预防胆瘘（精选7篇）
预防胆瘘 篇1
胆瘘是胰十二指肠切除术的主要并发症之一[1], 很多外科医生强调胆肠吻合的质量, 且常规放置支撑引流管, 旨在防止胆瘘和吻合口狭窄的发生。大量的临床实践表明, 胆瘘的发生率仍较高, 经过引流后可逐渐好转, 但胆瘘愈合时间较长[2]。2009年6月~2012年10月我院行胰十二指肠切除术52例, 均用肝圆韧带围绕胆肠吻合口, 取得良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男36例, 女16例, 年龄范围在25~71岁, 中位年龄在57.5岁。其中患胰头癌29例, 胆管下段癌9例, 壶腹部癌8例, 十二指肠乳头癌6例。
1.2 手术方法
具体手术操作方法为进腹时注意保护肝圆韧带, 在近脐部位切断, 切端结扎, 并将肝圆韧带自腹壁游离, 必要时切断肝左叶的肝桥。行胰十二指肠切除及捆绑式胰肠吻合后, 行胆肠吻合, 用4-0可吸收线分别行后壁和前壁连续缝合, 针距0.25~0.30cm, 边距0.15~0.20cm, 线结打在外部。吻合口直径<2.0cm者, 距吻合口1.0cm处胆管放置一枚T型管, 其下方的短臂通过吻合口进入肠袢内。用已制备好的肝圆韧带绕胆肠吻合口一圈, 并确保其有一定的松弛度, 与靠近胆管切端的软组织缝合固定3~4针, 再将其与肠袢缝合固定3~4针。纹氏孔处放置一枚双套管引流, 术后予以持续低负压引流+冲洗。
2 结果
本组行病例术后恢复均较好, 52例中2例发生少量胆瘘, 术后胆瘘的发生率由9.2%降低为4.4%, 所发生胆瘘患者经引流后在术后8~10d胆瘘逐渐消失, 其它病例均未发生胆瘘, 并分别于术后7~9d拔除引流管。
3 讨论
胰十二指肠切除术后胆瘘的发生率为9.2%[1]。近年来, 不少学者将肝圆韧带用于胆管损伤和狭窄的修补及十二指肠溃疡穿孔的修补取得了良好效果。肝圆韧带起自脐, 紧贴前腹壁到达肝圆韧带裂隙, 止于门静脉左干囊部。韧带管壁内有较多的伴行微血管, 血供良好, 且临近肝门, 长度较长, 游离度大, 韧性好, 取材方便, 是上腹部各类修补手术中常利用的自体修补材料。
造成胆漏的因素有胆管断端的血运、吻合技术[3]、断端的游离大小、全身状况、胆管粗细、吻合口张力等。胆肠吻合大都行单层吻合, 在精细、确实吻合的基础上, 用肝圆韧带围绕吻合口一圈, 用可吸收缝线固定, 既增加了一道防止胆瘘的“防线”, 并有悬吊作用而减轻了吻合口张力, 所以能减少胆瘘的发生。即使发生胆瘘, 因有肝圆韧带与吻合口周围组织的粘连, 胆漏的量较少, 且经过引流后可在短期内闭合。为防止吻合口狭窄, 围绕固定时应要保持一定的松弛度, 吻合口直径<2.0cm者放置T形管引流, 且剪T形管时, 其一条短臂长度应>2.0cm, 使其通过胆肠吻合口进入肠袢内, 既能减轻胆肠和胰肠吻合口的张力, 亦有支撑作用, 防止胆肠吻合口狭窄。另外将肝圆韧带围绕胆肠吻合口一圈固定, 操作简单, 取材方便, 预防胆瘘效果好, 是一种安全可行的方法。但应强调肝圆韧带围绕胆肠吻合口, 不能代替精细的吻合操作及充分的术前准备, 手术时仍应重视影响胆瘘的因素。
摘要：目的 肝圆韧带在胰十二指肠切除术中预防胆瘘的应用。方法 我院普外科自2009年6月～2012年10月以来行胰十二指肠切除术患者52例, 在术中均用肝圆韧带围绕胆肠吻合口一圈, 术后出现2例胆瘘, 胆瘘率由9.2%降至4.4%, 取得良好的疗效。结果 本组病例术后恢复均顺利, 52例中2例患者发生少量胆瘘, 但术后8～10d胆瘘消失, 其余病例未发生胆瘘, 均于术后7～9d拔出引流管。结论 胆肠吻合时, 将肝圆韧带围绕吻合口一圈固定, 操作简单, 取材方便, 预防胆瘘效果好, 是一种安全可行的方法。但应强调肝圆韧带围绕胆肠吻合口, 不能代替精细的吻合操作及充分的术前准备, 手术时仍应重视影响胆瘘的因素。
关键词：肝圆韧带,胰十二指肠切除,预防胆瘘
参考文献
[1]王志军, 吴阳, 范正军, 等.胰十二指肠切除术后胆瘘发生的危险因素[J].中华肝胆外科杂志, 2007, 13 (6) :392-394.
