医院护理部考核标准

医院护理部考核标准（共9篇）

医院护理部考核标准 篇1

医疗绩效考核参考标准（试行）

一、执证上岗奖惩

1、临床医生参加工作后，在符合报考条件下，第一年报考执业医师（或执业助理医师）即考起的，执业医师奖励1000元，执业助理医师奖励600元；第二年考起的，执业医师奖励600元，执业助理医师奖励300元，三年及以上考起的不再奖励。

2、临床医生参加工作后，在符合报考条件下，没有考起执业医师（或执业助理医师）的，从报考后第二年起，绩效工资系数逐年递减0.1个系数，减到0.5不再递减。

3、临床医生本科毕业参加工作7年后仍不能考起执业医师，专科毕业参加工作9年后仍不能考起执业医师的，建议调出临床岗位。

4、根据岗位特点，科主任及主治医师以上人员享受带教费。

二、临床医生绩效工资计算方法（辅助科室不算工作量）：

（出勤100分+工作量100分+医疗质量100分）÷300×职称系数

（一）、职称享受绩效工资系数

1、执业医师享受绩效工资系数为1.1，执业助理医师享受绩效工资系数为0.9，无证人员享受绩效工资系数为0.5。

2、主治医师享受绩效工资系数为1.3；

3、副主任医师享受绩效工资系数为1.5；

4、主任医师享受绩效工资系数为1.7；

5、科室主任享受绩效工资系数为1.8。

（二）、考勤与绩效工资挂钩

1、绩效工资按实际出勤天数计算，各种法定节假日等均不算出勤。

2、下夜班算休息，但管床医生下夜班、休息日查房算出勤半天，享受半天绩效工资。

3、每月出勤21天（2月20天）计100分，每增减1天，增减4.76分。

（三）、医生工作量与绩效工资挂钩

1、妇产科住院医生每月收病人60人记50分，办出院60人记50分，每增减1人，增减0.83分。

2、儿科住院医生每月收病人27人记50分，办出院27人记50分，每增减1人，增减1.85分。

3、妇产科门诊医生以挂号单为依据，每月看门诊病人790人，记50分，每增减1人，增减0.063分；每月收病人85人记50分，每增减1人，增减0.588分。

4、儿科门诊医生以挂号单为依据，每月看门诊病人1040人次，记50分，每增减1人，增减0.048分；每月收病人27人记50分，每增减1人，增减1.85分。

（四）、医疗质量与绩效工资挂钩

1、无医疗纠纷、投诉、举报，无医患沟通不良争吵记50分，无医疗不良事件发生记50分，共100分。

2、出现医疗纠纷扣20分。

3、出现病人到上级部门投诉、举报的扣20分，院内投诉、举报的扣10分。

4、医患沟通不良争吵扣10分。

5、每发生医疗不良事件1次，扣10分。

6、得到个人表彰锦旗的加20分，个人表扬信加10分，被评为最满意医生的加10分。

医院护理部考核标准 篇2

建立科学的党建目标管理考核标准, 对党建工作实行专项考核, 有利于促进和增强各级党组织、领导干部, 以及党员认真落实党建工作责任的积极性、主动性和创造性;通过动态跟踪、专项述职、年终考核等相结合的方式对落实党建工作责任制情况进行考核, 有助于形成一种压力机制、动力机制, 促使党员们发挥先锋模范作用, 形成你追我赶的积极向上氛围, 并且为党组织和党员的考核、奖惩、使用提供依据;完善党建工作考核评价体系, 对于改善党建工作所需要的舆论环境, 调动广大党务工作者的积极性, 明确他们身上肩负的历史使命和责任, 考察、合理分配党务工作者, 具有积极的促进作用。

2 当前医院党建目标管理考核标准存在的问题

对341名医院党员进行问卷调查, 70.3%的被调查者认为当前对党员的考核标准合理 (13.2%) 或较为合理 (57.1%) , 可见, 大部分党员对医院的党建考核标准较为认可。但仍有15%的被调查者认为较不合理, 2.1%的被调查者认为不合理。

2.1 标准的制定难以明确具体

目标设置是党建目标管理最重要的内容, 然而医院党建工作的目标往往包含多方面价值目标, 且较为抽象笼统, 有些目标难以清晰准确地界定。“思想建设、组织建设、作风建设、制度建设、廉政建设”等目标如何细化为可操作性的指标, 关系到对目标结果的科学化评估, 如果仅用模糊的语言去分解目标, 则会影响到最终考核结果的真实性和科学性。此外, 指标的权重设置会影响到被考核部门和被考核者的工作重点和资源投向。在能够量化的目标中, 采用哪些指标, 权重如何设置, 关系到党建工作中不同目标任务的重要程度, 关系到医院党建工作的规范化和科学化。

2.2 过程控制与结果应用的缺乏

制定目标是目标管理的首要步骤, 具有基础地位, 但制定目标必须与其它环节相联系。在党建目标管理考核中, 往往出现“重目标制定、轻实施控制, 重考核形式、轻考核结果应用”的现象, 把党建目标管理考核简单地理解为“制定目标”和“进行考核”两个环节, 缺乏对过程的控制。由于目标是对未来的一种计划, 事物的实际发展是复杂多变的, 如果制定的目标和实际的情况差距较大, 就应当积极地修正目标, 而不是机械地执行目标。[1]同样, 考核结束并不意味着工作的结束, 考核并非“一次性”的工作, 要充分总结各阶段的经验教训, 将考核结果纳入到下一步党建工作的改进和提高中去。

