卫生服务综述

2024-05-15

卫生服务综述（通用8篇）

卫生服务综述篇1

综述

医护人员手卫生研究进展

宿州市立医院感染管理科宋红岩

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[1]。手卫生是最有效易行的控制传染病传播和扩散的主要措施之一，也是预防医院感染的重要而有效的措施 [2]。强化手卫生，防止外来菌定值及传播是非常必要可行的预防感染的重要手段[3]。在外源性医院感染中，经手引起的直接和间接性感染占首位，多数医院感染为接触性传播所导致的病原体感染，主要出现在侵入性检查和治疗，以及医务工作者和患者的手污染或携带病原体而导致感染[4]。多年来，CDC对医护人员制定和实施了一系列的手卫生条例，我国制定的“医务人员手卫生规范”于2009年12月1日实施，对控制和预防疾病的流行及医院感染的发生起到了重要的作用。然而，迄今为止，国内外多项研究表明，医护人员对遵循手卫生条例的重要性、必要性仍认识不足，洗手的依从性仍然很低。因此，如何提高医护人员手卫生的状况是目前控制传染病传播和医院感染急需解决的问题。现将医护人员手卫生及提高医护人员手卫生状况对策的研究进展综述如下。1 医院感染与手部卫生

大量的研究及调查证实，医疗机构中医护人员在护理、诊疗活动后手上细菌污染严重，医院感染可通过医护人员手直接或间接传播[5]，即手传播医院感染比空气传播的危险性更高。直接或间接经手传播细菌而造成的感染占医院感染的30％[6]。有资料表明，婴儿自出生到感染发生率与抱婴儿护士的手是否经过清洁消毒也有明显的关系，抱婴儿前护士未洗手婴儿感染率为2.65％，而洗手后抱婴儿的感染率降为1．24％[7]。有调查发现，随着医护人员手卫生依从率的上升，医院感染率显著下降。如果医护人员在诊疗工作中洗手不规范或不洗手，必然导致病菌通过手媒介传染给不同患者甚至是医护工作者本身。有研究表明采用肥皂加流动水洗手，可使手上的细菌数量减少60％-90％，基本上达到清除细菌的要求[8]。2 医护人员手卫生研究现状

2．I有关手部微生物的研究医护人员洗手前手部带菌量平均为822.2cfu／cm2 [9]。喻红波等[10]对护士手的细菌谱调查结果显示，护士手指主要以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，占总数的76％。烧伤病房或监护病房工作人员手指革兰氏阴性杆菌携带率可高达80%[11]。一项对医务人员手卫生的研究表明，接触患者污物后未洗手时的手带菌率为100%，其中主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌和念珠菌属[12]。

2．2 有关手卫生依从性的研究我国医护人员目前手卫生的基本现状不容乐观。医护人员的手卫生合格率、依从率不高，且差异较大，体现在不同的病区、不同的职业、不同的操作上。国内尚少梅等对178名临床护理人员在不同情况下的洗手行为进行观察，结果实际的洗手率平均只有(16.36±12.62)% [13]。接触患者前、脱手套后的医生手卫生监测合格率89.8％，护士手卫生监测合格率96.7％；Ⅱ类环境医护手卫生监测合格率93.9％，Ⅲ类环境医护手卫生监测合格率 85．9％；医护手卫生监测合格率95.2％。韩黎[14]等研究表明，整体的手卫生执行率较低，小于60%；接触患者后的手卫生执行率56.5％远高于接触患者前的35.6％[14]，说明医护人员在执行操作前的洗手率明显低于操作后。科室不同，医护人员手卫生合格率、依从率也存在明显的差异，姜宏敏等对口腔医院167名医护人员进行手带菌监测表明，医生合格率为26.40％，而护士合格率则为66.67％[15]，ICU医护人员的手卫生合格率为59.5％，依从率为64.6％；普通病房医护人员的手卫生合格率为15.5％，依从率为23.9％。现阶段我国的医疗服务中，医护人员的自我防护意识基本上主导了医疗过程中手卫生执行情况。医护人员自我保护意识较强，但控制交叉感染意识薄弱。如厕前后、下班前、饮水和就餐前的洗手率较高，而其他各项洗手率较低，最低的为护士自身接触。分析其主要原因可能是护士没有意识到自身接触也是一种污染，因而忽略洗手这一环节[16]。值得注意的是，医护人员无菌技术和侵入性操作前的洗手率也相当低，应引起管理层的重视。有研究表明病房医护人员在无菌操作前后、接触每例患者前后、非工作状态时的洗手率分别为59.46％、51.89％、97.84％。另外，临床医生洗手意识薄弱，70％的医生在洗手后为查房过程中自始至终未曾洗手，门诊医生有30％能做到在检查特殊或可疑患者后才洗手，60％的医护人员做不到在2例患者操作间用消毒液擦手。2．3洗手后再污染严重有研究表明，采用不同擦手方式的医护人员手部带菌数和带菌率不同，其中以消毒毛巾擦手方式效果最好，全部为无菌；自然干燥或无菌纱布擦干热风干手器带菌率低，无致病菌检出；洗手后使用经常使用的毛巾擦手，由于二次污染的原因，细菌的清除率仅为72.8 %[17]，一次性纸巾、白大衣腋下、后背及臀部擦干后手带菌率高，尤其在白大衣后背、臀部擦手方式手带菌率最高，达300cfu／cm2，且有致病菌检出。

2．4影响手卫生依从性的因素影响洗手和手消毒频率的原因主要有肥皂不能保持干燥和清洁、皂液洗手造成的皮肤问题、工作太忙、洗手次数太多、没有足够的洗手设备[18]、习惯意识(观念不强)、培训教育不够、缺乏管理制度、干手产品不方便等。3 手卫生规范

医护人员手卫生的重要性不容忽视，各国都制定了相应的手卫生标准。美国CDC 1985年发布了《洗手与医院环境控制指南》。1995年美国感染控制和流行病协会(APIC)发布了《医疗机构洗手与手消毒指南》。2002年10月CDC又发布了《医疗机构手部卫生指南》，其将洗手、手消毒等概念统一定义为手卫生，并规定了4项洗手指征。①双手有明显污迹或被血液、体液等污染时，在疑似或证实有炭疽杆菌接触史时，应用普通清洁剂或除菌清洁剂及流动水洗手。②直接接触患者前、后，接触患者的体液、排泄物、黏膜、不完整的皮肤或伤口敷料后，接触患者周围物体后。③进行静脉抽血、动脉采血，留臵尿管、中心静脉、周围静脉导管等侵人性操作前。④双手从患者身体的污染部位移至清洁部位前、戴无菌手套前及脱手套后、饭前便后。我国于2006年成立了医院感染控制标准委员会，将“医护人员手卫生规范”(下称规范)列入第一批制定的标准计划。该规范2009年4月颁布，2009年12月1日开始实施，这标志着手卫生将以卫生行业标准的形式实施管理。该规范具有以下特点：①科学性与先进性并举。在制定规范的过程中，充分吸取了WHO、欧盟、美国CDC和澳大利等制定颁布的“手卫生指南”中的精华，遵循循证医学的原则，将有科学依据的手卫生要求，全部纳入规范中。②实用、可操作性强。该规范是在对我国医疗机构的手卫生工作进行了大量调查研究的基础上，并充分考虑到我国经济发展状况和不同地域的特点而制定的，因此具有很强的实用性和可操作性。其内容主要包括术语和定义、手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，是我国颁布的有关医疗机构医护人员手卫生工作的第一部标准。该规范的颁布与实施是我国手卫生工作的里程碑，必将对推动我国医疗机构手卫生设施的改进，规范医护人员的手卫生方法、提高医护人员手卫生的依从性产生深远的影响，为防控医院感染，保障患者和医护人员自身的安全起到重要作用。4 提高手卫生依从性的策略