[2]丛林, 赵玉沛.预防胰腺切除术后胰瘘的研究进展[J].中华普通外科杂志, 1999, 14 (2) :141.
[3]任师颜, 周宁新, 黄晓强, 等.胰肠吻合方式和保留幽门对胰瘘发生的影响[J].中华消化外科杂志, 2007, 6 (5) :28.
肝胆手术胆瘘的外科治疗分析 篇2
关键词：肝胆手术,胆瘘,外科治疗
在进行肝胆手术的过程中由于各种因素的诱导很可能造成术后胆瘘, 给患者的健康带来极大的威胁。胆瘘指的是患者体内胆汁或者含有胆汁的液体通过非正常途径大量、不间断的流程, 给患者的身体造成极大的影响。在临床实践中, 时常会出现胆瘘情况。尤其是在肝胆手术之后, 发生胆瘘的几率大大的增加。一旦发生胆瘘要及时的采取措施进行有效地处理, 否则会给患者带来极大的痛苦, 严重时会威胁患者的生命[1]。本文就对肝胆手术胆瘘的外科治疗方法进行分析, 以找出更加有效地治疗方法提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从本院2013年4月~2014年4月进行肝胆手术发生胆瘘的患者中随机选取90例作为研究对象, 所有患者均被诊断为胆瘘, 胆瘘发现时间在手术后2~10 d, 平均时间 (4.3±0.5) d。患者中男49例, 女41例。患者年龄46~76岁, 平均年龄 (58.9±6.7) 岁。患者中单纯行胆囊切除术的有56例, 进行胆囊切除术加胆道探查T管引流术的有21例, 另有13例患者进行其他类型的肝胆手术。所有患者为了使得胆汁被引出来而使用腹腔引流管。
1.2 治疗方法
对于这些患者按照病情严重程度分为非手术治疗与手术治疗两种方法。对于病情较轻的78例患者进行非手术治疗, 在这些患者中有42例患者还携带有引流管。借助于引流管将腹腔内的胆汁继续引流出来, 确保引流顺畅。与此同时为了维持患者机体各项功能的正常运行, 需要同时对患者进行营养支持、生长抑制素以及抗感染治疗[2]。而对于已经拔除引流管的患者, 则需要再一次插置引流管。为了保证引流的正常进行, 在开始胆汁较多体内压力较大的情形下需要使用负压进行引流。而随着腹腔内胆汁逐渐减少, 则逐渐开始使用常压进行引流[3]。在这78例患者中有9例患者通过B超声波进行再次穿刺置管后, 患者炎症加重病情加剧需要进行手术进行治疗。而对于病情较为严重的12例患者, 需要进行外科手术治疗。根据患者胆瘘的具体情况以及发生的原因, 选择合适的手术方案。
1.3 疗效判定标准疗效评定标准参照文献[2], 分为痊愈、好转、死亡, 总有效率=痊愈率+好转率。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
非手术治疗的患者中有62例痊愈, 有13例患者好转, 有3例患者因治疗无效死亡。手术治疗的患者中有10例痊愈, 有2例患者好转, 无患者死亡。手术治疗效果明显优于非手术治疗效果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
随着人们生活方式以及生活习惯的改变, 进行各种肝胆手术的患者越来越多。胆瘘是肝胆手术后发病率较高的一种并发症, 严重的影响了患者的康复。并且如果治疗不及时的话, 很可能会病情进一步恶化, 最终导致患者死亡。对于肝胆手术后胆瘘的形成主要有以下几个方面的原因:①患者自身体质以及疾病的影响;②所选用的T管粗细不合适:过细会使得T管极易发生掉落, 而过粗则会造成对胆总管的压迫;③胆管壁由于受到自身因素的影响而产生供血不良;④胆管副肝管由于肝胆手术而造成损伤。
针对于胆瘘发生的原因, 可以采取以下防治措施。①在对患者进行手术治疗时要保证手术环境安静、照明良好以及麻醉效果优良, 使术者在清晰的手术视野下顺利的完成手术操作。②尽可能的在患者病情处于急性期时进行手术, 这样可以极大地降低胆瘘的发生率[4]。③对于患有糖尿病、年龄较大且营养不良的患者, 要给予患者相应的治疗和处理。待患者各项机能以及身体状况恢复良好后, 再为患者开展手术治疗。在对胆瘘进行治疗时往往多采用非手术治疗, 在这个过程中可以继续保持引流管处于引流状态。且对于已经将引流管拔出的患者则可以在B超声波的引导下再一次进行置管, 在此过程中要小心、谨慎。对胆瘘患者进行手术治疗虽然效果较为显著, 但是由于操作复杂、风险较高往往不常采用这种方法。④对于在手术中出血的患者不可随意使用钳夹, 借助于手指伸入到小网孔中。对肝十二指肠进行压迫, 找出出血点后方可进行钳夹。
在本文的研究中对本院肝胆手术后出现胆瘘的患者的临床外科治疗方法进行分析, 按照病情严重程度分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的患者中有62例痊愈, 有13例患者好转, 有3例患者因治疗无效死亡。手术治疗的患者中有10例痊愈, 有2例患者好转, 无患者死亡。手术治疗效果明显优于非手术治疗效果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 肝胆手术后发生胆瘘的原因较多, 需要规范术前、术中以及术后的各项操作流程, 从最大的程度上降低肝胆手术后胆瘘的发生率。
参考文献
[1]江亮, 胡荣祥.肝胆手术胆瘘的外科治疗分析.吉林医学, 2015, 36 (10) :2114.
