住院管理制度

2024-06-24

住院管理制度（通用14篇）

住院管理制度篇1

住院管理制度

一、入院流程

1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到挂号结算室办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经医保科办理住院手续。

3、医保科办理住院手续时，应认真核对患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后，病区护士应根据患者情况认真填写床头牌。

二、住院管理

1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，城镇居民和城镇职工医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。

3、患者住院期间，收治科室应每日为其提供项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”，便于患者查询。

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费需有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理

1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室进行会诊，科室主任同意后，办理转诊手续。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收其他医院转诊来的患者。

住院管理制度篇2

关键词：住院,陪护管理

医院的管理系统工程复杂且重要。住院病人陪护一直是困扰医院病房管理的一大难题, 在一般情况下, 家属陪护或请护工陪护是目前医患双方普遍采取的一种陪护方式。需要长期陪护的住院患者主要是老年人和重病患者, 有条件的家庭往往由家属陪护, 但随着核心家庭的增多和社会竞争的加剧, 越来越多的家庭很难抽出专人长期照顾病人, 只能出资到社会上雇人来陪护。这些人绝大部分受教育程度较低, 没有受过护理训练, 不仅陪护水平低, 而且也难管理。由于缺乏统一管理, 部分陪护人员不遵守病房的规章制度, 如私自用电煮饭, 给医院造成安全隐患;在病房喝酒、深夜看电视、影响病人休息;私藏被服、用医院开水洗衣物、开空调不关门窗等占用、浪费医院的资源。甚至有聚众赌“六合彩”等违法行为, 有的医院还出现陪护人员殴打医院配餐员的事件……所有这些, 严重干扰了医疗护理工作的正常进行, 影响医护质量和医院的声誉。

1 具体实施方法

1.1 规范陪护用人制度

由医院设立专门管理部门 (例如设立陪护管理科) , 统一招聘人员, 统筹安排岗位。由陪护管理处按照一定的标准向社会公开招聘专职陪护。由于临床陪护的工作较特殊, 所以招聘中尤应注意倾向于那些文化水平相对较高 (如初中文化水平以上) 年纪较轻、体健和能吃苦的人员。经陪护管理处面试、岗前培训, 试用合格后上岗。上岗后统一着装、佩戴胸牌以增强责任意识, 做好陪护工作。

对于陪护人员, 应当按照医院总体要求, 根据各病区对陪护的需要, 统一调度安排, 制定陪护流程, 流程包括:病人或家属向护士站提出要求→护士填写陪护申请单 (包括病人基本情况、病情诊断及对护理人员的要求、病人或家属的意见、护士意见等) →陪护管理处审核后安排陪护人员→病人 (或家属) 、陪护人员、陪护管理处签订陪护协议→实施陪护。

1.2 对陪护人员实行职业化教育, 针对其工作特点进行专业化管理

陪护人员工作特殊, 常常需要24h吃住在病房, 其工作范围主要包括病人的生活护理, 如擦身、翻身、叩背、洗头、洗脸、剪指甲、喂食、协助大小便等等。同时, 在医务人员的指导下协助病人进行功能锻炼, 接送病人检查、治疗, 并保证其安全, 还应及时将患者的病情变化及心理状况向医护人员汇报[1]。由于陪护工作繁琐、辛苦, 工作时间长, 一段时间后往往易出现责任心减退、工作不认真的情况, 因此, 由所在科室护士参与陪护人员的监管也极为重要[2]。

1.3 明确奖惩措施

对陪护人员的工作进行绩效考核, 陪护过程中及陪护结束后, 陪护管理处还应当到病人或护士中间进行用工情况反馈, 奖罚分明, 以利于监管。

陪护管理部门工作人员应做到经常性巡视病房, 调查患者及家属的满意度、护士对陪护人员的满意度, 合格者继续留用, 不合格者辞退, 优秀者树为榜样并给予物质及精神奖励, 甚至可以根据陪护人员的工作年限、服务质量等将陪护人员分为若干级别, 按不同级别取酬。对工作中出现的差错、事故、纠纷及投诉问题, 应由陪护管理部门及时协调处理。

1.4 医院应定期组织陪护人员进行体检和健康教育

一方面, 体现对他们的关心;另一方面, 避免交叉感染。总之, 要做好陪护人员的管理, 处理好与陪护人员的关系, 建立医疗和陪护沟通渠道, 提高病人及陪护人员的满意度, 从深层次上实施护理服务, 使他们信赖医院, 从而有效地提高医疗护理质量。

2 对陪护人员专业管理的好处

2.1 使病区管理更为有效

由于实施患者陪护统一管理, 浪费水电现象以及一些陪护人员不配合医疗护理工作的现象得以解决。

2.2 方便了患者及家属

实行陪护统一管理, 患者及家属不再因到处找合适且可靠的陪护而犯愁。实行陪护统一管理, 也规范了陪护人员的收费标准, 避免因费用问题导致双方发生争执而影响陪护质量。

2.3 有利于提高护士的工作质量

实施陪护统一管理后, 陪护人员不但承担陪护工作, 还可从事一些非专业、非技术性的护理工作, 如翻身、按摩等, 还可根据患者情况提醒患者需要注意的饮食禁忌和适宜体位, 指导患者术后早期下床活动等, 这样, 减轻了护士的工作量, 护士可以抽出更多的时间和精力去观察病情, 促进护理工作质量的提高, 还可以抽出更多的时间分析、总结护理经验, 有更多的时间与同行进行学术交流。

3 讨论

病房陪护水平的高低, 会影响医护方案的实施, 进而影响病人的康复。不经过相应的卫生知识培训的陪护人员, 即使有做好工作的良好愿望, 却有时好心办坏事, 给医患双方带来不必要的痛苦和损失。没有专业部门的管理, 人员多秩序乱的现象得不到改善, 这会给医疗护理工作带来诸多不便。而且病房陪护问题也是医院病房管理水平和服务质量的一项主要指标。鉴于目前我国的医疗条件和国情, 实行陪护的统一管理是目前医院解决陪护多、陪护管理复杂的最有效、最实用的方法。

参考文献

[1]李礼义, 宋乐平, 刘翠兰.住院患者陪护医院统一管理的实施与评价[J].医院管理论坛, 2007, 3 (125) :59～61.

