医疗质量及安全教育计划

医疗质量及安全教育计划（共11篇）

医疗质量及安全教育计划 篇1

曲周县妇幼保健院

医疗质量及安全教育计划

我院坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，提高我院的医疗和服务水平，联系我院的实际，医院决定在全院范围内开展医疗安全专题教育。为切实抓好这次活动，达到科科有行动、人人有触动、服务有变动、病人有感动的实际效果，特制定本方案。

一、开展医疗安全教育的意义、目标

医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。开展医疗安全教育，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强曲周县妇幼保健院全院主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院的医疗服务质量，维护医院的优质品牌，秉承医院“诚信，友善，求精，创新”的精神。

二、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，实现好、维护好、发展好广大人民群众的生命安全、身心健康，坚持医院“以病人为中心”的宗旨。

三、教育对象：全院职工

四、教育形式和总体要求

各科室要高度重视这次医疗安全教育，认认真真查找本科室、本部门医疗安全和服务质量隐患（包括思想观念、服务意识和规章制度

医疗质量及安全教育计划 篇2

1 构建医疗设备应用安全及质量管理控制体系

医学工程的质量控制一直是医院的医疗质量控制活动中关键的环节, 而医疗设备的质量控制乃是医学工程质量控制的核心。因此, 必须努力寻找甚至减少可以影响医疗设备质量和医学工程相关的各种要素, 重视医疗设备应用安全及质量管理控制体系的构建。

1.1 评估风险, 保障安全

医疗设备性能与功能退化引起的医疗风险必须正确评估, 定期开展医疗设备质量的检定与测试, 确保医患安全。我院在医疗设备质量控制方面经过多年的努力, 逐步建立和完善了质量控制体系、相关制度努力保障在用设备的准确、安全和有效, 从而大大减少了医疗差错与医疗纠纷的发生率。

1.2 制定规程, 加强培训

制定和强化医疗设备及医疗器械的操作规范, 不断加强对工作人员操作方法与技能的培训。医院病员增加快、科室医护人员缺编及医护人员新老更迭频繁, 对医疗设备的管理增加了难度。因此, 在工作中要善于创新方法, 规范管理医疗设备。要经常利用设备巡检时机及时纠正错误的操作方法, 耐心与细心指导使用, 尽力降低设备人为故障率[1]。

1.3 注重总结, 控制成本

要注重总结医疗设备与医疗耗材的使用规律, 同时采用临床工程的技术方法进一步研究和揭示医疗成本与医疗质量之间的关系, 提示并配合使用科室有效降低医疗成本。要经常通过临床设备的使用量、使用病种与使用频率等一手资料, 结合设备发生故障的频率等信息进行分析对比研究, 找出设备在用期间使用成本最低与最高的不同阶段。便于使用科室充分利用设备在磨合期的适量使用。实践证明, 人机磨合在医疗质量上起着重要作用, 使用人员必须摸透机器的“脾性”才能使其性能发挥极致, 必须用熟才能避免因人为错误的操作因素而带来不必要的人为故障。

2 医疗设备的应用安全与质量监管

医疗设备应用是否安全, 直接关系到病人的生命安危与切身利益。因此, 医疗设备在保障人体健康, 预防、诊断与治疗疾病、康复训练与服务等环节凸显出十分重要作用[2]。比如, X射线诊断设备、超声诊断设备、功能检查设备、内窥镜检查设备、核医学设备、接触治疗机、浅层治疗机和深度治疗机等医疗设备在投入临床使用前要有严格规范的质量检查与鉴定。必须牢记合格的设备才能用于临床、用于病人。不合格的坚决要进行维修或更新。对有操作资质要求的医疗设备必须持证才可上岗, 坚决杜绝无证上岗。医学工程师要加强强监督千方百计地切实了解和掌握医疗设备的使用状态。我院安排专人专职负责大型医疗设备的“三证”管理, 要求建立管理档案, 设备的配置许可证与应用许可证全部悬挂上墙;设备与人员的更迭信息即时公开, 证件到期及时更换, 让设备均在掌控之中, 收到了积极的效果。

3 医疗设备维护与修理的措施

如何更合理地进行医疗设备的维护与修理, 保障医患安全, 已经成为摆在医院面前的一大课题[3]。有些医院对医疗设备维护与修理的措施相对薄弱, 由于现代医疗设备检查不到位, 造成医疗设备“带病”工作让医生临床误诊的医疗纠纷时有发生, 甚至危害病人的生命。对医疗器械安全有效的应用进行全过程管理是一项难度很大的任务。消除医疗设备的维护和检修的“空白区”, 需要各相关部门齐心协力。卫生部、国家药品监督管理局负责医疗设备的市场准入、医院采购时要根据国家的政策法律、法规进行采购, 检查必要的证件。医院要严格按照生产厂家的技术要求安装使用。在保修期内厂家对产品的安全性有效性承担责任, 医院对应用操作的安全性和有效性承担责任[4]。值得一提的是, 医院要重视人员储备和技术的积累。医疗设备购买环节可要求厂家提供维修培训的机会, 培养锻炼医院自己的工程师, 增加其相对专业的技术知识积累。医院对工程师储备上要尽可能在编制内搭建各专业人员的结构模式, 尽量做到感情留人、事业留人、待遇留人, 保证工程师的队伍的稳定。

4 医疗设备的信息化管理

对设备档案管理, 要实行专人专管和信息化管理。将医疗设备按照类别编号、生产厂家、销售公司、出入库日期、购进价格、成本折旧期、使用部门、操作使用人员、设备技术资料及使用维护情况等相关信息全部录入设备电子管理系统, 以便管理者查询、浏览、统计与生成相关报表[5]。实践表明, 应用设备管理系统可以全面掌握设备使用状态, 对平时和战时动态调动装备, 快速、有效形成战斗力有积极的促进作用。

参考文献

[1]周丹.急救医学装备工程导论[M].北京:人民军医出版社, 2006.

