开展双向培养的情况

开展双向培养的情况（共4篇）

开展双向培养的情况 篇1

与各乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立双向转诊制度，有利于加强我院与各乡镇卫生院及社区卫生服务中心之间的联系，逐步形成一个有序的双向转诊网络，构建“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的.就医格局。我院早在20xx年就制订了《卫生资源共享运作实施细则》，探索与“双向转诊制度”相似的就医模式，以方便群众就近就医，促进区域卫生事业的平衡发展，在接到《关于印发<基层医疗卫生机构与上级公立医院双向转诊工作实施方案(试行)>的通知》文件后，我院总结了工作经验，稳定推进双向转诊工作，现将工作情况汇报如下：

一、健全双向转诊工作制度及组织机构：

(一)制定了《双向转诊制度及流程》，确保该项工作的有序开展;

(二)成立了双向转诊领导小组，由业务副院长任组长，医务科主任为副组长，各临床科室科主任为成员。

二、陆续与乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订《双向转诊协议书》，建立工作联系，按照协议稳定开展双向转诊工作。

三、转诊情况：

街道办事处社区卫生服务中心转诊了50人次，街道办事处社区卫生服务中心转诊了7人次，医院转诊了55人次，医院转诊了44人次，医院转诊了99人次，医院转诊了21人次，医院转诊了52人次，医院转诊了45人次。

四、存在问题：

1、受开放病床数所限，床位极度紧张，在没有事先沟通与准备的情况下，转诊来的病人很难及时落实好床位，对保证双向转诊绿色通道的顺畅有一定困难。

2、我院还没有成立双向转诊办公室或客服部，转诊工作暂由医务科兼管，转诊来的病人需到急诊科先登记、然后办理入院等相关手续，对于保证双向转诊的服务水平有一定影响。

3、我院医务人员人力紧张，本院医疗工作的开展已经出现人力不足的状况，对于派出医务人员到基层医疗机构坐诊或指导诊疗工作，存在较大困难。

4、目前医疗风险高，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医学检验检查水平达不到三级医院要求的情况下，对检查结果实行同城互认，会增加误诊漏诊风险，不利于为病人提供优质诊疗服务。

20xx年5月22日

开展双向培养的情况 篇2

1.1 医疗机构分级的定义

根据《医疗机构管理条例》中有关规定,医疗机构划分为医院(包括一、二、三级医院和专科医院)、职工医院、防治所、保健院、门诊部、诊所、卫生所等。其功能和任务分别是:一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作;二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务;三级机构承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务,同时还承担高等学校的教学及科研任务。

1.2 开展双向转诊的原因

对于一个社会的完善有效的卫生保健系统来说,上述划分是相对的,面对群众日益增长的卫生保健需求与卫生经费不足之间的矛盾,为了优化配置有限的卫生资源,充分提高卫生资源的有效利用率,各级各类卫生机构间进行协同、合作又是十分必要的。医院间的双向转诊就是一个很好的制度。

1.3 双向转诊制度的概念

双向转诊制度是一种各级各类医院为服务对象提供安全、有效、满意、尽可能经济和全程服务的合作制度,是不同专业、水平医生,由于责任分工不同而建立的医生医务交流制度。通过契约网络关系,使全科医生不能处理的问题能得到相应专科医生的诊治,专科医生所反馈的处理意见能通过全科医生的协助得以贯彻执行。

它分为纵向转诊和横向转诊两种转诊形式。纵向转诊是指下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医;反之,上级医院对病情得到控制、情况相对稳定时患者亦可视情况转至下级医院继续治疗。横向转诊是指综合医院可将患者转至同级专科医院治疗,专科医院也可将出现其它症状的患者转至同级综合医院处理。同样,不同专科医院之间也可进行上述转诊活动[1,2]。

2 大医院开展双向转诊的情况

2.1 国外开展情况

澳大利亚对社区卫生服务实行区域化管理,政府统一规划社区卫生服务机构的布局和筹办;建立了完善的社区卫生服务法律体系、有效的社区卫生服务筹资机制和建立科学的行政管理体系[3]。

波兰、匈牙利形成了以全民医疗保险为中心,构建医院筹资、政府监管和医院内部结构治理的新模式,并且两国都建立了独立的医疗保险基金取代原由国家统包的医疗保障体制。在波、匈,卫生服务体系包括诊所、家庭医生、专科诊所和医院。在最基层的社区,由家庭医生(或诊所)为居民提供基本医疗服务,实行转诊制度。

英国现行的国家卫生服务制度始建于1948年,它集卫生、医疗、保险等多种功能于一身,以普税方式筹资,覆盖全民。全科医生通过全科医生协会与地方NHS(英国国民健康体系)机构签订医疗提供合同,为某一特定地区的居民服务,只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下,患者才可以到医院就诊。

