小剂量低浓度布比卡因（共7篇）
小剂量低浓度布比卡因 篇1
颈丛阻滞这种手术方法主要在甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术中采用, 因为这种方法在手术中的优点较大。首先也是最重要的是患者在手术工程中可以保持清醒, 通过这个能够非常清楚的观察到其本人的发声状况。但是其也存在着较大的缺点, 患者麻醉后特别容易出现心率不断增高, 血压也增高等一系列不良反应[1]。但是在局麻药地塞米松中加入小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因和利比卡因的混合液, 能够减轻各种不良反应, 并且其中这几种药物价格非常低廉, 易于被患者接受, 为此进行临床观察, 现将观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术患者100例, 没有内分泌疾病和心肺疾病史, ASAⅠ~Ⅱ级, 按照手术顺序将其分为两组, 每组50例。A组男14例, 女36例, 年龄 (34.5±8.5) 岁, 体重 (54.3±4.6) kg;B组男26例, 女24例, 年龄 (33.2±9.4) 岁, 体重 (55.3±7.4) kg。两组患者一般情况及手术时间比较, 差异无统计学意义。
1.2 配药方法
A组:0.25%左布比卡因和1%利多卡因混合液20 ml加芬太尼1μg/kg;B组:0.25%左布比卡因和1%利多卡因混合液20 ml。上述试验中的两组局麻药都用了同样的生理盐水稀释并且其中未含有肾上腺素。两组局麻药均加入地塞米松5 mg。
1.3 麻醉方法
术前1 h通过肌肉注射的方式注入药物阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉通路, 采用改良颈丛阻滞的手术方法[2]。对患者使用的穿刺方法为:采用一点法 (C4) , 穿刺成功后分别按照相同的剂量对患者侧浅丛和侧深丛注射预定量的局麻药, 在手术的正常进行过程中常规面罩吸氧。对患者的双侧阻滞浅丛, 浅丛每侧各用药8 ml, 患侧阻滞深丛, 注药4 ml, 总共用药量为20 ml。用针刺法测定阻滞范围。一侧注药后观察15~20 min, 患者无异常再行对侧阻滞, 局麻药全部使用不加入肾上腺素。患者面罩吸氧速率为4~5 L/min。
1.4 观察指标
分别记录研究组和观察组在组颈丛阻滞前和阻滞后15、20、25、30 min后患者的各项生理指标以及阻滞后及各种并发症的处理情况。
1.5 阻滞效果判断
优:在手术中患者无痛及切皮无反应;良:术中有牵拉不适等各种反应, 虽然切皮无反应, 需追加哌替啶等各种辅助药物;差:患者有牵拉痛严重等各种明显不适的反应, 追加辅助药仍不满意, 在手术过程中还需用其他麻醉药品进行相关处理。
1.6 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计处理, 计量资料以表示, 采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A、B两组的阻滞效果比较
A组患者的阻滞起效时间明显短于B组, 阻滞作用时间显著长于B组, 且其中A组阻滞效果为“优”的比例要显著高于B组, 见表1。
2.2 A、B两组心血管系统的影响及用药情况比较
A组高血压、心动过速的发生率低于B组 (P<0.05) 。见表2。
2.3 颈丛阻滞后对症处理情况
A组4例心率减慢, 其中3例需用阿托品, 另一例患者精神紧张, 并对其使用静脉辅用氟芬合剂。B组15例, 其中10例静脉辅用氟芬合剂, 3例舌下含化消心痛, 其余2例鼻腔点滴硝酸甘油。见表3。
2.4 血压和心率的变化
在手术过程中及以后使用光电心电监护仪监测并观察两组颈丛阻滞前血压和心率的差异性变化。A组收缩压阻滞后15 min开始有 (14.5±7.2) mm Hg变化;B阻滞后5 min开始有 (28.6±11.4) mm Hg的波动, 经过各段时间的观察比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 组内比较也具有统计学意义 (P<0.05) 。两组舒张压均有上升, 且B组上升稍高于A组, 但比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A组心率在阻滞后平稳, B组阻滞后均明显的上升, 各时段组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 组内比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
*与B组比较, P<0.05
*P<0.05, △P<0.01, 与B组比较
*与A组比较, P<0.05
2.5 麻醉效果及不良反应
两组病例均阻滞完善, 手术要求的阻滞时间基本满足。阻滞后常规面罩给氧, 持续脉搏氧饱和仪监测, 均未发生局麻药毒性过大、膈神经麻痹明显、喉返神经阻滞明显和呼吸困难等各种不良反应。
3 讨论
在基层医院的进行的甲状腺手术切除手术中, 为了能使患者在手术中正常发音回答, 以免在手术误伤喉返神经, 一般采用患侧、双侧浅丛阻滞, 深丛阻滞这一方法进行手术[3,4], 但手术阻滞后常常会出现心血管系统的不良反应, 常见的不良反应为血压增高和心率增快, 其原因是多方面的, 但是可以确定与神经系统相关[5]。与神经系统的相关性在于首先可能是颈动脉窦及迷走神经部分出现问题, 这可能是颈动脉窦及迷走神经部分发生或完全被阻滞, 迷走神经作为一个传出神经纤维, 它主要的功能是负责颈动脉窦的减压神经反射的传出[6]。如果其中迷走神经的功能部分被阻滞, 那么其减压反射的功能必然受到极大的减弱, 将会导致调节血压的能力减弱, 这两个系统的反常使患者交感神经中枢兴奋性过度增加从而导致了血压增高和心率增快发生。另外一个原因可能是由患者的心理因素造成的, 由于部分患者对手术存在潜在恐惧意识, 使其在手术的过程中听到各种手术器械的碰撞声, 或者是其他的能给患者造成心理压力的各种声响, 这些东西间接导致患者的中枢神经系统过于亢奋, 这很可能造成血压增高和心率增快[7]。
芬太尼是一种超短性的麻醉镇痛药, 对心血管心痛的副作用很小, 即对心血管系统的影响是微弱的, 在一般的情况下对心脏的影响很低, 不会对心肌的各种正常功能造成抑制效果, 对血压的影响也是可以忽略不计的, 但是并不意味着这种药物无害, 它很可能会造成呼吸系统的抑制, 并且效果很难观察到, 一旦出现呼吸呼吸抑制很难处理, 所以在使用芬太尼的时候一定要关注患者在手术中的呼吸状况, 及时在其呼吸不稳定或者是抑制时采取处理措施, 防止医疗事故的发生[8]。在本次临床观察实验中, 芬太尼混合了0.25%左布比卡因、地塞米松和1%的利多卡因, 该混合液能降低芬太尼的毒性, 同时能够使惊厥和临床麻药的副作用发生概率大大减少, 并且能完全满足甲状腺的各种切除手术对麻醉效果和麻醉时间的要求。在配置本混合液的同时也加入了地塞米松, 地塞米松的作用是防止药物中毒, 同时它对延长麻醉时间有一定的意义[9]。本次实验结果显示, A阻滞效果达优率高于B组, 且阻滞起效时间短于B组, 阻滞作用时间与B组相比延长 (P<0.05) ;A组中高血压、心动过速的发生率低于B组 (P<0.05) , 且A组患者阻滞后需对症处理的人数显著少于B组, 因此, 在局麻药中混合小剂量的芬太尼并且与0.25%左布比卡因、1%的利多卡因的混合液在甲状腺的切除手术中能最大效果的解除患者精神紧张, 对心血管系统有良好的作用, 能有效防止血压增高和心率增快, 预后能明显减轻颈丛阻滞后心血管的不良反应, 从而提高了颈丛阻滞的安全性。另外, 它们价格便宜, 易于患者接受[10]。
参考文献
[1]陈于碧.丙泊酚和芬太尼复合麻醉应用无痛胃镜的临床体会[J].中国保健, 2006, 14 (16) :91.
[2]易卫芳, 何金兰, 赵年芳.丙泊酚联合芬太尼用于无痛人工流产的临床观察[J].中国医药导报, 2009, 6 (1) :62-63.
