凝血纤溶系统

凝血纤溶系统（精选6篇）

凝血纤溶系统 篇1

原发性膜性肾病 (IMN) 是成人肾病综合征中常见的病理类型之一, 本病的发病率较高, 其病变呈慢性进行性发展, 一部分患者于发病数年后, 可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。本病对激素及细胞毒性药物的疗效反应欠佳, 且这些药物有较大的毒副作用。大量临床实践证明中医药对IMN的治疗有较好的疗效, 尤其在缓解蛋白尿方面。近年来的, 笔者采用肾络通联合常规西医治疗IMN, 并通过观察血浆中组织纤溶酶原激活因子 (t-PA) 、Ⅰ型纤溶酶原激活因子抑制因子 (PAI-1) 及内皮素-1 (ET-1) 的变化来探讨其治疗IMN的机理, 旨在为IMN的治疗提供有效的方法和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年9月至2008年8月在本院肾内科住院治疗的58例IMN患者为研究对象, 均经肾穿刺活检确诊为IMN病理分期Ⅰ~Ⅱ期, 符合原发性膜性肾病诊断标准[1]。, 并结合临床及其他实验室检查排除了狼疮性肾炎、乙肝、肿瘤、药物等继发性病变者。58患者随机分为治疗组 (30例) 和对照组 (28例) 。治疗组中, 男20例, 女10例;年龄18~61岁平均 (47.67±9.37) 岁;病程3个月~6年, 平均病程 (1.49±1.17) 年;原发性膜性肾病Ⅰ期18例, Ⅱ期12例。对照组中, 男18例, 女10例;年龄19~63岁, 平均 (48.18±9.92) 岁;病程5个月~7年, 平均病程 (1.62±1.32) 年;原发性膜性肾病Ⅰ期17例, Ⅱ期11例。两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规治疗, 包括一般治疗和西医对症治疗。①一般治疗:低盐低脂优质蛋白饮食, 忌食辛辣刺激之物;调畅情志保持良好心境;适度活动, 避免剧烈活动及竞争性活动;②对症治疗:贝那普利, 10 mg/次, 1次/d;表现严重肾病综合征者, 应用激素联合环磷酰胺;给予潘生丁, 50 mg/次, 3次/d;血浆白蛋白<20 g/l时, 用低分子肝素5000单位, 1次/d皮下注射;合并感染者使用抗生素, 避免使用肾毒性药物。对照组仅给予常规治疗, 治疗组在常规治疗的同时, 给予化瘀通络法治疗。化瘀通络法以肾络通为主方, 药物组成:丹参15 g、川芎15 g、地龙12 g、乌梢蛇12g、龟板15 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g等。用法:1剂/d, 水煎2次, 30 min/次, 取汁300 ml, 分早晚各1次内服。两组疗程均为3个月, 治疗结束后评价临床疗效。

1.3 观察指标

两组治疗前和治疗后第3个月检查尿常规、24 h尿蛋白定量;检查两组治疗前及治疗后血浆t-PA、PAI-1及ET-1水平;治疗前和治疗后第3个月检查血、便常规、肝功能、肾功能;记录治疗过程中不良反应的。

1.4 疗效判定标准[1]

完全缓解:尿常规及血生化检查完全恢复正常。部分缓解:尿蛋白阳性, 血生化指标有所改善。未缓解:与治疗前比较无差别或差别不明显。完全缓解、部分缓解二者之和为总有效。

1.5 统计学方法

所有计量资料采用均数±标准差表示, 统计处理先用F检验, 再行q检验。配对资料采用配对t检验。数据分析采用SPSS13.0统计分析软件, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效结果比较

治疗组临床疗效总有效率为90.0%, 显著高于对照组 (60.7%) , 相比较有显著性差异 (P<0.05) 。结果见表1。

注:与对照组比较*P<0.05

2.2 治疗前后两组t-PA、PAI、ET-1水平的比较

治疗后, 治疗组t-PA水平与治疗前、对照组比较显著上升, PAI、ET-1与治疗前、对照组比较显著下降, 相比较均有显著性差异 (P<0.05) ;而对照组的t-PA、PAI、ET-1水平在组内组间变化均无统计学意义 (P<0.05) 。结果见表2。

注:与对照组比较*P<0.05;与治疗前比较▲P<0.05

2.3 安全性分析

治疗期间两组患者血常规、肾功能检查均末发现异常。治疗组在治疗期间, 未出现肝功能的异常;对照组治疗后出现1例患者谷丙转氨酶 (ALT) 及谷草转氨酶 (AST) 的升高。其余无明显异常表现。

3 讨论

肾脏是络脉组织最丰富的器官, 肾脏的肾小球由毛细血管网组成, 血管细长、血流阻力大、速度缓慢, 进而血粘度增高。现代医学的研究也表明IMN代谢紊乱, 存在高脂血症, 都使血液流变学异常, 微循环障碍, 血液呈浓、凝、粘聚状态也符合中医“血瘀”的特征[2]。膜性肾病伴有的高脂血症、高凝状态, 是导致其发展和恶化的主要原因之一。在膜性肾病发展过程中, 瘀血阻于肾络贯穿于疾病始终, 更是产生各种并发症的根本病机。因此, 祛瘀通络和活血化瘀是治疗本病的原则。