美国的医疗保健制度呈多元化发展。20世纪30~40年代产生了管理保健医疗保险,由保险公司代表投保人向指定全科医生购买服务,在控制医疗费用方面具有强烈的经济色彩。

2.2 我国历史情况

我国历史上大医院参与构建双向转诊制度大致可以分为如下三个阶段。

2.2.1第一阶段,在1950年左右我国制订并开始执行三级转诊制度,大医院积极参与其中,并在我国医疗卫生事业发展中发挥过重大的历史功绩[4]。以三级转诊制度为核心的三级医疗保健网络依靠政府的计划安排,很好地满足了各个阶层人民对医疗健康的需要。从50年代至70年代期间,我国的人均预期寿命从35岁增长到68岁,有些健康指标达到了中等发达国家水平,个别指标甚至达到发达国家水平,而全国职工医疗费用仅为27亿元(1978年数据)。但这一转诊制度在60年代后期受当时特殊历史环境影响,在80、90年代时随着卫生改革而逐步取消。

2.2.2第二阶段始于20世纪90年代后期至21世纪初期。自1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了以基层医院为主体、大医院为指导,分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络的思路。国务院体改办等八部委联合颁布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,进一步明确指出要“建立健全社区卫生服务组织,综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。”、“要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度”并“保障广大群众对医疗服务的选择权”[5]。并形成四级网络模式、三级网络模式(医院派出式)、二级网络模式(家庭病床式)、资源互补模式、联合服务模式(集团模式)等几种主要模式,大医院与各社区卫生机构之间进行转诊服务[6]。

但这阶段卫生事业发展中一直存在的一个突出问题就是卫生资源配置不合理:优质资源过度向城镇,向大医院倾斜;全国社区卫生服务机构占城镇医疗卫生资源比重小;社区卫生服务的覆盖面小;医护人员数量不足和质量不高,服务设施和设备匮乏;政府投入不平衡。由于对需方没有强制性的限制,导致大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者.门诊治疗人满为患,而社区卫生服务机构很少有患者问津,没有形成分级医疗、双向转诊的机制和大病进医院、小病在社区的格局[7]。

2.2.3第三阶段起始于近两年,特别是从2006年起,人们对卫生医疗改革争论不断,政府也对于“看病难,看病贵”问题给予特别的关注。在2006年的全国城市社区卫生工作会议上.吴仪副总理表示“必须充分认识到发展社区卫生服务是卫生综合改革的交汇点。”“十一五”规划也明确指出,社区卫生服务的发展将会和大医院同步统筹。考虑“建立社区卫生服务机构和大中型医院合理分工、密切协作、相互支持的机制”,由双向转诊作为连接两者的纽带。国务院也颁布了关于发展城市社区卫生服务的指导意见,各地政府对此积极响应[8]。

3 大医院开展双向转诊的重要性

在21世纪,由于世界经济和社会的发展,全世界已有一半以上人口住在城镇。面对全球迅速的城市化及医学所面临的人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病的增多、就医需求增加等一系列难题,开展城市社区卫生服务[9],寻找适当的社区卫生服务模式是全球体制的必然趋势[10],而中国如今也开始逐渐面临这些问题。

纵观中国城市职工社会医疗保险制度,一个特别的现象就是没有“守门员”,病人可以随意到不同的医疗机构就医,这种情况使社会医疗保险在对需方和供方的费用控制方面缺少有效的措施和办法,成为医疗费用过快增长的原因之一。国际和国内的历史经验都提示我们,不同级别、类型的医院合理定位,充分利用大医院、专科医院的实力,开展转诊制度是有效使用有限的医疗保险资源、控制医疗费用的必由之路[11]。

3.1 有利于降低患者的医疗费用

目前,大部分城镇居民首诊选择大医院,但费用较高。据研究结果发现[12]:家庭病床、一级医院和二级医院住院病人在治疗效果无显著性差异的情况下,其平均费用之比为l∶9.7∶14.1。因此,建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度,以花费较小的代价满足居民的基本卫生保健需求。

3.2 有利于明确各级医院的功能定位

在卫生改革进行了许多年之后,不少医院仍为了获取各自的利益忙碌,大医院凭借其实力和社区医院争夺患者。同时,社区医院由于病源不足,一方面盲目购买设备,进行无序竞赛;另一方面通过三级医院专家、教授的挂牌来吸引更多的患者。因此,有必要实行双向转诊制度。[2,5,13,14]