2.3 党建目标管理考核的长效性动力不够

首先, 激励措施的缺乏、考核结果不能与物质性奖励或干部的选拔任用等相结合, 难免使被考核者失去完成目标的积极性和动力。其次, 党建目标管理考核只是一个“抓手”, 进一步加强和改进医院党建工作, 促进医院党建工作科学化、制度化和规范化, 才是实行党建目标管理考核的根本目的。必须明确考核只是手段而不是目的, 考核结果重在绩效改善, 而非考核本身。

3 建立与内部绩效考核衔接的党建目标管理考核标准的对策

3.1 合理设置考核标准的权重

对341名医院党员的问卷调查结果显示, 26.2%的被调查者认为“合理设置各项考核标准的权重”是提高党建目标管理考核科学化水平的有效方式。不同指标对于总目标来说, 其影响大小和重要程度是不同的, 对重要的指标赋予较大的权重, 较次要的指标赋予较小的权重, 这样的评价结果才较符合真实的状态, 因而, 权重的设置极为关键。要不断细化医院党建工作内容, 使目标更加明确清晰, 操作性更强。采用科学的权重确定方法, 如主观赋权法和客观赋权法。同时, 在各项指标的权重分配上要适当参考并引用医院绩效考核标准, 将内部绩效考核标准与党建目标管理考核标准有效融合, 围绕医院中心工作开展各项党建工作, 让医院党建工作与医疗、科研、服务等工作相衔接。

3.2 坚持定量与定性、短期与长期、标准化与个体化相结合的考核方式

定量评价依据统计数据, 建立数学模型, 并用数学模型计算出分析对象的各项指标及其数值;定性评价是用文字语言进行描述, 对分析对象的性质、特点、发展变化规律做出判断。[2]将定性评价与定量评价相结合, 从实际出发, 提高考核评价的全面性、科学性和可操作性。

目前的党建工作考核评价, 以每年的一次性集中考核为主, 缺乏平时的工作绩效考核, 且考核多采用民主测评、个别谈话、工作汇报等简单的考核方法, 难以全方位、多角度地对党建工作进行评价。此外, 在对党建工作进行考核测评时, 不要仅看短期工作的完成情况, 还应从可持续发展和长效性方面评价党建工作和党员。

由于医院有不同的科室部门和专业, 在考核标准的制定时需要强调个体化原则。兼顾标准化与个体化, 结合各部门、各领域的工作实际, 具体细化评价内容, 使指标和权重能够更好地结合不同专业、不同人群的特点, 体现公平、公正的原则, 更好地推动党建工作发展[3]。

3.3 引入“KPI”方法与“SMART”原则

关键绩效指标法 (Key Performance Indicator, KPI) 是目前在医院内部绩效考核中被普遍使用的一种考核方法, 它把对绩效的评估简化为对几个关键指标的考核, 将关键指标当作评估标准, 把员工的绩效与关键指标进行比较并进行评估[4]。确定关键绩效指标要遵循“SMART”原则:具体 (Specific) 、可度量 (Measurable) 、可实现 (Attainable) 、相关性 (Relevant) 、有时限 (Time-bound) [5]。医院党建目标管理考核需以党建工作为核心, 紧密围绕医院中心工作进行, 采用关键绩效指标法, 根据不同部门、不同类别领域, 制定个性化指标, 通过对指标表现的横向比较、自身纵向比较和对标比较, 建立客观的考核标准, 科学合理地予以评价。

3.4 合理纳入医院内部绩效考核指标

将党建目标管理考核与医院内部绩效考核进行有效衔接, 对于医院党建工作与医院管理相互融合具有重要作用, 是提高党的建设科学化水平的有效途径。一是合理设置党员年度考核中医院绩效考核结果所占的比例, 提高“患者满意度”、“岗位工作量”、“服务质量”、“病种难易度”、“临床科研产出和教学质量”、“成本控制和医药费用控制”、“医德医风”等院内绩效考核要素在党建目标管理考核标准中的占比, 对照院内绩效考核指标体系合理设置党建目标管理考核的指标与权重, 将党建目标管理考核与院内绩效考核进行有效的衔接[6]。二是优秀党员、优秀党务工作者、先进党支部等评比工作要充分考虑其在院内绩效考核中的成绩, 一般来说, 优秀党员、优秀党务工作者均应在院内绩效考核中被评为优秀的个人中产生。三是将支部书记纳入“科绩效考核小组”中, 让支部书记参与各科室的绩效考核工作, 促进党建工作与医院中心工作的衔接。

3.5 考核要突出党建工作的重心

通过调查可以发现, 被调查者在对考核方面的重要性进行排序时, “思想政治素质”作为第一位被认为是党建目标管理考核中最应当首要进行考核的指标。因此, 在考核标准的制定中, 应当注重向思想政治素质方面倾斜, 指标的设置和权重的分配应注重这一重要原则的细化, 避免只追求形式, 而忽略了内涵质量考核的根本。

3.6 重视考核结果的应用, 推进党建工作的持续改进

考核只是手段而不是目的, 它的功能不仅仅在于对过去工作的反映, 通过定期的考核评估, 及时掌握党建工作中存在的问题, 进而分析原因, 加强沟通反馈, 重新整合资源、调试目标, 推进党建工作向高阶循环。要有效地应用考核结果来改进工作, 积极寻求考核评估结果与改进工作的有机整合, 使考核结果不仅与被考核者的利益紧密相关, 而且可以对被考核者的实际工作进行有效地指导, 以提高考核的使用价值。同时, 考核评价结果也可以成为衡量工作成绩、评优奖惩以及选拔任用干部的重要依据。

