关于保险理赔的案例

关于保险理赔的案例（精选9篇）

关于保险理赔的案例 篇1

冯福某系农村户口，出生于1951年9月23日，于1973年1月入伍服役，1975年7月因公致残，1986年转业到地方。

12月15日获发残疾人证。发证次日，冯福某以冯安某的身份到某机械公司求职，并以冯安某的身份与公司签订劳动合同。

8月16日，冯福某才用真实姓名与机械公司签订劳动合同。冯福某在公司工作期间该公司一直未为其参加社会保险。

月29日，机械公司表示该公司之前与冯福某不存在劳动关系，双方与2011年8月16日才形成劳动关系，因为冯某才已近退休，公司无法为其参加社会保险。基于有关政策，男性首次参保时已满60周岁，不能参加城镇企业职工养老保险，并且不能往前补缴养老保险费。

7月5日，冯福某主动与机械公司解除劳动关系，申请仲裁未果后向法院提起诉讼，要求机械公司赔偿养老保险损失50余万元。

关于保险理赔的案例 篇2

一、材料与统计

本组被记录存在保险理赔漏洞的78例案件中,根据投保险种的性质划分,属于机动车辆各类保险的有52例,占66.67%;属于其它责任保险(除机动车辆外)的有19例,占24.36%;属于短期人寿保险的有6例,占7.69%;属于其它财产保险(除机动车辆外)的有1例,占1.28%。根据参与策划保险理赔漏洞的人员主体身份(如被保险人、伤者、鉴定人、评估人、医疗人员、交通警察等)划分,属于单方行为的有33例,占42.31%;双方行为的有31例,占39.74%;多方行为的有14例,占17.95%。根据最终处理结果划分,属于拒绝理赔的有26例,占33.33%;减少理赔额的有35例,占44.87%;协商赔付的有16例,占20.51%;按原报案金额赔付的有1例,占1.28%;通过法律途径赔付0例,占0%。根据财产保险公司避免的损失额度大小划分,属于1000元以内的有10例,占12.82%;1001～5000元有14例,占17.95%;5001～10 000元有12例,占15.38%;10 001～50 000元有36例,占46.15%;大于50 001元的有6例,占7.69%。

二、财产保险理赔漏洞的表现形式

(一)相关人员报假案

这是常见的保险理赔漏洞形式之一,也是保险理赔漏洞中最严重的一种。主要表现为以下几点:一是虚构事故情节。即保险事故没有发生谎称发生,或发生的是小事故而谎称为大事故,或是隐瞒事故中的某些真实情节。二是顶替责任人。即本应由甲负担赔偿责任,但因甲没有参加保险而谎称为已参加保险的乙是赔偿责任人。三是更改案件性质。即原本为自杀或犯罪等故意行为致人伤亡,为了达到理赔目的而谎称为意外,以求按医疗责任保险、雇主责任保险、校方责任保险或人身意外伤害保险赔偿;或是原本为意外伤亡,为了达到理赔目的而谎称已参加保险的车辆发生车祸所致;或原本没有参加保险的甲车发生的交通事故,却谎称已参加保险的乙车发生的事故。四是重复索赔。即保险事故发生后,被保险人已经向有责任的相对方索取了全部或部分赔款,为了获得更多的赔偿,又向保险公司提出索赔要求。本组中相关人员报假案41例,占52.56%,其中虚构事故情节16例,占20.51%(占报假案例数的39.02%,下同);顶替责任人9例,占11.54%(21.95%);更改案件性质14例,占17.95%(34.15%);重复索赔2例,占2.56%(4.88%)。

(二)鉴定或评估失误

鉴定和评估结论对财产保险理赔十分重要,它直接关系到保险标的额的认定,从而直接决定保险赔付额的多少。鉴定和评估结论的准确性不仅与鉴定和评估人员的业务水平和工作态度有关,还与鉴定和评估人员的道德修养和法律意识相关,因此,鉴定和评估结论是财保理赔过程中审核的重要内容。本组中因法医鉴定结论中的伤残等级过高、误工损失日和护理时间过长、后期医疗费偏高共9例,占11.54%;因评估的损失金额过高0例,占0%,这与本地区社会评估事务刚刚起步,保险财产损失大多是由保险理赔工作人员自行评估和网上报价有关。

(三)法律文书材料虚假

保险理赔很大程度上依赖于其它单位和部门出具的具有法律效力的文书材料,对于权威部门的法律文书材料,保险公司往往是深信不疑。但近年来伪造、更改法律文书材料的现象明显增加。为了获得更多的赔款,少数被保险人、受益人或投保人通过各种不正当的关系、方法和手段,取得虚假的责任认定书及调解书、虚假的病历及诊断资料、虚假的户籍证明、虚假的工资证明等,给财产保险理赔带来了巨大的困惑。本组中法律文书材料虚假共10例,占12.82%,其中虚假的责任认定书及调解书5例,占6.41%(50.00%);虚假的病历及诊断资料1例,占1.28%(10.00%);虚假的户籍证明3例,占3.85%(30.00%);虚假的工资证明1例,占1.28%(10.00%)。

(四)医疗费用不实

财产保险理赔案件中,绝大多数的保险标的与医疗费用相关,被保险人、受益人或投保人为了获得更多的理赔金额,通过各种方法取得虚假的医疗费用发票,扩大医疗费用数额,这种行为必须引起高度警觉。另外伤者住院过程中医疗人员超标准使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出,因不在此文统计讨论的范围内,不作赘述。本组中医疗费用不实10例,占12.82%。

(五)恶性过度医疗事件

少数人员受伤后小病大养,伤好后仍不出院,或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施,或对伤前的自身疾病进行全面系统治疗,其全部医疗费用均由车主、雇主、学校、医院等责任人负担,最后通过保险合同转嫁给保险公司理赔。如曾有一小女孩患有先天性心脏病,被一的士带倒多处擦伤,在外科住院1周后医生建议其出院,小孩的父母要求对其先天性心脏病进行治疗,便将小孩转内科治疗,车主及出租车公司做小孩父母工作无效,之后在内科住院费达13 027.56元,此款在事故调解时由车主承担,在保险理赔时予以减除。本组中恶性过度医疗事件2例,占2.56%。

