慢病管理制度

慢病管理制度（通用11篇）

慢病管理制度 篇1

栎城卫生院慢病管理制度

慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。

一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性

病管理小组，负责慢性病管理工作。

组长：李森

副组长：徐华东

成员：陶洁 田效森徐华丽展启梅田斌吴峰

二、报告对象

辖区内有常住户口的居民

三、报告单位

各村卫生室、卫生院各科室

四、报告内容1、2、糖尿病 确诊为糖尿病的病例 高血压病例（单指原发性高血压）。

五、病例个案收集方法

1、医疗机构报告

卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。

2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

3、主动搜索与体检发现

给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

六、报告程序和报告要求

1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应 的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病 报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上 述慢性病的发病报告统计表。

七、奖惩办法

1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全 年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。

2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例 罚30元，新蔡县栎城乡卫生院

2011年5月1日

慢病管理制度 篇2

一、医保门诊慢病的确定原则

医保门诊慢病是指诊断明确, 病情重, 病程长, 易复发, 门诊与住院疗效相近, 且治愈率很低, 需长期服药治疗以缓解和控制病情的一类疾病。具体病种由各地人力资源和社会保障行政部门根据门诊慢病疾病谱和基金支付能力确定, 并随经济社会发展, 门诊慢病的种类、支付限额和支付标准可随机调整。医保门诊慢病管理是指为医保门诊慢病患者提供促进健康、减少并发症、延长寿命、提高生活质量、减少住院、降低个人负担、减少基金支出为目的的管理模式的医保管理制度。

确定门诊慢病病种和提高年费用标准, 应遵循以下原则:

(1) 逐步完善原则。入选病种宜少不宜多, 采取准入制, 逐年视情况补充、完善。

(2) 收支平衡原则。纳入病种的多少, 年费用标准的高低, 应与统筹基金的承受能力相适应, 根据承受能力逐步增加病种和提高年费用标准及基金支付比例。

(3) 老人倾斜原则。随着年龄增长, 患病的几率就越来越大, 且退休人员个人账户支付能力有限, 选择病种时应向老年人易患病种倾斜。

(4) 高费用倾斜原则。选择病种时应向患病率、致死率较高的病种倾斜, 以保证高额费用发生者的基本医疗需求。

(5) 时效性原则。对尚未参保, 尚未缴费, 尚未申请, 尚未确认, 尚未发病之前和已经好转痊愈之后的医疗费用不应列入门诊慢病费用。

(6) 专家会审原则。病种准入和确认应坚持医疗、医保专家共同会审的原则, 以避免非专业人员人为“诱导”造成不公正、不公平现象的发生。

二、门诊慢病管理现状

(一) 现行政策

张家界市的医保门诊慢病管理 (特殊病种管理) , 根据湖南省《特殊病种确认标准及治疗方案和费用报销范围》 (湘医保[2000]27号函) 精神, 市人民政府于2001年1月印发了《张家界市基本医疗保险特殊病种和家庭病床医疗管理暂行规定》 (张政办发[2001]4号) , 共确定十六种疾病纳入门诊慢病范围, 分别为十六种门诊慢病确定了费用控制标准和统筹基金支付比例。2003年5月, 根据运行情况对门诊慢病病种和费用支付标准进行了调整。2010年实行城职医保市级统筹, 市人民政府又对门诊慢病政策进行了修订。

管理办法规定, 在审批程序上, 参保人凭医保手册和IC卡及住院病历、门诊检查报告单等相关资料领取《审批表》, 经定点医疗机构两名副主任医师以上专业职称人员进行检查诊断, 填写好《审批表》后, 送市人社部门成立的医疗保险专家委员会集中审定, 发出门诊慢病患者审批通知和门诊慢病证, 再由医保经办机构办理资格确认登记, 并发放门诊慢病费用IC卡, 凭IC卡到定点医疗机构和门诊慢病协议药店购药治疗。期限一年, 期满后年检重新有效。据统计, 2010年张家界市城镇职工基本医疗保险共发生门诊慢病3525例, 支出医疗费用1611万元, 其中基金支付1258万元, 占门诊慢病费用总额的78.1%, 个人支付353万元, 占门诊慢病费用总额的21.9%, 门诊慢病年人次费用4570元, 其中基金年人均支付3569元。

(二) 病种人数及待遇支付水平

1. 各统筹区门诊慢病患病及待遇支付 (见表)

2. 在职退休人员门诊慢病患病及待遇支付

2010年在职人员门诊慢病患病1206人, 患病率为1.12%, 退休人员患病2319人, 患病率为8.71%。退休人员患病是在职人员的7.78倍, 说明门诊慢病患病率退休人员高于在职职工;人次费用在职职工6493元, 高于退休人员3571元, 高出81.8%;在职职工人次基金支付4983元, 退休人员人次基金支付2833元, 说明在职退休人员所患病种有别。个人分担退休人员为20.7%, 在职职工为23.2%, 退休人员低于在职职工3.1个百分点。

