连续价值（精选8篇）
连续价值 篇1
连续性血液净化是临床针对危重患者常用的治疗方案之一, 其根本目的在于连续缓慢的将患者体内溶质及水分清除干净[1]。近年来, 随着CBP适应证的不断拓展, 其临床治疗效果也受到了广大医护人员的认可。由于传统护理模式已经无法满足临床及患者的需求, 研究并推广一种新型护理模式势在必行。随着医学模式的不断发展与转变, 协同护理在CBP治疗过程中发挥了不可替代的重要作用[2]。本文选取我院收治的156例行CBP治疗患者作为观察目标, 现作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2013年12月至2015年10月我院收治的156例行CBP治疗患者作为观察目标, 其中男78例, 女77例, 患者年龄21~84岁, 平均年龄 (56.3±8.5) 岁;其中急性重症胰腺炎35例, 急性重症肾衰竭58例, 药物性心力衰竭13例, 感染性休克30例, 多器官功能障碍综合征20例。按照抽签法分为对照组 (n=78) 和试验组 (n=78) , 2组患者的自然资料进行比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法:对照组予以常规护理, 即给予患者基础临床护理干预。试验组予以协同护理, 具体内容如下:①明确具体工作项目和职责:由血液净化中心和ICU共同执行协同护理工作, 制定详尽的工作职责和目标, 明确相关工作计划, 做好向上级医院有关部门备案的工作, 准确划分职责, 以免导致矛盾。协同护理期间要定期交流相关问题, 制定改进和完善策略。②做好护理前基础准备:由血液净化中心负责人对ICU护理人员进行CBP相关知识的培训指导, 使其明确CBP基本治疗原理以及各参数要点、报警处理等内容。此外, 由血液净化中心的医护人员还要负责对ICU医护人员的一对一针对性指导, 帮助其了解操作过程中的要点和注意事项, 提高ICU人员的操作能力, 掌握CBP机械操作的原理;治疗前, 向患者及其家属耐心讲解此种治疗方案的目的和临床治疗效果, 尽量消除其焦虑、恐惧情绪, 提高其治疗依从性。③就相关问题定时加以处理:实施CBP治疗时, 护理人员首先要为患者创建体外循环, 并遵照医师指示支配好置换液, 对血氧指标加强监护, 间隔2 h进行1次病房巡视, 在接到患者及其家属的求助信号时, 要及时到病房进行查看并向医师报告, 以采取针对性治疗措施。④做好交接班工作:协同护理工作期间, 护理人员必须完善彼此之间的交接班工作, 保证治疗期间不间断的进行护理干预, 使患者及其家属可以享受到更加全面、优质的护理。此外, 针对ICU护理人员提出的相关问题, 血液净化中心的工作人员必须及时作出解答, 结束治疗前要进行临床体征、置换液量、治疗模式等护理交接。两个部门必须保持随时可以联系的状态, 以便血液净化中心可以随时提供专业化的护理意见给ICU护理人员, 解答其疑惑, 缓解其工作压力。
1.3 统计学处理:使用统计学软件处理器SPSS20.0统计处理有关数据, 采用百分率 (%) 表示并发症发生率, 应用χ2检验组间对比, 如果P<0.05, 则充分表明组间差异存在统计学意义。
2 结果
试验组78例患者中, 发热2例 (2.6%) , 心力衰竭1例 (1.3%) , 无肌肉痉挛、内瘘者, 并发症发生率为3.8%;对照组78例患者中, 肌肉痉挛3例, 发热6例, 内瘘2例, 心力衰竭3例, 并发症法发生率为14.1%, 两组并发症发生率进行比较, 差异存在统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
针对多器官功能衰竭或者慢性肾功能衰竭患者而言, 临床普遍采用连续性血液净化的方式进行治疗, 其临床应用效果另人满意, 特别是对重症患者的临床治疗, 具有不可替代的关键性作用[3]。在实际的血液净化治疗过程中, ICU护理人员以及血液净化中心的护理人员都具有各自的重要性。应用协同护理的主要优势在于:其一, 协同护理模式要求ICU护理人员与血液净化中心护理人员共同参与临床治疗和护理工作, 可充分发挥两个部门的专业护理知识和技术的优势, 提高临床治疗效率和护理效果。其二, 即使在ICU护理人员工作繁忙的情况下, 依然可以保证连续性血液净化治疗的安全有效进行, 促进了护理资源的合理利用, 提升了临床护理水平[4,5]。
除上述优势之外, 协同护理模式实施过程中, 发现ICU医护人员对连续性血液净化相关知识及工作环境了解程度有限, 即使面对简单的机械故障也不能很好的解决, 而通过血液净化中心护理人员的培训与指导, 增强了ICU护理人员的专业技能和操作水平。因为连续性血液净化治疗对临床护理工作提出了很高的要求, 护理人员必须在充分掌握节操作技能的前提下, 具备高度的责任感和责任意识, 通过亲情化服务和显著的护理手段帮助患者更好的完成血液净化治疗, 提高临床治疗效果, 减少并发症发生率。另外, ICU护理人员以及血液净化中心护理人员的共同配合, 在提高连续性血液净化治疗临床效率的同时也在很大程度上提高了患者及其家属的满意度[6]。
由本组研究结果可知, 实施协同护理模式的试验组, 其并发症发生率3.8%明显低于对照组并发症发生率14.1%, 组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这与高美玲等在协同护理模式在尿毒症患者血液透析期效果观察一文中得到的研究结论基本一致[7,8,9,10,11,12,13]。综合上述分析, 连续性血液净化治疗中应用协同护理, 可显著降低并发症发生率, 提高治疗效果, 值得临床借鉴和推广。
摘要：目的 探讨连续性血液净化 (CBP) 治疗中协同护理的应用价值。方法 选取2013年12月至2015年10月我院收治的156例行CBP治疗患者作为观察目标, 按照抽签法分为对照组 (n=78, 予以常规护理) 和试验组 (n=78, 予以协同护理) , 比较2组护理效果。结果试验组并发症发生率与对照组并发症发生率相比, 差异显著 (χ2=7.0216, P<0.05) 。结论 连续性血液净化治疗中应用协同护理, 可显著降低并发症发生率, 提高治疗效果, 值得临床借鉴和推广。
关键词：协同护理,应用价值,连续性血液净化
连续与一致连续 篇2
一、连续的定义及其理解
在数学分析中，要研究种种不同性质的函数，其中有一类重要的函数就是连续函数.“连续”与“间断”（或不连续）照字面上来讲，是不难理解的，所谓“连续，意即连续不断”.它反映了我们观察到的自然现象的一种共同特性.例如气温的变化，生产的连续进行，生物的连续生长等等.
我们不难举出大量的连续与不连续的函数，例如 在每一点x都是连续，而y=[x]在所有整数点都不连续.但究竟怎样才叫连续呢？单从图形上来看是不行的，我们可以举出在每点都连续却无法用图形表示的函数.图形只能帮助我们更形象地理解这一概念.为了对它作进一步的分析和研究，必须给“连续”一确切的定义.
所谓函数f（x）在 点连续就是指：当x越接近 时，函数值f（x）就越接近f（ ）.它的意思是：函数f（x）不仅在 点极限存在，而且这个极限正是f（x）在点 的函数值，这意味着函数的图形在 点连结起来了.
1、函数在一点连续的定义
定义1若函数在 点附近包括 本身有定义，并且 时，我们称f（x）在 点连续，或者称 点是f（x）的连续点.
下面根据定义看这样的题，
函数 在点 连续
解：
函数 在点 连续
定义2设函数f在 的右（左）领域 内有定义，若
（ ）
则称函数f在x*右（左）连续.
由定义1和定义2，我们可得出如下定理：
定理1，函数f在点 连续的充要条件是：函数f在点 既是右连续，又是左连续.
例如：函数 在x=0的连续性.
解；因为
而 ，所以函数在 右连续，但不左连续，从而它在 不连续.
2、区间上的连续函数.
若函数f在区间I上每一点都连续，则称f为I上的连续函数.对于闭间端点上的连续性则按左 右连续来确定.
二、一致连续性的定义的理解
函数f在区间内的连续性，是指它在某区间内每一点都连续，那下面就来讨论的一致连续函数的概念是反映函数在区间上更强烈的连续性.
定义3， 设f为定义在区间I上的函数，若对任给的正数ε，总存在正数δ=δ（ε），只要 属于I，且| |<δ，有
| （
则称f在区间I上一致连续.