4．I建立手卫生的知一信一行的链条尚少梅[15]等研究表明：护士实际工作中的洗手率平均为(16.36±12.95)％，实际观察的各项洗手率与自我评价的洗手率存在明显的差异。说明临床护士对洗手还只是停留在认知阶段，并没有把有关知识变成自己的信念，更没有贯彻到行动中。表明在洗手这一行为中，大部分护士还没有建立起知-信-行的链条。为有效地控制医院感染的发生，对医护人员进行正确洗手相关知识教育非常重要，目的是逐步提高并不断强化医护人员的手卫生意识，充分认识到手卫生的重要性和必要性，提高对洗手和手消毒的依从性，使手卫生制度变为自觉行为，形成手卫生的医院文化。从行为科学的角度来分析，知识是构成信念的前提，而信念会指导一个人的行为。可见，拥有正确的知识是预防和控制医院感染最基本的前提。洗手不仅是为了保护自身避免感染，更重要的作用是预防医院感染传播、保护患者避免交叉感染，只有牢固树立这一信念，才可能促进医护人员洗手行为的良性改变。有研究表明加强行为教育干预和行为干预可提高医护人员洗手的依从性。另外，多举办集中讲座、全员培训，尤其是新上岗人员、进修人员、实习人员的教育培训，培训内容应包括手卫生的重要性和必要性、手卫生知识、洗手指征、正确的手卫生方法等；加强手卫生的宣传教育，如张贴规范洗手示意图、设臵洗手信号提示、分发宣传册子、办宣传海报、电视滚动播放等也是帮助医护人员提高手卫生信念的必要手段。

4．2 掌握正确的洗手技术英国感染控制中心对护士洗手行为的调查表明，89％的护士忽略手的部分表面，其中56％忽略拇指，28％忽略手指背部，16％忽略指间，16％忽略手掌。我国卫生部对医院的抽样检查发现，护士洗手常漏洗拇指和指尖，并且洗手后不擦干就开始无菌操作，以致再污染。国内医护人员操作前能做到洗手的仅有54％，洗手不彻底、擦手毛巾不合格为32％，多数人洗手后在工作服上擦干。依据洗手指征、正确洗手方法、正确洗手时间(>10-15s)、保证洗手频度(医生>30次，护理人员>35次)、擦手用具防止洗手后再污染是有效消除皮肤上暂居菌的5大要素，是监测评价洗手技术操作质量的重要内容。医院应在有效培训的基础上，建立手卫生监督机制，由专人督察手部消毒情况，定期追踪医护人员手卫生的依从性，及时分析手卫生依从性低的原因，及时反馈，从而促使医护人员实施正确的洗手方法。

4．3 配备完善的洗手设施洗手设施不全或操作不方便也是导致医护人员洗手不合格的主要因素之一。医院应在手卫生方面给予必要的财力投入，如增加洗手池，提供洗手液，完善干手设施，大力推广速干手消毒剂的使用等，使洗手设施可及性强、方便、实用。还可以借鉴6条金标准来帮助提高洗手的依从性：①选择以乙醇为基础的擦手液；②洗手液应容易获得；③教育和推广洗手；④设立预防覆盖所有医院感染的经费；⑤树立高年资医护人员的榜样；⑥合理平衡医患比例。医院应为医护人员提供配备随手可得的乙醇类消毒产品，尤其是对工作负荷高和工作量大的医护人员，应在病房入口处、走廊、病床边，提供随身携带的酒精类擦手剂和床边可压取式酒精盒等[19]，供随时使用。

4．4 树立行为榜样有研究结果显示，被观察对象手卫生的依从状况受到同一空间中同级或更高级别的其他医护人员手卫生执行情况的影响。因此，医院管理层在对医护人员手卫生情况进行检查、评价的同时，将执行得好的人员树立成洗手楷模，以促进医护人员效仿榜样，重视洗手并自觉地采取正确的洗手方法。2004年4月，由中国CDC流行病学首席科学家曾光教授领衔的专家开始了我国手部卫生创议的活动，以提高医护人员对手部卫生能够降低医院感染的认识和理解。手部卫生创议在中国的长期目标是：倡导并建立中国手部卫生指南和规范；建立医护人员和医院手部卫生的资质与认证体系。但从目前的研究结果来看，要提高医护人员手卫生的依从性任重而道远，因此，医院应以制度为基础，以管理为手段，以监测为依据[20]，做好医护人员手卫生的管理工作。

参考文献：

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卫生服务综述篇2

1卫生服务公平性的概述

1.1 公平性概念

关于公平性,WHO有一个描述:公平不同于平均,它意味着生存机会的分配应以需要为导向,而不是取决于社会特权。更进一步说,公平应该是共享社会进步的成果,而不是分摊本可避免的不幸和健康权利的损失,这就是说,“公平”体现的是需要的满足程度,有需要的人得不到满足,而不需要或不是非常需要的人得到过多的满足,都是不公平的表现[1]。

1.2 卫生服务公平性的概念及内容

卫生服务的公平性是指要求努力降低社会人群在健康和卫生服务利用方面存在的不公正和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。卫生服务的公平性包括卫生保健公平性、健康公平性和卫生服务筹资公平性等几个方面。

卫生保健公平性是指公正、平等地分配各种可利用的卫生资源,使整个人群都能有相同的机会从中受益。卫生保健公平性进一步分为横向公平和纵向公平。横向公平是指所有具有同样卫生服务需要的人可获得完全相同的卫生服务,即相同的需要,有相同的保健服务可供利用,所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同;纵向公平则是卫生服务需要较大的人群应比那些需求较小的人群更多地获得所需的卫生服务,即相同的需要,有不同的卫生服务可供利用。这里的利用是卫生服务可及性、利用量和费用的总称[2]。

健康公平性:不同社会人群(如不同收入、种族、性别等)具有相同的健康状况或健康差别尽可能缩小,或者说不同人群具有相同的获得健康的机会。

卫生服务筹资公平性:卫生服务筹资过程中,不同人群间经济负担应该公平。它也可分为水平公平和垂直公平。水平公平是指具有相同支付能力的人应支付相同的费用;垂直公平是指具有不同支付能力的人支付的卫生费用不同,支付能力高的人应该支付更多的费用,支付能力低的人则可以负担较少的费用[3]。