3. 门诊慢病病种及费用情况

2010年门诊慢病按照湖南职工医保统计报表统计口经统计, 恶性肿瘤386例, 占门诊慢病总数的10.9%;尿毒症45例, 占门诊慢病总数的1.3%;肾移植45例, 占门诊慢病总数的1.3%;其他3049例, 占门诊慢病总数的86.5%。恶性肿瘤、尿毒症、肾移植三个病种全年支出费用为847万元, 占门诊慢病总费用的52.6%, 人均支付17794元。其中以肾移植术后抗排异人次费用77556元为最高, 尿毒症20889元次之, 恶性肿瘤放化疗10466元为最低。基金支付比例以尿毒症81.9%为最高, 肾移植73.9%次之, 恶性肿瘤72.5%为最低, 个人分担绝对额以肾移植人次费用18000元为最多。

4. 门诊慢病患病及待遇支付变动情况

2005至2010年, 张家界市城职门诊慢病发病从917例增加到3525例, 患病率由1.27%增长到2.68%, 增长了141%, 年均增长16.1%;人次费用从5213元下降到4570元, 下降14.1%, 人次费用的下降和基金人次费用的减少, 说明在病种确认上已在向除恶性肿瘤、尿毒症、肾移植以外的其他费用较低的病种倾斜。

5. 居民医保纳入门诊慢病管理范围

从2010年10月起居民的门诊慢病纳入基本医疗管理范畴。并增加儿童脑瘫, 先天性心脏病两个病种, 因患脑瘫, 先天性心脏病进行康复治疗的康复医疗费用符合基本医疗保险报销范围的纳入基金支付。这一举措将有助于减轻患儿家庭为孩子治疗、训练的经济负担, 提高患儿自我康复能力。

三、管理中的问题

(一) 人数增长过快, 基金存有潜在风险

张家界市从2000年开始实行门诊慢病管理, 截至2005年底共审批门诊慢病病人917人, 2008年增至2581人, 2009年增至3641人, 2010年因医保市级统筹调整了审批办法, 门诊慢病人数降至3525人。五年中, 病人增加2608例, 增长2.84倍。门诊慢病总费用达1611万元, 基全支付达1258万元, 人均基金支付达3569元。门诊慢病病人总数在绝对增长, 就像滚雪球一样越来越大, 基金支付同样在不断增多。随着人口老龄化和慢病日益年轻化, 以及国企退休人员的纳入, 今后门诊慢病人数还会增加, 将会给医保统筹基金的管理带来更大的压力。

(二) 增加门诊慢病病种及提高待遇水平日益突出

因医保基金近期出现短期较多结余, 社会上出现了要求增加门诊慢病病种和提高年支付限额标准的呼声。提高门诊慢病待遇必须从医疗保险筹资水平和基金的承受能力出发, 这是医保应遵循的基本原则。在工作中要准确统计门诊慢病人数和精确测算门诊慢病年平均医疗费用, 综合考虑其对基金支付的影响, 适当扩大病种和提高最高限额。

(三) 门诊慢病管理缺乏统一标准

因职工医保实行属地管理, 各统筹区制定门诊慢病病种和年支付限额及报销比例各异, 推进市级统筹后, 在一个市内应统一管理办法。有的统筹区门诊慢病人数已达该统筹区参保人数的5.71%, 而低的仅为1.43%, 悬殊四倍并在病种范围、报销比例、最高限额上差别较大, 且在审批程序、费用审核上存在严重的不规范做法。

四、完善门诊慢病管理政策

门诊慢病的管理归纳起来, 应加强两个层面的管理。首先应该在社会保险制度保基本的政策前提下, 加强门诊慢病政策层面上的管理, 着力推行门诊慢病的准入制、限额制、比例分担制等“三制”管理。其次应该加强门诊慢病经办管理服务层面上的管理, 给力推行社区首诊制、药品招标采购配送制、知己健康管理制等“三制”管理。笔者就经办管理服务中的“三制”提出个人想法和建议, 供同仁参考。

(一) 门诊慢病社区首诊制

将城镇职工基本医疗保险门诊慢病医疗纳入社区医疗服务管理范畴, 由社区医疗卫生服务中心全科医生为门诊慢病患者提供医疗服务。人力资源和社会保障部门确认门诊慢病以后, 随即将门诊慢病患者资料传送到患者所属社区医疗卫生服务中心, 并由社区全科医生为其建立健康档案, 按照门诊慢病病种治疗方案为其提供跟踪服务, 使社区成为门诊慢病患者之家, 真正实现“小病在社区, 大病到医院, 慢病康复回社区”的医疗保险医疗服务新途径。

(二) 门诊慢病药品招标采购配送制

医疗保险市级统筹地区 (乃至省级统筹) 社会保障部门成立门诊慢病药品招标采购配送服务部 (协议药店中竞选一家) , 区县设分中心, 负责统筹区内的医保门诊慢病药品配送服务工作。根据门诊慢病患者药品需求量, 进行招标采购, 分级配送 (市中心送区县分中心, 区县分中心送社区, 社区送患者) , 实行“零差率”服务, 各级医保经办机构与配送服务部中心、社区配送中心分别签订服务协议。配送中心和社区医疗卫生服务中心的服务费用, 分别由政府 (财政、卫生) 和医疗保险基金给予经济补偿, 即财政根据所确定的社区卫生服务项目、服务人口给予补偿, 医疗保险基金按低于或等于药品社会平均差价给予补偿。

