过度医疗侵权

过度医疗侵权（共8篇）

过度医疗侵权 篇1

一、调查对象与方法

(一) 调查对象

本调查于2013年10月至2014年1月, 采用入院发放调查问卷的方式, 对吉林省6家医院的医务人员和患者进行调查。针对患者发放问卷1200份, 回收有效问卷1061份, 有效回收率88.42%。针对医务人员发放问卷70份, 回收有效问卷70份, 有效回收率100%。

(二) 调查方法

调查数据的录入统一采用Epidata3.1软件, 由参与调查的本专业学生进行双人重复录入及核查, 保证数据的准确性和逻辑有效性;数据的统计分析采用SPSS13.0软件, α=0.05为检验水准。统计方法为一般描述性统计分析, 参数检验用卡方检验, 非参数检验选用秩和检验。

二、结果与分析

(一) 关于过度医疗的现状

关于过度医疗的现状, 主要从过度医疗的表现程度加以区分。调查中, 在回答“您自己或身边的家人、朋友有过过度医疗的经历吗?”这一问题时, 有41.1%的患者有过度医疗经历。将患者按年龄分层可得, 29岁以下的患者中33.3%的人有过度医疗经历, 是这四个年龄段中的最小值;30-44岁的患者中48.9%的人有过度医疗经历;45-59岁的患者中47.9%的人有过度医疗经历;60岁以上的患者中超过一半有过度医疗经历, 占55.6%。经过卡方检验表明, 不同年龄段患者是否有过度医疗经历的差异具有显著性 (P=0.001) , x2=31.627。可能有两种因素影响了过度医疗发生率在不同年龄组的差异:一是年轻的患者没有较为严重的病情和就医经历, 只是由于一些较为简单的疾病而就诊, 预后良好, 很少出现医疗纠纷, 故不涉及过度医疗;二是年轻患者的理解能力稍高、维权意识强, 一旦出现不理解的问题可以及时与医生进行沟通, 在早期化解矛盾, 见表1。

(二) 医患双方对《侵权责任法》第63条的知晓及了解程度

回收的有效样本在回答“您了解《侵权责任法》第六十三条规定, 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查的规定么?”的问题时, 极少数医务人员完全不了解过度医疗, 为2人, 占所有被调查医务人员的2.9%。这说明《侵权责任法》在很大程度上已经融入了医务人员的意识中, 第63条规定起到了普及、警示作用。

对患者的调查结果显示, 有相当一部分患者完全不了解该规定, 为432人, 占所有被调查患者的40.7%。将患者按年龄分层可得, 35.6%的29岁以下的患者完全不了解该规定, 随着年龄的增加, 该比例逐渐增加, 60岁以上的患者中61.6%的人完全不了解该规定。对这四个年龄段进行秩和检验后, 结果表明不同年龄段患者对《侵权责任法》第六十三条规定的认知差异有显著性 (P=0.000) , H=-13.413。 (见表2) 这说明患者、特别是高年龄组患者对该规定的认知还处在一个比较低的水平。

(三) 医患双方对过度医疗表现形式的知晓情况

关于过度医疗的表现形式, 我们设计了“您认为过度医疗包括哪些类型?”的问题, 据统计, 大多数医务人员认为过度检查、过度治疗、过度用药属于非合理的诊疗行为, 比率分别为80.0%、90.0%、88.6%, 且相差不大。只有14.3%的医务人员认为防御性诊疗是不合理的, 这反映了医务人员的自我保护心理和对防御性诊疗行为危害的认识不足。患者中认为过度用药属于过度医疗的人数最多, 为881人, 占83.0%, 认为过度检查和过度治疗属于过度医疗的人次之, 分别为760和748人, 分别占71.6%和70.5%, 认为过度保健属于过度医疗的人相对最少, 为502人, 占47.3%。这表明患者对过度医疗类型的认知还是比较正确的。

(四) 被过度医疗的患者就医过程中知情同意权的实现情况

针对知情同意权这一概念的认知情况, 我们设计了“您是否知道知情同意权?”这一问题, 据统计, 所有的医务人员都知道知情同意权, 占100%。大约有一半的患者知道知情同意权, 占47.4% (164/346) , 有一半的患者不知道知情同意权, 占52.6%。

针对知情同意权的实现情况, 我们设计了“您认为知情同意权包括哪些内容?”的问题。据统计, 患者认为自己有权知道病情、治疗和检查方案、治疗检查方案的效果和风险等基本知情权的比率最高, 分别为82.9%、85.3%、87.0%, 认为自己有权选择检查和治疗方案、有权拒绝接受检查和治疗的比率次之, 分别为75.1%、65.0%, 认为有权知道医疗费用的详细情况的比率再次之, 为59.8%, 认为自己有权选择医生或护士的比率最低, 仅占42.5%, 不足一半。这说明患者整体的权利意识尚可, 但仍有待提高。医务人员对知情同意权内容的认知程度很高, 几乎所有的医务人员都知道患者有权知道自己所患疾病及病情、知道医务人员给自己提供的检查和治疗方案、有权选择检查和治疗方案、有权拒绝接受检查和治疗;但仅有27.1%的医务人员认为患者有权选择医生或护士, 说明医务人员的认知存在一定的误区。

(五) 被过度医疗的患者对纠纷解决方式的选择情况

据统计, 患者遭遇过度医疗后, 仅有12.2%的人选择沉默, 剩余87.8%的患者会选择不同的途径来维护自己的合法权益。41.8%的患者要求经济赔偿, 24.0%的患者选择进行法律诉讼, 13.1%的患者会要求院方道歉, 8.9%的患者会请卫生行政部门调解。按年龄分层分析可得, 9.8%的29岁以下的患者选择沉默, 11.7%的30-44岁的患者选择沉默, 15.0%的45-59岁的患者选择沉默, 22.2%的60岁以上的患者选择沉默。经过卡方检验, 不同年龄段患者对遭遇过度医疗后如何处理差异具有统计学上的显著性 (P=0.002) , x2=30.912。这说明不同年龄段患者在遭遇过度医疗后选择维权的途径不同。

三、讨论

过度医疗行为一方面会对患者的身心健康造成不必要的损害, 另一方面, 也会导致卫生资源的极大浪费。然而, 调查表明, 41.1%的患者有过度医疗经历, 这一结果远远高出了我们的预期, 这说明《侵权责任法》第63条规定实施后, 过度医疗的问题依然严峻, 也体现了当前的医疗环境与患者理想的要求还存在较大的差距。调查所反映的具体问题如下:

(一) 患者对《侵权责任法》第63条的规定的认知情况有待加强。

调查表明, 绝大部分医务人员知道该规定, 而有40.7%的患者完全不知道该规定。

(二) 法律对过度医疗类型的规定有待完善。

调查表明, 只有14.3%的医务人员认为防御性诊疗是不合理。同时, 调查发现, 多数的患者和医务人员都认为过度检查、过度治疗、过度用药等均属于过度医疗, 甚至患者中认为过度用药属于过度医疗的比例高于过度检查属于过度医疗的人数。过度医疗类型多样性这个结果与我国学者的观点大体上是一致的, 但《侵权责任法》只规定了过度检查, 而不涉及过度用药和过度治疗等方面。

(三) 医务人员和患者对知情同意权的认知上有待加强。

调查发现, 所有受调查的医务人员都认为自己知道知情同意权, 但仅有27.1%的医务人员认为患者有权选择医生或护士, 表明医生群体对患者权利的认知亟待提高;更出乎意料的是, 有超过一半的患者从来没有听过知情同意权这一概念。

(四) 遭遇过度医疗后患者解决纠纷的途径较为单一。

调查表明, 遭遇过度医疗后, 大部分的患者选择“要求经济赔偿”或者“要求院方道歉”解决纠纷, 甚至有患者选择“沉默”。事实上, 发生过度医疗后, 患者对医疗机构的不信任感和信息的不对称使得双方很难通过协商来达成协议。选择“要求经济赔偿”、“要求院方道歉”这两项的患者很可能是通过“医闹”的方式来解决问题, 这是由于患者法律意识淡薄、对卫生行政部门的不信任、对诉讼途径的高成本等因素导致的。

四、结论

《侵权责任法》实施后, 过度医疗问题仍然普遍存在, 患者和医务人员对过度医疗等相关问题的认知程度有待提高, 不同年龄段的患者对这些问题的看法也存在差异。笔者认为, 完善过度医疗侵权的法律、出台相应的司法解释对过度医疗的类型、权利救济予以规定, 强化医生和医疗机构的自我规制、增强患方对过度医疗的监督和应对能力、建立多元的过度诊疗纠纷协调机制和救济途径是解决过度医疗问题的当务之急。随着我国医疗卫生行业改革的深入, 过度医疗问题将会逐步得到解决。

摘要：2009年12月26日通过的《中华人民共和国侵权责任法》, 在第七章医疗损害责任篇中第63条规定了过度医疗, 即“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”, 使过度医疗问题在法律层面得到应有的重视。到目前为止, 该法实施五年有余。其实施效果究竟如何?本文的调查目的, 就是考察吉林省医患双方对《侵权责任法》第63条的认知情况, 分析该法的实施效果, 进而提出完善过度医疗救济制度的法律建议。

关键词：法律规定,情况调查,侵权责任

参考文献

[1]陈钊, 张震霞.探析过度医疗之现状及医患法律关系中患者的基本医疗权利[J].社科纵横, 2008 (6) .

