医保费用增多情况说明

医保费用增多情况说明（通用4篇）

医保费用增多情况说明 篇1

隆昌县妇幼保健院

关于住院医保费用上传问题的情况说明

县医保局：

2011年8月30日我院对住院病人张梁、曾宇菲、郭烊君等人的住院医保费用上传金额与医院金额不等的问题进行检查，检查结果如下：

张梁，住院号33323，上传医保费用合计803.68元，医院费用合计605.40元，两方相差198.32元；郭烊君，住院号33908，上传医保费用合计866.06，医院费用合计729.60元，两方相差136.44元；曾宇菲，住院号33499，上传医保费用合计1630.48，医院费用合计1608元，两方相差22.48元；经查实上属问题均为医院HIS系统医保程序在处理负数后未标记已处理过的负数费用，因此再次处理负数时，造成出现医院端负数费用未抵消便上传医保的情况。我院已责令天运公司对医院医保处理程序进行了完善，并反复测试，避免再次出现该问题。

隆昌县妇保健院二○一一年九月二十七日

医保费用增多情况说明 篇2

1 资料与方法

1.1 调查对象

对上海某区六家二、三级综合性医院,2010年5月-2011年4月普外科5种常见手术病种(胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、甲状腺切除术、胃肠肿瘤术)出院病历,采取随机表方法抽取病历779份。其中,胆囊手术病例171份,阑尾手术病例179份,疝气修补术病例175份,甲状腺手术病例121份,胃肠手术病例133份。

1.2 调查内容和方法

5种常见手术病种住院费用及各分类费用;分类费用包含术前、术后72小时内及术后72小时后三个阶段的不合理费用;不合理费用又分为用药、检查、化验、治疗及收费5个方面。判断各类不合理费用的依据是卫生部等相关部门颁布的相应法规和规范等。

1.3 统计方法

所有数据采取epidata双份录入,数据采取均数,采用SPSS13.0软件包进行数据统计分析。

2 结果

2.1 六所医院普外科五个病种住院费用

779例患者中,男性468人,女性311人,平均年龄55.80岁,标准差为16.04岁,平均住院天数11.25天,标准差7.27天。平均医疗费用为13315元,标准差为12837元,其中医保基金支付的平均费用10855元,标准差为10237元,自费平均费用2448元,标准差为3430元,医保基金支付的费用占总费用的百分比为83.10%,标准差为12.95%。在医保基金支付的费用各小项分类中,药费费用最高,为4951元,标准差为7468元,治疗费最低,均值为333,标准差为777元。在自费费用分类中,手术材料费用最高,均数为2029元,标准差为2976元(见表1)。

2.2 五个病种外科手术病人医疗费用均数比较

五个病种手术病人医保基金支付的费用最高的是胃肠肿瘤术,达34823元,标准差为17714元,阑尾手术费用最低,为5139元,标准差为2129元,医保基金支付的费用所占百分比平均为82.72%。在胃肠肿瘤、胆囊和阑尾手术中,药费与手术材料费居前;在甲状腺和疝气手术中,手术材料费与药费居前(见表2)。

2.3 五个病种外科手术病人自费费用均数比较

五个病种手术病人的自费医疗费用最高的是胃肠肿瘤术6912元,标准差为6014元,阑尾手术费用最低490元,标准差为445元。在各类疾病手术自费费用中,手术材料费最高(见表3)。

2.4 各阶段不合理费用比较

根据五个不合理分类,可以看出术前、术后不同阶段的不合理情况特点:在术前阶段,不合理化验次数和金额居前;在术后72小时内,不合理用药和不合理收费次数和金额居前;在手术72小时后至出院阶段,不合理用药次数和金额居前。从整个住院期间来看,不合理用药金额居首(见表4)。

2.5 五个病种医保支付的不合理费用占比分析

不合理费用占医保支付费用的平均比例为12.61%,不合理费用均值为1479元。在五个手术病种中,胃肠肿瘤术不合理费用最高,不合理费用最低的是甲状腺切除术。而从不合理费用占医疗总费用比值来看,阑尾切除术居首,最低的为甲状腺切除术(见表5)。

2.6 各医院不合理费用比较

从六家医院不合理费用的绝对值和不合理费用占整个费用的比例来看,B医院最高,F医院最低,B医院与F医院均为二级综合性医院,从目前执行的上海市医疗机构物价收费标准来看不存在任何区别,因此不合理费用的差异主要反映在医院之间执行医保政策的差异(见表6)。