随着社会政治经济的全面发展,卫生服务的公平性问题已引起全世界的高度重视,其公平性的内涵也得到进一步扩充。

2卫生服务公平性研究进展

卫生服务公平成为当前卫生改革的中心任务之一,保证社会成员得到公平有效的卫生服务也成为政府在卫生领域追求的重要目标之一。2000年世界卫生报告对全球191个国家和地区卫生绩效进行排名,我国卫生的公平性居188位,排序结果在国内外引起较大反响。卫生服务的公平性研究逐渐被卫生政策研究者和决策者所重视,并逐渐成为卫生改革领域的研究热点。当今,卫生服务作为影响健康的一个非常重要的方面,更加受到各国政府和研究人员的重视,由此对卫生服务公平性进行了广泛的研究。

2.1 卫生资源配置的公平性研究

蒋辉[4]采用变异系数、基尼系数、泰尔指数、阿特金森指数等,对我国主要卫生资源在各省市自治区配置的公平性进行了分析,得出结论:我国三项主要卫生资源指标(医疗机构床位、执业(助理)医师、注册护士)在各省市自治区配置是基本公平的,并且公平性在逐年提高。龚向光、胡善联[5]利用泰尔指数研究我国卫生资源配置的公平性,其研究结果发现医院床位、医师、护士数在各省市自治区之间配置的公平性呈好转趋势。张彦琦等[6]采用基尼系数和劳伦兹曲线,从重庆市各区县人口分布和地理分布的角度,分析医院床位、卫生技术人员、执业医师、注册护士等卫生资源的配置公平性,得出重庆市卫生资源总量仍处于较低水平且配置不合理,卫生资源人口配置公平性优于地理配置公平性等结论。王春晓,马林[7]探讨盒式图、洛伦茨曲线和基尼系数对广东省珠三角地区卫生执法人力资源配置公平性进行评价,结果:20O6年底,珠江三角洲地区卫生执法人员在人口配置上已达到较好的公平性,但在地理配置上已接近警戒状态。雷海潮[8]利用一个省大型医用设备调查的数据绘制了设备配置的劳伦兹曲线,计算了相应的基尼系数,结论:大型医用设备在配置规划上要多向配置水平较低的地区倾斜,以改善公平性。T.Jackson[9]采用AR-Gini,基于卫生资源配置的地理公平性来估计邻里之间关于特定消费品消费的公平程度的指标,结果表明不同程度的不公平水平与不同的消费品有关。Zere E, Mandlhate C[10]采用主成分分析,计算资产指数与健康相关变量,使用2000年纳米比亚人口和健康调查数据,在资产指标的基础上,建立以需求为基础的区域权重资源配置公式,结果:根据基于需求公式的估计,比较公共部门卫生资源的分配,表明需求高的地区得到卫生资源比需求低的地区的少。

目前关于卫生资源配置公平性的研究比较多,大都采用具体事例,研究对象局限于特定地区,国家级的研究较少;对于卫生资源的研究限于基本医疗资源,缺少对预防、保健等公共卫生资源的研究;卫生资源的具体研究内容集中在人力、物力资源等方面,缺少财力资源的公平性研究。

2.2 卫生服务利用的公平性研究

卫生服务利用公平性作为卫生保健公平性研究的重要内容,伴随着卫生公平性研究发展起来。早在上世纪90年代中期,国内有些学者已经开始利用极差法、洛仑兹曲线法等、对卫生服务领域的公平性进行了研究。赵郁馨等[11]运用标化的定量分析和集中指数等方法,按照“水平公平”原则,对甘肃省居民卫生服务利用公平状况进行测量,结果显示甘肃省居民门诊和住院服务都存在向富人倾斜的不公平。王海廷,胡怀富[12]利用对数线性回归模型分析居民门诊费用的影响因素;同时利用极差指标和集中指数测量不同收入人群之间门诊服务利用的公平性,得出影响威海市城乡居民门诊利用的主要因素有文化程度、职业、医疗保障制度、收入水平等;无论城市还是农村次均门诊费用占人均收入的比例均随着收入的增高呈下降趋势。陈璐[13]采用集中指数和集中曲线法来评价上海郊区合作医疗对象健康与医疗服务利用的公平性,结果不同收入、年龄、医疗保障制度和地区居民健康状况和医疗服务需要差异显著,不同经济收入及地区人群的医疗服务利用存在不公平现象。高建民、周忠良[14]采用差异法、医疗服务利用的标准化和集中指数等方法分析了农村互助医疗项目对参保农民门诊和住院服务利用率及其公平性的影响,结果显示:农村互助医疗项目的实施提高了门诊服务利用率,降低了住院服务利用率,显著提高了门诊和住院服务利用的公平性。老人、妇女、儿童、青少年是社会脆弱人群的重要组成部分,他们应该公平地获得基本的保健服务。尹冬梅、胡善联等[15]采用描述性统计方法以及Slope(斜度)指数法对10个国家级贫困县妇幼保健服务利用进行分析,结果提示我国贫困农村地区妇幼保健服务利用水平严重低于国家平均水平,且贫困地区内不同经济状况的人群其保健服务的利用存在不公平性。康楚云、王燕等[16]采用集中曲线和集中指数定量分析城市与农村儿童及青少年卫生服务利用的公平程度,结果显示城市地区未发现明显的不公平性,而农村地区家庭经济状况越差的0-17岁患者卫生服务利用越差,卫生服务向少数富裕人群倾斜。Vijayaraghavan M[17]使用集中指数(CI)对肯尼亚全国和各省份中补充麻疹免疫接种覆盖范围进行分析,以此来衡量麻疹疫苗接种率的公平程度,结果:补充麻疹免疫接种活动(SIA)既扩大了免疫接种的覆盖面又提高了其公平性,并得出更多的儿童属于贫困的家庭。Stephen Morris, Matthew Sutton[18] 将调查的英国全科医生咨询量,门诊服务量,住院天数等形成一个独特链接的数据集,结合了个人和他们的社会经济状况与健康信息资料对当地卫生服务利用公平性进行评价,发现不平等与不同收入、种族、职业和教育相关,低收入个人和少数民族卫生服务利用水平低。

关于卫生服务利用公平性的研究也限于特定人群、特定地区;大多文献都是从居民职业、经济状况、文化水平、健康状况等对卫生服务利用公平性通过分析,缺少如居住环境、距离卫生服务机构的远近等其他影响因素的分析;关于特定人群的保健服务利用公平性的研究不多,缺少老年人、孕产妇保健服务利用的公平性研究。

