腔穿刺。学生在模拟人和模拟器官上可以反复进行操作, 减轻了心理负担, 避免了医疗风险, 培养了学生的自信心和学习兴趣, 很好的解决了需求增长与可利用资源较少之间的矛盾, 保障了临床实践教学的质量。利用SBME操作平台, 提供了统一化考核标准, 能够更加准确评估学生的临床操作技能。
对标准化病人进行病史采集, 是培养医学生的临床基本技能之一。这一过程由专门培训的标准化病人模拟门诊情景, 并设置一些干扰场景, 回答学生必要的问诊。比如:外伤性肝、脾破裂的患者, 除了提供外伤史, 还需要自诉有口渴, 头晕等对病情诊断有意义的信息, 但同时会提供一些干扰信息, 如“晚上吃过什么, 曾经有过阑尾炎病史”等等。SP还可以表现出诸如烦躁、焦虑等情绪干扰问诊过程。指导教师在旁进行适当的提示, 帮助学生采集完整的病史, 通过正规和专业化的训练, 能够运用理论知识较快地掌握临床诊疗实践规律, 掌握不同专业的规范性病历书写。训练学生应付各种特殊情况的技巧,
2 “SP、PBL、SBME”三结合教学法的优点
在八年制普通外科临床教学中应用多种方法结合的教学方法, 不但可以提高学员的动手能力, 实现既定的教学目标, 而且可以充分调动学员学习的积极性, 达到促进学员协作精神、教学能力, 团队意识等多种能力的目的。
2.1 增强学习主动性
理论教学采用PBL与SP教学法为主, PBL教学的精髓在于发挥案例和临床问题对学习过程的指导作用, 把课堂交给学生, 把疾病信息的采集交给学生, 由学生在实践中探索、寻找解决问题的方法和手段。学生在分头检索信息的基础上, 组内讨论、整理问题, 达成意见。充分调动了学生的主观能动性, 变被动接受为主动思考。我校信息化教学改革成果为教师和学生在自主学习方面提供了很大便利, 医学信息资源检索平台提供了丰富的资料, 信息获取有效率达到78%以上。学生在准备期间依托现有的网络课程平台和图书馆平台, 能够充分利用自己具有的计算机和外语优势进行素材的搜集和分析整理, 使学生参与到教学活动中来, 调动了学习的积极性。问诊时SP可以根据预先设计的情景进行模拟, 在问诊的技巧和沟通方面对学生进行训练, 学生通过自己采集病史、查体, 学习过程模拟日常诊疗过程使学生更有参与感。实际病例、SP等情景能够充分激发学生的兴趣和潜力, 提高其学习的主动性。教师和教育管理者担负着提供主动学习环境、培养主动学习氛围, 引导、调节学习进度的职能。在临床教学中, 对于学有余力的学生和对学科前沿感兴趣的学生, 指导其对相关前沿文献进行学习, 开展课外科研课题, 使学生的学习从课堂延续到了课下, 取得了良好的效果。
2.2 提高临床操作技能
外科学强调实践动手能力, 临床操作技能是八年制医学生培训的重点, 但对危急重症抢救技术和各种侵袭性诊疗操作技术的掌握不能以患者为教学对象, 单纯纸上谈兵使八年制学生的临床技能受到很大限制[4]。近年来医院建立的临床技能训练教室有力的促进了操作技能培训、考核工作的制度化、规范化, 很好的解决了这一难题。按照执业医师考试大纲要求和临床操作的《三基》要求, 在临床技能培训中充分依托我院现有的临床技能训练室, 学生在模拟人上研究、实验各种操作、检查, 在SP站点摸索理论知识如何解释和应对现实中出现的问题, 最终的检验也是有教师、SP共同打分来完成, 也对考核八年制学生临床操作技能提供了更加公正和客观的标准。摆脱了传统学习那种从书本中来, 到书本中去的模式, 学生在普通外科临床课程结束时, 均很好的掌握换药、阑尾切除、脾切除、腹腔镜基本操作等临床技能, 实现了对实践动手能力的突出培养。
2.3 增强了学生的医患沟通能力
医患沟通能力是临床能力的重要组成部分, 良好的医患沟通即能有助于医师更准确有效地收集临床信息, 做出正确的临床判断;又可改善患者的疾病预后, 增强患者对治疗的依从性, 减少医疗差错和事故[5]。八年制学生因为长期处于学校这一单纯的环境, 对于人际交往和沟通能力的培养不足。在SP教学中, 学生身临其境, 和患者面对面交流。对SP的培训包括了现实诊疗中可能出现的复杂人际场景, SP可有意设置障碍, 模拟特殊病人如恐惧、忧虑、愤怒、敌视、不合作等, 训练学生应付各种特殊情况的技巧, 指导学生如何观察病人、安慰病人, 如何消除病人的顾虑, 尊重病人的隐私, 从而取得其信任, 进一步加强沟通技能练习, 以建立良好的医患关系。教学中对医学生从建立医患关系、信息收集和反馈、从患者角度理解问题、信息共享和知情同意、以及结束接诊5个方面来培训和评价医学生的医患沟通能力, 能够更加直观的对八年制学生的医患沟通能力进行更加有效和客观的培训和评价。
2.4 加强了学生的教学能力及团队协作能力培养
八年制医学生在进入最后临床实践时还承担一部分教学任务, 在教学活动中也应注意对其教学能力的培养和训练。在PBL教学过程中, 八年制医学生分组讨论后, 由医学生轮流上台进行病例分析及汇报;临床技能培训时, 医学生利用模拟人相互进行临床技能示教及考核。使教与学换位, “把课堂交给学生”不仅有利于自身临床分析和操作能力提高, 同时对其教学能力也是一种很好培养。
医疗行为非常注重团队协作意识和合作精神。我们需要从学生阶段开始培养团队合作精神, 使竞争与合作的意识在学生那里取得均衡, 为其以后的发展提供良好的基础。PBL教学是以小组为单位来完成教学任务, 对教师提出的问题在组内进行有序的分工和合作, 在分头检索信息的基础上, 组内讨论、整理问题, 达成意见, 再到课堂上进行组与组间的比较, 课堂气氛非常活跃。学生从自发到自觉的分工与合作, 体现了其团队意识的觉醒和成长。
3 结语
八年制医学教育属于精英教育, 要求八年制学生应具备发展战略意识、科技前沿意识、创新意识、协调与合作意识, 人文意识, 在实践中更应具有综合素质, 特别是创新能力和实践能力。我们依托医院丰富的医疗病例, 依托学校高效的教改知识平台, 依托优良的临床和教学传统, 将“SP、PBL、SBME相结合”教学法应用于普通外科八年制医学教育, 使学生做到启发诱导学生的主动学习意识与能力;使学生在学习中充分自主, 积极探索新的知识内容, 提高临床技能, 建立临床思维, 同时加强团队协作能力和教学能力, 使八年制学生能够加快从医学生到临床医生的转变, 取得了良好的教学效果。
摘要：八年制医学教育是近年来教育部推行的一种新型医学生培养模式, 该学制采用精英教育模式, 其目标是培养具有扎实的理论知识和人文科学素养, 较强的临床工作技能和独立的科研工作能力的高素质临床医学高层次专门人才。其临床实践能力和创新能力是培养重点。在八年制教学中引入“PBL、标准化病人、SBME”三结合教学法, 能有效的调动学生学习积极性, 提高临床实践能力, 促进创新能力, 增加医患沟通能力, 取得了良好的教学效果。
关键词：标准化病人,PBL教学法,临床模拟教学,八年制
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