上海市居民医保政策

上海市居民医保政策（共10篇）

上海市居民医保政策 篇1

近日，乌海市重新调整了居民医保参保政策，使之更加科学化、规范化、人性化。

居民医保参保政策调整的部分主要是参保居民统一在各区社会保障平台办理参保缴费手续，缴费标准为18岁以下居民及在校学生每人缴费75元，18岁至60岁居民每人缴费180元，60岁以上居民每人缴费120元，农区居民每人缴费80元，A类低保人员、享受低保的残疾人不缴费。与往年不同的是，B、C类低保对象统一由民政部门按每人50元标准给予资助。

之前，参保居民在办理参保登记手续的同时需要选择门诊定点医疗机构。而今年，参保居民无需在办理手续时选择门诊定点医疗机构，在门诊首次就诊的社区医疗机构将作为本人的门诊定点医疗机构，年度内不得变更。

上海市居民医保政策 篇2

关键词：居民医保参保政策,执行主体,互动分析

一、引言

目前, 中国城乡三项基本医疗保险参保人数超过13亿, 覆盖了95%以上的城乡居民, “普惠医保”的目标已经基本实现, 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出:“在继续提高基本医保参保率基础上, 稳步提高基本医疗保障水平, 着力加强管理服务能力, 切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题”。巩固和扩大医保覆盖面既是健全全民医保体系的要求, 又是提升医保质量的要求。自2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保障法》以法律的形式规定了职工应当参加职工基本医疗保险, 居民医疗保险则依然是自愿参加的原则, 这就使巩固居民医保覆盖面的扩大和参保率的提升成为实现政策目标的重要环节。为此, 针对当前居民医保巩固扩面政策执行中出现的问题, 分析影响居民医保参保政策执行主体的消极因素及其互动关系, 提出优化对策, 以促进医保政策的有效实施。

二、居民参保政策执行主体

1、医保中心。

医保中心作为人力资源和社会保障部门的直属单位, 参与医保政策的制定, 也是城镇医疗保险的经办机构、医保政策的主要执行主体。医保中心参与医保政策的制定与执行, 掌握着主要的政策资源, 即满足实施医保政策所需要的人力、物力和财力, 并且在与其他主体沟通的过程中扮演着信息发布者的身份。

2、社区劳动保障工作站。

社区劳动保障工作站是为了缓解劳动与社会保障工作的紧张局面, 方便居民群众办事, 在街道社区组织成立的基层街道社区劳动就业社会保障服务机构。作为劳动保障部门的基层服务窗口, 基层社区劳动就业社会保障服务站是医保准入的直接把关者、医保政策的宣传者、医保政策建议的提供者, 是连接社会保障保障部门和广大人民群众的重要桥梁和纽带, 落实医保政策的前沿阵地。

3、高校。

2008年国务院办公厅发布《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》的文件, 明确把大学生纳入城镇居民基本医疗保险, 规定了参保的原则、范围、保障方式、资金筹措等。据《中国统计年鉴》, 截至2007年, 中国普通高等本专科院校在校学生连同研究生接近2, 000万人。高等院校是落实大学生公平享有基本医疗保障权利的重要执行主体, 是巩固医保扩大覆盖范围和提高参保率的重要角色。

三、居民参保政策执行主体存在的问题

1、执行主体成员的素质和工作态度问题。

政策执行者的知识水平和理解能力会制约其对政策的准确把握, 很容易因为对政策的把握能力不足导致执行中的失真、失当、失误。另外, 政策资源不足或执行出现挫折时执行者如果意志力薄弱、责任意识不强则会寻找各种借口轻易放弃, 表现为一些执行者对公共政策避重就轻, 有选择性地执行。

2、执行主体价值取向不一致导致政策规避。

在现有的体制下, 不同的执行主体之间责、权、利在一定程度上存在着不统一, 不同主体会有各自的价值取向, 当价值取向出现不一致时就会导致政策规避。中央党校的王国红博士在深入分析政策规避问题后给出了一个较为规范和权威的定义, 即政策规避是指政策执行主体和执行对象在政策执行过程中, 采取有意偏离、违背政策目标的行为或者以消极不作为来逃避、妨碍、干扰政策对相关利益的调整和分配, 从而使政策目标不能实现的现象和情形。政策规避是对政策执行偏差、政策执行走样、政策执行消极、政策执行停滞以及其他一切不能实现政策目标的执行行为的理论概括和总称。如果说政策的本质是利益的调整与分配, 那么政策规避的本质就是对政策所调整和分配的利益的反向调整与分配, 是实现政策目标的一种功能性障碍。政策规避最直接和最明显的消极影响, 就是政策预期目标的没能实现。