2.3 健康的公平性研究

对健康公平性的研究,欧美研究人员早在上世纪70年代初己从理论和实践的各个方面开始进行研究。而我国学者则从90年代中期才开始关注健康公平性的研究,起步较晚。在健康公平性测量上,国际上通用的方法包括:极差法、洛伦茨曲线和基尼系数、伪洛伦茨曲线、差别指数、不平等性斜率指数与相对指数、集中指数等。王艳[19]利用重庆市第二次卫生服务调查得到的资料,从多因素角度出发建立健康不公平性综合评价模型,为卫生资源合理配置提供一个科学的衡量标准。轩志东,罗五金[20]采用选择典型性客观指标进行纵向对比分析的方法,分析10年间新生儿死亡率、儿童死亡率、孕产妇死亡率、居民期望寿命等的变化来反映健康公平性的变化,得出卫生服务分配作为一个重要因素不仅没有促进差距的缩小,反而使差距进一步扩大;经济的持续繁荣发展使得健康的绝对公平程度提高,但政府管制下的卫生服务分配并没有使健康的相对公平程度提高。胡琳琳[21]利用第三次国家卫生服务总调查的自评健康和收人数据,计算我国及各样本县区的健康集中指数,用以衡量与收入相关的健康不平等程度。从国际比较来看,我国的健康不平等程度处在较高水平;从地区比较来看,各地区的健康不平等程度存在较大差异。孙胤羚、徐凌忠[22]综合考虑了受教育程度、收入水平、职业类别这三个反映社会经济地位的特征因素,采用差别指数、不平等斜率指数、集中指数等方法对城乡居民的健康公平性状况比较,得出城乡不同受教育程度和收入水平的居民,其健康状况虽都具有不公平性,但城市较之农村来说,其公平性更趋于缓和。而城乡不同职业类别的居民,其健康状况也具有不公平性,农村的公平性比城市更趋于缓和。VIRGINIAWISEMAN[23]提倡追求程序公正作为基础关注澳洲原住居民的垂直公平,结果表明文化差异影响健康公平,应重视本土居民参与保健决策的过程。Cesar G Victora,Adam Wagstaff[24]在研究中提到儿童在富国和穷国之间的死亡率差距是不可接受的,这种差距在某些领域越来越宽。贫穷的儿童比富裕的同龄人更容易接触到的健康风险,预防和治疗性干预措施的减少更加剧了这种不平等。

总起来说,单独研究健康不公平性的文献较少,大多数文献都把健康公平作为一部分,放在卫生服务公平性的整体研究或卫生资源、卫生服务利用公平性的研究中;健康不公平性也存在限于理论和方法上的综述,缺少具体人群或地区的实例研究等问题。

2.4 卫生服务筹资的公平性研究

卫生筹资公平性研究也是卫生公平性研究的一个重要方面,在研究工作中,很多研究人员都把卫生筹资公平性作为一个重点内容来研究,无论是从理论上,还是具体评价方法上都取得了新的进展。从研究方法进展的情况来分析,WHO和欧盟所采用的劳伦兹曲线与基尼系数、卫生筹资公平性指数、卫生服务受益不公平指数、家庭灾难性卫生支出分析、卫生筹资的累进性分析、卫生筹资受益率分析等方法使卫生筹资公平性研究日趋完善[25]。万泉、翟铁民等[26]采用集中曲线、劳伦兹曲线和Kakwani指数(反映的是一种筹资渠道偏离均衡点的程度)对我国部分地区卫生筹资负担公平性进行了定量测量,结果显示:社会保险和直接现金卫生支出筹资方式累进程度较高,社会医疗保险筹资和现金卫生支出都向经济条件好的人群严重倾斜。陈鸣声,江启成等[27]利用累进性分析法、比例法和指数法研究甘肃省农村各项卫生筹资渠道的公平程度。结果表明:通过税收进行卫生筹资具有良好的公平性;当前新农合的筹资方式缺乏公平性;直接现金卫生支出不具备公平性。应晓华、李国红等[28]应用家庭卫生筹资公平性指标——卫生服务筹资贡献率(HFC)测算上海市郊区家庭卫生筹资公平性状况,结论为上海市郊区家庭卫生筹资公平性水平与WHO对我国的估计相符;而全国的筹资公平性水平要更低;合作医疗覆盖率能提高家庭卫生筹资公平性。叶冬青、何义林[29]用率、比、基尼系数、集中指数(CI)和χ2检验,分析探讨新型农村合作医疗试点地区农村居民卫生服务公平性的现状,结论:试点地区农村居民卫生服务利用趋于公平性,但农村居民在卫生筹资、新型农村合作医疗补偿方面存在不公平性,低收人居民有较高的卫生服务需要。

卫生筹资公平性研究较少,目前大多研究只是利用全国的资料对国家级的卫生筹资公平性进行了测量和评价,缺乏不同层次、不同区域的研究和评价;研究方法有待继续完善;对卫生筹资公平性问题的原因研究集中在卫生系统本身的问题,缺少更深层次的社会原因,如受国情、文化、体制,整个社会的公平程度等因素的影响。

综上所述,关于卫生服务公平性的研究取得了较大的进展,有大量的文献成果诞生,研究方法也在不断改进和完善。但也存在不足,既往文献在研究卫生公平性问题时,大多研究主要是在集中在方法学的探讨,缺少对实际应用的研究;在实际应用的研究中研究对象局限于特定人群或特定地区,国家级或省级的研究较少;而且大多数研究只是选取了卫生服务公平性中的一部分,如研究人群健康、卫生服务利用、卫生资源配置、卫生服务筹资中的某一个或几个问题,缺少把这些问题综合起来作为一个整体进行卫生服务公平性研究的文献;一般文献研究卫生问题局限在同一时间点上不同地区、不同人群之间的态势,没有或者很少全面研究在时间纵向上的发展情况;新的公平性指标及其测量方法(如儿童成活率分布指数和伤残调整期望寿命、反应性、资金贡献公平合理性指数)缺少相关文献对其应用进行研究。因而,既往文献不能够完整地说明卫生公平性的发展状况。

关于我国医疗卫生体制改革的综述篇3

一、现行医疗体制的主要问题和根源

对于现行问题比较集中的看法有：（1）曾备受国际赞誉的公共卫生萎缩，尤其农村的三级网瓦解；（2）未享有任何医疗保障的人群比例升高，个人付费比例过高（国际社会从平等享受、保障面、成本、质量四方面对医疗卫生系统进行评价，因此尤为注重此点）；（3）社会医疗保险制度设置有误，偿付机制不合理；（4）公立医院的盈利动机过强，医务人员激励机制导向有误；（5）政府规制和监管缺失，医药费快速增长。关于这些问题产生的根源，有多种看法。

（一）政府投入严重不足且投向有误

我国医疗卫生事业总投入中只有1/6的资金来自政府，且并未用来纠正医疗领域的“市场失灵”，即用于预防保健与基本医疗。农村和城市的社区卫生和公共卫生事业，反倒被市场牵着鼻子走，向城市大医院集中，这就进一步扭曲了资源配置结构，扩大了城乡差距。

（二）政策失误

集中表现在政府对于公立医院“给政策不给钱”，投入靠财政，收费靠市场，迫使公立医院以经济效益为目标，触发了滥收费、乱诊治、乱检查、医药合谋，最终导致患者负担的医药费持续大幅增长。

（三）过度市场化

错误地倡导“国退民进”、套用国企改革扩大自主权、产权改革等包租买断的办法改革医疗机构，致使公立医院与牟利企业无异；又纵容医药合谋和医药过度捆绑，致使药价虚高，且导致重治轻防和过度服务。

（四）“垄断下的伪市场化”（亦即市场化不足）

有关部门的研究报告，把10年医改不成功归因于市场化倾向，引起社会强烈反响，但也遭到质疑。市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争加上适度的监管。过去的医改只是引入了市场竞争机制，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是开绿灯任由公立医院搞创收，使医疗变成奢侈品。所以，这不是市场化过度而是市场化不足，或称行政控制和垄断下的“伪市场化”。政府应当好“裁判员”、“教练员”，不当“运动员”。现行体制下卫生部门既是办医者、管医者，又是执法者，“三合一”体制不可能客观公正。