[2]晏妮, 杨东明.医疗设备管理方法浅谈[J].医疗卫生装备, 2009, 27:86-87.

[3]于京杰, 陈锐华, 汤黎明, 等.医疗设备管理在医院管理中的地位和作用[J].中国医疗设备, 2008, 23 (11) :66-67.

[4]陈红.试论医疗设备管理与应用[J].医疗设备信息, 2006, 21 (4) :40-42.

医疗质量及安全教育计划 篇3

[关键词] 非计划再手术；负性事件；手术并发症

[中图分类号] R197.3   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2011）24-17-03

Study on evaluating of medical care quality of unplanned re-operation

XU Feng1  MA Xiemin2  ZHU Zhifeng3  

1.Beijing Anzhen Hospital of the Capital University of Medical Sciences,Beijing 100029,China;2.School of Public Health,Peking University,Beijing 100083,China;3.The People's Hospital of Peking University,Beijing 100044,China

[Abstract] Objective Unplanned re-operation is one of the most important indicators to evaluate the quality of healthcare. However,it was little application in the domestic study,and mainly concentrated in the quality evaluation of a single disease. This study aims to deliver objective basis to evaluate the quality of medical services in hospitals,and tell the manager how to improve it,from the perspective of overall hospital quality management. Methods With the database of 37 529 hospitalized surgical patients,this study calculates the incidence of unplanned re-operation and Constituent ratio of different reasons,and then conduct the root cause analysis. Results The unplanned re-operation rate was 1.15%,higher than the average district hospital in Australia. The main reasons include the following aspects:surgical re-adjust not reach the expected results,incision problems,active bleeding after surgery,secondary gravel,surgical site infection,etc. Conclusion The hospital should be vigilant about the incidence of unplanned re-operation when it is higher than the average level,and need to improve problems focusing on the diagnosis and treatment aspects in the perioperative period.

[Key words] Unplanned re-operation;Adverse events;Surgical complications

初次手术后，患者进行非计划再次手术在医学上被认为是严重的术后负性事件。经研究证实，作为国际医疗质量指标体系中的一个指标，非计划性再手术是与医疗结果高度相关的指标[1]。它是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。国外研究表明，非计划再手术是非常有用的医疗质量评价指标。

国外在20世纪90年代就开始了非计划再手术事件的研究，澳大利亚地区医院非计划再手术事件的平均发生率约为0.6%[2]。我国台湾地区于1999年引进了国际医疗质量指标体系，开始了其对非计划重返手术室的研究[3-4]。目前我国大陆地区医疗机构很少采用该指标对医疗质量进行监测、评估，文献报道大都为临床再手术病例，主要是从临床疾病角度分析某个病种再手术病例，寻找解决的办法[5]，很少有将非计划重返手术室从医院整体的角度作为医疗质量监测指标的研究报道。本研究旨在探究非计划再手术的发生率以及发生原因，为医院医疗服务质量的评价与改善提供客观的评价指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京地区某三级甲等综合性医院2007~2008年全部住院手术患者中，进行非计划再手术住院患者均被列入研究。

1.2 资料收集流程

通过住院电子病案系统对住院患者病历进行回顾分析，采集住院患者住院病案手术信息。首先由医疗质控人员（医生、护士、管理人员）筛选出住院期间二次及二次以上重返手术室病例。通过对二次及二次以上手术病案信息分析，由相关手术科室专家筛选出非计划重返手术室病例。

1.3 方法

对筛选出的非计划再手术病例采用根本原因分析方法，分析手术病案信息，找寻非计划再手术发生率及发生原因。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0软件对收集的数据进行统计分析，对收集的病例资料进行归纳分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2007 ~ 2008年计划性与非计划再手术患者情况

本研究共收集重返手术室病例2 923例，其中筛出非计划再手术病例432例。2008年重返手术室病例1 841例，非计划再手术病例247例；2007年重返手术室病例1 082例，非计划再手术病例185例。见表1。

2.2 2007 ~ 2008年非计划再手术发生率情况

研究所在医院2007年手术量为17 291例，非计划再手术病例185例，非计划再手术率为1.07%；2008年手术量为20 238例，非计划再手术病例247例，非计划再手术率为1.23%，2007年与2008年非计划再手术发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 计划性再手术种类及原因

根据计划性再手术发生的原因，计划性再手术主要分为双侧手术、检查术后再手术、因患者身体状况再手术、首次手术为二次手术做准备、植入物手术等6类。见表3。

2.4 非计划再手术发生原因构成

对非计划再手术按发生原因进行分类，未达手术预期效果、切口问题、手术后活动性出血、二次碎石、手术部位感染是发生非计划再手术的主要原因，分别占35.0%、18.3%、16.4%、12.0%、10.0%。见表4。

3 讨论

3.1 非计划再手术发生率

重返手术室病例包括计划性再手术和非计划再手术病

表3  计划性再手术种类及原因

计划性再手术类别手术原因主要手术种类

双侧手术因患者身体双侧同时患有疾病，在住院期间对双侧疾病进行手术治疗，根据病人身体状况，分次手术进行双眼手术、双上肢手术、双下肢手术、双肾手术、双耳手术等

检查术后再手术患者为明确诊断而先进行检查术如活检术、造影术等，根据结果采取进一步手术治疗各种肿瘤根治手术前进行活检术，如肺癌支气管镜检、肾癌肾脏穿刺术等

因患者身体状况再手术患者所患疾病需要进行大手术治疗，由于病人身体条件差不能承受一次手术打击，而采取分次手术治疗老年患者的肿瘤手术

首次手术为二次手术做准备患者因所患疾病需要进行手术，但该手术后易出现并发症而采取提前预防措施的相关手术心血管手术中为防止血栓脱离而进行的下腔静脉滤器植入术

植入物手术患者疾病治疗所采取植入物的植入与取出手术眼科肿瘤放射托植入与取出手术

其他患者因患某病住院手术治疗，住院期间检查出患有其他需要手术治疗的疾病而进行的二次手术因患阑尾炎住院手术后发现肾结石而进行的碎石手术

例，本研究2007~2008年共收集重返手术室病例2 923例，非计划再手术病例432例。此次回顾研究非计划再手术病例中，总的非计划再手术率为1.15%。其中2008年非计划再手术为247例，非计划再手术率为1.23%；2007年非计划再手术185例，非计划在手术率为1.07%。