3.7 确保考核评价的权威性

考核评价标准一旦确立, 就要认真执行, 坚决落实。杜绝出现合我意的就执行, 不合我意的就不执行, 更不能让执行与不执行、执行得好与执行得不好同等对待的现象存在。必须严肃执行纪律, 对成绩突出的给予奖励, 成绩一般和较差的应给予鞭策和惩处。禁止搞平衡, 搞照顾, 走过场, 搞形式, 发挥考核评价标准应有的管理、监督作用, 确保考核评价的权威性。

摘要：当前医院党建目标管理考核存在着标准的制定难以明确具体、过程控制与结果应用缺乏、党建目标管理考核的长效性动力不够等问题, 需要通过合理设置考核标准权重, 坚持定量与定性、短期与长期、标准化与个体化相结合的考核方式, 引入“KPI”方法与“SMART”原则, 合理纳入医院内部绩效考核指标;考核应突出党建工作重心, 重视考核结果的使用, 确保考核评价的权威性, 建立与内部绩效考核衔接的党建目标管理考核标准, 进而提高医院党建工作的科学化水平。

关键词：医院党建工作,目标管理,绩效考核

参考文献

[1]周辉.目标管理方法在机关党建责任制中的应用研究[D].天津:天津大学, 2010.

[2]牛余庆, 王建政.关于建立科学的党建工作绩效考核评价体系的思考[J].岭南学刊, 2011 (1) :49-56.

[3]王婷.高校学生党建与目标管理的理论契合研究[J].江苏高教, 2013 (2) :124-125.

[4]张新民 (译) .绩效管理[M].北京:中信出版社, 2002.

[5]吴佳莹.SMART原则在医院岗位综合目标管理中的应用[J].现代医院, 2013 (5) :1-3.

医院护理部考核标准 篇3

【关键词】医院感染；质量标准；感染控制

近年来，由于我院外科住院大楼的启用以及管理上的加强，我院手术室在医院感染管理控制工作中收到较好的效果，但手术室医院感染管理考核在执行过程中还存在一些薄弱环节。针对问题，现将手术室医院感染管理考核量表在感染控制中的应用报道如下：

1 考核方法

1.1 健全手術室感染管理组织

手术室成立科室感染小组，负责手术室的微生物检测，消毒隔离制度的落实及平时手术室感染工作督促，定期检查考核，并就发现的问题，及时提出改进措施。

1.2 加强感染管理培训

手术室工作人员通过培训，掌握手术室医院感染危险因素及感染控制重点环节，并按照质量控制标准加以防范，提高医院感染知识水平。

2 考核内容

根据手术室医院感染控制的重点环节，从以下几个方面进行考核：环境、人员、物品、操作技术、感染手术管理、洁净手术室的管理。

3 完善手术室感染管理质量控制标准

3.1 完善手术室环境的卫生学管理质量控制标准

每日开始手术前和手术后对手术室物体表面进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，不同区域及不同手术用间的清洁用品、消毒物品应当分开使用；手术室应当选用环保型，中、高效化学消毒剂。

3.2 医务人员在手术操作过程中质量控制标准

手术室医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；手术室的门在术中应当关闭，减少人员的出入；患有上呼吸道感染或者其他传染病的人员应当限制进入手术室；手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定的位置。

3.3 操作使用无菌医疗器械、用具必须达到灭菌要求

一次性医疗设备、器械不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；使用无菌物品或设备时，应检查包装的完整性和灭菌有效期，物品放入手术室洁净区域，药物应该去除其他外包装存放于无菌物品区域内[1]。

3.4 洁净手术室的管理质量控制标准

进入洁净手术室清洁区、无菌区人员应当更换手术室专用工作服；每个区域的缓冲区应设置显著标识，各区域的门应保持关闭，不要同时打开，温度应在20℃～25℃，相对湿度为40%～60%；净化系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，并进行记录；消毒气体、麻醉废弃的控制排放，应当利用单独系统或送风系统连锁的装置[2]。

3.5 洁净手术室的质量评价及监测要求

投入运行前，应当经有资质的质检部门进行综合性能全面评定；日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；每月对非洁净区域局部净化送回风口设备进行清洁状态的检查；每半年对洁净手术室的正负压力进行监测。

4 按照质量考核标准加强日常督导检查

通过日常督导检查，及时发现工作中存在的违规行为，并进行质量的持续改进，防止手术室医院感染的发生，督导考核检查从以下几个方面进行。

4.1 手术室环境质量考核评价

物体表面应定时做湿式清洁（擦拭），湿式清扫。遇有血液、体液的污染时，先用消毒溶液擦拭，后用清水擦拭，每周做终末消毒（包括无影灯、手术床），清洁用具应有不同使用区域的标志，使用后洗净、消毒、晾干。

4.2 手术室物品质量考核评价

所有手术室内的物品必须保持清洁；外来物品必须除去外包装，擦拭干净后方可进入手术室；器械、敷料、内镜等物品选择合适的清洗消毒灭菌方法，合格后方可使用，使用前必须再次确认其有效，启用后的无菌盒24小时内有效，无菌持物钳干燥保存，开启后4小时内有效。外用冲洗溶液现开现用，未用完者，于手术结束后弃去；无菌物品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，一次性物品与布类物品分别存放；软质内镜应垂直挂在清净、干燥、通风、温度适宜的房间橱柜内[3]。