借用“经济人”假设说明, 组织机构和自然人一样都有追求自身利益的导向, 法国行政学家夏尔·德巴什指出, 对于行政机构来说, “如果决策与它所期望的东西不相符合或在它看来是无法实施时, 他将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容”。政策很好地完成后本文分析的三方主体都会收到很好的社会声誉, 但显然保障方面的社会评议对代表政府行使职权的医保中心意义要更重大, 除了责任意识的因素外, 更是权、责、利不均衡的表现。

四、加强医保参保政策中医保中心、社区和高校互动分析

政策的执行是整个政策过程中介于政策制定和政策评估之间的重要环节, 在执行的过程中政策执行主体之间的互动关系会直接影响到是否达到预定的政策目标或政策完成的程度, 也就是政策执行的效果。

1、医保中心与社区劳保站的互动。

医保中心和社区劳动保障工作站在医保政策的沟通过程中更符合纵向沟通的特征, 在纵向沟通中医保中心作为上级向社区劳保站发布政策信息, 社区劳保站向医保中心反馈政策执行过程中的问题以及想法和建议。从上至下进行的下行沟通是纵向沟通的主体, 而自下而上的上行沟通是纵向沟通的关键。医保中心向社区传达政策并提供培训, 帮助社区提高政策认识水平和执行能力, 强化服务意识, 同时医保中心设定和完善办事程序为社区劳保站避免和解决来自参保对象的不当要求和纠纷。社区劳保站配合医保中心工作, 并在执行的同时收集参保对象对政策的意见和建议结合自身工作情况反馈给医保中心。在整个互动过程中值得进一步明细化的地方在于:医保中心应当协调劳动保障行政部门对社区劳保站制定详细奖惩措施, 引入竞争机制, 在推动保障工作站经费落实的基础上, 标榜典范, 给予优秀社区医保协理员特别的精神和物质的奖励, 从而起到对双方权、责、利的较好调适。

2、社区与高校的互动。

社区与高校在医保政策的执行过程中发生互动关系主要有两个时间节点, 即参保对象升入大学及参保对象大学毕业。在这两个时间节点上居民的参保身份发生变化, 首次是由在校中小学生向在校大学生的转变, 第二次是由在校大学生向就业年龄段的城镇居民转变。社区在第一个时间点上为参保人办理迁出社区手续及时与否直接影响参保人的缴费标准和享受待遇水平, 高校则负责及时为新生办理参保迁入手续。第二个时间点上学校负责为毕业生办理迁出手续, 而社区负责接收未参加工作的大学毕业生的医保关系。两个主体在工作的接续环节主要靠参保人沟通, 参保人在两机构之间通过开立证明、传递转移资料来完成迁入、迁出的手续, 整个过程由于参保人的非专业性容易导致资料的缺失和手续的失差, 从而造成“跑断腿”的现象, 如果两边办事机构及时建立沟通平台互相交换信息, 将会大大提高办事效率。

由于居民医保开展在先, 大学生纳入居民医保在后, 因此社区协理员有着比高校经办老师更丰富的基层经办经验, 而高校老师由于知识水平较高在政策的理解上会较快、较准、较深。在建立双方良好的沟通机制后会大大提高整体经办的效率和准确性, 促进彼此发展成为学习型经办主体, 互相学习, 形成良性互动。

3、医保中心与高校的互动。

相对医保中心和社区劳保站都属于人力资源和社会保障系统, 不同的隶属关系使得高校在医保政策经办的过程中身份较为特殊, 医保中心很难与其建立约束激励的关系, 然而高校的校医院是医保定点医疗机构, 这就为高校和医保中心建立了联系。部分高校将参保登记和征缴的工作由学生处转移到了校医院, 正是出于建立良性互动的愿望。根据国家的相关文件精神, 各级政府都给予了相关财政补贴, 各地都给予了大学生优惠的政策, 同时在医保中心与高校之间建立了良好的沟通渠道和互动关系, 其中允许高校“参照制定政策”是最具开放性和创新性的互动。在政策的主体框架内对主体之间进行利益和资源的调配, 对政策目标实现的促进作用比行政沟通尤其是不同部门间的横向沟通更加有效。

五、小结

从以上的分析可以看出, 除了政策执行必要的政策资源保障, 如物质条件、人员构成、环境条件等, 政策执行主体之间的有效沟通会防止政策失真、走样、扭曲、甚至失败, 良性互动会帮助彼此树立主体意识、责任意识, 强化服务意识。另外, 执行主体在政策执行中必须贯彻原则性与灵活性相统一的原则, 一方面必须严格遵循政策的精神, 保持政策的统一性、严肃性和权威性;另一方面坚持从实际出发, 采用灵活多样的方式方法, 因时因地制宜, 使政策目标创造性地得以实现。

参考文献

[1]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知 (国发[2012]11号) [E].2012.