住院部药房管理模式初探篇3

(新疆农十三师红星医院新疆839000)【摘要】目的：实行药师与临床联系人制度，建立以临床为中心的住院部药房药学工作和管理模式，为临床药学服务模式提供资料和信息来源。方法：药师专人专科，定期深入临床，对临床用药情况进行调查，提出相关合理化建议。结果：责任药师与临床联系制模式的试行推动了临床药品管理的良性循环，建立了良好的互动关系，药房各项药学服务质量显著提高。结论：责任药师与临床联系制模式在现代医院药房工作中得到临床的充分肯定，能发挥较好的药学服务作用。【关键词】责任药师；药学服务模式；药学服务【中国分类号】R197.323 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0412-01 引言：建立住院部药房责任药师与临床联系制模式，构建临床医护人员及患者与药房联系的工作平台，为药剂科全方位药学服务提供参考依据。药师与临床联系模式分责任药师与临床联系制模式和临床药师的临床药学工作模式。本文主要针对责任药师与临床联系制模式作初步探讨。1 资料与方法1.1资料（人员设置和职责）:应根据《医疗机构药事管理暂行规定》，由临床药师应具专业本科以上学历，并取得中级职称以上药学专业技术资格的人员担任。符合条件的人员应认清形势，从过去的化学模式向化学、生物、医学模式转变，侧重临床知识掌握，提高自身素质，完成本职工作的同时，积极深入临床，开展临床医学实践。同时院方应提供培训机会等政策支持。1.2方法:(1)人员分工指定药师1名以相对固定的形式负责3～4个临床科室，为1组，共7组，进行药学服务。(2)时间安排和要求在完成住院药房常规工作的前提下，抽取8 h之内时间空隙，实行弹性工作。定期走访临床，每人每月走访临床科室的时间不能少于四次，特殊需要时应增加下临床次数。(3)工作形式和任务深入临床科室，与患者或护士进行面对面交流。查看病区小药柜，了解药品使用和管理中存在的问题，并提出合理化建议；按照药监部门的要求加强拆零药品保管的宣传并推荐符合要求的管理方法；急救药品的管理；药品效期的提示；需特殊贮存(如冷藏)药品的管理；对临床需要而药房暂缺的药品做出替代药品的推荐和宣传；对药房近期的药价的变动、规章制度的调整做出合理的解释；送达有关药品管理的书面通知；帮助医护人员和患者解决用药过程中出现的药品质量问题，输液反应的追踪调查；参与临床解决住院患者与用药有关的矛盾纠纷；对临床和患者进行合理用药宣传；听取临床对药房工作的意见和建议并向药剂科管理人员反馈信息；收集临床药品不良反应报告；提供用药咨询服务；对上次临床提出的问题作出合理的解答；向上级药师反映不能解决的问题，求得支持和帮助，以便更好地反馈于临床，服务于临床。(4)填写书面报告制定出与工作要求相符的书面报告表(表的内容主要包括：科室、科主任、科室护士长、责任药师、本次调查内容、本次发现的问题、本次临床药品管理变化记录、临床科室意见、本次调查药师意见及建议、上次调查意见反馈、督查意见及药剂科意见)，要求每个责任药师如实认真填写每次与临床科室联系后的内容和信息，提出自己的意见和建议，并经相应临床科室负责人签字，作为药师下临床服务的第一手资料。由督管药师定期汇总上报，为上级主管部门提供持续改进依据。2 结果2．1实行模式前，住院药房药学服务只是停留在窗口。临床科室没有专业药剂人员走访服务，在药品的保管过程中普遍存在不足，集中表现在；(1)冰箱存放药品混杂。不需冷藏的药品存于冰箱，而需冷藏或低温保存的垂体后叶素、凝血酶等药品却末存于冰箱内，个别科室还将有血试管、食物与药品共存于冰箱。(2)藥品管理不善，过期药品混杂。(3)片剂管理不符规定要求。各科室投药瓶内药品存在用药安全隐患：有的药片早已变色(变质)、同一投药瓶内盛有不同片型不同色差的同一药品、散装药片并末按照"先进先出""同瓶同批号"原则，药品质量难以保障，一旦发生药品质量问题，将会责任不明难以追查。科室护士对药品管理的基本要求存在认识不足。医生患者之间的用药矛盾在临床与药房之间相互推诿。(4)输液反应报告不及时或不报告，发生了输液反应只是向药房反映药品问题，药房不能及时了解情况便于配合调查输液反应发生的原因或决定开展相关测试。2．2开展模式后，经过学习交流，临床科室对药品管理工作的认识有了明显提高，对具体药品效期明确，并进行登记交班；对拆零药片按要求采用药剂原装瓶保存，达到效期明确、循环及时的目的；明确科室药品专人管理责任；按药品贮存要求分类管理不同药品，实行清查交接制度。临床对药师和药房工作有了更多了解，药患纠纷降低。药师离开临床后，把临床对药房的意见带回药房，便于调整工作、改进服务；可以通过电话继续履行药师服务职责，搭建出药师与临床联系制度的工作平台，药房服务质量显著提高，得到临床的充分肯定。输液反应发生后，临床主动通知药师并填写药品不良反应报告单，药师将情况上报科主任，及时派出临床药师参与临床调查解决出现的问题。3 结论现代医院进行全方位药学服务必然通过这种模式的相互结合和补充来实现。药学服务模式开展以来，住院药房与临床科室之间建立了良好的互动关系，在实际工作中发挥了较好的药学服务和院内协调作用，成为药剂科全程化药学服务的重要环节和不可分割的有机组成部分，是联系医生、护士、患者之间的桥梁，它充分发挥药剂人员专业优势，提升药学服务档次，为药品提供后续服务和用药安全保障，既加强医护人员对医院药学工作的认知和认可，又树立了现代药师新形象。

住院总医师管理制度篇4

为提高医疗质量、确保医疗安全，通过住院总医师的阶段培养达到提升医师业务技术水平和行政管理能力的目的，经研究决定，结合我院实际情况，特制定我院住院总医师制度。

第一条全院临床科室各设置一名住院总医师，原则上任期为每人一年，住院总医师不能代替科室一线值班医师，住院总医师要按要求申报，申报时间为每年6月下旬和12月下旬，科室内设立住院总医师值班室。

第二条准入制度

1、必须由在临床工作3年以上（硕士、博士毕业临床工作2年以上），且在本院从事临床工作1年以上的注册执业医师担任。

2、申请人必须医德高尚，无违纪违规行为，无重大医疗差错和医疗纠纷记录。

3、上岗前，要认真填写住院总医师任职申请表（见附件2），科主任签字后上报医务科审批、备案。医务科组织考核专家小组对住院总医师进行岗前考核，合格者方可上岗工作，考核分医德医风和专业技术水平两部分。

第三条工作职责

1、在科主任领导下及上级医师指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作。

2、住院总医师实施一周五天24小时工作制，周五晚5点到周日晚5点为探家休息时间，此时，各科要由主任指定主治医师以上的人员代班，接替住院总医师工作。住院总医师值班时必须24小时在岗，随时保持通讯畅通，不得离岗脱岗。确应客观原因，不能24小时留院的，要确保手机畅通，随叫随到。

3、住院总医师负责院内的科间会诊，急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内完成，严禁电话会诊（特殊情况除外），并做好会诊记录，如遇较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，应立即如实汇报科主任，由科主任安排副高级职称以上医师处理。

4、住院总医师尽可能不具体分管病人，不参加择期手术（20张床位以下科室的住院总医师可以分管床位和参加择期手术，分管床位数应低于科内其他管床医生的平均床位数），参加手术时，资历相同或以上的人员代为履行职责。

5、协助科主任加强对轮转医师、进修医师和实习医师的日常管理工作；每周一次带领进修、实习医师开展小讲痤。

6、参加和组织疑难危重病人的科内会诊、抢救和治疗工作，带领医师做好早交班、晚查房和巡视工作。

7、按时参加医务科组织的住院总例会，并将会议精神及时传达给科主任及科室医务人员。

8、每周定期检查科室病历质量，并做好登记和记录；参加医务科组织的病历检查，促进全院病历质量的提高；督促科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，发现问题责成相关医师整改，相关医师必须服从，各科主任必须支持；掌握病床周转率、床位使用率、平均住院天数、医保等指标完成情况，及时通报科主任。

9、每周一次检查本科室合理用药情况，对出现的问题及时报告科主任；认真核查交班记录，发现问题时，责成相关医师立即纠正，并及时向科主任汇报；组织病房死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前讨论，并将结果记录到相应的记录本。

10、督促科室认真、及时地完成每日传染病报卡和院内感染病例等的上报工作，杜绝漏报、延报的发生。

11、协助病案室做好病历的归档工作，督促各科室在患者出院后24小时内（死亡病例7天内）及时将病历归档。

12、协助科主任及时做好本科室各类投诉、纠纷的接待、处理工作。

13、完成其他各项指令性任务。第四条待遇与奖惩

1、住院总医师在科主任不在时履行部分科主任职责；可参与科室经济和行政管理；

2、科室在奖金分配上给予倾斜。

3、任期内，医务科进行不定期检查，了解其工作表现并记录在案。任期结束后，个人进行自我鉴定，科主任做出总体评价。

4、医务科根据其平时工作表现、考核情况及科室意见，作出“优秀、合格、不合格”的评定结论，作为本人晋升职称、评优的依据。住院医师聘任主治医师时，必须有担任住院总医师一年经历，且考核结果为合格以上，否则不得聘任。