4.3 手术室操作技术质量考核评价

无菌技术操作提倡全过程无菌；规范无菌技术操作以减少或防止癌细胞的医源性播散。

4.4 麻醉操作技术质量考核评价

保障病人麻醉过程安全，保持麻醉区域的整洁，严格实施无菌操作。

4.5 感染性手术质量考核评价

术前访视，充分准备，术中规范操作，加强防范；术毕将所有物品在手术间内进行分类后方可出手术室，并根据不同的感染性质，相应做好术后的消毒处理，包括室内空气[4]。

4.6 洁净手术室管理质量考核评价

手术室间内尽量减少人员走动，限制参观人员数量；进入手术室的工作人员须按规定更换专用工作服，由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋；病人上手术台后尽量减少翻动，在安置完病人手术体位后方可开启无菌包；严禁术中门户敞开；设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道；清洁工作必须采用湿式打扫；粗效过滤器1～2月更换，中效过滤器3个月更换，高效过滤器每年检查1次，当阻力超过设计处阻力160pa或已使用3年以上时予以更换；回风口过滤器每周清洗，每年更换。

5 小结

医院手术室感染管理是预防及控制医院感染的极为重要的环节，是手术室质量管理中不可缺少的一部分。

我科注重手术室重点环节的监控，加强手术室医院感染质量控制的日常督导检查，降低了院内感染的发生率，保障了手术患者手术安全，避免医疗纠纷，提高了手术室护理质量。

参考文献

[1]代文杰，张启龙.无菌技术的正确应用[J].中国实用外科杂志，2008，28（10）：39.

[2]黄风华，马育璇.手术室护理学[M].第2版.北京军医出版社，2006：168.

[3]楚智慧，张黎，王凤华，等.手术室医院感染的控制与管理[J].牡丹江医学院学报，2010，31（1）：71-72.

医院护理部考核标准 篇4

为贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》，加强抗菌药物合理使用管理，现制定《XXXX医院抗菌药物使用检查办法》，具体规定如下：

一、日常检查范围及内容

(一)检查范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。(二)检查内容：

1、抗菌药物分级应用；

2、围手术期预防用抗菌药物使用；

3、氟喹诺酮类药物的使用；

4、不适宜处方和超常处方;

5、使用量异常增长的抗菌药物；

6、连续两个月使用量排名，始终居于异常前列的抗菌药物；

7、临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

8、企业违规销售的抗菌药物；

9、药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

二、人员资质要求

抗菌药物处方及调剂资格：执业医师和药师应参加院内组织的抗菌药物使用知识和规范化管理的培训，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。高级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

特殊使用级抗菌药物会诊人员：由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、肺病科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和临床药师担任，资格由我院抗菌药物管理组负责认定。

三、检查标准

(一)抗菌药物分级应用

1、各类抗菌药物的使用应符合《XXXX医院抗菌药物分级管理办法》要求。

2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

3、门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

4、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征，经会诊人员同意后，具有特殊使用级抗菌药物处方资格的医生填写《特殊级抗菌药物使用意见》，并将其附在病历中，病程记录中必须有相关主任查房意见。

4、限制级抗菌药物如发现超常使用或有潜在风险的，可升级为特殊使用级抗菌药物。

5、我院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

(二)围手术期预防用抗菌药物使用管理

1、围术期预防性抗菌药物选择应严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《卫生部围术期预防性抗菌药物表》执行。

2、预防性抗菌药物必须在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。

3、手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4、Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用的，应不超过24小时。

5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

6、II类切口手术预防性抗菌药物使用时间为24小时，必要时延长至48小时。

对违反上述规定3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。(三)氟喹诺酮类药物的使用

1、经验性治疗仅用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

2、其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。

3、不得将氟喹诺酮类药物用作围手术期预防用抗菌药物。对违反上述规定3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

(四)对抗菌药物用量进行动态监测和用量超常预警通报

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、连续两个月使用量排名位居于前列的抗菌药物；

3、超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

药剂科每月对抗菌药物销售数量和金额进行排名，并对抗菌药物使用趋势进行分析。如发现出现使用量异常增长的、随时监测其销量并对医师进行警告；使用量排名连续两个月居于前列，限量供应并对使用排名前列的医师进行警告，三个月仍居前列者暂停使用；发现企业违规销售的药品进行清退；对频繁发生药物严重不良反应的药品进行清退。(五)有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应证不适宜的；

2、遴选的药品不适宜的；

3、药品剂型或给药途径不适宜的；

4、无正当理由不首选国家基本药物的；

5、用法、用量不适宜的；

6、联合用药不适宜的；

7、重复给药的；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9、其它用药不适宜情况的。

药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。

医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

(六)有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

(七)药师应按规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

四、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：（1）抗菌药物培训考核不合格；

（2）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（3）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（4）因开具抗菌药物处方牟取私利的；

医院护理部考核标准 篇5

自查报告

根据信阳市卫生局关于印发《2009年平安医院建设实施意见》，我院在局党委的领导下，组织全院所有医务人员认真开展平安医院创建工作。加强医院基础管理，提高医疗服务质量和技术水平，使医患纠纷明显减少；通过医患纠纷调处机制的逐步完善，使医患关系更加和谐发展，促进我镇卫生事业持续健康发展。为了解此项工作开展情况，我院特组织人员进行了自查、自评，现在对自查结果汇报如下： 通过此项工作的开展，我院的执业环境明显改善。我院本年度开展了多项创建活动，并及时跟换创建活动宣传栏的内容。我院定制有医疗卫生报，并且在相关的例会上及时发放给各村室。