从张家界市的实践看, 实施门诊慢病药品招标采购“零差率”配送, 不仅缓解了门诊慢病人群“看病难, 看病贵”的问题, 带来社会效益, 而且还直接减轻了门诊慢病患者个人分担过重的经济压力, 仅市肾移植术后病人每人就减少个人负担18000元 (批零差率大于零差率15%, 大于个人分担比率, 反之统筹区个人分担绝对额小于批零差价与零差价之绝对额) 。18000元对于一个有肾移植病人的普通家庭是何等重要, 将会给患者本人和其家庭带来多大的幸福指数。

(三) 门诊慢病知己健康管理制

社区慢病管理 篇3

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

慢病管理规范(更新) 篇4

一、健康档案规范管理要求

1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求：

1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书

2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）

三、高血压规范化管理要求：

1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。3）、确定管理级别。4）、制定管理计划。

4、随访管理：

1）、按管理级别进行管理

2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

四、糖尿病规范化管理要求：

1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。

4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

5、随访管理：

1）、随访间隔符合要求：

①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次）

②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）

或药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。

2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗。

6、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。

（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

*社区卫生服务中心

慢病管理工作计划 篇5

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调;责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡(册)。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方;

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡;

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等;四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案(试行)》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

乡镇医院慢病管理总结 篇6

一、认真落实慢病防制指导思想

2014年我院慢病工作在上级主管部门的具体指导下深入社会，大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合**市**镇慢性病管理相关制度，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉遵守慢性病相关管理制度，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象 提供方便让大家满意。做到自觉落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、取得的成绩

1、强化了慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立了慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

3、定期开展了自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照上级主管部门的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，卫生院一月一期，卫生所两月一期，由医院派经验丰富的同志向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给予纠正，给任重而道远的农村预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

5、成立了慢性病患者管理小组

医院在各村成立了慢性病患者管理小组，定期开展座谈会，交流饮食和用药时的一些体会和问题，很好的促进了患者的自我管理。

四、存在的问题

2014年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高了医务人员健康素养，从而推广到整个**镇，但也存在如下不足之处：

1、内部制度化、规范化管理还有待加强。2.**地处山区，乡村医生老龄化严重，学历不高，对新的知识接受程度不高。3.慢病宣传的材料种类太少。

4、慢病管理工作重，人员少。

五、今后的打算

1、抓住一切机会对乡村医生进行慢病知识培训，提高他们的慢病防控知识，起到以点带面的作用。

2、今年打算印制慢病手册和三折面12种，每月利用健康教育宣传材料发放的机会发到老百姓手中。

社区老年慢病管理与护理干预 篇7

1 社区慢病的调查

1.1 调查对象

调查对象主要针对城南社区60岁以上老年人。

1.2 调查方法

已在城南社区服务中心建档的老年人。

1.3 调查结果

1.3.1 已建档的慢病情况统计

对已建档老年人的慢病病人数、7种慢病患病数等情况统计 (表1) 。

1.3.2 健康教育处方

从表2反应出我们5年来老年人建档、诊断检查治疗情况, 以及对慢病进行健康知识讲座和针对个体开的健康教育处方等 (表2) 。

1.3.3 七种慢病所占的比例

对老年慢病高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等七种慢病进行统计, 所占的比例见表3。

1.3.4 每年度慢病排名

我们对每年度慢病老年人进行排名, 情况见表4。

上述各项社区慢病的调查结果表明:老年人慢病病人数逐年递增, 并且高血压居首位。

2 建立家庭档案

由社区护士完成, 主要记录家庭情况, 家庭成员中的慢病情况, 如:主诉、症状、家族史、发病时间、用药情况并制订社区护理计划。

3 社区护理干预

(1) 正确认识疾病, 帮助树立战胜疾病的信心, 告诉病人或家属慢病是可以得到很好控制的。

(2) 不良生活方式与习惯的干预:如吸烟、酗酒。

(3) 不良饮食习惯的干预 (1) 加强饮食知识宣教, 使居民了解和掌握健康饮食的知识, 认识不良饮食习惯对健康的影响。 (2) 加强膳食指导, 提倡合理的膳食结构, 根据慢病制订合理的食普, 指导人群建立良好的饮食习惯。

(4) 运动不当的护理干预, 老年人运动要讲科学性, 根据老年人的慢病情况制订个体化锻炼计划, 在保证活动的安全性、有效性的同时, 又要使锻炼得到长期坚持。选择适宜老年人的运动, 如太极拳、步行、慢跑等。美国运动学会推荐:老年人运动的适宜心率是110～130次/min, 每周3次, 每次20～60mim。一旦出现不良反应立即停止运动, 并告知社区医生, 以便调节运动计划。

(5) 健康指导, 了解疾病的相关知识, 指导患者或家属相关技能操作 (如血压、血糖的监测) 。

(6) 减轻心里压力, 压力可增加逆向调节激素, 可加重疾病或忽视疾病症状。采用松弛疗法, 舒解心里压力。

(7) 心理平衡, 保持良好的心境, 使机体免疫力能处于最佳状态。

(8) 养成遵医行为, 按时服药, 在老人的用药过程中, 力求简单方便, 指导对常用药不良反应的观察, 定期随访。

(9) 并发症的预防, 根据各种慢性病急性发作特点和可能发生的并发症采取相应的预防措施, 如糖尿病患者低血糖的预防, 冠心病患者心绞痛的预防等。

(10) 症状和体征的控制, 如肿瘤疼痛的控制, 慢阻肺痰液的排出等。

(11) 家庭血压计与血糖监测的使用指导, 教会正确使用, 并定期校正, 保证它的准确性。

(12) 卫生指导, 包括家庭卫生和个人卫生, 如房间通风等。

(13) 睡眠指导, 根据老年患者睡眠少和易醒特点, 建议有稳定的生活规律, 多户外活动, 夜间不饮或少饮等, 睡前洗热水脚等, 必要时遵医嘱服安眠药。

(14) 强化慢性病人健康非药物干预管理, 使慢病得到控制, 降低并发症的发生。

综上所述, 我们通过对社区老年服务所取得的成效表明:社区老年慢病管理和护理干预是一项长期而重要的工作, 如何用科学发展观的指导思想进一步搞好这项工作, 这还有待于与同行探索!