两年非计划再手术发生率差异无统计学意义（P＞0.05），从一定程度上表明该医院两年在围手术期质量、手术操作水平方面没有明显的差异，保持稳定水平。澳大利亚的类似研究表明，所有外科手术中非计划返回手术室发生率只有0.6%，与此次研究所得到的非计划再手术发生率1.15%相比，有明显的差异。而台湾医学中心2006~2008年非计划重返手术室平均发生率为0.84%，也要低于研究所得到的非计划再手术发生率。此差异表明与澳洲医疗机构及台湾医学中心在手术水平上存在着一定差距。

3.2 非计划与计划再手术病例

重返手术室病例中包括计划性再手术和非计划再手术病例。计划性再手术不同于非计划再手术，是指在同一次住院期间，由于患者自身状况及所患疾病的情况，不能通过一次手术来解除患者的疾苦，而是有计划的进行多次手术来解决患者的问题。计划性再手术不是医疗负性事件，是正常的诊疗过程，不能作为医疗评价指标来监测医疗质量。本研究得到的计划性再手术病例，根据手术原因可以分类6类。50%以上的计划性再手术是双侧手术，如双眼白内障手术、双膝置换、双肾结石碎石手术等等。各种根治手术前的检查术也是比较常见的计划性再手术，主要是为了明确疾病诊断，而进行诸如肿瘤病理活检术、血管造影术等。用非计划再手术发生率作为医疗质量评价指标对手术质量进行评价，必须将计划性再手术病例排除在外。相对于非计划再手术，计划性再手术发生率要远高于非计划再手术率，本研究所得到的计划再手术是非计划再手术数量的6倍。如果将这些计划再手术病历算为非计划再手术病例，将大大增加非计划再手术发生率，将会对医院的医疗质量做出错误的判断结果，导致采取错误的干预措施。

3.3 非计划再手术发生原因

通过对非计划再手术病历审阅，根据二次手术的目的分析非计划再手术发生的原因。本研究非计划再手术发生原因分为13种，占据前5位的是未达手术预期效果、切口问题、手术后活动性出血、二次碎石、手术部位感染，占总发生率的88.2%。从研究可以看出，这些导致非计划再手术发生的原因都是外科手术后常见的手术并发症。手术并发症的出现说明围手术期间的患者诊疗环节中存在相应的医疗服务质量问题，表明医院在医疗服务质量管理中存在缺陷。因此，非计划再手术事件直接反映了围手术期医疗质量的真实情况和存在的问题，可以为医疗机构发现围手术期医疗质量存在的问题及原因，可以为持续改善医疗质量提供更加直接和明确的信息。

在临床工作，非计划再手术是一个谨慎、相对不能随意发生的事件，除非患者真正需要再次手术。较高的非计划再手术发生率表明了目前的医疗质量或者手术中存在缺陷，不能通过设计好的手术为患者解决存在的疾患，而是给患者带来了其他不良结果，给患者造成不利影响。本研究得到非计划再手术的发生率要高于澳洲地区医院的平均水平，通过对非计划再手术病例发生原因的分析，反映出患者病例组合的复杂性，同时表明在围手术期间的诊疗环节中存在相应的问题。医院应该对高出平均水平的非计划再手术发生率事件提高警觉，寻找其发生的原因，改进手术质量。

[参考文献]

[1] Birkmeyer JD,Hamby LS,Birkmeyer CM,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery? [J].Arch Surg,2001,136:405-411.

[2] William H,Isbister. Unplanned return to the operating room. Aust. N.Z. J. Surg[J]. 1998，68：143-146.

[3] 顾而洲，陈英耀.台湾地区医疗质量指标系统的发展和应用[J].中国卫生质量管理，2008，15（2）：80-82.

[4] Chiu WT,Yang CM, Lin HW,et al.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan [J].Int J Qual health care,2006,(19):21-28.

[5] 顾建英，秦净，施鹏，等.加强二次手术管理，提高医疗质量[J].中国医院管理，2009，29（5）：12-14.

[6] 王坤，马谢民.基于国际医疗质量指标体系的医院医疗质量评价[J].中国医院管理，2008，28（5）：20-21.

[7] 马谢民.国际医疗质量指标体系及其特点[J].中国医院管理，2007，316（11）：22-24.

[8] 赵继顺，张晓纲，刘学勇.围手术期医疗质量管理策略[J].中国病案，2008，9（9）：41-42.

[9] 马谢民.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题[J].中国医院管理，2008，12（2）：32-34.

医疗质量与安全管理工作计划 篇4

此方案是依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规制定。对医疗废物进行安全管理，防止传染病蔓延，减少卫生人员和患者暴露于医疗废物下的风险，保证可持续的环境发展。

二、措施

(一)建立完善的医院感染管理制度

1、国家相关法律法规：《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等。

2、结合本地医疗废物处置的具体条件，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》、卫生部颁布的《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其相关的配套文件等，严格执行医疗废物管理办法。