5、医院将根据各住院总医师的工作表现，每评选出3—5名优秀住院总医师并给予奖励，在职称聘任时适当加分；对于考评不合格者将住院总医师任期延期半年，并再次予以考核。

6、住院总医师在值班期间脱岗或对其工作有不负责行为，查实一次将给予100元罚款，两次将扣除当月总住院医师各项津贴，三次将取消总住院医师资格。

7、在担任住院总医师期间发生医疗纠纷或医疗事故将按医院有关规定处理。

住院患者身份识别腕带管理制度篇5

住院患者身份识别腕带管理制度

（一）“腕带”使用管理制度

（1）对危重患者、需抢救患者、不同语种语言交流障碍、昏迷、意识不清、无自主能力、失语、听力障碍、精神异常、镇静期间患者、7岁以下（含7岁）患儿、特殊患者等必须佩带“腕带”。（2）腕带由责任护士或接诊护士为患者佩戴。填写患者详细信息，向患者及家属讲解“腕带”使用注意事项及重要性。（3）腕带一般佩戴于患者上肢，特殊情况佩戴于下肢。（4）严禁医务人员、患者及家属随意将病人腕带取下。（5）执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。

(6）如“腕带”不慎丢失，责任护士应重新核对、填写信息并及时佩戴。

（7）严禁任何人涂改，刮除“腕带”信息。

（8）腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。(二）“腕带”身份识别规定

（1）医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行“查对制度”，应至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。

（2）对危重患者、需抢救患者、不同语种语言交流障碍、昏迷、意识不清、无自主能力、失语、听力障碍、精神异常、镇静期间患者、7岁以下（含7岁）患儿、特殊患者等在诊疗活动中必须使用“腕带”作为识别和确认患者身份的标识。

（3）护士在为患者使用“腕带”时，实行双核对（“腕带”与病历各类信息同时核对），“腕带”记载信息包括：患者科室、房床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、血型、过敏史等，由病房责任护士或接诊护士负责填写。

（4）护士在给患者使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若“腕带”损坏需要更换时,同样需经双人核对。佩戴“腕带”应准确无误，注意佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

（5）标本采样、给药、发放特殊饮食前，医务人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和“腕带”，确认患者身份。

（6）在门诊、病房、之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接并登记。

住院身份确认制度篇6

1、认真核对参合患儿本人及新型农村合作医疗证照片，是否属本人住院。

2、认真核对参合患儿的户口本及新型农村合作医疗证的姓名、身份证号码、户主姓名及户主身份证号码，是否一致。

3、认真查看新型农村合作医疗证缴费登记栏，确认参合患儿已缴纳当年新型农村合作医疗保险费用。

4、严格撑握和执行新农合住院管理制度，在确认参合患儿身份无误后办理住院，新农合管理科要跟踪检查住院治疗情况，随时对科室进行抽查，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

5、对辖外就医参合患儿户籍所在地开具的新型农村合作医疗转诊转院审批表认真核对，确认身份，明确转诊日期、转出医院、转入医院、当地新农合经办机构盖章等，后由我院新农合管理科确认签字盖章。

6、不得利用职务之便为未参合患儿冒名顶替参合住院，一经发现，严惩不怠。造成经济损失的，由直接责任人承担。

住院管理制度篇7

关键词：精益管理,住院药房,调剂差错

药品调配发药工作是住院药房最重要的工作内容之一,在此项工作中出现的任何差错都会影响医生的处方、医嘱的预期疗效,轻则出现治疗失败、不良症状,重则导致患者受伤害或者死亡。所以,住院药房调剂差错防范是住院药房管理中的重中之重。我院住院药房存在差错率居高不下,护士、患者投诉多,工作环境凌乱等诸多问题。从2012年4月起,作者运用精益管理思想梳理易出错环节,分析出错原因,运用精益管理工具和方法整顿、优化工作流程,消除工作流程中的各种不良方式方法,调剂发药准确度明显提高,工作效率得到大幅提高,受到患者及医护的好评。

1 精益工具和方法

精益管理中的价值是从分析差错发生原因的角度出发,实现减少差错的行为。而将无价值的行为归为浪费行为[1],精益改善中最重要的部分就是防错改善周,即利用1周的时间采用精益工具和技术,实现短期项目的改善以及制定长期项目的具体行动计划。

在防错精益改善周中利用鱼骨图( 图1) 找出差错发生原因,再通过“群策群力”、“拉动”、“现场管理”等精益技术和工具进行改善。鱼骨图是用于识别问题存在的根本原因的一种工具; 群策群力是通过发动团队的力量进行“头脑风暴”,找出导致问题的所有原因,分析最主要原因,进而提出改进措施并付诸实施;拉动是实现准时生产或服务的工具之一,患者、护士有需求就提供服务,提高工作效率的同时为减少差错服务,拉动使价值流原则得到充分体现[2]; 药房现场管理主要是通过优化工作环境和改善布局,规范药品分类摆放,让最常用的药品摆放在最容易拿到的地方,杜绝“脏、乱、差”现象,让药师在舒适、便利、整洁的工作环境下工作,从而减少差错的发生。

2 精益改善措施

2. 1 改善工作环境,升级硬件设施

2. 1. 1对药房进行重新布局,合理摆放药架住院药房原来的面积偏小,布局不合理,药架、物品摆放凌乱,分区不规范。我们利用精益管理可视化工具对其环境进行改善,首先扩大药房面积,然后是改善分区布局和药架摆放,分成注射用药区、高危药品区、口服药品区、外用药区、冷藏药品区、口服摆药区、药品核对区,并将口服摆药区和药品核对区放在最里面,有效避免干扰。

2. 1. 2明确药品分类,完善设置标识住院药房原来的药品分类不规范,标识不完善。经过精益改善后,以科学、规范、合理、美观作为药品摆放的标准。对于普通药品,按注射用药、口服药、外用药和中成药分类,各类药品再按照药理严格分类,依照整齐、合理、方便的原则将最常用的药品放在最容易取得的地方,提高了工作效率,降低了药师们的工作强度,同时减少了出错的几率; 对于高危、精神、麻醉等特殊药品,按照制度严格规范管理。在天花板悬挂吊牌,明确分区,在药架上张贴分类标识,同时在每个药架标识栏插入看似、听似、高危、多规、近效期等标识,并将看似、听似、多规的药品拍照、注释制作成张贴板张贴在学习区,提醒药师避免出错。

2. 1. 3升级电脑打印机等设备住院药房原来的电脑、打印设备少,制约了药师的工作效率,打印机经常出现故障,造成漏发药给病区。购置了5台电脑及5台打印机后基本满足了打印医嘱和日常工作需求,并且安排药师逐步对各病区的医嘱药品进行审核,减少用药差错。

2. 1. 4用纸塑药袋取代药杯摆药我院原来用四色药杯给患者摆药,药杯不仅不方便核对,且容易受到污染,从2012年5月起我院启用纸塑药袋摆药。纸塑药袋是一面为纸质、一面为透明塑料薄膜,袋口粘有一次性封口条的药袋。纸质面可打印患者姓名、床号、服药时间、药品名称、规格、数量等。使用单剂量纸塑药袋取代药杯后不仅方便药师、护士及患者核对药品,保证摆药准确性,且提高了摆药效率,摆药差错率大幅下降,有效防止了用药差错,提高了护士与患者的满意度,增强了药师的无菌操作意识[3]。同时,可避免药品的二次污染和减少患者的交叉感染,保障用药安全,增加患者服药的依从性,提高了药学服务水平[4]。

2. 2 改善药品管理中的不合理环节

2. 2. 1推动品管圈活动通过运用品管圈的管理模式,推动住院药房药师之间,药师与护士、医生之间的良好合作,充分发挥住院药房药师团队的集体智慧,来达到减少差错发生率的目的,并通过致力于改善影响工作质量的细节问题来实现减少调配差错发生率,提高服务质量,从而提高患者、病区护士的满意度[5]。首先与病区进行交流,了解药房工作中的不合理环节并进行改善; 其次是团队合作,药师团队成员之间常交流,分析出错案例并探究系统原因,使每个成员都参与其中,发挥个人的潜能,为避免差错、提高工作质量献计献策,从而推进“品管圈”活动,制定标准防错工作模式。通过“品管圈”活动,提高了员工工作的积极性和团队合作精神[6],从而减少调配差错的发生。

