过度预防（精选6篇）
过度预防 篇1
过度医疗是我国当前医疗领域的一颗毒瘤, 严重损害了社会利益、公共利益和患者私人利益, 毁坏了医疗卫生声誉, 降低了医务人员形象, 还影响到社会和谐与稳定, 必须采取有效措施予以根治, 回归人民卫生为人民的基本属性。现将过度医疗的危害以及对过医疗的预防措施浅述如下。
1 过度医疗的危害
1.1 损害经济发展
《2013年中国卫生统计年鉴》统计数据中, 我国2012年的卫生总费用达2.85万亿元, 与2011年的2.43万亿元相比, 增加了14.4%, 与8.7%的GDP增长率相比, 超过了5.7个百分点, 我国卫生总费用占GDP的5.36%, 与2011年的5.15%相比, 增加了0.04%;人均卫生总费用为2056.6元, 与2011年1807.0元相比, 增加了13.8%。根据北京市医学与卫生经济学研究所预测, 到2020年, 全国卫生总费用将会达到7.9万亿元, 占GDP的比例上升到7.9%以上[1]。如此庞大的医疗卫生费用支出中, 有较大一部分是由于过度医疗产生的, 它严重地消耗了国民经济收入, 阻碍了整体经济的健康快速发展。
1.2 扰乱医疗秩序
过度医疗的根源在利益, 医务人员对不同经济实力的患者瞄准钱袋子下单, 对于经济实力较好的患者, 不该收入院的收入院, 不该检查的项目全做, 不该开的药品多开, 有时不该做的手术也做, 对于经济实力较差的患者, 消费水平有限, 能推掉的尽力推掉不诊治, 或是该收住院的不收治, 或是先选择高昂费用的服务项目做, 最后导致该检查的没有检查, 该手术的没手术, 该用的药没用上。这样下去, 必然扰乱医疗卫生秩序, 背离人民卫生为人民的宗旨。
1.3 浪费医疗资源
目前, 我国医疗机构主要集中在较发达的城市, 农村医疗机构相对明显不足, 医疗资源仍十分缺乏[2]。过度医疗使本来并不宽裕的医疗资源浪费在不需要的患者和疾病方面, 使急需接受医疗救治的患者享受不到应有的医疗服务, 造成医疗卫生服务上的不公平, 出现医疗资源不足、医疗资源浪费与医疗服务不公三者并存的畸形状态。
1.4 恶化医患关系
过度医疗不仅因过度检查、过度治疗、过度手术损害患者经济利益, 而且由于过度检查使患者接受了过多的射线、电磁、光波的照射, 过度治疗使患者接受了过多的药物副作用的摧残, 过度手术使患者接受了过多的组织损害, 最终损害了患者健康。有时因过度医疗妨碍了正确的医疗措施的实施, 或延误了正确医疗措施实施时间, 使患者丧失了最佳治疗时间和方案, 导致患者病情的恶化或死亡。过度医疗不仅不能正确体现医学上的人文关怀, 还损害了患者切身利益, 恶化了医患关系, 有时引发严重的医疗纠纷, 必须彻底杜绝[3]。
1.5 加大医疗风险
随着医疗技术的提高, 医源性不良医疗安全事件正日益增加[4]。过度医疗过程中, 医务人员将门诊就诊的患者均改为收入院治疗, 扩大住院指征, 将无创检查均改为有创检查, 扩大了检查手段, 将适合应用低档抗生素的均改为使用高档抗生素, 扩大了用药范围, 将可以保守治疗的均改为手术治疗, 扩大了手术适应证。入院监护、手术治疗、有创检查、药物使用本身就存在较多副作用和副反应, 存在一定的医疗风险, 过度医疗有时会使副作用和副反应增加, 势必增加患者医源性损伤风险, 增加了患者承担医疗风险比率, 同样也增加了医院和医务人员开展医疗服务的风险。
1.6 推高腐败几率
医疗领域和其他各行各业一样, 均存在腐败因素。过度医疗并不是孤立的偶发事件, 它的发生与许多利益诱惑有关, 与药品回扣、器械提成、手术站台费、检查奖励、住院人头奖金等均存在着千丝万缕的联系, 其中如收红包、索回扣、拿提成等行为轻则违规, 重则犯法, 过度医疗使上述违规违法行为明显增多, 成为推高医务人员腐败几率的重要因素[5,6]。
2 过度医疗的预防措施
2.1 加强法律法规建设
我国医疗法律法规十分落后, 关于过度医疗的立法则更是十分少见。在《执业医师法》《护士条例》《医疗事故处理条例》等法律法规中, 对过度医疗几乎没有涉及, 虽然《侵权责任法》第63条规定, 违反医疗规范实施不必要的检查属侵权行为, 但仅仅规定了过度医疗中的不必要的检查一种情形, 对过度用药、过度治疗、过度护理、过度手术均没有进行明确规定, 更没有对“不必要的检查”的认定标准和方式方法作出明确解释, 实际工作中无法准确把握和遵照执行, 效果不佳[7]。因此, 我国应加强医疗法制建设, 针对过度医疗行为, 尽快出台较为明确和易于操作的法律法规或司法解释, 充分利用法制手段, 通过行政和司法途径, 有效地抑制和打击过度医疗行为。