[2]孙佑海.侵权责任法适用与案例解读[M].北京:法律出版社, 2010.

韩国治理过度医疗 篇2

近年来，韩国的住院人数及平均保健医疗支出的增加幅度均达到经合组织（OECD）的两倍，成了“过度医疗消费国”。如果不设法將保健医疗费的支出控制在适当的水平，受损失最大的是普通老百姓，因为他们需要负担更多的医疗保险费和自付的医疗费。

6月上旬，韩国保健福祉部宣布，为了禁止医院对患者提供过分的医疗服务，削减不必要的检查、处置、材料费等医疗费用，减少患者的医疗费负担，决定从7月1日起，在全国医院实行“综合诊疗定额收费制”（或者称为“一揽子收费制”）的改革。

“一揽子收费制”是指患者看同一种疾病，无论在全国哪一家医院，也无论接受的治疗量多寡都按照同一标准收费。“一揽子收费制”对象暂时包括白内障、扁桃体、盲肠、脱肠、痔疮、子宫手术、剖腹分娩等7种疾病。

一石激起千重浪。6月12日，由韩国10万名医师组成的医师协会（总会）率先反对并抗议政府的“一揽子收费制”，决定在外科、妇产科、耳鼻喉科和眼科等采取集体行动，拒绝做相关手术。医协发言人说，“一揽子收费制要求按统一价格对患者进行诊疗，必将导致医疗质量下降，给患者带来损失。政府不顾医生的意见施行一揽子收费制，这绝对不能接受。”更有医疗专家认为，“一揽子收费制”是对医院引进新医疗技术，对患者进行积极治疗，并提供高水平医疗服务的遏制。医疗协会警告，7月1日若将该决定付诸行动，将会引发韩国史无前例的“医疗大混乱”。

韩国医生总会的号召得到了下属专业分会的响应。6月20日，韩国内科医生协会、韩国妇产科医生协会、韩国外科医生协会、韩国眼耳鼻喉科医生协会等决定，“强烈反对政府单方面的政策”，将从7月1日起，“将对不属于应急手术的五大疾患手术（白内障、扁桃体、脱肠、子宫手术和痔疮）拒绝医治”。 然而，对“一揽子收费制”对象中七大疾病中应急患者较多的盲肠手术和剖腹产手术，则不在医生协会拒绝医治的范围之内。此外，这些医生协会表示，将对即将实施的“一揽子收费制”进行国民舆论调查，如果赞成实施这一制度的国民较多，会撤回拒绝手术的决定。

然而，全韩国的医生们针对“一揽子收费制”的态度也不是铁板一块，医生们之间也出现了截然不同的立场。韩国专门医院协会6月20日召开了紧急干部会议，决定不接受韩国医生协会下达的“拒绝手术”的方针。专门医院协会干部称“虽然在实行诊疗费定额制后，医院服务问题可能会引起人们的担心，但也不能因此就忽视患者的需求，拒绝为患者做手术”。 韩国专门医院协会下属包括大肠、肛门、关节、心脏等9个方面的99家专科疾病医院。这些医院的意见，各方不可小视。

韩国保健福祉部方面表示，医生集体拒绝做手术明显是违反医疗法的行为，政府将依法采取制裁措施，如将采取吊销医生执照、刑事检举等强硬应对措施。福祉部还重申了将于今年7月1日起开始针对阑尾炎、疝气、痔疮、剖腹产、子宫切除、白内障、扁桃体等7项手术实行诊疗费定额制的方针。

浅析医疗侵权 篇3

医疗机构或医务人员在实施医疗行为的过程中对患者进行侵权的行为被称为医疗侵权。

在主体方面来看,医疗侵权的主体是医疗机构或医务人员。“或”字在我国法律中通常理解为任一或同时,也就是说医疗侵权的主体是医疗机构和医务人员任一或者是两者同时都可造成医疗侵权。不管是医疗机构还是义务人员都必须合法取得相应资格,但是对于未取得相应资格而在医疗机构实习的人员来说其相应的技术行为可视为合法的医疗行为。

从医疗侵权的条件来看,其必须同时满足两个条件:一是,在实施医疗行为的过程中;二是,对患者进行的侵权行为。医疗侵权的前提必须是有医疗行为,比如说是手术进行中、疾病的诊断中等,另一方面被侵权一方必须是患者,比如一医生在旅游期间诽谤了其同行的“驴友”,此时为一般侵权而非医疗侵权。可见医疗损害侵权是发生在医方和患基于医疗活动发生的,所以医疗侵权行为不仅是侵权行为同时是医疗行为,两者缺一不可。

二、医疗行为的分类及医疗损害简析

我国大陆地区并没有医疗行为这一概念。在医疗改革之前医疗损害责任带有浓重的行政色彩,对医疗分类更是模糊不清。狭义的医疗行为即为诊断、治疗行为。广义的医疗行为不仅包括疾病的诊断和治疗还包括其他改变人体大环境的行为,比如变性手术、整容行为、改变生育环境等一系列行为。广义的医疗行为是现代多种医疗需求的产物,能更好的保护患者的权益,符合现代医患纠纷的处理现状。

医疗损害是指医疗机构或者医务人员在医疗活动中所做的违反其基本义务对患者的身心健康造成不良影响的行为。《布莱克大辞典》将这种行为称之为“专业人士的不法行为或技能的不合理欠缺。”医疗损害包括基本医疗行为的出格、医疗器械的不合理的运用以及基本道德义务的缺失等。

三、医疗损害责任的归责原则

(一)各个国家和地区的归责规定

德国并没有关于医疗侵权规责的成文规定,但是实务界一般运用过错责任原则。为了保护弱势一方,德国实务界在处理医疗纠纷上遵循举证责任倒置的原则,这对缓解医方和患者之间的紧张关系有一定的作用,这也是德国在平衡两者之间信息不对称、维持相对公平局面的努力。而同时美国,在处理医疗损害责任时采取过错责任原则,即医疗机构或者医务人员违反其基本的医疗义务,存在明显过错时方可追究其医疗侵权责任。日本最高裁判所通过东大输血感染梅毒案,确立不得以医疗惯行之是否违反基础判断医师或医疗机构之注意义务是否违反,已经确立客观过失责任原则。我国台湾地区关于医疗侵权没有特殊规定,损害赔偿请求权来自于侵权法后者合同法的相关规定,其归责原则也遵循侵权和合同法的基本规则。

(二)我国医疗侵权的归责原则

我国理论界和实践界一般采用的是“三元论”即即采用过错责任原则、过错推定原则、无过错责任原则。首先,医疗损害责任的归责原则不是只有一个过错责任原则,起码第59条的规定是无过错责任原则;其次,替代责任是一种侵权责任形态而不是归责原则。替代责任是与自己责任相对应责任形态概念。为他人的行为负责和为自己管领下的物件造成的损害负责的侵权责任形态,并不与过错责任原则相对应;再次,过错推定原则也是一种归责原则。过错推定原则除了依据过错要件确定侵权责任之外,还需要有其他的要求,例如过错实行推定等,并且适用过错推定原则的侵权行为类型必须有“法律规定”,因此,过错推定原则具有一个独立的归责原则的地位,应当认为是一个独立的归责原则;最后,公平分担损失规则不宜适用于医疗损害责任。通常认为,公平分担损失规则的适用范围是有限的,例如无民事行为能力人或者限制民事行为能力人致人损害双方都无过错,暂时丧失心智的损害责任,具体加害人不明,因意外情况造成损害,以及为对方利益或者共同利益进行活动过程中受到损害。用于医疗损害赔偿比较合理。

四、结论

关于医疗侵权还有许多的问题值得研究,包括医疗纠纷的法律责任、医疗纠纷的救济,药品专利以及现在有许多诟病的医疗审查制度等本文主要从医疗侵权的基本概念入手着重陈述了医疗损害以及医疗损害责任的规则原则。医疗行为的定义随着社会的发展而不断的变化,这就要求关于医疗侵权的相关规定和制度随之变化和补充

参考文献

[1]王岳.医疗纠纷案例评析[M].北京:对外经济贸易大学出版社,2012.