（五）公立医院追求盈利使公共管理混乱

公立医院的盈利动机强，是因为盈利能大家分，这本质上不是市场机制，即并没有通过价格信号主导社会资源配置，而是公立机构内的管理制度混乱。社会的医疗成本谁来买单？多大比例政府承担，多大比例私人承担，这些是政策问题不是市场机制问题。个人买单越来越多，不是市场化而是付费的私人化。

（六）政府规制与管理失灵

政府规制不当，是导致当前大多数问题的根源。卫生部门与医院管办不分、宏观管理与微观规制的机构不分、综合医疗机构与初级卫生保健机构（农村）不分，致使利益导向挤压了服务导向。

二、医改的目标与方向

第一种意见，建立政府主导下的公共医疗体制。基本卫生（预防保健、社区门诊）由政府免费提供，专科和综合医疗的主体通过社会医疗保险制度筹资，由政府管理并加以严格规制。同时，重点资助贫困人口，加强制度的覆盖面和公平性。这近似于欧洲大陆的全民健保制度。反对者提出，欧洲全民健保所必需的社会条件，如人口规模有限、贫富差距地区差距不大、社会心理稳定、政府治理有序等等，在今天的中国大都不具备，启动这个计划有相当的风险。

第二种意见，建立政府规管下的市场医疗体制。城乡社区卫生服务只提供预防保健、健康教育，将社区门诊以上的医疗行业彻底市场化，公立医院实行产权改革，与卫生部门脱钩，按营利与非营利机构分类管理，政府建立覆盖全民的医疗保险体系、开放商业医疗保险市场，形成政府和保险机构两个相对独立的监督主体。反对者认为，这样做会导致社区卫生服务成为空架子，医院服务成了金饭碗，即便政府能控制住价格，也无法避免医院之间的装备竞赛和医疗总费用上涨。

第三种意见，建立政府规管下的健康公共服务产业发展体制。基本卫生（预防保健、社区门诊）由政府部分免费部分成本价提供，专科和综合医疗通过社会医疗保险、互助医疗保险（非营利）机制加以规制。建立社区医生首诊制和双向转诊制连通两个服务体系，未来将医疗保险覆盖范围向基本卫生延伸。无论社区卫生还是医院卫生机构，都实行管办彻底分离，并对所有办医者实行立法保障的规制管理。反对者认为，这过于理想化，起码短期难以实现。

（一）三种意见的共同点

一是支持政府对基本卫生大力投入。预防为主、政府承担公共卫生及基本医疗，是看起来慢实际上快、看起来虚实际上实的政策。预防保健服务由政府免费或低费提供，也是国际上的通行做法。原因是预防保健的社会效益十分巨大且难于度量，个人往往因为见效慢而不愿投入，以市场机制提供反而低效。这类服务的提供方式主要视其与医疗机构有无利益冲突而定。国际社会常见做法是由独立公共卫生机构提供，同时政府需要施以特殊的规制。二是建立覆盖全民的医疗保障模式，不能只保障正规就业的人口。

（二）三种意见的分歧点

分别在于基本卫生与专科和综合医疗的联系、社会保险起作用的方式、医院的产权结构和融资方式、卫生部门的角色、政府履行责任的方式等。分歧的根源可以归结到对政府和市场之间关系的不同认识。较为一致的看法是政府和市场都必不可少，医改既要政府主导，又要利用市场机制。这实际上也是世界各国医改的趋势：倾向市场体制的国家，如美国正在加大政府的投入和规制，改善医疗制度的覆盖面和公平性；倾向政府主导体制的国家，如英国、瑞典，在公营系统引入准市场竞争机制，加强效率。

（三）不同的认识主要在于为什么利用、在哪些方面利用、如何利用和多大程度上利用市场机制

一是依据经济学的公共产品理论。将公共卫生与医疗服务划分为公共产品和私人产品，公共产品需要政府主导，私人产品应该市场运营加政府监管。公共卫生明显是公共产品，应由政府提供，社区门诊主要影响个人，可由市场处理，至于大病和专科，个人风险太大，大部分人无法承担，应由社会组织。而社会的组织方式，依据对公平的理解，分为社会保险融资和全民健康服务式的税收支付。这种理论和应用被批评为机械划分卫生服务，割裂市场与政府。二是依据公共服务产业理论。公共服务的规划者（管规划、融资、安排、管理、监督）和独立的生产者形成常规的类似产业的关系，共同满足使用者的需要。在这样的产业框架中，不同性质的社会机构都能通过接受规划者的共同严格规制，成为服务的生产者，从而超越了服务以及机构的公私性质。因此，政府部门与卫生机构管办分开，各类卫生机构无论公私都可在政府规制下为公共目标服务，市场机制从而融入了公共规划，从而统一于宏观目标。但这对于政府规划和规制的要求相当高。三是依据规制经济学的理论。由于信息不对称，消费者无法对医疗服务的数量和质量做出恰当评估，形成医院（供方）强卖的医疗市场，导致市场机制失灵。因此，必须由政府对医院和医疗活动的价格、数量、质量等方面进行直接的微观干预（规制和管理），这与私人产权有冲突。

三、医改的切入点和步骤

一种意见认为，医改难在资源配置和财政投入方面，目前最需要的是找准能够用低成本实现高跨越的切入点。另一种意见认为，医改难在协调。现行医疗体制下政出多门，医疗卫生涉及卫生部、财政部、发改委、商务部、食品药品监督管理局等18个部门，在市场体制下各有各的利益。对于医改切入点的不同看法有以下几种。

（一）医改分两步走，先理顺财政关系，再调整服务体系

医改要明确划清政府在医疗卫生中的权力和义务，财权和事权要统一。否则，在现行财税体制下，地方政府的财力得不到保证，再好的政策也难于实施。服务体系调整要将预防保健、基本医疗与专科、综合医疗分开，投入向前者倾斜，向农村和贫穷人口倾斜。由于国家财力有限，可逐步推进，给政策执行、市场成熟留下发育空间。

（二）从城乡社区卫生服务机构建设起步，实施“管办分开”

城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为独立法人，主要承担预防保健、健康教育和门诊医疗等职能。县（区）政府办、乡（街道）政府管，由地方政府依据相关政策进行规制和管理，包括招聘负责人和人事自主，卫生部门只进行政策规划和业务指导。这样做可先绕开各级卫生部门与医院盘根错节的利益关系，从基层卫生机构改起，有利于以低成本实现高跨越，扩大医改受益面，降低患者付费比例，并为医院改革创造环境和经验。反对者认为，社区卫生机构不是医疗体制的主体，社区卫生问题也不是医改的核心，搞好了也只是局部受益。重点应该放在医院产权和管理体制改革。

（三）对公立医院进行制度改革

有两种意见，一是引进社会资本进行产权制度改革，将大多数公立医院改成股份制，实现独立经营。二是进行医院与卫生部门脱钩、管办分开的规制改革。医院还是公有制，但成立主管医院的专业管理部门，或者在医院内建立董事会制，招聘院长，院长决定人事，从而改变政府职能，从管理医院人、财、物，到保障和规制公共卫生服务，确保公正、公平的医疗卫生服务环境。反对者认为，我国国有资产维护和公立机构管理都是难题，由此切入费力大效果小。