2.2 制订诊断治疗规范
对于常见多发性疾病诊断治疗常规, 教科书中常有记述, 对于疑难复杂疾病, 国际及国内相关医学组织或协会制订了许多诊疗指南, 但这些仅具有学术指导价值, 没有行政或法律上的强制性。2007年3月, 中国医师协会、中国保险学会、中华医学会制订了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》, 明确了道路交通事故受伤人员诊疗常规, 将道路交通事故受伤人员的救治纳入了法制化、规范化、科学化、标准化的轨道, 对降低交通事故受伤人员诊疗费用, 取到了一定作用。但这些还远远不够, 今后, 卫生行政部门要逐步制定科学合理易操作的临床诊疗程序规范, 对患者门诊和住院后的检查、化验、治疗、手术准备、手术操作、手术后处理、并发症的预防与处理及会诊等诊疗过程、诊疗时间和方法进行严格规定, 对诊疗费用进行标准化、规范化控制[4]。同时成立相应的专门管理组织, 制定相应的管理机制, 制订具有强制性的临床诊疗流程, 将其上升到行政法规层面, 避免过度医疗的发生。
2.3 开展医德医风教育
过度医疗的发生很大程度上与医务人员的医疗道德水平下降和医疗作风不良密切相关[8]。一个医疗作风过硬, 医疗道德高尚的医务人员, 是不会出现过度医疗事件的。因此, 应对医务人员开展医疗道德教育, 加强医务人员职业道德的学习和培训, 提高医务人员的职业道德素养, 同时加强医务人员人生观和世界观改造, 树立“以患者为中心”的医疗服务理念, 正确看待社会效益和经济效益的关系, 理性对待个人利益与社会利益的关系, 把患者当亲人, 把患者的需要当成自己的需要, 把患者的利益当成自己的利益, 自觉维护患者权益, 减少过度医疗的发生。
2.4 强化医疗监督管理
我国目前的医疗监管可以概括为医院内部管理、行政机关监督和社会广泛参与的医疗监管模式, 但医疗是一个特殊部门, 没有一定的医学理论和实践知识, 不可能达到理想的监督效果[9]。因此, 我国应尽快建立以医院内部和行政机关等职能部门监管、行政和执法部门打击, 媒体和舆论导向曝光、患者和人民群众监督相结合的过度医疗监管模式。卫生行政部门应联合医院、医疗保险机构、新农合组织和保险企业, 建立常规性的医疗规范、诊疗常规、服务质量、治疗效果、医疗费用等医疗服务检查与监督工作, 预防过度检查、过度用药、过度手术等过度医疗行为的发生, 一经发现及时予以纠正, 对少数严重过度医疗行为予以行政和经济上惩处;对于情节较为严重触犯法律构成犯罪的过度医疗行为, 则立即移交给执法司法部门依法处理;同时积极发动各大媒体和患者或群众, 自觉参与到监督整治过度医疗的阵营里来, 通过媒体的广泛揭露与批评、患者的自觉抵制和投诉、人民群众的批评和建议, 申讨过度医疗行为, 抑制过度医疗行为的蔓延。
2.5 调整收入分配制度
在目前体制下, 要想真正杜绝过度医疗, 首先应从根本上扭转医保医务人员收入与其诊疗护理取得的经济收入挂钩的局面, 扭转目前医院以经济考核医务人员业绩的方式。这就要求国家财政加大对公立医院的投入力度, 包括对基础建设、设备购置、职工工资、流动资金等均应由财政支付, 而医院则应实行收支两条线, 收入上缴国家, 支出国家承担。医院只用医疗服务数量、质量、效果考核医医务人员, 不再用经济指标考核医生[10]。对于医务人员的绩效工资, 控制在基础工资的30%以内, 且其评定则实现由患者、中介机构、医务人员及医院管理者多方参与模式, 按各项工作指标如提供医疗服务的效益、成果和效率等进行评定[11]。这样才能真正斩断经济利益黑手对过度医疗的推动, 防止过度医疗的行为的发生, 保障患者权利。
2.6 普及医学和法律知识
患者医学知识不足和法律知识欠缺, 医务人员法律意识淡漠, 共同形成了对过度医疗开展预防的瓶颈。应该对医务人员和患者双方都进行法律知识的宣传教育, 提高双方对过度医疗违规违法性质的认识, 同时加强民众的医疗常识的宣传和普及, 开展医学知识的学习和培训, 提高群众认识、处理常见多发病和一般危重急的知识和能力, 了解和熟悉就医程序、医学检查的目的、常用药品的性质、作用、用法及副作用, 消除对医学的盲目崇拜, 对医生的盲目迷信, 从而使医务人员具有自觉远离过度医疗行为的法律意思, 群众具有识别和抵制过度医疗的能力[12]。
2.7 公开医疗服务信息
