麻醉质量安全管理制度

2024-05-18

麻醉质量安全管理制度（共9篇）

麻醉质量安全管理制度篇1

麻醉科质量与安全管理制度

一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。

（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

麻醉质量安全管理制度篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2013年12月笔者所在医院麻醉科发生的200例麻醉不良事件报告作为研究对象。发生不良事件的患者中, 女92例, 男108例;年龄5~81岁, 平均 (45.6±10.3) 岁。

1.2 方法

对麻醉不良事件的相关资料进行回顾性分析, 按照发生时段、年龄、ASA分级等情况进行统计和分析。

2 结果

2.1 麻醉不良事件的发生时段及原因

经统计分析, 麻醉不良事件的发生时段分布为:麻醉诱导期108例, 占54.0%;苏醒期65例, 占32.5%;手术中15例, 占7.5%;回到病房后12例, 占6.0%。麻醉诱导期和苏醒期是发生不良事件的主要时段。对其原因进行整理分析, 麻醉技术不熟练97例 (48.5%) 、麻醉准备不充分64例 (32.0%) 、麻醉管理不当30例 (15.0%) 、其他9例 (4.5%) 。

2.2 不同年龄段麻醉不良事件的主要类型

根据年龄段划分, 在麻醉不良事件中, 儿童有34例, 占17.0%, 主要为呼吸抑制;中青年有125例, 占62.5%, 主要为手术或麻醉操作损伤;老年有41例, 占20.5%, 主要为苏醒期异常和循环波动。

2.3 麻醉不良事件的ASA分级

根据ASA分级标准, Ⅰ级52例, 占26.0%;Ⅱ级111例, 占55.5%;Ⅲ级37例, 占18.5%;其中, 呼吸不良事件85例, 占42.5%;操作损伤53例, 占26.5%;循环不良事件49例, 占24.5%;其他13例, 占6.5%。

3 讨论

3.1 麻醉不良事件的分类

随着医学技术的不断发展, 麻醉学得到的长足发展, 麻醉学的相关业务范围也随之迅速扩展。但麻醉科依然属于高风险科室, 在进行麻醉操作或使用麻醉药物时无法避免地会出现麻醉不良事件。麻醉不良事件是一个集合名词, 包括以下几种: (1) 麻醉事故。指的是在麻醉的过程中, 由于麻醉师在处理药物, 进行麻醉操作或管理时出现人为错误, 如技术过失、麻痹松懈等, 而导致患者残废、功能障碍、组织器官损伤甚至死亡现象的情况[2]。 (2) 麻醉差错。与麻醉事故有所差别, 麻醉差错指的是一般性后果, 而并未导致患者残废、功能障碍和死亡等恶劣后果的人为错误, 与麻醉事故相比, 两者所造成的结果不同。又可将麻醉差错分为一般差错和严重差错两类, 其中, 一般差错是指麻醉师由于技术过失或失职行为, 给患者造成一定的痛苦。严重差错则是指麻醉师的失职行为或技术过失, 给患者造成痛苦, 延长了患者的住院周期和治疗时间[3]。 (3) 麻醉意外。指的是由于药物的特殊作用或麻醉操作、手术不良刺激、患者本身病理生理出现变化等因素, 导致意想不到的险情, 甚至造成患者死亡的情况。 (4) 麻醉并发症。主要是由于麻醉药物本身或操作方法本身原因而使患者产生某些症状或不良反应的情况。如何规避和减少麻醉不良事件的发生, 成为永恒的课题。

3.2 麻醉不良事件的发生原因

分析发生麻醉不良事件的主要原因, 包括以下几点: (1) 患者自身因素。随着麻醉和手术技术的不断进步, 放宽了受术者的年龄范围, 危重或急症患者增多。而这些患者往往存在较多的并发疾病, 这在一定程度上提高了麻醉的风险性, 出现麻醉不良事件的概率也随之提高[4]。 (2) 手术因素。复杂手术增多, 手术范围扩大, 导致手术时间长、创伤大、出血多等, 提高了维持术中内环境稳定性的难度。 (3) 麻醉因素。麻醉药物具有剂量难以掌握、起效快、毒性大等特点, 这是造成麻醉不良事件的原因之一[5]。另外, 创伤性操作比较多, 如动脉静穿刺、阻滞麻醉、气管支气管插管等, 都可能会引起麻醉不良事件的发生。 (4) 人为因素。主要是指人为方面的差错, 这是造成麻醉不良事件的主要因素。Reason指出, 人为差错包括显因素和潜在因素两个基本元素[6,7]。其中, 显性因素指的是直接导致错误发生的因素, 如麻醉前未使用检查清单, 安全检查步骤出错或遗漏, 对患者病变判断错误而导致错误的处理, 操作前不洗手、违反医疗操作常规等。潜在因素则具有一定的隐匿性, 多藏于人员或机构内部, 一般较难确定, 但能通过多方面的欠缺反映出来, 如工作负荷过重、管理技巧不佳、人员交流不足等。潜在因素一般需要通过深入发掘才能发现, 应引起足够重视。