直观地说，f在I上一致连续是指：不管 与 在 中处于什么位置，只要它们的距离小于δ，就可使
同理有了一致连续的定义也就有不一致连续的定义，如下：
函数f在区间I上不一致连续就是：存在正数ε，使得对任何正数δ，总存在两点 ，虽然| |<δ，但有| （ .
例 证明 在 上一致连续.
证 对于任给的正数 ，由于
所以选取 ，不论 取为 上的怎样两点，只要| |<δ，就一定有
连续价值 篇3
现金股利政策是公司的三大财务政策之一, 在企业的价值循环中占有重要的地位。自从米勒和莫迪格莱尼 (1961) 年提出了著名的“股利无关论”, 对于公司股利政策的争论就一直没有停止过。1976年, Black提出了“股利之谜”, 使其成为现代财务管理学当中最大的谜团之一。在众多的谜团中, 股利支付的稳定性对企业价值的提升是否具有促进作用也成为其中之一。Lintner (1956) 对上市公司发放现金股利政策作了开拓性研究, 他对企业发放现金股利进行了实证性研究, 结果发现美国上市公司倾向于发放较为稳定的现金股利。并且认为, 只有当管理层相信收益的变动是可持续时, 管理层才会对股利的支付水平进行调整;反之, 如果收益的变动是不可持续的, 就不会对股利进行调整。Baker et al. (1985) 采用调查的方法对股利政策进行了研究, 发现经理层在股利决策中非常关心股利政策的稳定性。Pruitt and Gitman (1991) 同样采用了调查研究法发现了类似了结论。Dewenter and Warther (1998) 应用了Lintner的模型对美国和日本上市公司进行了研究, 结论显示, 美国公司股利的稳定性要高于日本公司, 并且高于选取的历史区间 (1946年至1964) 。Leithner and Zimmermann (1993) 对多数欧洲国家的股利政策进行了研究, 结果发现, 这些国家的公司都采用了稳定的股利政策。Glen et al. (1995) 认为发达国家公司的股利政策比发展中国家的公司的股利政策具有更高的稳定性水平。在国内研究方面, 吕长江、王克敏 (1999) 通过对1997年至1998年的数据采用逐步回归分析法来检验影响上市公司股利分配政策的因素, 结论证明了Lintner的股利信号传递理论。赵春光、于东智 (2000) 通过比较股利稳定与股利不稳定公司价值系数, 得出股利的稳定性对提高公司价值至关重要。但他们的研究中并没有形成具体明确的结论。原红旗 (2004) 利用了Lintner的模型研究了我国上市公司的数据后认为, 我国上市公司的股利政策不具有稳定性。杨汉明 (2006) 认为在我国目前的情况下, 探讨股利政策的稳定性意义不大, 并在Lintner模型中引入了Tobin Q等变量, 研究检验递增的股利与递减的股利与企业价值的相关性, 结论显示, 递增的股利有助于提升企业价值。
二、研究设计
(一) 研究假设现代公司财务管理的目标应该是致力于实现公司价值最大化, 而股利政策是公司现代三大财务政策之一, 研究股利政策的最终目标是要看不同的股利政策与股利稳定性水平对公司价值的提升是否具有促进作用。
假设H1:递增的每股现金股利与企业价值正相关
递增的每股现金股利能够提高投资者对公司的信心, 从而提升公司的价值。
假设H2:递减的每股现金股利与企业价值负相关
递减的每股现金股利可能向投资者释放公司前景不明的信号, 对公司的价值提升有抑制作用。
假设H3:不变的每股现金股利与企业价值正相关
井耕、者贵昌 (2010) 认为, 稳定的股利支付向市场传递着公司正常发展的信息, 有利于树立公司良好形象, 增强投资者对公司的信心, 稳定的股利额有利于投资者安排股利收入和现金支出, 股利忽高忽低的股票, 不会受到股东欢迎, 股票价格会因此下降。
(二) 样本选取和数据来源
为了检验股利稳定性是否对公司的价值提升具有促进作用, 本文搜集了2005年至2009年在上海证券交易所和深圳证券交易所上市的所有只发行A股公司数据, 并且对样本作了处理:所选取的样本必须是在当年1月份之前上市, 并且当年只分配现金股利;剔除了ST类公司;剔除了金融保险类公司;为了剔除中期分配对结论的影响, 故剔除了中期分配的样本;剔除了第二年缺少4月30日收盘价格的样本。用本年每股股利减去上年每股股利, 将样本分为465个股利递增、334个股利递减和309个股利不变的样本。本文所有的财务数据来源于RESSET数据, 回归分析和数据处理采用SPSS13.0 For Windows和Excel 2003完成。
(三) 模型建立和变量定义
为了检验假设H1、H2和H3, 本文定义相关变量见 (表1) 。为了检验中国上市公司稳定发放水平的稳定性, 通过对Lintner模型进行修正, 构造检验我国股利发放稳定性的模型。Lintner对28家表现良好的公司的高级管理人员就影响股利支付的因素进行了访谈, 访谈结果表明:公司管理层倾向于根据公司的盈余水平制定一个目标股利支付率;股利水平改变的主要决定因素是当期公司盈余与过去期间的股利支付水平;管理层对股利政策的调整步伐是审慎的, 只有当管理层确信这种变化是永动时, 才会对股利的发放水平进行调整。基于上述认识, Lintner构造了如下股利行为模型:D*t=r Et;△D=Dt-Dt-1=a+c (D*t-Dt-1) +Ut。在模型中D*t是第t年的股利发放水平, r是第t年的股利发放水平与当期净收益的比值, Et是第t的净收益水平。Dt-1是滞后一期的股利水平, c是r的调整因子, 根据负债水平、投资机会、交易成本以及其他因素而发生变动。a是常量, Ut是误差项。合并上述模型后, 得到:Dt=a+β1Et+β2Dt-1+Ut。式中, β1=rc, β2= (1-c) 。在使用Lintner的模型验证我国股利政策的稳定性水平时, 本文在研究中采用了原红旗 (2004) 的研究结论, 将模型修正为:DPSt=a+β1EPSt+β2DPSt-1+Ut。上式中DPS代表每股股利, EPS代表每股收益。在研究中, 本文采用2006年至2009年的横截面数据来验证公司的股利稳定性水平。关于公司治理结构与公司价值之间的关系, 学者们有着各种观点。Sun Q.and Tong W.H.S. (2000) 研究了国有股权对中国公司业绩的影响, 结果发现国有股权对部分私有化公司业绩存在积极的正面影响, 但这种影响并非呈线性关系, 而是呈倒U型。陈信元、陈冬华和朱凯 (2004) 也认为, 过高或者过低的国有股权对企业的业绩的影响都是不利的。而罗宏 (2006) 则认为, 国有股与法人股的持股比率与公司业绩均呈现U型关系, 并且其在实证分析中也证明了这一点。当公司存在控股股东时, 大股东有能力对企业内部管理层实施监督, 从而有效地降低地外部股东与内部管理者之间的“信息不对称”问题, 但同时大股东也可能利用自身的控股地位对小股东的利益进行侵占, 可以认为, 过高或者过低的股权集中度对企业价值的提升均有不利影响, 本文假设第一大股东持股比率与企业价值呈倒U型关系, 而法人股与国有股的持股比率与企业价值的是呈U型或倒U型关系并不确定。因此, 构造回归模型如下:
注:本文使用中国证监会13个行业的分类方法, 且研究中未包含金融行业, 故使用12个行业哑变量
注:每一变量对应第一行为回归系数, 第二行为t值;a、b、c分别表示在0.01、0.05和0.1水平上显著