2. 2. 2定期进行差错分析讨论住院药房的管理应注重以事实驱动管理、预防性管理和完善细节管理。每天核对药师将出错信息即时反馈给摆药药师,帮助他们发现自己工作中的误区,并对发药差错进行登记,每月进行差错分析和讨论,找出解决的办法。对易出错的药品进行拍照、注释,对看似、听似、多规药品分别储存,并将容易发生调配差错的药品进行分类登记成册,便于药师查询学习和觉察自己工作中的盲点,避免类似事件的再次发生。

2. 2. 3取消拆零剥药,加强效期及质量管理原来住院药房口服药大部分采用预先拆好药品按最小包装单位放置棕色瓶的办法。拆零药品存在诸多安全隐患如包装破坏、药品混装、交叉污染、质量隐患,以及调剂隐患等[7]。我院住院药房以患者用药安全为第一要务出发,从保证药品质量安全的角度,口服摆药采用现用现剥,减少了药品变质和出错的几率。同时,安排专人进行药品效期核查,每周全面核查1次,杜绝过期药品在药架上的存在。设置药品质量管理专员对药品质量进行监管和养护,并登记养护记录。退药药品必须由双人核对归位上架,避免药品放错位置。

2. 3 改善人员不良的工作方式方法

住院药房普遍存在劳动强度高、工作内容相对枯燥乏味、琐碎事情较多,容易造成疲劳上岗,进而引起调配差错; 还有些差错是由于业务不够熟练、精神不够集中、惯性思维等原因引起的。针对这些情况,住院药房通过增员减负、合理排班,采取分时段上班制度,将全部人员集中在最繁忙的中午时段,合理分配工作量,避免过度疲劳。同时,加强业务知识学习,定期开展各种形式的业务学习及小讲课,复习和巩固“三基”知识,及时了解药学发展的新动向、新技术,不断扩大和更新药师们的知识面。提高工作积极性和树立认真负责的态度,培养药师们的纠错意识和危机意识,培养凡配药后必先自我纠错才交其他人核对的工作习惯,充分认识调剂差错的危害性,克服麻痹思想。组织药学人员认真学习精益管理理论知识,激发药师创造力和全员参与,充分调动药师发现问题和解决问题的主动性与能动性,引导和激励药师参与持续改善,通过集体参与下达成目标,在目标的实施过程中分享实施的心得,有效地培养药师的团队意识,增强员工的归属感和凝聚力,从而为中心药房各项工作的持续改善优化奠定基础。

2. 4 改善 HIS 系统及制度建设

2. 4. 1改善HIS系统功能科学的药品编码是计算机在药品管理中信息处理的核心,所以工作流程优化的一个重要步骤就是重新设置药品库位码,进而实现病区医嘱单药品与药房药架药品位置顺序一致,药学人员在调配医嘱单的过程中不再需要重复来回取药,减少了往返频率,提高了工作效率,大幅减少了调剂差错例数。利用合理用药系统对医嘱处方进行审核,发现有处方差错的及时与处方医师联系,减少了用药差错的发生。在HIS系统上将看似、听似、多规的药品进行标记和区分,在药品名称后面用括号注明规格、厂家等信息,减少调配差错的发生。

2. 4. 2完善制度建设,并保证制度执行有力建立和完善各项防错工作制度,包括调配核对制度、防范差错预警制度、调配差错报告分析制度、特殊药品管理制度、调配差错应急预案等制度,严格按制度执行和管理,并每年对制度进行修订和完善。

3 改善成效

经过上述精益改善,以最小的投入取得发药准确率的最大改变,住院药房在病区数量增长1倍、住院患者数量翻两番的情况下调配速度大幅提高,调配差错率由原来的2‰降低为0. 5 /10 000以下,工作环境明显改善,药师的工作积极性明显提高,工作氛围融洽,医生、护士、患者的满意度明显提高。

4 讨论与小结

作者通过运用精益防错工具和方法整顿、优化工作流程,消除工作流程中的各种无价值行为和浪费,以最小的投入取得发药准确率的最大改善,为患者、为临床提供最多最好的服务。降低了出错几率,提高了工作效率,提升了药学服务质量,保证用药的安全有效,兼顾了效率优先原则。

住院精神病患者探视的安全管理篇8

【摘要】目的探讨探视时如何防止危险品流入病房和确保病房及病人安全。方法分析探视的作用和严格执行探视制度的意义，研究对患者及探视家属加强安全意识教育的措施。结果针对性的提出了积极宣教；选择适宜探视时机；选择合适探视人；不携带危险物品；注意沟通技巧等有效措施。结论加强对探视全程的安全管理，有利于患者的病情康复，能够防止意外发生。

【关键词】精神探视安全管理

【中图分类号】R471.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0579-01

要做好精神护理管理，住院精神病人的家属探视管理是其中一部分。住院患者既需要得到家属的关爱，更需要在探视过程中保证患者的安全，防止一切不安全事件的发生。

精神科患者一般采取封闭式管理，患者家属到医院探视，不同程度地对患者的病情治疗和康复起着积极的作用。但是对精神病患者特殊病种来说，探视时，如果家属缺乏安全意识，易导致患者病情反复，甚至发生意外事件。本文就如何加强对探视家属的安全意识的教育，让家属掌握探视时机、注意事项、与患者的沟通技巧等，有效促进患者康复，做了详细阐述，报告如下。

1.1探视前，根据相关规章制度的规定，探视对象一般在住院两周之后，病情相对稳定的情况下，可来院探视的必须是患者本人的直系亲属，这样有利于保护病人的隐私。住院患者必须在经管医生同意的情况下方可让其探视，接待护士要加强责任心，细心，对探视过程中出现的应激事件能较好应对，最好能相对固定值班人员。探视前应检查带入物品（加强对安全物品的检查）。

1.2探视中，家属进入探视间后让其在探视记录本上签字，并注明关系。在家属与病人交谈的過程中，护理人员应尽量回避，给患者和家属一些私人空间，以尊重家属和病人的隐私权，但不能离开值班人员的视线，以便适时观察病人的情绪、行为的变化，一旦病人出现情绪不稳或冲动行为，应立即终止探视，劝离家属离院，宣教相关探视规定（尤其首次探视家属），避免家属受到伤害，稳定病人的情绪。注意观察病人情绪变化，同时做好交接班。

1.3探视结束时，先请患者家属离开，再次查看患者物品，避免烟、打火机、现金及手机等带入病区。同时要做好患者的心理护理，了解这次探视给患者病情带来的正面影响还是负面影响，患者情绪变化等。对有思想波动的患者应做好心理疏导工作。另外对于无家属来探视的患者也应做好安抚工作，维持病区秩序。

讨论

精神科家属探视安全管理是护理中一项重要的工作内容，也是衡量护理质量的一项重要指标[1]。做好探视的人性化安全管理是今后在护理工作中需要努力和发展的方向。对于精神病患者探视可以让他们消除顾虑、缓解思亲之情，得到家人的支持和鼓励，促进疾病康复和社会适应能力的恢复。同时也存在一定的安全隐患，部分患者情绪波动，影响病情的稳定，导致疾病复发。因此探视是项艰巨而重要的工作，把握好探视时机、注意探视防护及安全，防止意外事件的发生。在非探视时间要求探视的应得到经管医生或科主任同意方可探视。加强对来访家属的安全教育及相关疾病知识宣教，配合医护人员工作对将对探视工作起到事半功倍的效果。

参考文献

住院患者请假外出制度篇9

一、对医务人员的要求

（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求

（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

住院分娩身份登记制度篇10

为了加强我院住院分娩实名登记工作，健全和规范出生人口实名登记制度，做好母婴保健工作，为综合治理出生人口性别比偏高提供数据支持及考核评估标准，制定以下制度。

一、所有住院分娩的孕产妇相关信息一律实行实名登记:填写的《住院分娩实名登记表》。实名登记内容包括：产妇基本信息、姓名、年龄、户籍地、产妇分娩信息、入院时间、出院时间、住院号、出生医学证明编号等。