1、我院每月自查医疗服务质量，院内医务人员医德医风良好，基础管理到位，极个别的医务人员在医疗文书方面不是很规范，此项有待于提高。医疗服务方面，我院坚持“微笑服务”，一切以病人为中心的服务理念。我院还设有专门的导医台，及时为患者排忧解难。对于医疗安全及医疗收费方面，严格执行上级有关部门的规定。药品及医疗器械的管理也严格按照相关法律执行。严格实行手术分级及分类的管理，并做好每一项的记录工作。

2、我院没有发生内部医患纠纷、刑事案件、治安案件。对有关安全管理的措施落实到位。我院还组织人员对突发公共事件和突发公共卫生事件进行演练。并备有相关预案。

3、我院的内部保安组织仍需加强，此项工作做的还不是很到位。有待继续提高，我院加强了与本地公安派出所的联系与合作。

4、我院成立的专门的小组定期对医患问题进行排查，院务公开，对患者的合理要求，我们尽善尽美。尊重患者的相关权利，在有关方面获得患者的书面知情同意方去执行。患者对我院的工作满意度达95﹪以上。

5、我院建立健全了以医院为主体，以制度建设为核心的创建工作长效机制，备有医疗事故预防制度和处理预案并且一年举行2次相关的法律知识讲座，定期进行年度安全目标评估，召开医疗安全会议，并有相关记录材料。

7、对于个别暂时没有做到位的工作，我院正在积极改善。

根据信阳市平安医院考核评价标准，我院此次自查评分结果：85分。

医院护理部考核标准 篇6

（2016年上半年）

一、规章 制 度 10分

1、首诊负责制度

严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。

2、会诊制度

1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。

2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。

3、危重患者抢救制度

科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。

4、查对制度

医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。

5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。

6、新技术准入制度

开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。

7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。

科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。

二、质量控制12分

1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。

2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。

根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。

3、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。

4、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。

5、中药各项指标符合医院相关规定。

根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣1分。

三、中医药特色16分

优势病种 8分

1、科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案春夏秋冬走健康之路看四季养生网基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。

2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。

3、每年对诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。（半年不考核）未对中医优势病种的疗效与特色 进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1分，优化不符合要求，酌情扣分。

临床路径6分

1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。

2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2 名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。

3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核）未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。

中医服务项目2分 按要求开展中医特色服务项目。

根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2 项开展情况，未开展，每项扣1分。

四、医疗 文书35 分 病历 31分

1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）。抽查5份归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分。

2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查5份归档病历（可与第1条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.5分

归档病历1分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。

3、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病历。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。

4、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病历，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5 分。

5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未落实输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。

6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。

7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历4 到应用。扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分

8、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5 分。

9、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手术期诊疗方案病种的病历，未按诊疗方案正确配合使用中医药，每份病历扣1分。

10、落实手术安全核查和手术风险评估制度、患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。在架病历 科室按要求及时完成在架 6 病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。处方4分

1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。

2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。抽查10张中成药处方，无病名诊断、证候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。

五、设施设备管理 4分

1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣1分。

2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。

六、医疗安全 12分

1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。

2、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报 7 相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。

3、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。

4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。

根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。

七、人员培训 6分

1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。

2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。

3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。

4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。劳动纪律2 分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一2 次着装不整扣0.5分。

八、其他资料3分

医院护理部考核标准 篇7

1 考核评价体系设计

(1) 考核项目设计原则与方法:遵循具体化、可度量、可实现、现实性、时限性及公平公正、客观准确、及时反馈的原则[2], 并将创新发展、突出贡献作为奖励加分, 将医院发展目标和科室工作目标有效结合。 (2) 考核标准评价指标:考核标准细则根据各科室的发展目标进行合理制定。考核评价指标内容及权重比例参考见表1。

2 考核实施步骤

(1) 前期培训:将考核标准和评分细则制定好后, 各部门组织培训和学习, 充分认识绩效考核的意义, 考核的目标和方法, 激励的措施。 (2) 考核方法: (1) 评价组织:由护理部、科护士长组成考评成员, 执行层级管理考核, 如由护理部考核各科室护士长, 护士长考核科室护理人员。采用自评和他评相结合的方法进行最终评定。 (2) 考核周期:每月考核1次, 每月、每季、每年进行总结。每季、每年的考核为每月考核的平均值, 如:第一季度考核为1～3月份考核分值的累计除以3, 年度考核为本年度累计分值除以12, 总结出月、季及年度的排名。 (3) 结果反馈:重视考核结果的反馈, 主张考核者与被考核者面对面公开考核结果, 以增加考核的透明[3]。每次考核结果均进行总结和反馈, 对每月、每季、每年考核前3名者给予通报表扬, 指出优点所在。 (4) 奖罚激励机制:各部门将考核结果进行降序排名公示, 每月、每季排名前3名者给予一定的物质奖励, 年度考核名列前茅者晋升、评优、外出学习优先考虑。年度内3次以上考核不达标者做离岗培训处罚, 取消评优资格。

3 成效

(1) 责任导向明确, 护理服务质量提高。绩效指标明确、科学、客观、全面, 使被考核者能更清晰的了解考核内容和标准, 护理人员既感到考核的压力, 也体会到压力下动力, 达到了个人目标和医院整体目标相一致, 进一步提高了护理服务质量。 (2) 行为导向改变, 病人直接受益。实施考评和反馈相结合, 考评者将考核结果及时反馈, 使被考核者能认识到自身的优点和缺点, 不断改进不足, 自觉的转变了服务理念和行为, 真正提高了优质护理服务质量, 病人直接受益, 满意度由91.58%提升到了95.66%。

4 体会

(1) 建立科学系统的绩效考核体系, 可全面提升护理人员的责任导向、行为导向和价值导向。将考核结果与晋升、评优、薪酬等挂钩, 激发各级护理人员的潜力, 对提高医院护理管理效率起到积极促进作用。 (2) 国内目前探讨护士绩效的文献较多, 考核量表、考评标准和考评方法呈现多样化。护理管理者在制定评价指标体系时要注重根据自身的情景进行评估, 遵循具体化原则, 确立自身的主导绩效目标, 避免复制其他情景中的指标[2]。

参考文献

[1]孙燕, 叶文琴, 曹洁.护士绩效研究现状及建立我国护士绩效评价指标体系的设想[J].护理研究, 2010, 24 (3) :661-663.