[3]肖春儿.小剂量芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于无痛胃镜检查[J].麻醉与镇痛, 2009, 16 (17) :66-67.
[4]曾操敏, 孟齐生, 陈谦.小剂量芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于无痛胃镜检查的临床研究[J].临床合理用药, 2010, 3 (22) :28-29.
[5]张宏英, 丁光义.小剂量布比卡因复合芬太尼鞍麻在肛肠手术中应用[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (8) :48.
[6]谢如峰, 郁万友, 魏海燕, 等.小剂量布比卡因复合芬太尼与大剂量布比卡因在老年患者腰-硬联合麻醉中的对比观察[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2011, 5 (4) :1171-1172.
[7]于振峰, 吴骏, 张惠珍, 等.左布比卡因硬膜外麻醉复合瑞芬太尼静脉强化在腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术中的临床效果[J].包头医学院学报, 2011, 27 (1) :75-76.
[8]姜志军.小剂量芬太尼复合左布比卡因腰硬联合麻醉在下肢下腹部手术中的应用[J].临床合理用药杂志, 2010, 3 (16) :34-35.
[9]王利峰, 任爱娟.低浓度的布比卡因与芬太尼行硬膜外腔阻滞分娩镇痛的观察[J].中国现代药物应用, 2010, 4 (23) :137.
[10]梁军, 庞晓军, 黄华山, 等.小剂量左布比卡因复合芬太尼腰麻在小手术中的临床应用[J].现代预防医学, 2010, 37 (16) :3182-3183.
小剂量低浓度布比卡因 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择下肢手术患者30例, ASA I~II级, 年龄18~50岁, 体重指数18~24 kg/m2, 无腰麻禁忌证。预计手术时间1~2 h。根据给药方案分为两组:小剂量低浓度布比卡因组 (L组) 和常规给药对照组 (C组) 。
1.2 麻醉方法
两组患者麻醉操作均由同一麻醉医师完成。使用一次性腰硬联合穿刺包 (笔尖式25G腰穿针, 苏嘉医疗器械厂) 。患者入室后常规监测ECG、Sp O2、Ni BP, 开放静脉通路给予7~10 ml/kg乳酸钠林格氏液以预防腰麻可能导致的低血压及心动过缓。患者健侧卧位行CSEA, 选择L3~4椎间隙为穿刺点, 腰麻针开口向患侧置入, 见脑脊液回流通畅为穿刺成功。L组取0.75%布比卡因1 ml加生理盐水2 ml稀释至0.25%, 以0.05 ml/s匀速给予2.5 ml (6.25 mg) 。C组取0.75%布比卡因2 ml加生理盐水1 ml稀释至0.5%, 以0.1 ml/s匀速给予2.5 ml (12.5 mg) 。随后拔出腰麻针, 硬膜外腔向头端置管3.5 cm, 固定硬膜外导管。依据手术需要继续保持健侧卧位或改为平卧位。若发生低血压 (收缩压<90 mm Hg或舒张压<60 mm Hg或较基础血压下降>30%) , 则静脉注射多巴胺1~2 mg。若发生心动过缓 (心率<50次/min) , 则静脉注射阿托品0.2 mg。术中若麻醉平面不足, 按需通过硬膜外腔注射利多卡因调节阻滞平面以满足手术要求。
1.3 观察指标
采用改良的Bromage评分法评估下肢运动阻滞效果 (髋、膝、踝关节均能运动为0分;髋关节不能运动, 膝、踝关节能运动为1分;髋、膝关节不能运动, 踝关节能运动为2分;髋、膝、踝关节均不能运动为3分) , 记录运动阻滞起效时间 (Bromage评分法首次达到1分的时间) 和术后运动功能恢复时间 (Bromage评分法0分) 。采用针刺法评估感觉阻滞效果, 记录感觉阻滞起效时间 (针刺无痛平面首次达T10的时间) 、最高阻滞平面 (间隔5 min测定的感觉阻滞平面一致) 和维持时间 (T10平面针刺无痛持续时间) 。评估术中麻醉质量 (优:无痛, 不需辅助其他麻醉药;良:可忍受的疼痛, 不需辅助其他麻醉药;差:不可忍受的疼痛, 需辅助其他麻醉药) 。记录患者术中低血压、心动过缓、术后尿潴留等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
L组一例患者因手术时间超过2.5 h, 硬膜外腔追加利多卡因调节麻醉平面, 退出本研究。C组一例患者腰麻穿刺失败, 改行硬膜外麻醉, 退出本研究。两组一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。与C组相比, L组运动阻滞起效时间延长 (P<0.01) , 运动阻滞维持时间缩短 (P<0.01) ;L组感觉阻滞起效时间延长 (P<0.05) , L组感觉阻滞最高平面 (T8~T10) 低于C组 (T4~T8) , 两组感觉阻滞维持时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。两组麻醉效果均满意。注药后两组患者血压均轻微下降, 予加快补液后趋于稳定, 未予药物处理。C组3例患者术后因尿潴留留置尿管, L组1例患者出现尿潴留、腹胀不适, 拒绝导尿, 予热敷、按摩后逐渐缓解, 自行小便。
注:与C组比较, aP<0.05, bP<0.01
3 讨论
腰硬联合麻醉简单易行、费用低廉, 同时具有腰麻起效迅速、阻滞完全, 及连续硬膜外麻醉不受时间限制、方便术后镇痛的优点, 是下腹部及下肢手术常用的麻醉方式。然而腰硬联合麻醉在迅速起效、阻滞完全的同时, 广泛的交感神经阻滞可造成患者血流动力学的波动、恶心呕吐及术后尿潴留的发生, 长时间的感觉异常、运动不能往往给患者造成不适感。现代社会对舒适化医疗的要求越来越高, 如何在保证患者安全、满足手术要求的同时尽可能的减少对机体的干扰, 提高患者满意度是临床医师追求的目标。
腰硬联合麻醉神经阻滞效果及维持时间受患者一般状况、局麻药种类、剂量、浓度、比重、体位、穿刺间隙、腰麻针尖斜口方向、容积、注药速度等多方面因素的影响, 不同的麻醉给药方案可以产生不同的麻醉效果。老年患者及孕妇对局麻药敏感性增加, 腰麻药物浓度及剂量应酌情减少。对于同一种局麻药, 剂量、浓度决定了腰麻神经阻滞作用的“质”, 比重、体位、穿刺间隙、腰麻针开口方向、容积、注药速度等决定了腰麻神经阻滞作用的“量”。高剂量局麻药的阻滞强度和作用时间高于低剂量组。无髓鞘的交感神经纤维及感觉神经纤维对局麻药更敏感, 有髓鞘的运动神经纤维及本体感觉纤维对局麻药的敏感性较低, 因此不同浓度局麻药可产生不同的神经阻滞效果。当用于硬膜外麻醉给药时, 0.125%的布比卡因可产生明显的交感阻滞和镇痛效果而对运动功能影响较小, 0.25%的布比卡因可产生更强的镇痛效果及中度的运动阻滞, 0.5%~0.75%的布比卡因可造成更深程度的运动阻滞。相较于重比重液及轻比重液, 等比重液腰麻时受体位影响较小, 更易存留在注射点附近。仰卧位时L3椎体最高, L3~4间隙穿刺患者仰卧后大部分药液向骶段移动利于骶部及下肢麻醉, L2~3间隙穿刺药液多向头端移动利于下腹部手术。腰麻针斜口方向向头侧, 麻醉平面易升高;反之, 麻醉平面不易过多上升。容积越大、注药的速度愈快, 麻醉范围愈广;相反, 容积越小、注药速度愈慢, 药物愈集中, 麻醉范围愈小[1,2,3,4]。
布比卡因是经典的腰麻用药, 以70 kg成人为参考, 其腰麻的推荐剂量是0.5~0.75%布比卡因10~20 mg, 作用时间可维持2~2.5 h[1]。然而, 不同部位手术对麻醉效果要求不同, 相比于下腹部手术, 下肢手术对麻醉平面及肌松效果要求较低, T10~L5的阻滞范围即可满足手术及术中使用止血带的要求。本研究选取0.25%布比卡因6.25 mg, 小剂量、低浓度以减轻对运动神经过度阻滞。同时选用L3~4间隙穿刺、等比重液、针孔朝向患侧、缓慢注药, 从而使麻醉药物相对集中, 防止交感神经阻滞平面过广所致循环波动, 避免药物过度分散所致麻醉效能减低、维持时间缩短。对于麻醉作用时间的评估往往因评价标准选择的不同而存在差异, 本研究以叶铁虎等所进行的多中心下肢手术腰麻效果评价研究[3]为参考, 选取0.5%布比卡因12.5 mg为常规给药方案对照组, T10为感觉阻滞有效平面, 改良Bromage评分1分为运动阻滞有效标准, 以使实验结果具可参考性。
本研究结果显示试验组感觉及运动阻滞起效时间与对照组相比虽然均有数分钟延长, 但实际应用中临床意义不大。试验组最高感觉阻滞平面 (T8~T10) 虽然低于对照组 (T4~T8) , 仍足以满足下肢手术需要。试验组感觉阻滞维持时间较对照组有缩短趋势, 但差别无统计学意义, 均可提供2 h左右麻醉效果。若手术时间意外延长, 可通过预先留置的硬膜外导管追加局麻药调节麻醉平面。试验组运动阻滞时间较对照组明显缩短 (约1 h) , 术后尿潴留情况较对照组改善。本研究中患者均未出现明显低血压, 考虑与麻醉前预扩容及患者体质状况较好有关。