医院是一个特殊的机构, 它面对的是弱势群体, 还存在着严重的信息不对称[13]。患者除了陈述病情外, 就是被动等待接受治疗, 即使现行医疗制度中有告知的明确规定, 因为患者不具备医学知识也还是告而未知。因此, 医疗机构要尽全力为患者提供医疗信息服务, 不仅仅是公开收费价格那么简单, 应当公开高价检查项目的适应证、检查目的和副反应, 公开丙类药品的应用范围、副作用和可替代药品类型, 公开特殊手术对身体的不良反应和因此带来二次手术的弊端等[14]。同时医院应设立医学信息咨询处, 开展全方位医学信息咨询服务工作[15]。医生应严格遵守告知制度, 多与患者交流和沟通。通过采取一系列医学信息公开措施, 让患者明白自己的病情、治疗方法、病情转归、并发症和后遗症, 正确选择疾病的治疗方法和措施, 阻断过度医疗的发生。
过度预防 篇2
标题
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过度预防 篇3
【关键词】卵巢过度刺激综合征预防护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0371-02
随着辅助生殖医学的普遍开展，接受该技术的患者数量增多，它与自然生命过程相比较，有许多的不同的表现。卵巢过度刺激综合征（Ovarianhyperstimulationsyndrome'OHSS）是应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的严重并发症。使用超促排卵药物而引起的一种医源性疾病。由于促排卵药物的应用增加，OHSS的发生也不断的增加[1]。多见于身材瘦小的年轻妇女、多囊卵巢及使用绒毛膜促性腺素（HCG）促排卵或维持妊娠黄体者。临床表现为：胃肠道不适、胸水、腹水、少尿、卵巢增大等。严重者可出现肝、肾功能衰竭、血管栓塞和死亡[2]。
目前，除对症治疗外，尚无有效的治疗措施，因此对卵巢过度刺激综合征患者进行早期的预防，密切观察病情变化，给予良好的临床及心理护理是确保治疗成功的关键。现将我科2013年1月到2014年6月收治的9例患者，预防及护理体会总结如下：
1、临床资料
收集我院生殖中心2013年1月—2014年6月中9例OHSS患者，年龄25-36岁，平均年龄28岁。根据临床与实验室表现进行临床分型[3]。所观察的9例患者中，其中4例不同程度的有双侧卵巢增大，卵巢直径小于5cm，为轻度患者；3例患者不同程度的卵巢增大，有恶心、呕吐、腹泻等症状，为中度患者；重度2例，卵巢明显增大，卵巢直径大于12cm或有卵巢破裂，出现胸水、腹水，低血容量。
2、发病危险因素
易于发生OHSS的高危因素：年龄﹤35岁，身体瘦弱，多囊卵巢综合征人，血E2>4000pg/ml，成熟卵泡数>35，；卵泡呈项链征。用促性腺激素释放激素激动剂刺激周期，黄体期补充HCG，妊娠周期，内生HCG增高都可增加OHSS的危险性。
3、预防
3、1对高危因素者的预防
应对年龄﹤35岁，身体瘦弱，多囊卵巢综合征人对促排卵过程中严密监测血清E2水平及发育卵泡数目，出现OHSS倾向及早期OHSS表现的，采取相应措施。
3、2促排卵前的卵巢“打孔”或HCG前选择性的卵泡穿孔治疗[4]。
3、3控制外源性HCG
3、4预防性应用白蛋白
3、5糖皮质激素治疗
4、护理
4、1OHSS预见性护理
诱导排卵过程是辅助生殖技术中不可避免的步骤，这样才能保证取得足够的卵泡。同时，在诱导排卵的过程中，OHSS很难完全避免发生。在这种情况下，只有对OHSS发生的高危因素有充分的认识和了解，才能采取相应措施，减少OHSS的发生，尤其是重度OHSS的发生。我们采取严密监测，通过预见性护理，及时了解患者病情，对患者进行健康教育，帮助病人消除紧张、恐惧的情绪，避免中重度OHSS的发生。
4、2心理护理：不孕症患者因医治不孕症时间较长，承受着巨大的社会、家庭压力和较重的经济负担，在治疗中又并发OHSS，思想负担重，担心今后不能妊娠或妊娠后流产。对此我们主动向患者详细解释病情，关心和体贴患者，耐心解答患者提出的各种问题，消除各种顾虑，使之配合治疗，同时做好家属的宣传教育工作。
4、3病情观察准确记录24h出入水量，特别是尿量。每日定时测体重、量腹围，间接了解水钠滁留情况。测量体重前要排空膀胱；测量腹围以固定体位、量尺过脐部为准，并在呼气末吸气末测量。