3 讨论

由于上述5个手术病种占了普外科手术病种的80%以上,因此,本研究的数据基本可以呈现普外科住院手术患者医疗费用的特点及不合理现状。

3.1 摸清规律,增强监管的针对性。

本研究发现,(1)在术前阶段,不合理化验次数和金额居前;在术后72小时内,不合理用药、不合理收费次数和金额居前;在手术72小时后至出院阶段,不合理用药次数和金额居前。从整个住院期间来看,不合理用药金额居首。(2)分析不合理费用金额,胃肠肿瘤术不合理费用最高,最低的为甲状腺切除术。而从不合理费用占医疗总费用比例来分析,阑尾切除术居首,最低的为甲状腺切除术。(3)医院间不合理费用及占比比较,不合理费用金额与占比均成正比,如B医院的不合理费用及不合理占比均排在6家医院首位,F医院的不合理费用及不合理占比均排在6家医院最后。这提示在不同环节、不同病程与医院间,须对不合理费用占比高的病种与医院加大监管力度。

3.2 筛选出控制不合理费用的指标作为监控指标。

一类是药品控制指标,如药占比、药品种类等;一类是检查检验指标,如大型检查、重复检查等;一类是住院病人总费用、次均费用等。医保监管要在控制这几类指标的合理性上下功夫,并将医院和医生合理检查、合理用药、合理诊疗情况作为考评医保定点医院信用等级、定岗医师诚信管理的重要依据。

3.3 把监管与培训、临床路径管理与支付制度改革结合起来。

通过加强对医务人员医保政策培训、临床路径与病种付费相结合等综合措施,控制医疗费用的不合理增长。调查发现,在定点医院发生的不合理收费案例中,出于对医保政策不了解的约占30%,说明政策培训的必要性。目前,卫生系统试行的临床路径管理尚未与医保支付制度改革有机结合起来。实际上,临床路径具有规范医疗行为和规范医疗费用使用的双重作用,医保机构与医院要共同做好结合的文章。

摘要：目的:弄清综合性医院普外科手术病人的医疗费用构成及不合理费用现况。方法:随机抽取上海某区六家医院普外科手术病历779份,采用双人检查法,以临床诊疗路径及相关医政、医保法律法规为依据,对住院费用清单及病历记录进行逐项检查,统计医疗费用构成及不合理费用的特点。结果:五种手术医保基金支付的费用占总费用的平均比例为82.72%±12.95%。不合理费用占医保基金支付费用的平均比例为12.61%±10.10%。不合理费用均值为1479±2225元。术前阶段,不合理化验频次及金额居前,分别为:3.02±2.81次、173±218元;术后72小时内,不合理用药和不合理收费频次及金额居前,分别为:2.53±1.79次、584±570元和2.90±1.94次、251±455元;术后72小时至出院阶段,不合理用药频次及金额居前,分别为:1.91±2.21次、754±1681元。比较不同医院间不合理费用占比发现,最高为17.21%±11.23%,最低为2.96%±4.69%,差异有统计学意义。结论:医疗保险监管应在规范医疗行为中区别病种、不同环节与不同医院,增强监管的针对性。

关键词：医疗保险,住院病人,普外科手术,医疗费用,不合理费用

参考文献

[1]上海市人民政府.上海市城镇职工基本医疗保险办法(上海市人民政府令第92号)[E].2000.

[2]上海市人力资源和社会保障局.上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》(沪人社医发[2010]59号)[E].2010.

[3]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则(卫医发[2004]285号)[E].2004.

[4]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发[2009]38号)[E].2009.

[5]中华医学会.临床诊疗指南外科学分册[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[6]姜建国,缪银山.职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究[J].南京医科大学学报(社会科学版),2006(2):51-54.

[7]陈珮.医疗机构医疗保险费用合理使用的分析和探讨[J].中华综合医学杂志,2005(6):1150-1151.

[8]唐丽萍,张国宁.规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长[J].现代医院管理,2011,09(1):45-47.

医保费用增多情况说明 篇3

我系于2011年成立并正式开始招生，现有在校班级19个，在籍学生839人。其中11级三年制三个班134人，11级五年制两个班80人；12级三年制四个班163人，12级五年制两个班87人；13级三年制六个班283人，13级五年制两个班92人。

我系现有在职在编可承担专业课程教学任务的专、兼职教师7人，已不可能承担并完成多班次、多课头，即19个教学班级，20多门次专业课的繁重的教学任务。因此，面对自有教师严重短缺的现实，为了保证我系专业教学工作的顺利进行，本学期在延安卫校、延安大学医学院和市内各大医院外聘教师及护理专家16人，需要支付大量的外聘教师课时费，再加上学生见习、实习等专业教学开支，我系经费严重短缺，急需学院支持。现将本学年学院拨付我系经费与我系专业教学开支情况做如下说明：