3.3 麻醉安全管理对策

本研究200例麻醉不良事件中, 儿童主要为呼吸抑制, 中青年则主要为手术或麻醉操作损伤, 老年则主要为苏醒期异常和常循环波动。从麻醉不良事件的发生时段来看, 处于麻醉诱导期发生的有108例, 占54.0%, 其次是苏醒期65例, 占32.5%。因此, 对麻醉诱导期和苏醒期加强麻醉管理非常关键。另外, 麻醉不良事件与手术的类型有一定关系, 若为急诊手术, 术前准备时间则比较短, 各脏器功能无法保持最佳状态, 存在较多的困难气道和饱胃, 从而提高了麻醉管理的难度, 麻醉危险性也因此加大, 麻醉不良事件相应增多[8]。再结合ASA分级, 通常Ⅲ级以上麻醉的危险性更大, 而本研究中Ⅰ、Ⅱ级患者麻醉不良事件所占比重较大 (共占81.5%) , 这与笔者所在医院ASA分级Ⅰ、Ⅱ级手术患者占较大比例有关。通过以上研究结果, 表明麻醉不良事件的发生或多或少与麻醉安全管理有关, 如麻醉技术操作不熟练 (占48.5%) 、麻醉准备不充分 (32.0%) 等。因此, 为减少麻醉不良事件的发生率, 提高麻醉的安全性, 需进行严格的麻醉安全管理。

3.3.1 成立麻醉科应急专家组

麻醉不良事件的后果很多都比较严重, 一旦发生, 若处理不当或判断失误就可能会延误抢救, 给患者造成很大伤害, 甚至出现死亡。因此, 应建立风险预见性思维, 将麻醉的风险降到最低。为此, 可成立麻醉科应急专家组, 专门负责麻醉不良事件的预防和处理。专家组的组长可由科室主任承担, 成员包括耳鼻喉科、急诊科主治以上医师、经验丰富的护理、本科室非当事医师等, 成员5~15人, 职责包括对患者大脑缺氧程度进行评估、安排抢救人员进行相关的抢救工作、给出处置意见、实施亚低温疗法、纠正酸碱、检查血气等具体工作[9]。同时, 制定工作手册, 根据日常工作提前制定应急方案等。

3.3.2 完整记录麻醉过程及重视术后访视

确保手术麻醉记录处于真实及完整状态是保证麻醉安全管理工作得到有效开展的前提条件, 因此对于麻醉实施的整个过程都应做到实时记录, 如术前诱导及气管插管、整个手术的操作过程与用药情况、患者的各项生命体征情况及气管拔管等。对于一些过于繁杂的描述类信息, 则应在手术完成后立即进行补充, 以保证记录的完整性。如发生不良事件, 则无论对手术患者的健康造成伤害与否, 均应记录在案, 同时要注意保证麻醉记录的客观性, 避免因他人暗示、情绪激动或出现恐惧心理等对记录的客观性造成影响。由于原始麻醉记录是否清晰及完整关系到医疗纠纷的举证问题, 所以尽可能避免修改原始的麻醉记录, 如发现原始记录中确实存在需要补充的地方, 则在补充或修正后应注明修改时间, 以备查证。此外, 在完成手术后麻醉师应及时进行术后访视。因手术过程麻醉不良引起术后并发症或其他意外状况并不鲜见, 因此在完成手术后应注意访视患者, 并在访视的过程中观察患者的体征变化情况, 如血压及尿量变化等, 一旦发现异常则及时进行处理。

3.3.3 做好人员和设备管理工作

麻醉医师的个人素质直接关系麻醉的效果, 因此, 应注重对麻醉医师的培养。建议建立麻醉医师的长线机制, 选派人员参与上级医院的进修, 以更好地引进新理念、新技术, 提高麻醉医师的综合实力。同时, 严格实施准入制度, 筛选出那些熟练掌握各项操作技能, 并具备较强的应急能力的麻醉医师。对于麻醉医生的医德医风培养也非常重要, 因此麻醉医师在学习新知识及新技术的同时, 更应强化自身的道德修养, 以便形成良好的医德。要求麻醉师严格履行术前访视评估制度, 向主管医师了解患者的情况和手术方案, 排除麻醉禁忌症患者, 进行麻醉ASA分级。另外, 术前可向患者介绍麻醉中可能出现的风险, 并告知处理对策, 以争取患者的配合或赢得患者的理解和支持, 严格签订麻醉知情同意书。术前认真检查麻醉药物、麻醉工具、监护设备、器械等, 确保均处于正常状态。

除此之外, 还应重视人文关怀, 避免使用气管内刺激、催醒药等对患者进行强行催醒, 可通过改善患者的全身状况使其自然苏醒。并给予患者必要的安慰, 改善患者麻醉恢复期的生理和心理反应。唯有采取有效的麻醉安全管理措施, 才能减少麻醉不良事件的发生, 提高麻醉的安全性。

参考文献

[1]姚立农.麻醉安全的人为因素与麻醉医师的素质优化[J].中国医院管理, 2010, 30 (12) :44-45.