(二)对村卫生室医务人员开展医疗废物管理的培训，提高村民对医疗废物的风险意识。

村卫生室医务人员：

1、定期参加相关政府部门和其它技术机构组织的医疗废物安全管理的法律、法规及相关知识培训。

2、掌握医疗废物收集、消毒储存、运送、处置方法，以及个人防护措施，诸如在日常工作中的手卫生、口罩穿戴和使用原则等，并在工作中正确运用。

村民和患者：

3、对村民和患者的宣教：与医疗废物有关的危险，尽量避免医疗废物，去哪里报告医疗废物管理上的玩忽职守。

(三)加强个人防护

1、医务人员需采取预防性措施，如穿戴工作衣、帽、口罩和手套，防护用品保持清洁，并定期更换。

2、规范手卫生和呼吸方面。

3、使用过的锐利器需放入防穿透的利器盒中，并小心处理。

(四)医疗废物管理的具体措施

医疗废弃物大致分为两类，即一般性废物和有潜在感染性的废物。在大多数情况下，村卫生室化学性和药物性废物数量很少。少量的药物性废物可随感染性废物一起处置，如果是大量的药物性废物则需退返供应者或者交由专门的部门处理。

1、医疗废物的处置原则：不得对包括水、空气、土壤、植物、动物等环境和对周围人群造成危害。

2、医疗废物应分类，分成不同的组。根据不同类别的医疗废物采取适宜的方式进行处置。

①有不同颜色编码的三分类废物箱(三种不同颜色的容器分别放置一般性废物、潜在的感染性废物和锐器)是医疗废物安全管理系统的基础。

②根据国家规章制度的要求，医疗废物的存放时间最多不得超过两天。

③对于能够焚烧的，应及时焚烧。在进行焚烧时，需注意对周围环境的影响。要在远离水源的隔离区内，在深坑中进行焚烧，焚烧完毕后填埋。对于不能够焚烧的，应在消毒后集中填埋。整个医疗废物处置过程均需由专人负责。

④注射器和输液器外包装、药瓶、输液瓶等，按一般垃圾处置。

⑤注重重复使用设备的消毒，首选压力蒸汽灭菌或采用消毒剂消毒或灭菌。

⑥加强对药品储存和供应的管理，尽量减少药物性废物的产生。

医疗质量及安全教育计划 篇5

作者

0 在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标 ⑴、严格执行首诊医师负责制。⑵、门诊病历书写完整、规范、准确。

⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： A、请上级医师诊查；

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： A、收住院；

B、患者拒绝住院需履行签字手续。⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。⑿、做好门诊日志登记工作。

（13）、传染病上报率100%（14）、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%

七星关瑞丰医院医疗质量管理小组

医疗质量及安全教育计划 篇6

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤11天

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤50%

15、手术1000台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

关注患者安全提高医疗服务质量 篇7

Author's address:Affiliated 1st Hospital,Nanjing Medical University,No.68,Chang Le Road,Qinhuai District,Nanjing,

患者安全问题是医院管理工作中最受重视的任务之一。自2007年江苏省医院协会开展“患者安全”活动以来,我院一直将患者安全作为医疗和服务工作的重点,从医疗技术、医疗管理、患者心理和后勤保障等多个环节关注患者安全,具体做了以下几个方面的工作。

1 加强组织领导,落实相关制度

1.1 制定实施系列“患者安全目标”方案

医院成立以院长为组长,职能科室和临床科室负责人为成员的实现“患者安全目标”领导小组,制定一系列实施“患者安全目标”方案,力求全院、全员关注患者安全。

年初医院召开“患者安全目标”专题会议,组织和邀请省医院管理专家以及协会会长来院,对医院中层以上干部进行专题培训,在此基础上,医院组织院内专家对全院各个岗位上的医务人员进行分层次培训和指导学习,组织全院职工参加“患者安全目标”的理论考试,进一步强化对患者安全的认识。

医院在提高职工患者安全意识同时,制定医院整体推进患者安全目标计划,明确各科室阶段性任务,并在规定时间内认真加以落实,做到医院有规划、科室有计划,常抓不懈。

1.2 建立健全医院质量管理体系

医院完成对ISO9001质量管理体系的重新修订,把“患者安全”作为医院质量方针的重要组成部分。按照ISO9001质量管理体系的要求,医院成立广义的质量管理办公室,负责全院管理质量的监控;科室和部门成立质量管理小组(QC小组),根据医院质量目标和患者安全目标的具体要求,各科室和部门制定具体的实施办法将把患者安全的相关内容作为科室和部门Q C小组活动的重要内容。

1.3 举办不良事件分析通报会

医院每月将科室和部门出现的典型不良事件进行分析和总结,定期组织医院专家对院内、外的典型医疗事故、缺陷进行点评,并对出现的院内不良事件进行通报。要求医、护、技等,每人参加次数不少于1次,一年来举办2次,进一步提高对患者安全的认识,起到了举一反三、引以为鉴的作用。

针对医疗纠纷多数是由医患沟通不充分而引起的情况,医院组织院领导、临床一线专家、留学回国人员结合医疗执业和医疗管理工作中的亲身体会,开展医患沟通系列讲座。2007年全年举办8次,对医、护、技和管理人员就医患沟通的重要性、医患沟通的技巧、医疗的服务流程和服务规范以及国外先进的沟通理念等方面内容进行系统培训,5000余人次参加听课,提高了全院医务人员沟通能力。2008年1~3月,由沟通不充分引起的医患纠纷同比下降了50%。

1.4 建立不良事件上报制度

为进一步规范对不良事件的管理,2008年初医院制定了《关于实施医疗不良事件主动报告制度的暂行规定》。在规定中明确了不良事件的定义和范围,确定了科室不良事件上报的责任人、报告点和报告方法与途径,并鼓励科室和

■刘军(1)赵太宏(1)程敏(1)

个人主动上报不良事件,并对成绩突出者进行奖励。2008年1~3月,医院不良事件发生率同比下降了32%。严重医疗不良事件发生率同比下降了70%。

2 强调质量管理,重视技术安全

2.1 推行临床路径,规范医疗服务行为

在全院各个临床科室选择常见病种,制定相应的临床路径,实现路径管理,规定从病人入院至出院,住几天院、每天做什么检查、什么时候手术、用什么药物等,都将按临床路径进行。减少因诊疗经验、责任心、操作失误等方面的差异而造成对患者的损害,提高了医疗质量和患者安全。