3.3 有利于提高卫生服务的公平与效率

近年来我国经济的高速发展和发展的不平衡,又影响公共卫生服务的公平性,一方面有许多穷人支付不起基本的卫生服务费用,另一方面有一些富人希望享受高质量的卫生服务[11]。因此,也需要将服务质量高、技术水平好、设备齐全的大型三级综合医院充分的整合入双向转诊中去,使那些穷苦患者也能通过一定的程序转至大医院,享受高级医疗服务。

4 大医院开展双向转诊的现状

4.1 现状

根据卫生部及部分学者所进行的各项调查显示:2002年年底,全国358个城市(占城市总数的54%)开展的社区卫生服务工作调查表明,87.3%的社区居民知道社区卫生服务,82.3%的社区居民利用过社区卫生服务,其中84.3%的社区居民对社区卫生服务感到满意。社区卫生机构工作的大力发展,也为开展双向转诊工作打下了基础。[6,15]

但是有部分学者研究发现:对医院的转诊行为还没有真正的制约或激励机制,以单向转诊为主;无统一的双向转诊管理规范;目前我国社区卫生服务网络不健全;对社区卫生服务机构承担的公共卫生服务的补偿政策不到位;城市医疗服务供大于求,政策配套不全,“双向转诊”很难实现“大病上医院,小病进社区”的目标。[13,16,17]随着中央政府不断重视双向转诊工作,各地政府也纷纷继续加强构建双向转诊工作,充分发挥大医院的作用。例如,上海市政府在2006年下半年提出一系列政策、规定、指导性意见,如由财政局、发改委、卫生局、医保局等政府部门先后颁布出相关文件。

4.2 各地大医院开展双向转诊的实践

在开展双向转诊过程中,大医院该如何操作,各地在实践探索中创造出一些成功经验。北京市宣武区自1999年4月开始探索实施以“聘请社区医疗顾问模式”和“以转诊医院社区科为枢纽模式”为主的双向转诊机制[18]。东南大学附属中大医院于2001年10月开始,和周边18个社区卫生服务中心先后建立了互动关系,其中8个社区卫生服务中心由卫生局与医院签约建立互动关系,其他由社区卫生服务中心与医院全科医学中心建立互动关系[19]。首都医科大学附属复兴医院开创复兴模式,即一个三级医院、一个社区卫生中心、十个服务站的“三合一”就医模式,即“三级医院办社区卫生服务”的模式[20]。黑龙江省医院自1997年起开展社区卫生服务工作,在服务过程中,建立起院前急救中心,在双向转诊工作中发挥了重要的作用[21]。通过各类方式方法在小区内建立社区急救网络。

5 大医院开展双向转诊中面临的困难与问题

在大医院构建双向转诊制度的工作过程中,学者们也开展了热烈的讨论。但是由于各地的发展呈不平衡态势,有些地区也暴露出一些困难和问题。

5.1 学者们对大医院开展双向转诊的不同看法

5.1.1 赞成方的看法。

有学者认为,社区卫生服务可因地制宜地采用多种模式进行。大医院同样也能开展社区卫生服务,作为三级卫生网络尚不健全下的过渡时期的补偿。优点:(1)社区卫生服务的开展打破了传统的医疗服务框架,使医疗服务从医院走向社会,从单纯的生物医学模式转变为生物——心理——社会医学模式,将被动服务变成主动服务,并连续、全程地为当地居民提供了快捷、廉价、优质的社区卫生服务,深受群众欢迎,获得较好的社会效益。(2)到基层医院指导开展社区卫生服务,能提高下级医院开展社区卫生服务的水平。(3)使大医院的资源得到合理使用。(4)有助于提高医院的知名度,从而得到间接的经济效益。[6,15,17,22,23]

5.1.2 质疑方的意见。

另一些学者认为目前大医院介入对构建双向转诊作用尚不明显。他们认为双向转诊开展不利的根本原因在于其机制本身存在着缺陷,而机制缺陷的核心是社区卫生服务机构与大医院之间经济利益的对立性[24]。实施双向转诊的基本前提是上下级医疗机构间必须形成利益共同体,在双方利益一致的情况下双向转诊才能畅通无阻。但当前我国上级医疗机构和社区卫生服务机构都是独立的经济利益主体,对于有一定风险且可能损害自己经济利益的转诊,会有所保留。有学者担心通过协议形成利益共同体后,也可能造成社区医院慢慢成为三级医院的一个分院[25]。

出于患者立场,在患者有自主选择医院就诊权利时,会因为对社区技术的信心不足,不愿至社区就诊。并且病人如需经多科室诊治时,让患者带着“转诊回复单”主动找社区医生,可能使转诊过程中断[26]。