[2]马爽, 朱斌, 黄宇光.手术及麻醉不良事件的监控与预防[J].协和医学杂志, 2013, 14 (4) :471-473.

[3]湛勇.浅谈基层医院规避麻醉相关不良事件风险的策略[J].中国医药指南, 2012, 10 (16) :398.

[4]彭春华, 魏智慧, 韩田.65例麻醉不良事件报告分析与麻醉安全管理[J].中国医师进修杂志, 2013, 36 (1) :80-81.

[5]朱梅.麻醉医师的职责和职业素质初探[J].医学信息 (上旬刊) , 2011, 24 (10) :6812-6813.

[6]尹久文.影响门诊手术麻醉安全因素分析[J].中国民族民间医药, 2011, 20 (19) :63.

[7]吴千海, 陈宏, 王蕾.盐酸戊乙奎醚在复合全身麻醉中的应用价值研究[J].中国医学创新, 2013, 10 (8) :3-4.

[8]张桓, 张晗, 刘延冰.预防麻醉意外与并发症, 降低麻醉风险[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19 (13) :1627-1628.

麻醉质量安全管理制度篇3

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.405

麻醉药品是医院手术室的必用、必备的药品，使用量大，防止其滥用或不合理及流失是手术室麻醉药品管理的目的。作为县级医院手术室护理师，根据长期临床工作实践，介绍一下手术室麻醉药品管理经验。

增强法律安全意识：每年组织医护人员认真学习《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等国家有关麻醉药品和精神药品管理的法规条例，进行闭卷考试，成绩作为年底业绩考评的重要依据之一。

针对县级医院人力、技术资源有限的实际情况，结合多年对麻醉药品管理的实践经验，手术室协同相关科室建立了行之有效的规章制度，坚持照章办事，责任到人，检查到位，落实奖罚。①麻醉药品领取制度：县级医院没有专职的麻醉护士，麻醉药品领取相关职责由护士长履行。护士长到住院药房领药前，需凭手术室具有麻醉处方权的麻醉师开具的麻醉药品专用处方及空安瓿录入医院计算机系统的电子处方，确认三者数量和种类一致后，再前往住院药房与麻醉药品管理人员一同核对电子处方与手工麻醉药品专用处方，确定信息无误，交回相应批号的空安瓿，在护士长与药师共同签字后，才予以领发药。该制度确保按需安全领药。②麻醉药品管理制度：麻醉药品的管理做到五专：“专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记”。其处方保存3年备查。手术室在麻醉、精神药品专用柜存有一定基数麻药，贮藏于离手术室最近的房间，所有麻醉药品必须锁在设有密码的保险柜里。麻醉保险柜分长期麻醉柜与值班麻醉柜，钥匙及密码由麻醉科主任和护士护士长分别保管。夜间设立一定数量的麻醉药品基数放在值班麻醉柜供夜间急诊所用。药品品种、数量由药品管理员与值班麻醉医师共同清点并签字后，钥匙交由值班麻醉医生保管，做到班班交接清点并登记。③麻醉药品使用制度：需要使用麻醉药品时，护士长按麻醉师开具的麻醉处方提供麻醉药品，此时需要两人以上共同核对。核对严格遵守三查七对一注意原则，核对时需读出药物名称、剂量，确认无误才可使用。麻醉药品由麻醉师用药，1名护士在场作证监督。使用后登记在规定的登记本上，两人一同签名，然后立刻把麻醉药品空安瓿交由当班护士回收登记。麻醉药品注射人员必须为医院具备相关执业资格的医护人员。④剩余麻醉药品销毁办法：麻醉药品在使用过程中经常出现注射剂1次用量不足1支造成1支未用完而有余量的问题，处置办法是剩余者需经两人共同销毁，并填写余量销毁单，销毁过程在麻醉师监督下，用注射器抽取剩余的药液，并将它推入水槽用流水冲走。麻醉药品禁止合用。⑤麻醉药品检查制度：手术室每个月由负责人牵头共3人做1次自察，对麻醉药品盘点，确保账物相符，结果确认后共同签字备案；每季度接受1次院领导到场的检查，并做详细的检查记录。出现问题可追本溯源，找到责任人。⑥意外事件处理办法：出现麻醉药品意外摔碎破损时，首先报告护士长与麻醉科主任，在他们的监督下，对渗漏麻醉药物进行彻底销毁，同时向住院药房汇报，并填写意外事故表。携碎安瓿及意外事故表到药房。由专职药师签字并保留此表备案；麻醉药品一旦丢失应立即报护士长与麻醉科主任。由这两人报分管药剂与医疗副院长与保卫科科长。首先启动第1步院内应急预案，并由保卫科负责与公安部门联系，进行必要侦查。⑦麻醉药品管理奖惩制度：结合相关规章制度，手术室针对麻醉药品管理责任到人，严格遵规，依法安全管理。行为后果作为聘用、升职、职称晋升的重要依据。对于玩忽职守，造成不良后果的给予解聘、开除或相应行政处分，若触犯法律则依法追究责任。