(六)对保险条款理解不清

投保人、被保险人或受益人对保险条款往往不十分重视,没有进行全面的阅读和理解,承保的时候,业务员也没有对条款进行全面逐条解释,加上保险条款多是冗长复杂,有时有少数条款本来就存在歧义。当发生保险事故被保险人、受益人或投保人等报案后,理赔人员根据保险合同内容告知事故不在保险责任范围之内时,他们往往感到十分惊讶,因对相关条款存在着不正确的认识和理解,片面地认为某些免责条款过于苛刻,同时强调业务员承揽保险业务时没有清楚告知,有被欺骗的嫌疑,要求赔偿。当被建议通过法律诉讼途径时,他们也不照办,有的甚至采取极端蛮横无理的手段,如封锁保险公司大门、携家带口在保险公司门前大哭大闹、与保险人员纠缠不休、紧跟理赔领导寸步不离等方法索要赔款,严重影响保险公司工作秩序和保险人员的生活秩序。例如:某电信公司为其38岁女性电信代办员购买了一份人生意外伤害保险单,在保险期内,该代办员无证驾驶二轮摩托车摔倒发生交通事故死亡,此事故在保险免责范围内,保险公司不予赔付,其受益人死者丈夫便带上家里的小孩和老人在保险公司纠缠数天,迫使保险公司妥协,给予了一定数量的保险赔偿金。本组中被保险人、受益人或投保人等对保险条款理解不清的有6例,占7.69%。

三、防范措施

(一)提高员工的业务与法律素质

保险企业员工的业务与法律素质的提高是防止保险理赔漏洞、减少企业损失的关键。承保业务员工及其代理人应当全面宣传保险业务的特点、告知保险合同条款、解读疑难问题、根据不同人群和企业的特点恰如其分地推荐不同的保险险种,防止不仅对客户造成伤害,而且损害保险业在公众中的形象的不诚信行为的发生,同时宣传与之相关的法律法规,介绍出险理赔的方法、程序和步骤,使被保险人的保单买得称心如意,也为万一出险的后续理赔工作奠定良好的理赔基础。保险理赔员工更应该精通保险条款,熟知相关法律法规,有丰富的事故查勘经验,能及时准确全面地分析判断事故的性质,同时还要有医学、法学、法医学、评估学、交通学等方面的知识,能够准确地审核相关资料,防止保险理赔漏洞的发生;保险公司管理者应将员工个人的收入与其承保业务的利润、承保标的出险率、赔付率挂钩,提高员工自觉发现和抵制保险理赔漏洞的积极性。总之,保险员工应自觉加强业务和法律知识的学习与培训,加强道德修养,提高自身素质,以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。

(二)提高保险理赔的科技含量和效率

财产保险公司理赔部门是堵塞保险理赔漏洞的前沿阵地。为了应对保险理赔漏洞日益翻新的局面,公司应当把提高理赔的科技含量放在首位,加大投入,在交通、通讯、照相、摄像、录音等设备上适应现代化的要求,保证快速反应的需要。同时进一步提高保险理赔效率,确保每一个保险事故都有第一现场资料,确实因为不可抗拒的原因没有第一现场资料时,也应确保有复堪材料。对被保险人提供的索赔材料的真实性要进行全面的审查,发现疑点后,必须进行调查,必要时对知情人及提供证明材料的单位和个人进行逐一走访调查,降低保险理赔漏洞的发生率。

(三)聘请专家加大审核力度

有条件的保险企业应有重点地聘请相关专业的专家,对专业程度较高的文书材料进行审核,发现其中的问题和疑点,提出有效的解决方案,特别是法医、医生和律师,他们的专业性很强,理赔中被涉及到的问题也十分常见,保险企业应选择上述行业中业务能力强、经验丰富、道德水平高、有正义感、善于做细致思想工作的专家做常年顾问,对法医鉴定书、医学资料、责任认定书、交通事故调解书等进行常规性审核,发现漏洞并解决问题,减少保险损失。

(四)健全与相关单位的沟通和协调机制

保险理赔工作对被保险人、受益人或投保人提供的相关资料依赖性非常强,因此,保险企业应当与相关资料来源单位保持密切的沟通和协调关系,如与医疗部门保持沟通可减少医疗费用的支出,防止虚假医学资料的产生,与鉴定及评估部门沟通可防止鉴定和评估结论的不实,与交通警察部门沟通,可获得大量真实的交通事故现场资料,还可以阻止虚假交通事故责任认定书和调解书的产生。当发现有保险理赔漏洞苗头时,保险理赔部门亦可以在第一时间与上述单位协调,将其扼杀在萌芽状态。

(五)建立伤员医疗跟踪制度

保险理赔工作中应当把伤员医疗跟踪作为常规制度来抓,这样既可以很好地调查案情、了解伤情,又可以第一时间掌握治疗方法和医疗费用情况,还可以及时发现超标准用药、用滋补药品等问题,更可以有效地遏制小病大养、治疗无关疾病、超常规方法治疗及虚开医疗费用发票等保险理赔漏洞的发生。

(六)加大法制宣传和执法力度

保险企业和员工都应该主动向社会各界和被保险人、受益人、投保人进行法制宣传,使他们自觉抵制导致理赔漏洞的不良行为的产生,自觉维护保险公正性。同时还要与公安、检察、司法等政法机关联系,加大保险理赔漏洞调查处理力度。做到该立案的要立案,该拒赔的要拒赔,该减赔的要减赔,依法严厉打击,绝不手软,使之起到杀一儆百的效果。

(致谢:本文得到了湖北省红安县人保财险公司理赔部的大力支持和协助,在此表示真诚的感谢。)

参考文献

[1]姜涛,王耀光.建立保险代理人诚信档案的有效性研究[J].北方经贸,2009(4).

[2]彭永恒.保险诈骗的成因、类型及防范[J].金融理论与实践,2005(2).

关于保险理赔的案例 篇3

连 婷

电影《双重保险》海报

案例教学法是一种在教师的指导下，把学生带入特定事件的现场，进入角色，再现案例情景，通过案例分析以提高学生实际运作能力的教学方法。案例教学是参与式教学模式的一种形式，在欧美发达国家经济学和管理学课程教学中广泛使用。近些年来，它在我国经济学、管理学、法学等教学中得到广泛采用。案例教学法是一种以案例为基础的教学方法，教师在教学中扮演着案例设计者和引导者的角色。对于没有法学实践经验的学生而言，具体而真实的电影可以帮助其理解抽象的保险法理论，并运用理论分析现实中的保险法律问题。对于教师而言，可以借助案例引导学生自觉开展研究性学习。

一、《双重保险》简介

《双重保险》于1944年派拉蒙出品发行，是黑白电影，当时正处于二战激烈的时候，再加上有凶杀、悬疑的色彩，所以影片笼罩着一股阴暗的气氛。该影片入围奥斯卡的七项大奖，虽然与奥斯卡擦肩而过，但被称为悬疑经典之作。

该片由小说改编而成，倒叙讲述了一名保险业务员华特深夜驾车回到办公室，然后进行忏悔讲述为故事的开端。保险业务员华特与金发美女芭芭拉合谋杀害芭芭拉的丈夫，以谋求巨额保险金。而以芭芭拉的丈夫为被保险人的人身保险合同中有一个条款，如果被保险人死于火车轮下是可以获得双倍保险金。所以保险业务员华特伪造了凶案现场。但华特的上司有所怀疑，在展开调查后华特产生了恐慌，准备逃亡时遭遇了芭芭拉的背弃，受伤后回到办公室，在忏悔后自杀。