综上所述, 通过适当调整给药方式, 0.25%布比卡因2.5 ml用于成人短时间下肢手术腰硬联合麻醉可提供良好的术中麻醉效果, 同时其术后运动阻滞维持时间较常规给药方案明显缩短, 交感神经阻滞所致不良反应有所改善, 更有利于提高患者舒适度, 利于患者术后恢复, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨小剂量低浓度布比卡因腰硬联合麻醉用于成人下肢手术的可行性。方法 30例下肢手术患者, ASAⅠ～Ⅱ级, 年龄18～50岁, 体重指数18～24 kg/m2, 预计手术时间1～2 h。随机分为小剂量低浓度布比卡因组 (L组) 和常规给药对照组 (C组) 行腰硬联合麻醉, L组0.05 ml/s匀速给予0.25%布比卡因2.5 ml, C组0.1 ml/s匀速给予0.5%布比卡因2.5 ml。采用改良的Bromage评分法评估下肢运动阻滞效果, 记录起效时间及维持时间;采用针刺法评估感觉阻滞效果, 记录麻醉平面达T10的时间、最高阻滞平面及维持时间;评估术中麻醉质量;记录不良反应发生情况。结果 与C组相比, L组运动阻滞起效时间延长 (P<0.01) , 运动阻滞维持时间缩短 (P<0.01) 。L组感觉阻滞起效时间延长 (P<0.05) , L组感觉阻滞最高平面低于C组, 两组感觉阻滞维持时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组麻醉效果均满意。L组不良反应发生率低于C组。结论 短时间下肢手术患者采用小剂量低浓度布比卡因腰硬联合麻醉效果满意, 且其运动阻滞维持时间较短, 术后尿潴留发生率低, 患者舒适度高。
关键词：布比卡因,腰硬联合麻醉
参考文献
[1]曾因明, 邓小明.Miller’s Anesthesia.第6版.北京:北京大学医学出版社, 2006:1671-1701.
[2]曾邦雄.椎管内麻醉//庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2004:1077-1096.
[3]G.S.Nair, A.Abrishami, J.Lermitte, et al.Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy.Br J Anaesth, 2009, 102 (3) :307-315.
[4]Arzola C, Wieczorek PM.Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery:systematic review and meta-analysis.Br J Anaesth, 2011, 107 (3) :308-318.
小剂量低浓度布比卡因 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院择期行剖宫产手术的初产妇60例, 年龄20~35岁, ASAⅠ级, 身高150~175cm。有妊娠高血压综合征、先兆子痫、孕期不能平卧者、有腰麻禁忌证者除外。所有患者随机分为:A组和B组各30例。2组年龄、身高、体质量等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度 (SpO2) /和心电图 (ECG) 。给予面罩吸氧, 开放静脉后, 快速滴注乳酸林格液, 同时进行麻醉操作。2组产妇均
选右侧卧位, L2~3椎间隙, 硬膜外穿刺成功后, 采用针内针技术置入腰麻针。A组给予0.25%布比卡因2ml, B组给予0.5%布比卡因1.9ml+脑脊液0.1ml共2ml。2组注药时间均为20~30s, 置入硬膜外导管, 保留导管于硬膜外腔3cm (回抽硬膜外导管, 如导管内有血液或液体排除观察) 。所有产妇平卧后快速滴注6%羟乙基淀粉500ml, 左倾15°。A组产妇平卧1min后硬膜外腔分2次给予2%利多卡因共7ml。麻醉后若产妇收缩压≤100mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 或收缩压≤基础值的20%, 静脉注射麻黄素6mg, 必要时重复注射。
1.3 观察指标 (1) 产妇麻醉前 (T0) 、麻醉后平卧1min (T1) 、5min (T2) 、手术开始时 (T3) 、胎儿娩出时 (T4) 及手术结束时 (T5) 平均动脉压 (MAP) 、HR、SpO2及麻醉平面 (针刺法测痛觉平面) 。 (2) 注药至手术开始时间、手术时间 (从切皮到皮肤缝合完毕时间) 、胎儿娩出时间 (从切皮到胎儿娩出时间) 。 (3) 麻醉后及手术中各组低血压例数、麻黄素用量。 (4) 麻醉效果:优 (1分) :无痛, 肌松好;良 (2分) :无痛, 肌松好, 有牵拉反应;差 (3分) :有疼痛或肌肉紧张, 需要硬膜外腔给药。 (5) 手术结束时改良Bromage评分:0分:无运动阻滞;1分:膝关节能弯曲, 髋关节不能;2分:膝关节不能弯曲, 踝关节运动自如;3分:任何关节都不能运动。 (6) 运动神经恢复时间 (大腿能完全抬起) 。
1.4 统计学方法 计量资料以
2 结 果
2.1 注药至手术开始时间、胎儿娩出时间及手术时间比较
2组胎儿娩出时间及手术时间差异无统计学意义 (P>0.05) ;A组产妇注药至手术开始时间较B组长 (P<0.01) 。见表2。
注:与B组比较, *P<0.01
2.2 麻醉后MAP、HR及SpO2水平比较
A组产妇T1和T2时刻MAP高于B组, 但T2、T3、T4时刻MAP水平低于T0时刻, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) ;B组T1、T2、T3、T4时刻MAP水平低于T0时刻, T2时刻HR高于T0时刻 (P<0.01) 。2组T2、T3、T4、T5时刻SpO2水平均高于T0时刻, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
注:与B组比较, *P<0.05;与T0比较, #P<0.05
2.3 术中、术后麻醉情况及不同时点麻醉平面比较
A组Brornage评分低于B组, 运动恢复时间短于B组, 麻黄素用量少于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。见表4。A组T1时刻痛觉平面高于B组 (P<0.01) , 其余时刻比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表5。
注:与B组比较, *P<0.05, #P<0.01
注:与B组比较, *P<0.01
3 讨 论
研究表明, 局部麻醉药的脊髓神经毒性与局部麻醉药的剂量、浓度和比重有关[1,2];产妇妊娠时腹腔内压力和蛛网膜下腔压力增高、脑脊液容量减少以及妊娠期孕酮水平较高, 使其对局部麻醉药的敏感性增加, 使布比卡因的腰麻效力增加[3]。剖宫产手术, 蛛网膜下腔阻滞时, 在能满足手术要求的前提下, 布比卡因的剂量、浓度和比重宜低不宜高。
脊髓阻滞向头部方向的扩散与腰骶部脑脊液的容量有相当大的关系[4]。脊髓造影显示:硬膜外腔注射生理盐水10ml, 邻近部位的蛛网膜下腔的直径变为原来的1/4[5];硬膜外阻滞时, 局部麻醉药可经多种途径发生作用, 其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞以及局部麻醉药通过蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要作用方式[6]。本文硬膜外腔分次加入2%利多卡因共7ml, 一方面提升布比卡因腰麻的麻醉平面, 另一方面可增强腰腹部的运动神经阻滞效果。由于低浓度小剂量布比卡因可能产生痛觉平面阻滞好, 运动阻滞弱;产妇出现术中无痛、肌肉不松弛, 影响手术操作。因此, 本文采用固定剂量, 而不是以满足痛觉平面为基础的剂量。2组产妇麻醉效果和手术开始时麻醉平面差异无统计学意义 (P>0.05) , 也证明其可行性。
低浓度小剂量布比卡因对运动神经阻滞较弱, 在硬膜外腔利多卡因阻滞完善期间, 血流动力学的波动将减小;左倾15°体位及麻醉后的快速输液, 使产妇血压下降速度减缓, 程度降低。A组产妇于手术开始前血压波动较小, 术中麻黄素用量明显减少证实了这点。2组产妇因进入手术室后都给予面罩吸氧, 故各时点SpO2较麻醉前高 (P<0.01) 。
综上所述, 0.25%布比卡因2ml (5mg) 联合硬膜外腔注射2%利多卡因应用于剖宫产手术, 麻醉效果完善, 产妇血压下降程度降低, 麻黄素用量明显减少, 运动神经恢复快, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]Ganem EM, Vianna PT, Marques M, et al.Neurotoxicity of subarachnoid hyperbaric bupivacainein dogs[J].Reg Anesth, 1997, 22 (2) :198-199.