[2]杨立新.医疗损害责任概念研究[J].政治与法律,2009(3).

[3]姜凤武.医疗损害责任制度比较研究[M].北京:法律出版社,2013.

过度医疗的危害及其预防探讨 篇4

1 过度医疗的危害

1.1 损害经济发展

《2013年中国卫生统计年鉴》统计数据中, 我国2012年的卫生总费用达2.85万亿元, 与2011年的2.43万亿元相比, 增加了14.4%, 与8.7%的GDP增长率相比, 超过了5.7个百分点, 我国卫生总费用占GDP的5.36%, 与2011年的5.15%相比, 增加了0.04%;人均卫生总费用为2056.6元, 与2011年1807.0元相比, 增加了13.8%。根据北京市医学与卫生经济学研究所预测, 到2020年, 全国卫生总费用将会达到7.9万亿元, 占GDP的比例上升到7.9%以上[1]。如此庞大的医疗卫生费用支出中, 有较大一部分是由于过度医疗产生的, 它严重地消耗了国民经济收入, 阻碍了整体经济的健康快速发展。

1.2 扰乱医疗秩序

过度医疗的根源在利益, 医务人员对不同经济实力的患者瞄准钱袋子下单, 对于经济实力较好的患者, 不该收入院的收入院, 不该检查的项目全做, 不该开的药品多开, 有时不该做的手术也做, 对于经济实力较差的患者, 消费水平有限, 能推掉的尽力推掉不诊治, 或是该收住院的不收治, 或是先选择高昂费用的服务项目做, 最后导致该检查的没有检查, 该手术的没手术, 该用的药没用上。这样下去, 必然扰乱医疗卫生秩序, 背离人民卫生为人民的宗旨。

1.3 浪费医疗资源

目前, 我国医疗机构主要集中在较发达的城市, 农村医疗机构相对明显不足, 医疗资源仍十分缺乏[2]。过度医疗使本来并不宽裕的医疗资源浪费在不需要的患者和疾病方面, 使急需接受医疗救治的患者享受不到应有的医疗服务, 造成医疗卫生服务上的不公平, 出现医疗资源不足、医疗资源浪费与医疗服务不公三者并存的畸形状态。

1.4 恶化医患关系

过度医疗不仅因过度检查、过度治疗、过度手术损害患者经济利益, 而且由于过度检查使患者接受了过多的射线、电磁、光波的照射, 过度治疗使患者接受了过多的药物副作用的摧残, 过度手术使患者接受了过多的组织损害, 最终损害了患者健康。有时因过度医疗妨碍了正确的医疗措施的实施, 或延误了正确医疗措施实施时间, 使患者丧失了最佳治疗时间和方案, 导致患者病情的恶化或死亡。过度医疗不仅不能正确体现医学上的人文关怀, 还损害了患者切身利益, 恶化了医患关系, 有时引发严重的医疗纠纷, 必须彻底杜绝[3]。

1.5 加大医疗风险

随着医疗技术的提高, 医源性不良医疗安全事件正日益增加[4]。过度医疗过程中, 医务人员将门诊就诊的患者均改为收入院治疗, 扩大住院指征, 将无创检查均改为有创检查, 扩大了检查手段, 将适合应用低档抗生素的均改为使用高档抗生素, 扩大了用药范围, 将可以保守治疗的均改为手术治疗, 扩大了手术适应证。入院监护、手术治疗、有创检查、药物使用本身就存在较多副作用和副反应, 存在一定的医疗风险, 过度医疗有时会使副作用和副反应增加, 势必增加患者医源性损伤风险, 增加了患者承担医疗风险比率, 同样也增加了医院和医务人员开展医疗服务的风险。

1.6 推高腐败几率

医疗领域和其他各行各业一样, 均存在腐败因素。过度医疗并不是孤立的偶发事件, 它的发生与许多利益诱惑有关, 与药品回扣、器械提成、手术站台费、检查奖励、住院人头奖金等均存在着千丝万缕的联系, 其中如收红包、索回扣、拿提成等行为轻则违规, 重则犯法, 过度医疗使上述违规违法行为明显增多, 成为推高医务人员腐败几率的重要因素[5,6]。

2 过度医疗的预防措施

2.1 加强法律法规建设

我国医疗法律法规十分落后, 关于过度医疗的立法则更是十分少见。在《执业医师法》《护士条例》《医疗事故处理条例》等法律法规中, 对过度医疗几乎没有涉及, 虽然《侵权责任法》第63条规定, 违反医疗规范实施不必要的检查属侵权行为, 但仅仅规定了过度医疗中的不必要的检查一种情形, 对过度用药、过度治疗、过度护理、过度手术均没有进行明确规定, 更没有对“不必要的检查”的认定标准和方式方法作出明确解释, 实际工作中无法准确把握和遵照执行, 效果不佳[7]。因此, 我国应加强医疗法制建设, 针对过度医疗行为, 尽快出台较为明确和易于操作的法律法规或司法解释, 充分利用法制手段, 通过行政和司法途径, 有效地抑制和打击过度医疗行为。

2.2 制订诊断治疗规范

对于常见多发性疾病诊断治疗常规, 教科书中常有记述, 对于疑难复杂疾病, 国际及国内相关医学组织或协会制订了许多诊疗指南, 但这些仅具有学术指导价值, 没有行政或法律上的强制性。2007年3月, 中国医师协会、中国保险学会、中华医学会制订了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》, 明确了道路交通事故受伤人员诊疗常规, 将道路交通事故受伤人员的救治纳入了法制化、规范化、科学化、标准化的轨道, 对降低交通事故受伤人员诊疗费用, 取到了一定作用。但这些还远远不够, 今后, 卫生行政部门要逐步制定科学合理易操作的临床诊疗程序规范, 对患者门诊和住院后的检查、化验、治疗、手术准备、手术操作、手术后处理、并发症的预防与处理及会诊等诊疗过程、诊疗时间和方法进行严格规定, 对诊疗费用进行标准化、规范化控制[4]。同时成立相应的专门管理组织, 制定相应的管理机制, 制订具有强制性的临床诊疗流程, 将其上升到行政法规层面, 避免过度医疗的发生。

2.3 开展医德医风教育

过度医疗的发生很大程度上与医务人员的医疗道德水平下降和医疗作风不良密切相关[8]。一个医疗作风过硬, 医疗道德高尚的医务人员, 是不会出现过度医疗事件的。因此, 应对医务人员开展医疗道德教育, 加强医务人员职业道德的学习和培训, 提高医务人员的职业道德素养, 同时加强医务人员人生观和世界观改造, 树立“以患者为中心”的医疗服务理念, 正确看待社会效益和经济效益的关系, 理性对待个人利益与社会利益的关系, 把患者当亲人, 把患者的需要当成自己的需要, 把患者的利益当成自己的利益, 自觉维护患者权益, 减少过度医疗的发生。

2.4 强化医疗监督管理

我国目前的医疗监管可以概括为医院内部管理、行政机关监督和社会广泛参与的医疗监管模式, 但医疗是一个特殊部门, 没有一定的医学理论和实践知识, 不可能达到理想的监督效果[9]。因此, 我国应尽快建立以医院内部和行政机关等职能部门监管、行政和执法部门打击, 媒体和舆论导向曝光、患者和人民群众监督相结合的过度医疗监管模式。卫生行政部门应联合医院、医疗保险机构、新农合组织和保险企业, 建立常规性的医疗规范、诊疗常规、服务质量、治疗效果、医疗费用等医疗服务检查与监督工作, 预防过度检查、过度用药、过度手术等过度医疗行为的发生, 一经发现及时予以纠正, 对少数严重过度医疗行为予以行政和经济上惩处;对于情节较为严重触犯法律构成犯罪的过度医疗行为, 则立即移交给执法司法部门依法处理;同时积极发动各大媒体和患者或群众, 自觉参与到监督整治过度医疗的阵营里来, 通过媒体的广泛揭露与批评、患者的自觉抵制和投诉、人民群众的批评和建议, 申讨过度医疗行为, 抑制过度医疗行为的蔓延。

2.5 调整收入分配制度

在目前体制下, 要想真正杜绝过度医疗, 首先应从根本上扭转医保医务人员收入与其诊疗护理取得的经济收入挂钩的局面, 扭转目前医院以经济考核医务人员业绩的方式。这就要求国家财政加大对公立医院的投入力度, 包括对基础建设、设备购置、职工工资、流动资金等均应由财政支付, 而医院则应实行收支两条线, 收入上缴国家, 支出国家承担。医院只用医疗服务数量、质量、效果考核医医务人员, 不再用经济指标考核医生[10]。对于医务人员的绩效工资, 控制在基础工资的30%以内, 且其评定则实现由患者、中介机构、医务人员及医院管理者多方参与模式, 按各项工作指标如提供医疗服务的效益、成果和效率等进行评定[11]。这样才能真正斩断经济利益黑手对过度医疗的推动, 防止过度医疗的行为的发生, 保障患者权利。