二、《双重保险》反映的保险法原理

2014年11月4日，笔者带领2011级38－40班的同学一起观看了《双重保险》。然后要求学生分组讨论《双重保险》所涉及的保险法原理。经过30分钟的讨论后，各小组汇总发言，然后提交给笔者。

(一)人身保险公司的展业方式

在《双重保险》中，男主人公华特的身份是一名保险业务员，或者说是保险推销员。他第一次见到金发美女芭芭拉时是在死者的家中，这实际上反映了保险公司的主要展业方式。由于我国保险公司采取分业经营的方式，所以人身保险公司和财产保险公司在展业方式、资金运用等方面差异极大。特别是人身保险公司，其业务80%以上来自于保险代理人的上门推销。通过保险代理人的上门推销，使投保人了解保险产品，引起投保人的购买欲望，使人身保险公司获得业务。

(二)死亡保险需被保险人书面签字同意

在《双重保险》中，有一个细节，是华特将死亡保险合同夹杂在数份文件中一起交给芭芭拉的丈夫，让其签字，在芭芭拉的丈夫想看一下要签署的文件时，为了防止死亡保险合同被发现，芭芭拉刻意打岔，使芭芭拉的丈夫在不知情之下签署了死亡保险合同。他们为什么要冒着被芭芭拉的丈夫发现的风险将死亡保险合同夹杂在文件中?这是因为死亡保险合同必须经过被保险人书面同意，没有芭芭拉的丈夫的书面签字，合同是无法生效的。这是出于对被保险人的特殊保护，为了防止道德风险的发生，不能使被保险人的生命安全面临威胁。

(三)保险代理人负有提醒说明义务

保险代理人受到保险公司的委托进行展业行为，通过完成保单从而获得佣金提成。为了获得更多的佣金，保险代理人会积极促成保险合同，有时甚至对投保人和被保险人进行虚伪承诺，这些经欺骗得来的合同虽然给保险公司带来了短期利益，但从长远来看，对保险公司的信誉是有损害的，于是法律规定了保险代理人的禁止性条款。保险代理人在展业过程中应当遵循职业道德，对合同条款做出真实解释，对重要条款特别是免责条款负有提醒说明义务。而《双重保险》中的华特显然违背了自己的职业道德，芭芭拉的丈夫在不知情之下签署了死亡保险合同，而他没有提醒被保险人，最后甚至杀害了被保险人。

(四)人身保险的定额给付性

电影名为《双重保险》，主要是因为以芭芭拉的丈夫为被保险人的人身保险合同中有一个条款，如果被保险人死于火车轮下是可以获得双倍保险金给付。芭芭拉为了获得双倍保险金给付，要求华特伪造了凶案现场，让被保险人死于火车轮下。这就涉及保险领域的一个原理，因为人身保险的保险标的是被保险人的身体、寿命和健康，这些是无价的，所以没有所谓的保险价值进行损失衡量。不像财产保险有保险价值作为保险金赔偿上限，人身保险发生保险事故后，保险公司按照事先约定的定额给付保险金，保险金额由投保人和保险公司根据投保人的支付能力和保险公司的承受能力在合同中约定。

(五)受益人谋害被保险人，保险公司不承担责任

在《双重保险》中，芭芭拉之所以展现魅力诱惑华特，除了是在投保环节需要华特的协助，难道是因为自身欠缺杀害丈夫的能力吗?笔者认为，能够想出如此“有条不紊”的计划的女人在很大承担上是为了推卸责任，整个杀人过程是由华特完成的，她完全可以否认自己的参与，不仅是逃避凶杀嫌疑，而且是防止保险公司适用除外条款。《保险法》规定，受益人故意谋害被保险人的，保险公司不承担责任。

三、效果评述

本次《双重保险》的使用，取得了良好的效果，激发学生的学习热情，使得学生围绕电影去查找资料，通过自己的努力寻找解决问题的答案，使得学生获得学习的动力，培养了学生分析问题和解决问题的能力。小组发言培养了学生的表达能力和逻辑思维能力，锻炼学生在大众面前发言的胆量。

连 婷，女，湖北襄阳人，辽宁医学院讲师，经济法硕士，主要从事经济法、保险法研究。

意外险保险理赔案例赔案例 篇4

小江是生活在本地的一个普通上班族，小江妻子是在当地保险公司上班，于是，他们对于保险的作用非常重视。小江一家三口都办理了意外保险。一天，在小江下班回家的路上，小江骑着摩托车在拐角处与一辆逆行的摩托车相撞，导致小江头部受到撞击，昏迷过去，并造成了腿部骨折。在医院两天急救后，才脱离了生命危险。

此时，小江的妻子马上向保险公司申报了意外保险理赔。保险公司在接到申报后，马上派人前来审查，小江的妻子此时马上向交警部门申请事故责任核查报告，此外还向医院申请提供医疗证明，证明小江的伤势和医疗费用。

经过仔细的调查，保险公司确定此次事故是一起意外事故，并且车祸事故的责任不在小江。其受伤情况也属于意外险的担保范围。

车辆保险理赔案例 篇5

11月13日，投保人曾长云先生将一辆自有的凌志小轿车向中国人民保险公司平南县之公司投保车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险和盗抢险。期限为一年。保险公司出具的保险单上注明车辆的保险价值为六十二万元，保险金额为四十九万六千元，并按照此保险金额收取了保险费。6月10日，投保人的车辆在广东省佛山市被盗，根据“全车盗抢险条款”第一条第一款“保险车辆全车被盗窃、被抢劫、被抢车，经县级以上公安刑侦部门立案证实，满三个月未查明下落，保险人应当承担保险责任”的规定，投保人于1911月24日向保险公司索赔，3个多月后，保险公司答复只同意赔款210800元。投保人认为，按照保险金额扣除20%的免赔率后，保险公司应该赔款396800元。双方争执不下，投保人遂请林仁聪律师代理提起诉讼。起诉后，律师代表投保人提出免赔率应为10%，将保险公司应支付的赔款请求变更为446400元。

人身意外伤害保险理赔案例 篇6

李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

案情分析：

首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。

以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。

旅游意外伤害保险理赔案例

2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。

9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。

保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任

本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元

学生意外伤害平安保险理赔案例

据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。

郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。

人身意外保险案例

康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。

2003年7月15日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。

保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。

专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。

人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。

1.【案情简介】被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。

2.【案情简介】杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。

3.【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?