二、对无证怀孕或生育的，2小时内必须上报计生部门，并记录报告时间和接报人员姓名、电话。20岁（含20岁）以上对14周以上妊娠对象实施终止妊娠手术时必须查验并登记庄重部门出具的正规计生证明或医疗机构出具的医疗诊断证明，否则不得实施手术，20岁以下提必须提供身份证复印件。

三、分娩后，必须查验登记夫妻双方身份证号、生育证号号码并如实出具《出生医学证明》，按规定表格做好发证登记，确保证件内容准确无误。对拒不提供有效身份证明及真实情况的住院分娩对象，应暂缓为其办理《出生医学证明》。

四、通过“实时通报”系统，对妊娠13周以上产前检查和分娩对象信息（包括新生儿性别）实行实时通报。

五、禁止出具假出生、假节育手术、假医学鉴定证明，残疾儿证明。

六、对院内助产技术服务机构定期开展业务指导和督导检查，保证住院分娩实名登记资料的规范性、完整性、真实性。

七、与人口计生、卫生行政管理部门要与公安、教育、民政等相关部门共同做好住院分娩实名登记的信息共享工作，确保资源共用、信息共享、数据准确。

八、配合各级计生部门的各项检查。

X医院

住院管理制度篇11

【关键词】肿瘤住院患者；护理安全；管理对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.418 文章编号：1004-7484（2013）-11-6481-01

当今社会，肿瘤已然成为一种严重威胁人类健康的疾病，一旦患上这种疾病，患者会出现许多心理问题，并且由于化疗的副作用，生理上也会出现诸多不适[1]。所以，安全对肿瘤住院患者来说是极为重要的问题。加强护理安全管理是确保肿瘤住院患者安全最为有效的途径。

1 资料与方法

选取我院肿瘤住院患者60例，其中男35例，女25例，年龄为45-79岁，平均年龄为74.5岁，住院时间为10-22周，平均住院时间为13.2周。其中9例肝癌，18例肺癌，15例胃癌，12例脑肿瘤，6例宫颈癌。所有患者都进行了化疗或放疗。安排经验丰富的专业护理医师对患者进行评估，包括患者的心理、身体状况、活动能力、生活自理能力、个人行为习惯、家庭状况等方面。在评估结果的基础上，预测其存在的安全隐患，然后把患者分成几个护理组，并且制定出一套详细合理的护理方案。60例患者中，54例患者好转并且出院，6例患者出现安全问题，其中1例患者发生跌倒，2例患者用药出错，1例患者发生烫伤事故，1例患者的导管被意外拔出，1例患者患上抑郁症。

2 护理安全问题分析

2.1 服药出错在住院期间，肿瘤患者主要是通过口服、阴道冲涮、阴道栓剂等途径用药，尤其是年纪较大的患者，身体往往存在多种疾病，需要同时服用多种药物结合治疗[2]。导致服药出错的原因主要有两方面：一、对于各种药物的服用剂量和用药方法，很多肿瘤患者搞不清楚，容易混淆，结果导致服错药[3]；二、有些肿瘤患者主观上认为增加药物剂量，治疗效果会更好，结果用药出错。除此之外，肿瘤患者因为悲观情绪，拒绝用药，或者把药物隐藏起来。

2.2 护理人员对规章制度的执行力度不够在很多医院，护理人员极为紧缺，导致护理人员的工作强度大、护理任务重。在这种情况下，有些护理人员会根据自己的主观判断把一些必要的核对环节省略，没有严格执行核对制度，结果导致配药错误[4]。还有一些新来的护士，经验不足，对药物又不够熟悉，结果导致出错。比如，忘记插胃管、插错胃管、输液管已经过期等事件与护理人员对相关制度的执行程度息息相关。

2.3 安全管理不到位肿瘤患者受各种因素的影响，一直处于压疮高危险状态，对肿瘤患者身边环境存在的危险隐患，护理人员因为不够重视而没有及时排出，或者是因为护理人员对患者活动能力的评估不够准确，进而引发安全问题。其中意外拔管事件发生率较高，还有意外跌倒与坠床事件也较为常见。这与护理人员的监护和宣传工作有着紧密的联系。

3 护理管理对策

3.1 完善管理体系改进和完善护理工作制度、护理工作流程、护理常规操作、护理质量判定标准等，严格执行三级管理制度，完善护理人员值班制度，实行新老搭配方案[5]。对于存在跌倒和压疮隐患的患者进行评估，在评估的基础上采取防范措施。肿瘤住院患者身上有较为明显的身份识别标志物，在适当的地方贴上安全告示，以时时提醒患者注意安全。

3.2 提高护理人员的专业水平，加强护理人员的安全意识对资历较浅的护士要定期进行培训，并定期对护理人员进行考核。给护理人员提供外出进修的机会。加强对护理人员的思想教育，让其意识到自己工作的重要性，强化她们的安全意识。定期对护理人员的应急能力进行训练，制定严格的监察制度。实行奖惩制度。

3.3 安全用药强化护理人员的责任意识，给患者发放的药物剂量要准确，并且把药物的服用方法、服用时间、用药效果、不良反应等详细的告诉患者和患者家属。护理人员要多与患者沟通，对于患者的疑问要认真解答，如果患者出现心理障碍，可以在专业医师的指导下，帮其疏通心理障碍，树立信心和积极的人生态度。

4 结语

由患者跌倒事件而引发的医疗纠纷在近年来不断发生，尤其是肿瘤患者。对于肿瘤住院患者较为常见的护理安全问题，主要可以从以下几个方面解决：完善安全管理体系、加强对护理人员的培训、提高护理人员整体业务水平、强化护理人员的安全意识、多与患者进行沟通、监督患者合理用药等。事实证明，良好的护理对肿瘤患者的康复会带来积极的影响。

参考文献

[1] 张红.护理程序在预防肿瘤患者跌倒中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2012，4（10）：79-81.

[2] 吴剑辉，邹本燕，等.肿瘤住院患者常见的护理安全问题及护理管理對策[J].中国实用护理杂志，2012，8（2）：26-27.

[3] 黄水清，聂川.不良事件报告系统在护理风险管理中的应用[J].现代医院管理，2008，2（5）：53-55.

[4] 卢人玉，彭君.静脉输液护理存在问题及举证责任倒置的思考现代护理[J].现代护理，2012，8（01）：65-66.

浅议如何加强住院结帐处财会管理篇12

我院是河南省最大、集科研、教学、医疗与一体的综合性医院, 无论是在省内, 还是在省外, 乃至在国内, 甚至是在国际上都有一定的知名度。住院结帐处虽说是财务处的一个附属部门, 但就其在整个医院中的地位是不容忽视的, 因此, 对结帐处的财务管理也就显得至关重要了。下面, 本人就以我院住院结帐处的财会管理为例, 浅议一下自己对此方面的看法。

为了贯彻落实《医院财务制度》和《医院会计制度》, 加强住院结帐处的财会管理, 我院财务处制定并实施了《住院结帐处管理办法》和《住院结帐处工作人员岗位责任制》、《退费记帐管理办法》。

首先, 明确职责, 岗位分工

为了执行会计制度, 应该建立岗位责任制, 明确相关岗位的职责、权限。应设置如下相关岗位:

办理住院窗口, 办理出院窗口, 记帐审核窗口, 退费窗口, 现金管理, 报表审核, 票据管理。

其次, 不相容职务要分开

收费与汇总缴款相分离, 汇总交款与复核相分离, 记帐与审核相分离, 退费的审批与执行相分离, 不仅加强了现金管理, 防止坐支挪用等现象发生, 也符合了管理环节中内部牵制和核算程序中的控制要求, 减少了误差。另外, 我院财务处为了完善会计内部牵制制度, 杜绝财务漏洞, 对病员住院期间预交金的收款和出院结账时的退款业务采取“两条线”的管理办法, 而且病员预交金退款只能在出院结账时办理, 办理出院结账时病员必须出示预交金临时收据方可退款和办理出院结账手续, 而收费员必须对病员预交金有效性进行审定, 以此防止病员预交金收据遗失或其他原因被套现。