[2]王国红.政策执行中的政策规避研究[D].2004.

[3][法]夏尔.德巴什.行政科学[M].上海:上海译文出版社, 2000.

[4]夏书章, 王乐夫, 陈瑞莲.行政管理学[M].广东:中山大学出版社, 2008.

[5]钱再见.影响公共政策执行主体的深层机制探究[J].理论与改革, 2001.5.

明年上海居民医保有何调整 篇3

考虑到2012年上海市城镇居民基本医疗保险的一些政策较今年有所调整，这里，也特别提醒已经参保的市民，明确自己的权利和义务。

增设住院起付标准，给付比例调整

首先，按照国家医改要求，上海居民医保调整了住院医疗的支付政策。从2012年起，对城镇居民医保住院医疗费设置起付标准，同时提高报销比例。通过政策调整，城镇居民医保政策范围内住院报销比例达到70%左右，比2011年有所提高。其中，增设的起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的医疗费用，居民医保基金予以比例支付，其余则有参保人员个人自负。调整前后的比例支付方法可参看附表。

筹资标准上升，个人缴费不变

其次，为了保证城镇居民医保制度的可持续发展，政府财政将继续对城镇居民医保加大投入力度，也就是2012年居民医保基金的筹资标准较2011年有所上升。具体为70周岁以上人员，筹资标准从每人每年2800元调整为3000元；60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年2200元调整为3000元；超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为1500元；中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年590元调整为680元。不过，其中的个人缴费金额并不发生变化，也就是70周岁以上人员310元；60~69岁人员460元；19~59岁人员620元；中小学生和婴幼儿80元。

困难人群帮扶继续

此外，有关政策将继续对困难人群参保进行帮扶补助，对于增设的住院起付线，城镇低保家庭成员和城镇重残人员等，民政、残联等部门将继续给予补助。

如果符合条件的居民没有在规定期限内及时办理登记参保手续，那么逾期参保将设置3个月等待期，等待期满后方可享受城镇居民医保待遇。临近12月20日，对登记和缴费办理地点、流程尚不清楚的居民，可以拨打医保服务热线962218咨询，或登录医保网站www.shyb.gov.cn查询。

相关链接：上海城镇居民养老保险办法出台

日前，上海市政府召开上海市城镇居民社会养老保险工作推进会议，部置全面实施城镇居民养老保险工作。

据了解，具有上海市城镇户籍，年满16周岁（不含在校学生），不符合职工基本养老保险参保条件的非从业人员，都可以在户籍所在地自愿参保。目前，个人缴费标准为每年500元、700元、900元、1100元、1300元、1500元、1700元、1900元、2100元、2300元10个档次，参保人可以自主选择缴费档次来缴费。

广州市城乡居民大病医保政策实施 篇4

昨天，广州市医保局在广州医科大学附属第一医院举行现场咨询，市医保局副局长何继明透露，大病保险正在引入商业保险机制，按相关程序进行招标。以大病医疗保险为标志，广州参保人员的医疗优惠将上升到一个新的水平。

到1月1日，广州市居民医保与新农合合并，并将实施统一的城乡居民医保制度。届时，大病医保待遇将覆盖广州市全体城乡居民医保参保人。对于已参加年新农合的参合人员，在城乡居民医保制度实施前，也即2014年9-12月期间，则继续按新农合现规定享受大病保障待遇。

足额缴纳居民基本医保即可

大病保险费从广州城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。城乡居民参保人只要足额缴纳城乡居民基本医疗保险费，即可在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

需要提醒的是，参加2014年城镇居民医保过渡期的参保人，需按规定缴纳城乡居民医保费后，方能在享受2014年过渡期(9月～12月)城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

另外，按医保政策的有关规定，用人单位或参保人依法缴纳的医保费一经缴纳，不予退还。为此，市医保局也提醒，对于个人特殊原因，须提前对个人已参加的(城乡)居民医保进行停保处理，避免系统进行续保处理，并按医保费扣款协议进行按期扣费。

年度最高支付限额为12万元

据市医保局介绍，在一个城乡居民医保年度内，参保人员因病住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用纳入大病保险待遇范围。参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分，由大病医保金支付50%;对于超过最高支付限额的，则超出部分所对应的基本医疗费用部分，由大病保险金支付70%。