[2]俞学军, 徐家法, 储修峰, 等.肝胆外科手术切口感染的多因素分析及治疗对策.中华医院感染学杂志, 2012, 22 (10) :2080-2081, 2115.
[3]罗浏晗.肝胆外科手术后胆瘘的原因及防治措施分析.中国医药科学, 2013, 3 (6) :179-180.
肝胆手术后出现胆瘘的原因分析 篇3
1 资料与方法
1.1 基本资料
我院选择了2006年1月至2012年1月间49例进行肝胆手术后出现胆瘘的患者, 其中27例为男性, 22例为女性;年龄在24~72岁之间, 平均为46.5岁。所选的49例患者中, 15例是由于细小的副肝管和胆囊床的毛细血管发生损伤, 11例是由于胆囊管残端瘘;8例是由于胆总管发生损伤, 6例是由于“T”形管脱落;4例是由于术后拔出“T”管后出现胆瘘, 3例是由于肝创面胆瘘, 2例是由于胆总管空肠Rouxen-Y吻合术。
1.2 发生胆瘘的原因
细小的副肝管和胆囊床的毛细血管发生损伤, 胆囊管残端瘘, 胆总管发生损伤, “T”形管脱落, 术后拔出“T”管后出现胆瘘, 肝创面胆瘘, 胆肠吻合口瘘等均会导致胆瘘出现。
1.3 临床表现
患者在外科手术后或者拔出“T”形管后会有程度不等的腹痛、腹胀、腹部包块同时伴有发热和黄疸等胆汁性腹膜炎的症状[2], 对患者进行腹腔引流可将胆汁或者含有胆汁的液体引出, 量为20~1200mL不等;经B超检查见周围或者膈下有积液, 进行腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。
1.4 治疗方法
出现胆瘘的患者应立即采取半卧位或者右侧卧位。如果为全身症状不明显, 腹膜炎未广泛扩散的患者, 要进行禁食、禁饮、持续引流、胃肠减压以及抗感染和营养支持等治疗[3]。如患者的腹腔引流不畅, 腹膜炎已经大面积扩散, 胆瘘引流量超过300ml而且症状有所加重时, 要进行手术治疗, 肝创面以及胆囊床受到损伤的患者要进行清创缝合。如为胆囊管出现残端瘘的患者要进行再次结扎, 如为术后拔出“T”形管或者“T”形引流管脱落者要再次进行“T”管重置。
2 结果
本文所选的49例肝胆手术的患者中, 15例是由于细小的副肝管和胆囊床的毛细血管发生损伤, 占30.6%;11例是由于胆囊管残端瘘, 占22.4%;8例是由于胆总管发生损伤, 占16.3%;6例是“T”形管脱落, 占12.2%;4例是由于术后拔出“T”管后出现胆瘘, 占8.2%;3例是由于肝创面胆瘘, 占6.1%;2例是由于胆总管空肠Roux-en-Y吻合术, 占4.1%。见表1。
3 讨论
3.1 出现胆瘘的原因
关于胆道的手术或者一些胆道附近脏器的手术, 在手术过程中会将胆道切开、缝合以及引流等, 如果操作不当会引起胆汁淤积, 排出不畅以及胆道愈合不佳等现象进而出现胆瘘[4]。一些资料研究表明, 医师在对患者进行肝胆手术的过程中损伤了胆管但是没有发现或者发现后没有及时的进行处理, 这是导致胆瘘发生的主要原因。导致胆瘘出现的原因很多, 本文通过研究得出, 导致胆瘘出现最多的原因有:细小的副肝管和胆囊床的毛细血管发生损伤, 胆囊管残端瘘, 胆总管发生损伤, “T”形管脱落, 术后拔出“T”管后出现胆瘘, 肝创面胆瘘, 胆肠吻合口瘘等。如果没有对其进行及时的处理, 可导致患者出现胆汁性腹膜炎和膈下脓肿等, 严重时会危机到患者的生命安全。
3.2 预防胆瘘的方法
出现胆道损伤主要和选择手术方式不适合、手术者的操作水平有限以及手术环境不理想等因素有关。由此可见, 作为手术医师要熟悉肝胆系统的解剖结构, 详细了解患者的病情, 以便选择最适合的手术方式, 在平时多参加各项培训, 最大限度的提高技术水平, 改善手术室的环境, 在手术过程中尽量缝合或者结扎可疑的创面和管道, 消除出现胆管梗阻的因素, 术后要将必要的引流管留下, 时刻保持引流通畅, 这样可以尽量降低出现胆瘘的概率, 同时也可以降低术后出现并发症的概率, 有效的提高手术的成功率。
综上所述, 出现胆瘘一般是由于多种因素共同作用的结果, 想要有效的预防胆瘘的发生, 首先要选择正确的手术方式, 提高技术水平, 配备最好的手术条件, 术后引流等, 同时还要根据患者的具体情况选择合适的治疗方式。