5.2 大医院开展双向转诊中所面临的问题

目前我国双向转诊工作尚处于起步阶段,仍然存在着一些问题[11,12,27,28,29]。5.2.1政府、医务工作人员、社区居民都对社区卫生服务存在一定的认识不足。由于宣传不到位以及病人盲目崇上的心理,造成大医院人满为患,社区卫生服务中心门可罗雀。不仅多数患者不了解双向转诊,许多专科医生,甚至一部分社区医生也未完全掌握双向转诊的程序和方法。

5.2.2 医保制度、补偿机制等相关政策不配套、不完善。

目前,许多地区的公费医疗政策还是直接定点大中型医疗机构,物价部门还没有合理调整社区卫生服务机构的收费标准,没有在收费上与大型综合医院拉开明显差距,体现不了社区卫生服务在节约医疗费用、降低患者医疗负担的优势。许多有社区特色的卫生服务项目如家庭病床等还没有纳入医保范畴等,影响了双向转诊的开展。

5.2.3 社区卫生服务工作人员队伍建设跟不上,全科医学人才匮乏。

我国的全科医学发展处于起步阶段,远远落后于发达国家,全科医生在职和转岗培训工作的开展还有一定的困难,真正在职的全科医生少之又少,因而目前我国社区卫生服务人员的整体素质偏低,尚不能满足社区卫生服务的需求,阻碍了社区卫生服务的发展。对全科医师的培训明显缺乏,许多医学院校不愿意承担培养全科医生的任务,在教育政策上缺乏有力的引导[24]。许多社区卫生服务机构房屋设备陈旧,设备改造步伐缓慢,缺乏必要的辅助检查设备,影响了社区医生对疾病的鉴别诊治,也使群众对社区卫生机构的诊疗水平产生怀疑,而直接到综合医院、专科医院就诊。

5.2.4 转上不转下。

无论从整体、还是从各等级医院来看,转入病人的人次数在转诊病人中所占的比例均偏大,且转入病人绝大多数来自下级医院,而从平级和上级医院转来的病人少,转出病人则多流向了比原住医院等级高的医院,而向平级和下级医院转诊的病人少[22]。这主要是由于转诊医院之间经济利益分配关系还未完全理顺。

5.2.5 部分大医院功能定位不准确,片面追求硬件建设及扩大普通门诊服务。

目前,部分大医院仍然用相当大的人力、物力应付越来越大的门诊量,致使每人次的候诊时间延长、就诊时间缩短,无法保证诊疗质量,“看病难”成为群众关注的热点。与此相反,许多社区卫生服务机构有限的卫生资源没有得到充分利用。

6 大医院开展双向转诊中的作用

大中型医院与社区医院不是竞争对手,而是联动关系,应明确各自功能定位与职责。对大医院来说,明确自己在构建双向转诊制度中的功能和职责,对于主动自觉的投身其中至关重要。

部分学者认为开展社区卫生服务应该是多种模式的[30,31,32]。社区卫生服务的发展随着医学模式向生物——心理——社会医学模式的必然转变,国际上通行以社区为导向的基层医疗保健服务,强调以个人为中心,家庭为单位,社区为范围,三级医院同样能开展社区卫生服务。它打破了传统的医疗服务框架,使医疗服务从医院走向社区,由被动服务变成了主动服务。使医院的资源得到了合理的使用,有助于提高医院的知名度,从而在得到经济效益的同时,使社区居民不出家门就能得到快捷、方便、有效的服务,获得很好的社会效益。

大医院在城市社区卫生服务的作用与地位是显而易见的。(1)大医院是社区内卫生服务的中心,以这个大医院为核心,社区内一、二级医疗机构为分支,才能构建起一个集医疗、预防、保健、康复、宣教为一体的高质量的社区卫生服务网络。(2)大医院是社区医疗网络的后盾,有了这个后盾,社区病人的疑难病症才能得到顺利的诊治,急危重病人才能得到及时的救治。(3)大医院在社区全科医疗工作中有协调和疏导作用,可使疑难重危病人顺利住进医院、经住院治疗恢复和病情稳定的病人回到社区进行康复和巩固治疗。(4)大医院在社区卫生预防、保健、宣教和计免工作中应发挥牵头作用。(5)大医院在发展社区卫生服务事业中,起到健康知识教育基地和全科医生人材培养基地的作用。(6)社区卫生事业是一项系统工程,大医院应是科研工作和学科发展的主体。[19,26,33,34]