医院护理部考核标准 篇8

摘要：化学工业是我国的基础工业之一，人们日常生活中的衣食住行都离不开化工产品。化学工业因其对温度、湿度、酸碱性、大气压等多方面环境因素的严格要求，化工产品的安全标准化标准是企业十分重要的一项生产和管理工作。目前，此项工作尚属推行阶段，对不同类别化工产品的安全标准有所不同。安全标准化考核标准的推行有利于化学工业充分调动人力、财力、物力，实现资源的优化配置，提升企业社会信誉度，激发员工生产积极性，成为化工企业提升生产效率，创造更大收益的助推剂。本文基于危险化学品安全标准特征、重要性，对实现危险化学品标准化考核标准对策进行分析。

关键词：危险化学品；安全标准；考核标准

前言

化工企业既是我国基础工业的一部分，也是高新技术研发的重要领域之一。作为国民经济的重要组成部分，某些化学品的危险系数极高，却是人们生活的必需品，如冰箱中的氟利昂。这些特殊商品极大改善了人们的生活质量，但人们对其安全隐患的认识远不到位。每年化工产品安全事故中，比例最大的是人为因素造成的。如何细化并量化危险化学品安全标准化的考核标准，如何让普通百姓和化学工业相关从业人员树立安全意识，是有效减少危险化学品安全事故，推进化工企业健康发展所必须面对的问题。

一、危险化学品安全生产和管理原则

企业在从事安全生产的过程中，要始终以“安全第一，预防为主，统筹规划，综合治理”为危险化学品的管理原则。对于危险化学品安全生产的管理工作，要从“人”和“物”两个方面齐抓共管，统筹兼顾。首先是对传统化工生产技艺的改进与创新，企业应不惜投入大量资金，专注于国际最新化工产品生产技艺的研发，在技术可行的基础上提升化工产品的安全性。与技术改革配套进行机械设备的更新换代，从国外引进最先进的化工产品生产设备，结合本厂实际生产能力，组织专业技术人员和生产工人进行机器的检查和维护。在“人”的方面，要确立“安全生产”的意识，在生产流程、加工工艺、产品检测等工序上严把质量关，将危险化学品生产环节的安全事故发生率控制在最低水平上。

二、危险化学品安全标准化考核标准实施的重要性

近些年来，我国化工行业危险化学品生产处于持续上升的态势，但是危险化学品生产流通环节中的安全问题仍时有发生，出现问题原因一是没有明确规定危险化学品生产流通销售企业安全许可证获取标准，一般重视生产和销售企业安全许可证的获取，而不重视危险化学品运输企业许可证的获得，危险化学品安全许管理部门不能对危险化学品相关的企业进行完善的约束和管理；二是危险化学品管理人员综合素质相对较差，安全意识相对淡薄，实际生产过程中一些管理人员和不按照企业安全管理规定进行安全生产，而是重视产品的市场和效益，在生产和设备发生矛盾时重视生产，忽视设备，长此以往最终导致伤亡事故，给社会造成巨大的经济损失；三是危险化学工业较一般工业

复杂，对于操作有严格的规定，而就现在的一些中小型危险化学工业来说，企业员工素质相对较低，人员流动频繁，员工上岗之前只是做简单的培训，而不对员工进行危险化学品专业知识、操作技能培训或才做规范培训，员工在实际工作中不能根据已有知识和技能熟练的操作，错误几率相对较高，最终导致安全隐患，严重时可能引发安全事故，使企业受损。在这种情况下，就需要制定一个完善的标准对危险化学品企业生产流通销售、人员进行管理控制，使其能化工企业实际运行中能有据可依。考核标准可以通过测量或考评的方式对化工企业管理者和员工各项指标进行考核，考核标准时依据个人和企业群体实际工作状况和成果进行的，且明确各项考核细则，一定程度上能促进企业管理者和员工积极性和提高工作效率。基于危险化学品安全标准化的考核标准能更进一步的促进危险化学品企业的发展，为企业各项工作安全有序进行提供可靠依据。

三、实现危险化学品标准化考核标准对策

（一）完善与危险化学品安全使用相关的规章制度

与危险化学品安全使用相关的规章制度作为危险化学品管理标准，是具有法律效率的，能为危险化学品安全事故和内部考核提供标准化依据。制定相关规章制度时，应从危险化学品标准化管理出发，结合《条例》中的内容制定和完善危险化学品使用许可证相关的实施和管理标准，对达到一定数量化工企业进行安全管理约束，使其能按照危险化学品安全使用许可证上规定的内容进行生产流通，并由国家进行安全管理部门进行监管。一是应该明确规定与危险化学品相关的企业，在获得危险化学品安全使用许可证之前，应该结合本企业化学品配置专业技术人才，才可以申请危险品安全使用许可证，以确保危险品质量和为人员考核提供标准化依据；二是危险化学品相关管理机构和管理人员必须作出与国家危险化学品标准化相符合的应急措施和准备必要的危险化学品应急救援器械，以确保对危险化学品事故进行考核评价时，能依照标准规定进行。