（四）扩大社会医疗保险的覆盖面，加强规制职能

将社会医疗保险先在城市扩大到所有人口，提升医疗制度的公平性。反对者认为，覆盖全民目前难实现，参保率没保证，且即使覆盖面扩大，也无助于改善医疗费用恶性上涨、健康水平持续下降的现状。以社会保险机构作为规制机构，目前不现实，因为医院拥有巨大优势，规制难度太大，且保险机构制度和能力建设目标短期内难以实现。

（五）调整政府政策和部门的规制职能，提升政府规管能力

成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革，实行垂直的一体化管理以有效配置资源，引进国外品牌医院以加大竞争压力。反对者认为，现有部门设置已成既定格局，用一个凌驾于各部委之上的综合部门来统筹医改全局，可操作性不大，非但不能制约，反而画蛇添足。国际经验也证明，这种观点与英国和原英联邦国家的医改方向相悖。这些国家正努力下放权力，推动医院更具主动性，在政府给定的资金内，减少成本、提高服务质量和效率以得到更多奖励。

还有人对权衡方案的方法论提出意见，即没有哪个方案十全十美，关键要在方案实行的条件与结果之间作衡量，预后结果很好，花大气力创造条件值得；结果一般，条件又不具备，就要慎重。反对者认为，我国不少的社会政策之所以实行效果不佳，就该归罪于这种鼠目寸光的方法论。没有远大目标，只求一时之功效，总怕打破坛坛罐罐，最后就只能无所作为。

大社区卫生服务公共卫生服务篇4

搭建精神家园创建特色载体，促进创建工作向纵深开展。整理全区29个社区精神家园创建工作基本信息库，建立精神家园创建工作QQ群，畅通与29个社区负责精神家园创建工作的社区工作者的沟通和联系。同时结合建党90周年、庆祝建国62周年，“我为建设特大型城市作贡献”主题实践活动、学习型党组织建设、创建全国文明城和全省城区公共文明指数测评等工作，全力开展“学习家园”、“阳光家园”、“爱心家园”创建。

加强社区防控体系建设，推动安全社区创建工作的效果。深化“三调联动”体制机制作用，不断完善大调解体系，发挥区、街、社区三级联动平台作用，深入推进人防、物防、技防建设，充分发挥近2000多人的三保治安员和保洁员公益岗位作用，今年又将区直部门、重要企事业单位共35家、497余个探头全部接入到平台，公安视频社会面覆盖率达到98%以上，有效提升了快速反应能力和打击精准水平。

以居民家庭服务信息中心建设为亮点，推进社区服务业工程创建。今年以来，围绕居民家庭服务信息中心建设，先后组织6人两次赴宁波进行软件专业培训学习，下发2000份家政服务业调查表，确定、整合、管理、规范600家企业、个体工商户、中介

1组织和个人家政服务用户（共安置就业1800人），并确定11户具有一定服务规模、品牌效应和带动作用重点企业进入信息服务平台。10月末，居民家庭服务信息中心将正式启动运行。今年新建社区服务业项目11个（两年共87个），培育创业带头人11人，带动就业350人。

深入开展社区工作者队伍创建，推进社区工作者队伍走向专业化。巩固和谐社区成果，提升社区品质，在职级化管理和社区换届方面制定亮点工程，继续抓好社区人才队伍建设，做好“社工节”的各项活动。4月19日，白塔区第二届“社工节”隆重开幕，社工节”期间，各街道、社区进行为期一周的宣传活动及形式多样的娱乐竞技活动。举行了白塔区第八届居民委员会换届选举工作，29个社区全部一次性选举成功。6月初，又组织部分社区工作者到重庆进行了为期5天的和谐社区建设工作的学习考察。9月份，辽宁省社会工作人才队伍建设试点工作现场会在白塔区召开，我区和跃进街道爱民社区、站前街道六一社区社会工作师代表做了经验介绍。

深入开展大社区卫生服务公共卫生服务、卫生监督工作全面开展。建立辖区居民纸质健康档案52510户，157532人，完成辖区常住人口的78.7%；建立电子健康档案30875户、92626人，完成辖区常住人口的46.3%；建立婴儿保健手册718册，为儿童体检1243人次。检查餐饮单位220家，公共场所155家。发放餐饮服务许可证及公共场所卫生许可证124个。发放、办理从业人员健康体检及卫生培训合格证547人。对辖区12所小学传染病卫生管

卫生服务综述篇5

服务绩效考核方案

为进一步深化医药卫生体制改革，加强对辖区基本公共卫生服务的管理。保证基本公共卫生服务均等化项目实施的公平性及可行性，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、省、市、区相关文件精神，制定本方案。

一、考核目的

逐步建立和平辖区内基本公共卫生服务工作考核体系，认真履行基本公共卫生服务工作职能，规范服务行为，并指导和督促辖区基本医疗卫生服务站，提高服务质量，充分发挥资金使用效益，促进基本公共卫生服务逐步均等化。

二、考核原则

（一）坚持属地管理和绩效优先的原则。根据基本公共卫生服务项目的有关要求，结合实际，科学合理地制定本地基本公共卫生服务项目考核的具体内容、标准和政策措施，有效地开展考核工作。

（二）坚持客观、真实、公平、公正的原则。公开考核程序、内容、标准，考核过程要坚持实事求是，考核结果要客观反映出基本公共卫生服务落实的真实情况。

（三）坚持全面考核与日常管理相结合。建立和完善相关规章制度，加强对各社区卫生服务站的日常管理和补助经费使用监督，通过全面考核促进服务机构服务能力的不断提高、服务章程不断规范。

三、考核内容

（一）组织管理包括组织保障、管理制度、督导考核、落实整改等情况。

（二）项目执行情况。完成规定的基本公共卫生服务项目的数量和服务质量情况。

（三）项目资金管理。主要包括基本医疗卫生服务机构建立健全项目管理制度，完善日常监督检查制度，实行项目资金专帐管理，专款专用，帐册清晰，原始凭证真实，资料符合规定。

（四）项目实施效果。主要包括居民对基本公共卫生服务项目的满意度和知晓率等。

四、考核对象

社区卫生服务中心承担基本公共卫生服务项目工作的科室和人员，各社区卫生服务站

五、考核方法

（一）考核采用自查、检查和抽查相结合的方法进行。在社区卫生服务站自评的基础上，和平社区卫生服务中心以社区卫生服务站为公共卫生服务项目进行全面考核检查，并将组织有关人员进行重点抽查复核。

（二）考核采取查阅资料、现场考察、抽查核实、召开居民座谈会、问卷调查等方法。

（三）中心各具体业务服务负责人，由院部组织业务考核小组进行考核，结果汇报院部进入当月绩效考核。

（四）由项目办组织医疗、防保、财务人员每季度对下属社区卫生服务站进行一次考核，考核结果作为下拨村医劳务补助的依据。

六、考核指标体系

以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为标准为依据，结合单位实际，制定中心和下属服务站考核细则，作为项目质量和数量的考核标准。具体见附件1和附件2。

七、机构职责

（一）社区卫生服务中心：成立组织，制定制度，负责落实清浦区基本公共卫生服务项目考核方案各项指标。根据区卫生局要求组织考核评估，进行内部质量控制，并指导各社区卫生服务站规范开展基本公共卫生服务。