4、4饮食护理：由于中重度OHSS的病人有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹胀等症状，严重者出现胸腹水而引起蛋白质和电解质丢失[5]。OHSS是体液重新分布到第三腔隙，患者食欲较差，腹胀明显。给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐，适量控制盐的摄入。
4、5体位：OHSS导致体内液体重新分布，形成胸、腹水，体重、腹围增加。患者腹胀明显时，不能平卧，伴有刺激性咳嗽。采用半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸肌的活动，增加肺活量，改善呼吸困难。患者常伴有双侧卵巢增大，加上腹水，应避免突然改变体位而致卵巢蒂扭转。
4、6观察腹痛及阴道流血：腹痛是OHSS主要的临床表现。如患者诉有腹痛，必须严密观察腹痛部位、性质，排除卵巢肿块蒂扭转和卵巢破裂。阴道少量流血时，嘱患者使用无菌卫生垫，每日会阴擦洗2次，保持清洁，预防感染；阴道流血量多，如超过月经量时，注意有无组织物排出，如有则保留标本送检，报告医生处理。
4、7皮肤瘙痒：患者毛细血管通透性增高，长期使用低分子右旋糖酐引起皮肤瘙痒。嘱其避免搔抓以防感染，保持皮肤清洁。瘙痒严重，可外用炉甘石洗剂，或10%葡萄糖注射液10ml加葡萄糖酸钙10ml静脉推注。
4、8药物治疗的护理OHSS患者血液浓缩、血容量减少，需及时纠正低血容量，持电解质平衡。合理安排输液顺序，掌握先扩容后补液的原则。扩容时常用白蛋白，应警惕白蛋白的过敏反應。由于利尿剂对消除胸、腹腔积液无效，并有可能进一步减少血容量，并诱发休克，因此在未补足液体的情况下，禁用利尿剂。
4、9胸、腹腔穿刺引流术的护理。胸、腹腔穿刺引流可迅速缓解患者的压迫症状，增加静脉回流及回心血量，同时促进食欲，增加蛋白摄入量，改善低蛋白质血症，促进腹水吸收。
4、10出院指导：出院后继续加强营养，保证休息，定期产科复查，了解妊娠和卵巢功能恢复情况。
5讨论
OHSS是一种自限行疾病，应尽可能对症支持治疗，重点在于预防。对于OHSS患者，在加强心理护理的同时，应严密观察，及时治疗，采取有效的护理措施，可以减轻OHSS症状和避免重症OHSS的发生，促进疾病的转归。
参考文献
[1]陈春林，张随学.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J]中国实用妇科与产科杂志
[2]张丽凤，郭莉，刘祥菊等。卵巢过度刺激综合征及其防治[J]国外医学妇产科分册，1998，25（2）：8
[3]罗丽兰，不孕与不育[M]北京：人民卫生出版社，1998.
[4]陈子江人类生殖及辅助生殖[M].北京：科学出版社2005：695-711
过度预防 篇4
过犹不及的过度服务盲目抬高了客户的期望值,导致客户期望值的增长速度超过了通信运营商的服务交付,将本来满意的客户转化为低满意度甚至是不满意客户。那么过度服务究竟是如何产生的,又应该如何防止过度服务呢?
同质化竞争是根源所在
过度服务的产生和过分追求客户满意度及满意率有关。由于目前三大运营商的业务同质化比较明显,因此在服务方面,提升服务口碑、树立服务品牌、以服务来影响市场营销成为了切实可行的手段。为此,三大运营商仿佛三部赛车一般在服务这条“高速公路”上踩足油门发力狂奔。总体来说,过度服务产生的原因主要有以下几个方面。
服务成本的盲目投入。
服务质量和服务品牌成为通信运营商的重点关注对象,各级机构对服务的投入自然显得“慷慨大方”,各种服务客户、回馈客户的方式手段也不断推陈出新,从最简单的提升服务态度、优化服务流程、改进服务技能,到花样百出的各种优惠活动和礼品赠送。盲目加大服务成本的投入,客户自然是乐于接受,但不计成本的“大派送”究竟能维持多久?
服务交付脱离用户需求。
客户对于通信运营商服务交付的评价,主要源自客户的服务感知,而服务感知则来源于客户需求的满足程度和客户在享受服务过程中的体验。如果运营商缺少对客户市场和客户行为的研究,没能把握客户真正的服务需求,而是简单粗暴地推出“杀鸡用牛刀式”的服务,那必然会收到“广种薄收”的结果。
服务标准僵硬死板。
客户感知来源于客户需求的满足程度和服务过程的体验,不同的客户面对运营商提供的相同服务所产生的服务感知也不尽相同。由于三大运营商都在强调标准化经营和管理,因此基层往往将“标准化”理解为教条主义式的死框框。例如,某运营商推出了“老客户续签宽带协议送自行车”的专项服务活动,许多有续约意向的客户表示并不需要自行车,宁可更换价值更低的其他礼品,但都遭到了拒绝,拒绝的原因很简单——这次活动的礼品是上头规定的!