我院I C U较早实现冠脉搭桥手术后病人的临床路径管理,在平均机械通气时间、血气分析检查次数、ICU停留时间、I C U期间费用等方面进行详细分解,缩短了在ICU的住院天数,降低了治疗费用,并将实行临床路径前后出现的并发症(心律失常、纵隔出血、胸腔积液、呼吸功能不全)情况进行比较,以前的每年并发症发生率为11.74%,而实施临床路径以后的每年并发症发生率为9.67%。

2.2 开展质量安全月活动

2007年10月开展以病人为中心,强化安全意识,保障医疗安全为主题的质量月活动。全院各科室共查找医疗隐患9 0余条,并提出了改进措施。自2007年10月~2008年3月,共收到上报隐患136条。

2.3 核医学中心实施ISO17020/17025质量管理体系

强化了核医学科和放射免疫实验室的科学管理。临床医学检验中心实行“危急值”报告制度,确定对患者影响较大的几个生化指标如:血钾、血糖、血肌酐和部分微生物的异常结果作为“危急值”,标本随到随检,并通过实验室信息系统(LIS)快速报告和电话报告,报告单随即发出,检验科一旦发现患者的检验结果需要增加检验项目,立即与临床医生沟通,并建议用已有的标本完成需要追加的检验项目。临床医师能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预治疗。

2.4 改进不安全的服务流程

手术室成立术前等候和术后恢复室,由专职护士负责管理术前等候和术后恢复的病人。改变了过早将病人接入手术室无人照看等情况。

2.5 完善对加床的管理

病区为了满足危重症和急诊病人的收治,加床是经常的事情,但给医疗和护理带来了安全隐患。为保证加床患者的安全,医院为加床较多的病区提供无线应急呼叫系统,在患者出现不适或需要帮助的时候做到及时到位。

2.6 加强医院感染管理、降低院内感染发生率

在医院院内感染预防和控制的重点科室和部门推行手卫生规范,改进洗手设施,提供具有消毒效果的洗手液,并提供干手设施,在治疗车上配备快速手消毒剂,做到标准预防。

对临床出现严重耐药菌(M R S A、VRE)感染的患者实行一对一管理,加强监控和用药指导,有效预防交叉感染。

施行专人、专线路回收医疗废物,缩短医疗废物在科室的停留时间,减少对科室和医院环境的影响。

3 关注患者心理安全

针对患者对大手术的畏惧心理,建立围手术期患者心理安全维护小组,由患者责任医生、手术室麻醉医生和护士以及I C U护士组成患者的心理疏导小组,在手术前、手术中和手术后全程对病人进行关心和鼓励,减少了患者对手术的畏惧心理。

4 强化后勤服务,确保患者安全

优化后勤服务模式、提高服务效率。后勤服务和保障工作由临床服务中心24小时热线统一调度,各科室遇到后勤难题能迅速归口解决,保证物资供给、设备和设施维修等快速到位,保障患者安全。

后勤服务和安全保卫专职人员主动深入病区向病员及家属宣传安全防范知识,并对基本防范设施进行标准化整改,定期进行安全培训,制定如“坠楼、偷盗”等意外事件的处置预案。

5 院科检查,持续改进

医院依据医院质量和安全标准,定期组织内部自查,并结合外部公司的年度审核,对科室安全措施落实情况进行全面检查,对发现的问题在医院周会上进行通报,并提出限期整改要求,相关科室针对存在的问题进行自我检查和整改。整改以后医院将再次组织人员对整改情况进行重新评审。

医院质量管理部门将检查结果、反馈意见和科室改进情况,公示在《医院质量通讯》中。2007年1月以来,共编发安全检查和改进情况分析材料21篇,提出合理化建议27条。通过PDCA质量循环,不断提高患者安全的工作水平。

6 面临的现实问题

患者安全关系到医院工作的每一个方面、每一个工作人员,如何能保证全员不懈关注;医院服务的社会化,人员流动大,如何实施及时有效培训;工作繁忙,加床较多,医务人员超负荷工作,如何保证患者安全工作不松懈;如何做好对不良事件报告的鼓励和不处罚是医院所面临的现实问题,这需要卫生系统从业人员和卫生管理部门的观念转变。患者安全是医院永恒的主题,需要全社会的关注和参与。

通讯作者

医疗质量及安全教育计划 篇8

4月日上午，我院质控办“院科两级质控员培训会”在行政楼第二会议室召开，经各科主任推荐及遴选的名质控员参加了此次培训。会议由许冬梅院长助理主持，孙洪军院长出席并讲话。

孙院长指出，我院“首批院科两级质控员”是在科室主任及各专业组长的推荐下，经过遴选公示确定的，这些人员是科室值得信赖的中坚力量，更是医院未来发展的希望。他对全体质控员提出了殷切期待。他说，三甲复审过后，来参观学习的医院络绎不绝，千医已经在全省树立起了很好的声誉，能否成为我省又一个医学高地，寄希望于医疗质量与安全的进一步提高，同时希望质控员们能充分认识己即将担负起的职责，将这项工作看做提高身综合素质的绝佳机会，甘于付出、勇于奉献。孙院长最后表示，院级层面讲不遗余力的支持各位，希望大家协助质控办狠抓医疗质量，为我院的可持续发展做出应有的贡献。

许冬梅院长助理对质控员进行了思想品德的培训，并指出，质控员在科室查、督促整改方面将占用一定的精力和时间，因此每位质控员都应做好思想准备、具备奉献精神；其次，在规范诊治、合理检查和用药方面应严于律己，起到模范带头作用；再次，要树立起高尚的职业道德、高度的法律意识，并通过质控这项工作建立起与他人、与科室良好的沟通协调能力；最后，许冬梅院长助理希望大家切实担负起这项工作，为把我院医疗质量推向一个新高度而不懈努力。

