急性阑尾炎pbl教案（共3篇）
急性阑尾炎pbl教案 篇1
急性阑尾炎PBL教案
马慧敏
课程名称：急性阑尾炎 课程类别与教学对象：实习同学
学生应具备的背景知识：基础护理学、健康评估、生理病理学、解剖学、急救医学
主要学习目的：
1、熟悉阑尾的解剖特点。
2、熟悉急性阑尾炎临床表现、辅助检查。
3、急性阑尾炎的鉴别诊断、治疗原则、护理措施。
4、构建自学的学习方式和能力。
5、善于思考，勇于争辩，敢于发表个人意见，提高表达能力。
6、培养团队协作能力。
时间安排：
日期：
主题：导学、分组。
学时：15分钟 日期：
主题：讨论课。
学时：3学时 讨论课程安排：第一幕~~第三幕
第一幕：主题：现病史、阑尾的解剖特点、临床表现、分诊 第二幕：主题：辅助检查、诊断方法、治疗原则 第三幕：主题：阑尾炎并发症、急救护理
第一幕
胡某，男性，33岁，农民，患者1小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解。2小时后腹痛转移至右下腹伴发热、腹胀，排便有里急后重感，来我院急诊。关键词： 恶心 呕吐 右下腹疼痛 发热 学习重点: 阑尾的解剖位置、急性阑尾炎的病因病理、临床表现 腹痛的问诊、触诊要点
提示问题：
1、引起该患者腹痛最可能的原因是什么？
2、护士如何分诊？
第二幕
入院查体：T 38.5℃，P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，有下腹部有压痛，尤以右下腹为重。血常规示：白细胞13.0×109／L，中性粒细胞80%；B超示：阑尾变粗，壁增厚，阑尾腔内呈无回声，短轴呈靶环征。初步诊断：急性阑尾炎。医师建议手术治疗。关键词：查体 血常规 急性阑尾炎 手术治疗 主要学习重点：
急性阑尾炎的辅助检查、诊断方法、治疗原则 提示问题：
1、临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？
2、胡某该不该行急诊手术？
3、急性阑尾炎病人术前如何护理？
第三幕
患者拒绝手术治疗。1小时后患者自觉腹痛加剧，测T 39℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 90／60mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。复查血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。关键词：反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱、气液平面 主要学习重点：
急性腹膜炎、阑尾炎并发症 提示问题：
1、该患者发生了什么情况？该如何处理？
2、阑尾炎的急救护理措施有哪些？
急性阑尾炎的发病原因及治疗 篇2
(一)急性阑尾炎的发病原因
急性阑尾炎的发病因素尚不肯定。但多数意见认为几种因素综合而发生。其中公认的因素有以下几种：
1.梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。有人发现坏疽性阑尾炎几乎都有梗阻存在。常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等;②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连;③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅;④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄;⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。
梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素，因此急性阑尾炎发病初期经常先有剑突下或脐部绞痛，这是阑尾管腔受阻、内压增高引起的症状。此外，切除阑尾的标本中常可见到粪石梗阻管腔，远端明显炎症甚至坏疽穿孔。
2.感染也有无梗阻而发病者，其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。
3.其他被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。有人认为遗传因素与阑尾先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。
(二)急性阑尾炎的治疗方法
阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来，并不复杂，但有时也较困难。
(1)手术适应证：①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;②非手术治疗失败的早期阑尾炎;③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;④阑尾周围脓肿切开引流愈合后;⑤其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。
(2)术前准备：即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一般了解，常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，以保证麻醉顺利，手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同，因为阑尾炎症状严重，甚至化脓坏疽，并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的脓毒血症表现，或出现早期多器官功能衰竭(MOF)现象，术前准备应随病情加重而加强。输液量要大，有时还需一定量的胶体液以补充血容量;抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极，包括对各生命器官的保护和调整，其目的在于使病情可以在短时间内趋于平稳，以便及早进行病灶切除，使病人能及早得到良好的治疗效果。
(3)切口选择：一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的4～5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动，以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。切口也可呈横形，与皮肤褶皱相吻合，其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童，目前也应用于成人。
切口长度应随腹壁厚度而加以调整，肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口，必然增加手术难度，甚至会产生不必要的意外，得不偿失，不值得采取。
严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤，应在直视下找到盲肠，再沿结肠带找到阑尾根部，用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾，如阑尾显露不清，应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾，当阑尾基底易暴露，而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定，可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除，没有残留。如阑尾基底部坏死，盲肠壁亦有坏死，可将阑尾全切，坏死的盲肠壁亦切除，然后将切口内翻缝合。
(4)寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。
顺位法切除阑尾，操作方便，污染少。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出，或逆行切除，如有困难，可行黏膜下阑尾切除术：先将阑尾根部切断，残端按常规结扎荷包埋入盲肠，再完整剥除阑尾黏膜，仅留下阑尾的浆肌套筒。如根部坏疽，盲肠壁水肿、脆弱，则不宜勉强行荷包埋入缝合，以免放腹腔引流。
(5)阑尾残端的处理：一般采用结扎断端，用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可灭活腺体，使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可单纯结扎。
(6)腹腔探查：术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎，继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。
PBL教案 篇3
赵×，男性，46岁，重庆万州人。
主诉：头晕、头痛12年，气短、胸闷、浮肿半年。
现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。半年来患者还间断出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。
既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。
体格检查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大（主动脉瓣关闭不全），心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。
辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞13.000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。问题1根据以上资料，该患者的初步临床诊断是什么？
糖尿病，肾性高血压病(晚期)导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰，最后发展为全心衰
高血压导致肾功能不全 问题2 主要诊断的具体依据？ 诊断依据：
糖尿病：辅助检查空腹血糖12.6mmol/L 高血压：在当地医院测血压为180/96mmHg（正常：140/90），间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降，心悸
左心室肥大：心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。心电图证据，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室内径LVD：62mm（45-50mm），射血分数EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，时有夜间憋醒。右心衰：颜面口唇发绀，颈静脉怒张，腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。
肾功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、红细胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生儿6.0~7.0x1012/L），血红蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生儿170~200)，白细胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系统感染，尿比重1.009（偏低）
问题3 根据以上主要临床诊断，需要那些疾病相鉴别？需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别？ 鉴别诊断：
1、主动脉缩窄
主动脉狭窄多表现为上肢高血压，下肢低血压，该患者上下肢血压均偏高，且下肢血压高于上肢血压，可排除主动脉缩窄，另加辅助检查CT和MRI可明确诊断。
2、慢性肾脏疾病
早期均有明显肾脏病变的临床表现，在病程中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
3、嗜铬细胞瘤
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。4.问题4 如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征？患者心脏体征是否与超声检查报告相符合？ ？
问题5 如何解释患者的心电图变化？ 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。
心衰患者出现心律失常，窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，出现多发性室早；高血压导致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波为主的胸前多导联上，T波低平倒置或双向，ST-T改变多为继发性改变，ST段下移0.1mv说明心内膜有缺血症状 问题6为进一步评估患者病情，需要进一步检查的项目是什么？
糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外，另外糖耐量的测定也是必不可少的；
问题7目前患者存在的主要问题是那些？如何解决这些问题？ 主要问题：
1、高血压
2、糖尿病
3、心衰
4、肾衰
首先考虑药物控制，降压药，降糖药，治疗心衰和肾衰的药； 再次注意在生活饮食上的控制调理
另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗，可以使用一定量抗生素治疗 问题8患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面？
1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻断剂，宜用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制剂等
2、患者高血压合并有糖尿病，不宜用噻嗪类利尿药