关于保险理赔的案例 篇7

一、出口信用保险促进外贸企业发展的案例及分析

(一) 贸易公司转型

从贸易的外部环境看, 由于金融危机的影响, 国外金融机构信贷门槛不断提高, 买方希望供应商提供信用交易, 并从采购习惯上选择优质的买家。从贸易的内部环境看, 由于企业不断发展的需要, 产品竞争越来越激烈, 供应商资本输出也越来越频繁, 特别是新兴市场, 国内金融市场越来越完善, 企业成熟度不断提高, 为了吸引客户, 选择灵活的支付方式, 最大限度地满足买方的需求。在内外环境迫使下, 风险控制及资金瓶颈通常是工厂不愿意接订单的主要原因。在这样的情况下, 出口信用保险的优势逐步体现出来, 由于有资金优势, 国际贸易公司可以接工厂不敢接或不愿接的订单。

案例1:

美国一零售商A向某集团公司采购儿童服装, 账期60天。某集团公司随即在中国出口信用保险申请A公司的限额, 中国信保批复限额后, 某集团公司安排出货, 并进行投保安排, 目前收汇正常。

从以上案例可以看出, 买方的订单都倾向于赊销交易, 由于出口信用保险支持新业务的拓展, 有出口信用保险的后盾支持, 所以该集团公司接订单的机会较多。如果赊销账更长的话, 可以考虑从银行融资, 同时规避汇率损失。

(二) “代理”服务增值

有些工厂需要报关出口业务, 必须由具有出口权的企业代理出口, 工厂出具承诺书和委托书, 工厂和企业签订有关代理合同或协议。因为工厂的资金紧张, 企业可以为工厂提供部分资金支持, 也可以考虑向银行融资, 比如抵押、担保、货押。出口应收账款买保险, 提升供应链服务价值, 除传统的出口险、内贸险以外, 外贸企业可以通过与保险公司合作向供应链上游工厂推出供应链融资业务, 为合作工厂提供应收账款保障及融资解决方案, 替工厂进行风险管理、在保障业务安全的同时, 适当垫资提供资金支持, 可以考虑出货后投保, 提供一定比例资金支持, 代工厂再采购。提升增值服务, 提高收益率及业务质量。或替买方采购, 引入金融服务, 管理“卫星”工厂。

案例2:

增城一工厂通过某集团公司出口牛仔服USD20万到美国A公司, 工厂和A公司结算方式为OA 60天, 下面分析某公司如何通过出口信用保险帮助工厂。

(1) 工厂可以委托某公司向出口信保投保, 保障收汇风险。工厂也可以单独买保险。 (2) USD20万投保后, 出口信保最高赔偿USD18万, 某公司提供USD18万以下的资金支持, 某公司选择如下, 将低于USD18万的现金支付给工厂或开低于USD18万的银承给工厂的上游采购, 某公司和工厂签署远期付款买卖合同; (3) 某公司可以寻找更低价格原材料卖给工厂, 进一步赚取差价或手续费。

(三) 国内贸易转型

外贸企业要谨慎小型贸易公司, 特别是新成立的没有贸易背景的公司, 而且要谨慎价格波动大的行业。在国内贸易方面, 投保国内信用保险, 建议外贸企业做将出口业务纳入的有潜力的公司, 建议做熟悉的行业或领域, 或代理出口多年的工厂。

案例3:

南海一服装厂向某集团公司采购原材料, 付款方式60天。某集团公司向出口信保申请该工厂限额, 出口信保批复RMB600万, 国内贸易交易达成。

分析: (1) 该买方实力较强, 由于是工厂, 需要资金支持; (2) 工厂出口通过, 同时投保出口信用保险, 出口信用保险公司更了解工厂的实际情况。国内贸易和出口贸易均与工厂有关, 对工厂把控力相对较强, 对同一家公司提供更多服务, 收益相对较高。

二、完善外贸企业出口信用保险转型升级的对策

(一) 培育并强化外贸企业的出口信用保险意识

外贸企业应该大力宣传出口信用保险的重要性, 让企业的业务员充分了解信用保险的作用, 充分意识保险在提高企业风险管理水平方面的重要性, 并经常不定期的组织专门培训和学习, 在业务部门普及出口信用保险的知识, 并使出口信用保险建立制度化和常规化, 从而全面提高企业的投保率。外贸企业在熟悉保险详细条款的基础上, 有的放矢、科学地针对出口贸易所面临的国际贸易结算种类、买家信用情况及风险程度等不同信息进行投保, 使外贸企业能够以较低的保费获得较高的安全保障, 从而达到充分利用出口保险为企业保驾护航的目的, 在降低风险损失的同时促进出口业务规模的扩大。

(二) 修订和完善业务风险管理制度, 加强出口业务过程监督与控制, 做到风险前移

外贸企业应建立并进一步完善有关规章制度和业务操作流程, 及时补充缺漏制度和对原有规章制度进行梳理完善, 适时修改不符合实际操作和不利于风险防范的制度, 确保内控管理制度能覆盖所有出口业务, 并保证各项业务操作流程清晰合理, 同时制订出口业务投保信用保险的各项细则, 使出口风险前移。

在信用交易业务执行过程中, 外贸企业应充分发挥经营单位财务部的监督作用, 例如重点关注保证金收取、应收账款到期、先收款后放货及仓库质押物盘点等风险环节的预警。风险评估部门应重点关注新客户、新业务、大额合同、大宗商品的业务执行情况, 加强对业务过程的监督和检查, 确保业务交易情况真实、安全。建立对大宗商品、特别是自营大宗商品的价格跟踪机制, 密切关注大宗商品的市场行情波动。加强对第三方仓库资质的审查和管理, 不定期对仓库进行检查, 核对账实是否一致, 建立完整的查仓验货工作记录。

(三) 建立保险公司与外贸企业的客户信息资源共享系统和机制

企业应及时与保险公司建立客户信息资源共享系统, 外贸企业与保险公司需及时对资讯信息进行调整和更新, 保证企业和保险公司都能随时查阅和跟踪相关客户的最新信用信息。逐步建立一套科学的信用风险评估和控制机制, 能够准确地细分市场方向和分析客户资料, 从而制定评估风险机制, 按外贸企业的规模逐步降低出口企业的投保费用, 逐步实现与企业的双赢。

(四) 熟悉出口信用保险的各种条款, 结合公司实际情况积极配合保险公司

外贸企业的业务员对出口信用保险存在认识上的误区, 简单地认为购买出口信用保险就万事大吉了。业务人员购买出口信用保险前, 必须熟悉出口信用保险合同条款。如对于需要预付款的收付要及时跟踪, 如在破产之日未收到预付款, 应该在申请限额时说明, 这样就不会存在故意隐瞒不良交易记录和知险后出运的情况, 并保证了信保公司对其未来收汇风险的评估和判断, 保证了信保公司和外贸企业的权益。由此可见, 购买出口信用保险, 不等于就没有风险。因此, 了解出口信用保险条款, 积极配合保险公司, 才能最有效控制风险。

参考文献

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[2]王杨.我国出口信用保险发展策略[J].合作经济与科技, 2007 (, 03) .