服务人员能力经验欠缺。
营销需要技巧,服务人员更需要不断地提升自身的素质和技能。对于服务技能出色的服务人员或服务团队来说,即便服务成本不高也可以达到很好的客户满意度;而对于服务技能不足的服务人员或服务团队来说,为了保障客户满意度和满意率,就只能“技能不足成本补”,通过提升服务成本来将客户满意度“堆”出来。
对客户需求做到可管可控
从客户角度来看,运营商可以从以下几方面来防止过度服务的产生。
优化满意度调查。
目前,有些区域的满意度调查仍停留在简单的结果调查层面,只关注结果,不注重过程和结果产生的根本原因,以及客户对通信运营商服务的需求和期望值。而只有真正把握了客户的需求和期望值底线,才有可能制定出符合客户需求、可管可控的服务流程和标准。
关注细分市场。
细分市场之间存在明显的特征差异,也就是说不同细分市场的客户需求是不尽相同的,比如年轻用户群体对于服务品位的要求不高但期望获得新鲜、有创意的服务体验,而高端商务用户群体则要求尊贵、高品位的服务。另外,不同的地域市场也会有明显的需求差异。这就要求我们必须针对不同细分市场做好区别对待。
对服务交付要坦诚相告,客观评价。
某些运营商为了吸引客户而对服务交付的预期进行了过度承诺或过度美化,或是以自身的主观判断替代实际的客观评价,等到实际交付的时候则疲于奔命。
建立有效沟通机制。
有效沟通机制的建立,有助于搭建与客户之间顺畅沟通的平台,消除不必要的误解;也能够让运营商和客户从互利、双赢的角度来达成共识,有利于客户理性、客观地控制服务期望。
提升服务感知关键在基层
从自身角度来看,运营商可以从以下几方面来防止过度服务的产生。
建立弹性的服务流程。
由于过分强调标准化,现在运营商的很多服务流程缺少差异化和弹性,基层服务管理人员和服务人员对流程的可控性很弱,而”照本宣科”式的服务往往是迈向过度服务的第一步。服务流程的设计者应当充分考虑服务交付过程的实际情况和客户体验的关注点所在,对于非关键控制点的环节要适当地给予弹性,这样才能保障实施的顺畅和到位。另外,服务流程的制定应当让基层服务管理人员和服务人员适当参与,因为来自基层一线的同事对于客户界面和客户需求往往有更多的发言权。
合理授权,强化培训。
合理的授权可以提升服务一线的主观能动性,能够面向不同的客户需求灵活、有针对性地提供服务。在上级授权之后,如何更好地应用权限和服务一线人员的能力有关,强化培训是一种切实可行的办法。首先要帮助基层服务管理人员和服务人员建立起正确的服务观念,认识客户期望值、服务交付、客户感知、满意度等关键因素之间的关系和规律;其次要提升多方面的服务技能,例如沟通能力、协调规划能力、问题分析处理技巧等;最后是其他方面的技能和素质,比如服务礼仪等。
减少物质交付,从其他方面提升服务感知。
过度预防 篇5
1资料与方法
1. 1对象选取2014年1 ~ 7月在安徽医科大学第一附属医院生殖中心采用标准长方案行IVF/ICSI治疗的OHSS高危妇女155例作为研究对象。取卵日通过计算机产生的随机数字进行随机分组,分为对照组( 80例) 和溴隐亭组( 75例) 。两组患者基础资料的比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。见表1。所有患者均签署知情同意书,并经过安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会同意认证许可。
1. 2患者纳入和排除标准
1. 2. 1纳入标准1高危妇女的纳入: HCG日血E2≥14640 pmol/L、卵泡直径≥14 mm,卵泡数≥20枚或获卵数≥15枚; 2首次接受IVF/ICSI治疗; 3年龄在20 ~ 35岁、体重指数( BMI) 18 ~ 25 kg /m2、月经周期25 ~ 35天、基础FSH < 8 U/L、E2< 293. 6 pmol / L且FSH / LH < 2及子宫正常; 4不孕原因仅包含输卵管因素和( 或) 男方因素。
1. 2. 2排除标准1含有其他不孕因素; 2既往有系统性疾病、内分泌疾病、高胆固醇血症及肿瘤病史; 3已采取其他预防OHSS措施如滑行、使用胰岛素增敏剂及促性腺激素释放激素拮抗剂等。
1. 3方法
1. 3. 1 IVF / ICSI程序采取标准长效长方案,应用的促性腺激素( Gn) 有注射用重组人促卵泡激素( 果纳芬) 、注射用尿促卵泡素( 丽申宝) 、重组促卵泡素 β 注射液( 普丽康) 等,当卵泡直径≥14 mm时加用尿促性素,卵泡直径≥18 mm卵泡超过2个时予以5000 U HCG,36小时后阴道超声下取卵,同时男方取精。
1. 3. 2用药方法对照组: 自取卵日起每天静脉滴注万汶( 羟乙基淀粉130 /0. 4氯化钠注射液) 500 ml及葡萄糖酸钙注射液20 ml及5% 葡萄糖注射液250 ml,持续用5天。溴隐亭组: 自取卵日起在对照组用药基础上再予溴隐亭1. 25 mg肛内应用,每天2次, 持续5天。
1. 4 OHSS的判断取卵后第5天行血常规、生化及阴道超声检查,综合患者的临床表现,据Golan法［2］判断OHSS的发生及严重程度( 轻度、中度和重度) 。