参考文献
[1]李波, 朱百鹏, 粱震.肝胆外科手术后10例胆漏的原因及防治[J].安徽医药, 2010, 14 (10) :1190-1191.
[2]陈康.肝胆手术后并发胆瘘的临床分析[J].吉林医学, 2011, 32 (12) :2395-2395.
[3]张沛远, 谢强华.综合处理26例术后胆漏分析[J].航空航天医药, 2009, 23 (11) :1532-1533.
预防胆瘘 篇4
1 临床资料
本组患者5例, 男3例, 女2例, 年龄50岁～72岁, 60岁以上3例。合并糖尿病2例, 低蛋白血症2例。5例术前均伴黄疸, 5例均为慢性结石性胆囊炎、胆总管结石, 行胆囊切除, 胆总管切开取石, T管引流术。术后15 d～20 d拔管, 拔管前先夹闭T管2d～3 d, 无不适, 经T管胆管造影无残余结石, 胆总管与十二指肠通畅, 开放T管引流1 d～2 d后拔除。5例均在拔除T管时出现剧烈腹痛、腰背痛、胃肠症状、腹膜炎等体征, 经B超检查腹腔有积液。5例均经窦道口置入尿管引流, 其中2例置入尿管不顺利, 后给予解痉镇痛后使患者处于安静状态, 保持肌肉松弛, 调整体位至拔管前的位置, 方可置入引流管。至引流管无引流物后, 拔出引流管2 cm～3 cm, 观察1 d～2 d无不适, 一并拔除T管与引流管, 均非手术治疗痊愈。
2 体会
拔除T管致胆瘘引起胆汁性腹膜炎是较严重的并发症, 发生率为1%～1.6%[1], 一旦发生, 预后凶险, 若处理不当, 病死率极高[2], 应引起重视。胆管术后, 胆总管内放置T管目的主要是引流胆汁, 降低胆管压力, 防止胆瘘发生;特殊情况下作为胆管支架, 避免术后胆管狭窄。近年来, T管窦道还作为纤维胆管镜清除结石的通道, 降低了胆管再次手术率, T管放置体内可引起组织炎性反应, 局部毛细血管扩张, 通透性增加, 白细胞、血浆、淋巴细胞渗出, T管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕;此外与大网膜、周围肠管粘连, 共同形成一个与周围腹腔隔开的完整的窦道, 完整的T管窦道大多数患者可在2周形成, 所以临床上传统将拔管时间定为12 d～14 d, 拔除T管后是否造成胆瘘, 主要取决于T管周围能否形成完整、坚实的窦道。可见, 时间是窦道形成的主要因素, 但年老体弱、低蛋白血症、中重度贫血、糖尿病、恶病质, 长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂等都会影响组织的增生和修复, 抑制窦道的形成;术后长时间肠梗阻、肠胀气, T管受胀气肠管的影响移动位置, 使T管不能与周围组织粘合牢固, 窦道形成不确切。拔除T管后如发生胆瘘及胆汁性腹膜炎, 应立即从原窦道置入粗尿管引流, 必要时可负压吸引, 若引流不畅, 应尽快在B超引导下调整引流管位置。如能跨过瘘口插入原窦道内为最佳, 如不能插入窦道则将引流管转入腹腔积液区, 形成腹腔“二级跳”引流亦可, 至引流通畅为止, 放置引流后继续予抗感染、支持治疗, 同时治疗原发病, 根据情况痊愈后拔除引流管。
拔除T管致胆瘘及胆汁性腹膜炎, 不仅给患者的生理和心理上造成了损伤, 而且延长了住院时间, 加重了经济负担, 甚至危及生命。所以, 预防发生是关键, 应注意以下几点: (1) 拔管的时间应采取“个体化”方案, 不能一概而论, 应根据患者具体情况而定。 (2) 应在T管造影后开放引流1 d～2 d, 预防因逆行造影引起胆总管、壶腹周围炎, 引起胆总管下端梗阻, 胆管压力增加, 只要胆管压力不高, 即使窦道形成不完整, 拔除T管后引起胆瘘及胆汁性腹膜炎亦较轻, 保守治疗可治愈。 (3) 拔管时用力宜轻柔, 切忌粗暴, 忌一次用力拔除, 如拔管时有较大阻力, 操作要轻, 要有耐心, 慢慢活动T管, 使之松动, 一次向外拔出1 cm～2 cm, 如无不适可拔除。如有可疑胆瘘者, 可自T管内放入合适引流管引流, 观察无异常后和T管一并拔除。 (4) 选择T管时, 应选乳胶T管最佳, 不宜使用聚氯乙烯塑料或硅胶T管, 粗细应适中, 两臂不宜太长, 以1 cm～1.5 cm为宜, 中间剪成“V”形, 以减少拔管时的阻力, 避免损伤窦道。但应注意缝合胆总管壁要紧密, T管在腹腔内放置要松弛, 以免自动脱出。 (5) 手术结束前, 应常规将大网膜填于肝下间隙T管周围, 将T管包裹, 如右侧大网膜太短或阙如, 可延长大网膜包裹T管, 这样有利于窦道形成, 降低拔除T管引起胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。