质控办赵瑞萍对《医疗质量与安全记录本》进行了培训。该记录本是在原有记录本的基础上，结合三甲细则要求和医院对质控办的定位重新修订而成，对科室质控小组的分工计划进行了具体说明，突出了医疗质量管理的内涵，加入了对职能部门的监管，体现了PDCA循环。质控办将以此为抓手，对我院医疗质量的持续改进与提高进行常抓不懈的努力。

医疗质量及安全教育计划 篇9

地址： 联系人： 联系电话： 医疗机构： 2014年用血量： 红细胞 血浆： 血小板： 冷沉淀 2013年出院病人 手术例数 2014年出院病人 手术例数 检查要点 分值 受检部门 评 审 标 准 评 价 要 点

一、临床输血管理部分（30分）1.会议记录和内容； 3 医务科 1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、要求：至少有会议纪检验等相关专业的专家。要、签到及相关资料。2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： 2.指导临床用血分析

1、建立临床输血管理委（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； 报告； 员会并履行工作职能。（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； 要求：报告至少包括全（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规院用血分析及主章制度和临床合理用血知识教育培训。要科室用血分析。3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。3.合理用血教育培训课件和签到表； 1.临床医务人员【2-33 临床科室 名医生[输血申请、知情同意、输血指证（输血前评估、输血后评价）]、2-3名护士[标

2、依据输血管理的法律、本采集、取血及输血前1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。法规和临床输血技术规核对、输血监护]】。2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。范制定输血管理文件 2.现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。3.职能部门进行督导 1 检查记录。1.临床用血计划。3 2.临床用血申请分级

3、制定医院用血计划，1.制定本医疗机构临床用血计划。管理制度。实行用血申请分级管理，2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3.临床科室和医师临建立临床用血评价公示3..建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度 床用血评价及公示制制度。度。1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。1.有无输血科或血库2 输血科或血2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作建制 库 规程。2.疑难配血及输血反

4、有独立建制的输血科，3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量应记录 职责明确并执行到位，开和安全管理。展质量与安全管理，持续4.建立输血科质量管理体系。改进输血工作。5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7.指导临床合理用血。1.现场查阅： 2 输血科或血1.1临床用血储备计划 库 1.2制定安全储血量，能24小时提供临床供血服务（值班表）1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

5、具备为临床提供24小1.3应急用血的后勤2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。时供血服务的能力，满足（通信、人员、交通）3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。临床工作需要。保障措施 4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。2.现场抽查 2.1血液入库记录（检查今年的入库记录），查验血液来源及去向。2

1.临床各科室用血的医务科、输血1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。评价结果。科或血库 2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的2.医师考核评价指标认定。中包括输血内容。

6、开展对临床医师输血

3、各临床科室每月对医师合理用血进行评价。3.输血科对临床医师知识的教育与培训，开展

4、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。用血的数据统计。临床用血评价，促进临床

5、职能科室对医师合理用血情况进行评价。

合理用血。6．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。7．医院有用血后效果评价管理要求。8．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。9． 医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。提问如何开展血液保3 提问临床科2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。护技术 室医师

7、医疗机构应当积极开3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

展血液保护相关技术，建4.（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数1.改变手术方式 立自身输血、围手术期血量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。2.互助献血 液保护等输血技术管理（2）不同输血方式的选择与记录。3.自体输血 制度。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血 在什么情况下启动配2 输血科 合性输血管理程序 1.有紧急抢救配合性输血管理制度。1.血源紧张无法调剂

8、建立紧急抢救配合性2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。2.试验异常等 输血管理制度。3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。3.治疗性血液成分置换术

二、医护部分（20分）1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、现场提问医生 4 临床科室

9、执行输血前相关检测ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。1.无亲属陪同的急诊规定，输血前向患者及其2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要病人输血如何处理？近亲属告知输血的目的性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。2.签署输血治疗同意和风险，并签署“输血治（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。书 疗知情同意书”（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。3.传播疾病 3

（3）同意书中可明确同意输血次数。

4.输血知情同意书规（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。范性（满足2.相关要（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲求）属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。1.采集血标本的流程 6 护理及护理2.采集后的核对 包部 括标本标识与受血者是否相符。3.输血前核对。1.有采集血标本的流程。3.1用于输血的血液，2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。其标签标记的血型与3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。受血者的血型无误（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血3.2血液、发血单和受型无误。

10、建立输血标本采集流血者信息是否相符。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。程，执行输血前核对制3.3血液发出时必须附（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。度。（★）相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，3..4血液发出前，还要以及 检查全血和成分血是其他肉眼可见的任何异常现象。否发生溶血、是否有细4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。菌污染迹象，以及其他5.有相关流程的培训与教育，并有记录。肉眼可见的任何异常现象。3.5培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。1.输血过程观察要5 医护人员、输（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。点，如何识别不良反应 血科或血库

11、有控制输血严重危害（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。回答问题取血、输血查（SHOT）的方案与实施（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管对内容 情况记录。医师报告。2.出现输血不良反应（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立如何处理 即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。3.检查输血科或血库（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性处理不良反应记录

输血反应。立即查证：（或提问）1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育 医院有输血全过程的血液管理制度。1.提问护士，发血至输5 临床科室（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。血结束最长时间（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。2.输血器操作流程

12、有临床输血过程的质（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。量管理监控及效果评价（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。的制度与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

三、输血科基本建设及检测能力（20分）1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和1.独立操作区域 5 输血科或血实践技能的培训和考核。2.冰箱温度记录 库

13、输血科人员结构、房2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰3.血液保存环境 屋设施和仪器设备均符富的输血相关专业知识及管理能力。4.人员资质 合规定要求 3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。5.设备满足工作需要 4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液 5 处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6．血液保存环境条件符合规定。医务科（输血科）抽查2 医务科、输血1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度。1.申请单审核 科（1）输血申请单审核率为100%。

14、落实临床用血申请、2.大输血报批手续（2）大量用血报批审核率100%。申请审核制度，履行用血（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。报批手续。（4）临床单例患者用全血或红细胞超过8Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名

