慢病管理计划制度

慢病管理计划制度（精选10篇）

慢病管理计划制度 篇1

栎城卫生院慢病管理制度

慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。

一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性

病管理小组，负责慢性病管理工作。

组长：李森

副组长：徐华东

成员：陶洁 田效森徐华丽展启梅田斌吴峰

二、报告对象

辖区内有常住户口的居民

三、报告单位

各村卫生室、卫生院各科室

四、报告内容1、2、糖尿病 确诊为糖尿病的病例 高血压病例（单指原发性高血压）。

五、病例个案收集方法

1、医疗机构报告

卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。

2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

3、主动搜索与体检发现

给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

六、报告程序和报告要求

1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应 的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病 报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上 述慢性病的发病报告统计表。

七、奖惩办法

1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全 年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。

2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例 罚30元，新蔡县栎城乡卫生院

2011年5月1日

慢病管理计划制度 篇2

第一条 以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。

第二条 糖尿病病例档案建立

1）糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮助患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。故此建立档案需本着患者自愿原则。

2）糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者提供进一步健康教育和指导。

3）建立档案时护士应仔细询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。书写时应当真实、客观、准确。

第三条 糖尿病病例档案管理

1）

档案材料应依次编号，顺序放置，妥善保管。书写时字迹工整、清晰。

2）

档案材料应专柜放置，上锁保管。除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。如需借阅者，应保持档案整洁，不可随意涂改。注意安全保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。3）

门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的所有血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。4）

档案登记本内红色“○”标记表示：初次诊断糖尿病的患者。第四条 糖尿病病例干预

1）建立档案后，糖尿病患者每次到门诊就诊时，首先由专职护师通过分析其一阶段的血糖，血压情况，进行有针对性的饮食，运动等相关健康教育；再由门诊医师进一步给出诊疗处方。

2）电话随访咨询

专职护师有计划的根据所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主动电话随访患者，关心患者最近的身体状况，给出专业的建议，并对长时间未就诊的患者给予提醒。3）开通糖尿病健康知识电话咨询热线，及时为糖尿病患者答疑解惑。第五条 本着平等、关爱的原则，建立相对稳定的医患关系，以保证病例的长期跟踪和持续性管理。

上海市同济医院内分泌科 2011年1月11日修订

门诊糖尿病专职护士岗位职责

一、严格执行院内各项规章制度，协助医师做好各种诊疗工作，维持诊疗秩序。

二、协助医师进行快速指末血糖测量并做好废弃物处理工作。

三、每日对血糖仪进行质控检测，保证仪器清洁﹑完好，处于备用状态并登记在册。

四、为糖尿病患者提供义务健康咨询，指导患者正确使用胰岛素笔或血糖仪等工具。

五、为新诊断的糖尿病患者建立档案，了解病人心理、病情和饮食情况，真实、客观地完成档案各项内容，并给予患者正确的饮食运动健康指导。

六、做好糖尿病门诊病例档案管理，定期查阅患者的血糖变化情况，主动电话回访并登记在册。

七、协助门诊医师联系床位，全面指导及妥善安排患者收入院。

八、积极参加门诊业务学习和技术培训，不断提高专科护理水平。

九、积极参加科室统一安排的各项糖尿病患者教育活动。

十、按科室要求配合完成各项临床药物数据收集，统计或者等工作。

慢病工作计划 篇3

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，测血压登记率95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率100%；慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

二、主要内容和工作任务

一是高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

二是患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达50%以上，年内动态管理达10%以上。

三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，20xx年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成20xx年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率30%以上。五是做好信息数据的利用。年底（11月30日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三：方法与步骤

1.高血压

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到医院、社区卫生服务站就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

2016年慢病工作计划 篇4

为进一步做好我中心慢性病管理工作，根据我市卫生局的工作要求，结合我中心实际情况，我中心有序的开展慢性病工作。现面将我中心制定2016年的慢性病管理工作计划如下：

一、加强慢性病患者的管理。

1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达≥95％，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。

2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两至三次复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。

4、每年给慢性病患者至少面对面随访4次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我中心对村卫生所做回的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。

5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。

6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2型糖尿病患者规范管理率达到60﹪以上，高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。

7、在工作中，我中心将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。8、2016年我中心继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。