参考文献
[1]黎东明, 梁力健.拔T管后胆瘘6例分析[J].中国实用外科杂志, 1997, 17 (3) :236.
腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的护理 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月—2015年3月我院收治的79例LC后胆瘘患者, 患者均签署知情协议书, 按照随机数字表法将患者均分为试验组40例和对照组39例。试验组:男23例, 女17例;年龄28岁~68岁, 平均年龄 (49.27±8.14) 岁。对照组:男22例, 女17例;年龄29岁~68岁, 平均年龄 (49.38±7.25) 岁。2组患者在性别、年龄等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患者均采取外科医疗护理操作。试验组患者采取Ⅲ型安尔碘清洗创面皮肤, 采取生理盐水对创面进行清洗, 然后经无菌方纱布抹干。测量胆瘘瘘道口大小, 用剪刀剪开小孔, 贴上人工肛袋。对照组患者采取传统的方法对伤口进行处理, 采取Ⅲ型安尔碘清洗创面皮肤, 用棉垫覆盖伤口。
1.3 观察指标观察2组患者舒适情况、皮肤情况和更换敷料次数。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组患者舒适度、皮肤潮红明显优于对照组, 试验组更换敷料次数明显多于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
胆管疾病患者出现胆瘘后, 选择人工肛袋收集胆汁, 护理效果较好。腹腔引流管的护理:术后放置引流管, 能够引流残留的胆汁、渗出液等。临床多通过胆汁、出血等进行胆瘘的诊断[2,3,4]。护理人员要做好相关的护理工作, 对引流管进行妥善固定, 避免发生扭曲、受压等。在患者进行翻身的时候, 避免发生引流管脱出。手术完成后, 观察引流管, 确保其畅通[5,6]。不畅通的引流管, 可以用生理盐水冲洗。发生胆瘘后, 要及时处理。
胆瘘后持续负压引流护理:当患者发生胆瘘后, 要及时护理, 采取负压吸引装置, 减少胆汁对腹膜的刺激, 缓解疼痛。做好引流液的记录和观察性状, 适当调整负压。持续低负压引流能够避免引流管堵塞, 达到较好的引流效果。本文结果显示, 试验组患者舒适度、皮肤潮红优于对照组, 试验组更换敷料次数多于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
总之, 对腹腔镜胆囊切除术后胆瘘进行适当的护理, 可以提高患者舒适度, 改善皮肤情况。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术 (LC) 后胆瘘的护理方法。方法 选取2012年4月—2015年3月我院收治的79例LC术后胆瘘患者, 按照随机数字表法将患者分为试验组40例和对照组39例, 试验组患者采取人工肛袋护理, 对照组患者采取传统的方法对伤口进行处理。观察2组患者舒适情况、皮肤情况和更换敷料次数。结果 试验组患者舒适度、皮肤潮红明显优于对照组, 试验组更换敷料次数明显多于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对腹腔镜胆囊切除术后胆瘘患者进行适当的护理, 可以提高患者舒适度, 改善皮肤情况。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,胆瘘,护理,效果
参考文献
[1]戴燕, 殷宇.日间腹腔镜胆囊切除术后不良反应分类及护理[J].华西医学, 2015, 8 (5) :12-14.