[3]商锐.出口信用保险的作用初探[M].铝加工, 2011 (, 06) .

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[5]陈钧.中国信保扩大重庆地区承保总额[M].重庆日报.

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[7]韩艳华.欧债危机下出口欧洲中小企业的风险分散对策[J].中国商贸.2010 (, 10) .

[8]许秀梅.贸易企业出口信用保险风险控制问题与对策[J].市场论坛, 2009.

关于保险理赔的案例 篇8

一、案例教学法的作用

目前，我国学者对案例教学的定义已形成了共识：案例教学是根据教学目的和要求，把实际中真实的情景加以典型化处理，模拟成供学生思考分析和判定的案例，并通过独立研究和相互讨论的方式，来提高学生分析问题、解决问题的能力。

（一）激发学习兴趣，调动学生参与课堂的积极性

传统的教学模式是以教师为中心，采用“填鸭式”的教学方法，教学效果大打折扣。本杰明·富兰克林说过：“告诉我，我会遗忘；教导我，我会记住；让我参与，我会掌握。”案例教学法鼓励学生在课堂上主动参与，是一种“互动式”的教学方法。它以学生为主体、教师为主导，强调师生、学生之间的讨论，变被动学习为互动学习，能有效提高学生的学习兴趣和积极性。

例如，在讲家庭财产险时，我引入了居民楼住户李某家自来水管道破裂导致楼下王某经济损失的案例，并邀请一组学生进行案例演示。该组学生通过角色分配，惟妙惟肖地再现了真实过程，这极大地激发了学生的兴趣，成功引导学生主动思考和讨论。在这个过程中，他们通过改进参与学习的方式牢固掌握了权利代位、物上代位等专有名词，知道了生活中发生保险事件时应该如何处理。本节课给学生留下了深刻的印象，取得了良好的教学效果。

（二）及时获得反馈信息，促进教学相长

案例教学改变了传统教学中信息单向传递的方式，促进了师生、学生之间的多向信息交流。在课堂教学中，我经常采用案例教学与小组讨论相结合的方式，先给学生演示准备好的案例，接着让学生分组讨论，每位组员参与其中发表见解，规定时间内由组长总结陈述，最后我作为老师点评各组的表现，并引导大家得出结论。通过这种师生、学生互动的方式，经常可以看到思想的火花在来回碰撞、激荡。在这种教学模式中，学生通过具体的案例分析，可以充分表达自己的见解，并能得到教师的及时指导，深化和巩固所学的知识，使得师生双方即刻得到反馈信息。此外，教师通过学生在案例分析中提出的多角度的观点可以发现教学中需要改进的地方，督促教师在今后的教学中考虑问题更全面、更细致，在备课时准备得更加充分。

二、教学案例的选取原则及应用

（一）教学案例选取原则

一堂案例教学课若想取得好的教学效果，案例的选取是至关重要的。案例选择得好，则能引发学生积极讨论，事半功倍，达到预期教学目标；案例选择得不恰当，则会使学生理解偏差、思路不清，继而产生讨论无效、冷场等现象，事倍功半，无法达到目标。笔者认为，在案例选取时有以下四个原则应当注意。

1.真实性原则

案例应取自真实事件。真实发生的事件才有说服力，才能让学生相信并参与讨论。同时真实的事件一般都是完整的，不需要再去构思、编造，这样可以节省时间和精力。

2.时效性原则

选择案例一定要注意时效性，要选择那些发生不久、内容较新的案例。原因有两方面：其一，保险的法规条例会根据社会背景和经济发展等多方面的因素做出调整，选择最新发生的案例，能够与法律规定保持一致，便于课堂讲解；其二，学生对于新发生的事情更有好奇心和关注度，同时，新事件发生的背景更加接近学生的认知体系，更容易引发讨论。

3.针对性原则

案例要有针对性，要结合教学内容，是对于当堂学习内容的检验和应用，而不能为了选案例而选，这样才能达到理论与实践相结合的目的，也能让学生有“学以致用”的充实感和成就感。选择的案例要结合学生的理解能力和认知水平，不能太难、太复杂、太宽泛。

4.话题性原则

案例应具有话题性。选择的案例应当贴近学生、贴近生活。可以选一些学生身边发生的真实案例，或者就地取材用学生自己亲身经历的例子。另外，案例还应结合学生的关注点，比如明星新闻、生活热点、舆论事件等，这样更容易激发学生讨论和思考的热情。

（二）案例教学法的应用

案例教学法并不排斥传统教学法，一节好的课堂教学应当是多种教学方法的综合运用。理论教学是案例教学的基础，而案例教学有利于加深对理论教学内容的理解，二者相辅相成，缺一不可。尤其是在中职的保险课程上，应首先教会学生基本的理论、概念和方法，然后进行案例分析练习。

例如，在讲述家庭财产险时，有这样一个案例：李某出差回家后，发现家里财物被盗。于是，他迅速到派出所报案。经公安人员现场勘查，发现有1万多元的财物被盗走。10多天后此案还没告破，这时李某想起自己参加了家庭财产保险，于是，他急忙持保单来到保险公司索赔，保险公司以在出险后未及时通知为由拒赔。对于这个案例，一定是在相关概念都讲解过的基础上，再组织案例分析。如果学生连及时通知、损失补偿原则等基本含义都不理解的话，就很难对该案例做出一个合理而全面的判断。

成功的案例教学是在构建好理论知识的基础上，引导学生清楚地把握相关的知识点，再对案例进行分析和讨论，最后帮助学生达到巩固基本原理、提高思维能力和表达能力的目的。

三、关于运用案例教学法的思考

在中职保险课程的教学过程中，使用案例教学法可以帮助学生更加轻松地掌握保险的重要理论知识，提高思维能力。但是，要使案例教学取得预期的效果，在实际的授课过程中有三点需要注意。

（一）备课要充分

备课是讲课的基础，充分的课前准备能让教师在上课时游刃有余、发挥自如。而使用案例教学法则对教师的备课提出了更高的要求。教师既要准备好恰当的案例，又要搜集相关的材料；既要在课堂上引导学生对案例进行分析和理解，又要应对学生出其不意的思想火花。就保险这门课程而言，既要求教师尽可能多地接触保险实务、多准备素材，又要求教师将比较难懂的法规条例、合同条款讲得具有趣味性，能够不断吸引学生的注意。教师应当具备较强的学习能力，不断更新现实生活中关于保险实务的知识。如果教师对保险实务的发展变化和相应的法律法规的更新都不能准确掌握的话，那么在组织案例教学的时候很容易陷入就事论事的误区，无法正确引导学生。