随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，县级医院手术量快速增長，而麻醉作为手术开展的重要环节，对手术*的成功以及患者的康复和医疗质量的提高起着至关重要作用，而且麻醉药品做为特殊药品，流失到社会可能变为毒品，尤其在边疆地区，对社会安全稳定的危害效应极大，因此加强麻醉药品的管理尤为重要，通过不断完善规章制度，对麻醉药品进行规范化、制度化管理，在各个环节把好关，为用药安全提供了有力的保障。

参考文献

1 蔡怀友,赵兴红,陈峰,等.对加强麻醉药品精神药品监督管理的思考［J］.解放军药学学报,2008,24(3):272-274.

麻醉科医疗质量及安全管理总结篇4

经过一年的发展，在院领导各部门的领导下，各科室的协助以及科主任及护士长的带领下，通过全院的共同努力，我科顺利通过市级重点专科的创建工作。在各方面不断完善和提高的同时，我科室仍有以下不足：

一、医疗安全（不良）事件

虽全年无一例因麻醉引起的重大不良事件和纠纷，但仍有不足之处：

1.不良事件仍然存在漏报或者不报的情况，或者由于种种原因上报不及时。

2.科室对于不良事件的登记信息不全。

3.仍有极少数人员对不良事件的处理及上报流程不熟悉。

针对以上情况，来年我科将加强对不良事件的管理，监督与落实不良事件的各个流程，加强奖惩。

二、教学查房

由于科室的特殊性（无患者及病房），教学查房的很多内容都只是流于形式，还只停留在软件资料层面上，未能具体落实。由于实习进修生较少，（我科基本上没有实习生，进修生也只是偶尔有一两个）

对实习进修生的管理也只处于软件资料方面。来年我科将完善教学查房的各个流程：按照医院的各项规章制度，落实到科室，具体到人。做到对实习进修生负责。如实习进修生的各项管理制度，请销假制度，操作管理，出科考核等。

三、三基三严

三基三严的问题同教学查房，每月都只是做了软件资料，没有具体拿出来讲，没有达到实质性的效果。2021年我科将针对三基三严进行大整改：每月进行至少一次的PPT讲课，每季度至少一次的开卷或闭卷考核，将各项操作规范流程，核心制度、法律法规等问题纳入其中。

四、会诊管理

2020年科室人员结构配置有所完善，值班人员基本有会诊权限，会诊量明显增加，主要表现在麻醉风险评估及深静脉穿刺置管量的增加，说明临床医生越来越重视麻醉，对麻醉的需求有所增加，2021年我科将继续加强人员资质的管理，加强具有会诊资质人员的培训，努力提高会诊质量。

五、院感管理

虽近年来无因麻醉操作引起的感染病例，但我科麻醉医师的无菌观念相比护士仍较差，这也是来年我科的工作重点：严格遵守无菌操作规范及洗手流程，落实上报制度及流程，加强及监督全科及手术人员的无菌操作。

六、消防管理

消防历来是医院及科室管理的重中之重，涉及全院及患者的人身及财产安全。在梁国洪科长的监督管理下，我科暂无各种违规操作，如私接大功率电器，堵塞消防通道，挪动或毁坏消防器材等。但在软件资料这方面完善得不及时或不够完善。我科将加强对科室消防管理人员的监督与管理。

七、依法执业

科室现有麻醉医师17名，其中2名在外规培医师，1名在外进修医师，实际在岗医师14名，副主任医师2名，主治主治4名，6名住院医师，5名轮转医师。2021年将晋升2名主治医师、1名住院医师。我科的现状是年轻低年资无证医师较多，很多东西都有点脱岗脱节。来年我科将加强对麻醉医师的管理，严格遵守医院的医师分级管理制度，加强对跨级违规操作的管理和处罚，落实好会诊上报制度。