注:每一变量对应第一行为回归系数, 第二行为t值;a、b、c分别表示在0.01、0.05和0.1水平上显著
三、实证结果分析
(一) 稳定性测试
首先对连续发放现金股利公司进行股利稳定性测试。从 (表2) 可以看出, 从2006年至2009年, 常数项a均为正值, 并且除了在2007年度外, 其余三年均显著为正, 这说明了连续发放股利的公司不愿意轻易的削减或者不发放股利。滞后一期的每股股利均在0.01水平上显著为正, 说明管理层在制定股利政策时, 考虑了过去期间发放的股利水平。每股收益也都在0.01水平上显著为正, 说明公司的盈余情况越好, 越倾向于支付高额股利。股利调整的速度c值除2007年度为0.331外, 其余三年均在0.5附近, 说明管理层根据收益对股利的调整幅度较大, 股利并不具备稳定性。
(二) 描述性统计
从 (表3) 中可以看出, 每股现金股利递增的公司, 其企业价值托宾Q值较大, 每股现金股利递减的公司, 其企业价值托宾Q值较小, 而每股现金股利保持不变的公司则居其中。另外每股现金股利与总资产收益率与托宾Q有着相同的趋势。而就资产负债率来说, 每股现金股利递增的公司资产负债率最低;每股现金股利递减的公司资产负债率最高;每股现金股利不变的公司则居其中。每股现金股利递增的公司相比于每股现金股利递减或者不变的公司, 也具有更高的成长性与资产周转效率。
(三) 回归分析
从 (表4) 可以看出, 不论每股股利是递增、递减还是不变, 调整的R2都大于0.83, 方程的F值都在1%水平上显著, 自变量的解释力较强。不论是每股股利递增、递减还是不变, 滞后一期每股现金股利均与企业价值Tobin Q正相关, 并且在1%水平上显著。而不论是递增还是递减情况下, 每股股利差额△DIV均与企业价值负相关, 并且递增情况下在5%水平上显著相关, 因此没有验证假设H1;而在股利递减情况下△DIV虽与企业价值负相关, 然而在统计上并不显著, 可能是样本量不大所致。在股利不变的情况下, 滞后一期每股股利就是当期每股股利, 因此回归结果验证了假设H3。另外, 除了资在负债率DEBT在递增情况下与企业价值正相关, DEBT、GROW、TAT和ln A均与预测符号相一致。第一大股东持股比率与企业价值的相关性与假设相一致, 在三种情况下均呈现先上升后下降的倒U型关系, 并且在统计学上均显著相关。国有股比率与法人股比率与企业价值的相关性在三种情况下并不一致, 或许是由于样本量受限所致。每股股利递增时, 企业价值与△DIV呈负相关关系, 这与假设不符, 可能是因为我国大多数公司正处于高速成长阶段, 而对处于成长阶段的公司来说, 面临的最大的问题或许就是资金问题。因此当企业将盈余通过股利形式发放给外部股东后, 一方面的确缓解了内部管理都与外部股东之间的“信息不对称”, 从而有效地降低代理成本, 但另一方面投资者也会对企业将要面临的资金短缺影响发展后劲问题表示担忧。即使企业可以通过发行新股或者债权的形式筹集资金, 然而企业也错过了作为资本成本最低的内部融资形式。另外, 经笔者统计, 截止2009年底, 我国上市公司第一大股东直接持股比例平均为41.79%, 第二大股东平均持股比例只有7.83%, 只有10.5%的公司第一大股东持股比例在20%以下。因此可能正如陈信元等 (2003) 对佛山照明的研究结论, 造成△DIV与企业价值呈负相关关系还可能是因为投资者担心控股股东利用其控股地位向外部输送现金流来侵占小股东权益。
四、结论与建议
根据前面的研究发现, 稳定的股利支付水平对公司的价值提升具有促进作用;而由于我国企业所处的特定历史阶段, 以及我国的各项法律法规并不完善, 并不足以形成对中小投资者的完全保护, 使得投资者对企业发放的现金股利递增的情况并未给予正面反应。正因为如此, 更应该加强对投资者的保护力度, 完善《公司法》和《证券法》等法律规范, 并且加大执行力度与监管力度, 确保投资者权益不受侵犯。另一方面, 上市公司管理层应当制订更加科学的股利政策, 从而通过科学可行的股利政策来提升企业价值。
摘要：本文以2005年至2009年我国A股上市公司的样本数据为基础, 对连续支付现金股利下的股利政策对企业价值的影响效应进行了研究。结果表明:企业价值与递增的每股现金股利与递减的每股现金股利负相关, 而企业价值与稳定的现金股利支付呈正相关关系。
连续价值 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾本院2013年1月~2015年8月收治的60例重症心力衰竭并发肾衰竭患者,男34例、女26例;年龄50~71岁,平均年龄(62.6±10.4)岁;纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级
1.2 方法
对照组患者采用临床常规治疗:针对患者的基础疾病进行临床对症治疗,同时限水、限盐,给予托拉塞米等进行脱水、利尿治疗;结合患者的心功能采用硝酸酯类药物和强心药物治疗。实验组患者则在常规治疗的同时,应用连续血液净化治疗:选择患者的右侧股静脉进行插管,单针双腔导管留置,及时为患者构建体外循环,选择AEF-10滤器和ACH-10血液净化机,对患者实施连续静脉-静脉血液滤过治疗,血流量应设置为200~250 ml/min。结合患者的具体情况来设定和调节超滤液。
1.3 观察指标
对两组患者的心功能指标(NT-pro BNP)水平和肾功能指标(BUN、SCr)水平进行测定,并比较两组患者的住院时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组NT-pro BNP、BUN、SCr水平比较
治疗3 d后,对照组患者的NT-pro BNP、BUN、SCr水平分别为(377.7±9.5)pg/ml、(20.2±3.6)mmol/L、(293.9±99.4)μmol/L;实验组患者的NT-pro BNP、BUN、SCr水平分别为(276.6±11.8)pg/ml、(13.2±4.4)mmol/L、(257.3±56.2)μmol/L;治疗3 d后,在血清NT-pro NBP、BUN以及SCr水平方面,实验组均显著低于对照组(P<0.05)。
2.2 两组住院时间比较
实验组患者的住院时间为(6.6±3.1)d,对照组患者的住院时间为(13.1±5.5)d,实验组患者的住院时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
对于心力衰竭患者来讲,在患者病情逐渐发展的过程中,其肾功能也在不断下降,进而导致患者机体发生各种代谢紊乱综合征
在对心力衰竭患者进行治疗时,临床中常用的药物有抗生素、利尿剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等,都可能让肾脏损伤加重
分析本研究结果发现,治疗3 d后,在血清NT-pro NBP、BUN以及SCr水平方面,实验组均显著低于对照组(P<0.05);另外实验组患者的住院时间为(6.6±3.1)d,显著短于对照组患者的(13.1±5.5)d,差异有统计学意义(P<0.05);研究结果表明应用连续血液净化治疗重症心力衰竭并发肾衰竭患者,能对患者的代谢产物进行有效清除,对患者机体器官功能进行有效保护,提高临床疗效。