本研究所用的肾络通方有二个特点, 一是采用多味具有通络化瘀作用的虫类药物, 本病属沉疴痼疾, 病邪深居于络, 而虫类药性走窜, 能入络搜剔, 善入细微孔隙之处, 应用后使血无凝浊、气可宣通, 干血恶瘀结聚之宿根松透, 可药达病所;二是应用丹参、川芎等药物活血化瘀, 加强化瘀通络之力度[3]。本方中, 地龙, 性咸寒, 有清热息风, 通络利尿的作用;乌梢蛇, 性甘平, 有祛风活络定惊的功效;龟板性甘咸寒, 能滋阴益肾, 养血补心;僵蚕咸辛平, 有息风止痉, 祛风止痛, 解毒散结的功效;蝉蜕甘寒, 轻清舒透, 息风止痉;丹参, 甘辛温, 归肝、心、脾经, 入血分, 取其活血祛瘀之力;川芎, 性辛温, 为血中之气药, 取活血行气之功。本方以祛瘀通络的虫类药物为主, 配以活血化瘀药, 阻止IMN的进一步发展, 最终达到治疗IMN的目的[4]。本研究结果显示:采用中西医联合治疗IMN, 治疗组临床疗效总有效率为90.0%, 显著高于对照组 (60.7%) , 相比较有显著性差异 (P<0.05) 。且安全可靠。

t-PA和PAI是调节纤溶系统生理功能的一对关键物质和重要纤溶参数, 纤溶系统活性主要反映在循环血中t-PA和PAI水平, 两者活性的变化, 直接影响血液促凝和抗凝功能状态, 因而与血瘀证密切相关。有研究发现, 益气活血中药对纤溶系统影响显著, 增强组织型t-PA活性, 使活性型tPA的百分比升高, 降低PAI活性[3]。肾脏是产生ET-1的重要场所, 可在肾小球毛细血管内皮细胞和内髓集合管上皮细胞中合成。生理状态下ET参与血压调节, 肾病综合征时肾组织ET-Mrna表达增强, 局部合成增加, 导致血液循环中ET水平增高, ET可显著降低肾血流及肾小球滤过率, 还可使系膜细胞收缩, 肾小球毛细血管超滤系数下降, 滤过屏障受损[5]。本文以祛瘀通络和活血化瘀为治疗原则, 采用中西医联合治疗IMN, 治疗后, 治疗组t-PA水平与治疗前、对照组比较显著上升, PAI、ET-1与治疗前、对照组比较显著下降, 相比较均差异有显著性 (P<0.05) 。本研究与文献报道结果一致[6]。说明本文组方肾络通联合常规西医治疗能提高IMN患者血浆t-PA水平, 抑制PAI-1、内皮素-1的升高。

综上所述, 中西医联合治疗IMN临床疗效好, 安全可靠;能够降低IMN (Ⅰ期、Ⅱ期) 患者Ⅰ型纤溶酶原激活因子抑制因子 (PAI-1) 及内皮素-1 (ET-1) 水平, 升高组织纤溶酶原激活因子 (t-PA) , 以保护细胞内皮功能、改善凝血纤溶系统。

摘要：目的探讨中西医联合治疗原发性膜性肾病 (IMN) 的临床疗效, 为IMN治疗提供理论依据和研究思路。方法58例IMN (Ⅰ～Ⅱ期) 患者随机分为治疗组和对照组, 对照组给予常规治疗, 治疗组在常规治疗的同时给予中医肾络通方治疗。治疗3个月后评价临床疗效, 记录不良反应, 观察两组患者组织纤溶酶原激活因子 (t-PA) 、Ⅰ型纤溶酶原激活因子抑制因子 (PAI-1) 及内皮素-1 (ET-1) 的变化。结果治疗组临床疗效总有效率为90.0%, 显著高于对照组 (P<0.05) 。治疗后, 治疗组t-PA水平与治疗前、对照组比较显著上升, PAI、ET-1与治疗前、对照组比较显著下降, 相比较均有显著性差异 (P<0.05) 。两组均无严重不良反应发生。结论中西医联合治疗IMN临床疗效好, 安全可靠, 能够保护细胞内皮功能、改善凝血纤溶系统。

关键词：中西医联合治疗,原发性膜性肾病,内皮细胞功能,凝血纤溶系统

参考文献

[1]王海燕.肾脏病学.人民卫生出版社, 2008:692-784.

[2]蔡冀民, 孙杏丽, 丁英钧, 等.加味肾络通治疗肾小球性血尿临床观察.河北中医, 2006, 28 (9) :663-664.

[3]刘春生, 陈和平, 韩淑莲, 等.利肾血冲剂对慢性肾炎血瘀型患者血清中t-PA、PAI-1的影响及临床意义, 2008, 21 (4) :28-30.

[4]赵玉庸, 陈志强, 于春泉, 等肾络通治疗系膜增生性肾小球肾炎的临床观察.中国中西医结合杂志, 2002, 22 (12) :909-911.

[5]余霞君, 曾强, 敖建华, 等.慢性肾功能不全患者血浆内皮素水平观察.中华肾脏病杂志, 1992, 3 (3) :140-140.

[6]廖福龙, 陈可冀.活血化瘀功效的生物药理学诠释.中国中西医结合杂志, 2006, 26 (10) :869-887.