7 充分发挥大医院在开展双向转诊工作中作用的建议

7.1 组建区域性医疗集团是根本的措施

通过医疗费用支付等相关制度的变革,依靠政府指导和市场力量推动区域性医疗集团的形成,使上级医疗机构与社区卫生服务机构成为利益共同体,从而消除它们之间的经济对立。同时,健全社区卫生服务双向转诊的配套措施,如医疗保险和收费制度。

7.2 适当拉大不同级别医院的收费差距和个人自付比例是有效的手段

利用经济杠杆使社区卫生服务能够以较低的收费和医药费自付比例吸引病人,促使病人通过双向转诊合理分流。

7.3 制定有效的双向转诊制度和监督机制是重要的保障

须建立专科医生和全科医生之间的双向自愿选择的契约制度。由双方共有机构和人员专门负责双向转诊工作,通过专业医师、全科医师,大医院、社区医院建立起契约关系,明确各自职责、权利、义务、经济利益,并建立完善的介入监督机构如健康保险机构和卫生部门,对转诊工作依法进行监督、管理。

7.4 让病人参与"双向转诊"的决定过程是“以人为本”的体现

在现代医学模式指导下,通过医务公开的方式,让病人或社区居民了解各种常见病、多发病的治疗情况及其它更多医疗信息,引导他们主动参与"双向转诊"的决定过程,增加医患的交流与信任,并发挥监督作用。建立疾病谱及其处理方法资料库是有效的措施之一。[12,24,27,35,36,37]

7.5 建立基于网络平台的城市大医院与社区卫生服务机构互动模式[38]是沟通的途径

通过大医院数据交换中心网络使大医院与社区卫生服务中心进行双向转诊工作,可以开展疾病会诊、预约检查、预约门诊和住院、出诊请求以及实时指导、健康课堂,甚至远程会诊、手术演示等内容。使不同医疗卫生服务机构在知识、信息、技术、人员和病人等资源得到合理利用和共享,同时对社区卫生服务发展具有一定的促进和推动作用。

7.6 政府继续增大财政投入[39]是发展的基础

有研究表明:人均财政投入越多,社区卫生服务机构合理分流病人的效果越突出。增强财政对公共卫生服务的保障能力,加大对社区卫生服务的投入,不仅不会增大财政投入负担,而且会提高资源使用效率,减少卫生资源的消耗,保证卫生资源使用公平性、可及性,达到实现合理分流病人到社区卫生服务机构。

摘要：近年来,作为缓解群众就医矛盾的切入点,构建双向转诊制度是人们不断研究和探讨的重点。对大型医院开展双向转诊制度的涵义、历史情况、重要性、现阶段情况、遇到的困难等方面进行阐述,并提出进一步加强开展双向转诊的意见和措施。

开展双向培养的情况 篇3

关键词 双向水泥搅拌桩；软土地基

中图分类号 TU 文献标识码 A 文章编号 1673-9671-(2012)011-0124-01

随着改革开放步伐的不断加快，特别是随着“十二五”规划的全面展开，全国各地的公路建设高潮迭起。由于我国地域辽阔，地质情况复杂多样，沿海及内地湖泊等存在着众多复杂的软土地基。而软土松散、孔隙比大、易压缩和低强度等特点容易导致施工难度加大、地基承载力不足、施工后沉降过大导致出现裂缝等诸多不利影响。为保证工程质量，就要求在软土地基上修建公路或其他工程时要先进行软基处理。双向水泥搅拌桩技术是对常规水泥搅拌桩设备的动力系统、钻杆和钻头进行改造改良。改进后的钻杆为同心双轴钻杆，其中内钻杆改造为正向旋转叶片，并设有喷浆口；外钻杆装有反向旋转叶片。工作过程中利用外钻杆上的反向旋转叶片在旋转过程中的压浆作用和正反向旋转叶片同时双向搅拌水泥土的作用，阻断了水泥浆的上冒通道，保证了水泥浆在桩体中的搅拌均匀，并在桩体中均匀分布，从而保证了成桩质量，增加了地基承载力及稳定性。目前该技术被广泛的应用在众多工程的软土地基处理中。

1 双向水泥搅拌桩的成桩机理

双向水泥形成桩体来达到保证基础稳定效果，是在遇水后发生化学反应以及在发生了一系列复杂化学反应后，与土进行搅拌而产生的。

1）水解和水化反应。氧化钙、二氧化硅、三氧化硫、三氧化铝以及三氧化二铁等是普通硅酸盐水泥包含的最主要的含有水硬性胶结材料的基础物质，通过组合形成不同的水泥矿物。水泥与水拌合形成水泥浆，或者水泥通过与软土的搅拌，水泥颗粒表面的矿物质能够和水发生水解与水化反应，从而产生水化物。水化物迅速溶于水之后，水泥颗粒表面的持续暴露又与水发生水化反应而继续溶于水，通过这样持续不断的反应，最终使得溶液达到饱和的状态而无法继续溶解水化物，这样就形成了凝胶微粒。凝胶微粒会浮于溶液，它的一部分与粘土颗粒发生反应，另一部分则经过逐渐的硬化形成水泥骨架，从而达到了提高地基强度与稳定性的效果。