2.6 普及医学和法律知识

患者医学知识不足和法律知识欠缺, 医务人员法律意识淡漠, 共同形成了对过度医疗开展预防的瓶颈。应该对医务人员和患者双方都进行法律知识的宣传教育, 提高双方对过度医疗违规违法性质的认识, 同时加强民众的医疗常识的宣传和普及, 开展医学知识的学习和培训, 提高群众认识、处理常见多发病和一般危重急的知识和能力, 了解和熟悉就医程序、医学检查的目的、常用药品的性质、作用、用法及副作用, 消除对医学的盲目崇拜, 对医生的盲目迷信, 从而使医务人员具有自觉远离过度医疗行为的法律意思, 群众具有识别和抵制过度医疗的能力[12]。

2.7 公开医疗服务信息

关于新农合过度医疗问题的思考 篇5

拿笔者所调查地区来说,2013年初该区新农合基金参合农民人数已达59000人,参合率99%以上,新农合定点医疗机构有14家医院和30家村级卫生室 。 2013年1-6月 , 上述医疗机构共报销新农合费用1522万元,其中仅定点医院就报销费用1496万元 ,占所有机构报销费用总额的98%。笔者对报销费用金额最高的五家医院进行了统计:2013年1-6月,该五家医院新农合参合患者住院补偿累计3372人次,住院费用合计2263万元,报销费用合计1922万元,住院次均费用6710元, 住院次均报销费用5698元。 而在2011年,该区新农合住院次均报销费用仅为2371元,短短两年,增幅高达140%。

其实早在2011年, 该区新农合办公室就与主要的13家医院签订了新农合定点医疗机构服务协议书,实行补偿总额控制制度,规定了年度补偿总额、住院次均费用、目录外以药费用比例等明细指标,并明确规定对于新农合发生费用超出总补偿额的,超出部分由医疗机构承担。 按照协议制定的补偿总额计算,2013年该13家签约医疗机构年度应补偿总额为1713万元, 而仅2013年1-6月, 医院实际报销费用已达1495万元,占到了全年应补偿额的87%。 倘若按照上述速度发展下去, 年底各个医院的总支出额将远远超出补偿额, 而由此产生的超额费用也将由医院承担。 为避免此种情况,医疗机构在下半年往往就采取限制收治参合患者,或推诿以转诊治疗的方式,控制全年新农合报销费用总额。

如此一来,原本为削减高额医保的水分出台的医保补偿控制政策, 却带来了新的矛盾:医院削减医疗服务,部分参合患者无法正常消费, 医疗过度与医疗服务不足现象并存。 由此看来,单靠控制补偿总额来制约医疗费用上涨,作用有限。

而今,过度医疗已不仅仅作为一个医疗问题,更上升到一个社会性问题。 它涉及到医疗质量、医疗费用、医疗法规、医德医风、医学认知等诸多方面,有着复杂的社会和行业原因。 从宏观层面看:首先,目前医院体制并未从根本上改革,非营利性医院仍是承担医疗任务的主体,政府对这部分医院的投入明显不足,医院只能通过“以药养医”来增加收入, 维持运转;其次,相关第三方对医院的监督制约机制也不尽健全,缺乏对就医行为的合理性审查和对医疗服务收入的合理性监管;再次,目前我国不同地区经济水平存在差异,优秀的医疗资源过度向大城市、大医院聚集,导致同一疾病在不同医院的诊疗效果和费用存在很大差异。 从微观层面看,部分医疗机构受经济利益驱动,医务人员见利忘义,给予患者超常规治疗;一些医务人员为规避医疗风险,也对患者进行“防御性治疗”,给予不必要的检查。 而普通患者对就医理念的片面误读和盲目信赖技术,使其为求根治往往提出非理性治疗要求。

由此看来,过度医疗的形成原因及其复杂。 要妥善解决这一难题, 必须标本兼治,多措并举。

首先,从体制上,改革现有医疗体制,避免医院运营过于市场化。 政府应该加快对非营利性医院的改革步伐,加大政府投入力度,避免医院以维持运转为理由,通过过度医疗谋求经济利益。 同时合理配置医疗资源,扩大医疗服务供给,缩减因地区发展、医疗资源差异而造成的诊疗水平差异。

其次,从医院自身机制上,改变医疗服务模式,建立以患者利益为导向的服务理念。 通过媒体宣传、教育、培训等多种方式,强化医疗职业操守,提高道德修养和责任意识,让医务人员主观行为上自律;同时规范诊疗行为,加强对处方、辅助检查的审核和对各个医疗收费环节的监督管理。 明确监管要求、制定严厉的处罚措施,发挥制度的激励约束作用。 此外,引入绩效考核机制,将医务人员收入与诊疗水平、患者满意度、科室费用控制水平等指标挂钩,充分利用行业组织和社会监督的力量。

再次,从思想意识上,积极宣传医疗保健相关知识,普及医学常识, 提高公众的预防保健意识,引导树立正确的健康生活理念,转变非理性的医疗消费观念,走出医疗消费的误区。

过度医疗给患者和社会带来了双重不良后果: 一方面加重了患者的痛苦和经济负担,另一方面也浪费了医疗资源,造成医疗费用上涨。 我国人口众多,遏制过度医疗任重而道远。 医院和医务人员只有真正从患者的健康角度出发,因病施治,最大程度的保护患者权益,才能建立良好的医患关系,共同构建我们的和谐社会。

参考文献

[1]丁继红,朱铭来.试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制[J].南开经济研究;2004年04期

[2]孟庆跃.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究;2002年09期

过度医疗侵权 篇6

关键词：医疗器械,医疗机构,侵权责任法

在医疗器械致害责任中, 医疗机构到底扮演何种角色, 中美两国对是否将医疗机构定位为销售者都存在很大分歧。若将医疗机构定位为医疗器械销售者, 就要按照严格产品责任追究责任;若将医疗机构定位为医疗服务提供者, 美国一般适用过失理论追究责任, 中国《产品质量法》对服务提供者提供不符合标准的产品的, 规定了行政处罚, 但未对服务提供者的民事责任加以规定。但《侵权责任法》第59条对此作了特殊规定, 多数观点将该法条解释为视医疗机构为销售者, 与医疗器械生产者承担不真正连带责任。鉴于这些分歧, 考察中美医疗器械致害责任中医疗机构性质纷争的原因、依据, 对法院如何适用第59条规定, 医疗机构、消费者如何根据规定调整策略, 该规定到底给解决医疗器械致害纠纷带来多少改观, 都有现实意义。

一、美国医疗机构性质之纷争

(一) 医疗器械致害与医疗机构责任

在美国, 法院传统上不因医疗手术中使用的缺陷器械或植入缺陷器械对医生和医院适用严格责任。法院认定, 医生和医院为专业的“服务提供者”, 应该免受严格责任的限制[1]。这一基本原则的依据是, 在《侵权法重述》 (第二版) 402A条款之下, 医疗服务提供者不是销售者[1]。《侵权法重述——产品责任》 (第三版) 的评论员最近开始关注这一问题——在涉及缺陷植入性医疗器械或手术使用缺陷医疗器械的案件中, 法院不倾向将医生和医院视为销售者。不对医疗服务提供者适用严格责任的最大依据是, 病人实际上是从经销商而非医院那里购买了医疗器械。

美国法院对服务提供者、特别是专业服务提供者不适用严格责任。1967年的Magrine v. Krasnica[2]案中, 新泽西州郡法院拒绝对医疗过程中皮下注射的、给病人的颌造成的伤害适用严格责任, 该法院将牙医与商业买卖人进行了区分:销售者是在商业中向消费者提供产品;牙医或医生只是提供专业服务和技术, 这是他和病人之间关系的本质。1998年6月, 南卡罗林纳州最高法院在In re Breast Implant Product Liability Litigation[3]案中推翻了巡回法院的指令, 根据S.C.Code Ann.15-73-10判决, 医疗服务提供者不为病人手术过程中使用的医疗器械负严格责任。根据南卡罗林纳州对《统一商法典》第2条 (关于担保, warranty) 的改编和普通法质量担保理论, 医疗服务提供者不负责任。

(二) 医疗机构性质的判断标准

美国多数法院视医疗机构为专业医疗服务提供者, 法院在解决这一复杂法律纠纷时, 适用何种标准来判定医疗机构是否属于医疗服务提供者?