（二）完善安全管理机构的建设

我国《安全生产法》对从事危险化学品的生产经营企业、单位有着明确规定，就是必须建立安全生产的管理部门，并且配备专职人员进行管理。因此，企事业单位的安全生产管理部门必须按照相关规定，制定安全生产工作的年度计划，以确保安全生产工作有着明确的目标责任，同时使安全生产措施更加有效，检查的任务更加明确的落实，员工的奖惩要分明，这样才能够有效发挥出安全管理部门的真正作用。（三）加强员工的教育、培训工作

任何一项制度最终都是要人来执行的，因此员工的素质对于制度能否贯彻落实有着直接的影响，而提高员工素质最有效的方法就是加强教育、培训工作。企业必须要认识到教育培训工作的重要性，添加一些必要的设施，投入一定的经费，以保证危险化学品的从业人员能够拥有全面的安全生产方面的知识，并且熟悉与安全生产有关的操作流程、业务技能。企业必须要做到没有经过培训的员工，绝对不能上岗操作。培训工作具体要涵盖以下四个层面：一是对企业的主要负责人展开安全教育培训工作；二是对安全管理人员展开安全教育培训工作；三是对危险化学品的主要从业人员展开安全教育培訓工作；四是对特种作业人员展开安全教育培训工作。

（四）加大危险化学品考核力度

对生产危险化学品的企业主管人员的安全技能培训与考核，需要上级主管部门组织进行，这样才能够保证培训与考核的严肃性。企业内部的培训与考核则由企业的人力资源部门与安全技术部门联合组织进行。员工的安全技能培训与考核工作则由车间主管组织进行。同时对于负责危险物品生产、储存以及经营的管理人员，必须要经过上级主管部门的考核，确定其安全生产知识与业务技能达到一定的标准之后，才能够准其上岗。

四、结语

安全生产是任何工业领域的生产企业都要遵守的第一准则，作为高危的化工企业，产品安全的检验更为重要。结合本文，危险化学品安全标准化考核标准的制定与实施，能够有效约束企业生产经营行为，保证化工产品质量。对市场监管也起到一定调节和震慑作用，降低了危险化学品在生产、运输、销售过程中发生事故的可能性。政府层面上，减轻了质量检查人员和市场监管人员的工作负担；企业发展上，提升了企业的整体社会形象和社会认知度；百姓生活上，增强了百姓对购买化工产品的信心和可信度。所以，危险化学品安全标准化考核标准在现有基础上应更加完善，更好服务于社会。

参考文献

[1]王旋力.危险化学品安全管理浅谈[J].甘肃石油和化工.2010（01）

医院护理部考核标准 篇9

第一章 总 则

第一条 为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》（卫医发〔2005〕104号）、《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）》（卫医发〔2005〕294号）的精神制定本规范。第二条 本规范适用于广西壮族自治区二级(含二级)以上医疗机构。一级医院及其他各类医疗机构参照执行。第三条 各级各类医院必须将护理质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

第二章 护理组织机构与制度管理

第四条 医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。实行院长领导下的护理部主任负责制。有一名副院长分管护理工作。

第五条 护理管理组织健全。三级医院应实行由护理部主任→科护士长→护士长三级护理管理，二级医院应结合医院实际情况实行三级或由总护士长→护士长二级护理管理。第六条 护理部主任及护士长应具备相应专业技术职称。

一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。

二、护士长：护师以上专业技术职称。

第七条 护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定中、长期发展规划和年度计划，做好执行计划的协调、检查、考核与评价。年度目标达标率≥95%。第八条 护理管理部门必须制定护理工作制度、护士岗位职责 和工作标准、各科疾病护理常规、技术操作规程并成册和保证实施。

第三章 护理人力资源管理

第九条 医院必须依法加强护士队伍建设，规范护士执业行为，完善护士准入制度，合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源的科学管理。第十条 按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执业资格准入管理。建立《护士注册管理信息系统》。

第十一条 制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，对各类护士的岗位技术能力有明确要求。健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价标准，三级或二级考核总评价一年不少于一次，并建立考核评价档案。（各类护理人员的资质要求及职责范围参照附件表1）第十二条 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

一、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

二、病房护士与床位比至少达到0.4:1。

三、重症监护室护士与床位比达到2.5~3:1。

四、人员结构、梯队形成、具备大专以上学历的情况合理，与实施等级护理及专科护理相适应。逐步实现三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于50%；二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于30%。

第十三条 制定各类护士的规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划。根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。培训应有具体措施和实施方案，并做好培训记录。

一、有各类护士“三基三严”培训计划。包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识及技能培训计划及实施方案，并落实。

二、分步骤在重点临床专科护理领域包括：重症监护、急诊急

救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专科护士培训。第十四条 建立健全护理部及各护理单元紧急状态下对护理 人力资源调配的方案。

第四章 护理业务技术及护理安全管理

第十五条 护士应树立“以人为本”的服务理念，为病人提供基础服务和护理专业技术服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。

第十六条 基础护理技术是护理工作中最常用的、带有普遍性的基本理论、基本知识和基本技能，是发展专科护理的基础和提高护理质量的重要保证，对护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。

第十七条 制定护理人员“三基”培训计划，每二年注册护士的“三基”培训累计＞30学时。“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）；护理技术操作合格率100%（合格标准90分）。

第十八条 成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。同时鼓励开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术。对所开展的护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录。