摘要：德阳市城南社区服务中心建立已经五年, 通过我们建档、搜集资料、调查并做了具体分析, 结果表明:84%的老年人都存在着慢性病病, 7种常见慢性疾病的患病率达50%, 从构成比中显示:高血压、肺部疾病、骨质疏松、糖尿病、占据前四位, 我们针对疾病普的情况, 对属本辖区的老年慢病进行了管理, 建立以家庭为单位的健康档案, 并进行有针对性健康教育讲座, 实行慢病管理, 以及心里护理和护理干预, 取得了很好的效果。

关键词：社区,慢病,调查,管理,护理干预

参考文献

[1]刘素珍.社区护理[M].北京:人民卫生出版社, 2007:61～130.

[2]周萍.老年人社区护理需求的分析[J].中国初级卫生保健, 2005.

[3]赵丽蓉.老年人对社区护理需求的调查与分析[J].现代预防医学, 2003 (6) .

咳嗽里的慢病管理学 篇8

据世卫组织报告显示，作为中国最常见的呼吸系统疾病，慢性阻塞性肺病（以下简称慢阻肺）已经成为人类的第三大致死病症。最新的中国慢阻肺流行病学调查显示：我国成人慢阻肺的患病率为10%，即全国约有1亿慢阻肺患者。近日，记者就慢阻肺及身体慢病管理等采访了山东省中医院肺病科主任医师陶凯。

当“娇肺”遭遇“慢刀子”

《齐鲁周刊》：相较于其他三大慢性疾病，近年来我国慢性呼吸系统疾病在发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担这5个指标上都处于高水平上升趋势。其中以慢阻肺为甚。其原因何在？

陶凯：“慢阻肺”是慢性支气管炎和肺气肿的总称，主要症状为长时间咳嗽、咳痰以及气短。其发病诱因是患者长期接触有害、刺激性气体、有害颗粒，例如吸烟、灰尘、油漆等。肺部营养不足，或长期情志失调，肺宣降失常，津液不布，痰浊内生。

《齐鲁周刊》：环境污染对慢阻肺发病是否有影响？

陶凯：中医一向有“娇肺”之说，肺部很容易感染各类疾病。呼吸正是病毒进入人体内的重要渠道之一。目前没有直接证据证明空气污染会引起慢阻肺，但是已有数据证明空气污染会加剧慢阻肺的急性发作。我国2007年的数据显示：PM2.5每提高10微克/立方米，医院的住院率会上升3.1%；PM10每增加10微克/立方米，住院率会增加2.5%。

《齐鲁周刊》：为什么慢阻肺致死率高？

陶凯：慢阻肺就像一把藏在身体里的“慢刀子”，对人身体和精神的折磨更厉害。该病的症状是不断递进的，从咳嗽、咳痰到气短或呼吸困难，再到憋气和胸闷，最后引起全身性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、肺癌等。晚期慢阻肺患者最典型的症状就是喘不上气，即使坐着或躺着不动也不行，有患者描述“憋气的感觉就像被土埋了半截”，非常痛苦。

慢阻肺的中医密码

《齐鲁周刊》：中医对于慢阻肺的看法是什么？

陶凯：慢阻肺属于中医的“喘证”、“肺胀”的范畴，此病是多种慢性肺系疾患迁延日久不愈，肺气壅滞，痰瘀阻结，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证。

我认为慢阻肺是一个全身性的疾病，不单是肺部，而是五脏六腑皆受损，《素问·咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，当中以肺、脾、肾三脏的虚证为主。

慢阻肺急性期病位在肺，在肺脾气虚的基础下，伴痰热或寒痰阻肺、或气虚血瘀、或痰瘀互阻；稳定期病位在脾，以脾气亏虚，痰湿互阻为主；恢复期病位在肾，以脾肾两虚、或肺肾两虚为主。

《齐鲁周刊》：能给我们举几个例子吗？

陶凯：曾经接诊一位66岁男性患者，其发作性咳嗽气喘8年余，持续咳嗽咯吐黄痰5天。患慢性支气管炎及支气管哮喘8年余，有定期西医复诊及外用喷雾药。现咳嗽黄痰，偶气促声嘶，微咽痒，间胸闷，口干，微头痛，眠多梦，纳可，小便黄，大便日一行。血压偏高而未服药。血压131/71 mmHg，听诊双肺呼吸音低，散在哮鸣音，心脏听诊正常。咽充血（+），舌淡红干，苔薄黄，脉弦滑数。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺。