（二）及时调整角色定位

在不同的教学方式中，老师所发挥的作用是不同的。在使用讲授法等传统教学方法时，老师是整个课堂的中心，是知识的传播者；而在案例教学法中，老师要充分调动学生讨论的积极性，让学生成为整个课堂的主体。在教学过程中，老师既要善于引导学生，又要注意倾听学生的发言，一方面要避免出现“冷场”的现象，另一方面也要注意话题不能过于宽泛。教师应注意把控住整堂课的节奏，使课堂讨论始终围绕案例进行，以促使学生对知识的掌握和深化。

（三）课后认真总结

使用案例教学时，课堂的灵活性很强，课堂组织、学生状态、讨论发言等因素都会影响最终的教学效果。同样的教学内容在不同的班级会有不同的效果，不同的教学内容在相同的班级也会有不同效果。如何用案例调动学生学习的积极性？如何正确地引导学生讨论？如何达到预期的目标？这一切都需要教师不断地实践和总结。

另外，教师应建立相应的保险教学案例库，并不断丰富和完善它。掌握的案例越多，选取时就越容易，在课堂上就可以根据学生的学习情况灵活运用，更好地达到教学目标。

总之，案例教学是中职保险课程教学的重要方式之一，恰当地运用能取得非常良好的教学效果。在实际教学时，应突出“学生为主体、教师为主导”的特点，充分调动学生参与课堂的积极性，通过对相关案例的分析和讨论，加强师生、学生之间的互动，加深学生对基础理论的掌握及运用，培养学生分析问题、解决问题的能力及创新能力。

保险案例资料---典型案例 篇9

出险报案

1、交通事故：速向交通管部门122报案（如果属单方事故且损失较小不必报案）。

2、火灾事故：速向消防部门119报案。

3、盗窃事故：速向公安机关110报案。

4、同时向保险公司报案（48小时内）。

1、务必保留事故现场。

2、尽早报案。

3、尽力施救减少损失。

确认损失

1、配合保险公司理赔人员现场查勘，确认损失。

2、按照保险公司出具的估损单找修理厂修理车辆。

3、车辆进厂修理经拆解后，还发现其他损坏的，马上请保险公司复勘。

（如果车辆被盗还应作以下工作）

4、到市级以上报社发布寻车启示，索取并保存当期报纸。5、3个月后到公安刑侦部门开具未破案证明。

6、3个月后到车辆管理部门办理失窃车辆牌证注销手续。

1、逐项核实损失项目

2、即使对方与您投保的不是同一家保险公司，也要查勘定损。

3、在责任认定后调解时要核实自己承担的相应经济责任，必要时向保险公司咨询后再认可。

4、涉及对方医疗费的问题，若事故责任较小，不必垫付过多的医疗费，以免被动。

5、向保险公司咨询有关第三者或车上人员死亡的赔偿标准。到事故处理部门进行责任认定和事故调解。申请索赔 收集必要的索赔单证，尽快向保险公司申请索赔。一般需提交以下单证：

1、保险单复印件

2、出险通知书

3、损失清单

4、保险公司估价单

5、身份证复印件

6、行驶证复印件

7、驾驶证复印件

8、修车发票

9、施救费发票（限合理的施救）

10、事故证明（在保险公司确认事故现场，亦可由事故单位自行证明）

（涉及人身损害或第三者责任的还需提供材料）

11、事故责任认定书（双方或多方责任的）

12、事故调解书（双方或多方责任的）

13、伤者诊断证明

14、残疾鉴定报告

15、出院小结

16、医疗病历

17、死亡证明书

18、一次性赔偿凭证

19、医疗费、交通费、住宿费等票据 20、被抚养人的户籍证明

21、伤者的收入证明、误工证明

（车辆被盗还需提供材料）

21、购车发票

22、登报寻车启事

23、停车场证明

24、停车费收据正本

25、权益转让书

26、盗抢车辆报告表

27、公安报案受理单

28、公安刑侦部门三个月未破案证明

29、失窃车辆牌证注销登记表

30、单位营业执照复印件（单位需提供）

1、单证务必提供齐全。尤其与第三者相关的有效票据。2.尽早申请索赔，发生事故之日起二年内不提供单证申请索赔，即作为自愿放弃索赔权益。

领取赔款 接保险公司通知后，携带身份证，领取赔款。应尽快领取赔款。若收到拒付通知书或保险公司较长时间不预理赔，可向律师或保险专业人士咨询咨询。

北京凯顿汽车维修公司车险服务专家介绍:-最便捷的方式：

给你的保险业务员打电话，告诉他你倒车倒墙上了，然后找个地方造现场。放心，保险业务员会给你办的，反正赔的钱也不是他的，为了拉你这个客户，绝对没问题。

北京凯顿汽车维修公司车险服务专家介绍:-学到东西了

北京凯顿汽车维修公司车险服务专家介绍:-没有搞明白，是你的车受伤还是对方的车受伤。或者两车都有伤

你现在是要保险公司陪你已经陪给人家的200块还是陪你的车受伤

如果你的车也有伤痕的话就算你没有保留现场或者留下对方的号码，你一样可以像你说的自己倒车或者其他原因造成的。保险公司也是会陪的，你现在可以先打电话给保险公司说你的车撞了，他们一般会来两人。你就说撞到墙了或者什么的，陪的金额不多的话他们一般也不会追究的。只要把你的证件和车辆拍照就行了，接下来就定损了。定损多少这个就看你自己的了，别忘了可以跟他们讨价还价的

北京凯顿汽车维修公司车险服务专家介绍:-理赔流程

一,报案

车辆发生事故,拨打122,同时拨打保险公司报案电话:大地报案电话是95590或010-51665789

保险公司不同,报案的电话根据保险单上的提示.(如大地是95590,人保是95518,太平洋是95500,平安是95512等等)二,定损

到保险公司定损中心报案登记,拍照,定损.到保险公司定损分中心报案登记,拍照,定损.保险公司理赔人员到现场查勘,拍照,定损.三,修理

到保险公司推荐修理厂修理事故车辆

在保险公司定损金额内自选修理厂修理事故车辆.四,索赔

提交索赔材料到保险公司索赔.五,领款

被保险人领取赔款(单位:携带单位公章或财务章和领款人身份证;个人:携带本人身份证原件)