第三, 实行多劳多得的奖金分配制

为了提高工作效率调动工作人员的积极主动性, 把以往的平均分配制, 改为多劳多得制, 即按工作人员的工作量来分配奖金, 这样既保护了那些踏踏实实坐点的同志, 也惩罚了那些偷懒耍滑的人, 充分体现了收益与劳动相配比的公正性, 同时无形中也提高了服务质量, 使广大患者能够感受到热情主动的服务, 大大改善了医疗秩序。

第四, 加强病区退费、记帐管理

为了杜绝漏洞, 防止舞弊, 维护医院经济利益, 对各病区的退费现象加强管理, 此规定要求病区退费时, 开具退费条, 经科室主任、护士长签名后再经院级领导审批, 才能给予退费处理, 对那些不符合退费条件、原因不明的退费项目坚决不与退费处理;对各病区所记帐项, 需经结帐处逐笔核对盖章后, 各检查科室才能做检查治疗, 经济办公室给予科室核算。

第五, 票据管理

为了杜绝财务漏洞, 防范财务风险, 我院财务处一直对住院、出院票据实行严格的领用、核销登记, 由专人负责住院、出院票据的管理工作。票据管理人员对每日票据的连续性逐一进行复核, 并且登记造册, 日清日消, 不仅保证了票据的安全性, 同时还能掌握票据的购、领、销和库存情况, 并能起到互相监督的作用, 从源头上杜绝了财务风险。

第六欠费管理住院收费处对病员的住院费用余额进行实时监控、及时催缴, 当天的支票及时送缴银行, 发生退票立即催收, 减少坏账的发生。对家庭经济困难的患者, 实行中途结账, 帮助他们解决资金周转的困难, 对于短期内确实无力支付住院医疗费用的患者, 与他们签订分期付款协议, 督促他们在协议期限内还款。自从实行住院病人费用余额零警戒线控制管理以来, 我院的欠费金额呈现逐年下降趋势。

最后, 后续教育

为了发展医院经济建设, 顺应医疗卫生行业改革的形势, 实现建设现代化医院的目标, 我院住院结帐处工作人员在做好本职工作的同时, 业余时间还加强业务培训, 学习内容不仅局限于本专业, 还涉及计算机、企业管理和法律等方面, 学历也由过去多为中专以下学历转变为以大专学历为主的格局。学习蔚然成风, 岗位素质明显提高, 不仅满足了医院管理的要求, 同时服务质量也提高了一个层次。实践证明, 加强医院住院财务会计管理, 基本改变了我院过去住院结帐处管理工作较为落后的面貌, 较好地提高了住院结帐处会计核算管理水平, 调动了工作人员的主观能动性, 增强了他们的工作责任感和紧迫感, 提高了他们协调和处理实际工作的业务能力。实施上述办法以来, 基本上做到了日清日结, 记账准确, 报账及时。同时, 有效地控制了住院结帐处记账和对账的金额误差率, 病员医疗欠费发生率也得到了控制, 有效地减少了住院费漏收现象, 提高了医院的经济效益。

住院管理制度篇13

沧州口腔医院门诊、住院病案管理制度

一、目的：为规范病历的书写，提高医疗质量，更好地为病人服务，制定本制度。

二、成立病案管理小组

1、成员：副院长及质控小组成员

2、职责：负责医院门诊日志、病历及住院病历的监督管理工作；负责医院规范病历管理工作。

三、病历书写规范及评分标准：（详见附件）

四、工作程序（流程附后）

1、病历的保管

（1）、医生按要求书写病历。

（2）、凡在我院门诊病历由病人自行保管。

（3）、在正畸科室就诊的患者病历由所在科室负责集中保管，3年后由病历档案室负责统一保管。

（4）、住院病历在患者住院期间由所在科室负责集中保管，患者出院后由病历档案室统一保管。

（5）、归档日期：住院病历每季度归病历档案室归档保管。

（6）、病历保管年限：门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存不得少于30年（原则上永久保存）。

2、病历的使用

（1）、患者就诊时如需使用住院病历，应当由接诊医师或由其指定专人按照病历借调规定向病历档案室借调。

（2）、门诊病人需转科治疗时，应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室。

附件之七

3、病历资料的借阅

（1）病历资料一律不得外借。

（2）、本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照病历档案室“病历资料借阅规定”办理借阅手续，阅后及时送还。

（3）、非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信及本人有效身份证明，经医务科同意后通知病历档案室办理查阅手续，阅后立即归还。

（4）、病历资料中有关患者个人隐私不得泄露。

4、病历的复制

医院应当受理患者本人或其委托代理人、死亡患者其近亲属或委托代理人等提出复制病历的申请，患者或其委托者或保险机构在当事医师的陪同下至文印室复制病历。

五、奖惩办法：

1、门诊病历书写不规范未按要求扣0.5分/项，三项以上不规范，每项按1分扣分。

2、门诊病历书写不清楚，字迹潦草造成分辨不清扣1分。

3、住院病历按照评估标准扣分（评估标准附后），总分值为100分，≥75分为合格病例，< 75分为不合格病历，不合格病例扣5分，单项否决由院务会决定处罚标准。

4、病历质量检查实行分级检查制度：

①一级病历质量检查，由科室负责，每月检查，要有记录，检查数量不限。

②二级病历检查，由质控小组负责检查，每月检查一次，质控小组并宇每月5号前汇总报质控办。

医院住院部制度(上墙) 篇14

(医院住院部20个上墙制度)

医务人员道德规范

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族，性别，职业，地位，财产状况，都一视同仁。

3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，关心体贴病人。

4、廉洁奉公，尊纪守法，不以医院谋私。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

6、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

首诊负责制度

1、病员首先就诊的医院为首诊医院，挂号后就诊的科室为首诊科室，接诊的医务人员为首诊医师。院前急救、院外出诊、会诊、抢救等，经医院医务科或院值班人员安排相应（科室）医务人员承担且首先与病员接触者亦属首诊医师。

2、首诊医务人员要有良好的医德，热忱的服务态度，不得以任何理由拒诊拒治，严禁互相推诿和对病员采取不负责任的态度敷衍塞责，严格按照医院规章制度完成本职范围内的各项工作。

2、首诊医师在接诊病员后，须按要求进行及时的检查、作出初步诊断与处理。门诊医师应当在规定的时间内书写简要的门诊病历（内容包括简要病史、身体检查、必要的辅助检查结果、诊断、处理），对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、复合伤或涉及多科室的急、危、重病人，在未明确由哪科主管之前，必须执行危重病人抢救制度，协同抢救，严禁相互推诿，不得擅自离去，并及时将处理情况记入病历。如因本院条件所限，确需转院者，待病人情况稳定后，须由责任医师（必要时由医疗管理部门和总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。

4、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

5、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

会诊制度

1、会诊是指医师在遇到急危重症、诊断不明、治疗困难、以及其它不能自行决断处理的情况下向本科内、科外、院外的其他高年资医师或专业医师请求诊治指导的一种医学行为。

2、科内会诊一般由主管医师或主治医师向科室主任提出，科主任召集科室内有关人员参加。

2．科间会诊是由主管医师向科室主任、主任（副主任）医师提出申请，经科主任或主任（副主任）医师同意，填写会诊单，送到被邀请科室，被邀请的科室应及时派出主治医师以上的人员前去会诊。值班期间的紧急会诊可不填写会诊邀请单，直接电话邀请会诊。

3．全院会诊相当于全院疑难病例病案讨论，参照疑难病例讨论制度相关条款执行。

4．院外会诊是本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点。填写邀请函送往被邀请单位医务科。院外会诊由申请科室主任或主任（副主任）医师主持，必要时可请院领导参加。如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊。