[2]宋磊, 刘绥杰, 梁鲁, 等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊息肉合并胆囊结石的临床效果分析[J].中国当代医药, 2015, 12 (9) :44-46.
[3]李学璐, 朱丹丹, 杨春明, 等.微创胰十二指肠切除术新进展[J].中国普通外科杂志, 2015, 15 (3) :402-407.
[4]Bang KB, Kim HJ, Cho YK, et al.Does Endoscopic Sphincterotomy and/or Cholecystectomy Reduce Recurrence Rate of Acute Biliary Pancreatitis.[J].Korean J Gastroenterol, 2015, 65 (5) :297-305.
[5]唐飞, 马睿, 谭云波.全内脏转位经三孔行腔镜胆囊切除术二例[J].肝胆胰外科杂志, 2015, 13 (2) :162-163.
预防胆瘘 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究中资料来源于我院收治的行肝胆手术后疑似发生胆瘘合并腹腔感染患者, 抽取其中的23例作为研究对象, 其中男15例, 女8例, 年龄15～72 (47.6±12.3) 岁。23例患者中行单纯肠吻合术9例, T管引流术7例, 胰十二指肠切除术4例, 肝门部胆管癌根治术3例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法
将以上疑似胆瘘合并腹腔感染者展开腹部CT检查, 对腹内是否存在包裹性积液进行观察, 并对患者的血液以及引流液进行培养, 针对存在腹内包裹性积液者展开超声引导下腹水穿刺引流术, 并对穿刺液进行培养, 以上培养结果呈阳性者则证实为腹腔感染[2]。
1.2.2 治疗方法
经以上检查确诊为胆瘘合并腹腔感染者, 立即对其展开头孢哌酮钠、舒巴坦钠静脉滴注进行治疗, 并依照引流液、血液培养结果, 对抗生素展开合理的调整。若是患者的腹部影像学检查证实存在腹水, 特别是存在包裹性积液者, 应立即展开超声引导下腹水穿刺引流术进行治疗, 也可经穿刺管采取甲硝唑对感染灶进行冲洗治疗[3]。
1.3 疗效评价标准
治愈:胆瘘症状得到彻底修复, 腹腔感染病灶消失;有效:胆瘘症状基本得到修复, 腹腔感染面积明显缩小;无效:胆瘘症状和感染病灶与治疗前比较没有改善, 或患者死亡。
2 结果
2.1 诊断结果
经腹部CT检查和病原学检查, 最终23例患者均确诊为胆瘘合并腹腔感染, 23例患者中合并发热20例 (86.96%) , 出现白细胞计数升高者18例 (78.26%) 。23例患者中3例 (13.04%) 经腹部CT检查未发现存在包裹性积液, 然而引流液培养结果却呈阳性;另外20例 (86.96%) 经腹部CT检查均证实存在包裹性积液, 且引流液培养均呈阳性;本组患者有10例 (43.48%) 血液培养结果呈阳性, 表明合并菌血症。
2.2 病原学检查结果
本组23例患者经病原学培养共获得阳性菌株32株, 其中粪肠埃希菌13株 (40.63%) , 大肠埃希菌12株 (37.50%) , 腐败希瓦菌3株 (9.38%) , 弗氏柠檬酸杆菌2株 (6.25%) , 热带念珠均2株 (6.25%) 。
2.3 治疗效果
本组23例患者中有3例 (13.04%) 无腹水患者经单纯抗生素治疗后治愈;另外20例 (86.96%) 有腹水患者经穿刺引流术和抗生素综合治疗措施进行治疗, 治愈18例 (78.26%) , 死亡2例 (8.70%) 。
3 讨论
在行肝胆手术患者发生胆瘘后, 如瘘液无法获得充分引流, 在腹腔内发生积聚, 会导致腹腔感染、胆汁性腹膜炎等并发症的发生。腹腔感染指病原体侵入到宿主腹腔, 并产生一定的损害最终导致感染性疾病的形成。目前在临床上胆瘘合并腹腔感染的诊断一般以影像学、病原学检查为依据[4]。曾有研究证实, 行胆肠吻合术而并发胆瘘者, 多数情况下会采取充分引流进行治疗, 并且需要对引流管中引流液的性状变化情况进行密切的观察, 同时应对患者及时展开腹部影像学检查。这对于早期确诊胆瘘合并腹腔感染具有重要意义[5]。本次研究中23例患者通过腹部CT检查证实存在包裹性积液者20例, 无积液者3例, 23例患者的引流液病原菌培养结果均呈阳性, 最终得到明确诊断。在确诊为胆瘘合并腹腔感染后应对患者展开及时的穿刺引流术以及合理应用抗生素进行治疗。本组患者经以上综合治疗, 最终治愈21例, 治愈率为91.30%, 这说明综合治疗方法值得推广。