北京凯顿汽车维修公司车险服务专家介绍:-没记对方车号，什么资料都没有，你只能说是车停在某地，等回来发现车被别人撞了，这样才好赔。

免赔:免赔是指在投保时在保单中约定每次事故发生后,在不同情况下的免赔金额。是保险公司用来降低事故的赔付，同时督促被保险人加强预防事故发生。说白了，免赔就是你自己要掏包包的部分。比如，本次事故实际损失1000元，保险公司只赔你600元；损失400元，保险公司一分不赔。回答第一个问题：事故发生后，你最好尽量要动现场，向保险公司报案，向交警报案，随后会有保险公司的查勘人员来处理（查勘现场，确定损失，并和你沟通随后的事情），交警的目的是证明事故的事实和责任。

第二个问题：双方事故，需要报交警出事故认定书证明责任。私了的钱保险公司是不会赔的。你可以报案说你撞墙上了，但你最好提前找好地方，至少要基本吻合哈。

几个典型的保险案例分析

保险纠纷案例分析

一、购车价低于市价是否影响保险赔付？ 某保险公司接受了投保人冯某的投保，保险标的物为某型号尼桑牌轿车一辆。该车为冯某以9.7万元低价从他人手中购得，但保险金额被确定为34万元。在保险期间内，该车被盗，后发现该车时，车辆已被焚毁。保险公司对于该事故构成车辆全损，属于保险公司赔付范围没有争议，但对赔偿金额却与冯某产生意见分歧。冯某坚持认为应当按保险金额全额赔付；保险公司则认为，冯某在办理车辆保险手续时没有履行如实告知义务，即隐瞒了投保车辆是以9.7万元购进的事实，本不应赔偿。在通融的情况下，可按车辆的实际价值赔偿冯某18万元。冯某于是向法院提起诉讼。

一审法院认为：原告与保险公司签定的合同为定值保险合同，原告购车后至投保前车辆价格具有不确定性，以原告购车价格确定原告投保时车辆实际价值不符合事实。原告投保时申报的车辆损失险保险金额是原告当时对投保车辆价值的确认，不属于申报不实，投保金额是否与该车实际价值相符，应由保险公司核查。保险公司按34万元承保，在车辆全损时，就应按保险金额予以赔偿。保险公司不服一审判决，提起上诉。二审法院经审理后认为，根据保险人的机动车辆保险条款的规定，保险车辆发生保险事故而造成全部损失的，保险金额高于实际价值时，以出险当时的实际价值计算赔偿；保险金额等于或低于实际价值时，按保险金额计算赔偿。因此，保险公司不宜按照双方签定机动车辆保险合同约定的保险金额34万元赔偿，于是判决保险公司赔偿冯某车辆损失保险金27.2万元。分析

本案中，保险公司与投保人争议的焦点有三个：

一、本案是否构成定值保险？我国《保险法》第40条第1款规定，“保险标的的保险价值，可以由投保人和保险人约定并在合同中载明，也可以按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定”。本条是区分定值保险与不定值保险的重要依据。根据该条的规定，所谓定值保险是指双方当事人在订立合同时即对保险标的的价值予以确定，保险人据此确定保险金额并收取保险费的保险。当发生保险事故时，保险人依据保险合同中载明的保险价值作为保险人确定给付保险赔偿金数额的依据。

本案中，冯某在投保时并未就其投保车辆的价值与保险公司作出约定，因此，一审法院认定冯某投保的车险为定值保险是不正确的。保险公司确定冯某投保车辆的保险金额为34万元，不能说明本保险为定值保险，因为保险金额与保险价值是完全不同的两个概念。我国《保险法》第24条明确规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”保险金额是保险公司确定保费的依据，而不是确定赔偿金额的依据。

二、冯某未将购车价低于市价这一事实告知保险公司，是否影响保险赔付？ 根据我国《保险法》第17条第1款的规定，我国对投保人的告知义务采取的是询问告知主义，即只有保险公司提出询问的，投保人才有告知的义务。本案中，因车辆的购入价格和保险公司是否承保以及以何种费率承保无必然的联系，保险公司并未询问投保人的购车价格，投保人自然无告知的义务。

三、车辆全损时，如何确定赔偿金额？

在车辆全损时赔付金额的确定方面，依据保监会核准的《机动车辆保险条款》第15条规定，“全部损失，保险金额高于实际价值时，以出险当时的实际价值计算赔偿；保险金额等于或低于实际价值时，按保险金额计算赔偿。”因此，在车辆全损时，应以车辆出险时的实际价值确定赔偿金额。本案中，因为车辆已经灭失，无法对车辆的实际价值进行评估，法院于是依据同类型新车的价值，扣除一定的使用折旧而确定了赔偿金额。

启示

本案中，保险人对于投保人以低价购进车辆，然后高额投保的手段并不认同，但无论是从条款本身还是从业务实践来看，投保人的购车价格与车辆保险金额及保险价值的确定并无直接的关系，关键是要看同类型车辆的市场价格如何。

二、黑车拉活被抢 北京法院判决保险公司仍需理赔 衡先生买了辆捷达轿车，并上了盗抢险。后，他将该车借给外甥郝先生使用，可郝先生在将该车用于拉黑活时遭歹徒抢劫轿车被抢走。衡先生到保险公司要求理赔时，保险公司以衡先生私自改变轿车使用性质为由拒绝理赔。双方诉至法院。6月16日，北京市通州区人民法院依法判决保险公司赔偿原告衡先生保险金86667元。

原告衡先生诉称，2004年8月20日，原告与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京市通州支公司，签订了车辆保险合同（含全车盗抢险），保险期为2004年8月21日起至2005年8月21日止。2005年3月2日，上述已投保的捷达汽车在北京市丰台区八一电影制片厂南200米处被人抢劫。事故发生后，原告遂向被告提出索赔，而被告却以“机动车综合险条款第三十条及三十四条之规定”认为此事故不属于赔偿责任范围，不予理赔。依据我国合同法的规定，依法成立的合同对当事人具有约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告被抢车辆属于按保险合同约定应予理赔的范围，故请求判令被告全额理赔原告被抢劫的捷达汽车的保险金额86667元。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京市通州支公司辩称，原告投保的车辆性质是私人生活用车，该车是在夜间拉黑活过程中被车上人劫持开走的。由于原告私自改变了被保险车辆的使用性质，增加了危险程度，但原告未按约定事先书面通知保险公司并办理批改，且原告在索赔时隐瞒了关键事实，有欺诈行为。

通州法院审理查明，2004年8月20日，原告就捷达轿车向被告提出投保申请，并交纳保险费。该保险单记载的车辆使用性质为私人生活用车。2005年3月2日1时许，原告的外甥郝先生驾驶原告投保的捷达轿车拉黑活时，有两个人在北京市大兴区西红门桥底下乘车，当车辆行驶至北京市丰台区六里桥莲怡园小区西北角的十字路口时车上二人将车辆抢走。郝先生遂向北京市公安局丰台分局报案，但此案公安机关尚未侦查终结。后原告向被告提出索赔，被告认为该事故不属赔偿责任范围，并于2005年11月23日向原告发出机动车辆险拒赔通知书。庭审过程中，原告称被告只向其交付了保险单正本，并未向其交付保险单附件保险条款。