1. 5统计学处理采用SPSS 19. 0统计软件进行数据分析,计量资料以± s表示,采用t检验; 计数资料以百分比表示,采用 χ2检验。P < 0. 05差异有统计学意义。
2结果
两组患者轻度OHSS发生率比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) ,而对照组中度和重度OHSS发生率明显高于溴隐亭组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。 对照组患者住院天数明显多于溴隐亭组,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表2。
3讨论
近二十年来,随着辅助生殖技术( ART) 广泛开展,OHSS的发生率明显升高,轻度OHSS发生率为2. 8% ~ 23% ,中度为2. 9% ~ 16. 3% ,重度达0. 08% ~ 7. 1%［3］。OHSS发生机制复杂,主要与卵巢血管和腹膜上皮细胞的通透性增强有关,目前为止约25种因素已被证明参与调节血管通透性的过程［4］。OHSS的高危因素包括年龄轻、BMI低、患多囊卵巢综合征( PCOS) 、窦卵泡数( AFC) 多、获卵数多、超排卵后血E2值高及妊娠等［5］。本研究中两组患者年龄、BMI、 AFC、获卵数及超促排卵后血E2值等基础资料的比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,且纳入对象排除了PCOS患者并均行全胚胎冷冻,保证两组患者OHSS高危因素仅包含获卵数过多,这样避免了因自身发生OHSS风险不一致而导致的实验结果的偏差。
取卵后1 ~ 5天是发生OHSS的高危时段,临床常予羟乙基淀粉及葡萄糖酸钙静脉滴注预防OHSS。羟乙基淀粉的分子量是130000左右,与血浆渗透压相等,可以维持血管内液和组织间液之间的平衡,因此具有维持血容量的作用。钙离子可以改善细胞膜通透性,增加毛细血管致密性,使渗出减少。2013年Naredi等［6］研究发现,静脉输注葡萄糖酸钙可以预防OHSS发生。由于经济性和安全性,临床上应用这两种药物较多。
溴隐亭是麦角衍生物类多巴胺受体激动剂( dopa- mine receptor agonist,DR-a) ,预防机制可能是DR-a结合VEGF受体2( VEGFR-2) ,抑制其磷酸化、拮抗其活性［7］,从而阻断了VEGF信号通路,导致血管生成减少、血管通透性降低［8］。自1992年开始就有DR-a类药物治疗OHSS的相关报道［9］,如溴隐亭、卡麦角林( CB) 、喹高利特及他可利索等药物均逐渐应用于OHSS治疗。近年越来越多的研究探讨DR-a在OHSS预防中的作用［10］,但是国内外关于溴隐亭预防OHSS有效性及安全性的报道目前极少。2010年Spitzer等［11］行一项回顾性研究,发现44例口服溴隐亭的高危OHSS患者中仅4例发生了中度OHSS,无一例发生重度OHSS,其中43例行鲜胚移植,生化妊娠率达61. 4% ,持续妊娠率为45. 2% ,说明溴隐亭预防OHSS的有效性及安全性。同年,Sherwal等［12］将84例高危OHSS妇女分为2组,实验组自取卵日起予溴隐亭2. 5 mg肛内应用,每天1次,对照组无特殊处理,结果实验组与对照组比较,中、重度OHSS发生率和平均住院时间均显著减少而妊娠率无差异,说明高危OHSS患者使用溴隐亭可以预防OHSS发生且不影响妊娠率。然而,最近Beltrame等［13］进行了一项多中心双盲RCT,将28例高危OHSS妇女随机分成两组,自HCG日开始每天各口服2. 0 mg叶酸和2. 5 mg溴隐亭,持续2周,结果发现两组患者的肾功能( 尿量、肌酐清除率、尿钠浓度) 、血清VEGF水平及OHSS发生率均无统计学差异。考虑到国外报道的结果的不一致及国内该方面研究的空白,我中心遂对OHSS高危患者进行了一项病例对照试验。纳入研究对象155例,样本量有所扩大。溴隐亭组患者予以最小剂量溴隐亭( 远低于高PRL血症的初次治疗剂量5. 0 ~ 7. 0 mg /d) 以增加安全性,肛内使用也避免了恶心、呕吐等不良反应［14］。由于本研究中所有周期均行胚胎冷冻,故未能对溴隐亭使用的安全性进行研究。虽然溴隐亭可能会导致头痛、眩晕、直立性低血压等副反应,但是临床报道显示妊娠期服用溴隐亭并未增加流产率及胎儿畸形率,Sherwal等［12］的研究结果也证明了其安全性。
过度预防 篇6
亲爱的读者:
感谢您一直以来对“畜牧课堂”栏目的支持, 2012年此栏目本着继续为读者服务的宗旨在形式和内容上进行了创新调整, 主要讲述奶牛、肉牛、生猪等家畜的饲养管理、繁殖育种、疾病预防等方面的热点知识。本栏目邀请了行业内有丰富生产实践经验和理论知识的专家学者撰写讲义, 在内容上力求做到简明、易懂、实用, 贴近生产实际, 不足之处, 也欢迎广大读者提出宝贵意见, 我们会不断改进!
