慢病自我管理小组计划

2024-09-29

慢病自我管理小组计划（共9篇）

慢病自我管理小组计划篇1

垫江县永安镇慢病自我管理小组简报

为进一步增强慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性，营造自我管理意识在全镇形成浓厚的氛围，我院组织几名职工来到白鹤村对该村的慢病患者进行自我管理培训

现场由组长介绍了居民对慢病的认识不足之处和下一步需要改进的各种问题。院长xx指出：下一步将加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富小组活动的内容和形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力。

xx镇卫生院

2014年x月x日

慢病自我管理小组计划篇2

自我管理是指在应对慢性疾病的过程中探索出来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及做出生活方式改变的能力, 即在医务人员帮助和指导下, 高血压患者个人承担一些预防性和治疗性的活动。为了探讨健康教育和健康促进对高血压患者自我管理中的作用以及治疗效果的影响, 我中心于2011年5月成立社区高血压自我管理小组, 由1名副主任医师, 1名主治医师及2名主管护师负责管理, 凡辖区内确诊的高血压患者均可以加入, 自我管理小组为每位患者建立居民健康档案, 每月开设1~2次高血压患者自我管理的健康知识讲座, 提供健康咨询, 并对血压、体质指数、血脂等进行监测。通过参加高血压自我管理小组的模式, 高血压患者的自我管理能力得到提高, 并收到良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准: (1) 年龄35~85岁的男性或女性; (2) 有医疗记录证实的高血压患者, 也可同时患有其他慢性疾病; (3) 居住在本辖区; (4) 排除有精神异常患者; (5) 排除存在可能导致参加者不依从及失访情况者; (6) 排除伴有严重躯体功能障碍的中风患者 (影响接受健康教育课程及小组活动者) ; (7) 参与者均符合中国高血压联盟1999年提出的高血压诊断标准, 均自愿参加高血压自我管理小组活动。

1.2 方法

1.2.1 健康教育:

高血压自我管理小组成员每月接受一次健康教育讲座。讲座内容包括:认识高血压, 高血压自我管理概述, 高血压的危险因素, 高血压的药物和非药物治疗, 生活方式指导, 强化保健意识等全方位进行宣传教育。

1.2.2 合理膳食和运动指导:

国际公认的高血压危险因素是超重、高盐饮食及中度以上饮酒[2]。自我管理小组在健康教育的基础上指导平衡膳食。 (1) 减少钠盐, 每人每天食盐摄入量不超过6g; (2) 改善饮食结构, 减少高脂类的肉类, 增加高蛋白质而低脂肪的禽类及鱼类; (3) 注意补充钾钙、鲜奶、豆制品等; (4) 多吃蔬菜水果; (5) 戒烟限酒, 吸烟酗酒是高血压危险因素, 大量饮酒可诱发心脑血管事件发生。同时根据高血压患者自我管理小组成员不同的身体状况制定合理适度的运动种类、强度、频度和持续时间。研究证实散步、慢跑、太极拳是治疗轻中度原发性高血压病有效的运动处方[3]。

1.2.3 心理与遵医行为的干预:

长期的精神压力和心情抑郁是引起高血压病的重要原因之一, 高血压自我管理小组采用健康教育的形式开展心理疏导, 心理行为干预等方法, 以放松患者紧张情绪, 有效降低血压。同时采取健康讲座与个体讲解的方法加强患者服药依从性的教育, 使其充分认识到高血压是需要长期服药的慢性疾病, 遵医服药对治疗高血压防治并发症极其重要。

1.2.4 常规高血压三级管理和自我管理小组活动:

一级管理对象为高血压分级为1级 (BP 140~159/90~99mm Hg) 无高血压危险因素及靶器官损害, 要求每3个月随访1次, 监测血压, 在健康教育和非药物干预措施基础上适当采取降压治疗措施;二级管理对象为高血压分级为2级 (BP 160~179/100~109mm Hg) 或1级高血压者伴有2~3个危险因素但无靶器官损害, 要求每2个月随访1次, 监测血压, 在强调健康教育基础上结合药物降压治疗;三级管理对象为高血压分级为3级 (BP≥BP 180/110mm Hg) 或1、2级高血压患者伴有>3个危险因素或伴有靶器官损害, 要求每2~4周随访1次, 在高血压门诊加强规律性降压治疗, 监测血压, 血压控制不达标者, 转上级医院进一步治疗。社区高血压自我管理小组每周定时测量血压, 每2~4周活动1次, 活动内容包括:测量身高体质量腰围, 作体质指数评价, 以控制体质量;随访健康生活方式行为, 相互之间交流保健经验, 制订健康生活方式行为目标;教会自我监测血压, 将血压控制在正常范围;合理用药指导, 强调遵医服药的重要性;每年进行一次血脂等相关实验室检查。