9、完成上级主管部门交办的临时性工作。

二、慢性病健康教育宣传情况。

1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我中心在2016年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2016年9月1日全民健康生活方式行动日，2016年10月8日全国高血压日，2016年10月29日世界卒中日，2016年11月14日联合国糖尿病日我中心将在市中心广场进行面对面宣传活动，村卫生所在各村进行宣传活动。我中心将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85％以上，并做好资料汇总和信息上报工作。

2、我中心2016年将继续对村民进行了6次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。3、2016年我中心将继续收集慢性病防控核心信息。

三、督导、培训工作。

为切实做好慢性病管理工作，2016年将继续组织乡村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生所进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生所对其存在的问题和不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。

四、慢性病报告准确及时。

2016年我中心继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性；同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。

五、工作整改。

1、将进一步加大对村医的培训力度；

2、建议由工作能力较强的邻村卫生所承担不能完成工作村的任务；

3、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人;

4、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合；

5、加强学习，提高工作人员自身能力。

慢病相关危险因素监测工作计划 篇5

按照麒麟区布置以及慢性病预防控制工作手册的规定，结合我中心工作的实际情况特制定2018年死因信息监测、心脑血管基本登记上报、肿瘤登记上报、伤害监测等慢病相关危险因素监测工作计划：

1.由专职技术人员负责填写上报死亡报告卡、心脑血管事件报告卡、肿瘤报告卡。《死亡医学证明书》填写的准确率大于95%。数据报告及时率≥95%。通过中心就诊发现的，卫生所主动搜索发现心脑血管疾病和肿瘤患者，填写发病登记报告卡片。保证心脑血管数据报告率、卡片填写完整率、准确率≥95%，死亡病例同时具有发病报告的比例≥90%。相关卡片填写无缺、漏项（身份证号码除外）、逻辑错误，字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。

2.建立健全相关工作制度。制定并严格实施相关工作制度，确保慢病相关危险因素监测工作的质量。

（1）例会及人员培训制度：借中心月例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同时开展相关人员的常规业务及岗前培训。

（2）资料及档案管理制度：确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。由专人按规定的时限完成报告卡片的录入、上报工作。

（3）督导与评估：定期组织检查，对监测工作实施情况进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证此项工作顺利如期完成。

3、健康教育。利用有关慢性病的宣传日，如高血压防治日、精神卫生月、糖尿病防治日等，编印宣传资料，并以各种有效的宣传方式，大力宣传慢病相关危险因素监测工作的重要性，启发群众积极参加。

慢病管理计划制度 篇6

近几年随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。因此，医院、疾控中心、连队卫生室要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入医院、疾控中心、连队卫生室的考核目标，走“防治结合，预防为主”的道路。根据农十三师慢性病防治相关文件的要求，结合红星一牧场实际情况制定今2013年慢性病防治工作计划。

一、任务目标

对高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访与每年进行一次健康体检，健康体检可与随访相结合，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入。

二、具体措施

①高血压：辖区内35岁及以上原发性高血压患者都是高血压服务管理对象，应分级及时按月做好随访工作。每年至少免费提供一次以上测量血压，利用门诊、随访宣传高血压防治健康知识，并做好资料汇总和信息上报。对高血压患者的健康管理率达100%，高血压患者

规范管理率达95%以上，管理人群血压控制率达85%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，由当班门诊医生负责测量血压，同时加大筛查重点人群，对确诊高血压患者进行体检，登记纸质档案，做好随访，并输入系统进行追踪管理，门诊医生同时做好门诊日志记录，由公共卫生人员进行统计门诊日志一次，将确诊高血压患者姓名、家庭住址、电话号码、测量血压、用药情况等相关信息及时反馈给相应的连队卫生室公共卫生人员，要求及进行跟踪随访。如有高血压患者住院，患者主治医生需马上通知并协助公共卫生人员做好健康信息的采集，高血压患者出院当天由公共卫生人员将确诊高血压患者姓名、家庭住址、电话号码、测量血压、用药情况等相关信息及时反馈给相应的连队卫生室公共卫生人员，要求其做好跟踪随访，督促其按时服药。