凝血纤溶系统 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料 AECOPD组共50例,其中男26例,女24例,年龄48~70岁,平均(63.5±6.4)岁,诊断均符合中华医学会2007年慢性阻塞性肺疾病诊治指南,需行呼吸支持,均无肝病、高脂血症、血友病等可能影响凝血功能的疾病,未使用促凝血或抗凝药物。对照组40例,健康体检人群,其中男22例,女18例,年龄45~68岁,平均(61.8±6.2)岁;AECOPD组与对照组在年龄、性别上无统计学差异(P> 0.05)。

1.2 检测方法

1.2.1 ET测定:入院第1天、第3天、第7天分别采取外周静脉血2 ml,3.8%构椽酸钠抗凝,离心,取血浆放置在-80 ℃冰箱待测,标本收集完毕后用上海申佳光电GC-1200γ计数仪进行检测,试剂由解放军301医院提供。

1.2.2 GMP-140测定:同样方法采取外周静脉血2 ml,离心,取血浆放置在-80 ℃冰箱待测,丹麦PEKINEINMER WIZARD-1470γ计数仪进行检测,试剂由苏州大学提供。

1.2.3 D-D测定:同样方法采集外周静脉血2 ml,乳胶凝集法立即检测,试剂由上海太阳生物制品有限公司提供。

1.2.4 凝血常规检测:同样方法采集外周静脉血2 ml,用法国STAGO公司全自动血凝仪立即检测,试剂由该公司配套提供。

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差undefined表示,输入SPSS 12.5统计软件进行数据分析,组间比较采用方差分析和q检验,各组数据与APHECHEⅡ评分和动脉血PCO2的关系采用相关性分析。

2 结果

2.1 AECOPD后凝血纤溶标志物动态变化

入院第1天AECOPD组ET、GMP-140和D-D均较对照组明显升高(P<0.05),后随病情好转有下降趋势,见表1。

2.2 AECOPD后凝血参数的动态变化

入院第1天AECOPD组APTT、PT和TT均较对照组明显升高(P<0.05),见表2。

注:与对照组比较,*P<0.05

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3 凝血纤溶标志物与APHECHEⅡ评分关系

入院第1天ET、GMP-140、D-D水平与APHECHEⅡ评分进行相关性分析,相关系数(r值)分别为0.62、0.58、0.59(P均<0.05),呈正相关;APTT、PT、TT与APHECHEⅡ评分进行相关性分析,r值分别为0.198、0.17、0.12(P均>0.05),无相关性。

2.4 凝血纤溶标志物与动脉血PCO2关系

入院第1天ET、GMP-140、D-D水平与动脉血PCO2进行相关性分析,r值分别为0.62、0.60、0.59(P值均<0.05),呈正相关;APTT、PT、TT与动脉血PCO2进行相关性分析,r值分别为0.02、0.08、0.11(P均>0.05),无相关性。

3 讨论

AECOPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,因肺内通气/血流比例失调致慢性缺氧,可继发红细胞增多和血黏滞度增高,引起血流高黏、高聚、高凝及微血栓形成。因此,我们通过动态检测ET、GMP-140、D-D、APTT、PT、TT,全面研究AECOPD患者凝血纤溶状态。

ET是迄今所知作用最强、持续最久的血管收缩剂,主要由血管内皮细胞合成释放。AECOPD发病机制的核心是气道非特异性炎症,AECOPD患者由于长期缺氧,严重感染、酸中毒等原因使血管内皮细胞损伤,胶原组织暴露,刺激血小板附着和聚集,从而激活凝血系统;所以,现在的观点认为AECOPD不再是单纯的气道内疾病,而且还是一种累及全身的肺血管性疾病[3]。ET与肺血管内皮损伤的病理生理过程密切相关,对本组50例患者的动态观察发现,在AECOPD患者入院第1天ET明显升高,与对照组比较有显著差异(P<0.05),至第3天时无明显下降趋势,第7天时有所下降,但仍高于对照组(P<0.05),与APHECHEⅡ评分和动脉血PCO2呈正相关(P<0.05)。表明ET对判断病情的严重程度有一定价值。

GMP-140是存在于血小板α颗粒膜上的糖蛋白,具有介导活化血小板或内皮细胞的功能,在早期出血和血栓形成中起重要作用。在血栓形成过程中,血小板的参与是必不可少的,血小板活化的标志是GMP-140升高,是一种血栓前状态。有研究发现,COPD患者GMP-140明显升高[4]。对本组50例患者的动态观察发现,在AECOPD患者入院第1天GMP-140明显升高,与对照组比较有显著差异(P<0.05),至第3天时有下降趋势,第7天时仍高于对照组(P<0.05),说明AECOPD存在血小板的活化,与杜娟[4]报道一致;与APHECHEⅡ评分和动脉血PCO2呈正相关(P<0.05),表明GMP-140水平能反映患者的病情严重程度。

APTT、PT、TT是凝血功能检测的指标,当AECOPD急性加重时,大量炎症因子进入血液循环,激活Ⅶ因子,触发外源性凝血途径;血管内皮的受损触发内源性凝血途径和血小板的聚集,在这一系列的作用下,就形成了血栓的前驱状态。血管内皮损伤及血小板激活后,即启动了凝血系统,随后体内的纤溶系统也同时启动,达到一个新的平衡;在这凝血-纤溶两大系统相互作用过程中,产生大量的纤维蛋白等代谢产物积聚在体内,致血液黏滞度增加。Ambrosetti等[2]、Jacobs[5]和Tillie-Leblond等[6]研究均发现AECOPD与肺动脉血栓栓塞(PE)密切相关。本组患者APTT、PT、TT明显延长(P<0.05),表明凝血系统已经被激活;但APTT、PT、TT与APHECHEⅡ评分和动脉血PCO2没有相关性。

可溶性纤维蛋白原单体复合物(SFMC)经过因子Ⅷa作用后,变成稳定的纤维蛋白,再经纤溶酶降解,生成多种降解产物,D-D是其中一种特异性终末产物。杜娟[4]研究发现,患者预后与D-D异常程度有关。本研究也发现,患者入院第1天D-D浓度明显升高,至第3天时无明显下降趋势,第7天时有所下降,但仍高于对照组(P<0.05),表明AECOPD存在高凝状态,并持续整个病程。D-D浓度与APHECHEⅡ评分呈正相关(P<0.05),能反映病情严重程度,较APTT、PT、TT对于判断病情及预后更有意义。