[2]Sakura S, Chan VW, Ciriales R, et, al.The addition of7.5%glucose dose not alter the neurotoxicity of5%lidocaine administered intrathecal-ly in the rat[J].Anesthesiology, 1995, 82 (1) :236-240.
[3]崔睿, 徐世元, 雷洪伊, 等.妊娠对大鼠布比卡因脊麻效力的影响[J].中华麻醉学杂志, 2010, 30 (9) :1136-1138.
[4]王凤君, 湛冰, 马长松.小剂量布比卡因—芬太尼腰麻行全子宫切除术[J].临床麻醉学杂志, 2002, 18 (5) :254.
[5]Roberta L, Hines, Ferne R, 等.妇产科麻醉学[M].钱燕宁译.北京:人民卫生出版社, 2007:58-60.
小剂量低浓度布比卡因 篇4
关键词：浓度,布比卡因,腰麻,排尿功能
布比卡因是长效酰胺类局麻用药, 其在腰麻方面已经广泛应用, 取得了喜人的成果, 但在术后患者容易发生排尿不畅, 严重的患者甚至会出现尿潴留现象[1]。本次试验将不同浓度布比卡因腰麻应用在肛周手术患者中, 观察麻醉效果及其对术后是否需要留置导尿管导尿, 研究结果为临床提供有效的依据, 详细内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院肛肠科收治的160例肛周手术患者, 将其按照不同浓度布比卡因使用浓度分为A、B、C、D四组, 分组方法分别为2μg/mL芬太尼+0.5%布比卡因、2μg/mL芬太尼+0.25%布比卡因、2μg/mL芬太尼+0.125%布比卡因, D组患者局麻, 每组各有40例患者。160例患者中男女人数各为88例和72例, 年龄范围17～65岁, 平均年龄 (42.8±2.1) 岁, 四组患者在性别、年龄等一般资料方面均衡分配, 比较无统计学意义 (P>0.05) , 具有一定的可比性。
1.2 方法
160例患者均采用腰麻, 手术前30min肌内注射0.5mg阿托品和100mg苯巴比妥。开放静脉, 建立静脉通道, 并取患者侧卧位, 选择L3-4间隙穿刺, 斜面向尾侧, 穿刺成功之后见脑脊液流出, 表明穿刺成功, 将准备好的布比卡因+10%葡萄糖共2mL (按照每组患者的不同浓度进行配比) 注入, 之后拔针, 在针口贴上创可贴, 翻身平卧来调节患者的体位, 控制麻醉平面在T12以下, 在手术中常规使用鼻导管吸氧气[2]。
1.3 观察指标
镇痛效果选择使用视觉模拟疼痛评分法进行评定;同时对感觉阻滞和运动阻滞起效时间和维持时间进行评定。术后2h排尿功能判定:自主通畅排尿、可自行排尿但不通畅和不能排尿 (尿潴留) [3]。
1.4 统计学分析
本次试验中所得的数据使用SPSS11.0进行统计学分析和处理, 同时计量数据用表示, 计数资料使用率表示, 以P<0.05表示具有统计学意义。
2 结果
比较四组患者的腰麻镇痛效果, D组患者的腰麻镇痛效果明显低于其他三组患者 (P<0.05) , 而A、B、C三组比较无显著差异 (P>0.05) 详情见表1。
比较四组患者的排尿功能, 详情见表2。从表中可以看出随着浓度的增高, 排尿通畅例数越低, 四组患者比较具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
布比卡因属于长效酰胺类的局部麻醉药物, 腰麻浓度一般控制在0.075%～0.5%之间。排尿不畅是指膀胱内的尿液较多, 但不能够自行排出的表现, 其是肛肠手术中较为常见的并发症。支配尿道、膀胱的神经均属于脊髓同一节段骶2-骶4, 所以不论选择硬膜外腔阻滞麻醉还是腰麻, 均可有效的阻滞支配膀胱的神经。传统腰麻手术后一般均需要置入导尿管帮助患者排尿, 术后2～4h不能正常排尿, 本次试验中A、B、C三组均在术中使用小剂量布比卡因, 对患者术后排尿功能的影响时间随着浓度的增高而延长。
临床最佳的麻醉镇痛方法是让手术之中患者无痛的同时降低术后各种并发症的发生。下腹部手术后经常会导致患者在手术之后不得不留置导尿管, 给临床治疗工作带来了非常多的不便, 然而通过选择合适剂量和浓度的布比卡因能阻滞痛觉而最大限度的降低运动神经阻滞, 因感觉神经、交感神经比运动神经更细, 更容易被局部麻醉药物阻滞, 从而局部麻醉的药物达到一定浓度后才会阻滞较粗运动神经[5]。本次试验选择使用3种不同浓度的布比卡因腰麻镇痛, 浓度控制在0.125%～0.5%之间, 对三组镇痛效果进行比较无显著差异 (P>0.05) , 但就排尿通畅发生率来说, 浓度越大, 发生通畅例数例数越低, 排尿不畅或者尿潴留发生率会随着布比卡因浓度的升高而升高。本次试验中使用浓度为0.125%的布比卡因对镇痛效果无影响, 且可减少对排尿不畅和尿潴留的影响时间, 对患者术后自行排尿无明显影响, 最大限度的减少或者避免因需要导尿带来不便及其他不良的后果。
腰麻具有起效迅速、阻滞完全、操作简单等优点, 硬膜外阻滞和骶管阻滞比腰麻用药量较大, 容易发生误入蛛网膜下腔麻醉全脊髓的危险, 同时避免了起效时间长、肌肉不松弛镇痛不完全及阻滞不完全等缺点, 所以针对于肛肠或者肛周手术来说, 推荐使用腰麻[6]。本次试验中C组患者使用小剂量0.125%布比卡因不仅对镇痛效果无影响, 同时可降低术后排尿不畅发生, 降低术后置入导尿管的发生率, 对患者的生理影响无明显影响。使用小剂低浓度布比卡因在肛周手术中安全性高, 物美价廉, 适合在基层医院广泛的推广和应用。腰麻对排尿功能的影响不可避免, 但可通过浓度的调整调节影响时间, 避免术后置入导尿管, 故认为此0.125%布比卡因是肛周手术麻醉中最适当的浓度。
参考文献
[1]胡晓明, 易永华, 鲁振梅, 等.等比重左布比卡因与布比卡因用于腰麻-硬膜外联合麻醉的临床观察[J].实用医学杂志, 2008, 24 (2) :297-299.