②糖尿病：辖区内35岁及以上II型糖尿病患者都是糖尿病服务管理对象，应分级及时按月做好随访工作。每年至少免费提供一次以上测量空腹血糖，利用门诊、随访宣传高血压防治健康知识，并做好资料汇总和信息上报。对糖尿病患者的健康管理率达100%，糖尿病患者规范健康治理率达95%，管理人群血糖控制率达85%。当班医生如遇测量血糖偏高，疑似糖尿病患者时，应在门诊日志本上做好详细的记录，同时加大筛查重点人群，（35岁及以上人群）检测率达100%，不得漏登，由公共卫生人员进行统计门诊日志一次，将确诊糖尿病患

者姓名、家庭住址、电话号码、测量血糖、用药情况等相关信息及时反馈给相应的连队卫生室公共卫生人员，要求及进行跟踪随访。对确诊糖尿病患者进行体检，登记纸质档案，做好随访，并输入系统进行追踪管理，如有糖尿病患者住院，患者主治医生需马上通知并协助公共卫生人员做好健康信息的采集，糖尿病患者出院当天由公共卫生人员将确诊糖尿病患者姓名、家庭住址、电话号码、测量血糖、用药情况等相关信息及时反馈给相应的连队卫生室公共卫生人员，要求其做好跟踪随访，督促其按时服药。

③重性精神病：对辖区内确诊为重性精神患者实施专案管理，建档率达100%。如患者等情况许可，进行一次健康检查，做好康复指导和分类干预。逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