总之,AECOPD患者存在凝血纤溶功能异常,有肺血栓栓塞的风险,因此在AECOPD防治全球倡议(GOLD)中指出,如果AECOPD患者存在卧床、红细胞增多症或脱水等情况,无论是否有血栓栓塞性疾病的病史,均建议使用低分子肝素。陈俊等[7]对有肺栓塞高危因素和D-D阳性的重症AECOPD患者,使用低分子肝素进行抗凝治疗研究,取得一定疗效。本研究结果表明,重症AEC0PD存在显著的凝血、纤溶功能失衡状态,因此在疾病的进展过程中要注意监测相关凝血、纤溶指标,必要时给予预防性抗凝等治疗。

参考文献

[1]Ashitani J,Mukae H,Arimura Y,et al.Elevated plasma pro-coagulaunt and fibrinolytic markers in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Intern Med,2002,41(3):181-185.

[2]Ambrosetti M,Ageno W,Spanevello A,et al.Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD[J].Thromb Res,2003,112(4):203-207.

[3]Voelkel NF,Cool CD.Pulmonary vascular involvement in chronic obstructive pulmonary disease[J].Eur Respir J,2003,46(Suppl):28s-32s.

[4]杜娟.慢性肺心病患者血浆a-颗粒膜蛋白及D-二聚体的变化[J].贵州医药,2001,25(5):401-402.

[5]Jacobs LG.Prophylactic anticoagulation for venous thrombo-embolic disease in geriatric patients[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(10):1472-1478.

[6]Tillie-Leblond I,Marquette CH,Perez T,et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:prevalence and risk factors[J].Ann Intern Med,2006,144(6):390-396.

凝血纤溶系统 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河北大学附属医院神经外科2011年1月~2012年6月收治的颅脑损伤患者142例。入组标准:(1)已经初步排除血液、肝脏系统疾患和功能障碍,且均经CT或MRI证实颅脑损伤;(2)近期无服用抗凝药物史。其中男98例,女44例;年龄29~71岁,平均(41.3±10.6)岁。受伤到入院时间1~10 h,平均(4.2±1.5)h。致伤原因:车祸伤67例,坠落伤35例,钝器伤25例,其他15例。

1.2 分组

入院时按格拉斯哥(GCS)评分标准分为轻型组(13~15分)47例,中型组(9~12分)39例,重型组(3~8分)56例。同时选择同期本院进行体检的健康体检者50例作为对照组,其中男26例,女24例。治疗1个月后按是否出现迟发性颅内出血将患者分为无迟发性颅内出血组(93例)和迟发性颅内出血组(49例)。

注:与对照组比较,aP<0.05;与轻型组比较,bP<0.05;与中型组比较,cP<0.05

1.3 方法

所有患者均给予脱水降颅压、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡、营养支持等常规综合治疗。分别于入院时采集肘静脉血,采用希森美康CA-7000全自动血凝仪测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(DD)、凝血酶时间(TT)、血小板(PLT)。对照组取血后同时检测上述指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差表示,比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者凝血纤溶功能指标比较

与对照组比较,各组TBI患者中,PT、APTT、TT和DD水平显著升高,而PLT水平明显下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)。随着病情的加重,PT、APTT、TT和DD水平逐渐升高,而PLT水平逐渐下降,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 有无迟发性颅内出血患者凝血纤溶功能指标比较

与无迟发性颅内出血组比较,迟发性颅内出血组PT、APTT、TT和DD水平明显升高,PLT水平明显降低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

3 讨论

颅脑损伤患者早期即可出现凝血纤溶功能障碍,易造成再发脑出血及脑梗死等继发性脑损害,且与患者迟发性颅内出血密切相关。颅脑损伤可导致脑组织中大量凝血物质释放入血,激活了一系列外源性凝血链条引起血液的高凝状态。据研究显示,颅脑损伤尤其是急性患者在外伤后6 h内即出现凝血功能异常而且其持续的时间均较短[5,6]。机体处于高凝状态,因此大量的血小板以及凝血因子在过程中被消耗,纤溶酶原的激活以及纤维蛋白与纤溶酶的结合等过程,均进一步继发了纤溶亢进的发生[7]。故对颅脑损伤的患者检测其凝血功能的改变,可以充分了解患者的创伤程度,并且对其临床预后的评估创造了积极的意义。

APTT、PT是反映外源性凝血试验的综合检验指标,其时间延长提示因子活性增高,血液处于高凝期。当血液中纤溶蛋白原缺乏、纤溶活性增强时TT延长。DD作为一种分子标志物,对反映高凝状态和纤溶具有较重要意义[8],其指标的升高可以提示以下信息的存在:高凝血状态,纤溶亢进及凝血因子的过度消耗。另外伤后大量凝血酶存在于血液中,其致使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,纤维蛋白可与血小板表面血GPⅡb/Ⅲa结合而介导血小板聚集,以上即为PLT消耗性减低的主要原因[9]。本研究结果显示,与对照组比较,各组TBI患者中,PT、APTT、TT和DD水平显著升高,而PLT水平明显下降(P<0.05),且伴随创伤以及原发疾病的加重,PT、APTT、TT和DD水平逐渐升高,以及血小板水平逐渐下降(P<0.05),提示凝血功能的异常程度同脑损伤的程度具有关联性,即凝血功能异常越明显越提示脑损伤程度越重,故可以作为评估病情及预后的参考指标。考虑随着颅脑损伤的程度越重,自脑组织细胞释放入血的组织因子越多,凝血系统因此被激活的程度更高[10]。

本研究治疗1个月后按是否出现迟发性颅内出血对患者进行分组。结果显示,与无迟发性颅内出血组比较,迟发性颅内出血组PT、APTT、TT和DD水平显著升高,PLT水平显著下降(P<0.05),提示凝血指标异常与迟发性颅内出血存在相关性,检测凝血指标异常程度越大,患者出现迟发性颅内出血的风险就越大。

综上所述,对颅脑损伤患者早期凝血功能异常与迟发性颅内出血密切相关,早期凝血纤溶功能检测及连续CT扫描有助于判断颅脑的伤情,改善患者预后。

参考文献

[1]陈仁辉,崔尧元,盛罗平,等.急性颅脑损伤患者凝血-纤溶功能与颅内出血及预后的相关性[J].中国临床医学,2010,17(4):487-488.