一、学院2014年度拨付我系全部运行经费49.06万元。

二、专业教学开支：

1、给实习医院支付临床实习费,680元/生/年，计184960元。

2、给见习医院支付临床见习管理费，200元/生/年，计105200元。

3、给见习医院支付临床见习带教费，20元/学时，计32800元。

4、支付学生临床见习路费，2元/生/次，计23970元。

5、支付延大附院教师课时费，50元/学时，计6200元。

6、支付外聘教师课时费，50元/学时，计90800元，（本学期

3月份已支付，4-7月份除学院拨付外，还需58112元）。

7、下学期预计外聘教师课时费未知。

三、情况小结

综上所述，我系专业教学经费开支大，如果用学院拨付的运行经费补贴，实在是杯水车薪，难以承担。加之，随着我系招生人数的逐年增加，上述各项专业教学开支必然水涨船高，仅靠学院常规经费拨付难以弥补正常的专业教学开支。再加上系部正常运转所需常规开支，缺口更大。望学院了解情况，给予支持，以保证我系各项工作的顺利开展。

医学护理系

二○一四年五月十六日

附1：医学护理系学生临床实习费明细表 附2：医学护理系学生临床见习管理费明细表 附3：医学护理系学生临床见习带教费明细表 附4：医学护理系学生临床见习路费明细表 附5：医学护理系延大附院教师课时费明细表

医保费用增多情况说明 篇4

一、普通门诊

1、学生因病门诊治疗时，需持《医疗保险手册》到学院医务室或我院门急诊就医，由医务人员验证人册相符后进行登记备案。

2、门诊待遇：在一个医保内（上年9月1日至次年8月31日），在累计400元医疗总费用内，每次就医个人自付60%，医保基金支付40%，医保基金累计最高支付160元。学生应在处方和治疗单据上签字，签字处方和治疗单据由医务室或医院门急诊存档备查。

3、学生门诊就医时，因学院医务室或我院门急诊条件限制不能治疗时，经我院医务科、医保科批准后可转往市区高一级医院，其转诊后的门诊费用先由学生垫付，再到我院医保科按规定审核报销。

4、学生在校期间，未经医院医保科同意而在其他医疗场所发生的门诊费用自理，寒、暑假或在外地实习期间学生在其他医院发生的医疗费用自理。

5、特殊病种（尿毒症、肾移植术后、癌症放化疗）、意外伤害、以及因违法犯罪、酗酒、自残、自杀所致的医疗费用不在普通门诊报销范围。

二、特殊门诊：

因尿毒症、肾移植术后、癌症放化疗三种疾病可在我院医保科申请特殊门诊。

三、住院

1、学生因疾病需住院治疗的，需持《医保手册》、《身份证》和住院证（由学院医务室或我院门急诊医生开具）到我院收费处办理住院手续，住院期间，医保手册由科室代为保管。

2、学生未借助任何交通工具、确因自己不小心致伤、无他人责任的意外伤害需住院治疗的，可享受疾病医保待遇；住院时需持《医保手册》和《身份证》、住院证、学院学生处开具的意外伤害证明、受伤时旁证人证明及旁证人身份证复印件（证明可在住院48小时内提供），到我院收费处办理住院手续，住院期间，医保手册由科室保管，上述证明及旁证人身份证复印件由医生放置住院病历中保存。

3、学生因急诊、抢救在本市其他医院住院的，应在48小时内报告我院医保科，病情稳定时，需转回我院治疗。

4、因寒暑假、外地实习突发疾病在异地医院住院的，应在48小时内报告我院医保科，医疗费用先自己垫付，在出院后90天内凭我院转院证明、《医保手册》原件、住院医疗费用详细清单、住院发票原件、疾病诊断证明、病历复印件（当次住院病历首页、入院记录、出院记录、医嘱单）、身份证复印件、未在首诊医院住院的原因说明等到市医疗保险处结算报销。市医保处每周二为医疗费用报销日。

5、学生未经我院医保科批准而在本市其他医院或外地医院住院治疗的，包括普通疾病和意外伤害，所发生的医疗费用自理。

四、相关联系电话

市人民医院医保科：0731-22681022（正常上班期间）市人民医院总值班：0731-22681013（非正常上班期间）学院学生医保协调人学工处邱美中老师：0731-22549176

五、以上规定自2010年1月15起起执行。

六、说明：

1、学生本学期1月15日以前在学院医务室发生的普通门诊，凭医务室登记下学期开学后进行报销。

2、学生本学期1月15日以前疾病、意外住院的费用，请本人将所有报销资料（没有选择在首诊医院住院的原因说明；发票原件；住院费用总清单<每日清单亦可>；学生本人的银行的存折复印件<邮政除外>；医保手册原件；诊断证明；病案<主要包括住院病历首页、出、入院记录，病案在医院有复印，一定要提醒院方在复印件上盖章>；身份证正反面复印件。）交到学生工作处邱美中老师处，由邱美中老师统一到市医保处办理报销手续，逾期不交报销资料者将不予以报销。

株洲市人民医院 株洲职业技术学院学工处