这位患者因感邪触发，而痰热阻肺引致，属慢阻肺急性发作期，治疗以自拟的止咳化痰汤加减。此例患者的症状是慢阻肺急性期常见的，所用的方药亦是常用。诊八次后，患者咳嗽明显减，痰少色白，气促止，诸症状减。

另一位患者反复咳嗽10年，咳嗽痰多加重一周。现咳嗽咯白泡沫痰，痰量多，伴气喘，睡眠一般，胃纳可，大便溏，每天3-4次，小便频数。患肺气肿、慢性支气管炎多年，前列腺肥大病史，均有服西药，五十多年前因肺结核行手术。舌暗红苔黄干，脉弦滑。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺、前列腺肥大。证属肺脾两虚，痰热内蕴。治则为益气健脾，化痰止咳，方用止咳化痰汤加减。

患者诊六次后，痰热症状渐愈，治疗方向转变，改为标本兼治，渐去清热及祛痰药，并逐加入健脾及养阴药，病情稳定后改为治本为主，以益气养阴佐以清热祛痰为治则，《临证指南医案》有云：“ 善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣” ，方用麦门冬饮子加减，药后症状渐减，疗效良好。

“三九鸡”的养护使命

《齐鲁周刊》：目前老百姓都知道高血压、糖尿病，也都知道可以通过测量血压和血糖来关注相关指数，但是却很少有人了解慢性呼吸系统疾病。”

陶凯：对，这就是问题所在。慢阻肺比冠心病、高血压等疾病落后的一个地方是，人们在没有得高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等疾病前，就知道要及时预防，而慢阻肺从来没有。目前我国基层社区医院对慢阻肺、哮喘等相关疾病缺乏科学的诊断与治疗，且医保体系也未将慢性呼吸系统疾病纳入最重要的覆盖范围。

《齐鲁周刊》：那我们应该如何保养娇肺？

陶凯：人最重要的养身体在于保持充足的睡眠，因为睡眠中机体可自我修复。而其实肺部最怕寒凉，肺病患者最好不要吃凉。另外经常喝水能为器官带来湿润感，清理炎症。而对于有气喘的患者，则推荐一款“三九鸡”。

把一只鸡的内脏取出后，在其内脏填入纱布裹着的药材。这些药材包括：百令胶囊一盒，约48粒，去掉胶囊后将粉末倒入纱布；另取60顆黄芪，约30克人参、30克砂仁。将填入药材的鸡清水泡一小时后，慢火炖煮2个多小时，切勿放盐，汤肉一起服下。一九吃一只，可有效治疗慢阻肺和哮喘。

2011年慢病管理工作总结 篇9

2011年慢性病防治工作在卫生局和中心领导的重视、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初绩效考核及基本公共卫生均等化慢性病管理工作规范要求，慢病科较好地完成了各项工作任务，现将今年的慢性病防治工作总结如下：

一、居民健康档案工作

我市有3个社区卫生服务中心，18个乡镇卫生院，均开展了居民健康建档工作，建档覆盖率达100％。今年居民健康档案是按照国家统一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康档案272236人，建档率为61.86％，其中城内3个社区卫生服务中心建立居民健康档案94740人，建档率为62.32％，18个乡镇卫生院建立居民健康档案177496人，建档率为61.16％.二、慢性病患者健康管理

全市21个乡镇卫生院（含3个社区卫生服务中心）均开展了慢性病病人规范管理，截止到10月31日全市共建立高血压病人档案21543人，规范管理12417人，规范管理率为57.64％，高血压患者血压达标4718人，血压控制率为21.90％；糖尿病病人建档4496人，规范管理2783人，规范管理率为61.90％，血糖达标864人，血糖控制率为19.22％；肿瘤患者登记514人；重性精神病患者进行建档、登记管理671人，网上录入重性精神病病人663人。

三、死因登记报告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因监测工作方案，印刷了国家统一的《死亡医学证明书》分发到城乡25个医疗单位。对辖区内各医疗单位的网络死亡报告卡及时进行审核，为确保报告及时率，要求管理人员每天上网审核，确保了全市居民死亡报告工作正常运转，截止到10月31日，全市共报告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分别举办2次居民死因监测培训班，共参加52人。对城乡25个医疗单位普遍进行2次督导检查，城内中医院、市医院、精神病院死亡报告卡上报的比较好，存在不足是：一些单位的病例直接死亡原因和根本死因填写不准确及死因ICD编码存在错误。

四、死因报告漏报率调查和死亡病例报告质量管理工作 慢病科利用1周时间，对城内5家县级医院（市医院、中医院、精神病院、产院、结核所）死因报告报告漏报率调查和死亡病例报告质量管理检查，产院和结核所从1月1日至今无死亡病例，已出据无死亡病例证明。市医院、中医院、精神病院3家医院全年共报告死亡病例505人，对3个医院分别随机抽取30张居民死亡证明书与网络报告卡，抽取的90张报告卡经核对确认漏报0例，无漏报现象。死亡病例报告卡质量管理：3家医院在填写的《死亡医学证明书》中，年龄有的不准确；文化程度和职业一栏填写不完整；个别死亡日期与网络直报不相符；市医院迟报3例，精神病院迟报1例。对中医院1月1日—7月8日报告的85例死亡病例报告进行全面复合，除有个别病例项目填写不全别外，与网络直报基本符合，符合率100％.五、广泛宣传，全面开展健康教育与健康促进工作 针对健康基本知识和技能及辖区重点健康问题等内容，我们走进社区宣传，充分利用“全国肿瘤宣传周”（4月15日—4月21日）、全国高血压日（10月8日）、世界精神卫生日（10月10日）、全民健康生活方式行动日“（9月1日）、世界脑卒中日（10月29日）、联合国糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣传活动日，广泛开展多种形式的防治宣传，今年共办6次健康教育宣传日活动，发放宣传单、资料4000余份；接受群众咨询服务人数约400多人次；为过往群众测量血压300人次；制作展板、条幅21块；派出专业人员65人，开展了多方位、多层次的宣传活动。通过我们和基础单位的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，从而促进了人群健康行为的形成。