八、精麻药品管理

对于精麻药品的管理我科室做得还比较好，但仍存在以下问题：1.处方信息不全

2.处方上的字迹不清

3.处方上的数量与上账数量不一致：主要是由于上账不仔细。

4.对精麻药品管理的学习仍不到位，停留在软件资料层面，针对此情况，与教学管理及三基三严一样，予PPT的方式进行教学。

九、术前术后访视，输血管理，非计划再次手术管理，医德医风以及大型设备管理，交接班管理等

1.术前术后访视：由于科室人员不足，术前及术后访视时仍有无证人员参加，我科将加强对人员资质的管理，落实此类情况。术前术后访视有少数人员访视不到位，对病人的具体检查结果不清楚，或对重要信息收集不全。

2.输血管理：严格把握各项输血指征，提倡成分输血，拒绝输人情血。严格执行输血的各项查对制度，输血过程中及术后严密观察监测。加强与输血科之间的各项沟通流程，开放绿色通道，保障患者生命安全。

3.非计划再次手术：我科主要负责收集非计划再次手术各项信息以及加强对非计划再次手术的监管。2020年存在的主要问题有一下两个方面：一是漏登漏报，主要是因为对病人信息了解不全，如，今天这个患者是我做的，隔段时间换另外一个医生做，可能就不知道情况了。还有就是局麻做的手术，医生护士不说的话我们也不知道是不是非计划再次手术。二是对非计划再次手术的监管不到位。具体整改措施：与临床外科医师沟通，若为非计划再次手术，要在手术通知单上注明；对于那种较紧急而外科医师又无暇上报审批的，我科将以电话的形式告知医教部及相关部门，等术后医师自行完善相关程序资料。

4.交接班管理：严格执行医院及科室规定的相关管理制度。不迟到，不早退，对重要的交接信息落实到位。

十、医疗安全管理

十八项核心制度里，手术安全核查与我科尤为密切相关，但由于种种原因，麻醉前的安全核查始终不能到位，其具体原因：临床医师较少，手术前一班都要交班查房，来手术室的时间都较晚，而我科的麻醉工作又需提前，所以麻醉前的核对工作就缺少了手术医师的核对。针对此问题，通过各种会议也与外科医师交流过，仍无多大成效，需医教部加强监督管理。

麻醉质量安全管理制度篇5

一、医院在药库设立专柜储存麻醉药品、第一类精神药品，并使用保险柜，实行双人双锁管理。并安装监控、报警、防火防盗设置。

二、药房调剂室使用保险柜储存麻醉药品、第一类精神药品，实行双人双锁管理。并安装监控、报警、防火防盗设置。

三、医院保卫科应特别强调对麻醉药品、精神药品的安全防范，组织安排人员加强对麻醉药品、精神药品的储存区域的巡查。

四、医院麻醉药品、精神药品管理领导小组应负责对麻醉药品、精神药品储存、使用的安全防范措施定期进行督促检查。

三、必须备麻醉药品、第一类精神药品的病区应当设立周转柜储存麻醉药品、第一类精神药品，并建立防盗措施，实行专人加锁管理，药剂科每月监督其使用，并实行批号管理及批号追踪。

五、麻醉药品、第一类精神药品的储存应当建立专用账册，专用账册必须对入库、出库逐笔记录。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。

六、麻醉药品、第一类精神药品的入库出库记录内容有：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人（签字）。

七、麻醉药品、第一类精神药品入库双人验收，出库双人复核，做到账、物、批号相符。

麻醉质量安全管理制度篇6

1 完善麻醉前准备工作及术中记录

1.1 完善麻醉前准备

做好麻醉术前谈话, 在签署麻醉知情同意书之前。患者及家属是否在能够接受麻醉风险同意治疗的关键因素, 主要在于麻醉医师对患者的基本信息有全面的了解, 制定适合患者的麻醉方式, 并且能够向患者及家属交代清楚, 让家属做出正确合理的判断, 在手术治疗疾病的过程中在治疗收益与风险之间做出合理的选择。因此良好的谈话在于术后麻醉前麻醉医师能够对患者的病情的详细资料有全面、准确的了解。并且与患者有良好的沟通能够让患者对自己疾病的诊治有足够信心, 并且解除治疗过程中的顾虑、紧张及恐惧。使患者在手术及麻醉过程中主动积极的配合, 并且能够了解外科手术的创伤治疗可能会发生的风险有一定的认识及理解, 严重者甚至会出现呼吸心跳骤停等严重的并发症, 有足够的心理准备[1]。麻醉前应作充分的准备工作, 对麻醉手术中各个环节中可能出现的的问题做充分的预测及准备。麻醉前患者都需开放静脉, 麻醉所需物品准备齐全。麻醉手术过程意外情况随时发生, 要求麻醉医师对患者的安全负责, 有强烈的应急意识。麻醉医师术前对患者的麻醉按照, 麻醉患者国际分类标准, 选择最适合患者的麻醉方式。