对于大病保险最高支付限额，市医保局介绍，在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度累计支付最高限额为12万元。

连续参保缴费激励机制是大病医保政策的一大特色。据何继明介绍，参保人连续参保缴费两年以上、不满5年的，最高支付限额另行增加3万元，即15万元;连续参保缴费满5年的，最高支付限额另行增加6万元，即18万元。

大病医保

激励连续参保，缴费满5年最高支付限额可达18万元

↑

零星医疗费报销方式

↑

系统故障或异地就医

↑

无需另办报销手续

↑

持医保卡即时结算

↑

本地就医

广州市城乡居民

如何“一站式”?报销有流程

针对城乡居民普遍关注的大病医保如何报销问题，市医保局介绍，与城乡居民基本医疗保险报销手续一样，大病医保也是在本市社会保险定点医疗机构实行即时结算，参保人只需持本人的医保(社保)卡就医，符合规定的医疗费用就能享受到大病医保“一站式”报销，无需另行办理其他报销手续。但需要说明的是，因异地就医、信息系统故障等原因导致无法即时报销的，则需通过零星医疗费报销方式申报大病医保待遇。

属于社会医疗救助范围的本市参保人员，在享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇后，仍可申请社会医疗救助。具体办法及办理流程则需咨询市民政或残联部门。

职工医保和居民医保的区别解读 篇5

一、参保对象

职工医保：

(1)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工，下同)和退休(退职)人员;

(2)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);

(3)领取失业保险金期间的失业人员;

(4)其他按规定参保的人员。

居民医保：

本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。

非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。

二、缴费标准

职工医保：

我市机关、事业和省部属单位，单位缴费按工资总额的8%缴纳，在职职工个人缴费按上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%缴纳;其他用人单位缴费按工资总额的5.5%缴纳，在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳;灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的5.5%缴纳。

(1)用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。

(2)大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按省职平工资的0.4%缴纳，退休人员不缴费。

居民医保：

城乡居民医疗保险缴费标准每年公布一次，2016年统筹标准为年人均880元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳280元，各级财政每人每年补助600元。

三、缴费年限

职工医保：

参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年(其中实际缴费年限须满5年)，方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

居民医保：

缴纳一年享受一年。

四、个人账户金

职工医保：

参保人员的个人账户金按下列规定建立：我市机关、事业和省部属单位在职职工的`个人账户金为本人缴费工资的4%，退休人员为省职平工资的5%(不享受公务员补助的为6.5%);其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%;灵活就业人员为省职平工资的2%。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。

居民医保：

居民医保不建立个人账户金。

五、门诊待遇

职工医保：

除个人帐户金可以在门诊使用外，一个医保年度内，我市参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工(含灵活就业人员，下同)报销60%，退休人员报销70%;在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销50%，退休人员报销60%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

居民医保：

除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30%, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%;市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50%;药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元(设年度累计起付线50元)。

六、住院报销比例

职工医保：

一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销80%，退休人员报销85%;5万元至10万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%;10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%，

居民医保：

成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心(卫生院、医院)医疗的报销80%;在其他定点医疗机构医疗的报销75%;未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。

每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。

七、住院起付标准

职工医保：

(1)参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。

(2)同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准;

(3)参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;

(4)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。

(5)特殊病种门诊的起付标准为400元。

居民医保：

参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。

八、大病保险

职工医保：

(1)参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%，报销费用上不封顶;

(2)一个医保年度内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。

(3)“格列卫”等15种特殊药品纳入我市大病保险。在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%。

在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用在2万元(含)以下的，其8千元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6千元。

居民医保：

在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，2016年我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。

特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%;使用特殊药品总医疗费用在2万元(含)以下的，其8000元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。

九、转外就医报销

职工医保：

(1)参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算;

(2)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

(3)2015年1月我市开始实施分级诊疗制度，(参保人需到外地定点医疗机构住院诊疗)未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自负比例在原有基础上提高10%。

(4)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

居民医保：

(1)在杭州的省市级定点医疗机构及省内其他市县共150余家联网定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡(市民卡)、医保专用病历、转院证明等直接刷卡结算报销。未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明、社会保障卡(市民卡)、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。

(2)参保人员在本市外医疗机构住院(含特殊病种门诊)，或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约(定点)医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算;未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。