2）交换和团粒化作用。团粒结构的水泥土较为坚固，能够提高土的强度。水泥化合物与粘土颗粒离子交换和团粒化作用是软土地基的土体多呈散粒状，并通过与水结合形成一般胶体。水泥水化形成的凝胶粒子具有很强的吸附活性，这是由于水化形成的凝胶粒子的表面积比原水泥颗粒约大1 000倍。正是由于其强烈的吸附性而导致土团粒的进一步结合，结合后封闭了团粒间缝隙而增强了其结构。

3）凝硬作用。通过凝硬作用的水泥强度增大，凝硬作用是水泥持续不断的水化反应后，溶液中析出的钙离子数量超过粒子交换所需要的数量，多余的那部分就会与土中的胶态二氧化硅或者胶态三氧化二铝反应，反应生成不溶于水且稳定的微晶凝胶，从而增强水泥强度。

2 施工工艺

1）双向水泥搅拌桩施工设备运输至现场后，需先进行安装调试工作，只有调试过程中设备的转速、空气压力等技术参数以及计量设备正常工作后，再进行就位。

2）按照设计要求，通过现场放样确定好设计桩位后，移动设备，将钻头对准设计桩位。启动设备电机，待钻头转速正常后，一边旋转切土一边下沉钻头，直至达到设计要求加固深度。

3）达到加固深度后，再由桩底自下而上进行喷浆，同时搅拌提升，直至喷浆口距地面50 cm。此时，再重新一边喷浆一边搅拌至桩底，达到桩底后停止钻进。再连续进行喷浆操作1 min，最后再进行搅拌操作并提升至地面。

4）关闭电机，待设备冷却后，移动设备至下一桩位，重复以上步骤。可在满足规范要求的情况下流水作业，多工作面同时进行。

5）地面以下50 cm未喷浆的部分，必须用水泥回填并捣实，以满足施工质量要求。

3 施工質量控制要点

1）为确保成桩的垂直度，造桩过程中必须使用水平靠尺、吊锤或经纬仪等仪器，在发现偏移时随时校正桩架平整度以及导向架的垂直度。

2）所制备的浆液应严格按设计要求并报批通过的配比拌制。制备好的浆液不得发生离析且摆放时间过不得超过2 h。为避免浆液发生结块现象损坏泵体，注浆过程中应加筛过滤后再进行注浆。

3）为保证输浆顺畅，泵送浆液前，先对管路进行注水润湿，以保持管路潮湿。在浆液拌制的过程中，应该由专门的技术人员对水泥及外加剂等材料的用量进行准确记录，并记录送浆的开始、结束时间。

4）设备工作参数必须严格按照成桩试验中确定的技术参数设定进行施工。操作人员应准确记录钻杆每米的下沉时间、提升时间，并详细记录开始送浆的时间以及停浆时间等有关参数以为后期的质检工作提供直接的施工记录。

5）开始注浆后必须保证浆液的连续提供，如果发生停浆现象时，为保证施工质量防止断桩和缺浆情况的发生，应立即使喷浆头下沉至停浆面以下1.0 m处，待供浆恢复后，再一边喷浆一边继续提升。如果停浆超过3 h，应先拆卸输浆管路，以防浆液硬结堵管造成不必要的麻烦。将输浆管路清洗干净，待恢复供浆后再重新开工。

6）搅拌机提升至距地面2 m后，宜降低提升速度，改为慢速提升。为保证桩头均匀密实，当喷浆口即将提出地面时，此时应停止提升，进行加强搅拌操作一段时间后，再进行提升。

7）施工过程中若发现喷浆量不足，为保证施工质量应在桩位附近补桩一根，具体位置向设计及监理单位报批后确认。补桩的喷浆量仍应按照原设计量进行施工。

8）水泥浆液搅拌桩施工结束28 d后，经检验合格，方可进行路基填筑等后续施工。

4 质量检测

成桩后的质量检测主要通过以下几项手段进行检测。

1）成桩后3天左右，可以通过轻型动力触探等方法来检查桩身的均匀性是否满足规范要求。

2）成桩7天后，可通过开挖桩头，目测检查搅拌的均匀性，并测量成桩直径等手段来判定是否满足设计要求。

3）成桩28天后，桩身强度已满足荷载条件，可通过载荷试验检测成桩质量。采用单动取样器钻芯取样后进行抗压强度检测。桩芯无侧限抗压强度（28 d）应满足规范要求。

5 适用条件

双向水泥搅拌桩一般适用以下几种情况。

1）十字板抗剪强度不小于10 kPa的软土地基可使用本方法（但当有机质含量大于5%、塑性指数大于25或地下水具有腐蚀性时，必须通过现场试验后，再确定其是否适用本方法）。