法院审理后认为，被告作为保险人接受了原告的投保申请及交纳的保险费，并签发了机动车辆保险单，故双方之间形成了保险合同关系。被告辩称机动车辆保险条款属保险合同的附件并已交付原告，但原告否认收到上述文件，被告又未能提交有效证据加以证明，致使该事实无法认定。被告亦未提交其他有效证据证明已将免责条款的内容向原告作出明确说明。应由被告承担不利后果。根据保险法的规定，保险人在订立保险合同时未向投保人明确说明责任免除条款的，该条款不产生法律效力，故被告依据保险条款之免责规定拒绝赔偿原告损失的抗辩意见，法院不予采纳。被告向原告签发的保险单中载明，原告投保的险种包括全车盗抢险，现该被保险车辆发生保险事故，被告应按保险合同的约定承担赔偿责任。原告要求被告赔偿车辆损失86 667元的诉讼请求，于法有据，法院予以支持。

三、满分司机肇事保险公司也需赔偿

违章积分已达12分，司机仍然驾车上路并发生交通事故，保险公司以满分司机驾驶证无效为由拒绝理赔。为此，满分司机所在公司将保险公司告上法庭。4月20日上午，北京市第一中级人民法院就本市首例12分司机开车出事故保险公司拒赔案做出终审判决，认定司机杨某有驾驶资质，判令保险公司向满分司机所在公司补偿车辆维修费3.2万元和公路护栏维修赔款11200元。

2004年11月24日，北京龙泽源置业有限公司司机杨某驾车在北京市海淀区北四环主路中关村桥西发生交通事故，车辆与道路护栏发生接触。交警认定司机杨某承担100%事故责任。为此，龙泽源公司花费车辆维修费用3.2万元，并向北京市公联公路联络线有限责任公司赔偿路产损失1.12万元。随后，龙泽源公司向车辆投保公司中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司申请理赔。保险公司发现杨某违章积分已满12分，遂以杨某驾驶证无效为由拒绝理赔。为此，双方诉至法院，龙泽源公司要求法院判令保险公司赔付各种费用共计4.32万元。

法院查明，杨某在2003年9月至11月期间，先后4次违反停车规定停放车辆，被处罚款共计20元，并致2003年11月24日其违章积分达12分，罚款均已在涉案交通事故发生前缴纳。2005年3月17日，杨某才被通知参加相关学习。在此期间，杨某的驾照并没有被暂扣。

一中院认为，满分司机杨某在已有12分积分情况下，于《交通安全法》及其《实施条例》实施之后仍然驾驶机动车，应当适用《交通安全法》及其《实施条例》的有关规定。承办法官解释说,杨某作为经过交通法规培训的驾驶员，已交纳了相应的罚款，说明其已知晓自己违章积分满12分的情况。此12分积分虽然均发生在《交通安全法》及其《实施条例》实施之前，但《交通安全法》及其《实施条例》实施之后，该积分并未自动清零，杨某的12分积分仍处于持续状态。因此，在《交通安全法》及其《实施条例》实施后，杨某积满12分仍然驾驶机动车的行为，即进入了适用《交通安全法》及其《实施条例》的时间范围。同时，一中院认为，满分司机杨某直至案件受理之日仍未受到交通管理部门吊销或注销驾驶资格的处罚，应认定其仍有驾驶资质，保险公司应依照双方当事人保险合同约定承担相应赔付责任。法官表示，双方当事人签订的《机动车辆综合险》条款第五条第八款第六项规定所限定的拒赔条件是驾驶员“无有效驾驶证”情况。而在本案中，杨某积满12分仍然驾驶机动车的行为虽然应当适用《实施条例》的规定，但根据现有法律法规，适用《实施条例》的规定也并不意味着产生杨某丧失有效驾驶证的法律后果。再者，截止案件受理时止，杨某并未受到交通管理部门吊销或注销驾驶资格的处罚。因此法院视为杨某仍有驾驶资质。杨某积满12分仍驾驶机动车的行为应属有关部门行政处理范畴，并不符合双方当事人事先约定的保险公司拒赔条件。故依照双方当事人保险合同约定，保险公司仍然应当承担赔付责任。据此，一中院做出上述终审判决。

四、车辆自燃殃及邻车保险公司该如何赔三者险

小轿车自燃殃及第三者车辆引发诉讼。车辆停放在车库是否属于在使用中？保险公司认为“不属于”，法院经过两审判决，均认为属于“在使用中”。3月14日，永安保险重庆分公司法律事物部经理告诉记者，已按法院的判决赔付了原告。为此，车主刘某等了3年的赔偿终于划上句号。

2003年9月23日，刘某的小汽车停入云阳某办公楼车库内，当晚，该车因电路短路起火将停在旁边的另一小轿车渝O03116车引燃烧坏。事后不久，中国人民财产保险股份有限公司云阳县支公司(以下简称云阳财产保险支公司)依照约定向渝O03116车车主支付了车辆损失险赔偿款，并取得了该车的保险代位追偿权。

云阳财产保险支公司于是向刘某索赔，2004年10月，法院判决刘某赔偿云阳财产保险支公司因渝F50028车对渝O03116车造成的火灾损失11万余元。宣判不久，刘某就按生效判决支付了款项。想到自己购买了保险，刘某遂向投保的永安财产保险万州支公司索赔第三者责任险，不料却遭到了严辞拒绝。刘遂将万州支公司告上法庭。一审法院审理认为：保险车的驾驶员已离开车辆，并将车辆处于停放在车库状态是客观存在的事实，但对该条文中的“使用”，按一般人的通常理解应包括保险车辆处于停放状态，即车辆停放在车库也应系合格驾驶员在使用中。遂作出一审判决：被告保险公司赔付刘某第三者责任险的保险金11万余元。

宣判后，永安保险万州支公司不服，向重庆市第二中级法院提起上诉。二审法院认为，案件争议的主要焦点就是，被上诉人的保险车辆停放在车库中发生自燃，导致第三者的财产损失，是否属于上诉人《机动车辆保险条款》(2002版)所载明的第三者责任险的保险范围，即：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿。

二审法院认为，根据合同法的规定，对双方当事人就“第三者责任险”所约定的“意外事故”的理解，应当按照双方当事人无争议的保险合同所载明的直接用词、保险合同对相关条款的约定、保险合同的保险利益和交易习惯以及诚实信用原则来确定双方当事人签订该保险合同时约定“发生意外事故”的真实意思。该保险合同约定的合同直接用语为“发生意外事故”，而未明确载明为“发生交通事故”，且双方当事人对上诉人的这种解释和说明未作特别的书面约定。