1.2.5 问卷调查:

依据相关文献自行编制问卷, 问卷内容包括:基本情况和自我管理状况。自我管理状况从以下几个层面进行评价:高血压知识、相关行为危险因素、生活行为方式、高血压治疗、高血压的自我管理状况、高血压自我管理小组需求、对社区高血压自我管理小组的建议。问卷调查由经过培训的社区医师担任。

1.3 统计学方法

计数资料以率 (%) 表示, 参与前后比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

社区高血压患者参与高血压自我管理小组后: (1) 高血压知识和相关危险因素的知晓率较参与自我管理小组前有所提高, 遵医服药行为普遍提高; (2) 健康生活方式及行为均有改变, 坚持运动锻炼较参与自我管理小组前有增加; (3) 定时监测血压, 血压控制达标率变化。社区高血压患者参与高血压自我管理小组后自我管理能力和血压控制达标率较参加前有显著改变, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1、2。

注:与参与前比较, *P<0.01

3 讨论

高血压起病隐匿, 进展缓慢, 并可影响心、脑、肾等重要器官, 甚至造成其功能衰竭。患者发病后普遍存在忧虑、急躁、恐惧心理, 提高患者高血压知识及相关危险因素知晓率, 进行心理行为干预, 明显改善了疾病对患者生活、情绪的影响。

WHO已把高血压归为与不健康生活方式相关的慢性疾病。社区高血压患者自我管理小组采取多种形式的健康教育, 合理膳食指导, 坚持科学运动锻炼, 健康的生活方式指导, 是社区高血压护理干预的基本形式。成立社区高血压患者自我管理小组, 通过患者亲历亲为参与集体活动, 相互交流保健方法与经验, 有助于改变不良生活方式, 逐渐形成健康生活行为。

高血压是需要长期服药的慢性疾病, 大部分患者对高血压相关知识了解甚少, 甚至存有一些错误的观点和认识, 相当一部分患者在症状缓解或稳定时不服药或不按医嘱服药;或有些患者一方面按医嘱服药, 另一方面仍保持原来的不良生活方式, 如高脂高盐饮食、吸烟、酗酒等。通过社区自我管理小组开展健康教育进行医患沟通, 指导患者合理用药, 教会患者自我监测血压, 能有效提高高血压的治疗率和血压控制达标率。

总之, 社区高血压自我管理小组有针对性地进行健康教育和个性化的自我管理, 方法简便易于让患者采纳, 提高患者自我管理能力, 增强保健意识, 有效控制血压在正常范围, 减少并发症的发生, 减轻高血压的严重程度, 减少并发症的发生, 从而给患者本人及家庭社会减轻负担, 如能普遍实施, 将给社区带来较好的社会效益。

摘要：目的探讨社区高血压患者参加高血压自我管理小组后对其自我管理能力及对血压控制达标的影响。方法对158例高血压患者以参加社区自我管理小组的形式进行健康教育, 常规高血压三级管理以促进自我管理, 并在参加高血压自我管理小组前后采用问卷方式进行调查。结果社区高血压患者参与高血压自我管理小组后自我管理能力和血压控制达标率较参加前有显著改变, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论参加高血压自我管理小组不仅是提高高血压患者对高血压疾病知识的认识, 同时也明白了自我管理的重要性, 增强了自主性, 同时自我管理能力整体提高。

关键词：高血压,自我管理,健康教育

参考文献

[1] 彭新民, 谢多双, 章卫, 等.高血压患者自我管理意识、态度与行为分析[J].中国健康教育, 2008, 24 (7) :534-536.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 (2005年修订版) [M].北京人民卫生出版社, 2006:1-47.

慢病自我管理活动记录篇3

训活动，来自社区的慢性病人参加了此次活动。

活动现场气氛热烈。首先由邢楼镇卫生院高院长向居民们介绍高血压、糖尿病等性病自

我管理方法，如何进行目标设定及制订行动计划等有关知识。接着居民们与医生进行互动交

流社区卫生中心分管慢病医生强调开展慢病工作要以高血压及糖尿病为重点，结合控烟，控酒饮食干预等措施，积极开展健康与促进，引导广大朋友注重自我保护，提高健康知识。

然后依次对慢病患病自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍，从患者介绍中

总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。

现场教会患者监测自身血糖、血压等的基本技能，指导患者正确膳食和运动。根据成员

个体差异，制定出每个患者的下次计划，下次活动时要求每位患者对上次计划实施情况进行

总结，并针对性地调整和制定下次计划。此次活动圆满结束，达到了预期效果。邢楼镇防保站

慢病自我管理小组计划篇4

2012年我院健康档案和慢病管理将继续以科学发展观为指导，根据我镇的实际，对今年健康档案和慢病管理的工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以提高全镇人民健康水平为目标，使居民的个人信息及时得到更新，更快的了解慢病的个人信息及时根据病人的健康状况进行有效随访，努力完成上级交给的工作任务，使健康档案和慢病管理更上一个新的台阶。