第十九条 开展应急救护能力培训，要求全员掌握徒手心肺复苏技术。护理人员熟练掌握应急救护技能。

第二十条 护理文件书写是反映护理人员的工作素质及专业水平的重要标志之一，护理文件书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》中护理文书书写规范及要求执行，并定期开展质量评价。第二十一条 建立人文关怀服务的制度与规范，开展健康知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地与病人交流 第二十二条 尊重和维护患者的合法权益，护士对住院患者的用药、治疗提供告知服务。第二十三条 加强重点护理环节的管理，护理部及各护理单元有应急预案与处理程序。

一、落实《医疗事故处理条例》各项防范措施，制定防范、处理医疗事故的预案。制定病人安全管理工作方案及措施、制定职业防护教育制度、措施和实施方案，做好护理安全管理。

二、门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

三、制定护理差错事故防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

四、制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

五、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。(参照附件表2、3)

六、监护、抢救设备设施齐备，完好。急救物品做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。五固定：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%。

七、完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

第五章 护理质量控制与持续改进

第二十四条 建立健全护理质量管理组织。制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。

第二十五条 护理质量管理与控制组织健全。三级医院有院、科、病区三级护理质量管理组织。二级医院至少有院、病区二级护理质量管理组织。

第二十六条 制定各项护理质量管理与控制标准。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理管理与质量控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准。

第二十七条 护理质量管理与控制标准必须能反映护理工作的规律和要求，紧密围绕病人的疾病诊疗需求，利于在具体工作中实施和持续改进，通过实施能够达到预期的目标。

第二十八条 各项质量标准要保持相对稳定，但要随着学科诊疗技术和护理技术的发展而变化，需进行定期或不定期的补充修改。

第二十九条 护理部及各护理单元应制定年度护理质量监控与持续改进计划，制定落实计划的措施，做好质量监控记录。制订护理质量评价标准，定期和不定期对护理工作质量进行评价，护理质量监控与评价。要有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进。

第三十条 三级护理质量管理与控制工作及评价要求：病区质量控制小组每半月进行一次护理质控及评价工作；大科质控小组每月进行一次护理质控及评价工作；护理部每季行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。对护理质控存在的问题，做到院、科、病区三级有分析、有结论、有处理意见及改正措施。第三十一条 护理质量评价指标

一、基础护理质量合格率100%（合格标准90分）

二、特别、一级护理合格率≥90%（合格标准80分）

三、“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）

四、护理技术操作合格率100%（合格标准90分）

五、护理文件书写合格率≥95%（合格标准80分）

六、急救物品完好率100%

七、医疗器械消毒灭菌合格率100% 八、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

第六章 护理特殊区域管理

第三十二条 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进。

一、布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。

二、建立完整的工作制度。如：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度，交接班制度，消毒隔离制度，抢救工作制度，仪器管理制度，探视制度，查对制度，各种监护技术标准操作规程等并保证实施。

三、护理人员应坚守岗位，随时准备好急救药品、器械，掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。

四、保持呼吸机、监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。

五、手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率≥70%。

六、消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程，有实施记录。七、一次性医疗用品管理到位。消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。

八、消毒供应室有验收合格证，护士必须持有护士注册执业证，消毒员必须持有培训上岗证。

第七章 临床护理教学与科研管理

第三十三条 建立健全护理临床教学管理体系，领导、组织和实施护理临床教学全过程的工作。

一、组织体系建全。建立院、科、病区三级或院、病区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管教学。科室、病区各设1名教学管理人员（总带教老师）。

二、制定临床护理教学管理制度，各级（本科、大专、中专）教学人员职责。

三、临床教学老师资质符合规定。带教中专实习生应具有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大专及以上实习生，有条件的医院应由具有大专以上学历、主管护师及以上专业技术职称人员带教；条件未成熟的医院应由从事临床护理工作10年及以上、主管护师及以上专业技术职称人员带教。

四、按学院（校）的实习大纲制定实习教学计划，检查方案和总结。开展教学查房、护理小讲课病区每月各1次，有教学记录及教案。

五、制定临床护理教学质量标准。护理部组织教学质量检查每季度1次；科护士长组织检查每月1次；病区护士长组织检查每半月1次。第三十四条 积极开展以提高临床护理水平为主的护理科研工作，撰写护理论文，促进护理科研成果的推广应用。

一、建立健全护理护理科研管理组织，制定年度护理科研管理计划，组织护理科研课题立项、实施、结题及成果申报，促进学科发展。二、三级医院每年至少有1项厅级护理科研立项，二级医院每年至少有1项市级护理科研立项，并争取结题。

三、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床的1：0.4床人比的10%人次计算每年在省级刊物上发表论文。1000张床以下的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文1篇。超过1000张床位的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文2篇。二级医院至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇。

第八章 监督管理

第三十五条 本规范纳入医疗机构校验审查内容，医院领导必须重视并加强管理。按照本规范的要求构建医院护理质量管理与护理质量评价体系，落实相关的专、兼职护理管理人员并履行相应职责。

第三十六条 各级卫生行政部门依据本规范负责组织专家定期对医院的护理质量进行指导、评价、检查和监督。

一、各市卫生行政部门负责组织专家定期对所属各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。

二、广西壮族自治区卫生厅负责组织专家不定期对全区各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。第三十七条 各级卫生行政部门应将各级、各类医疗机构护理质量检查结果实行公示，接受患者及社会的监督。

第三十八条 对不重视护理质量管理，经检查护理质量不合格的医院，由同级或上级卫生行政部门给予黄牌警告并限期改正。第三十九条 对限期整改后护理质量仍不达标的医院，由同级或上级卫生行政部门责令延期校验并通报批评。