综上所述,在对重症心力衰竭并发肾衰竭患者进行治疗时,连续血液净化的临床疗效显著,能有效缓解心衰症状,缩短患者的住院时间,具有临床应用价值。
参考文献
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连续价值 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料:
2011年5月至2013年5月在本院行产前筛查的孕妇中发现26例胎儿肢体畸形, 还有2例漏诊。孕妇年龄19~41岁, 平均 (26±3) 岁, 妊娠18~24周, 平均 (22±5) 周, 均为单胎妊娠。
1.2 仪器与方法:
采用仪器为Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪, 容积探头频率为 (3.5~5.0) MHz。用容积探头的二维状态按照胎儿超声筛查规范对胎儿进行系统的检查, 在进行常规的产科超声检查及测量后, 使用SCSA检测胎儿四肢, 观察胎儿肢体的长轴与短轴切面, 由胎儿每侧肢体长轴的近端开始检查, 沿其自然伸展方向连续追踪至肢体的末端 (指、趾) , 判断肢体长骨形态、结构, 肢体姿势, 运动情况及有无缺如等。超声扫查应逐一肢体、逐一节段, 由近端至远端连续检查。检查过程中由于胎位改变无法观察显示的部位, 让孕妇起床活动30 min后再行复查, 对怀疑异常的部位反复仔细观察, 当怀疑手、足姿势异常时, 需多次探查, 排除干扰因素后方可作出诊断。所有病例均经引产后证实。
2 结果
本组经引产证实有胎儿肢体畸形者28例13种72处畸形, 利用SCSA超声法筛出胎儿肢体畸形26例13种69处, 2例3处漏诊, 检出率93%, 漏诊率7%。在检出的26例肢体畸形中:短肢畸形3例, 其中软骨发育不全1例;截肢畸形3例;先天绞窄环综合征1例;人体鱼序列征1例;桡骨缺失合并钩手2例;指 (趾) 缺如3例, 均为部分缺失;多指 (趾) 3例;并指1例;马蹄内翻足8例;裂足1例。漏诊的2例畸形有缺指、并指, 均因其他畸形引产后发现, 其中1例因脐膨出引产后发现左手3、4指远端截断, 1例因唇裂引产后发现左手2、3指并指。19例 (68%) 合并其他畸形, 合并畸形主要为脉络丛囊肿、后颅窝池积液、颈部淋巴水囊瘤、心脏畸形、泌尿系统畸形、脐膨出、唇腭裂、单脐动脉、绒毛膜羊膜未融合;单纯肢体畸形者仅9例, 6例为马蹄内翻足, 2例为前臂缺失, 1例为先天绞窄环综合征。1例左侧马蹄内翻足产前血清学染色体筛查18-三体综合征高风险, 风险高达1/10, 见图1~3。
图1胎儿软骨发育不全, 双侧上肢极度短小[二维声像图, 左手 (L-H) 右手 (R-H) ]
图2同一胎儿左上肢极度短小三维声像图
图3胎儿左侧桡骨缺失合并钩手二维声像图[左侧肱骨 (L-HL) ]
3 讨论
肢体先天畸形主要是由遗传因素相互作用所致。据出生缺陷监测, 在所有先天畸形中四肢畸形的发生率为26%[1], 在出生缺陷中占较高比例。胚期4周致畸因子作用的常见部位是眼、心、臂、腿, 胚期是指受精后第3周初至第8周末的一段时间, 是肢芽长出、四肢生长的关键时期, 此期的每一个发育环节都易受致畸因子的干扰, 特别是器官原基的出现和分化受到干扰而发生器官水平的畸形[2]。
超声检查是目前胎儿肢体畸形最主要的产前诊断方法, 产前超声对肢体缺陷和截肢漏诊较常见, 因此应重视SCSA超声法筛查胎儿肢体畸形。选择合适孕周进行规范超声检查, 有助提高胎儿肢体畸形的产前诊断率。妊娠第8周可检出肢芽, 第9周可分辨出肱骨和股骨, 第10周可显示胫、腓骨和尺、桡骨, 第11周可显示胎儿手与足, 手指和脚趾[2]。胎儿四肢长骨及指 (趾) 骨从孕11周开始骨化, 掌、跖骨从12周开始骨化, 以小指中节指骨骨化最迟, 至孕17周时胎儿各节指 (趾) 骨已全部骨化[3], 因此孕17周前的阶段不是检查肢体畸形的最佳时期。通常胎儿肢体的最佳超声探测时间在18~24周进行最为适宜, 此时期胎儿解剖结构已经形成并能为超声所显示, 胎儿大小及羊水适中, 受骨回声影响较少, 图像清晰, 大部分胎儿畸形在此期均能表现出来, 因此在此期超声筛查可排除大部分胎儿肢体畸形。孕周过大, 胎儿活动空间小增大了检测的难度, 加之被胎头或身体遮挡常显示不满意, 尤其在羊水量偏少时紧贴宫壁与胎盘的胎儿肢体畸形易漏诊;孕周偏小时, 因胎儿结构小而显示不清, 因此超声肢体筛查应尽可能在孕18~24周之间进行, 以减少漏诊。
胎儿肢体畸形可单独存在, 也可和其他畸形合并存在, 如唇腭裂、先天性心脏病、多种遗传病、染色体异常等[4]。胎儿肢体畸形常常与染色体畸形有关, 如13-三体综合征常并发多指畸形[5], 18-三体综合征常并发短肢、马蹄足内翻、手指弯曲、重叠指等[6], 一旦发现胎儿肢体畸形, 应详细、系统地检查其他结构, 本组肢体畸形胎儿合并其他系统畸形19例 (68%) 。当发现其他系统畸形时, 应详细检查胎儿手足, 对畸形手、重叠指、小指第2节指骨缺失及马蹄内翻足胎儿, 还应行染色体检查, 本组1例左侧马蹄内翻足产前血清学染色体筛查18-三体综合征高风险, 高达1/10, 因此产前血清学染色体筛查高风险合并其他系统畸形时, 超声应详细检查肢体特别是手足是否畸形。
3.1 短肢畸形:
短肢畸形是较常见的肢体畸形之一, 种类繁多, 常见的有软骨发育不全、成骨发育不全等。软骨发育不全为致死性骨骼发育障碍, 为常染色体显性或隐性遗传。本组1例是孕19周超声筛查时发现的, 胎儿父母骨发育均正常。声像图特征:四肢长骨严重短小且稍弯曲 (图1, 2) , 长度低于正常孕周平均值的4个标准差, 肱骨、股骨长均仅7mm, 骨钙化差, 声影不明显。FL/AC (股骨/腹围) 比值<0.16, 达0.05, 胸部略狭窄, 腹部较膨隆, 胸围/腹围 (TC/AC) 比值<0.89, 达0.69, 椎体回声减低, 头颅增大, 颅骨骨化不全, 颅骨回声强度低于脑中线回声强度, 且探头侧颅内结构显示清楚, 而骨化正常的颅骨回声明显较脑中线强, 且近探头侧因颅骨回声衰减使颅内结构显示欠清。该胎儿合并全身皮下组织水肿、颈部淋巴水囊瘤、羊膜绒毛膜未融合及羊水过多, 特别是头皮水肿为甚, 最厚处达12 mm。对于孕周确切的胎儿, 长骨测量值低于预测值2倍标准差以内或低于第5百分位时应考虑异常, 孕周不确定时, 诊断胎儿短肢畸形应谨慎。由于足部骨骼较少受骨骼发育不全的影响, 正常足的长度在整个妊娠期与股骨长基本相等, 因此足长在检测胎儿短肢畸形时有很大意义。如股骨长与足长之比<0.9, 可能存在骨骼发育不良。本组3例短肢畸形肱骨发育均低于正常孕周预测值的2倍标准差, 股骨、肱骨发育均较双顶径、头围发育至少小4周以上。如疑有骨发育不良, 至少2周后再次观察骨的生长发育, 骨发育不良时骨的生长速度明显慢于正常。
3.2 先天性肢体缺陷和截肢:
分横形及纵形肢体部分缺失, 纵形肢体缺陷包括近侧纵形、远侧纵形和混合纵形缺陷。本组3例横形缺陷中1例右侧部分前臂及手缺失, 1例左侧部分前臂及手缺失, 1例左侧部分小腿及足缺如, 其中前2例继发于羊膜带综合征, 表现为肢体部分骨骼及软组织缺如, 肢体断端不整齐、不规则, 骨回声突出于软组织, 同时显示羊膜带及其他畸形;本组2例纵形缺陷为双侧桡骨完全缺失合并钩状手, 2例同时合并双侧拇指缺如, 超声表现为手腕向桡侧严重弯曲偏斜, 呈钩状 (图3) , 贴近并平行前臂, 前臂短小, 横切前臂时, 可同时显示手指横断面回声, 且手的异常姿势不随手和前臂的运动而改变, 前臂连续纵切和横形扫查均只能显示1根骨骼回声, 尺骨短小, 且向桡侧弯曲。
3.3 先天性绞窄环综合征:
与羊膜带综合征有关, 羊膜带缠绕在胎儿肢体上引起浅表软组织及深部骨骼组织坏死, 严重者可表现为宫内截肢、截指, 轻者仅表现为软组织挛缩带。本组1例为右小腿羊膜带缠绕, 羊膜带远侧肢体严重水肿, 如继续发展将引起截肢。
3.4 人体鱼序列征:
致畸因子作用时间是受精后23 d, 缺陷部位是尾侧中轴, 此种畸形的形成可能与血管窃血现象有关, 即由一条卵黄动脉衍化而来的粗大畸形血管起自高位腹主动脉, 行使脐动脉的功能, 粗大畸形的血管将腹主动脉内大量血液盗走进入胎盘, 致使其起始部以远腹主动脉血液明显减少, 胎儿各结构出现血供不足, 而导致脊柱、下肢、肾脏、下消化道、泌尿生殖道、生殖器官等严重畸形[2]。本组1例表现为双下肢融合、足缺如, 仅探及1根较粗的大腿和极细的小腿, 大腿内见1根较粗的股骨, 极细的小腿内仅显示1根较细的骨回声, 顺序追踪探查其末端未见胎足, 骨盆极小发育不良与脊柱相连。该胎儿双肾、双侧输尿管、膀胱缺如, 无肛门, 无外生殖器, 且合并无羊水、肺发育不良及单脐动脉。
3.5 先天性手畸形:
主要有多指、并指、裂手、缺指、短指、巨指、手指弯斜及手姿势异常等。先天性手足畸形可局限于1个 (指) 趾, 也可累及全手 (足) 或仅是全身畸形综合征的局部表现, 如染色体异常、神经肌肉疾病、神经管畸形、肢体缺如与畸形有关的畸形综合征、骨骼发育不良性疾病等。多指表现为在桡侧或尺侧多出一到两个手指, 本组2例均为左手尺侧多出一个手指, 均有完整指骨, 1例因合并全前脑、中央唇裂引产, 1例因合并室缺引产;并指表现为各指不能分开, 本组1例2、3指不能分开, 另1例漏诊;缺指表现为掌骨、指骨的完全或部分缺如, 本组3例均为部分缺如, 其中1例漏诊。单纯指缺如时, 产前超声诊断难度大, 尤其在羊膜带综合征中, 手指部分缺如、未缺如部分粘连在一起时, 与正常胎儿握拳难以区分。
3.6 先天性足畸形:
主要有马蹄内翻足、足外翻、多趾、并趾、裂足、缺趾、巨趾。先天性马蹄内翻足是最常见的出生缺陷之一, 本组先天性马蹄内翻足8例, 3例为双侧, 5例为单侧, 其中1例左侧马蹄内翻足产前血清学染色体筛查18-三体综合征高风险, 高达1/10。超声表现为胫腓骨长轴与足底长轴在同一切面显示, 主要畸形为跟骨和其他跗骨之间的关系异常。正常足与小腿骨骼的关系是小腿骨与足底平面垂直, 在显示胫、腓骨长轴切面时, 只能显示足跟部或足背、足底矢状切面, 不能显示足底平面。当双下肢屈曲时, 很难分辨胫腓骨与足底长轴的关系, 有时胎儿足底斜蹬在宫壁或胎盘上, 胫腓骨长轴与足背在同一平面显示, 此时应推压刺激胎儿或孕妇起床活动后复查, 直至胎儿胫腓骨与足跟在同一平面显示, 方可作出胎足姿势正常的诊断;本组1例裂足为单侧裂, 表现为拇指与第2趾呈V型裂开;趾缺如表现为掌骨、趾骨的完全或部分缺如, 本组1例表现为2、3趾末端缺如, 单纯趾缺如时, 要在显示包括足趾在内的足底平面上才能诊断, 而这一平面由于胎位及足姿势等影响, 多数胎儿显示较困难;多趾表现为在拇趾侧、小趾侧多出一到两个趾, 本组1例左足小趾侧多出一个脚趾, 有完整趾骨。
产前超声不能对所有的骨骼系统畸形作出具体类型的判断, 其他许多情况可酷似骨发育不全, 如宫内发育迟缓, 产前超声不应把注意力集中在某一具体骨骼发育不全的诊断上, 而应集中精力区分每一具体病例是致死性的还是非致死性的[2]。由于产前超声常规测量股骨、肱骨, 对于严重的短肢畸形如软骨发育不全及成骨发育不全Ⅱ型不易漏诊, 成骨发育不全其他类型产前诊断有不同程度的困难, 因此, 对于高危孕妇, 产前超声筛查未发现异常尚不能排除骨发育不全的可能, 当超声测量胎儿四肢长骨较正常均值减少2倍标准差, 要警惕骨骼发育异常。
严重短肢畸形超声诊断较容易, 但对于复杂畸形, 尤其是肘关节及膝关节以下的肢体畸形, 产前超声检查极易漏诊。孕18~24周只要使用SCSA有序追踪扫查, 腕关节、踝关节以上的长骨肢体畸形的检出率明显提高, 本组26例胎儿肢体长骨畸形诊断率达100%, 而胎儿手、足畸形种类多, 形成原因复杂, 受胎儿姿势、羊水量多少等因素的影响, 产前超声不易观察到手、足 (指、趾) 畸形, 显示率偏低, 本组胎儿手、足 (指、趾) 畸形的诊断率90% (18/20) 。胎儿只有在孕13~14周骨化未形成时呈手指伸展状而容易显示, 其余时期大多处于握拳状态, 末端指、趾在不完全暴露或羊水偏少的情况下, 超声完全分辨指、趾的难度很大。英国医师联合会制定的产前超声指南明确规定胎儿指、趾不列为超声筛查项目[7], 国内开展的常规超声检查也不包括胎儿指 (趾) 。当手、足被胎头或胎体遮挡时, 边推压边操作, 必要时下床活动后复查。如肢体异常姿势不随胎儿肢体运动而改变, 且多次扫查均显示同样声像特征, 应警惕胎儿手足畸形的可能, 但需防止假阳性, 尤其对马蹄内翻足、钩手、垂腕等姿势异常诊断要格外慎重, 应注意检查手或足周围有无局部宫壁收缩区、胎盘或胎体的压迫, 嘱孕妇起床活动30 min后复查, 大多情况下, 胎儿会发生胎动, 体位有所改变, 有助于肢体的观察与显示, 应至少观察手足运动2次以上, 如异常姿势不随胎儿肢体运动而改变, 且多次扫查均显示同样声像特征, 此时方可对胎儿手足姿势异常作出诊断。本组2例漏诊, 1例与孕妇过分肥胖、体位不佳有关, 1例因胎儿左手数次观察始终处于握拳状态加之羊水过少有关。
胎儿肢体畸形形态结构改变越明显, 产前超声筛查检出率越高;反之, 形态结构改变越小, 特别是末端指、趾, 超声漏诊率越高。SCSA强调对四肢逐一进行连续顺序追踪观察, 并强调从肢体近端逐渐观察直至肢体最远端, 提高了胎儿肢体畸形的诊断率。
参考文献
[1]黄福光, 黄品同.胎儿及小儿超声诊断学.北京:人民卫生出版社, 2008:43.
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[3]黄勤, 刘志伟.胎儿肢体畸形的产前超声检查最适合时间探讨.中国超声医学杂志, 2009, 25 (2) :167-170.
[4]McHugo JM, Skeletal A, Twining P, et al.Textkook of fetal abnormalities.London:Churchill Livingstone, 2000:237-267.
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[6]David AL, Turnbull C, Scott R, et al.Diagnosis of apert syndrome in the second-trimester using 2D and 3D ultrasound.Prenat Diagn, 2007, 27 (7) :629-632.