慢病管理规范(更新) 篇7

一、健康档案规范管理要求

1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求：

1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书

2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）

三、高血压规范化管理要求：

1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。3）、确定管理级别。4）、制定管理计划。

4、随访管理：

1）、按管理级别进行管理

2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

四、糖尿病规范化管理要求：

1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。

4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

5、随访管理：

1）、随访间隔符合要求：

①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次）

②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）

或药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。

2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗。

6、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。

（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

*社区卫生服务中心

公卫慢病管理常用药物 篇8

一、降压药物分类 1.钙离子拮抗剂

硝苯地平片：10mg/片

用法：10mg QD/BID/TID

硝苯地平缓释片（得高宁）：10mg/片

用法：10mg QD/BID 最大剂量20mg BID

硝苯地平缓释片（伲福达）：20mg/片

用法：20mg QD/BID

硝苯地平控释片（拜新同）：30mg/60mg/片

用法：30mg/60mg QD

尼群地平片：10mg/片

用法：10mg QD/BID/TID

苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）：2.5mg/片

用法：2.5mg QD

苯磺酸氨氯地平胶囊：5mg/粒

用法：5mg QD 最大剂量10mg QD

苯磺酸氨氯地平片（络活喜）：5mg/片

用法：5mg QD 最大剂量10mg QD

非洛地平缓释片（波依定）：2.5mg/片

用法：5mg QD 最大剂量10mg QD

尼莫地平片：20mg/30mg/片

用法：20-30mg

TID 2.β受体阻滞剂

酒石酸美托洛尔片(倍他乐克）：25mg/片

用法：12.5mg BID 治疗高血压用量：50-100mg BID

琥珀酸美托洛尔片(倍他乐克）：47.5mg/片

用法：47.5-95mg QD

富马酸比索洛尔片：2.5mg/片

用法：2.5mg QD 3.利尿剂

氢氯噻嗪片：25mg/片

用法：25-50mg

QD/BID

呋塞米片：20mg/片

用法：20mg

QD/BID

螺内酯片：20mg/片

用法：20mg

QD/BID

吲达帕胺片（寿比山）：2.5mg/片

用法：2.5mg

QD 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

马来酸依那普利片：5mg/10mg/片

用法：5-10mg QD/BID 最大剂量不超过40mg

卡托普利片：12.5mg/25mg/片

用法：12.5-25mg QD/BID

盐酸贝那普利片：5mg/10mg/片

用法：5-10mg QD/BID 5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

氯沙坦片： 50mg/100mg/片

用法：50mg QD/BID

缬沙坦分散片：40mg/片

用法：40mg QD

缬沙坦片：40mg/片

用法：80-160mg QD

厄贝沙坦片（安博维）：150mg/片

用法：150-300mg QD 6.其他

珍菊降压片（复方制剂）：1片

TID 视血压情况调整

复方降压胶囊（复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊）：1粒TID 维持量1粒

QD

复方罗布麻片（复方制剂）：2片

TID

视血压情况调整

压可平1号+2号：各1片

QD 视血压情况调整

北京降压0号（复方制剂）：1片

QD

二、降糖药物

1.磺酰脲类胰岛素促分泌剂

格列本脲片：2.5mg/片

用法：2.5mg

三餐前服

视血糖情况调整

格列吡嗪片（迪沙）：2.5mg/5mg/片

用法：2.5-5mg

三餐前服

视血糖情况调整

格列齐特片：80mg/片

用法：80mg

餐前服

QD/BID 视血糖情况调整

格列齐特缓释片（达美康）：30mg/片

用法：30mg

餐前服

QD 视血糖情况调整

格列喹酮片（糖适平）：30mg/片

用法：30mg

餐前服

QD 视血糖情况调整

格列美脲片（万苏平、亚莫利）：2mg/片

用法：2mg

餐前服

QD 视血糖情况调整 2.非磺脲类胰岛素促分泌剂

瑞格列奈片（诺和龙）：0.5mg/1mg/2mg/片

用法：0.5mg 餐前服

QD 视血糖情况调整 3.双胍类

二甲双胍片：250mg/500mg/片

用法：250mg

餐时服

TID 视血糖情况调整

二甲双胍缓释片：500mg/片

用法：500mg

餐时服

QD 视血糖情况调整 4.α糖苷酶抑制剂

阿卡波糖片（拜糖平、卡博平）：50mg/片

用法：50mg 餐时服

TID 视血糖情况调整 5.胰岛素

诺和灵30R

400IU/10ml/支

用法：皮下注射

诺和锐30

300IU/3ml/支

用法：皮下注射

甘精胰岛素（来得时）

300IU/3ml/支

用法：皮下注射

QD 6.其他

消渴丸（复方制剂）：5-10丸

餐前服

BID/TID

糖脉康颗粒：1袋

TID

参芪降糖颗粒：0.3-1袋

TID

糖尿病1号+2号：各1粒

BID 心脑血管用药：

阿司匹林肠溶片：25mg/50mg/100mg/片

用法：100mg

早餐后服

QD 阿托伐他汀钙片（立普妥）：20mg/片

用法：20mg

晚饭后服 QD 辛伐他汀片：10mg/20mg/片

用法：20mg 晚饭后服

QD 硝酸异山梨酯片：5mg/10mg/片

用法：10mg BID

舍下含服：5mg

硝酸异山梨酯缓释片：20mg/40mg/片

用法：20mg BID 或40mg QD 地高辛片：0.25mg/片

用法：0.125mg-0.25mg

QD 速效救心丸：4-6粒

TID

社区慢病管理办法 篇9

一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则：

1、符合三级预防原则；

2、符合社区卫生服务能力现状；

3、工作流程简便易行。

2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范 》 特点：

1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；

2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；

3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；

4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。

二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素：

1、本地当年公共卫生服务经费总额；

2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；

3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；

如何测算慢病管理对象？

1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率

2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）

如何确定社区免费慢病管理项目？

1、遵循三级预防原则

健康人群---健康教育（一级预防）

高危人群---慢病筛查（二级预防）

疾病人群---病例管理（三级预防）

2、可行性原则

根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。

3、效益最大化原则

三、建立慢病管理质量控制体系

(一）前馈控制

明确慢病管理工作规范；

制定慢病管理绩效考核标准；

广泛开展慢病管理技能培训；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（组建团队，划片负责，责任到户)(二）现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊

(三）后馈控制

定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。

四、营造良好的慢病管理环境

1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；

2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。

3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。

一、社区慢性病管理措施：

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

1.建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。4.开展居家护理 5.转诊服务 6.开展健康教育，提高自我保健能力

7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。

二、社区慢性病管理模式：

三、社区慢性病管理实施指导

（一）社区慢性病管理操作指导探讨

1.临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。

2.健康评估

根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。

慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。

开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。

评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。

一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。

二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。

三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。3.阶段评估

根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。

4.社区参与

社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。

（二）社区护理慢性病管理模式探讨

社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施

1.1

搜集信息资料

根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位臵，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。

1.2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划

（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。

（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。

1.3社区护理相关知识培训

（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。

2社区护理慢性病管理质量标准

2.1社区慢性病预防控制

逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。

2.1.1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理

一级管理：每3个月随访1次；二级管理：每2个月随访1次；三级管理：每1个月随访1次。

2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。

2.1.3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。

2.1.4脑卒中患者：每月随访1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。

2.1.5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。

2.1.6

恶性肿瘤患者：每季度随访1次。

2.2

重点人群管理

包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。

（1）社区60岁以上老年人实行专案管理, 60岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到90%以上。60岁以上老年人每年随访1次；70岁以上老年人每半年随访1次；80岁以上老年人每3个月随访1次；90岁以上老年人每随访1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少访视1次，访视率要求达到30%以上。