1.多数法院采纳实质性 (essence) 标准。

法院通常对服务提供者不适用严格责任, 而适用过失标准, 服务不是“产品”或“货物”, 处于402A条款和《统一商法典》2-213节调整之外。但当服务涉及使用或转换有缺陷的产品时就出现很难解决的棘手问题。在这些服务产品混合交易中, 销售者与服务提供者的区别并不明显。为了澄清该问题, 多数法院明示或暗示地适用“交易的实质性 (essence of the transaction) ”或者“占主导地位因素 (predominant factor) ”标准[4]。实质性标准是指医疗机构在提供服务过程中, 到底是出售产品还是提供服务在医疗合同中有实质性影响, 如果是前者, 医疗机构就是销售者;如果是后者, 医疗机构就是医疗服务提供者。根据这一标准, 医疗机构大多数情况下都被判定为医疗服务提供者。

加利福尼亚州上诉法院在Hector v. Cedars-Sinai Medical Center[5]案中适用了实质标准。该案中, 原告在严格责任和违反担保理论之下, 因医院提供缺陷心脏起搏器而对医院提起诉讼。法院发现, 医院和病人关系的实质影响了植入心脏起搏器的专业医疗服务——病人进入医院不仅仅是为了购买心脏起搏器, 而是为了获得治疗, 包括植入心脏起搏器。医院并非是从事分销心脏起搏器的商家, 而是从事提供医疗服务的交易。宾夕法尼亚州最高法院在Cafazzo v. Central Medical Health Service, Inc.[6]案中也认为, 对植入下颌骨假体 (mandibular prosthesis) 的医疗服务提供者适用严格责任, 是忽视了医疗器械的附属本质。法院认为移植假肢器官所要求的技术不是“移植买卖的附属”, 医院为医疗器械单独收费并不能使医疗服务提供者成为植入性器械的出售者。

2.实质标准的弊端。

一般情况下, 病人不为医疗器械而讨价还价, 医疗器械只是在提供医疗服务过程中偶尔使用。但当医疗器械是被植入或转换时, 实质标准就不再那么有用。手术中植入心脏起搏器是偶然的吗?不管解决这些问题的困难如何, 法院通常拒绝医院或医生负严格责任, 即使手术唯一的目的是转换一项医疗器械 (transfer of a medical device) [4]。这些法院不愿意区分使用的医疗工具和植入性医疗器械, 主要是怕实质标准带来麻烦。有些法院通过适用该标准认为, 植入过程交易的本质是植入本身, 而非植入的医疗服务, 但并不愿明确区分植入行为和植入性器械, 法院甚至回避使用实质性标准进行判断。

(三) 对医疗机构不适用严格责任的依据

美国主流观点是医疗机构并非销售者, 不承担严格责任。这一做法的倡导者认为, 对医疗服务提供者适用严格责任的成本远远大于它的效益。适用严格责任会使医疗服务价格更加昂贵, 强迫医疗服务提供者为购进的产品投保。如果医疗服务提供者雇佣自己的专家检测产品缺陷, 成本也会大大增加。倡导者还主张, 适用严格责任将阻碍医疗发展, 因为医生会不再使用新医疗器械, 害怕新医疗器械的缺陷导致责任[4], 医疗机构能够转嫁的风险也相当小。

法院也表示, 担心对医疗服务者适用严格责任会阻碍医疗服务发展, 他们新的保险成本将使医疗费用昂贵。法院通常注意到医疗服务提供者在社会所占有的“特殊和必要的地位”。支持医疗服务提供者免负严格责任的很多政策性理由与专业、商业服务的区别也有关。但医疗服务商业性的日益加强弱化了“医疗服务提供者不销售产品, 不能转嫁损失的风险, 不能威慑缺陷的产生”的主张。

医疗服务提供者则主张, 他们并不在出售医疗器械的商业链条中, 处于402A条款调整之外;他们不是商人, 违反质量担保诉讼不应适用于他们。很多政策性主张仅仅认为, 对医疗服务者适用严格责任, 与侵权法中严格责任的目标和合理性不相一致。如法院和评论员认为, 医疗服务者对医疗器械或工具的生产不产生任何控制或影响, 这不会支持严格责任“威慑”的合理性[4]。

(四) 对医疗机构不是销售者的反驳。

几乎没有法院对医疗服务提供者因缺陷医疗器械适用严格责任[7]案确实注意到:“我们不能否认‘医院是营利性的商业’这一事实。在他们竞争的过程中, 作为能够向病人提供医疗服务的专业主体, 医院当然将自己置于公众之外”。这一论述的潜台词是医院为病人提供医疗服务过程中出售、安装并使用了产品, 产品是为他们的特定目的, 医院实际是一个销售者。

为了支持“医疗服务提供者并不销售他们的医疗器械, 也不从事买卖业务”的主张, Hoven v. Kelble[8]案法院提到, 医疗服务提供者并不做广告, 这一主张已不再具有合理性。现代医疗服务提供者实际上通过广告既促进他们的服务, 也促进他们的医疗器械。报纸经常刊登美容手术的广告, 广告引导消费者既依赖特殊医生的技术和经验, 也依赖涉及到的医疗器械的安全[4]。由于医疗服务提供者在医疗器械植入和分配中的基本地位, 病人在选择器械时完全依赖提供者的判断, 甚至不选择品牌。

考虑到医院和医生出售他们的服务和医疗器械的方式, 考虑到“医疗服务提供者可以获得严格责任保险”的事实, 《侵权法重述》评注c中陈述的风险分配 (risk-spreading) 原则应适用于医疗服务提供者, 像它适用于商业经销商和分销商一样。而现实是, 即使适用严格责任, 医疗科学的发展也未受到阻碍。在医疗器械发展的过程中, 确实存在不可避免的风险, 这些风险会导致消费者伤害。即便如此, 对医疗器械造成的人身伤害或死亡, 不应该由最无承受力的消费者来承担[4]。

二、中国医疗机构性质之纷争

在现阶段, 国家允许医疗机构包括非营利性医疗机构对药品和医疗器械予以加价出售给患者, 甚至有“以药养医”的现象。医疗服务属于“销售—服务混合交易” (sales—service hybrid transaction) 。从医疗产品到达患者的环节来讲, 医疗机构及其医务人员还是“习得居间人”[9]。《医疗事故处理条例》第49条规定:“不是医疗事故, 医疗机构不承担赔偿责任”。这一规定既与民法有关理论相矛盾, 在医疗纠纷的司法实践中也行不通。长期以来, 医疗机构是否在医疗侵权中承担赔偿责任都与医疗事故联系在一起。随着医疗产品导致伤害各种复杂情况的发生, 医疗机构是否承担责任再也不能据此简单认定, 否则对受害人不公平。

(一) 医患关系法律性质之争

多数学者已认定医患关系属于民事法律关系, 至于医患关系是否属于消费关系, 却存在不同观点。蒲川认为, 尽管医患关系属于民事法律关系, 但这种民事法律关系不能简单等同于经营者和消费者的关系, 患者不是消费者, 医疗机构也不是生产经营者, 医疗服务更不是生活消费服务, 医患关系不应当适用《消费者权益保护法》[10]。刘珊也认为, 医疗行为不应适用《消费者权益保护法》。首先, 医患之间并不是等价交换的消费关系。根据卫生事业的福利性质规定, 医疗收费不能采取市场调节、随行就市的办法, 而是必须严格执行国家的指令性价格, 医疗服务实行的是低于实际成本的收费政策。其次, 从医疗卫生事业的性质来看, 医院不是商品经营者[11]。笔者认为, 单纯从医患服务关系来看, 医疗机构提供的是医疗服务, 患者购买的是医疗服务, 服务的目的是减轻、根除病痛, 或者挽救生命。消费关系否定说认为, 医患关系并非等价交换, 不依赖市场调节。但不能否认, 患者可以选择医院, 如果医院无能力救治, 可以建议转院, 医院的收费状况不能因为国家调控而否认其市场的性质。

(二) 医疗器械致害责任的纷争

1.医疗器械致害责任与医疗侵权责任的厘清。

杨立新教授认为, 医疗产品损害责任, 是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及血液制品等医疗产品, 因此, 造成患者人身损害, 医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。医疗产品损害责任既是医疗损害责任, 也是产品责任, 是兼有两种性质的侵权行为类型, 是医疗损害责任中的一个基本类型[12]。医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断治疗, 恢复人体健康, 提高生活质量的高技术职业行为[13], 具有高度专业性;是指医务人员对患者疾病的诊断、治疗、预后判断、疗养指导等具有综合性内容的行为[14]。医疗侵权行为, 属专家侵权行为的一种[10], 是行为人基于过错而实施的行为。但传统上, 一般意义的医疗侵权主要是指基于医疗机构或医生过错行为致害的侵权, 不涉及缺陷产品本身, 行为人没有过错, 不会导致责任, 而医疗器械致害是医疗器械存在缺陷致害。如医疗机构不被视为销售者, 只要其行为没有过错, 即使其购进并使用的医疗器械有缺陷并导致伤害, 也不负责任。从该种意义上讲, 在医疗器械致害责任中, 医疗机构是否被认定为销售者对其是否承担责任至关重要。