（二）社区卫生服务站：是承担辖区公共卫生服务工作的基础，按规定完成基本公共卫生服务项目40%左右基础性工作。按月进行自查自评，并做好相关资料的收集、整理、归档工作。在每月１日前填写好上一月《基本公共卫生服务月报表》上报民乐社区卫生服务中心。

八、考核结果应用

每季度对下属各社区卫生服务站的工作完成情况进行一次考核，每年11月份进行一次全面综合考核。季度考核结果和平时业务执行情况占30%,考核占70%。考核结果实行100分评分制，分别为优秀、合格、基本合格、不合格四个结果。考核成绩在95分及以上为优秀，考核成绩在80－94分为合格，考核成绩在69—79分为基本合格，考核成绩在69分以下为不合格，考核结果作为下拨村医劳务费的依据。

每月对中心内部承担基本公共卫生服务的职工进行考核，考核结果作为发放40%绩效工资的依据。

九、工作要求

（一）健全考核组织。基本公共卫生服务作为基层社区卫生服务机构的首要任务，中心成立以主要负责人为组长，各中层干部为成员的基本公共卫生服务项目考核领导小组。成立以分管领导为组长的业务指导小组，明确责任，落实到人。

（二）完善考核制度。制定考核办法和标准，做到公平、公开、科学、规范。及时考核，公布考核结果，限期整改。考核结果作为医务人员核发绩效工资、奖金以及评先评优的依据。

（三）监督资金使用。根据文件要求使用专项资金，严禁挪用资金，杜绝不合理开支。及时兑现职工绩效工资，建立激励机制。根据下拨资金进度，确保30%以上的资金用于村医劳务补助。

（四）严肃考核纪律。对在考核中敷衍塞责或弄虚作假的，除责令立即纠正外，按规定追究有关人员责任。

卫生服务综述篇6

1、增补叶酸预防神经管缺陷项目内容：对育龄妇女在孕前三个月和孕后三个月免费发放叶酸片，指导坚持服用，预防和降低神经管畸形。

2、农村妇女宫颈癌筛查项目内容：对辖区内35-64岁农村妇女进行宫颈癌检查，通过新增检查项目、妇科检查和宫颈脱落细胞液基学检查，对结果可疑进行阴道镜和组织病理学检查，分别对检查异常者和宫颈癌患者进行干预、治疗。

3、农村妇女宫颈癌筛查监测项目内容：对宫颈癌筛查者信息录入。

4、产前艾滋病、梅毒及乙肝筛查项目内容：在孕早期（12周）由具备资质的HIV初筛实验室的医疗机构进行1次艾滋病、梅毒、乙肝检测、对初筛阳性者及时转诊到省市级定点诊断机构进行复诊确诊。确诊感染者按照国家相关规范进行综合干预、治疗。

5、农村孕产妇住院分娩补助项目内容：对辖区内农业户籍的孕产妇在取得助产服务许可的定点医疗保健机构住院分娩，通过财政补助和新型农村合作医疗保险进行住院分娩补助，适度提高农村孕产妇住院分娩率，降低孕产妇和儿童死亡率。妇幼基本公共卫生服务项目：

6、孕产妇健康管理服务项目内容：为孕妇从妊娠到分娩提供5次产前基本免费检查，对整个孕期健康状况进行监测，识别高危孕产妇，及时转诊、干预。产后42天内，进行对产妇和新生儿健康状况进行访视和检查，发现异常及时指导、转诊。7、0-6岁儿童健康管理服务项目,对辖区内0-6岁儿童，按照保健程序，对儿童进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。对正常儿童进行健康指导，对筛查异常儿童及时治疗转诊。

8、降低孕产妇死亡，消除新生儿破伤风项目,通过加强产科急救中心建设，培训产儿科医生，驻县专家指导，健康教育宣传提高住院分娩率，杜绝家庭分娩消除新生破伤风。

卫生服务综述篇7

为促进卫生装备与医学工程事业科学发展,繁荣学术交流,本刊“综述”栏目面向全国读作者征稿。该栏目主要是介绍医疗器械、卫生装备、生物医学工程领域的最新发展动态和热点问题。向该栏目投稿,优秀稿件的出版周期将大大缩短,欢迎您踊跃投稿。

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海南服务业研究综述篇8

摘要：利用中国知网的检索功能，对2000—2014年发表的有关海南服务业的文献进行汇总分析，发现针对海南服务业的研究可以从时间维度分成三个阶段。这三个阶段与当时所处的时代背景关联性很强，即中国入世、国际旅游岛建设和21世纪海上丝绸之路建设。此外，还可以从研究方法和研究内容角度对研究文献进行梳理。

关键词：海南服务业研究综述

一、引言

《海南国际旅游岛建设发展规划纲要（2010—2020）》中制定的2015年的发展目标是第三产业增加值占地区生产总值比重达到50%以上，第三产业从业人数比重达到45%以上。这两个目标在2014年已成为现实。2014年，海南服务业占全省GDP的比重达51.89%，服务业就业人数占社会就业总人数也达到了45%，提前完成了国际旅游岛建设的阶段性目标。

规划纲要提出2020年的发展目标是第三产业增加值占地区生产总值比重达到60%，第三产业从业人数比重达到60%。2016年是“十三五”的奠基年，而“十三五”是经济转型升级的关键时期。为了实现2020年的目标，海南需要通过扩大服务业开放，加快推进服务业转型升级。

需要指出的是，与其他一些主要旅游地区相比，海南服务业比重仍然偏低。例如香港、澳门的服务业比重达到90%左右，北京等地服务业也达到70%以上。同时海南餐饮、交通、住宿等传统服务业占比较高，而金融、保险、文化、健康等现代服务业占比较低。

在此背景下，有必要对海南服务业进行深入研究。通过梳理2000—2014年共15年的文献资料，总结前期研究中存在的问题，为下一步开展研究理清思路，明确研究重点。

二、服务业范围界定与文献的选择

（一）服务业的范围

根据我国《三次产业划分规定》和《国民经济行业分类（GBT 4754—2011）》的划分标准，第三产业即服务业，包含15个门类和三个大类。服务业围如表1所示。

“现代服务业”一词最早出现在1997年9月党的十五大报告中，其概念基础是社会经济的发展和转型。现代服务业既包括随着信息技术和知识经济发展而产生的新兴服务业，也包括对传统服务业的技术改造和升级。现代服务业具有知识要素密集度高、人力资本含量高、产出附加值高、资源消耗少、环境污染少等特点。发展现代服务业对新常态下我国经济发展具有重要的作用。现代服务业的范围如表1所示。

有关海南服务业的研究主要涉及以上范围中的住宿和餐饮业，金融业，房地产业，商务服务业，卫生，文化、体育和娱乐业，农、林、牧、渔服务业（统称为农业服务业）等。此外，对旅游服务业的研究相比对其它行业的研究更多。

（二）文献的选择

检索文献时发现研究海南服务业的文章最早出现在2000年，2000年之前没有发现这类文献。

在中国知网以“海南服务业”为篇名检索词进行检索，可以找到2000—2014年有效的文章共89篇。其中期刊文章35篇，报纸文章48篇，硕士论文2篇，以及会议论文4篇。具体类型与比例如表2所示。