六、慢性病管理人员业务培训

加强基层慢病病管理人员培训，今年我中心9次派出14人次参加省、市举办的慢性病防治培训班，我市举办了4次慢性病相关知识培训班。通过培训，提高了我市慢性病防治人员工作水平，为我市慢性病防治工作奠定了基础。

七、居民健康档案及慢性病病人规范管理督导

对所辖21个医疗单位普遍进行了督导检查2次。通过检查发现各基层单位对慢性病管理工作给予了重视，并逐步走向规范化，特别是富文社区卫生服务中心、黑水卫生院、聚宝卫生院、万宝乡卫生院工作扎实，工作方法细致缜密，慢性病服务管理工作比较规范，各项登记、记录比较完整。但仍存在着不同程度的问题和不足，主要表现在以下几个方面：一是部分乡镇卫生院没有专人负责慢性病管理工作；二是慢性病患者筛出率低；三是慢性病病人管理不规范，随访不连续，记录内容不完整，规范管理率低，控制率低；四是部分单位重点慢性病病人管理无分类登记；五是没有慢性病病人和高危人群干预计划和措施；六是少数管理人员业务水平有待进一步提高。针对督导过程中发现的问题，我们现场进行耐心细致的指导，使社区和乡镇卫生院领导和管理人员对慢性病防治规范管理、干预工作方法、措施和程序有了明确的认识。

八、重性精神疾病病人管理

建立并完善了重性精神疾病管理制度；与白城市精防办和社区（乡镇）卫生服务机构紧密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人筛查、登记、建档、评估和录入任务。截止11月3日，全市共筛查、登记精神病病人674 人，已完成录入“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”共663人，完成肇事肇祸危险性评估

人，根据评估登记实施了分类管理，定期提供随访服务和康复指导。

九、慢性非传染性疾病综合防控示范区创建

今年的示范区创建工作在市卫生局和中心领导的大力推动下，取得了阶段性进展，重点完成了以下几方面工作：一是促进建立了政府导入机制。目前，已协助市卫生局制定并由市政府颁布了《洮南市2011—2015年慢性非传染性疾病预防控制工作规划》和《洮南市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建实施方案》；成立了我市慢性病综合防治领导组织，明确了各部门职责；确定了创建示范点（富文卫生服务中心）。初步建立了以“政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与”的全市慢性病综合预防控制工作体系。二是更新了管理技术，使目标干预更科学。为落实方案和深入开展示范创建工作，我们充分发掘现有资源，以社区（乡镇卫生院）、村卫生室为切入点，逐步建立完善了慢病综合防控的三级管理网络；加强了对各级医疗卫生单位的督导，促进了对目标人群的有效干预和数据库建设，各医疗单位把电子档案信息系统与纸质随访表有机结合，将高血压、糖尿病患者作为重点管理对象，已逐渐实现随访信息化，确保了目标人群的规范管理。截止到10月底，全市共累计普查建档272236人份，其中筛查、登记、建档高血压患者21543人，糖尿病病人4496人，恶性肿瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡报告

例，建立并储备了我市慢性病防治基础信息资料。三是全力推广健康生活方式，防治氛围更浓厚。开展健康教育与健康促进工作，营造健康生活氛围，是做好慢病防治的重要方式之一。为提高群众健康知识知晓率、健康行为形成率，今年与富文和兴隆社区卫生服务中心开展了多次主题宣传活动，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意识也有了较大提高。

贫困人口慢病签约管理工作方案 篇10

进一步加强我县医疗行业作风，着力解决医德医风缺失、在医疗服务中违规违纪违法、侵害患者合法权益等突出问题，根据省卫生健康委《转发国家卫生健康委办公厅〈关于印发2021年医疗行业作风建设工作专项行动方案〉的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

通过开展专项行动，弘扬新时期医疗卫生职业精神，宣传广大医务人员舍身忘我、无私奉献的抗疫精神，营造风清气正的行业环境；规范医疗机构从业人员执业行为，强化廉洁从医、规范执业。进一步推进“九不准”等相关文件的落实，深入落实医疗机构党组织对行风建设工作的领导，推动完善医疗卫生综合监管制度，切实保障人民群众健康权益。

二、工作范围

全县各级各类医疗机构和医务人员。

三、工作任务

（一）严格行业作风建设各项工作要求，切实加强执业行为监管。

1.各级卫生健康行政部门要把行风建设列为从医执业的重要内容。加大医疗行业行风建设监管力度，着力深化行风意识；优化医疗机构行风工作机制，要将行风建设与主体责任落实及党风廉政建设工作紧密结合，切实加强医院内部行风管理，强化医德医风监管，紧密结合实际，惩防并举，进一步构建风清气正的医疗行业工作氛围。