2.医疗器械致害法律关系的性质。

对于医疗器械致害纠纷是否适用《消费者权益保护法》的问题上存在两种对立的观点:一种观点认为医疗机构在此类纠纷中有对医疗器械的销售行为, 故医疗机构应承担销售者的侵权责任, 即同时可适用《消费者权益保护法》, 以最大程度地保护患者的权益;另一种观点则认为医疗机构仅仅是医疗器械的使用者, 不是医疗器械的销售者, 故不能把医疗机构作为销售者看待, 即不能适用《消费者权益保护法》[11]。

笔者认为, 医疗器械致害法律关系应该定位为消费者与经营者的关系。医疗器械的产品特性决定其特别的立法要求。医疗产品法规起源于消费者保护法, 是为了保护消费者的利益并防止假冒伪劣产品进入市场。对于可能给消费者带来风险的产品, 立法者通常对生产者和经营者制定一些基本要求 (基本的产品安全和产品责任) 。医疗器械被公认为是有特殊安全要求的消费品:被用在处于非健康状态的人群、使用时突破人体的屏障系统 (如皮肤) 、部分产品在使用过程中会与人体重要器官或体液长期接触。医疗器械致害责任是否适用《消费者权益保护法》的问题, 实际上是延续医疗器械致害法律关系是否是消费关系的思路。这又提出一个新问题, 即对医疗机构在医疗器械致害法律关系中是否是销售者存在的重大分歧。

3.医疗器械致害责任中医疗机构是否是销售者之争。

否定说主要依据是医疗机构属非营利者。如有学者认为, 在这类纠纷中, 不能将医疗机构作为器械的销售者追究医疗机构的产品责任。经营者是从事提供商品或服务的经营活动的生产者、销售者和服务者, 其从事经营活动的目的是营利, 它属于商法学上的商主体或商人的范畴。按照民法学上关于法人分类的理论, 经营者的营利性特征, 是指其设定宗旨或目的的营利性, 而非指其提供服务的有偿性和实际营利, 即使经营者在经营活动中无偿提供商品和服务或发生亏损, 也不影响其组织的营利性质[14]。医疗机构, 不论公立还是私立, 其设立宗旨都是“救死扶伤, 防病治病, 为公民的健康服务”, 而非营利。医疗机构的“非营利性”与经营者的“营利性”有着本质的区别[11]。

否定说的另一依据是医疗机构是医疗服务提供者, 不是医疗器械销售者。他们认为, 医疗合同是一种以医疗行为为内容的合同, 属于服务性合同。虽然医疗行为要求医护人员必须具有特殊技能、知识或技术, 但也是以一定作为为其内容的, 因此医疗合同本质上属于劳务合同的一种[10]。鉴于医疗行为存在的特殊性, 医疗合同的性质应属于服务性合同, 它只要求医疗机构提供就医者需求的医疗服务, 一般情况下不能保证达到就医者提出的标准和要求[15]。

还有学者从医疗行为本身探讨到底是使用还是销售医疗器械, 来否定医疗机构的销售者地位。根据我国现行《药品管理法》的规定, 医疗机构为病人进行治疗, 使用了药品和医疗器械, 只能是“使用”而不是“销售”[18]。有些学者认识到, 按照否定说, 医疗机构不可能构成医疗器械产品致害责任的主体。从理论上看, 医疗机构为病人使用医疗器械是否是销售行为很值得探讨。他们认为, 医疗机构使用药品和医疗器械的行为具有销售的行为特征。因为医疗机构采购药品和医疗器械, 又加价给病人使用, 符合销售行为的特征[16]。笔者认为, 医疗器械致害责任中, 医疗机构并非单纯使用医疗器械、提供植入服务, 而是确实从医疗器械销售中获得利润。据《南方周末》报道, 医院对所有心脏支架都加价15-20%销售, 心脏支架医生个个身家千万。在一个正常的心脏支架手术中, 手术费用通常仅占5%, 而其他主要是心脏支架的费用[17]。这些情况对否定说的每项依据都是致命的否定。

(三) 《侵权责任法》的规定及其解释

《侵权责任法》第59条规定, “因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格的血液造成患者损害的, 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的, 医疗机构赔偿后, 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。根据中国《民法通则》、《产品质量法》对生产者和销售者责任的认定来推断, 对该条最合适的解释是, 认定医疗机构为销售者。医疗机构与销售者一样, 与生产者承担不真正连带责任。而对于该条文的规定, 《侵权责任法》通过前并未达成一致, 患者、医疗机构对此条的观点完全对立。

1.支持《侵权责任法》第59条的观点和依据。

《侵权责任法》如此规定, 是从保护患者弱势群体及风险分担的角度考虑的。由医疗机构向患者承担责任后, 再向生产厂家索赔, 更易于患者提供赔偿的依据和理由, 也更利于保护患者的利益, 同时医疗机构向产品生产者追偿也比患者更有能力提供依据和理由[18]。某患者代表说, 医疗器械质量缺陷造成损害的, 患者是应当找厂家还是找医院, 法律应当明确。患者在治疗过程中使用了心脏起搏器、支架、人造关节等医疗器械, 也就成为了这些医疗器械的消费者, 应当从保护患者和消费者的角度出发, 规定医疗器械质量缺陷造成损害的, 患者既可以直接要求医院赔偿, 也可以直接要求生产厂家赔偿[19]。这属于支持医疗机构为销售者的观点, 而对立的观点也有充分理由和依据。

2.反对《侵权责任法》第59条的观点和依据。

如有的律师提出, 医院诊疗行为无过错, 采购程序合法, 但因使用的药品和医疗器械的质量缺陷造成患者损害的情形, 应当由生产者承担赔偿责任, 医院不应当与生产者承担连带赔偿责任。理由是: (1) 医院承担连带责任可能会纵容某些药品生产者逃避责任; (2) 医院承担巨额的连带赔偿责任, 间接影响其他患者的权益; (3) 医院的药品批零差价是政府对医院的补贴, 不应当把医院定位为销售者。

依照草案第61条、第62条的规定, 对于因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害, 以及因输入不合格的血液造成患者损害的, 医院比照产品的销售者来承担责任。这样规定不妥, 理由:一是医生开具药品是诊疗过程中密不可分的一个重要环节, 属于诊疗行为的一部分, 不是以获利为目的的卖药行为;二是医院药房不等同于药店;三是医院购进药品增加差价是执行国家给予弥补支出的政策不是为了获利润;四是医院与生产者、销售者不属于共同侵权, 不应承担连带责任[19]。

这两种对立的观点也是长期以来理论界和实务界对医疗机构性质持有的两种观点。否认医疗机构为销售者的观点, 主要是考虑该种认定对医疗机构是沉重的负担, 也会损害其他患者的利益。支持医疗机构为销售者的观点, 主要是考虑该种认定对受害人获得赔偿更加便利。《侵权责任法》的通过对此有了盖棺定论, 即在医疗产品致害责任纠纷中, 医疗机构扮演销售者的角色。

三、中美医疗机构性质纷争的焦点

对医疗机构性质的认定, 对解决医疗产品致害责任纠纷, 特别是受害人能否获得赔偿至关重要。虽然中美的观点和依据有差别, 美国法律界对此的讨论更加深入和细致, 但在观点和依据上又很相似。

(一) 反对医疗机构承担产品责任的分析

1.医疗机构的性质决定其不承担产品责任。

医疗机构是非营利性单位, 属于公益性单位, 并非以营利为目的, 与产品销售者存在本质区别。医疗器械的出售并非等价交换关系, 医疗机构给患者植入医疗器械, 不以赚取利润为目的。

2.认定医疗机构为销售者的弊端。

置医疗机构于销售者的境地, 对其是沉重的负担。之前, 不管是按照中国的《医疗事故处理条例》还是美国医疗服务提供者的思路, 医疗机构在医疗器械致害责任中基本不承担责任, 主要是医疗器械销售者或者生产商承担责任。应该说, 出售医疗器械并非医院的主要业务, 医疗机构承担赔偿责任后, 如果他不能找到生产商追偿, 他会将成本加入医疗器械和医疗服务价格中, 对其他患者不公平, 况且患者群体人数有限, 会导致产品和服务的价格大升。

(二) 支持医疗机构承担产品责任的分析

1.有利于受害人获得赔偿。置医疗机构于销售者的地位上主要是考虑, 只要受害人的举证满足产品责任的举证要求, 即使受害人找不到生产商、销售者, 受害人可直接找到医疗机构请求赔偿, 且医疗机构是与受害人有医疗合同的直接关系人。