[2]宁根江.诊治迟发性外伤性颅内血肿的临床分析[J].中国医学创新,2011,8(12):148-149.

[3]Halpern CH,Reilly PM,Tuttz AR,et al.Traumatic coagulopathy:the ef-fect of brain injury[J].Neurotrauma,2008,25(8):997-1001.

[4]王洪生.外伤性迟发性颅内血肿42例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2008,3(3):683-684.

[5]Zehtabchi S,Soghoian S,Liu Y,et al.The association of coagulopathyand traumatic brain injury in patients with isolated head injury[J].Reauscitation,2008,76(1):52-56.

[6]陈锋,叶丹.急诊救治中重型颅脑损伤的探讨[J].中国医学创新,2011,8(2):45-46.

[7]戚佳飞,施小燕.急性颅脑外伤后凝血功能及D-二聚体变化的研究[J].中国医师杂志,2011,13(9):1261-1262.

[8]Ungersteedt JS,Grenander A,Bredbacka S,et al.Clotting onset timemay be a predictor of outcome in human brain injury:a pilot study[J].JNeurosurg Anesthesiol,2003,15(1):13-18.

[9]黄海能,黄华东,邓元央,等.颅脑损伤患者早期凝血纤溶功能变化与迟发性颅内出血的关系[J].重庆医学,2011,40(21):2144-2146.

凝血纤溶系统 篇4

关键词：慢性阻塞性肺疾病,纤维蛋白原,D-二聚体,血气分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病,由于患病人数多,病死率较高,并给患者及其家庭、社会带来沉重的经济负担,已成为当前重要的公共卫生问题。研究表明,COPD患者肺动脉内微血栓的形成,可能与疾病加重和进行性损害有关[1]。本研究旨在探讨凝血纤溶指标在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者中的变化规律及其与血气分析指标的相关性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月—2015年6月南京医科大学附属苏州医院(本部)收治的AECOPD患者69例为AE-COPD组,其中男51例,女18例;平均年龄(67.3±15.2)岁;诊断符合中华医学会呼吸病学分会2014年制定的慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识[2]。选取同期门诊健康体检者30例为对照组,其中男18例,女12例;平均年龄(61.7±11.2)岁。两组研究对象均排除其他可引起凝血系统、D-二聚体异常的疾病,如血液系统疾病、肝脏疾病、免疫结缔组织病、恶性肿瘤;采血近一周内均未使用过抗凝、抗血小板和抗纤溶药物。两组研究对象一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。根据AECOPD组患者动脉血气分析结果将患者分为呼吸衰竭组47例与无呼吸衰竭组22例。呼吸衰竭的诊断标准:低氧血症〔动脉血氧分压(Pa O2)<60mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)〕,伴/或不伴二氧化碳潴留〔动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)>50mm Hg〕。

1.2 方法

对照组取血时间为清晨空腹抽血,AECOPD组为入院时动脉血气分析及次日清晨空腹抽血。纤维蛋白原及D-二聚体采用日本Sysmex-CA7000血凝仪检测,试剂由SI-MENS生产。血气分析采用美国GEM血气分析仪检测,试剂由该公司配套提供。

1.3 观察指标

比较AECOPD组与对照组纤维蛋白原、D-二聚体水平,并分析AECOPD组患者纤维蛋白原、D-二聚体水平与血气分析指标的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理,计量资料以x±s表示,采用t检验;纤维蛋白原、D-二聚体水平与血气分析指标的相关性分析采用Spearman相关分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AECOPD组与对照组纤维蛋白原、D-二聚体水平比较

AECOPD组(呼吸衰竭组、无呼吸衰竭组)患者血浆纤维蛋白原及D-二聚体水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);呼吸衰竭组患者纤维蛋白原及D-二聚体水平高于无呼吸衰竭组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

注:与对照组比较,*P<0.05;与无呼吸衰竭组比较,△P<0.05

2.2 纤维蛋白原、D-二聚体水平与血气分析指标的相关性

AECOPD患者血浆纤维蛋白原与Pa O2呈负相关,与Pa CO2呈正相关(r=-0.463、0.582,P<0.05,见表2)。D-二聚体水平与Pa O2呈负相关,与Pa CO2呈正相关(r=-0.548、0.671,P<0.05,见表3)。

3 讨论

COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,常并发呼吸衰竭、肺性脑病、肺源性心脏病、肝肾功能不全等多脏器功能不全。AECOPD患者由于感染、缺氧、高碳酸血症等导致肺血管内皮细胞功能紊乱及血液高凝、高黏、高聚,从而影响机体凝血-纤溶功能诱导血栓前状态[3]。Polatli等[4]对520例AECOPD患者的研究显示,9.7%的患者合并深静脉血栓形成,卧床超过3d,并发肺炎和Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者有深静脉血栓的高风险。Fernández等[5]通过logistic回归分析在一项临床试验中指出,COPD与肺栓塞死亡具有相关性。因此,近来观点认为COPD不再是单纯的气道疾病,还是一种累及全身的肺血管性疾病,患者血液凝血与纤溶系统的异常可加速COPD的进展[6]。