(3)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

★ 杭州婴儿医保办理流程

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广州居民医保办理流程 篇6

【服务对象】：城乡居民

【咨询电话】：020-12333

办理条件：

1、具有广州户籍且未参加职工医疗保险的城乡居民；

2、广州市行政区域内各类大中专院校、中小学校的全日制在校学生。

办理资料：

1、身份证；

2、户口簿；

3、其它相关资料，例如残疾证等。

办理流程：

1、集体经济组织/村民委员会居民：以户为单位由集体经济组织/村民委员会统一到所属街道/镇公共服务机构办理参保登记手续。

2、纳入医疗救助金资助范围居民：本人或代理人携带相关资料到所属街道/镇民政部门或残联办理参保登记手续即可。

3、其它在校学生/幼儿：由学校或幼儿园统一到社会保险经办机构或所属街道/镇公共服务机构办理参保登记手续。

4、其它城乡居民：本人或代理人自主选择到户籍所在地或者本市居住地街道/镇公共服务机构办理参保登记手续。

1.广州医保办理流程

2.办理职工医保转居民医保怎么办理？

3.居民医保如何办理

4.广州州新生儿医保办理流程

5.广州婴儿医保办理条件及流程

6.广州医保定点办理流程

7.如何办理职工医保转居民医保

8.职工医保转居民医保如何办理?

9.职工医保转居民医保如何办理？

城镇居民医保门诊统筹难题分析 篇7

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力,如何权衡

在实践中,各地居民医保门诊保障有三种形式:门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。前两者是真正的门诊统筹,目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。而门诊小额补贴实际上更接近个人账户,虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配,而是交由定点基层医疗机构管理,但大多数人不论是否需要,都会花光当年自己的补贴额度。门诊小额补贴虽然人人享有,却不能互助共济,不能真正化解门诊疾病风险,这与个人账户颇为相似。严格地说,门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式,其动因主要是增强制度吸引力,以促进居民医保扩面。这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标,而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。在资金有限的情况下,很多地方都面临着门诊保障采用何种方式(门诊统筹还是门诊补贴)、门诊保障目标如何定位(化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面)的两难选择。

本文认为,通过互助共济的方式化解门诊疾病风险是门诊统筹的根本目的,而通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面难题只是门诊统筹的附带功能,主次应该分明。扩大制度覆盖面是管理层面的问题,不应该以制度的扭曲为代价来解决管理层面的问题。建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分,关系到制度的长远、可持续发展,不应为一时的管理需要而牺牲门诊统筹的根本目标。门诊小额补贴的做法是本末倒置,不值得提倡。

二、门诊统筹保障的优先次序:保大(门诊大病)还是保小(普通门诊)

即使把门诊小额补贴排除在门诊统筹范围之外,实践中门诊统筹仍然还有两种形式:门诊大病统筹和普通(小病)门诊统筹。居民医保实行大病统筹,包含住院统筹和门诊大病统筹。但各地确定的门诊大病的病种范围差异较大,少的地方仅有几种,如只将费用特别高昂的器官移植抗排异治疗、肾透析和肿瘤放化疗以及儿童发病率较高、费用也特别高的血友病、白血病、再生障碍性贫血视为门诊大病,多的地方有几十种。

在可用于门诊统筹的资金非常有限的情况下,各地需要在保大还是保小上作出选择和权衡:是倾向于重点保障门诊大病,还是倾向于保障普通门诊。倾向于重点保障门诊大病,就是在为上述少数几种费用特别高的门诊大病提供保障的基础上,进一步扩大门诊大病的范围,为更多的费用相对较高的门诊大病提供保障;倾向于普通门诊保障,则是维持目前几种门诊大病的保障规模,另外建立门诊统筹,保障其他所有门诊疾病。从参保人员的角度看,当然希望既保大也保小,但从医保管理的角度看,不能从期望出发,必须量力而行。门诊统筹保障范围的确定取决于医疗保险的筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小。

本文认为,门诊统筹应优先保障门诊大病。门诊大病患者医疗费用高昂,经济负担沉重,必须优先给予保障,这是“保险”的意义所在。其次才能考虑是否保障其他的门诊小病(普通门诊疾病),以及保障水平的高低。经济欠发达地区在住院保险之外没有多少基金可用于门诊,应该先解决门诊大病问题,在已经为费用特别高昂的少数几种门诊大病提供保障的基础上,根据基金承受能力和门诊疾病的费用高低,逐步将其他费用相对较高的门诊疾病纳入门诊大病范围,提供相对较高的费用保障,可暂时不为普通门诊建立门诊统筹。经济发展水平中等或较发达地区,可以在建立门诊大病统筹,并根据现实情况不断扩大门诊大病范围的基础上,另外建立普通门诊统筹,为普通门诊提供一定的保障。普通门诊的保障水平可根据基金支付能力,通过设置高低不同的起付线、支付比例和封顶线来调节,普通门诊的保障水平应低水平起步,以后逐步提高。经济发达地区,门诊统筹的筹资能力较强,可以选择把门诊大病和普通门诊合并,建立综合性的门诊统筹,为所有的门诊医疗提供水平较高的保障待遇。