连续价值 篇6
关键词：脓毒症休克,液体复苏,脉搏指示连续心排血量监测
感染性休克是ICU病房里最常见的严重综合征,因为多年来过高的发病率和死亡率以及其造成的多脏器功能衰竭的严重后果。 体内液体由于感染因素造成的分布障碍是整个感染性休克的病理变化基础,同时对于其体液分布障碍的及时纠正也是ICU病房治疗感染性休克患者病变的基础和核心,早期的液体复苏在感染性休克的救治中显得尤为重要,在整个液体复苏过程的液体监测管理显得尤为重要[1]。 随着科技的发展和仪器的革新,静脉压力、动态压力、容量指标甚至是微循环灌注的指标都可以通过监测仪器进行复苏监测,由于中心静脉压(CVP)测量的简便性一直是临床上常用于监测液体复苏的常用指标,但是由于其影响因素较大,不能准确地反映心脏前负荷,脉搏指示连续心排血量(PICCO)检测是近年来新兴监测心脏前负荷的新技术,以其影响因素较少,监测指标多、准确性好,越来越受到ICU医生的认可[2]。 本研究通过观察PICCO与传统的CVP监测指导感染性休克患者的复苏治疗比较, 观察两种指导方法在液体复苏量、不良事件(肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍发生率等)等指标的差异,从而评价PICCO监测技术的临床指导意义,现将结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014 年4 月~2015 年11 月广东省清远市人民医院收治的80 例感染性休克患者作为研究对象,该研究经相关医学伦理委员会批准,参与研究者知情同意, 采用随机数字表法分为PICCO、CVP两组,其中PICCO组男25 例,女14 例,年龄16~74 岁,平均(40.1±35.2)岁,腹腔部位出现感染的21 例、胸腔发生感染的6 例、重症性肺炎患者感染的6 例、导管相关的感染3 例、其他部位感染5 例;CVP组男28 例,女13 例、平均年龄(40.5±35.3)岁,腹腔部位出现感染的21 例、胸腔发生感染的6 例,重症性肺炎患者感染的6 例,导管相关的感染2 例、其他部位感染3 例。 两组年龄、性别和感染部位分类比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准: 采用以下标准进行感染性休克的判断:①有明显的感染灶;②有全身性的炎症反应;③收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),或较原来基础值下降40 mm Hg经体液复苏后1 h不能回复或需要血管活性物质药物维持的患者;④伴有器官组织的低灌注,如尿量<30 m L/h,或有急性的意识障碍等;⑤血培养可能有致病微生物生长;⑥患者需要呼吸辅助治疗(无创或者有创),且休克时间≤1 d[3,4]。 排除标准:①不符合纳入标准的非感染性休克患者;②由于介入导管部位严重烧伤患者;③由于某些原因不能进行股动脉以及锁骨下静脉穿刺的患者;④晚期癌症患者;⑤腹腔内出现活动性的大出血无法止血的患者;⑥患者患有心脏瓣膜反流。 室间隔缺损、严重气胸等不能进行PICCO监测疾病的患者; ⑦严重的凝血障碍的(包括血小板减少,血小板功能下降等)无法实施PICCO的患者[5,6]。
1.3 方法
CVP导管介入:采用Seldinger,穿刺法进行导管置入,通过经颈静脉留置双/三腔导管,导管一段连接换能装置与监护仪,进行中心静脉压的监测。 注意事项:①确定双/三腔导管的回血通畅。 ②中心静脉的导管深度一般为13~15 cm。 ③穿刺部位及时进行缝合,用消毒纱布或者透明胶带进行局部覆盖,避免介入性感染。 PICCO导管介入:同样采用Seldinger穿刺法进行导管置入, 经过股动脉进行导入PICCO动脉单指标的动脉压力导管。 注意事项:①应选择股动脉波动最强处下方2 cm作为穿刺点。 ②穿刺针回抽出现鲜红色血液为进行PICCO动脉压力导管导入。 ③穿刺部位及时进行缝合,用消毒纱布或者透明胶带进行局部覆盖,也是为了避免介入性感染。
1.3.1体液复苏原则
所有患者在体液复苏均按照感染性休克的治疗指南进行,同时在补液的同时应该进行病因治疗。 主要包括:机械通气、抗感染、电解质平衡的维持、营养支持等对症治疗法。 以复方氯化钠、生理盐水进行体液补充,部分患者还需要输入红细胞悬液和白蛋白。
1.3.2 PICCO和CVP指导体液复苏方法的原则
PICCO组补液原则:当EVLW(血管外肺水)<3 m L/kg,GEDVI (全心舒张末期容积)<680 m L/m2时,则进行及时补液;当EVLW<7 m L/kg,而GEDVI>850 m L/m2时,则应该限制补液,当发生EVLW>7 m L/kg时,在限制液体输入的同时还要进行利尿剂的使用来对过量补液进行及时的纠正。 在CI、GEF和d Pmax检测值的基础上对多巴胺丁胺(血管活性药物)的使用量进行控制,在SVRI的检测值基础上对去甲肾上腺素(血管活性药物)进行调整和控制[7]。 CVP组的补液6 h理想目标位:CI>3.0 L/(min·m2),SVV<10%,GEDI在680~850 m L/m2,EVLW<7 m L/kg,MAP≥65 mm Hg,尿量≥0.5 m L/(kg·h);CVP组按照补液原则,以CVP的变化指导补液治疗,使CVP维持在8~12 mm Hg,当CVP<8 mm Hg时,则积极补液;当CVP>12 mm Hg时,则限制补液[8]。 在这个基础上给予血管活性药物治疗,使患者平均动脉压(MAP)维持在65 mm Hg以上。 6 h的理想目标为:CVP为8~12 mm Hg;MAP为65 mm Hg;尿量≥0.5 m L/(kg·h)。
1.4 观察指标
APACHEⅡ:采用重症医学的APACHEⅡ表对患者进行评分,包括:急性生理学评分(APS)共12 项生理参数、年龄评分(从44 岁以下到75 岁以上共分为5 个阶段,分别评为0~6 分)和慢性健康评分3 个部分,分值范围0~71 分,分值越高说明病情越重。 观察复苏液体总量、尿量情况、不良事件(肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍)发生率、使用活性血管药物的时间、机械通气时间、入住ICU天数及28 d病死率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.00 统计软件包对数据进行整理和分析,计量资料以均数±标准差(±s)进行表示,计量资料独立两组之间的比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PICCO组和CVP组不同时间的指标变化情况
PICCO组与CVP组尿量和APACHEⅡ入选时比较差异无统计学意义(P > 0.05)。 PICCO组与CVP组6、12 h,3 d的尿量及1 周内复苏液总量比较差异无统计学意义,APACHEⅡ评分虽较高, 但差异也无统计学意义(P > 0.05)。 见表1。
注:PICCO:脉搏指示连续心排血量;CVP:中心静脉压;“-”表示无数据
2.2 两组不良事件的发生率比较
两组组织水肿发生率比较差异无统计学意义(P >0.05)。PICCO组较CVP组相比肺水肿、新发器官功能障碍发生率明显降低,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
2.3 两组主要转归指标比较
PICCO组较CVP组机械通气时间、入住ICU天数缩短,28 d病死率明显降低, 多巴胺丁胺使用时间延长,差异有统计学意义(P < 0.05)。 两组去甲肾上腺素使用时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表3。
3 讨论
感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一,是ICU临床医生面临的主要难题,感染性休克的主要表现就是感染后出现的难以纠正的持续性低血压以及靶器官损害。 感染性休克的主要病理机制是当发生不同原因的感染时由于炎症介质对外周微小血管的破坏,造成组织的灌注不足,氧供下降进一步发展为多功能脏器的衰竭,造成患者的死亡[9]。 及时正确地补液和血管活性药物的正确使用成为感染性休克患者病情及时缓解的重要手段。 由于感染者的血管通透性发生了变化,补液复苏终点的确定成为了ICU补液的关键,补液量不够会造成疾病的持续恶化,过多的补液同时会增加急性心力衰竭和急性肺水肿发生的可能,所以血液动力学的指标正确和及时监测对于临床的补液复苏和血管活性药物的使用显得尤为重要[10,11]。
注:PICCO:脉搏指示连续心排血量;CVP:中心静脉压