摘要：随机抽取2010年1月～2012年12月我院收治的行肝胆手术后疑似发生胆瘘合并腹腔感染的患者23例, 对其展开血液、引流液培养, 并对患者实施腹部CT检查进行诊断, 在确诊后采取穿刺引流、抗生素等综合措施展开治疗。本组23例患者均确诊为胆瘘合并腹腔感染。经引流液培养得阳性菌32株, 以粪肠埃希菌和大肠埃希菌为主;经综合治疗后, 治愈21例, 死亡2例。影像学和病原学检查是诊断胆瘘合并腹腔感染的有效手段;胆瘘合并腹腔感染经早期综合治疗可提高治疗有效率。
关键词：肝胆手术,胆瘘合并腹腔感染,腹腔CT,病原学检查,诊疗
参考文献
[1]孟泽武, 陈燕凌, 唐南洪, 等.胆道感染的病原菌组成及药敏变化分析[J].中华医院感染学杂志, 2008, 18 (21) :117-118.
[2]王瑶, 王澎, 徐英春, 等.SMART监测腹腔感染患者革兰阴性杆菌体外抗菌药物敏感性研究[J].中国实用内科杂志, 2008, 28 (14) :967-970.
[3]谢红梅, 胡必杰, 周春妹, 等.2006-2009年腹腔感染革兰阴性杆菌对抗菌药物的体外敏感性分析[J].华医院感染学杂志, 2011, 21 (14) :2610-2613.
[4]胡巧娟, 胡志东, 李金, 等.Mohnarin2008年度报告:腹腔感染病原菌分布及耐药监测[J].中国抗生素杂志, 2010, 35 (12) :620-624.
预防胆瘘 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2000年11月—2010年11月共实施胆囊切除术1 010例，男320例，女690例，年龄22岁～78岁，平均年龄42岁。其中慢性胆囊炎合并胆囊结石622例，胆囊息肉89例, 急性胆囊炎126例, 胆囊结石合并胆总管结石38例, Mirizzi综合征2例 (均为Ⅰ型) , 非结石性胆囊炎122例, 胆囊癌6例, 肝内胆囊4例, 胆囊与胃穿孔1例。其中Mirizzi综合征、胆囊癌、肝内胆囊、胆囊与胃穿孔患者共13例及急性胆囊炎9例术中延长切口至10 cm, 其余988例一律行MC.988例患者术后发生胆瘘7例, 其中慢性胆囊炎合并胆囊结石1例, 胆囊息肉2例, 急性胆囊炎4例。
1.2 诊断标准
(1) 根据肝下间隙的引流管引流的胆汁量确定，凡手术当天和术后第1天引流胆汁总量超过150 m L以上者，视为胆瘘，本组有4例。 (2) 未放置引流管者，术后患者出现发热、腹痛、黄疸及腹膜炎体征，同时腹腔穿刺抽出胆汁，或B超检查发现腹腔及肝下间隙积液，视为胆瘘，本组有3例[2]。
1.3 方法
7例患者中2例腹腔引流通畅，胆汁引流日趋减少，无腹膜炎体征，给予保守治疗。2例患者引流管引流不通畅，术后出现腹膜炎体征，伴发热，术后48 h急诊再次手术。3例因未放置引流管，术后24 h即出现典型腹膜刺激征，给予急诊手术，放置引流管。术中探查为胆囊床迷走胆管瘘2例，给予缝扎、引流;胆囊管结扎线脱落1例，给予重新结扎，放置引流;胆囊管入胆总管处撕裂1例，胆总管管壁电刀烧伤1例，均以无损伤缝线Ⅰ期缝合裂口，放置引流管。
2 结果
本组7例患者中2例采取保守治疗，5例给予二次手术，均于术后2周拔管痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
3.1 胆瘘发生的原因