[2]黄明理, 陈秀群.不同浓度布比卡因术后镇痛对膀胱排尿功能的影响[J].广西中医学院学报, 2002, 5 (2) :19-20.
[3]单仁勇, 余清河, 曹自华, 等.左旋布比卡因与布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术效果比较[J].实用医学杂志, 2006, 22 (6) :688-689.
[4]路牧, 蔡建明, 赵刚, 等.小剂量布比卡因头高位30°腰麻在肛肠手术中的应用[J].浙江创伤外科, 2010, 15 (1) :100-101.
[5]汪向东, 于荣霞, 周静华, 等.布比卡因混合吗啡硬膜外镇痛对前列腺电切术后患者膀胱痉挛的影响[J].中国医师进修杂志, 2006, 29 (18) :44.
小剂量低浓度布比卡因 篇5
关键词：低剂量布比卡因,腰麻,老年患者,下肢手术
随着人类社会的发展, 人类的平均寿命延长。WHO定45~59岁为中年, 60~74岁为较老年, 75~89岁为老年。由于衰老的进程而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变。根据老年人生理功能减退, 且常伴有心、脑、肺等疾患, 心血管调节功能差, 因此在麻醉上尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、麻醉效果确切的方法和药物, 争取以最小药量达到最佳麻醉效果。有报道:总结13项随机对照研究, 区域阻滞麻醉后深静脉血栓 (DVT) 发生率明显低, 1个月后无差异, 区域麻醉无高年龄之分, 但适应证掌握好。
在以往医学界认为老年人的心血管调节能力还有储备能力均随着年龄的增长而有所下降, 另一方面下肢手术之前患者禁止进食, 血容量不足还有交感神经借钱纤维出现阻滞等因素, 都会让患者的循环功能受到抑制, 老年患者出现低血压以及呼吸抑制等不良并发症概率相对于正常患者要高很多, 当前临床对下肢手术老年患者均不止使用腰部麻醉方式。随着医学技术发展以及腰麻穿刺针改进成熟, 腰部麻醉方法使用之后并发症发生概率显著减少。患者在接受手术之前确定其没有严重的心肺疾患则可以对其应用腰部麻醉方式, 腰硬联合阻滞麻醉应用于老年人下肢手术, 具有起效快、镇痛和肌松效果确切、术中局麻药和辅助用药少、血压平稳、心肌氧供需容易保持平稳, 以及术后并发症少等优点, 所以及时合并有多种内科疾病的老年患者, 在进行下肢手术前应用CSEA也具有非常高的安全性, 对于原发疾病为高血压以及冠心病的老年患者, 能够对其心血管起到明显的保护作用, 在临床上具备有重要的意义。本课题旨在研究本地区老年人下肢手术行腰硬阻滞时所需的合适剂量以提高围术期安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组60例患者年龄>75岁, 在78~96岁, 其中男21例、女39例;身高145~165 cm, 体质量45~68 kg, ASAⅠ~Ⅲ级, 手术方式:全髋关节置换术例, 人工股骨头置换术例, 股骨粗隆间DHS钉内固定术例。合并心血管疾病以高血压, 冠心病为主, 心功能NYHA分级Ⅰ~Ⅲ级例。合并呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿例, 脑梗死后遗症例, 糖尿病例, 房型早搏、房颤、室性早搏例, 经内科治疗处于稳定期。随机分成小剂量低浓度布比卡因5 mg (A组) 、7.5 mg组 (B组) 、10 mg组 (C组) , 每组各有患者20例, 3组患者在性别、年龄、身高体质量以及手术方式等一般情况差异无显着 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
3组患者均在进入手术室之后将静脉通路开放, 输液剂量为300~500 m L, 根据患者实际情况进行调节, 常规使用鼻导管进行低流量吸烟, 使用飞利浦M80001监护仪对其生命体征进行检测。患者保持健侧半卧姿势, 以L2~3或者是L3~4之间为穿刺点, 常规进行消毒与无菌巾铺盖, 在成功穿刺硬膜外之后使用25G笔尖式腰麻针对3组患者使用, 通过硬膜外穿刺针穿入到蛛网膜下隙, 确保脑脊液的回流通畅之后均以0.9%NS配制成2 m L, 推药速度20 s, A组注入0.75%布比卡因5 mg、B组注入0.75%布比卡因7.5 mg、C组注入0.75%布比卡因10 mg后退出腰穿针, 硬膜外腔向头侧置管3 cm备用;以针刺法测定麻醉平面。麻醉操作完毕后常规导尿, 术中按10 m L/ (kg·h) (2∶1) 输注乳酸林格氏液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液, 出血量>300 m L, 酌情输注红细胞悬液。术中监测MAP、SBP、DBP、HR、Sp O2、ECG, 其中MAP、HR记录麻醉前及后5、15、30、60 min的数值, 并记录血管活性药物的应用、不良反应 (恶心、呕吐、寒战发生率) 、血流动力学变化、麻醉阻滞范围变化、肌松恢复时间变化等。术后4、8、12 h进行随访, 观察记录术后恢复情况及并发症。
1.3 观察项目
(1) 针刺法测定无痛平面出现及平面扩散范围; (2) 下肢运动神经阻滞评分 (改良Bromage评分, 简称MBS) 0级-无运动神经阻滞;1级-不能抬腿;2级-不能弯曲膝部;3级-不能弯曲踝关节; (3) 麻醉效果评定: (优:患者无疼痛与不适, 肌松良好; (良患者轻微不适, 需辅助硬膜外用药; (4) 麻醉维持时间; (5) 监测给药后5、10、15、30、60 min平均动脉压 (MAP) 及心率 (HR) , 记录每组各时点MAP低于基础值20%以下及HR降到60次/分以下的例数; (6) 记录术中血管活性药物的应用、局麻药用量和辅助用药及不良反应, 术后头痛和腰背痛的发生情况。
1.4 统计学方法
计量数据采用均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料采用频数、中位数表示, 用SAS统计学分析软件包进行t检验、χ2检验, P<0.05为差异有显着性。
2 结果
3 组患者的一般资料并无显著差异性, 其麻醉效果对比无显著差异性, 二者对比均无统计学意义 (P>0.05) 。在麻醉组织范围之内, A组患者相对于B组与C组患者有显著差异性, 二者对比具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
在接受麻醉之后A组患者相对于B组与C组患者具有显著差异性, 二者对比具有统计学意义 (P<0.05) 。3组患者的血流动力学改变, 见表2。
在肌松时间方面, C组患者相对于A组与B组患者具有显著优越性, 二者对比具有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
患者的不良反应具体如下:A组患者均无应用阿托品或者升压药物, B组患者有6例应用升压药物, 5例患者应用阿托品;C组有7例患者应用升压药, 6例患者应用阿托品。恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应事件发生概率:B组患者有6例发生恶心呕吐, C组患者有5例;B组与C组各有4例患者出现呼吸抑制, A组无患者出现上述不良反应, 相对于B组与C组有显著优越性 (P<0.05) 。
3 讨论