5、被邀请的会诊医师必须在邀请会诊时间内尽快参加会诊，不得以任何理由拒绝。电话直接邀请的紧急会诊必须随叫随到。

6、为保证会诊质量，会诊一般邀请具有较好经验的主治医师及以上人员，被邀请的医师要详细了解病情和检查病人，主管医师要介绍病情和请教问题，说明会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通。会诊时如在诊断原则上有明显分歧，应及时请本科室上级医师再次会诊，对会诊意见会诊科室应予采纳。

7、会诊结束后，被邀请的会诊医师应当将会诊意见以会诊记录的题目详细记录在病历病程记录中。内容包括：会诊邀请时间、会诊时对病员询问和体检发现、会诊分析意见、关于诊断治疗的总结性意见、进一步的诊治建议、会诊结束时间、签名等。

8、主管医师要根据会诊意见调整诊治方案，并将会诊经过调整的诊治方案向病员说明，取得其知情同意、配合治疗。

9、凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生管理部门或有关政府部门、司法部门参加。

10、不论科内、科间、院内、院外的会诊均应按国家规定的收费标准执行收费。

查房制度

1、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病人。

3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。

5、查房内容：

（1）科主任、主任（副主任）医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反应；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。

6、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量、研究解决疑难问题，结合实际教学。

7、院级领导及职能部门定期参加科室查房，指导和检查科室查房工作落实情况，有效督促科室查房质量不断提高。

查对制度

1．临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精等限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需经两人查对：

①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。

②查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号、血质量是否相符及交叉配血报告有无凝集。

③查病人床号、姓名、住院号及血型。

3、药房

(1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、检验科

⑴采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。

(6)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次。

(7)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

5、功能科 ⑴放射线

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，查对科别、病房。

⑵心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪～TCD、心向量等。

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。

6、康复理疗室

(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。

7、供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对品名、消毒日期。(3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指：、因症状复杂、体征多样或多种疾病混杂致使临床诊断在短时间内难以确定的病患；②、经过一段时间正规治疗效果不佳的病患；、尚不能得到准确认知的病患；④、因患者不能叙述或叙述不清、遗忘、查体不合作、提供虚假病例等原因不能确诊的病患；⑤、在本院现有技术条件下诊断治疗较为困难的病患。

2、门诊患者就诊三次不能得到确诊的病员，门诊医师应当主动收入住院治疗。住院患者三日内不能确诊的病例，主管医师应当提请科主任组织本科室内疑难病例讨论，七日内不能确诊的病例，科室应当向医务科申请组织全院疑难病例讨论。科室疑难病例讨论由科主任主持全科医师进行讨论，科主任可以根据疑难病例的具体情况决定是否邀请其他科室参加，全院疑难病例讨论由医务科组织主持讨论，凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。

3、讨论前主管医师应当做好病例资料准备工作，并主动邀请参加讨论的其他医师成员对病员进行询问、查体、阅读病历和其他检查资料。凡全院性的疑难病例讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床初步诊断、住院诊治经过、现在病员情况、讨论的主要目的等。

4、讨论的程序：主管医师汇报病历，对该病例提出讨论的理由与目的并初步分析意见；科室其他医师发表诊治分析意见；科室主任发表诊治分析意见；对各自发表的诊治分析意见进行讨论，并形成较为一致的诊治意见；科主任做总结性发言，尽可能明确疾病的诊断、提出治疗方案。如讨论不能形成一致诊断意见和提出明确的治疗方案，本次讨论会应提出有益于诊疗的医学建议。

7、主管医师应作好科室疑难病历讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以疑难病例讨论的题目记入病历中并科主任签字，全院性疑难病例讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。

8、医疗质量管理小组将不定期对科室疑难病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使疑难病例讨论质量提高。

急、危、重病人抢救及报告制度

1、凡病情危重，短期内可能危及生命者均应积极进行抢救。

2、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及业务院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7、认真书写危重病人抢救登记本，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保记录的连续性、真实性和完整性。

8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

9、危重病员抢救医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的纠纷。

分级护理制度

住院患者由医师根据病情决定护理登记并下达医嘱，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）、重症监护患者；

（3）、各种复杂或者大手术后的患者；

（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）、根据医嘱，准确测量出入量；

（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）、保持患者的舒适和功能体位；

（6）、实施床旁交接班。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）、根据患者病情，测量生命体征；

（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）、提供护理相关的健康指导。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；（2）、生活部分自理的患者

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。生活部分自理的患者。

4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

手术分级管理制度

1、医院根据本院实际情况，对各科室手术按照其技术难度、风险程度等划分为特大手术级、大手术级、中等手术级、小手术级四级，此等级分类与医师职称无关。

2、分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入治疗等有创操作项目。

3、医院实行手术分级管理范围要与医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致。

4、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，5、各级手术医师要尊重患者的知情权和选择权，由手术医师向患者及其家属就患者病情、手术方式、可能发生的并发症及科采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

6、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向家属交代并签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者及其家属同意。

7、手术记录由手术者负责术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量等，术后首次病程记录应由手术者负责在术后8小时内完成书写，除记手术的重点内容外，还应记录对术后并发症的预防、标本去向等内容。

8、手术批准权限（包括：决定手术治疗方式、参加手术人员及具体分工）、小手术由高年资住院医师审批；②、中等手术经科室讨论后由主治医师审批；、大手术经科室或全院讨论后由主任（副主任）医师或科主任审批；④、特大手术经科室或全院讨论后由主任（副主任）医师或科主任报医院职能部门审批；⑤、节假日、夜班急诊手术、超出本人手术权限范围的应立即请示具备权限的上级医师或科主任审批。

9、未列入手术名录的手术名称及级别，由科主任报医院职能部门审批确定。

术前病例讨论制度

1、必须进行术前讨论的手术类别包括：、手术分级为三级、四级；②、技术难度达到或接近三级、四级手术难度；、术前诊断不明；④、术前不能确定手术方式；⑤、可能导致残疾或死亡等风险较大；⑥、破坏性较大；⑦、需完整摘除某重要器官或裁肢；⑧、新开展的手术。

2、术前讨论的内容应包括：尽可能明确术前诊断，掌握手术适应症、完成术前准备、确定术式、麻醉选择、预防性应用抗生素、术中可能出现的意外情况及应对措施，明确术后需重点观察或监护事项、护理要求等。

3、急诊手术不需要术前讨论，但需报科主任、主任医师或副主任医师批准，特殊情况下应由科主任报请医院职能部门或分管业务院长批准、备案。

4、由科主任主持全科讨论，全科医师、护士长、麻醉科、手术室护士等有关人员参加，科主任可以根据死亡病例的具体情况决定是否邀请其他科室参加，凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。

5、讨论前主管医师应当做好病例资料准备工作，并主动邀请参加讨论的其他医师成员对病员进行询问、查体、阅读病历和其他检查资料。凡全院性的术前讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床初步诊断、诊治经过、现在病员情况、讨论的主要目的等。

6、讨论的程序：主管医师汇报病历，对该病例手术治疗的初步意见；科室其他医师发表分析意见；科室主任发表分析意见；对各自发表的手术治疗意见进行讨论，并形成较为一致的手术治疗意见；科主任做总结性发言，尽可能明确手术治疗方案及相关处理意见。

7、主管医师应作好科室术前讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以术前病例讨论的题目记入病历中并科主任签字，全院性术前讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。

8、医疗质量管理小组将不定期对科室术前病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使术前病例讨论质量提高。

死亡病例讨论制度

1、在本院住院期间因各种原因死亡的病例必须进行死亡病例讨论。

2、死亡病例讨论一般在死亡后七日内进行，特殊死亡病例、可能或已经引起医疗纠纷的病例应当在三天内及时进行讨论。

3、死亡后进行了尸检的病例，先在死亡后三天内进行一般死亡讨论外，还应当在病理报告后再进行正式死亡讨论。

4、由科主任主持全科讨论，全科医师、护士长等有关人员参加，科主任可以根据病例具体情况决定是否邀请其他科室人员参加。凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。