1.2 完善麻醉记录

麻醉记录在麻醉过程中非常重要, 因此记录过程中一定要做到准确详细的记录。记录内容一定要全面准确例如气管插管过程是否顺利, 是否使用喉镜, 气管导管的型号及深度等。详细准确的麻醉记录不仅能够反映患者麻醉手术患者的整体过程, 为了解患者的情况为术后的治疗提供治疗依据。同时也为相关科室如ICU。术后返回病房医师的治疗提供治疗依据, 因此全面准确的麻醉记录对患者的治疗至关重要, 同时准确的麻醉记录还是发生麻醉意外的重要证据[2]。

2 提高麻醉质量以确保麻醉安全

麻醉医师应该及时对麻醉记录进行审核及修订, 同时严格要求麻醉过程中的操作及用药, 努力降低麻醉风险, 提高麻醉安全。医院麻醉室应该加强医疗安全报告制度, 实行麻醉手术室实行岗位责任制度, 药品及麻醉器械又专人专管。麻醉医师定期学习培训, 努力提高麻醉的安全性。另外麻醉医师应该不断的提高自我的业务水平及麻醉技巧, 加强麻醉医师的临床操作规范降低麻醉风险。同时定期学习法律知识, 加强自我保护意识, 严格要求自己, 麻醉过程中认真全面准确的记录麻醉过程, 全面的记录患者术中麻醉过程中的变化。依据法律规定的诊治规范, 详细全面的麻醉记录能够做到事事有据可查。麻醉医师还要不断的学习国内外麻醉方面的先进知识, 多参见本专业的学术交流会了解国内外最新的研究动态, 同时不断的提高自己的业务水品及麻醉技巧, 做到理论联系实际。同时能够对患者的病情及状态做出科学有效的麻醉分析, 对围手术期的患者进行综合性及科学性的分析, 决定科学的麻醉方式, 降低麻醉风险, 提高麻醉安全性。

3 麻醉意外事件发生情况

患者原有疾病的类型, 手术方式的选择及对患者带来的创伤, 患者自身的身体状况等因素直接影响着麻醉的意外情况的发生, 因为麻醉不是一个孤立的过程。麻醉的意外事件的发生包括有两种情况, 一种是直接的麻醉事件, 另一种是与麻醉有关的意外事件。因为麻醉不是一个孤立的过程, 多种因素的影响, 给麻醉意外事件的发生情况的分析带来了一定的难度, 因此要求麻醉医师综合患者的多方面因素进行分析, 尽量降低麻醉意外事件调查及统计的误差。虽然麻醉的意外受多反面因素的影响, 但是对麻醉意外事件发生原因的调查分析仍然能够为临床麻醉提供较好的参考意义。麻醉意外的调查不仅能够客观的反应出麻醉意外事件的原因, 为临床麻醉避免麻醉面临的潜在危险, 同时能够有效的避免麻醉风险, 制定科学有效的预防措施降低麻醉意外, 提高麻醉安全。麻醉意外事件中, 与麻醉相关的死亡原因, 有学者进行统计研究显示与患者进行手术的大小, 术中的创伤及患者身体因素密切相关。外国学者在1982年作出统计显示, 手术麻醉术后患者死亡情况的统计调查, 单独与麻醉相关的死亡只占中病死率的万分之一。之后1987年有学者对手术患者的围手术期的死亡原因进行不公开调查。调查结果显示外科手术后的总病死率为0.7%, 其中单独与麻醉有关的病死率为外科手术的总病死率的14%。其余的86%的患者的死亡愿意是人为造成的, 可以避免发生的。另外外科手术麻醉过程中发生的意外事件中致残情况与致死原因基本相似, 与麻醉相关的致残率的发生比例明显高于致死率的4～500倍。虽然大的致残率发生情况较低, 但是也有75%以上的麻醉相关的致残率是由于术者及麻醉医师人为原因造成的, 也是可以避免发生的。国内外有学者总结出不同方面麻醉相关的致残率及致死率发生的原因及相关因素。为麻醉医师提供有利的临床根据。首先有麻醉相关的致死因素分别是, 麻醉前未能全面了解患者自身情况, 制定合理的麻醉方式, 麻醉过程中观察合理不到位、临床麻醉经验不足, 临床医用药物药物效应, 麻醉器械失灵失控, 麻醉医师自身医师疲劳工作。另外与麻醉相关的致残率发生的原因有, 麻醉前麻醉设备为提前检查安全性, 临床经验不足, 麻醉操作不熟练。与麻醉有关的意外事件中, 认为可以避免的失误占中意外事件的大多数, 按照失误排列分别为, 麻醉过程中的呼吸管理不到位、麻醉过程中药物的使用错误、麻醉过程中麻醉机的操作失误、麻醉过程中气道管理为题及呼吸管理问题、手术麻醉过程中体液治疗管理失误及静脉管道脱落、麻醉过程中检测失误及其他可避免因素。因此与麻醉有关的意外事件有一半以上的患者是可以避免发生的, 是可以通过麻醉医师的了解提前预防出现的。因此需要麻醉医师加强麻醉过程中的操作及监护, 尽可能避免人为因素带来的麻醉风险, 提高麻醉的安全性。