2.要重点检查医疗机构在医疗行风建设“九不准”等文件规定及医德医风考评和奖惩机制等方面落实情况，是否存在有章不循、落实不力、激励不强、奖惩不公等问题。要建立完善医疗机构从业人员诚信体系与考评体系，对于严重违反行风要求的案例要及时向社会通报公布，对于严重损害行业形象的机构和人员要列入“黑名单”并公之于众。

3.要通过信访、举报、部门协作等途径全面深入排查线索，重点检查医疗机构从业人员（含医生、护士、医技人员、行政人员）利用职务便利，在医疗活动中（包括在介绍入院、检查、治疗、手术等环节）索取或收受患者及其家属以各种名义赠送的“红包”礼金或者牟取其他不正当利益的违规违法行为。要严格按照《省医务人员收受“红包”处理规定（试行)》及《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》，根据违规违法行为的严重程度给予相应处置。

（二）严密医疗机构行风制度和组织建设，坚决查处收取回扣、诱导消费和不合理诊疗行为。

1.各公立医疗机构要注重制度建设，针对易于产生行风问题的招采、财务、人事等重点环节要有完备的风险点管控措施。要探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制。要将医疗机构、所有从业人员贯彻执行“九不准”情况在医疗机构校验管理、等级评审工作和医疗卫生人员考核、职称晋升、医德考评、医师定期考核等制度安排中给予充分体现。要严格落实行风建设组织架构建设的有关要求，各医疗机构要配置专职行风建设人员（人员名单请于8月15日前上报医政医管科）。

2.开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理，重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣行为；医务人员接受医药企业为其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动行为；医务人员通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗或购买医药产品等收取提成的行为；医疗机构及其从业人员违反规定发布医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的行为；医务人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，为医药营销人员统计提供便利的行为；医务人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品行为。加强对医务人员规范检查、规范治疗、合理用药等执业行为的监督检查，加强高值医用耗材、辅助性用药等领域的监管。围绕处方（医嘱）权限、知情同意、批准程序、外购药品院内使用和用药安全保障等方面完善医疗机构药品使用监管。要将各级各类医疗机构全面纳入行风监管体系，探索建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制。将不合理诊疗行为纳入医务人员绩效考核体系进行监督评价。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。

（三）严肃查处医药产品生产、经营企业的经销人员在医疗机构内的违规营销行为。

1.重点检查医疗机构门诊、住院部、药房等区域出现医药产品生产、经营企业或经销人员违规向医务人员推销药品、医疗器械，进行商业洽谈的行为。

2.医疗机构应当充分运用人工智能或信息化手段，对医药产品生产、经营企业的经销人员进入医疗机构内部与医务人员接洽营销行为进行预警、监测和及时处理。

四、实施步骤

专项整治时间为2021年7月-12月，分3个阶段实施：

（一）自查阶段（2021年8月15日前）。

各医疗机构组织召开工作会议，广泛动员部署。组织本单位认真学习贯彻中央、省、市关于加强行业作风建设有关文件精神，各医疗机构和全体医务人员要严格执行“九不准”要求，不断增强遵纪守法和廉洁从医意识，正确约束和引导医疗服务行为。各医疗机构要按照本方案要求开展自查工作，落实监督机制。聘请社会各界行风监督员进行监督，规范行风问题投诉举报渠道，采取短信举报、网络举报、热线投诉等多种形式，鼓励社会各界提供线索。

（二）整治阶段（2021年8月-11月）。

卫生健康行政部门负责查处本辖区内医疗机构及医务人员的收受“红包”、回扣等违规行为，收集、整理群众举报线索并依职责查办或转交相关部门查办。联合相关部门对日常诊疗行为及内部管理进行检查，并对发现的问题进行集中整治。持续开展专项巡查暗访，强化医疗机构和从业人员主体责任，曝光违规违纪案例，建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制和联防联控机制。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。

（三）总结阶段（2021年12月）。

对本区域内专项整治工作情况进行总结和评估。单位专项整治行动总结报送卫健局医政医管科。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。

我县专项行动由县卫生健康局医政医管科，负责综合协调、信息汇总、督导交流等日常工作。各医疗机构要提高政治站位，充分认识行风建设工作的重要性和开展本次专项行动的紧迫性。要切实加强对专项行动的领导，建立主要领导负总责、分管领导具体抓的工作机制，细化措施，明确分工，多部门发挥合力，将专项整治工作落到实处。

（二）坚决打击，严肃问责追责。

各医疗机构要切实履行行业监管职责，加大对医疗机构和从业人员贯彻执行“九不准”的行为查究力度，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严肃问责。对工作不力导致严重问题的，追究医疗机构主要领导和直接领导责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。

（三）严格执法，保持高压态势。

各医疗机构要确定专门人员，具体负责“红包”、回扣问题举报受理工作，向社会公布举报电话、通讯地址、电子邮箱和举报接待时间、地点，公布有关规章制度。要在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，对反映的问题及时组织调查，抓紧进行处理。要充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗机构从业人员违规收受“红包”、回扣监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。

（四）宣传教育，加强舆论引导。

各医疗机构要通过宣传医疗机构优秀医务工作者典型事迹，引导医务人员廉洁行医，塑造和维护良好行业形象。通过官方网站、政务新媒体、新闻媒体等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规行为形成舆论震慑。