随着人们生活水平的提高以及对身体健康越来越看重, 另一方面医疗水平的提高也让我国人口老龄化日趋明显, 老年人在整个社会当中占据着很大的比例, 老年人经常被各种疾病所折磨, 其中骨折在老年疾病中有着很重要的比例, 特别是下肢骨折还有股骨头无菌性换死等, 这些下肢骨折疾病对老年人的生命健康以及生活质量造成了严重的威胁。对于此类骨折问题需要通过手术方式进行治疗, 但是老年患者中有大部分心血管系统无论是结构还是功能方面均已经出现了退行性的变化, 动脉壁弹性纤维变厚以及间质纤维化也有所增加, 血管阻力不断变大, 血管壁弹性逐渐消失, 心血管调节能力不强等, 这些因素的影响都使得老年患者在接受手术之前不能应用全麻方式, 以免增加无谓的风险。在进行全身麻醉的时候老年人的血流动力学波动会随之变大, 另一方面全麻药物的代谢速度相对较慢, 老年患者不容易苏醒, 全麻之后脱机也需要一定的时间, 很多老年患者接受全麻后均送入了重症监护室中护理治疗。随着医学技术不断发展, 椎管内腰-硬联合麻醉在老年外科手术中的应用越来越广泛, 麻醉技术已经完善且不需要受到时间因素的限制, 另一方面穿刺针的改进也让患者术后出现头痛事件不良反应的概率迅速降低, 得到医师与患者青睐。椎管内腰-硬联合麻醉不但有着突出的麻醉效果, 且能够保持老年患者良好的肌肉松弛一般情况椎管内联合麻醉需要用到大量的药物, 会导致患者出现血管扩张、心率和血压等体征发生明显变化, 且老年患者脊髓还有周围神经都出现了退行性变化, 这使得老年患者机体对局部麻醉药物敏感性程度增加, 脑脊液分泌变少, 压力以及容量均有所降低, 老年人在接受椎管内腰-硬联合麻醉之后起效快, 麻醉平面扩展相对于其他麻醉方式要广很多, 阻滞时间较长。
如何在麻醉过程中维持老年患者的血液动力学平稳, 这是所有麻醉师需要首先关心的问题[1]。小剂量低浓度的布比卡因椎管内阻滞是在蛛网膜下腔注入药物, 在蛛网膜下腔的吸收速度会减慢, 保持侧卧位15 min, 并让麻醉的范围固定在手术的一侧, 这不但能够减少阻滞范围, 还能够使得麻醉药物的用量减少, 提高患者麻醉的安全性, 刚开始的时候老年患者会出现一定程度的血压下降, 这主要是因为血管扩张引发, 和老年患者自身心血管调节能力下降有直接联系, 特别是合并有高血压的患者, 出现低血压现象的概率相对更高, 因此需要保持侧卧位姿势15 min, 因为麻醉给药之后血压波动幅度最大的时间是在15 min内, 其发生机制和血管扩张以及患者自身血换代偿能力以及麻醉的范围有直接联系, 在麻醉之后15 min, 患者的麻醉平面便能基本保持稳定[2]。
小剂量低浓度布比卡因单侧椎管内阻滞, 不但能够改善由于麻醉阻滞范围太大而引起的血压、心率变化状况有所改善, 且对老年患者自身并不坚强的心脑血管系统打击程度降到最低, 最大程度保障患者的麻醉安全。另一方面运用小剂量低浓度布比卡因为腰麻的药物, 在能够满足手术条件的前提之下更进一步的减少用药量, 大幅度的减少局部麻醉对患者生命体征的影响程度, 让麻醉手术的安全性能够得到完全保障, 使得患者麻醉之后相关并发症事件发生概率能够减少, 提高麻醉的质量[3,4]。
在本次研究中, 使用3种不同剂量进行椎管内腰-硬联合麻醉, 结果显示剂量为5 mg的A组患者, 其各项临床指标相对于7.5 mg的B组患者与10 mg的C组患者有显著优越性, 无论患者的血流动力学变化还是麻醉阻滞效果, A组患者均有显著优越性, 二者对比具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 小剂量低浓度布比卡因单侧椎管内阻滞因具有局麻药用量小, 麻醉阻滞范围窄, 对血液动力学影响小的优点, 术中能保持相对平稳血压、心率, 它与普通椎管内联合麻醉比, 血压下降程度轻, 肌松效果好, 术后镇痛效果满意, 不良反应小的优势[5,6]。它不仅可适用于行单侧下肢手术 (包括单髋手术) 的各年龄段患者, 而且更适用于老年患者。不失为一种有效、安全、可靠的麻醉方法。
参考文献
[1]陈利民, 沈七襄, 陈国辉, 等.联合腰麻一硬膜外麻醉单法与双点的比较[J].中华麻醉学杂志, 1998, 18 (8) :504-505.
[2]王华民, 李志学, 曲仁海, 等.腰麻硬膜外复合麻醉法10年临床分析[J].中华麻醉学杂志, 1999, 19 (10) :624.
[3]胡继英.单侧腰麻在下肢手术中的应用[J].实用诊断与治疗杂志, 2005, 19 (9) :681-682.
[4]杨承祥, 李恒, 章钵华, 等.spinocath导管针用于老年人连续腰麻及术后镇痛的临床效果[J].中华麻醉学杂志, 2002, 22 (8) :465-467.
[5]黄金平, 李玉明, 王益顺.等比重布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉在下肢单侧手术中的应用[J].实用医学杂志, 2010, 26 (8) :1421-1423.
小剂量低浓度布比卡因 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2008年1月~2009年11月初产妇共500例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄20~42岁,体重42~78 kg,单胎头位,胎龄36~41周(253~287 d),无椎管内麻醉禁忌证,无明显的阴道试产禁忌证。本研究共分为四组,将自愿接受分娩镇痛的产妇,随机分为三组,(将产妇按入院先后排序,被3整除余数为1的即为Ⅰ组,余数为2的即为Ⅱ组,被3整除的即为Ⅲ组)Ⅰ组为低浓度腰硬联合麻醉组,Ⅱ组为常规浓度腰硬联合麻醉组,Ⅲ组为硬膜外麻醉组,每组125例。将不愿接受分娩镇痛的同等条件产妇125例,作为对照组。
1.2 麻醉方法
宫口开3 cm后,开放静脉通道,在L2~3间隙行腰硬联合麻醉,见脑脊液流出后,Ⅰ组产妇给予0.075%的布比卡因(上海禾丰制药有限公司生产批号:070801)和5μg/ml枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业,批号:071005)混合液2 ml,缓慢推注,退出腰麻针后置入硬膜外导管,平面调控在T10以下,接PCA泵;Ⅱ组产妇给予0.125%的布比卡因和5μg/ml芬太尼混合液2 ml,缓慢推注,退出腰麻针后置入硬膜外导管,平面调控在T10以下,接PCA泵。Ⅲ组产妇在L2~3间隙硬膜外穿刺置管成功后,给予试验量1%盐酸利多卡因2 ml,3 min后确认无腰麻征象,给予负荷量0.1%盐酸罗哌卡因和1μg/ml芬太尼的混合液6~8 ml,接PCA泵。三组镇痛泵内药液均为0.1%盐酸罗哌卡因和1μg/ml芬太尼的混合液,背景剂量为4 ml/h,追加剂量为2 ml/h,锁定时间为15 min。对照组产妇,产程自然进展,未行任何麻醉干预。(腰硬联合麻醉包和一次性输液泵均为佛山特种医用导管有限责任公司生产)。
1.3 观察指标
(1)镇痛效果和产妇生命体征:采用视觉模拟评分法(VAS)评价镇痛效果,0分完全无痛,10分疼痛难忍,≤3分为优良,>5分为差。记录镇痛前(T1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组产妇的基础血压和VAS评分,实施镇痛后2(T2)、5(T3)、10(T4)、15(T5)、30(T6)、60(T7)、120 min(T8)的血压和VAS评分;观察起效时间,镇痛完善时间和持续时间。而对照组的产妇,医生确定宫口开大3 cm时(T1)的血压和VAS评分,与前三组镇痛前(T1)对应,持续监测活跃期后2(T2)、5(T3)、10(T4)、15 min(T5)、30(T6)、60(T7)、120 min(T8)的血压和VAS评分,与前三组镇痛后对应。(2)产科情况:观察第一产程活跃期时间、第二产程时间,是否使用催产素,分娩方式及产后出血量等。(3)胎儿及新生儿情况:监护镇痛前后各时段胎心率的变化,观察新生儿Apgar评分等。(4)麻醉并发症:用Bromage改良评分检查产妇运动阻滞程度。0级为无运动阻滞;1级为不能曲屈髋关节;2级为不能曲屈膝关节;3级为不能曲屈踝关节;4级为不能屈曲跖趾关节;并观察恶心,呕吐,皮肤瘙痒的发生率。
1.4 特殊情况处理
麻醉后发现血压低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)或低于基础血压的20%~30%时,嘱产妇左侧卧位,补液并给予升压药物,积极处理,维持产妇血压的相对平稳。持续监测胎心率和子宫收缩情况,有终止妊娠指针时,积极处理,确保胎儿安全。对症处理产程中的各种异常情况。
1.5 统计学分析
资料统计分析采用SPSS 13.0统计软件包进行分析处理,计量资料用均数±标准差表示,组间及组内比较采用单因素方差分析,有统计学意义者继续比较,采用SNK-q检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本研究500例产妇,年龄、身高、体重、孕周比较,差异均无统计学意义。见表1。