第1讲:奶牛疾病预防篇之
由于不按规程使用机械和自动脱杯榨乳器榨乳导致一些奶牛乳头导管损伤或乳头导管脱落, 如果治疗不当, 会造成乳房炎的并发, 严重的致使乳头排乳管道和乳头池的坏死性封闭, 甚至并发单个或多个乳区坏死。
1 病因学
乳头末端是奶牛乳头最常发生损伤的部位, 也是畜主寻找兽医诊治乳头的常见原因。乳头末端的
主讲专家简介:张洪涛 (1964-) 黑!!龙江省农垦科学院畜牧兽医研究所繁!育研究中心主任, 高级畜牧师。从事奶、!!肉牛科研及生产相关技术工作。被聘为!中国畜牧兽医学会动物繁殖学分会理!事;国家奶牛胚胎中心黑龙江推广站技!!术负责人, 农垦总局重点学科“动物遗!传育种与繁殖学科”的后备带头人;优!势学科“两牛一猪生物育种”带头人;垦!!区奶、肉牛繁育专家。主要专长:奶、肉!牛繁殖育种、胚胎移植, 牛群饲养管理, !疾病防控技术。专家Email:zht1118@!!
损伤会影响到括约肌和乳头管, 或两者都受影响。乳头末端软组织肿胀, 机械地干扰奶从乳头管正常下泄。另外, 乳头管上皮和角质层可能会开裂、压碎、撕裂, 部分翻入乳头乳池或部分由乳头末端翻出。
反复或慢性乳头末端受损可导致受伤组织纤维化, 并在黏膜或乳头管的损伤部位形成肉芽组织, 进而影响排乳。亚临床乳头末端损伤与挤奶机功能缺陷有关, 如挤奶压力增加或过度挤奶等。
2 临床特点
2.1 乳头角化过度或乳头管外翻
一般牛的乳头, 乳头管括约肌和乳头口只在乳头末端有最小程度的突出。乳头末端应结合随后的角质化过度, 如角蛋白复叶状物或纤丝的突出, 经常是机器挤奶不当的结果, 短粗乳头的发病比细长乳头更为常见, 见图1。在图1中, 环状括约肌区域隆起的、苍白的、球状的肿胀即为乳头管, 其上有小的、干燥的、突出的角质化碎片, 为2级角质化过度 (0~5级表明从正常到严重的变化, 也可用其他的评分系统) 。图2为3级的硬结, 有角质化的复叶状物环绕在整个外翻的乳头管周围。挤奶机所致的损伤也能引起干燥、环状的出血区, 在乳头的顶点可见。严重病例易患乳房炎, 乳头严重角质化 (见图3) , 比黑斑出现得早。
2.2 乳头乳池肉芽肿 (“豌豆”)
纤维状肉芽肿块自由漂浮于乳池中或与乳头内壁表皮相连。
临床特点:自由漂浮、不规则性、有弹性的纤维胶原物 (“豌豆”) 发生于乳头乳池, 并下传到括约肌, 从而阻滞乳的流动。 (见图4) , 可用手从手术扩大的乳头口挤出肉芽肿块。其他的肉芽肿块则粘附于乳头黏膜, 不易被挤出, 并可继续阻滞乳头管。各种形状、大小和颜色的肉芽肿 (见图5) , 全都是有弹性的组织、长5~10 mm。由于肉芽肿大部分是红色的, 故它们可能源于血凝块。
手术疗法:在外科手术前, 乳区应该充满乳汁。如果忘掉而挤去乳汁, 应给母牛静脉注射20 IU的催产素使乳区鼓胀。
使用乳头内管道疏通器将乳头内狭窄的乳头管道疏通扩增并将乳头乳池及乳头管道内的自由漂浮的、不规则性的、有弹性的纤维胶原物取出, 同时植入塑料人造乳头导管。通过人工植入乳导管, 且植入塑料导管外开口端可以封闭, 每次挤完奶后立即将开口封闭, 减少细菌的侵入。待牛只乳导管修复后可取出取出植入的塑料乳头导管, 也可长期替代乳导管。
3 预防
首先从挤奶机过度压榨损伤性乳房炎进行预防:
(1) 奶杯内衬橡胶老化易造成挤奶效率下降、排乳量减少、总细菌数增高、乳房炎发病机会增加、脱杯危险增大。多数芽房炎是由于奶杯内衬老化而更换不全导致新旧内衬压挤力不一样而造成的, 新换内衬容易造成压榨过度, 所以要求奶杯内衬老化后应一次性四只内衬同步更换。