或输血科医师会诊同意，报医务科批准。2.紧急用血必须履行补办报批手续。1.查出入库及配血，血2 输血科或血1.有输血管理信息系统。型记录本 库 2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预2.冷链监控系统

15、建立输血管理信息系警等内容。统，做好血液入库、贮存（1）血液的出入库记录完整率为100%。和发放管理。（2）血液有效期内使用率为100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。1.温度记录 2 输血科或血2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。2.卫生学监测 库（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。3.其他现场查看（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。4.血液监测与信息反

16、有血液贮存质量监测（3）血液保存温度和保存期符合要求。馈的制度。与信息反馈的制度。（★）（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。6

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

1.缺血时有无应急用1 医务科、输

17、医院有应急用血预（1）有紧急用血的应对预案。血 血科或血库 案，并能得到落实。（2）有关键设备故障的应急措施。2.停电应急 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（备用电源）1.有输血前的检测管理制度。1.离心机的转速及时6 输血科或血（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则间 库 抗体筛检。2.查看5天前受血者（2）按照要求规范开展输血前检验项目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、标本 输血感染性疾病免疫标志物等指标。3.查看试剂

18、有输血相容性检实验（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。4.当抗筛试验阳性时室的管理制度。（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。如何处置 2.输血相容性检测报告内容完整性100％。5.为什么做抗筛 3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。6.血液制剂保存要求4.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。及时间 5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括： 1.有无室内质控 2 输血科或血（1）质控品的技术规则定义。2.质控记录 库

医疗质量及安全教育计划 篇10

“医疗设备管理”是三级综合医院等级评审中隶属于医院管理的一个专题检查项目,占检查核心指标20分。《军队三级综合医院评审标准细则》中医疗设备管理内容包括组织机构、设备配置、设备购置、 设备应用、保障制度、计量与质量控制、档案和信息化管理、耗材管理、质量与安全管理9个评审项目, 分解为36个评审要点,这9个评审项目基本涵盖了医院医疗设备全生命周期管理的各个环节,是对设备管理常态化工作的全面审查[1]。通过认真解读标准细则,不难发现标准内在的精神实质和主线是医疗设备质量安全,因为它是医院整体医疗质量安全的重要组成部分,直接关系到医疗诊治的安全性和有效性,关系到广大官兵和人民群众的身心健康。现参照医疗设备管理标准细则的要求,结合我院医学工程科的工作实践,探讨医疗设备质量安全保障管理。

1我院医疗设备质量安全保障管理

1.1完善组织机构

我院医疗设备管理实行医疗设备管理委员会、 医学工程科和使用科室三级管理制度。医疗设备管理委员会负责审议医疗设备配置、购置和对外合作计划,指导和监督医疗设备购置和对外合作计划的落实。医学工程科负责医疗设备的日常管理工作,具体承办医疗设备配置、购置、对外合作计划的申请和落实工作,组织、协调、处理医疗设备管理工作中的有关问题。使用科室应严格执行医疗设备定人使用、 定人管理、定期检查保养,严格遵守操作规程和交接登记手续,即“三定两严”管理制度,规范填写设备管理各项记录,配合强制检定设备器具的周期性计量与质量控制检测。

1.2严把采购关

医疗设备购置计划由使用科室提出申请,医学工程科严格审查公司和产品的“三证”及其他资质, 提交设备管理委员会研究审核、充分论证拟购产品的技术性能与参数指标,从购置源头上确保医疗设备质量,经院办公会和党委会讨论通过后,按规定程序上报审批。

1.3实施医学计量和质量控制检测

依据《中华人民共和国计量法》、《军队医学计量规定》以及《军队卫生装备质量控制实施通用要求 (试行)》的要求,我院将医学计量和卫生装备质量控制工作纳入全院医疗质量和医疗安全控制体系,依托已有的医学计量三级站成立了医学计量管理办公室,对医学计量和卫生装备质量控制工作进行统筹管理。办公室下设医学计量室,由11名经验丰富的持证计量人员组成,按总部要求配备了全部6套计量标准设备和6套质控检测设备以及100 m2设施完备的检测工作间,具备对呼吸机、除颤仪、监护仪等12类设备的检测能力。通过实施严格的验收检测、周期性检测、维修后检测,确保在用医疗设备检测合格、性能可靠。

1.4加强临床使用管理

临床医护人员是医疗设备的应用主体,临床科室是医疗设备应用质量的直接体现方和责任者,应当主动担负起设备临床使用管理的职责,树立医疗设备质量安全意识,积极配合医学工程科将各项医疗设备管理规定落到实处。我院医学工程科与临床科室共同探讨、相互支持,在医疗设备规范使用方面进行了有效尝试。

(1)医学工程科制定了《卫生装备临床使用管理制度(范本)》,各临床科室参照范本,结合本科室设备使用特点制定适宜的科室设备管理制度,经医学工程科审核生效后实行,从制度上确保医疗设备临床使用管理的规范性和科学性。医学工程科经常举办医疗设备质量安全基础知识宣教活动,对重点、新进医疗设备进行操作培训及考核。临床科室在日常管理中做好医疗设备日常保养,登记设备操作培训记录、使用记录及维修记录等。

(2)自2006年以来,我院建立了综合质量查房制度,将医疗设备临床质量管理纳入医院全面质量管理范畴,为医学工程科检查督促临床科室、加强医疗设备应用管理提供了最佳平台。在质量查房过程中,依据我院《医疗设备质量管理考核细化标准》, 主要考核临床科室对卫生装备临床使用管理制度的落实情况,如设备账物相符率,是否专管专用,设备使用环境、规范操作、合理存放、正确消毒、定期保养,设备卡、操作规程、计量质控合格标志是否完备, 各项记录的填写是否正确等。质量查房制度的实施提升了临床科室对设备管理重要性的认识程度,有效提高了我院医疗设备质量安全管理水平[2]。