近年来由于CVP测量的简便, 是一直用于评价血管容量状态的指标[12]。 但部分研究表明,CVP与血容量的相关性较低。PICCO是近年来新提出用来检测心脏前负荷的新指标,是一种将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法,通过往体内置入中心静脉导管和带温度感知器的特制动脉导管,同时将导管与PICCO心输出量模块和压力传感器相连, 利用的原理是心搏出量同主动脉压力曲线收缩面积呈现正相关,主动脉阻力不同,用冷稀释动脉心排出量均值作为参考正常数[13,14]。 相比于CVP具有更多的测量指标如肺水指数(ELWI)、心脏舒张期指数(GETI)等,能对液体参数进行综合性的分析,准确地指导临床用药;更好地降低创伤性,减少血栓的发生[15,16,17]。
本次研究结果中发现PICCO组与CVP组在尿量、一周内复苏总量评分上不存在差异,在不良事件发生上,PICCO组肺水肿和多脏器的功能损伤明显少于CVP组。 由于PICCO监测中ELWI指标对于肺部液体的监测以及及时治疗极为重要,通过对GETI指标的监测能更好地指导血管活性药物的使用时间和用量,进而避免多功能脏器衰竭发生的可能性[18,19]。通过对患者预后指标(机械通气时间、入住ICU天数、28 d病死率)的观察发现,经过PICCO指标进行指导的休克补液更加优于CVP指导用液体。 通过观察APACHEⅡ评分、复苏补液前差异、 用药量和一周内补液量观察可发现,用同等的药物和液体量能够治疗更严重的休克状况, 更加突出PICCO监测指导的优势所在[20]。
连续价值 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的尿毒症脑病患者30例, 随机分为观察组和对照组, 一组患者15例。观察组:男9例, 女6例, 年龄27~68岁, 平均年龄 (49.32±10.47) 岁, 透析时间为4~31个月, 平均时间为 (21.23±4.68) 个月。尿毒症原因:不明原因1例, 梗阻性肾病2例, 多囊肾3例, 高血压肾病4例, 慢性肾小球肾炎5例。临床表现:昏迷1例, 惊厥、抽搐3例, 判断、定向及自知力障碍2例, 幻觉、谵妄、狂躁3例, 嗜睡、朦胧、意识模糊4例, 扑翼样震颤2例。对照组:男10例, 女5例, 年龄27~70岁, 平均年龄 (49.63±10.59) 岁, 透析时间为3~32个月, 平均时间为 (21.46±4.72) 个月。尿毒症原因:不明原因2例, 梗阻性肾病3例, 多囊肾2例, 高血压肾病5例, 慢性肾小球肾炎3例。临床表现:昏迷2例, 惊厥、抽搐4例, 判断、定向及自知力障碍2例, 幻觉、谵妄、狂躁2例, 嗜睡、朦胧、意识模糊4例, 扑翼样震颤1例。对照组和观察组尿毒症脑病患者在基线资料方面比较差异无统计学意义, P>0.05。
1.2 治疗方法
两组尿毒症脑病患者均构建临时血管通路, 给予患者低分子肝素钙, 以起到抗凝效果。尿毒症脑病患者实施血液透析治疗 (对照组) , 使用聚砜膜透析器进行透析, 透析时间为4 h/次, 2~3次/周。尿毒症脑病患者实施连续性血液透析滤过治疗 (观察组) , 患者在进行常规血液透析的同时, 进行连续性血液透析滤过治疗。使用聚砜膜高通量透析器为患者进行透析, 同时使用津宝ultra-200 on-line血液滤过机。
1.3 观察指标
观察两组尿毒症脑病患者治疗前后3个月的尿素氮 (BUN) 、血钙 (Ca2+) 、血磷 (P3-) 、血红蛋白 (Hb) 、肌酐 (Scr) 以及甲状旁腺激素 (PTH) 。
1.4 统计方法
将两组尿毒症脑病患者的BUN、Ca2+、P3-、Hb、Scr和PTH数据录入到SPSS 20.0统计学软件进行统计处理, 采用均数±标准差 (x±s) 表示BUN、Ca2+、P3-、Hb、Scr和PTH情况, 进行t检验。当P<0.05时, 表示两组尿毒症脑病患者的各项资料数据对比差异有统计学意义。
2 结果
在经过治疗后, 除BUN和Ca2+对比不存在差异外, 观察组尿毒症脑病患者的Scr、P3-、Hb和PTH均较对照组患者更胜一筹, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
尿毒症脑病的发病机理可能是由于尿毒症患者的脑内蓄积了大量的毒性物质[5], 对Na+-K+泵[6]的功能进行了改变, 降低了患者脑内的三磷酸腺苷酶活性, 使得脑代谢率降低, 患者的神经功能减弱。血液透析是指通过血液与电解质溶液的交换, 对体内的代谢废物和毒性物质进行清除, 使患者体内的电解质和酸碱保持平衡[7], 把净化过的血液进行回输的过程。血液滤过可有效地使体内的代谢废物和过多水分排出, 进行连续性血液透析滤过有利于患者肾功能的改善[8], 在进行常规透析治疗时, 使用血液滤过机, 能清除弥散在血液中的毒性物质, 血液净化的效果好。血液透析滤过使用的透析膜为人工合成膜, 组织相容性好, 能有效降低PTH的血浓度;血液透析滤过有利于血液微循环的改善, 促进组织氧合代谢, 连续治疗能够清除一些与蛋白质结合的大分子物质。血液透析和连续性血液透析滤过都能够清除小分子毒性物质, 但在清除中、大分子毒性物质上, 连续性血液透析滤过的效果更佳。
该院将收治的30例尿毒症脑病患者, 分为对照组和观察组。对照组采用血液透析治疗, 观察组采用连续性血液透析滤过治疗。两组患者的BUN和Ca2+对比差异无统计学意义, 观察组患者的Scr、P3-、Hb和PTH分别为 (322.04±104.75) μmol/L、 (1.47±0.35) mmol/L、 (117.13±15.82) g/L和 (164.28±77.35) ng/L均优于对照组, P<0.05, 邱昌建等[9]学者在《连续性血液透析滤过与血液透析对尿毒症脑病治疗的临床研究》一文中HDF组患者的Scr、P3-、Hbr和PTH分别为 (321.00±105.00) μmol/L、 (1.58±0.38) mmol/L、 (116.30±16.40) g/L、 (165.30±78.40) ng/L, 均优于HD组, P<0.05, 其研究结果与该文相似。观察组使用连续性血液透析滤过为尿毒症脑病患者进行治疗, 临床效果明显优于对照组 (P<0.05) 。
总而言之, 应用连续性血液透析滤过治疗尿毒症脑病患者, 有利于患者脑内毒性物质的减少, 并且患者的肾功能得到了改善, 预后效果好。
参考文献
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连续状态-连续行动强化学习 篇8
强化学习是解决一类序贯决策问题的有效方法,可以通过统计技术、在线学习、动态规划等估计状态值函数或状态-行动值函数,运用行动值函数确定各个状态的最优行动,形成最优控制策略。强化学习方法通常保存一种表格,每个方格用于存储状态-行动值函数(即Q因子),通过样本学习实现值函数更新。因此,该类方法适合解决系统状态空间、行动空间为有限离散的优化控制问题[1]。而生产生活中的许多实际问题的状态或行动为连续变量甚至混合变量,必然要求将该类方法进行推广。目前,解决连续状态-连续行动问题的方法主要包括离散化和值函数逼近两大类[9,10,11,12],前者将连续变量转化为离散的[9,11],后者则主要通过参数结构的泛化实现值函数表示[9,10,12]。本文将对连续状态-连续行动强化学习所面临的问题进行分析,对一些求解方法或技术进行讨论,并对未来可能发展方向进行展望。
1 连续状态-连续行动强化学习
1.1 强化学习理论
强化学习方法结合了动态规划、函数随机逼近等思想[1],包括策略,奖惩反馈、值函数和环境模型四个要素。智能主体基于环境模型的系统状态,按照一定的策略确定执行行动,环境模型根据智能主体行动给予相应的奖惩反馈,奖惩反馈通过长期积累构成值函数,其工作过程如下。在t时刻(t=1,2,3…表示离散的时间步骤),智能主体感知环境模型状态st∈S(S为系统状态集合),选择执行行动at∈A(st)作用于环境模型,其中A(st)为状态st的行动集合。环境模型将针对执行行动给予智能主体奖惩反馈rt+1∈R,并转至下一状态st+1。所有的状态-行动映射就可以构成系统的控制策略π,策略π下系统的状态转移规律可表示为其中s s'∈S,at∈A(st)。通过智能主体和环境模型的反复交互,获得系统长期的奖惩折扣累积公式:
其中γ(0<γ<1)为折扣因子。在策略π下,定义状态s性能值函数为:
定义状态-行动对Q(s,a)性能值函数为:
其中,状态值函数基于TD学习的更新公式为:
V(st)表示状态st下的状态值函数。状态-行动对值函数Q(st,v(st))学习更新公式为:
1.2 连续状态-连续行动泛化问题
标准强化学习算法利用数据样本实现状态值函数或状态-行动值函数的学习逼近,从而实现最优控制策略的求解。然而,在实际生活中一些系统变量则具有连续性的特点,如状态变量为热量、位置或控制变量为温度、距离等,无法直接利用标准强化学习求解。