(2) 挤奶机真空泵压力不稳定易造成过度压榨, 每次挤奶时都要随时观察压力表的变化。
(3) 个别奶牛乳头壁肌肉薄、乳池大、耐受压力差, 很容易造成乳头管损伤。此种情况应单独用小型挤奶机挤奶或淘汰。
(4) 带集乳杯时一定要防止空气进入。如果空气进入, 会导致集乳杯中真空度波动, 使奶倒流穿越乳池损伤乳房。
(5) 乳头药浴要到位, 可促使挤奶机引起的外伤康复、痊愈, 同时降低乳腺炎的发病率。
(6) 提高维生素A、维生素D、维生素E和硒的添加量, 这些营养物质能提高乳房的防御能力。维生素E和硒都能防止细胞结构和脂膜免受破坏, 保护脂膜的完整性, 在肠道对细菌有屏障作用。Asetine等1990年报道, 产前21天肌注1 000 IU维生素E和50 mg硒, 奶牛产后乳房炎从17%下降到7%。
4 治疗
部分奶牛的多个乳头患病时, 乳头末端硬结、角质化, 是由挤奶机性能不良引起的, 如负压过大, 挤奶时间过长, 乳房准备不充分致排乳延长等。这些失误纠正后, 即可痊愈。
(1) 急性乳头末端损伤的最好治疗方法是对症抗炎治疗和减少乳头末端进一步损伤。每一处损伤要分别诊断, 如果挤奶时只是奶量减少而不是受阻碍, 挤奶工可在两次挤奶之间使用各种型号的扩张器来扩展括约肌, 然后进行机械挤奶。如果挤奶非常困难, 最好避免进一步机械挤奶, 在其他乳区机械挤奶的同时采用透乳针 (如图6, 为不锈钢乳导管, 长50 mm) , 多次反复使用易造成乳头损伤和乳区感染, 也易造成乳头乳池和乳头管道内壁损伤的加重。虽然每次榨乳时用透乳针放乳后, 并为乳池输入药物治疗, 但是乳头口由于炎症、肿胀造成乳头外孔不能很好的封闭, 有害微生物易被带入乳池内并滋生繁衍, 极易造成乳腺炎。
治疗时先轻轻擦洗乳头末端, 用酒精消毒后再插入灭菌的乳头导管。乳头导管最好用留置式塑料导管 (见图7) , 这种导管在2次挤奶之间可用盖封口。既可以减少微生物污染乳头乳池, 又可以起到扩张器的作用, 但要避免乳头管黏连或纤维化。
(2) 用浓的硫酸镁的温溶液浸泡受伤的乳头, 可以减缓水肿和炎症, 每天2次, 每次5 min。也可以在受伤乳头末端局部使用二甲亚砜。
(3) 治疗期间避免新的损伤并减少乳腺炎的发病是十分重要的, 因此, 只要可能至少在3~7 d内避免机械挤奶。保守疗法如使乳区停奶或用乳头导管继续挤奶都是可行的。乳区停奶治疗即停奶乳头一次注入干奶剂1支, 隔日后再注射1次, 5~7天即可痊愈。
(4) 对于已受伤害的括约肌和乳头管的任何锐性损伤, 只能造成更严重的急性炎症、出血以及随后的纤维化, 所以在急性乳头末端损伤时应避免外科手术。
(5) 预防干奶期乳房炎, 消除旧的感染是奶牛乳腺炎控制程序中最有效的一部分。消除旧感染。兽医保健人员提前1周对准备干奶的牛只做隐形乳腺炎检测 (SMT) , 对“++”及以上的牛只用左旋咪唑口服;对曾有乳房炎病史的牛只进行预防治疗, 即对曾患病乳区用头孢2.5 g加50 m L生理盐水稀释后注入乳池, 2次/d, 同时肌肉注射头孢2.5 g×2支加15 m L生理盐水, 1次/d, 连用3 d。
(6) 干奶药的封闭防治:干奶前2~3 d应减少精料喂量, 在干奶时彻底挤净乳房中的奶, 再向每个乳头内注入乳炎康一次性干奶针剂1支, 其成分主要是氨苄西林钠和氯唑西林钠, 可真正做到广谱抗菌。也可用普鲁卡因油制西林10 m L一次性乳池封闭。注射后不要按摩乳头, 防止分散药液, 干奶完后用0.25%的碘伏药浴乳头。
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