长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，在上一工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。使居民个人信息得到及时的更新，更新率达到95%以上。

2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群每年进行一次免费的健康体检和至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压和糖尿病人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、老年人管理。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访。对65岁及以上的老年人每年进行一次免费体检工作，体检率完成90%以上。65岁以上的老年人管理人数达到95%以上。

4、重性精神患者管理。完成四次的随访和每年一次的免费健康体检，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。在2012年里，我们将积极有效的开展居民个人信息完善；高血压和糖尿病的四次面对面的随访及一次免费健康体检；65岁老年人的管理和一次免费的健康体检；重性精神病人的四次面对面的随访及一次免费的健康体检。确保我们的居民健康档案及慢病的管理更上一个新的台阶。

卫生院

慢病工作计划篇5

一、20xx年慢病工作基本情况：

20xx年镇慢病工作在区疾控中心的指导下，通过镇、村两级慢病防治人员的共同努力，圆满完成了各项工作任务。首先进一步巩固和完善了门诊就诊测血压制度，对于新发现的高血压患者都能进行登记;其次，死因登记报告工作更加真实、准确、完整，死亡医学证明开具率进一步提高;再次，每月开展一次慢性病相关知识宣传，提高了广大群众的自我健康意识;最后，积极开展慢性病普查活动，对新发现的慢病病人都能够及时地进行建档管理。

二、20xx年，根据慢性非传染性疾病综合防控示范区的创建工作及考评细则，特制定如下工作计划：

(一)、进一步巩固死因登记报告制度。

1、实行居民死亡医学报告制度，持证火化率100%。

2、死亡医学证明书填写规范、准确。

3、及时上报人群死因的报表及死亡医学第二联。

4、每季度及时与民政部门核对死亡人员，并做好12个村额死因漏报调查工作。

(二)、进一步巩固和完善肿瘤报告制度。各村卫生室、服务点对于本村的肿瘤患者要实行月报，对于漏报者要给予相应的处罚。

(三)、进一步加强心脑血管事件的监测与报告工作。

根据上级相关文件精神及要求，加强对全镇心脑血管事件的监测、报告及管理工作，并建立心脑血管事件数据库。对于已发病及多次发病的(中间间隔小于28天的)都要进行登记、上报、录入。

(四)、执行门诊就诊测查血压制度，提高高血压病人的发现率、治疗率、死亡率。

医院内外中医妇产科等科室门诊开展对35周岁以上人群首诊测量血压工作，并在门诊日记及时登记。测量率、登记率大于等于95%。并按旬进行汇总和下转，各村要建立高血压病人专用登记簿，对病人进行跟踪管理。

(五)、认真开展慢性病防治方面的宣传培训工作。

(六)、针对老年人群(65岁以上)要建立健康档案，本年底建档率要大于等于总人口的50%。另外，本年里将会免费给65岁以上的老年人进行健康检查一次，对新发现的慢性病病人要及时地进行建档管理。

(七)、

1、市、区组织的业务培训。2、4.15---4.21肿瘤宣传周。5.31世界无烟日。9.20全国爱牙日。10.08高血压日和11.14糖尿病日的宣传工作，做到有计划，有总结，有图片并及时上报统计表。

(七)、及时拟定慢病年度工作计划，并认真实施。

(八)、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各项工作并装订档案二月份，进一步完善门诊首诊测血压工作

三月份，制定全年计划，对镇、村医务人员进行医务人员进行慢病相关知识培训

四月份，做好各项宣传日的宣传工作

五月份，开展对死亡医学证明书填写的培训工作六月份，做好迎接区疾控中心年中检查七月份，对村进行慢病考核

八月份，督促各村做好对慢病病人的随访工作九月份，做好“9.20”全国科学爱牙日宣传工作十月份，做好“10.08”全国高血压日的宣传工作

自我管理小组座谈会篇6

3月13日xxx社区卫生服务中心举办了2014年慢性病自我管理小组座谈会。慢病治疗区、康复治疗区团队长应邀参加了本次座谈。慢病管理团队长xxx在座谈中对小组长们进行了培训，使小组长们掌握了高血压、糖尿病等慢性病的自我管理技巧，同时为他们发放了高血压、糖尿病自我管理手册。目的是希望他们在自律管理好自己的同时，将自己掌握的知识在社区慢性病患者中传授。

预计截至到3月底，各个社区自我管理小组工作会全面动员和部署，努力实现“政府推动、社团承接、专业机构指导、社区居民积极参与”的运作模式，力求2014年xxx社区公共卫生服务“惠民”工作更为扎实！

Xxx

慢病自我管理小组计划篇7

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。