纤维蛋白原是由肝脏合成的促进血小板活化聚集的重要递质,也是反映血液凝滞性的主要指标,相关研究表明,高纤维蛋白原是血栓性疾病的危险因素,可作为判断血栓前状态、气道炎症、肺组织损伤的指标[4]。本研究结果显示,AE-COPD组患者纤维蛋白原比对照组高,且呼吸衰竭组较无呼吸衰竭组明显增高,提示纤维蛋白原水平与病情严重性有一定相关性,这与既往国外报道相一致[7]。

D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物,其水平升高可反映体内高凝状态及继发性纤溶亢进,提示有血栓形成和纤溶发生[8]。国外学者通过尸检研究发现,AECOPD患者发生致死性肺血栓栓塞症的概率明显增加,多有肺细小动脉血栓形成[9]。本研究结果显示,AECOPD组较对照组D-二聚体增高,且呼吸衰竭组高于无呼吸衰竭组,表明呼吸衰竭组患者更易存在凝血及纤溶功能紊乱,预示该类患者有发生血液高凝状态、血栓形成、肺栓塞的高风险,进一步加重病情发展。国内同行的研究表明,COPD患者D-二聚体水平随病情的严重程度逐渐升高[10]。

本研究结果显示,AECOPD患者Pa O2与血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平呈负相关,Pa CO2与血浆纤维蛋白原、D二聚体水平呈正相关,这表明血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平与血气改变密切相关。有研究证实,COPD患者静脉滴注肝素抗凝治疗后,患者纤维蛋白原、D-二聚体等凝血纤溶指标均明显下降,同时伴有Pa O2升高及Pa CO2降低[11]。AECOPD患者血浆纤维蛋白原、D-二聚体升高及其与血气分析指标相关机制可能为[3]:缺氧使红细胞代偿性增多,血液黏滞度增加,同时还会引起肺动脉高压、肺心病及多脏器功能紊乱,其中肝肾功能受损使其对纤维蛋白原等多种凝血因子的清除减少;AECOPD患者伴发的低氧、高碳酸血症及感染可引起血管内皮细胞损伤和功能紊乱,释放大量炎性递质进而激活凝血系统。

凝血纤溶系统 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性冠状动脉综合征患者共48例 (其中AMI12例，UAP 36例) ，随机分为贝那普利组32例， (AMI 8例，UAP24例) 和对照组16例 (AMI 4例，UPA12例) ，两组男女比例分别为26:6和12:4，平均年龄为 (66.2±12.4) 岁和 (64.5±10.5) 岁。已行溶栓治疗的AMI患者、入院前已服用ACEI制剂或口服抗凝剂者均不入选。两组的年龄、AMI和UAP的构成比例差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

入院后两组患者均按急性冠状动脉综合征的治疗常规处理，除根据病情需要可静脉滴注肝素24～48 h外，不使用其他影响凝血和纤溶系统活性的药物。贝那普利组在此基础上口服贝那普利10 mg/d，血压偏低者首剂5 mg/d。入院后即刻 (用药前) 及治疗后第3天 (停肝素10 h以上) 分别采静脉血1 ml，按常规方法测激活的凝血时间 (ACT) ，另留取0.38%枸橼酸钠抗凝血2 ml，分离血浆后-30℃保存，按发色底物法测定t-PA和PAI-I的活性。

1.3 统计学方法

数据以 (±s) 表示，两样本均数用t检验。

2 结果

贝那普利组治疗前后ACT分别为 (95±21) s、 (103±29) s，对照组分别为 (99±18) 、 (107±26) s。两组间比较，每组治疗前后比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗前后两组t-PA和PAI-I的活性见表1。

注:与治疗前比较P<0.05, P<0.01，与对照组前后差值比较，P<0.01

3 讨论

尽管已有大量的研究结果表明，急性冠状动脉综合征患者存在凝血功能亢进及纤容系统的t-PA活性降低而PAI-I活性升高，但除了溶栓及抗凝剂以外，有关其他治疗心血管疾病的药物对凝血及抗凝系统影响的报告极少。Bell等最先在体外细胞培养中发现血管紧张素Ⅱ可影响t-PA和PAI-I的表达水平，随后这一研究结果分别在体内和体外实验中得到证实并发现ACEI可抑制血管紧张素Ⅱ的上述作用，使t-PA的表达活性增高而PAI-I的表达活性降低，但至今尚未见相关的临床报道。为此，本文观察了贝那普利对急性冠状动脉综合征患者的凝血系统和纤溶系统活性的影响，结果表明，贝那普利对凝血系统功能无明显作用，但可使t-PA活性显著升高而PAI-I活性显著降低。说明贝那普利可调节急性冠状动脉综合征患者的纤溶系统活性，是受损的纤溶系统功能得以恢复，从而有利于不稳定斑块向稳定状态转化以及维持血管的持续开通状态，防止梗死延展和再梗死。这也可能是ACEI降低AMI早期并发症和改善预后的机制之一。

对照组治疗前后t-PA和PAI-I的活性亦有明显变化，说明急性冠状动脉综合征的常规治疗亦可影响纤溶系统活性，随着病情的好转，紊乱失衡的t-PA、PAI-I系统逐渐趋向平衡，但贝那普利能在此基础上更显著地改善纤溶系统功能。若该结果得到进一步证实，则ACEI有可能用于急性冠状动脉综合征的常规治疗。

ACEI调节纤溶系统的作用机制尚不十分清楚，基于现有的研究结果推测，可能是通过血管紧张素的A-IV受体以及缓激肽系统所介导的，因此A-IV受体主要位于血管内皮细胞，与纤溶系统活性密切相关，而血管紧张素转换酶可降解缓激肽，后者亦是纤容系统的重要调节因子之一。其详细的作用机制以及ACEI对纤溶系统影响的临床意义尚待进一步研究。