4 如何降低麻醉危险并提高麻醉安全性

麻醉大多数是可以自然康复的可逆的过程, 但是麻醉的意外也可以造成不可逆的损伤甚至是死亡。安全有效的麻醉要求对麻醉的每个步骤认真负责及加强管理。充分有有效的术前评估也能降低患者的意外事件发生率, 术前准备的总要求是尽量使患者的异常状态达安全范围, 具体要求如下: (1) 对于急性心肌梗死患者, 6个月内不施行手术;心力衰竭患者, 最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。 (2) 有心律失常者, 根据不同原因区别对待, 对偶发室性期前收缩, 一般无需特别处理。 (3) 长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的患者, 手术前需纠正。 (4) 贫血患者携氧能力差, 手术前可少量多次输血矫正[3]。另外根据患者自身情况制定合理有效的麻醉方式, 麻醉前核实患者, 认真仔细检查麻醉器械。麻醉过程中应用的药物仔细核对, 麻醉过程中麻醉医师要一直坚守岗位。有资料显示:细致认真的术前评估可以查出危险因素[4]。手术后, 负责患者的的意识恢复及心血管稳定。并且对患者的进行适当的设备就恢复室监控, 应该掌握处理不常有的紧急情况, 如过敏反应, 恶性高热、困难的气管插管经常不断的演练紧急情况[5]。

参考文献

[1]刘瑞全, 韩峰.浅谈麻醉工作中的安全问题[J].中国实用医药, 2011, 6 (18) :230-231.

[2]王桂杰, 王桂芝, 杜淑梅.临床麻醉与安全的几点体会[J].中国现代药物应用, 2007, 1 (10) :47-48.

[3]李义荣.麻醉风险与安全[J].中外医疗, 2011, 27 (11) :192.

[4]Aitkenbead AR, Smith G, RowbothamD, et a1.Textbook of anacst-hesia[M].3thed.ChurchiU:Livingsconc, 1999:300-303.

麻醉药品管理探讨篇7

【关键词】麻醉;麻醉药品；管理

麻醉药品不同与麻醉药，麻醉药是指被吸收后，作用于中枢神经系统，使机体功能受到广泛抑制，引起意识、感觉和反射消失及骨骼肌松弛的药物。麻醉药品顾名思义就是麻醉性镇痛药，作用于中枢神经系统，可选择性地减轻或缓解疼痛感觉，但不影响意识、触觉、听觉等，同时可缓解因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉快情绪，连续应用会致药物依赖性。

WHO对药物依赖性作出定义:由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用藥的行为和其他反应，目的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，其中包括躯体依赖和精神依赖。

麻醉药品的管理是医院药剂科管理工作的一项重要内容，2005年以来卫生部相继颁布了《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》、《处方管理办法》等一系列法律法规，根据这些法律法规，针对医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》采取了一些新的措施，完善了麻醉药品的管理，保证麻醉药品的安全与合理使用。现就有关问题及解决措施探讨如下。

1 麻醉药品管理使用中存在的问题

1.1 管理中存在的主要问题临床科室麻醉药品没有按规定配备专用保险柜，没有配备报警装置，甚至有的科室把麻醉药品和一类精神药品存放在同一个抽屉。手术室、肿瘤科现存药品账物不符，存在药品流失的隐患。个别医生把关不严，门诊、急诊患者的处方信息填写不全，处方登记健全有难度。

1.2 使用中存在的问题科室处方登记逐日消耗，登记信息不全，无空安瓿回收、销毁记录，使用后剩余的药品未及时回收和销毁。临床用药观念滞后，用药结构不合理，长期以来，杜冷丁几乎成为我医院医师治疗癌症疼痛和慢性疼痛的“唯一”选择，使患者受到“成瘾”恐惧症的困扰，导致止痛效果佳、不良反应小的吗啡等其他麻醉药品用量偏低，造成癌症用药种类偏一。

1.3 复诊和随诊记录不全对办理“专用病历”的患者，未及时建立随诊和复诊制度，造成药品的流失，《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第五条规定医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊1次，这是防范杜绝麻醉药品非法流失的重要措施之一。