慢病管理制度 篇11

现代糖尿病的综合治疗措施包括：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容。然而即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。糖尿病治疗计划的不能实施，不仅给患者个人和家庭带来极大的生理、心里、经济压力，也无疑给国家有限的医疗保健经费带来巨大的浪费，目前卫生事业体制改革提出了慢病社区管理的概念，社区卫生服务中心对于糖尿病病人以家庭为中心的教育干预模式已成为糖尿病综合防治中不可或缺的重要手段。2. 社区内糖尿病患者治疗依从性的体会治疗依存性受患者的受教育程度、健康知识、健康信念和自我效能影响，据分析老年人与女性患者服药依从性、生活中饮食、运动等行为方式的改变依从性略高于男性患者。服药依从性与购药方式、有无药物副作用、是否工作忙或事情多、就医的便利性相关。出现药物副作用会降低患者服药依从性。而老年患者可能服用多种药物，治疗方案可能更复杂而且难于记忆，导致服药依存性下降。血糖监测依存性同样也受到多种因素影响。我社区服务居民44199人，糖尿病患者700余人，在观察本社区糖尿病现患病人的行为时发现,只有极少一部分病人能够称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食，也仅有一部分病人能按照医生开写处方所指示的服药方法用药。普遍存在患者血糖控制不理想，对疾病认知欠缺，糖尿病并发症无系统防治方案，家庭及患者本身面对患有糖尿病的事实产生悲观、盲从、治疗信心不足的现状。

近3年来，我社区卫生服务中心通过为本社区居民建立健康档案，调研社区居民生活行为习惯、通过定期随访系统掌握区域内糖尿病现患病人饮食、运动、服用药物、及定期测量血糖情况，使得社区内糖尿病慢性病管理的开展切实可行。并在近两年的工作中在提高患者治疗依存性方面取得了明显的成效。目前社区内糖尿病患者760人，全部建立个人慢病管理档案，纳入系统管理644人，通过分组管理责任到人的形式对其进行定期随访干预。中心社区团队分设5个小组，每小组成员8-15名，组成员由全科医护人员组成，分别由一名临床经验丰富的全科医师带队，对辖区内糖尿病患者的饮食、用药、运动针对性地进行干预，以规范患者的治疗行为，落实治疗措施。具体操作方式一方面以定期上门家庭访视为主要手段，重点针对分管片区内慢病病人及高风险人群进行饮食治疗具体操作技能指导，访视内容：强化病人及家属对饮食治疗重要性的认识，监测病人的血糖，针对每个病人的血糖控制情况调整饮食治疗方案，在称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食方面存在的问题给予指导、教会病人如何进行自我保护，避免受伤发生感染；教会病人如何识别低血糖症状及发生低血糖时如何处理等。同时了解病人的家庭情况，取得病人家庭成员的支持，协助制定有针对性的运动治疗，并将糖尿病健康教育贯穿于全过程，病人也可随时与社区医、护取得电话联系，随时得到指导。另一方面适时开展社区糖尿病健康教育，普及糖尿病健康知识，使得糖尿病病人得到家庭及社区的共同关爱，动员全社区居民远离不健康生活方式，科学饮食，注重锻炼，共同提高生活质量。基于近年来为社区居民建立健康档案工作中与社区居民频繁、深入接触、以及之后我社区卫生中心定期为社区居民进行常见病、高发病普查和随访；定期进社区开设健康教育课堂等一系列的工作，社区中心团队医护人员的工作已取得了居民尤其是慢性病患者普遍理解和认同。社区全科医师入户后，注重与病患沟通方式，根据不同的家庭背景、年龄、文化程度、病情进行个体化的交流指导，并鼓励病人提出对病情有关的问题,助于理解与权衡治疗方案的优缺点。其意见逐渐被患者采纳与应用。在很大程度上弥补了过去我社区糖尿病患者因重视程度不够不愿定期就医、没有正规途径接受糖尿病教育、内分泌医生拟定的综合治疗方案难以落实 ，病情变化时发现晚，治疗方案不能得到及时调整等目前糖尿病治疗上存在的缺陷。继而提高了社区内糖尿病患者的治疗依存性 ，通过长期随访观察，经过社区慢病管理对于社区内糖尿病患者针对性治疗干预，我社区内糖尿病慢性病人的糖尿病防治知识普及率提高，患者在称量或准确估量食物、坚持使用食物交换量表安排饮食的频次有所增加，患者血糖控制情况较从前有好转。3. 结论

糖尿病作为全社会共同关注的严重影响人类健康的慢性病，同时也是作为社区慢性病管理的重点防治疾病，其防治与管理任务是持久而艰巨的，虽然目前国家在疾病的控制与管理方面加大力度，在社区慢病管理上给与了经济与政策方面的扶持，但作为刚刚起步不久的社区卫生医疗事业，受到社会各界的理解与支持不够，社区卫生服务中心在操作上任然存在着人员与经费上的不足。另外，社会环境也在很大程度上影响着人的思维判断能力，有些商家在商业利益的驱动下对药品、保健品进行不详实的报道，对于辩知能力下降的老年病人予以误导，混淆视听，加大了社区医生工作难度。医药、保健品市场中的不规范行为任然有待肃清。