摘要：目的 探讨血管紧张素转换酶抑制剂对凝血及纤溶系统的影响。方法 急性冠状动脉综合征患者48例, 随机分为对照组 (16例) 和贝那普利组 (32例) , 对照组按临床常规处理, 贝那普利组在此基础上加用贝那普利10mg/d, 分别于入院后即刻和第3天采血测激活的凝血时间 (ACT) 和血浆组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA) 及其抑制物 (PAI-I) 。结果 治疗前后及组间比较ACT均无显著变化;两组t-PA活性治疗后均比治疗前明显升高, 而PAI-I活性明显降低 (均P<0.05及<0.01) , 组间比较贝那普利组升高及降低的幅度显著高于对照组 (P<0.01) 。结论 贝那普利对急性冠状动脉综合征患者的凝血系统无明显影响, 但可使t-PA活性增高而PAI-I活性降低。

凝血纤溶系统 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年6月～2011年12月80例重度肝硬化患者,ASA分级Ⅲ～Ⅳ级,男63例,女17例;年龄25～74岁;其中肝炎后肝硬化65例,酒精性肝硬化12例,胆汁淤积型肝硬化3例。均行经典原位肝移植术,均签署知情同意书和征得医院伦理委员会同意。根据乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)不同用量随机分为四组,每组20例,均自手术开始泵至手术结束,手术时长8～10 h。组1(U1组):乌司他丁泵入1×104 U/kg;组2(U2组):乌司他丁泵入2×104 U/kg;组3(U3组):乌司他丁泵入4×104 U/kg;对照组(C组):以等容生理盐水代替。四组患者性别、年龄、体重、病种及手术时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 凝血、纤溶以及出血量监测

于术前(T0)、无肝前期60 min(T1)、无肝期20 min(T2)、新肝期20 min(T3)、关腹前30 min(T4)静脉采血,检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血激酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、D-二聚体(D-Dimer),同时用Sonoclot凝血及血小板功能分析仪测定激活全血凝固时间(ACT)、凝血速率(CR)及血小板功能(PF)变化,由自体血回收机记录的回收血量与纱垫称重计算的出血量累加得出整个术程出血量,统计输入悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆量。

1.3 术中管理

按统一输血指征进行不同血制品的输注,如悬浮红细胞(HGB<80 g/L),新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物(PT>17 s),血小板(PLT<50×109/L),纤维蛋白原(FIB<1.0 g/L)。术中凝血检测证实患者存在纤溶亢进时,给予100～200 mg的氨甲苯酸;新肝期APTT>100 s,予鱼精蛋白0.5 mg/kg。关腹前将HGB调整到≥100 g/L。

1.4 术后随访

术后随访1年,统计发生肝动脉、门静脉血栓的例数及转归。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乌司他丁对常规实验室凝血指标的影响

从术前到新肝期20 min,随着手术进展,四组患者的PT、APTT、TT呈现逐渐延长的趋势,关腹前30 min有所好转;FIB、PLT逐渐减少,但前者在关腹前30 min有所逆转;D-Dimer均逐渐增加。组间比较,乌司他丁各剂量组的PT、TT、PLT在同时间点与C组未见显著性差异(P>0.05);U3组的APTT在术中各时间点均较C组显著延长;FIB在U2组T4、U3组T2～4与C组相比显著增加;D-Dimer在U3组T3、T4与C组比较显著减少(P<0.05)。见表1。

2.2 乌司他丁对Sonoclot凝血及血小板功能指标的影响

从术前到新肝期20 min,四组的ACT逐渐延长,CR、PF逐渐降低,至关腹前30 min均有所逆转。组间比较,U3组的ACT在T2～4较C组显著延长,同是U3组的CR在T4、PF在T3、T4均较C组显著提高(P<0.05)。见表2。

2.3 乌司他丁对失血和输注成分血量的影响

依乌司他丁用量的增大,失血量、输红细胞以及血浆量逐渐减少,其中U2组的输红细胞及血浆量较C组有统计学差异(P<0.05);U3组的失血量、输红细胞以及血浆量与C组差异显著(P<0.01)。见表3。

2.4 不良反应

随访80例肝移植手术患者均未发现肝动脉、门静脉血栓的发生。

3 讨论

肝移植手术是治疗终末期肝病最有效的手段之一,原发疾病不同,术中失血量变化较大。由于手术技术的日臻成熟和限制性输液技术的使用,近年国际报道的红细胞需求中位数为2～5单位,较之以前有了很大的降幅。但伴随门脉压降低的同时是肾血流的灌注不足,已有多中心研究发现,采用限制性输液的肝移植患者,其肾衰发生率和死亡率显著性升高[1]。因此,如果片面追求降低术中出血量而忽略远期生存质量和存活率显然是顾此失彼的做法,如能从凝血调控入手,兼顾肺肾等重要脏器的保护,则可能收到更好的近、远期效果。我科自1999年开展肝移植手术麻醉以来,在围麻醉期凝血功能调控和容量治疗方面积累和借鉴了一些经验[2],与此同时,国际上关于肝移植围麻醉期凝血功能的调控也有了一些知识的更新[3],比如,终末期肝病时,作为介导血小板黏附作用的血管假性血友病因子(von willebrand factor,V-W因子)处在高水平,可以弥补血小板在数量和功能上的缺失;PT、APTT延长所呈现的凝血功能减退的表象,并没有把同时存在的抗凝物质如蛋白C、抗凝血酶的浓度降低综合考虑进去。终末期肝病的凝血紊乱不仅是促凝功能的降低,实际上抗凝功能同样低下,呈现给我们的是两者一个暂时的、脆弱的平衡,一旦平衡打破,促凝功能过低或抗凝功能过强则易引起失血,反之则易引发血栓性疾病,特别是直接关系到移植成败的门静脉或肝动脉血栓[4]。因此,如能筛选一些药物或策略可以帮助维持平衡的稳态,则可能既起到血液保护的作用,又能够减少血栓性事件的发生。