（3）特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理，开设家庭病床及送医送药上门服务，每季度随访1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到100%，体检建档率达到80%以上。

（4）社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀，尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务，死因访视100%。

（5）建立良好的护患关系，取得居民的信任，可在门诊医疗实践中根据个别病人的实际情况而采取特殊的健康教育措施，与病人进行进一步的沟通，了解病人的需要，增加病人对医嘱的依从性，改变不良生活饮食习惯。

（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民与未成年人医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，协助做好政策宣传、费用报销等便民服务。

（7）上门服务纪录、家庭病床病历资料、转诊会诊纪录以及门诊日志、健康教育等各类台帐规范、完整、有序，方便查核。

2.3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。

2.4社区站点护理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及时汇报提出整改措施。

3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核

3.1社区卫生服务中心制订责任医师团队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系

根据团队联合站点医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群等管理数量、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据实际完成的工作量分配绩效工资，要体现公平、公正的原则，这关系到工作质量与群众的满意度。在保证服务质量的基础上，中心要制订相应的奖励政策，以激励先进，影响、带动全体成员做好社区卫生服务工作。

3.2建立绩效挂钩的分配制度，健全考评体系

社区护理质量管理体系是开展社区卫生服务质量管理的前提与必要保证。实行以下三级质量管理网络：

3.2.1社区护理服务质量的自我控制与管理

根据中心对社区护士的考核要求，由中心护理部拟订以工作数量、工作质量、社区群众满意度以及相关的奖惩措施为主要内容的内部考核细则及绩效分配方案（内部的考核要尽量体现公平、公正、合理，要注意各成员间的平衡，否则会适得其反，不利于团队的团结和凝聚）。由全体护理人员签名通过提交中心备案。对于弄虚作假、服务态度恶劣等违反制度的护理人员必须要予以加强处罚力度，造成不良影响的还要给予警告处分，甚至辞退。

3.2.2社区护理服务中心级的质量管理小组

社区卫生服务中心护理部成立社区护理工作考核小组对社区护士实行考核、评估和激励机制。小组主要负责人拟订考核制度，主要职责是建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系。根据团队医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点管理人群（60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体）管理情况、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据核定工作当量分配绩效工资。考核结果作为中心拨款补助经费和考核绩效工资的主要依据。在考核中，发现社区卫生服务团队有弄虚作假的，视情节轻重，将给予警告处分并扣除当月绩效工资。

3.2.3中心主要负责人对考核小组的工作制订相应的制度

每次考核均应在院周会上汇报考核结果，这样既能接受大家的监督，也能使考核过程中发现的问题得到及时的反馈。考核的目的是发现问题及时整改落实措施，使社区卫生工作做得更好，对于没有真正按照要求行使考核职责的小组成员或负责人，中心也应该有相应的处罚措施，以保证考核工作的客观、公平、公正、公开以及时效性。

本中心认真落实以上各项措施，得到辖区居民的普遍认可，服务对象能较为主动配合我们的护理工作，居民对慢性病的知晓率，治疗率及对服药的依从性均有了较大的提高，使得中心在社区慢性病护理管理工作中取得良好的成效。

1.社区慢性疾病的管理内容：慢病社区综合防治的目标、健康管理、疾病管理、慢性病的社区综合管理

2.慢性疾病的特点：患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用需求高；病因、病情复杂，具有个性化特点 3.WHO慢性病防治策略：健康促进；以人群为基础的一、二、三级预防相结合；社区综合防治。

我中心慢病管理工作总结 篇10

高血压、糖尿病患者管理工作总结

2011年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：

我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。至2011年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致 1的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。

通过在我们社区范围内实施高血压、糖尿病规范化管理后，我中心辖区内高血压、糖尿病的知晓率、服药率、控制率有了明显的提高,并大大降低了患者的经济负担及精神压力，为我社区居民的健康做出了一定的贡献，并取得了患者对我们社区的进一步认同,也证实了上级领导实施慢性非传染性疾病防治路线的正确性。

天桥社区卫生服务中心