5、如遇特殊病例（尤其有医疗纠纷）进行死亡病例讨论，应报请医务科人员参加。

6、死亡病例讨论的目的是尽可能明确死亡原因，探讨该病例在住院诊治及抢救过程中有何经验教训，以进一步提高临床诊治和抢救工作水平。

5、讨论前主管医师应当做好死亡病例资料准备工作，凡全院性的死亡讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床诊断、死亡诊断、住院诊治经过、抢救过程等。

6、讨论的程序：主管医师汇报死亡病历，对该死亡病例的初步分析意见；科室其他医师发表分析意见；科室主任发表死亡分析意见；对各自发表的死亡分析意见进行讨论，并形成较为一致的死亡原因意见；科主任做总结性发言，尽可能明确死亡原因。

7、主管医师应作好科室死亡病例讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以死亡病例讨论的题目单页记入病历中并科主任签字，全院死亡病例讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。

8、医疗质量管理小组将不定期对科室死亡病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使死亡病例讨论质量提高。

病历书写规范与管理制度

1、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

2、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（1）、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

（2）、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（3）、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

（4）、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（5）、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（6）、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

3、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。

4、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

5、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

6、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

（1）．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

（2）．若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。（3）．若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

8、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

9、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

10、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

11、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

13、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

14、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

值班、交接班制度

1、病区值班需有一、二线人员。病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。交班医师在交班前应完成本班的诊断、治疗、记录等工作，若未完成，交班时应说清楚事由，并征得接班人同意，方能离岗。交接班的基本内容：①新入院、病危、当日手术后及死亡的病例；②病情发生重要变化的病例；③可能发生（或已发生）医疗纠纷的病例。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，在科室交接班记录本上双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，同时作好急、危、重患者病情观察及处理，并作相应的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。遇有需主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班、医教科及值班领导。

4、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往处理。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，若一线值班医师因出诊、会诊、抢救等情况需离开病区时，应立即通知二线。二线值班医师接到请求电话时应立即前往，10分钟内到位。

5、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，若需急诊手术，此时病区有紧急处理事项时，应由备班进行及时处理。

6、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。

2、医院要建全包括院级、科二级质量管理体系,配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

4、医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理小组、病案管理小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限分明，定期开展会议，为医院质量管理提供决策依据。

5、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并具备相应的质量管理与分析技能。

7、根据上级有关要求和自身医疗工作的实践，建立切实可信的质量管理方案。

8、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

9、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

10、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”必须人人达标。

10、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。加强基础质量、环节控制和终末质量管理。

12、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

传染病疫情登记报告制度

1、认真学习、宣传、贯彻、执行《传染病防治法》和《实施办法》。通过学习，促使医务人中牢固树立防病治病的法制观念，严格按照卫生法规办事，做好责任区范围内法定传染病的报告工作。

2、每位医务人员应牢记法定传染病的类别和病种，熟练掌握流行规律与防治防治措施。坚决按《传染病防治法》和《实施办法》规定的甲类传染病城市6小时，农村12小时；乙类传染病城市12小时，农村24小时；丙类传染病城市和农村都在24小时内的时限，以最快的通讯方式向卫生防疫部门上报疫情。

3、诊治疾病的医务人员、检验人员，一旦发现立法的初诊传染病患者，应立即电话报告院防保科（传染病专管员），并及时、完整、准确地填写好传染病报告卡，并项目齐全的登记于传染病报告登记簿，将疫情卡片以最佳的报告形式上报顺庆区卫生防疫站，严防漏登、漏报。

4、责任疫情报告人不得隐瞒、谎报或者授意他人隐瞒、谎报疫情，违者按《传染病防治法》与《实施办法》和《刑法》的有关条款给予惩处。

医疗安全管理制度

1、各病房要严格执行三级医师负责制：主任或副主任医师每周查房二次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。

2、对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。

3、对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。

4、对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生单独处理。

5、严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术（如脏器部分或全部切除、肢体切除等）及新开展的手术应报医院职能部门及分管院长审批。

6、坚决杜绝做非专业性手术。

7、手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章（手印）后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。

8、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。

9、手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。

10、各种手术标本（含冰冻标本）要由手术医师及时送病理科，病理科要及时写出书面报告。

11、凡住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理，不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证明。

12、对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医务科或分管院长批准。

13、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

医疗差错、事故登记报告处理制度

1、医疗质量监控科及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医疗质量监控科报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医疗质量监控科及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

5、医疗质量监控科在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

9、重大医疗过失行为导致3人以上病人死亡，10人以上人身损害的，要立即向卫生局报告。合理使用抗生素管理制度

一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、选用抗生素要严格掌握适应症。

1、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。

2、尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。

3、对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。

4、对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗生素的预防使用。

1、禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

2、对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。

3、风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。

4、外科手术的预防性用药。

抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。

病人入、出院工作制度

1、医院有各种各类疾病有收入院治疗的标准、制度和程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包括有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状态的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，病区要保持1-2张急诊床位。

5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

6、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外、取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应有本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的住院事项等信息服务。

9、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院注意事项以及康复指导等。

10、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访。

11、病情不宜出院而病员或家属要求主动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院，经主治医师通知而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

临床各级医师岗位职责

一、临床科主任职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。

4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

二、临床主任医师、副主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。

三、临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

四、临床住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。

3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。

口腔科3个制度

口腔科规章制度

1、学习有效的表达方式，加强与病人沟通，了解病人的需求，获得病人的信任，建立良好的医患关系。

2、全面检查病人的口腔情况，详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。

3、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

4、对就诊病人全部实行电脑管理，每位病人一个ID号，认真记录病史，安顺序就诊。

5、工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。

6、对所有用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘等）均严格消毒。

7、进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手或用0.1%过氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分钟，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。

8、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。违反操作规程所造成的自身伤害、医疗责任事故、技术事故及差错，责任自负。

9、治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。

10、门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。

11、保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。

12、清洁整顿应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。

13、注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。

14、治疗室内应备有常规急救药品，并专人负责，每日检查。

15、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。

口腔科消毒管理制度

1、室内整齐无尘，湿式清扫，设器械清洗间和消毒间,专室进行清洗消毒。

2、操作人员严格执行无菌技术操作原则，操作时必须戴口罩、帽子、一次性手套,必要时戴防护镜,每个病人必须更换手套、洗手。

3、手术器械必须灭菌处理，一人一份一用一灭菌，对不耐热的器械用2%戊二醛浸泡10小时达到灭菌,所用戊二醛每周更换,并监测使用中的浓度,留存备查.4、凡接触病人伤口和血液的高危器材,如:手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料、根管器械等每人用后均采用高压灭菌。灭菌后定位放置、专人保管，有效期内使用。

5、治疗盘、口镜、牙垫、混汞机、X光机、印模、蜡块等中度危险性物品必须消毒；汽、水枪、高速涡轮机钻应进行常规预防性消毒。

6、一次性医疗用品在有效期内使用，防止霉变及过期使用，口检器械如镊子、压舌板、口镜、探针、弯盘等可采用一次性用品，用后置入黄色垃圾袋中，封扎集中焚烧处理。

7、如反复使用的器械消毒、灭菌按照“去污染—清洗—消毒、灭菌”的程序进行。

8、麻醉药应注明启用时间，启封后使用不超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

9、正确使用消毒剂。2%戊二醛浸泡器械时10小时达到灭菌、20分钟达到消毒，戊二醛每周更换一次，并监测使用中戊二醛浓度。

10、每日工作完毕后，用500mg/L的含氯消毒液擦洗各种物表和地面，每日用紫外线1—2次，时间为1小时。每月进行环境卫生学监测（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物）。

口腔科医生工作职责

1．对病人热情接待，认真检查，精心治疗。

2．认真阅读病人填写的病史，及时发现对治疗有关的全身病情、正在接受的治疗和服用的药物。

3．学习和掌握有效的表达方式，加强与病人沟通，掌握人心理状态，取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。

4．全面检查病原体的口腔情况，不要受病人主诉的限制。5．详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。

6．对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。