三、门诊统筹的医疗服务包是否需要特殊安排

在建立居民医保制度的过程中,各地基本上沿用了过去职工医保的保障范围(医疗服务包),即职工医保的三个目录,凡是职工医保三个目录范围内的医疗服务,居民医保才能给予费用支付。那么,居民医保门诊统筹是否也采用同样的医疗服务包(称为大目录),是否像职工医保个人账户那样,采用与住院相同的三个目录,还是另外建立单独的居民医保门诊医疗服务包(称为小目录)?两种做法在各地都存在,尚未开展居民医保门诊统筹的地区面临两难选择。

大目录的医疗服务范围宽,药品和医疗服务项目多(特别是包括一些昂贵的药品和检查项目),这就意味着在资金有限的条件下只能提供低水平的门诊保障,门诊统筹化解门诊疾病风险的程度可能较低;小目录的医疗服务范围窄,除了一些昂贵药品和医疗服务项目,使得有限的资金能够提供比前者高一些的门诊保障待遇,能够更好地化解门诊疾病风险。

门诊统筹到底选择宽范围、低待遇还是窄范围、高待遇,是个两难问题。两难还体现在大小目录各有优缺点、不易分出优劣。大目录已经存在,可直接使用而无需另行制定,但大目录是针对住院和门诊所有的医疗服务而定,充分考虑到住院方面的新技术、新药的实际需要,采用大目录有可能造成门诊治疗对昂贵技术和医疗服务项目的滥用,导致门诊费用大增;小目录可以通过缩小范围、排除昂贵服务而提高门诊保障待遇水平,但另外制定专门的小目录是一项复杂、繁琐、难度较大的工程。

本文认为,选择门诊医疗服务包,首先需要考虑当地医疗保险门诊管理及医疗机构门诊服务的现实状况。目前,医疗保险对医疗服务管理的重点在住院,对门诊医疗服务的管理相对较弱,不少地区甚至基本没有管理或放任自流。在医疗机构趋利的大环境下,门诊中的过度医疗服务现象比较普遍,甚至为规避住院费用的控制,把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付。如果对门诊医疗服务项目不加以一定的限制,在医保经办机构无力进行充分监管的情况下,必然造成门诊统筹基金面临不可控制的支付风险。因此,建立门诊统筹初期,设置一个有限的门诊医疗服务包还是有必要的,目的是引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的范围,促使门诊医疗服务回归常态。鉴于门诊统筹小目录制定的复杂性、困难性,可以依据医保药品目录的甲类部分和基本药物目录为基础,在国家或省层面统一制定,并根据实际情况的变化定期调整。

长远看,可以通过不断提升医疗服务管理水平、采取合理的结算方式(如按人头付费、门诊DRGs)来淡化门诊统筹小目录的作用。合理的结算方式会促使医院和医生主动约束过度服务提供、实行规范治疗和提高治疗效率,由此达到保障必要的医疗服务、同时控制医疗费用的目的。那时候,门诊统筹的小目录将逐步失去其存在的价值。

此外,少数地方还将健康体检、健康管理、慢性病人的生活干预等预防保健项目纳入门诊统筹支付范围。本文认为,上述预防保健的卫生服务项目均属于公共卫生范畴,与医疗保险(疾病治疗)应该有清晰的边界,而且国家财政对公共卫生已经给予相应的投入。因此,在门诊统筹筹资非常有限的情况下,应明确门诊统筹专用于支付门诊治疗费用,不赞成把健康体检、疾病预防等公共卫生服务项目也纳入到门诊统筹支付范围。当然,医疗保险可以通过按人头付费的结算方式,促使社区卫生服务机构和医生为控制疾病、降低发病率、控制总体医疗成本、增加自身收益而主动开展健康保健服务,但不是为健康保健项目直接支付费用。

四、社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾如何化解

从国际情况看,大多数国家把门诊服务与住院服务分开。社区卫生服务机构、私人诊所主要提供门诊服务,不包括药品(药品需要患者持处方到药店购买),而医院主要提供住院服务,只有急诊才能直接去医院就医。住院服务往往需要社区或诊所医生的转诊。