(1) MC的适应证和禁忌证把握不够严谨。绝对适应证：单纯胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊良性息肉样病变，相对适应证：急性胆囊炎、胆囊萎缩、继发性胆总管结石、合并原发性单纯胆总管结石。绝对禁忌证：嵌入性肝内胆囊、合并肝硬化门静脉高压、Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型、胆囊癌变、合并原发性肝内胆管结石、合并肝内外胆管狭窄及需要进行腹部其他探查者，相对禁忌证：肥胖患者、有上腹部手术史患者、Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型。适应证和禁忌证是与操作者的技术及条件等相关联的，一些高危患者，如：高龄、心血管疾病等选择MC较LC更安全[3]。 (2) 术者缺乏经验，思想上不够重视，加之盲目自信，这是造成MC中胆管损伤的根本原因。 (3) 盲目遵循微创观念，追求小切口，忽视患者的个体差异，以致术野暴露不充分，从而造成医源性胆管损伤。 (4) 术中未遵循操作规范，造成手术失误和胆管损伤，如：胆囊管结扎不牢，造成结扎线脱落;过度牵引胆囊致胆总管成角而损伤;对系膜胆囊切除胆囊后胆囊床上未予可靠缝合，从而遗漏副胆管。 (5) 胆囊三角区粘连严重，无法正确判断胆管解剖关系，加之分离粘连时易发生创面渗血，会影响对术野的准确观察，以致术者对胆囊管和左右肝管走行及汇合关系分辨不清而误伤胆管。 (6) 对于变异胆管缺乏足够的认知和重视，以致术中误伤胆管。更可怕的是未能在术中发现，或虽然已经发现但未妥善处理，而致术后胆瘘发生，从而给医疗纠纷埋下隐患。
3.2 术后胆瘘的预防及处理
3.2.1 预防是关键
术中应遵循安全第一的原则，尤其不要为“小”字所困惑，在操作困难时应毫不犹豫地延长切口，这是预防胆管损伤的最有效措施。手术者只有具备丰富的OC手术经验和较熟练的技术，才能把MC的并发症降到最低[4]。
3.2.2 高度警惕急性坏疽性胆囊炎
具体要做到如下几点： (1) 不刻意保存胆囊的完整性; (2) 术中事先刻意去解剖胆囊三角较危险，很容易误伤胆管及周围重要结构，采用逆行切除法处理相对较安全; (3) 分离胆囊时由于胆囊壁厚，一定要找准解剖间隙再顺序分离; (4) 分离至三角区时一定要精细解剖，不能大块钳夹或烧灼，以免误伤重要结构。一旦出血，切忌慌乱而胡乱钳夹，出血时首先想到的不应该是如何止血，而是如何避免胆管损伤; (5) 分离胆囊管应小心细致解剖，一定要分离到能清楚辨认胆囊管与胆总管结构后方能钳夹切断。
3.2.3 合理的治疗同等重要
胆瘘一旦发生，需首先建立或保持通畅的外引流，将引流管放置在右肝下行负压引流效果较好，既可准确计量引流量，又能避免因膈下负压而积液。同时要维持水电解质及酸碱平衡，防止感染。在此期间注意观察有无黄疸、腹痛、发热等症状及引流量。为进一步明确胆瘘的原因及胆管情况，可选择行静脉胆管造影或瘘道及引流管造影、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)检查，只要胆管无梗阻，胆瘘常可自愈。但遇到下列情况应考虑手术治疗：术后早期出现胆汁性腹膜炎或引流胆汁量每日超过300 m L，应争取72 h内手术。术中根据情况行胆管修复、重新吻合、胆肠吻合及胆瘘管重新结扎等。胆瘘持续8周仍未闭合，远侧胆管多有梗阻存在，需进行必要的检查及准备，待局部炎症消退后应尽早手术。按不同情况行胆管探查取石、胆管重建、切除梗阻部位或转流等手术。
摘要：目的 探讨小切口胆囊切除术后发生胆瘘的原因及处理方法。方法 回顾性分析我院2000年11月—2010年11月期间988例小切口胆囊切除术后7例发生胆瘘的原因及处理。结果 7例胆瘘患者经合理的治疗后均痊愈出院。结论小切口胆囊切除术后发生胆瘘是可防可治的, 临床医师要正确把握小切口胆囊切除术的适应证和禁忌证, 术中规范操作遵循安全第一的原则, 出现胆瘘, 积极采取合理的治疗措施, 这是预防和处理胆瘘的有效方法。
关键词：小切口胆囊切除术,胆瘘,预防,引流
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:1272.
[2]向建军.小切口胆囊切除术1005例临床总结[J].重庆医学, 2009, 38 (6) :757-758.
[3]董勤, 孟兴凯, 王桂兰, 等.低危择期小切口胆囊切除术抗生素应用研究[J].内蒙古医学杂志, 2006, 41 (3) :290-292.