2）路基填土高度不大于6 m时适用本方法。

3）软基处理深度不超过8 m～12 m，若超出此范围需经设计校核确定后决定是否适用本方法。

4）在靠近城区或人口较为密集的地区等环保要求较高地段时，应采取必要的环保措施。否则，对本方法应慎用。

参考文献

[1]易耀林,刘松玉.路堤下双向水泥土搅拌桩复合地基工作性状[J].华中科技大学学报(自然科学版),2009,37(8):103-107.

[2]钱家欢,殷宗泽.土工原理与计算(第二版)[M].北京:中国水利水电出版社,2003.

开展双向培养的情况 篇4

1 对象与方法

1.1 对象

收集2012 年6 月—12 月份舟山市第二人民医院和舟山市各家社区卫生服务中心之间双向转诊精神病患者的数据。

1.2 方法

通过双向转诊平台收集数据及对病人家属的访谈, 分析转诊成功和未实现转诊的具体原因。 转诊条件: (1) 社区卫生服务机构将患者转诊至舟山市精神专科医院的条件, 病情出现反复; 出现明显精神症状; 社区卫生服务中心治疗不能控制; 因技术、 药物等条件限制不能诊断、 治疗。 (2) 舟山市精神专科医院将患者转诊至社区卫生服务机构条件, 经过系统住院治疗, 目前病情稳定、 服用维持量药; 家属要求就近医疗。 (3) 要求双向转诊的重性精神科疾病的病种, 包括精神分裂症、 偏执性精神障碍、 分裂情感性精神病、 双相障碍、 癫痫所致精神障碍、 精神发育迟滞。

2 结果

2.1 双向转诊患者的病种及分型

2012 年6—12 月舟山市精神专科医院共出院974 人, 重性精神科病人251 人, 医院与出院的所有重性精神病人签订了网络化管理知情同意书, 其中同意参加网络管理的仅105 人, 即自专科医院下转至社区卫生服务机构共105 人, 占期间出院总人数的10.78% (105/974) , 占期间重性精神病总出院人数的41.83% (105/251) , 即下转率为41.83%。 自社区卫生中心上转精神病人数为零。 105 名人转的精神病患者中, 男47 名, 女58 名; 年龄22~63 岁, 平均 (46.41±10.04) 岁; 疾病分型: 精神分裂症89 人中偏执型分裂症40人, 未分化型分裂症31 人, 单纯型分裂症14 人, 青春型分裂症3 人, 紧张型分裂症1 人; 双相障碍6 人; 偏执性精神障碍零; 分裂情感性精神病零; 癫痫所致精神障碍3 人; 精神发育迟滞7 人; 上转零。

2.2 双向转诊精神病患者每月分布情况

下转: 指患者自精神卫生专科医院住院治疗后出院.转到社区卫生服务机构进行康复治疗。

上转: 指患者自社区卫生服务机构转诊至精神卫生专科医院, 2012 年6—12 月, 每月下转患者数比例月度变化不大, 而上转为零, 见表l。

例 (%)

2.3 影响患者下转至社区卫生服务机构的因素

家属及本人不理解, 不愿意让社区知道家人患了重性精神病, 过于依赖专科医院, 对基层卫生机构的硬件水平和医生专业素质信任度不高。 这表明加强精神卫生宣传工作、 提高社会对精神疾病的正确认识的迫切性和重要性。

2.4 影响患者上转至精神卫生专科医院的因素

(1) 精神卫生专业性强, 社区卫生服务中心的功能和专业技术尚未完全到位, 致使几乎所有的精神科患者的首诊或病情复发、 加重, 都选择去专科医院或综合医院的精神卫生科而非社区。 (2) 社区卫生服务中心对精神病的网络化管理不够重视。

3 讨论

重性精神病人的双向转诊是把经过精神专科医院系统治疗后转入康复期的患者, 可就近回社区卫生服务中心完成后期康复治疗: 把社区卫生服务机构解决不了的 “急、 难、 重、危” 精神疾病患者转到相关专科医院接受治疗, 其路径为“社区 —专科医院一社区”。 这种模式是促进医疗资源合理流动和促进社区卫生发展, 减轻居民经济负担的理想模式[1,2]。