我国是各类医疗机构同时提供门诊和住院服务,大型医院的门诊服务收入与住院服务收入不相上下。就门诊来说,大量的常见病、多发病患者拥入大型医院就医,导致大医院人满为患,从而造成严重的“看病难、看病贵”问题。因此,借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医,逐步实行分级医疗是大势所趋。

但是,我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角结构,即大部分医疗资源集中在大型医院,而能够为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构较少,且服务能力很弱,得不到广大患者的信任。

各地在确定门诊医疗服务定点医疗机构时,需要在充分利用社区卫生服务和满足居民门诊医疗服务需求之间寻求平衡。首先,在理念上应该真正把依托社区卫生服务机构提供门诊医疗服务作为发展方向,把所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围,并通过支付政策引导居民到社区就医。其次,根据社区卫生服务提供能力的不同,采用不同的推进策略。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区,不应强制参保居民到社区就医或社区首诊,而应适当扩大定点范围,比如扩大到所有二级以下医疗机构,并与卫生部门合作,共同扶持社区卫生服务机构的发展,逐步用不断增加的优质社区卫生服务资源加上优惠的支付政策,引导居民到社区就医,逐步实现社区卫生服务全面替代医院提供门诊医疗服务;对于社区卫生服务建设达到相当规模和程度的经济发达地区,可以直接选择定点社区,实行首诊、双向转诊,通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争,引导医院的优质医疗资源向社区流动,改变目前倒金字塔的医疗服务提供机构,形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

五、门诊统筹管理难题如何解决

过去,医疗保险的保障重点是住院,医疗保险的管理重点也是住院,并逐步探索出一些比较有效的针对住院的医疗保险管理办法。门诊医疗比住院医疗具有复杂性、特殊性。如门诊医疗发生的频率大大高于住院;实行门诊统筹后会刺激医疗需求的大幅增长;门诊就医者的病情或是否发生疾病不易判断,门诊治疗的合理性和有效性不易评估等等。因此,门诊医疗容易造成医疗服务的滥用,并给门诊统筹的医疗服务管理带来巨大挑战。

本文认为,门诊统筹医疗服务管理关键在于改变管理方式和管理机制,即依托服务提供方—社区卫生服务机构来主动参与医疗服务管理。门诊统筹管理的核心在两个方面:一是社区定点就医。每个参保人只能定点一家社区卫生服务机构(条件不具备的地区可以适当放宽定点范围到二级以下医疗机构),发生门诊疾病必须在定点社区医疗机构就医。参保人有权选择定点医疗机构,并可定期(以1年为周期)自由更换,以促进社区卫生服务机构之间竞争,提高服务水平。二是通过合理的结算办法来促进社区卫生服务机构主动加强管理。即采用按人头付费的结算办法,促使社区卫生服务机构改变运行机制,从增加不合理服务来获得利益最大化转变为通过主动约束不合理的医疗消费、提高医疗服务效率、主动控制医疗费用增长、加强疾病预防保健来实现自身利益最大化。

需要注意的是,实行定点社区就医和按人头付费的结算办法后,定点医疗机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益,也有可能减少医疗服务,降低医疗服务质量,导致参保患者的合理医疗需求得不到满足。为此,经办机构不能放弃监管,而是需要转变监管方式和监管方向,从主要进行繁琐的费用审核转变为重点强化监督医疗服务质量和患者满意度,保障参保人员合理的医疗服务需求得到满足,维护参保人的利益。

医疗保险经办机构有必要建立促进定点医疗机构竞争的管理机制。比如定点准入与退出机制,特别是退出机制、信用等级评定和激励机制等,促使定点医疗机构努力提高门诊医疗服务水平,转变运行方式,以成本控制、开展积极的健康管理来获取更大收益,以适应门诊统筹的医疗服务管理需要。

医疗保险经办机构还应该转换角色、转变观念,在与社区卫生服务机构确定支付范围和付费标准时,与对方开展协商谈判,把谈判作为最主要的管理工具,通过谈判的团购确定合理的医疗服务价格和质量。

六、职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

在城镇,职工和居民分别参加不同的医保制度。居民医保门诊统筹有中央政策的支持,而职工医保目前的政策仍然是统账结合,门诊保障采用个人账户方式。但个人账户不能互助共济、不能共担不同个体之间的门诊疾病风险,其局限显而易见。