2.2 血压变化
Ⅱ组产妇在T4、T5时,SBP和DBP均显著低于T1及其他各组(P<0.01),Ⅰ组产妇的SBP与对照组差异无统计学意义(P>0.05),但DBP在T5时,明显低于对照组孕妇(P<0.05)。见表2。
2.3 镇痛效果
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组镇痛后的VAS评分显著低于对照组及T1(P<0.05),见表2。Ⅰ组与Ⅱ组在T2~T8各时点的VAS评分,差异无统计学意义(P>0.05);Ⅰ、Ⅱ组在T2、T3、T4、T8时的VAS评分均低于Ⅲ组(P<0.01),在T5、T6、T7时,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的VAS评分,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 胎心率变化
镇痛各组产妇在T4、T5、T6时的胎心率,与T1及对照组相比,明显减慢,且波动幅度减小,差异有统计学意义(P<0.01),但胎心率均在正常范围内波动。见表2。
2.5 对产程及产后出血的影响
镇痛各组的第一产程活跃期时间明显缩短(P<0.05),但是第二产程(第二产程时间除外行剖宫产的产妇)明显长于对照组(P<0.05),总产程时间和产后出血量各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。Ⅰ组和Ⅱ组的剖宫产率明显低于Ⅲ组和对照组(P<0.05),Ⅲ组和对照组的剖宫产率差异无统计学意义。镇痛组的催产素使用率显著高于对照组(P<0.01)。见表4。
2.6 对新生儿Apgar评分的影响
四组产妇娩出新生儿后,1 min和5 min的Apgar评分均在7分以上,各组间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。四组均未出现重度窒息新生儿。
注:与对照组比,﹟P<0.05,##P<0.01;与T1比,▲P<0.05,▲▲P<0.01;与Ⅰ组比,*P<0.05
与对照组比,*P<0.05,**P<0.01Compared with the control group,*P<0.05,**P<0.01
2.7 麻醉并发症
根据Bromage运动阻滞评分,四组均无2级以上的运动阻滞,Ⅰ、Ⅲ组和对照组均未见运动阻滞情况发生,Ⅱ组有1级运动阻滞15例,运动阻滞发生率显著高于其他各组(P<0.01),见表4;Ⅰ、Ⅱ组和Ⅲ组均有几例产妇有局灶性的麻木感,半小时内都能完全恢复,不影响下肢运动,但不符合Bromage运动阻滞评分标准,故未作统计。Ⅱ组的恶心呕吐发生率,明显高于其他各组(P<0.01)。Ⅰ组、Ⅱ组皮肤瘙痒的发生率高于其他两组,Ⅰ组、Ⅱ组之间差异无统计学意义。
与对照组比,*P<0.05,**P<0.01Compared with the control group,*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
分娩过程使许多产妇有“痛不欲生”之感,随着医疗水平提高和麻醉方法的改进,各种新药的问世,分娩镇痛的安全性和有效性不断提高,越来越多的产妇主动要求分娩镇痛。Ono K等[1]报道日本一家妇产科医院,用低浓度的局麻药联合芬太尼腰硬联合麻醉分娩镇痛,调查问卷反应产妇的舒适度和满意度大大提高。曲元等[2]通过随机双盲法分组,评价CSEA和PCEA应用于分娩镇痛的可行性,结果认为CSEA+PCEA是一种安全有效的分娩镇痛方法。
分娩过程中的疼痛,是由子宫节律收缩、宫颈及阴道扩张、胎头压迫膀胱、直肠及盆底肌肉所致,既有典型的“内脏痛”,又有典型的“躯体痛”[3]。传导宫缩痛的神经属无鞘C类细纤维,当痛觉神经冲动传入脊髓侧角时,注入蛛网膜下腔的布比卡因作用于神经轴突,阻滞神经冲动的传导;而阿片类药物,兴奋遍布于脊髓白质的阿片类受体[4],阻断P物质释放,从而抑制痛觉冲动的传导,达到止痛的效果。阿片类药物和局麻药联合应用,可增强镇痛效果,起协同作用;且两种药物的用量都减少,即可减轻局麻药所致的运动阻滞,又可减轻阿片药物所致的呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用[5]。
本研究中Ⅱ组用0.125%布比卡因和5μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬联合阻滞麻醉,血压波动较大,对产程管理不利;Ⅰ组用0.075%布比卡因和5μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬联合阻滞麻醉,对舒张压有轻微的影响,对收缩压影响不明显。布比卡因的作用与浓度有关,浓度自低而高,痛觉最先消失,依次为温觉和深部感觉,最后才是运动阻滞,与罗哌卡因一样,低浓度时也能产生感觉和运动分离的镇痛效果。Ⅱ组血压波动是由于0.125%布比卡因阻滞了血管运动神经,导致下肢血管直接扩张;同时也与椎管内麻醉有效减轻分娩过程中的应激反应,抑制了皮质醇和儿茶酚胺类激素的释放有关[6],通过补液和使用升压药物可解决这一问题。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组胎心率有明显下降,可能是由于注入椎管内的阿片类药物,通过胎盘直接作用于胎儿心脏所致[7];同时也与产痛减轻后,母体内分泌的儿茶酚胺类物质减少,胎儿应激反应减轻有关,胎儿心率更规则、整齐,波动幅度小。Ⅱ组产妇的运动阻滞和恶心呕吐的发生率明显高于其他各组,亦与椎管内注射阿片类药物及局麻药浓度过高有关。Ⅰ、Ⅱ组皮肤瘙痒的发生率高于其他两组,临床资料证明,鞘内注射阿片类药物,皮肤瘙痒发生率高于硬膜外注射。
与对照组相比,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组第一产程均缩短,第二产程均延长,总产程时间无统计学差异;可能是由于蛛网膜下腔注入局麻药,导致盆底肌松弛,加速了第一产程,但同时抑制了Ferguson反射,降低了母体主观屏气用力的愿望,导致第二产程延长。镇痛各组使用催产素高于对照组,剖宫产率低于对照组。四组新生儿Apgar评分无统计学差异,说明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的镇痛方法,对新生儿Apgar评分的无影响。四组的产后出血量亦无明显差异,这表明分娩镇痛对产后出血无影响。与对照组相比,本研究采用的硬膜外阻滞镇痛和腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛,都能产生较好的镇痛效果,这与胡丹等[8]报道的结果相同。Ⅰ组与Ⅱ组在T2时的VAS评分接近5分,T3时已小于3分,T8时仍小于5分,证明实施镇痛后2 min产痛已经减轻,5 min已经达到较理想的镇痛状态,镇痛效果持续120 min仍然较为理想;且Ⅰ组能达到Ⅱ组同样的镇痛效果。在T5、T6、T7时,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的VAS评分,差异无统计学意义,但T8时Ⅲ组的VAS评分高于Ⅰ组和Ⅱ组,说明硬膜外分娩镇痛在2 h内效果较好,2 h后腰硬联合麻醉分娩镇痛的优势更加明显。Ⅰ、Ⅱ组的起效时间,镇痛完善时间快于Ⅲ组,持续时间长于Ⅲ组,剖宫产率低于Ⅲ组,故腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛效果确切、起效快、用药量少,对母婴干扰小,优于硬膜外阻滞镇痛[9]。
本研究中0.075%布比卡因组(低浓度腰硬联合麻醉组)在镇痛效果、起效时间、镇痛完善时间、持续时间与0.125%布比卡因组(常规浓度腰硬联合麻醉组)相似,且对血压的影响较小,无明显运动阻滞,故用0.075%布比卡因和5μg/m的芬太尼混合液2 ml(即1.5 mg布比卡因和10μg芬太尼),行腰硬联合阻滞分娩镇痛能提供较满意的镇痛效果,与陈富强等[10]报道1.7 mg布比卡因的腰麻剂量相当,且安全、有效,并发症少,可在临床推广。