2.医疗机构非营利性机构的观点已受到质疑。医疗机构对医疗器械通常都加价, 有时从中盈利很高。如有些医院为了赚取暴利, 还购进未注册的心脏支架[17]。目前社会上普遍认为, 医院药品、医疗器械和服务收费太高, 这也是中国医疗改革的一个重要方面。但每次改革的结果都不尽如人意。这虽然有很多原因, 但决不能排除医疗机构从中赚取利润的可能性。

3.选择何种医疗器械主要取决于医院, 患者的选择权非常有限。医院在选择医疗器械时应当承担与产品销售者同样的进货检查验收义务。

4.由于医院使用的医疗器械的生产者、供货商的资料只有医院掌握, 当患者无法知悉医疗器械的生产者、供货商时, 如果不允许患者向医院要求赔偿, 患者将因无法知悉医疗器械的生产者、供货商而无法获得赔偿。

5.医院使用医疗器械是其为患者提供医疗服务所不可或缺, 医院也因使用产品而间接受益。这与产品销售者直接因产品买卖而获利并无本质不同。

(三) 中美最终选择的差异

中美在医疗机构是否为销售者的问题上都存在很大分歧, 但区别在于美国法律界主流观点仍认为医疗机构是医疗服务提供者, 而非医疗器械销售者, 对他们并不适用严格产品责任。而在中国, 尽管存在严重分歧, 《侵权责任法》第59条结束了争论, 至少在立法上已经置医疗机构于销售者的境地。尽管这与《侵权责任法》倾向于受害人的立法价值理念有关, 但无论如何, 该条规定都给司法实践和医疗机构提出了更严峻的挑战。

有学者经过考察认为医疗损害赔偿案件的患方胜诉率较高。在医疗损害赔偿案件诉讼中, 患方往往被认为是弱势群体, 社会及部分法官对其多为同情。特别是2002年《证据规定》规定的举证责任倒置规则实行以后, 大大减轻了患方的举证责任负担, 而医疗机构则承担了更多的举证责任[20]。从考察医疗器械致害侵权责任的判例可以看出, 在医疗器械致害侵权责任中, 受害人的胜诉率并不高, 与一般医疗侵权诉讼存在很大区别。这样的结果也许是因为立法对医疗器械致害侵权的性质以及医疗机构的性质界定不够明确。《侵权责任法》第59条不仅界定了医疗机构的性质, 也明确了医疗器械属特殊产品, 适用产品侵权责任相关规则。但现实不一定乐观, 医疗器械致害责任的举证责任更加复杂。首先, 在损害证明上, 当心脏起搏器在患者体内无法取出但又无进一步伤害时, 怎样认定致害责任, 赔偿范围又如何认定。其次, 即使依据举证责任倒置规则, 让医疗机构或者生产商证明医疗器械没有缺陷, 由于通常情况下医疗器械在受害人体内, 对缺陷判断适用更严格的标准对医疗机构和生产商将不公平。所以, 在医疗器械致害纠纷司法实践中, 判断缺陷无一例外只依据国家标准、行业标准及注册标准这些技术性标准。特别是对进口的医疗器械, 只要它们进口手续合法齐全, 标准符合出口国审批和要求, 法院一般认定该医疗器械没有缺陷。这在产品缺陷认定中属于最为初级的认定。

尽管《侵权责任法》第59条规定医疗机构为销售者, 但根据医疗器械致害责任的判例, 受害人得不到赔偿或者完全败诉通常并非找不到责任主体, 而是败在举证这一环节。有的受害人无法证明伤害, 有的受害人无法反驳医疗机构“产品符合标准”的举证。这类案例判决结果通常分为3种情况。 (1) 原告彻底败诉, 不能获得任何赔偿, 主要原因是举证不能; (2) 原告获得部分赔偿, 法院不能通过证据对案情进行确定的分析, 主要依据公平原则, 根据双方过错, 让医疗机构或生产商做一定补偿; (3) 原告胜诉, 获得赔偿, 主要是医疗机构使用的产品未注册或者不合格等②。从这些情况来看, 对医疗器械这种特殊产品而言, 第59条对受害人获得赔偿的改观有待实践检验。

过度医疗侵权 篇7

医疗服务的公益性体现在政府对医疗保险的财政补贴方面。卫生部统计资料显示,2010年公立医院总收入9699.2亿元,其中财政补助收入79.3亿元,占总收入的8.17%,业务收入8851.2亿元,占总收入的91.25%。公立医院经营性必然激励公立医院增加医疗服务的供给,利用信息优势与市场垄断地位诱导需求,造成过度供给,从而形成过度医疗并造成医患之间信任的缺乏而导致医患冲突。

(一)公立医院市场化经营体制下医生对医疗服务的过度供给

过度供给是指医生利用信息不对称优势,为患者提供不必要的或价格过高的医疗服务,这被称为“供给诱导需求”。医生诱导患者的动机是维护自身的利益,Mcguire(2000)认为医生出于防御性的动机而诱导患者,医生为了避免由于疏忽而导致的责任,即使知道一项检查或治疗并不需要,也会提供这些服务。在医疗环境恶化使医生成为高危职业情况下,医生做出医疗供给决定时首先考虑的是“自保”,为防范患者对医疗行为提出质疑和追究而增加医疗检查项目,尽量避免采用有效但风险较高的治疗方案,或者拒绝治疗风险较高的病人。医生的“防范性医疗”不但增加了医疗费用,而且降低了治疗的效果。

(二)过度医疗导致医疗费用的过度增长

我国医疗服务制度与医疗保障制度的设计都是以大医院为中心,大型公立医院依靠政府的扶持与市场竞争优势垄断了国内的优质医疗资源,为患者提供包括身体检验、健康咨询等在内的一站式医疗服务。患者存在名院名医情结从而形成了对大医院的偏好,只要有可能一定到大地方的大医院看病,致使医疗服务过度集中在大医院,结果造成大医院人满为患。大医院医疗服务的价格要大于小医院的价格,再考虑到大医院就医而增加的交通、住宿、伙食等方面的费用,必然带来患者就医成本的增加,特别是对低收入群体来说,昂贵的医疗费用远远超过他们的承受范围。

(三)公益性医疗体制下医患纠纷的形成

为了限制医疗服务的过度供求导致的医疗费用过快增加,医疗保险制度对医疗保险基金的支付进行了严格的控制,采取设立了起付线、封顶线、基本药品目录、基本检查项目等多种形式的个人付费规定,致使患者要负担较大比重的医疗费用。从1999年至今,全国城镇基本医疗保险基金结余率都在20% 以上,到2012年底,全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。医疗保险基金大量结余降低了医疗保险的水平,加重了患者的负担,降低了医疗服务的公益性。当患者支付昂贵的医疗费用就会认为应该获得相应的治疗效果,一旦出现医疗事故或者仅仅是对医生不满意,就会引发医患纠纷。

二、公立医院的过度医疗引发医患冲突

医患双方的利益对立是医患冲突的根源,医患利益的对立表现为公益性医疗服务的社会福利性与公立医院的营利性之间的矛盾。Culyer(1989)认为医患关系中存在的“激励不相容”,在患者和医生的利益发生分歧时,医生会做出违背患者的利益的行为。在公益性医疗服务体制下,医生的过度供给表现出的“防范性医疗”导致医疗费用上升的同时也导致了治疗效果下降,当医疗费用与治疗效果超过患者对公益性医疗服务的预期时会引发医患纠纷,如果医患之间缺乏有效的约束机制,医患纠纷就会转化为医患冲突。

(一)公立医院的营利性使医患之间缺乏信任

医疗服务是一种信誉商品,是消费者依赖朋友、邻居或其他人群提供信息的商品,市场化经营方式下的医生很难获得患者的信任(舍曼·富兰德,1996)。公益性医疗服务要求公立医院以非盈利的方式提供公益性医疗服务,而公立医院的经营性则要求医院以营利为目标,医生在提供医疗服务时首先考虑的是自身的利益。当患者支付的医疗费用超过了他们的预期时,会认为是医生的过度医疗行为带来的结果,再考虑到社会存在的医药回扣等现象,患者难以信任医生,并把这种不信任情绪扩展到医生的正常医疗行为,加重医患之间的矛盾。

(二)医患之间信任的缺失使医患纠纷转化为医患冲突

医疗服务信息的不对称使患者不但购买医疗服务需要专家的判断,而且治疗的效果也需要专家的判断,弱势群体由于医学知识更为缺乏使他们对医疗服务信息的获得更依赖专家的判断,当患者对专家的判断不信任的时候,他们会认为自己受到了欺骗,会认为通过体制内的途径解决无法保障自己的利益。事实上在目前的体制下,包括医患纠纷调解委员会在内的许多专家在医疗纠纷调解中很难保持公正,再加上社会对专家诚信的普遍质疑,促使患者往往采取医患冲突的方式解决医患纠纷。