通过梳理文献数量的年度分布（如图1），发现对海南服务业的第一次研究热潮出现在2010年，这与当时国际旅游岛建设的推进有关。第二次研究热潮则是在2014年，主要与新常态下加快形成以旅游业为龙头、现代服务业为主导的服务业产业体系的背景有关。

三、文献的时间划分与研究重点

（一）开始阶段——始于2000年

由于中国“入世”，所以当时的文献主要研究如何利用中国加入WTO的机遇扩大海南服务业的开放及服务业战略选择的问题。

王丽娅（2000）最早指出加入WTO后，中国产业的开放要由制造业转向服务业，海南要抓住机遇，率先成为服务强省。同时强调大力发展服务业是海南在WTO背景下的现实选择，分析了海南发展服务业存在的问题和发展的对策建议。前瞻性地把网络产业、环保产业、康体产业、特色旅游、保险产业和教育产业作为未来五年海南服务业开放和发展的重点和方向。

蒋国洲（2001）认为海南要抓住中国加入WTO的机遇，发挥特区优势，实现服务业的扩大开放与产业升级。基于海南的现实条件，把旅游服务业、运输服务业、房地产服务业、商贸服务业和保险业作为扩大开放的重点领域。

高静川（2002）则从海南服务业的现状入手，指出海南服务业存在总量不足、比重偏低，产业结构不合理，地区分布不平衡，对外开放程度低等问题。面对加入WTO的机遇，要加快旅游产品升级换代，加快信息、文化和中介服务的发展，实行教育对外开放，大力培育社区服务业。

（二）第一次研究热潮——2010年前后

这一阶段的研究主要以国际旅游岛建设为背景，研究在此背景下如何实现海南现代服务业发展。张扬，齐松梅（2009）提出要以建设国际旅游岛为海南深化改革开放、促进经济增长的制高点和突破口，培育能够支撑海南长远发展的主导产业。在文章中提出国际会议岛和国际购物中心的设想，并把热带特色农业、旅游地产、现代物流和无污染的新型工业作为主导产业。

李仁君（2010）介绍了海南服务业的现状，指出国际旅游岛背景下海南服务业面临的问题，就提升海南现代服务业提出对策，如加快与旅游相关的服务业的发展，政策支持、创新发展机制，改善区域结构，打造服务业品牌，培养专门人才，发展多元化投融资机制以及发展服务业与推进新兴工业化相结合等。夏锋（2012）则对国际旅游岛背景下促进海南服务业发展的制度创新进行专门研究。罗刚强，王琴，李卫东（2013）对国际旅游岛战略实施之前和之后海南现代服务业发展的情况进行了比较研究。

（三）第二次研究热潮——开始于2014年

此阶段的研究以经济新常态、21世纪海上丝绸之路和国际旅游岛建设为背景，可以说是多重融合的背景。由于这一阶段刚开始，呈现出来的主要特点是报纸上关于现代服务业发展的相关报道较多，而学者的研究还稍显滞后。

孙妍（2014）重点介绍了海南发展开放型服务业的重要意义，指出海南发展开放型服务业的路径选择包括打造高效旅游服务产业，加快发展会展服务业、海洋服务业和金融保险、教育等公共服务业。赵颐淇，王兆昕（2015）以海上丝绸之路为背景，实证研究海南省旅游服务业发展对全省经济增长的带动作用，提出海南要创新旅游产品，促进旅游产品多样化。

四、文献采用的研究方法及研究主题

从文献的研究方法来看，采用规范研究的比例为92.1%，实证研究的比例仅为7.9%。采用实证研究方法及研究主题的具体情况如下。

（一）海南现代服务业竞争力研究

研究海南现代服务业竞争力主要以构建指标体系，对指标分项研究进行评价的方式进行。

吴晓匀（2012）从发展水平、发展基础、成长能力、创新和管理能力四个方面选择了15项指标，构建了服务业竞争力评价指标体系，以北京、上海、四川、湖北、广东作为比较对象，比较海南省现代服务业与其他省份的差距，提出海南省大力发展现代服务业的建议：确定重点领域；提高自主创新能力；提升管理能力。翁烈锋（2014）选择基础性条件、实力性条件、潜力性条件、综合性条件四类一级指标和22类二级指标构建指标体系，与全国31个省份面板数据进行横向比较，以发现海南省现代服务业发展中存在的问题与不足，提出针对性的对策与建议。

（二）海南服务业发展比较研究

比较研究主要是把海南服务业的发展与国内其它发展更好的省市进行对比，为海南发展服务业指明出路。于明（2009）把海南服务业与全国平均水平及泛珠江三角洲其它省的服务业发展水平进行比较，指出海南服务业发展存在的问题，提出建议。佘倩楠，黎兴强（2013）则应用偏离份额法对2005-2009年间海南和广东、广西三省区间的服务业发展进行比较分析，发现三省区服务业结构优化取得了一定成效，但是存在明显的地区差异，提出三省可以结合各自的比较优势，加强合作，联动发展。

在21世纪海上丝绸之路战略的指导下，沿线省区市加强合作无疑是一种较好的发展选择。

（三）海南服务业重点行业研究

对海南服务业重点行业进行研究一直贯穿于服务业研究初期，国际旅游岛背景下和现在的多重融合背景下。但是多以规范研究为主。刘明华，李文秀（2007）则采取实证研究的方式。作者利用1988- 2004年的统计数据，详细分析了海南省服务业发展的现状以及存在的问题，并根据资源禀赋和区位优势、产值贡献、就业贡献、相对生产率四大指标，分析和确定了海南服务业发展的重点行业，并给出相应的政策措施。

（四）海南服务业区域发展研究

海南服务业发展呈现南（三亚）北（海口）拉动，东、中、西部区域发展不平衡的特点。但是各县市的差距到底有多大？杨之奕，李醉，蒋国洲（2013）对此进行了研究。作者以产业发展的规模和效率为视角，运用聚类分析和DEA模型对海南省18个县市1997-2010年服务业投入产出数据进行分析，对18个县市服务业的发展水平进行了较为详细的评价，提出服务业要区域协调发展，根据各地情况加大资本、人力和技术投入。

五、结论

通过对文献的梳理可以发现以下问题：针对海南服务业的研究文献总量仍然较少；现有的研究主要以规范研究为主，缺乏实证研究，特别是针对服务业体系结构的研究，实证研究会更有说服力。

从海南省2015年前三季度经济运行情况来看，服务业增加值1419.37亿元，占地区生产总值的53.69%。服务业已经挑起海南经济的半壁江山。在服务业增加值中批发和零售业占22%，房地产业占15.6%，金融业占12.1%，交通运输邮政仓储业占10.2%，住宿和餐饮业占8.5%。从数据来看，传统服务业占服务业增加值的比重较高，现代服务业占比有待提高。对海南现代服务业主导产业进行研究，围绕主导产业形成产业集群，依托21世纪海上丝绸之路战略发展现代服务业对外合作与交流成为下一步研究的重点。

参考文献：

[1] 王丽娅.以发展服务业为支点实现海南产业结构的调整[J].海南金融，2000（7）：11—15

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