本次调查提示专科医院下转精神病患者共105 人, 占期间出院总人数的10.78% (105/491) 。 占期间重性精神病总出院人数的41.83% (105/251) , 即下转率为41.83%。 与上海长宁区调查比较略高 (下转率为29%) [3]。 主要是舟山市卫生局从组织、 行政、 信息平台、 技术等方面对 “双向转诊” 工作做了具体的要求和规定, 精神病专科医院对双向转诊病人专门制定了文件, 配备专职人员负责, 对所有出院的重性精神病人, 都要求经管医生做好宣传工作, 告知出院参与社区网络管理的重要性, 以便治疗得以随访, 做好患者和家属的知情工作, 并遵循自愿的原则, 签订知情同意书。 对知情并同意参与社区管理的患者, 经管理医生及时将出院信息下转至所辖社区。 但全区所有街道并未建立精神病人日间照料机构, 使得在专科医院病情控制相对稳定的患者, 虽则下转的105 名精神病患者已转入社区卫生服务中心, 但未能在社区内进行精神康复训练或继续随访治疗。 有的继续在专科医院配药。 58.17%的患者及家属由于对精神疾病的不理解和病耻感限制了他们转人社区康复。

舟山海岛是由1 390 个岛屿组成。 有些小岛地理位置偏僻, 交通不便, 而全市只有1 个精神专科医院, 病人到市区看病来回不便, 浪费很大精力和财力。 有些小岛从事渔、 农业, 病人和家属对精神卫生知识、 网络信息知识缺乏, 很多居民就医观念落后, 过分依赖专科医院, 不愿意去社区卫生服务机构就诊。 目前, 不仅多数患者不了解双向转诊, 许多医务人员也未完全了解双向转诊的重要性和意义。

精神病人病程长, 治愈率低, 复发率和慢残率高, 其治疗是一个长期的过程。 近年来舟山市各县、 区精神卫生社区服务为方便病人就医, 近距离服务, 为慢性精神病且有低保、残疾的病人给予一定的优惠配药政策, 有的提供免费领药, 因而社区服务易被人接受, 易于实施, 减轻国家和家庭的负担。 社区服务是各种卫生服务的基本资源, 也是精神卫生服务的基本、 低成本的资源。 社区服务不仅是重性精神疾病管理中基本的初级照管的执行者, 同时也在精神科专业服务人员与人群中起到一个中介作用。 精神病人常需要药物的长期维持治疗, 在这种情况下, 与所服务的对象越近, 病人越可能接受治疗, 依从性也越高。 因而建议: (1) 做好患者的健康宣教工作, 使之认识到双向转诊的重要性, 正确对待自己的病情, 减轻其对患精神病的病耻感, 进而与医务人员合作, 提高患者对双向转诊的依从性。 (2) 建立社区首诊制度, 确定专门的部门和人员负责 “双向转诊” 工作的正常运转[4]。 (3) 拓展社区精神康复机构的规模、 内容, 在社区建立完善的康复服务体系, 提高社区卫生服务中心医务人员的精神卫生知识和技能, 使群众认可, 使精神病患者在社区得到合理治疗和康复, 促进社会功能恢复, 改善其长期预后。 (4) 加强对重性精神病患者社区管理, 建立精神病患者专档。 重性精神疾病患者在纳入管理时, 除需要原承担治疗任务的专业机构提供的疾病档案信息外, 还应进行全面评估, 为其建立专档。 对建档精神病患者落实追踪访视、 指导服药、 康复督导和双向转诊等社区管理服务。

针对在调查时限内社区上转数为零现象, 建议加强专科医院与社区医院的交流, 加强对社区医生精神卫生知识和精神康复培训工作。 专科医院要派人员定期到社区医院工作, 培训社区医生, 提高社区卫生服务水平, 为双向转诊打好基础, 保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。 社区医院应重视网络信息化管理, 增强 “双向转诊” 意识, 提高技术和服务水平, 成为病人放心的社区卫生服务之家。 充分利用“双向转诊平台”, 负责办理转诊手续, 预约科室、 医生, 预排转诊床位, 指导下转病人康复等, 体现转诊病人的 “优先权”, 充分发挥双向转诊的作用。

参考文献

[1]卢扬, 张鹭鹭, 欧崇杨, 等.医院与社区“双项转诊”机制研究[J].社区全科医学, 2013, 9:939—941.

[2]王望, 李瑾.战略联盟:医院经营的一种选择[J].中国医院管理, 2004, 24 (4) :34-35.

[3]方文莉, 昌红芬, 张郦.上海长宁区精神病患者双向转诊情况分析[J].社区卫生保健, 2009, 8 (l) :49-51.