2麻醉药品使用管理的对策与建议

2.1 完善相关制度根据2005年中华人民共和国卫生部发布的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的要求，各医院应成立专管业务的小组，分管负责人负责，把麻醉药品、第一类精神药品管理列入医院的年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织医教科、药剂科、护理部和保卫科参与检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。并且要求药学部门承担对麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度。对参与以上工作的应挑选工作责任强、业务熟悉的药学专业技术人员，并对这些药学、医护人员进行相关的法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

2.2 麻醉药品的管理各医院实行药库、药房、临床科室药柜三级管理。药房和各临床科室根据实际情况核定保留基数。麻醉药品设专库、专柜保管、双锁双人专管。保险柜规定一人拿钥匙，另一人保管密码。麻醉药品专库外有保安24h巡逻，保险专柜设有红外线报警装置，建立了麻醉药品失窃应急预案。建立了空安瓿管理制度，做好空安瓿回收登记。空安瓿销毁时须有药剂科主任、保卫科长、药品管理员、药品采购员共同在场，填写销毁登记表并签字。

2.3 麻醉药品的使用医院可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量，周转库（柜）应当每天结算。执业医师经过培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格后，对门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者确实需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品的，必须使用专用处方，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。

3 结论

在麻醉药品的管理中，严格执行了《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》要求的专用处方、专册登记专用账册、专人负责、专库或专柜五专管理，并且实行专库专柜双人双锁管理，符合了麻醉药品管理的新要求[1]。现在许多省市对麻醉药品和第一类精神药品的生产、经营、使用已经全面实现网络化及动态监控，建议医院进一步完善麻醉药品和第一类精神药品信息网络管理系统，最终达到对麻醉药品和第一类精神药品监控“一针一片”流向的目的。

参考文献

[1]刘兴才，邵伯，尹洪波。医院麻醉药品和精神药品使用管理商榷。中国药师，2007,10（11）：1145

麻醉质量安全管理制度篇8

于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负

责人）

麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。

一、基本要求

（一）总体要求

1.麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。

2.建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。

3.麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。

（二）人员要求 1.人员资质

（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。

（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。

2.技术力量配备

麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治(含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。

3.岗位职责与人员培训

麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。

（三）设备及耗材管理要求 1.设备管理

（1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。

（2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。（3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。

2.设备配备

（1）基本设备（必备项目）A.手术间及手术室外麻醉场所

每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。

B.PACU基本设备配备

PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。

（2）急救设备（必备项目）

每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。

（3）专用设备

根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。

（四）麻醉药品管理

1.制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。

2.建立新药使用管理制度。

3.抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。4.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

二、麻醉科制度与规范建设

（一）麻醉科制度

1.麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。

2.重点制度应包括（但不限于）：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。

3.建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。

4.应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。

（二）麻醉科技术规范

1.麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。2.各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。3.建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。4.麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。

2.不断完善和优化各项流程。

（四）重点环节控制

对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。

三、麻醉前质量控制 1.麻醉安排

麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2.麻醉前评估

（1）麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。

（2）急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。（3）非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。

（4）对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。

（5）麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。

3.上报及讨论制度

（1）术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。

（2）对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。

（3）对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论。

4.麻醉前准备（1）麻醉方案准备

根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。

（2）患者准备

A.根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。（3）麻醉药品与相关物品准备 A.用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。

B.麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。

（4）麻醉设备准备

A.每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。B.对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。

C.按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。（5）手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程

A.建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。

B.实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按《手术安全核查制度》有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。

四、麻醉过程中质量控制

1.具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。

2.实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定。

3.任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。

5.对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。6.术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。7.建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程。

8.切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。

9.建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。

10.出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。

11.应按照《病历书写基本规范》、WS

329、《手术安全核查制度》要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。

12.临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。

13.使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。

五、麻醉后质量控制

（一）恢复场所的选择

1.所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。

2.危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。3.其他患者麻醉后应在PACU进行恢复。

4.部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。

（二）PACU管理

1.应按床位数配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士。2.建立健全PACU各项规章制度；应有患者转入、转出标准与流程。3.由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估。交接内容涉及：生命体征（血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等）、术中情况（手术方式、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中用药等）及术后可能出现的问题与注意事项等。

4.PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊。

5.患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，或由陪护人员陪同离院。

6.记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存。

（三）患者转入重症监护室注意事项

1.手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室。

2.转入重症监护室的患者由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。

3.患者平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复。

（四）术后随访

1.麻醉科医师根据不同情况对患者进行术后随访。

2.术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症。3.术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。

4.填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。

（五）术后镇痛管理

1.建立术后镇痛管理相关制度和规范。

2.应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医师进行管理。

3.术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症。

六、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件

1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。2.建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3.麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%。

4.需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理

1.由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定疼痛诊疗的具体管理规定，并遵照执行。

2.由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行。

八、建立质量控制和改进管理制度

1.科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。

2.科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范。3.质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。