为了解决强化学习中连续变量问题,改进算法必须满足鲁棒性、完整性及正确性等要求,需从以下几个方面考虑[13]。首先,模型无关问题。针对离散问题,大部分情况下可以较容易的建立系统数学模型,利用基于模型的数值算法求解。而连续变量问题,一些模型参数则难以获取或计算过于复杂,如系统转移矩阵等,因此改进的强化学习算法必然要不依赖于模型参数。其次,存储问题。在离散情况下采用表格形式存储状态值函数v(s)或状态行动值函数Q(s,v(s)),大规模问题则需要大量的空间,存在“维数灾”问题。因此,如何通过有限参数来实现连续状态-连续行动值函数的存储及学习更新问题,是值得探讨的问题。第三,连续性问题,最优控制策略的执行行动必须随着状态的变化而平滑变化,不能出现跳跃的情形。第四,状态和行动的泛化问题,即较好地实现近似状态或行动的泛化,减少在状态空间或行动空间的探索。第五,行动的探索和利用问题。对于连续的空间,如何高效的平衡行动的探索和利用,加快学习进程和提高算法效率是一个重要问题[9,14,15,16]。
2 离散化和值函数逼近方法
针对连续状态连续行动强化学习算法面临的主要问题,许多专家学者给出了一些有效地解决方法,可以分为两大类:离散化和值函数逼近[9]。离散化方法是利用一定的技术手段把连续空间分解为有限的离散空间[17,18],通过表格形式一一对应存储状态值函数v(s)或状态-行动对值函数Q(s,v(s))。而值函数方法则利用一些逼近结构(如神经网络、Tile Code、树等)逼近表示状态值函数v(s)或状态-行动对值函数Q(s,v(s)),逼近结构的输入为状态、行动等变量,输出为相应值函数。无论是离散化方法还是值函数逼近方法,都需要考虑的是值函数的学习和存储两大方面问题。
2.1 离散化
离散化方法是解决连续变量值函数问题最为直接的手段,目前存在许多不同的离散化技术,可以根据不同的分类标准进行分类,如监督和非监督、动态和静态、全局与局部、直接与递增等。因此,可以根据研究对象、结构特征等具体问题选择合适的离散化方法。
对于连续状态空间变量问题,离散化方法基本出发点是实现状态聚类,即以一定的标准或规则把若干连续的状态近似为一个状态,将该状态下的决策控制应用于其近似状态中。因此,离散化方法的选择取决于状态性质特征。等间距的均匀离散化方法或非监督离散方法只适应于连续变量状态性质均匀变化的问题,但存在离散粒度难以控制的缺点,粒度过粗造成信息丢失,粒度过细造成状态个数随粒度指数增长“维数灾”问题。因此,产生了一些自适应变间距的离散方法。文献[18]将连续U型树技术应用于连续空间离散,该方法就是一种变间距离散技术,采用回归树实现状态值的存储。文献[19]提出了一种基于节点生长k-均值聚类算法的自适应离散划分方法,该方法使用聚类算法的聚类中心表示离散状态,随着学习的进行而调整聚类中心或添加新聚类中心。文献[20给出了一种自适应向量量子化方法,不需要预先知道环境信息,通过主体与环境的交互实现连续状态空间的划分修正。文献[21]和[22]则分别提出了基于高斯过程分类器和基于核方法的连续空间的强化学习方法。
对于连续行动问题,离散方法会带来与连续状态空间问题面临的同样难题。另外,连续行动的离散化还存在行动探索和行动利用之间矛盾问题,严重影响着优化算法的收敛速度以及最终优化结果的精度,甚至导致优化算法收敛到局部最优解。因此,强化学习中的连续行动离散化面临更大难题。文献[23]利用“Adaptive Multistage Sampling”技术实现连续行动的离散化,即根据样本数量确定离散化粒度。而文献[24]在文献[11]基础上,将变分辨率的离散化思想应用于连续空间和连续行动Markov决策过程优化控制问题。针对联合状体-行动空间,给出了随优化过程进行而变化的分割准则。对于行动的探索和利用矛盾问题,大多数文献都采用的Boltzamann方法,文献[14]则提出了自适应行动修正方法,它利用当前状态-行动空间上学习得到的离散、二元决策策略确定增加或减少当前来连续行动值函数。
总之,一般的离散化方法存在泛化能力差、离散粒度难以控制等缺点;而自适应离散化方法固然一定程度上克服了离散粒度选择和变量泛化问题,但离散化带来的状态和行动存储空间“维数灾”、连续状态中任意状态的控制、连续行动中的行动探索和利用矛盾、每个状态下的精确控制等问题依然难以克服。而一些参数化方法基于非线性学习逼近能力强、泛化能力强、结构简单等特点,可有效克服离散化方法的一些缺点。
2.2 值函数逼近
值函数逼近是人工智能领域的一种重要技术[3,10],它运用神经网络、多项式逼近器、树、线性回归机等一些参数化结构逼近表示强化学习中的状态-行动Q值函数或状态值函数,替代传统方法中的表格形式。该类技术充分发挥神经网络、线性回归机等结构的非线性逼近能力强、泛化能力强、结构简单等特点,有效克服传统方法的不足,即大规模系统中表格存储表示带来的“维数灾”、无法表示连续状态或连续行动值函数等难题。
从值函数逼近的基本思想出发,解决连续状态或行动强化学习可以分为两类方法。第一类方法首先将连续状态或行动转化为离散状态或行动,然后利用值函数逼近结构实现状态-行动Q值函数或状态值函数的表示。该类方法利用一些逼近结构比较简单,逼近结构的相关参数远远小于状态-行动或状态的个数,从而克服大规模系统中“维数灾”难题。第二类方法利用逼近结构的输入可以为连续变量,直接实现状态-行动Q值函数或状态值函数的逼近表示,从而可以实现任意状态下的精确控制。强化学习的参数化优化分为Critic、Actor和Critic-Actor三种模式,其中Critic-Actor模式是前两种模式的综合[1]。Actor-Critic的研究最早源于文献[25和文献[26]等,它是解决强化学习问题最为常见的一种值函数逼近方法,选择一种逼近结构作为Actor用于行动选择,而选择另一结构作为Critic用于值函数的逼近表示。另外,其与动态规划有效结合形成了一种解决该类问题的新方法-神经元动态规划[13]。本文将介绍一些值函数逼近的常用逼近结构及实现,如BP网络、CMAC等。
2.2.1 BP网络
BP(Back Propagation)网络是目前使用最为广泛的神经网络,它是由Rumelhart、McCelland等科学家在20世纪80年代提出的[27]。BP网络在结构上是一种多层感知器或多层前向网络,包括输入层、隐含层(一层或多层)、输出层。它采用梯度下降方法试图最小化网络输出值和目标值之间的误差平方,从输出节点开始反向地向第一隐含层(即最接近输入层的隐含层)传播由总误差引起的权值修正。
Actor-Critic模式分别采用两个网络进行行动选择和值函数的逼近[1,28,29]。假设Actor网络的权值参数为θ={θ1,θ2,…,θn},Critic网络权值参数为w=(w1,w2,…,wm),n、m分别为Actor、Critic网络权值个数。Critic网络输出状态-行动值函数记为Qθ,其计算公式为:
φjθ(s,a)是依赖于Actor网络的Critic网络输入,Critic网络权值更新公式为
βt为学习步长。Actor网络权值更新公式为
ρt为学习步长,Г(wt)标准化因子,Ψθ与Фθ关系参见文献[32]。
2.2.2 小脑模型关节控制器
小脑模型关节控制器(Cerebelllar Model Articulation Controller,CMAC)是由Albus于1975年根据小脑的生物模型提出的一种神经网络[30],是一种基于表格查询式输入输出多维非线性局部逼近神经网络。它具有结构简单、泛化能力强、收敛速度快、容易实现等特点,在函数逼近、信号处理、模式识别及控制等领域有着广泛的应用[31,32]。
CMAC由输入X、虚拟层神经元(AC)、实际层神经元(AP)、输出Y等构成。它的输入可以是多维连续的矢量,每个输入矢量被量化,映射到虚拟层神经元,并激活其中的C个单元(C称为网络的泛化参数),被激活的单元输出为1,未被激活的单元输出为0。对于输入相近的两个点,则激活的单元将会出现部分重叠,输出也将相近。考虑到记忆单元随着输入空间增大而不断增大,因此一般将虚拟层神经元压缩变换再映射到实际层神经元,而实际层神经元则存储着不同网络权值。对应于虚拟层神经元中被激活的C个单元,实际层神经元也将被激活C个单元,该C个单元的网络权值加权和即为网络输出Y。CMAC网络运用Widrow-Hoff规则更新网络权值,其公式为:
其中WX={wX,l,…,wX,c}为输入样本X对应的c个记忆单元的权值向量,c为CMAC的泛化参数,ζ为学习步长,yd为期望输出,y为网络的实际输出。
本文采用CMAC网络实现离散状态-连续行动Q值函数逼近,网络输入为系统状态或行动,网络输出则为Q值函数。每一个系统状态对应一个CMAC网络,网络输入记为行动d,输出为Q(i,d,wi)(wi为状态i对应的网络权值向量),其计算公式为
h为输入变量d所激活存储单元的首地址。参照公式(9),网络权值更新公式为
ζ为学习率,ct为Q值函数的即时差分值。根据Sarsa学习,可以获得ct学习公式为
wst为状态st下采用行动at激活的权值向量。
对于连续状态或连续行动强化学习中的参数化逼近,还包括一些其他不同的结构或方法,如SVM、tile code、self organizing map等,这里就不在一一叙述。
3 总结与展望