(三)医患冲突损害医患双方的利益

在医患冲突中,患者把医疗事故的责任完全推到医院与医生方面,聚众冲击医院、语言侮辱或殴打医生,采取“医闹”甚至敲诈勒索的方式,目的是获取医院更多的赔偿;而医院与医生则利用信息不对称优势地位否定对自己不利的治疗结果以推卸责任,或者隐瞒信息以否定自身的责任,对其他医生的错误“沉默共谋”,或“同行庇护”以维护医院的共同利益。医患关系的恶化已经危及到医护人员的人身安全,医患冲突已经演变为医护群体与其他社会群体之间的对立,医生成为一个高危职业,医生为“自保”而采取的行为必然把医患冲突的后果转移到患者的身上,医患冲突没有受益者。

三、约束公立医院过度医疗的措施

在医疗服务市场存在不确定性以及信息的不对称性的情况下,医患纠纷是不可避免的,医疗体制的设计要有效约束医患纠纷演变为激烈的医患冲突,解决医患冲突需要平衡医患双方的利益,在增进医疗服务公益性的基础上合理限制医院的过度医疗。由于医生处于信息优势和市场主动地位,有效约束医生的过度医疗更有利于控制医疗费用的增长,激励医生降低医疗成本,增进医疗服务的公益性。

(一)增加医疗服务市场的竞争以提高治疗效果

在我国的医疗服务体制中,医生是公立医院的职工,医生看病是职务行为,难以形成有效的竞争机制,因而也无法激励医生主动传递信息。医疗服务信息的不透明必然导致医生通过诱导需求的行为,以获取自身利益。新医改实施的医生多点执业的措施有利于实现医生的流动,进而增加医生之间的竞争,激励医生寻求低成本高效率的治疗手段。

(二)约束医生的诱导行为以控制过度医疗

控制过度医疗需要加强对医疗的管理,但我国公立医院管理过度集中在对医疗费用的限制,在医生的经济利益与医疗费用挂钩的情况下,这种管理制度显然无法得到医生的配合,因而效果也受到限制。可以考虑在现行的医院管理体制下扩大医生治疗决策权,医生承担与成本相关的治疗后果,做到风险与收益匹配,激励医生提供优质的医疗服务,提高治疗效果。

(三)平衡医患双方的利益以预防医患冲突

缺陷医疗器械侵权责任的归属 篇8

众所周知, 大部分医疗行为要通过医疗器械来实现效力, 那么何为医疗器械。与药品不同, 一般来说安装在人体中或者间接作用于人体的各种各样的器具、工具、试剂盒、电子设备、电子仪器甚至包括相应数据处理的计算机软件等都属于医疗器械的范畴。一般来说, 医疗器械的功能主要通过物理化学等非生物学途径获得, 而不是通过人体自身的免疫代谢, 或者药物诱导方式获得?。

二、缺陷医疗器械的特殊性

人体是一间自然科学的宝库, 大自然的所有奥秘尽在其中。这给了人类在医疗行为中很多的可能性外, 同时也为人类的医疗行为增加了很多不确定的因素。俗话说的好: 是药三分毒。医疗器械也同样如此, 任何医疗器械在治病救人的同时, 都没有人能够保证它是对身体完全无害的.这首先造成了法律上责任判断的问题, 是否因为疗效的明显而牺牲其可能带来的副作用, 那么这种副作用是否是侵权责任判定的依据, 如何判断患者是否知晓并同意和接受副作用也是司法上的一个难点。另一方面, 同样的医疗器械在不同的人身上疗效和副作用是不同的, 那么如果在个别人身上出现医疗事故, 那么我们如何判断这个责任归属问题, 如何在法律上区分患者是因为医院指导下使用了不适合自己的符合国家标准的医疗器械造成医疗事故, 还是医院正确指导下使用了缺陷医疗器械造成的医疗事故。总之, 医疗器械与医学、生物学、工程学等一系列科学技术联系紧密, 又因为人类个体的特异性, 从而造成了缺陷医疗器械责任判定上的困难与特殊。

三、关于缺陷医疗器械侵权责任归属的争议

目前学术界关于缺陷医疗器械的性质以及归属是有争议的。主要争议在于缺陷医疗器械侵权责任是属于产品责任还是医疗损害责任。从法律渊源和法律的本质上来讲, 缺陷医疗器械侵权责任理应属于产品责任的范畴内。然而, 医疗器械作为医疗服务中不可缺少的绑定因素, 缺陷医疗器械侵权责任又很难与医疗损害责任割离开来。因此, 缺陷医疗器械侵权责任的归属就像少女面对两位手持鲜花的少年一样, 成为了学术界难以抉择的难题。

关于此问题有两种看法在学术界得到了较为广泛的支持:

一种为“双重性质说”, 即认为缺陷医疗器械侵权责任既属于产品责任范畴内又属于医疗损害责任范畴。杨立新教授认为, “医疗产品损害责任, 是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及血液制品等医疗产品, 因此造成患者人身损害, 医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。”“医疗中药品器材造成患者损害的侵权责任, 既是医疗损害赔偿责任, 也是产品侵权责任, 是兼有两种性质的侵权行为类型。”

第二种为“产品责任说”, 即认定缺陷医疗器械侵权责任为产品责任, 否认其与医疗损害责任的联系。梁慧星教授认为“医疗产品缺陷致损, 虽构成侵权, 但应当适用产品质量法的规定。”

四、缺陷医疗器械侵权责任与一般医疗损害责任的区别

通常来说, 医疗损害责任是指医院或其它提供医疗服务的单位在提供医疗服务的过程中, 存在不符合标准或不遵守现存的医疗专业知识或技术水准的过失行为, 造成接受治疗的被害人人身损害或其他损害的一种以医疗机构和医务人员承担损害赔偿为主要方式的侵权责任。它属于专家侵权, 主要的形成原因是行为人有过错, 从而导致损害结果的发生。大部分情况下, 狭义的医疗损害侵权责任是指医院或者各种治疗机构以及医务人员因为错误导致被害人致害的侵权行为, 而不会涉及缺陷器械本身。缺陷医疗器械侵权行为是通过医疗器械存在缺陷性问题而导致被害人的权益受损, 一般排出了医院或医务人员的人为责任。所以, 这两者之间存在着一定的差异。而且很多时候, 会发生医院和医务人员并没有明显的人为过错, 但是因为医疗器械发生故障导致被害人权益受损, 此时因为医院以及医务人员无过错, 我们无法将其归纳于医疗损害责任, 而这却又恰恰是典型的缺陷医疗器械侵权责任。

五、缺陷医疗器械侵权责任归属之我见

我个人支持“产品责任说”。产品责任和医疗损害责任相对于缺陷医疗器械侵权责任来说最大的区别在于责任构成要件上。产品责任来说, 只要证明产品存在缺陷和破损并与损害结果之间具有因果关系就可以获得赔偿。然而医疗损害责任中, 受害者需要证明医生或者医疗机构有人为的失误并与最后的损害结果存在因果关系, 才能判定医疗损害责任, 这无疑增加了被害人举证的难度。另一方面, 通过上文的比较, 缺陷医疗器械侵权责任与医疗损害责任在一些方面存在明显的不同, “双重性质说”没有否认医疗器械致害的性质是医疗损害责任, 只是出于对被害人的保护才选择应用产品责任的部分相关规则。我个人认为, 从法律渊源上讲, 医疗器械致害责任与医疗侵权责任有一定的联系, 但是缺陷医疗器械侵权责任性质本质上不应该兼而有之, 这会给政府和法律部门在立法、执法以及司法方面造成很大的困扰。而对于“产品责任说”的观点, 产品致害侵权责任即是被害人购得的产品个体存在能够导致其受到伤害或损失的缺陷, 且这个缺陷无论是因为医疗行为导致还是因为产品缺陷本身导致最终均使被害人产生损害后果的侵权责任。根据《侵权责任法》的相关规定, 无论医生、医院还是其他医疗机构是否在救治行为中存在过错, 只要其提供的医疗器械和产品存在缺陷导致损害结果的发生, 受害人都可以要求其负赔偿责任。

令一方面我也认为, 在缺陷医疗器械侵权方面的案件中, 我们应当将医疗机构和医生视作销售者。因为, 在我个人接触过的相关方面案件中, 几乎所有的受害人都将医疗机构和医生作为被告, 要么只起诉医疗机构和医生, 要么就是将医疗机构、医生以及生产厂家一同起诉, 同时被告责任以及缺陷医疗器械致害原因被确定。所以, 我认为将缺陷医疗器械侵权责任归属与产品责任是一种更加现实、更加妥当的做法。

参考文献

[2]杨立新.论医疗产品损害责任[J].政法论丛, 2009 (2) .

[3]杨立新.医疗侵权法律与适用[M].北京:法律出版社, 2008:219.