(3)自2010年以来,我院在各临床医技科室设置设备兼职管理员,各科室选派1名责任心强、具有一定设备管理经验的医护人员担任,医学工程科为其提供设备基础知识、管理法规、管理制度等内容培训。设备兼职管理员的设置为医学工程科与临床科室之间建立了一条常设和互动的沟通渠道,双方的信息沟通更为快捷、准确,有关设备事务的处理效率得到进一步提高。

1.5建立应急保障机制

为进一步健全我院医疗设备安全保障体系,提高医学救援应急反应能力,医学工程科协助院机关制订了自然灾害、突发性公共卫生事件等需要紧急开展医学救援情况下的医疗设备、器材应急调配预案,以及院内大面积电力供应中断、中心供气中断等突发状况下的应急保障预案,所有预案都经过反复模拟演练和修正,确保能经受实战考验。

1.6开展不良事件监测

为加强医疗器械不良事件监测工作,我院成立了医疗器械不良事件监测和再评价管理办公室,并制定了《成都军区总医院医疗器械不良事件监测管理制度》和《成都军区总医院可疑医疗设备不良事件报告表》。医学工程科为临床科室开展了有关医疗器械不良事件知识的系列宣教活动,使全院医护人员了解医疗器械不良事件的发现、收集、调查、分析、评价、报告和控制等工作程序,要求遵循可疑即报的原则,并在质量考核中对每一起有效的不良事件报告给予加分奖励。

2结语

医疗质量及安全教育计划 篇11

精神科

医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下：

一、三级医师查房制度

（1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。

（2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。

（3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。

二、病历书写质量考核制度

（1）严格执行卫生部最新版的《病历书写规范》，病历书写需有相应级别的医师来完成。住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。

（2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。

（3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（90 1

分以上），奖惩落实到个人。设立病历质控医师，每月自查运行病历10份，送病案室前全面检查核对审查所有出院病历，督促相关人员及时整改。出院及死亡病历5天内送病案室。

三、病例讨论制度

每月进行疑难危重病例讨论1次以上，并将讨论内容规范记录在相应登记本上，每月上报医务部。对死亡、自动出院病例1周内组织病例讨论，并将讨论内容记录在相应登记本上。三次门诊未能确诊的病例，必要时组织安排讨论或建议专家门诊。

四、诊疗知情同意制度

落实医生与患者及家属之间的谈话制度，以征得患者或家属的理解同意，及时准确记录并签名。具体有：入院须知谈话、入院72小时内谈话、病（重）危通知谈话、有创检查或治疗谈话、自费或特殊风险用药谈话、保护性约束谈话、外出谈话等。谈话内容需符合规范，应有患者或监护人签名、医师签名及谈话日期和时间。

五、会诊制度

（1）院内急诊、急会诊及普通会诊由当日值班医师完成，急会诊要求10分钟到场，普通会诊要求24小时内完成。院外会诊必须经医院医务科批准，由具有副高及以上职称的人员完成。

（2）本科室患者病情涉及相关专科情况时，可请本院其他科室会诊；涉及多科情况时，由科主任决定，提请医务部同意，可举行全院大会诊；请外院会诊，必须经医务部批准。所有会诊必须及时记录会诊经过及意见。

六、岗位责任制度

（1）上班人员必须遵守岗位纪律，不得擅自离岗，需暂时离岗时，应标明去向并留可靠的联系方式，保持通讯通畅。因参加学术活动等离院时需找好相应的代理人，并保持通讯通畅。

（2）值班医师必须具有高度责任感，准时交接班，保持值班手机通畅，巡视危重病人，做好交接班记录；值班期间必须对全科室负责，严禁在值班期间离开医院或从事与医疗业务无关的私活和娱乐活动，有情况及时向主管医师、科主任或医院总值班汇报，执行上级医师诊疗意见，服从医院统一协调安排。

七、医嘱制度

医嘱必须准确清楚，起始和停止时间明确，要随时核实医嘱的执行情况，保证医嘱执行及时无误，随时观察治疗反应，及时调整医嘱。一般情况下不得下达口头医嘱，紧急抢救时下达的口头医嘱必须即刻据实补记，“取消”医嘱必须签名。

八、住院病人外出管理制度

（1）住院病人外出检查必须由工人或家属陪同，必要时需医护人员陪同，检查完毕后及时送回病房。

（2）住院病人病情不稳定时不准外出，若患者及监护人坚持外出，病程录上需有谈话签字记录。病情相对稳定者提出外出要求时需主管医师同意，规范填写外出请假单并由病人、家属及医护人员签字后由家属陪同下短时间外出。外出期间家属需全程陪同，按时送回病房，原则上不过夜。

九、门（急）诊工作制度

（1）为保证门(急)诊顺利进行，门（急）诊接诊实行首诊负责制，由门（急）诊护士安排按挂号顺序就医，医生通过使用自动排队叫号系统叫号。对老干部、残疾人员及极度吵闹或冲动行为的危急病人视情况可安排优先诊治。

（2）门诊医师必须准时出诊，不得擅自离岗。门诊病历书写必须规范，项目齐全。对有消极、冲动等意外风险、超适应症用药的患者，需取得患方的知情同意，交待家属严加监护与防范，并在门诊病历记录和签字。

（3）门（急）诊病人开具疾病证明书必须在我院就诊，有病历可查，附相关介绍信，由接诊医师亲自诊查后开出并到门诊办公室盖章。病假证明急诊不超过3天，门诊不超过1月。

（4）门诊处方必须符合处方管理规范，诊断全面。一类精神药品不超过3天用量，并必须有登记；首次就医配药不超过7天量，之后不超过15天用量；对于稳定期的慢性疾病如精神分裂症、情感性精神障碍以及一些二类精神药品不超过30天用量。

（5）收治病人时，收治医师必须亲自诊查病人、记录病情，并向患者简要介绍我科病房医疗管理制度、住院医疗的风险利弊及对患方的配合要求，签署入院须知。病房医护人员不得随意推诿或拒收已收治的病人。

十、进修实习人员管理制度