摘要：目的:采用小剂量低浓度(0.075%)布比卡因复合芬太尼,应用于腰硬联合麻醉分娩镇痛,探讨该方法的镇痛效果及其对母婴的影响。方法:选择ASAⅠ～Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌证的初产妇500例,本研究共分四组,将自愿接受分娩镇痛的产妇,按镇痛方式随机分为三组,每组125例,Ⅰ组为低浓度腰硬联合镇痛组,Ⅱ组为常规浓度腰硬联合镇痛组,Ⅲ组为硬膜外镇痛组;将其余125例非镇痛产妇,作为对照组,不进行任何镇痛干预。记录镇痛前产妇的基础血压和VAS评分,镇痛给药后2、5、10、15、30、60、120min的血压和VAS评分;观察镇痛起效时间、持续时间、产程时间、分娩方式、胎心率的变化、新生儿Apgar评分及并发症的发生率。结果:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组镇痛后的VAS评分低于对照组(P<0.05);Ⅰ组与Ⅱ组VAS评分,起效时间与持续时间的差异无统计学意义(P>0.05),但是Ⅱ组的血压波动大于Ⅰ组(P<0.05);Ⅰ、Ⅱ组的起效时间快于Ⅲ组,持续时间长于Ⅲ组(P<0.05);Ⅱ组的下肢运动阻滞程度、恶心呕吐的发生率显著高于其他各组。Ⅰ、Ⅱ组的瘙痒发生率高于Ⅲ组及对照组,Ⅰ、Ⅱ组之间差异无统计学意义。结论:小剂量低浓度布比卡因复合芬太尼,应用于腰硬联合阻滞行分娩镇痛,效果确切,对母婴的影响小,且并发症少,可以安全地应用于分娩镇痛。
关键词：腰-硬联合麻醉,分娩镇痛,布比卡因,芬太尼,对比研究
参考文献
[1]Ono K.Labor analgesia by one anesthesiologist in a small obstetric clinic[J].Masui,2007,56(9):1032-1039,1044-1046.
[2]曲元.腰麻-硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志,2000,20(4):216-219.
[3]曾因明,邓小明.麻醉学新进展[M].北京:人民卫生出版社,2005:907-920.
[4]D′Angelo R,Gerancher JC,Eisenach JC,et al.Epidural fentanyl pro-duces labor analgesia by a spinal mechanism[J].Anesthesiology,1998,88(6):1519-1523.
[5]徐世琴,沈晓凤,赵青松,等.硬膜外混合不同浓度舒芬太尼分娩镇痛时罗哌卡因的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):14-16.
[6]Rogers R,Gilson G,Kammerer-Doak D.Epidural analgesia and active management of labor effects on length of labor and mode of delivery[J].Obstet Gynecol,1999,93(6):995-998.
[7]Van de Velde M,Teunkens A,Hanssens M,et al.Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities:a double-blind,double placebo-con-trolled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor[J].Anesth Analg,2004,99(4):1267.
[8]胡丹,陈富强,艾登斌,等.腰麻-硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨[J].临床麻醉学杂志,2004,20(3):188-189.
[9]林家善,林文,柯劭,等.腰-硬联合麻醉与硬膜外阻滞用于分娩镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志,2009,25(2):136-137.
小剂量低浓度布比卡因 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2008年11月～2011年11月收入的120例自然分娩产妇, 随机分为对照组和试验组。对照组60例, 年龄23～34岁, 平均 (25.4±6.5) 岁, 孕周38～41周。试验组60例, 年龄22～35岁, 平均 (25.7±6.9) 岁, 孕周39～41周。所有入选患者均同意采用分娩镇痛, 均为足月、单胎、头位的初产妇, 没有合并严重的产科并发症, 排除产道异常和有麻醉禁忌症的产妇。两组在年龄、孕周、一般情况等方面无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组采用常规剂量布比卡因麻醉。当患者宫口开大2～3 cm时, 行常规L2～3硬膜外穿刺, 穿刺成功后放入腰穿针, 当发现有脑脊液流出后注入0.5%的布比卡因1 mL, 即5 mg布比卡因, 向头置入硬膜外导管3 cm, 麻醉起效30 min后, 将导管于PCA泵相连接, 采用硬膜外自控镇痛液中 (罗哌卡因、芬太尼50 ug和生理盐水, 共100mL) 。PCA每次剂量为3 mL, 持续剂量6 mL/h, 锁定时间10 min, 宫口全开停药, 胎儿娩出后再开启PCA。
1.2.2 试验组
试验组采用小剂量布比卡因联合芬太尼麻醉。穿刺同对照组, 在30 s左右注入0.75%的布比卡因0.8mL、7.5μg的芬太尼的混合液, 其余处理同对照组。
1.3 评价指标
记录两组产妇麻醉起效时间、完全麻醉时间、术后下肢恢复时间和麻醉不良反应发生情况。对两组新生儿进行新生儿Apgar评分, 纪录≥7分的例数并在出生后7d采用新生儿NBNA评分测定神经行为[2]。
1.4 统计学标准
采用SPSS 13.0进行统计学分析, 计量资料采用表示, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 检验标准0.05, P<0.05时有统计学意义。
2 结果
试验组麻醉起效时间、完全麻醉时间、术后下肢恢复时间均低于对照组, 差异显著 (P<0.05) 。患者出现的不良反应主要为低血压、恶心呕吐、胸闷和瘙痒等。试验组不良反应发生率显著对照组 (P<0.05) 。两组新生儿Apgar评分和NBNA评分相比无显著差异 (P>0.05) 。见附表。
注:与对照组比较, a P<0.05。
3 讨论
单纯的硬膜外麻醉对患者血压影响较小, 可以长时间进行手术, 但是用药量较大, 起效较慢。腰麻起效较快, 用药量较小, 但是不良反应较多。为了更好地提高麻醉效果, 减少不良反应, 现在腰硬联合麻醉已经在分娩镇痛中广泛应用。
在本次研究中, 两组产妇均取得了较好的麻醉效果, 但是采用小剂量布比卡因联合芬太尼起效时间和完全麻醉时间均快于对照组, 差异显著 (P<0.05) , 说明联合用药可以减少用药量, 提高麻醉速度。实验组不良反应发生率显著对照组 (P<0.05) , 说明联合用药可以减少不良反应发生率。据高青等人研究发现[3], 小剂量布比卡因对新生儿的呼吸、Apgar评分和神经行为无显著影响, 这与我们的研究一致。
综上所述, 小剂量布比卡因联合芬太尼可以提分娩镇痛效果, 减少不良反应发生率, 且对新生儿无显著不良影响。
参考文献
[1]房立峰, 王婧瑶.罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的比较研究[J].天津医药, 2011, 39 (1) :67-68.
[2]傅润乔, 方蔚然.硬膜外低浓度布比卡因缓解分娩疼痛[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (3) :177-179.