对纤溶亢进和炎症介质的调节作用一度使抑肽酶在肝移植中广泛使用,并起到良好的血液保护作用。但其因为潜在应用风险而被限用后,乌司他丁———另一种蛋白酶抑制剂开始受到关注。它对包括纤溶酶在内的多种酶有抑制作用。在肝移植中,其肺、肾保护作用已经得到了广泛的认可[5,6],但对于其血液保护作用,一直存在争议。受到抑肽酶的血液保护作用具有剂量依赖性的启发,笔者尝试观察乌司他丁在不同剂量梯度下对肝移植术中凝血功能的影响,以期对其作用提供一个客观的评价。

本研究综合了常规实验室凝血检测和Sonoclot凝血及血小板功能检测的结果,后者可动态地反映凝血过程,同时可以提供血小板功能的信息(其各指标正常值和意义可参见本科室前期研究[2])。从结果上看,乌司他丁1×104 U/kg和2×104U/kg尚不足以明显改善凝血和纤溶指标,而4×104 U/kg组在改善无肝期和新肝期指标的同时,显著减少了术中失血量和输注血液制品量。

注:与T0比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

注:与T0比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

注:与C组比较,*P<0.05,#P<0.01

目前了解的乌司他丁凝血调控机制为:(1)抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ等的过度激活,减少了这些凝血因子的大量消耗,有利于维护术后凝血系统的正常功能[7];(2)抑制纤溶酶,进而抑制纤溶系统的激活,减少纤维蛋白的分解,使已形成的血栓更加稳固;(3)改善血小板花生四烯酸代谢,对维护血小板正常聚集功能、维护血管正常舒缩功能及内皮细胞完整性具有重要意义[8]。上述实验结果提示,乌司他丁呈剂量依赖性地抑制内源性凝血途径,改善纤溶亢进以及保护血小板功能。从减少失血和输血量来看,促凝机制发挥了显著的作用;而从远期疗效观察未发现一例门脉和肝动脉血栓这一点来看,其促凝作用具有一定的自限性,或者说它在促凝和抑凝之间维持着一个平衡。这也同时论证了在目前剂量范围内,肝移植术中运用乌司他丁,无论近期还是远期都是安全的。

摘要：目的 观察成人经典原位肝移植术中应用不同剂量乌司他丁对凝血和纤溶系统的影响。方法 80例拟行原位肝移植的重度肝硬化患者随机分成四组:乌司他丁1、2、3组(U1、U2、U3组)和对照组(C组),每组20例。在术始分别给予U1、U2、U3组乌司他丁1×104、2×104、4×104U/kg持续泵入;C组给予等量生理盐水。于术前(T0)、无肝前期60 min(T1)、无肝期20 min(T2)、新肝期20 min(T3)、关腹前30 min(T4)静脉采血,常规实验室检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血激酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、D-二聚体(D-Dimer),同时用Sonoclot凝血及血小板功能分析仪测定激活全血凝固时间(ACT)、凝血速率(CR)及血小板功能(PF)变化,并记录整个术程出血量、输注悬浮红细胞以及新鲜冰冻血浆量。结果 与C组相比,U1组的凝血指标、失血输血量未见显著差别(P>0.05);而U2组的APTT、FIB、D-Dimer、ACT、PF等已经出现了变化的趋势,虽然除T4的FIB外其余指标与C组相比差异无统计学意义(P>0.05),但其综合作用的结果是显著地减少了术中失血量和输注血液制品量(P<0.05);U3组作用更为明显,APTT、FIB、D-Dimer、ACT、PF等指标在无肝期和新肝期与C组比较差异有统计学意义(P<0.05),并进一步减少了术中失血量和输注血液制品量(P<0.01)。结论 乌司他丁呈剂量依赖性改善肝移植无肝期和新肝期的凝血状况,并减少术中失血输血量,其机制主要是抑制纤溶亢进和保护血小板功能,并可能参与维持促凝抑凝的动态平衡。

关键词：乌司他丁,肝移植,凝血功能,纤溶系统

参考文献

[1]Schroeder R,Collins B,Tuttle Newhall E,et al.Intraoperative fluid management during orthotopic liver transplantation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2004,18(4):438-441.

[2]王卓强,石炳毅,刘秀珍,等.肝脏移植围麻醉期凝血功能的监测与调控[J].解放军医学杂志,2003,28(10):866-868.

[3]Ozier Y,Klinck JR.Anesthetic management of hepatic transplantation[J].Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(3):391-400.

[4]季学闻,张金辉,赵晋明,等.移植围手术期出凝血功能的变化[J].器官移植,2010,1(3):170-172.

[5]王恒林,王卓强,刘秀珍,等.乌司他丁在肝移植中的肺保护作用[J].北京医学,2009,31(10):596-598.

[6]董兰,韩曙君,雷志礼,等.不同剂量乌司他丁在经典非转流原位肝移植术中对肾功能的影响[J].武警医学,2007,18(7):495-497.

[7]Mimura K,Shinozawa K,Kobayashi T,et al.Inhibitory effect of Ulinastatin on the alpha-thrombin activation of factors V andⅧ[J].Rinsho Byori,1992,40(3):317-320.