职工医保门诊保障的发展方向也是从个人账户走向门诊统筹。不过,是否需要与居民医保门诊统筹同步推进,各地也要作出选择。

本文认为,城镇职工与城镇居民应该同步推进门诊统筹。理由之一,可以避免攀比。目前职工医保门诊就医大多是开放式的,而居民医保却大多为定点社区就医。一个家庭既有职工也有居民,居民就会产生攀比心理。同步开展职工和居民门诊统筹,同时将职工门诊就医也引导到社区,可以避免由攀比引起的全面开放式门诊医疗带来的不良后果,有利于门诊统筹的稳定运行和可持续发展。理由之二,职工门诊统筹与居民门诊统筹起点相同。虽然城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险在筹资和待遇水平等方面存在较大差距,但就门诊统筹来说,两种制度均是从零开始、起点相同。因此,可以考虑在门诊统筹时,两种制度同时开展、统一政策和办法,均低水平起步、同等待遇。职工医保的个人账户仍然可以保留,但账户规模应有所缩小(腾出一定的资金用于建立门诊统筹),个人账户可以作为门诊统筹保障不足的补充。如果一些地方暂时不能全面建立职工医保门诊统筹,至少可以将实行大病统筹(单建统筹、不建账户)的部分就业群体(困难企业职工、农民工、灵活就业人员等)率先纳入到与居民医保相同、统一的医疗保险门诊统筹,让门诊统筹覆盖到所有没有个人账户、门诊保障严重不足的人群。

摘要：门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握。

关键词：医疗保险,门诊统筹,管理

参考文献

[1]中发[2009]6号中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[E]

居民医保考试题题库 篇8

1、自2015年1月起，学生医疗调整为（1月1日）至（12月31日）。居民应于每年（9月1日）至（11月30日）缴纳下一医疗的基本医疗保险费。

2、在本地务工、购房或长期居住的外地常驻居民，可持（工作证明）、（房产证明）、（居住证明）等证明材料到街道人社所办理参保缴费。

3、参保人员在一级医疗机构住院，起付标准为（200元）。

4、参保人员在二级医疗机构住院，起付标准为（600元）。

5、参保人员在三级医疗机构住院，起付标准为（900元）。

6、选择一档缴费的，参保人员可以再市内选择（二级以下）定点医疗机构，若到三级定点医疗机构住院必须经二级医疗机构出具（转诊证明），报（参保地社会保险经办机构）审批。

7、一档缴费的居民，在一级医疗机构的支付比例为（80%），若未经转诊直接到三级医疗机构进行治疗的，按照转诊支付比例的（70%）支付。

8、选择二档缴费的，参保人员可（任意）选择定点医疗机构，9、选择二档缴费的，在一级医院的报销比例为（90%）。

10、因病情需要需转市外住院治疗，需要由（本市三级医疗机构）出院转院证明，经（市级社保办）备案同意方可转市外，发生的住院治疗费用，个人先自负（10%）。

11、普通门诊统筹为（1月1日）至（12月31日）。

12、普通门诊医疗费用报销范围按潍坊市城镇基本医疗保险（《药品目录》）、（《诊疗项目目录》）有关规定执行。

13、参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费按（50%）比例报销，每年最高支付限额（450）元，计入基本医疗保险最高支付限额。

14、普通门诊定点医疗机构原则上应为（一级及以下）基层医疗保险定点医疗机构,优先在实行基本药物制度的基层医疗机构中确定。

15、普通门诊统筹实行(签约制)，凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。

16、新生儿参保缴费后，可（随时)签约，自签约之日起生效.17、参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后（一年内）不得变更。

18、参保人员持本人（身份证）、（社保卡）等有效证件到签约定点门诊医疗机构就医，实行联网结算，未联网结算费用不予报销。

19、参保人员连续治疗不超过（3）天的，作为一次就诊处理，只负担（一次一般）诊疗费。

20、门诊特殊慢性病是指（病情较重）、（常年用药）、（符合住院治疗指征）、但（可以在门诊实施治疗的）疾病。参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。

21、门诊特殊慢性病医疗为每年（1月1日）至（12月31日）。

22、我市（一级）（含社区卫生服务中心、站）、（二级）、（三级）居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。

23、患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：（《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》）（社保卡、身份证、户口簿等有效证件）（二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；）（近期一寸彩色免冠照片2张）。

24、其中（高血压3期合并心、肾、脑、眼并发症）、（II型糖尿病）、（I型糖尿病）、（慢性活动性肝炎丙肝除外）、（慢性丙型病毒性肝炎）、（类风湿性关节炎）、（冠心病心功能3级）、（慢性肾功能衰竭氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由（县级）社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。其他病种随时申报，即时受理。

25、参保人员（诊疗证）、（专用病历）和（专用处方）为本人专用，不得（转借他人）使用，如有违反，由参保地社会保险经办机构追回已报销费用，并取消其当的门诊特殊慢性病资格。

26、参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，须携带（社保卡）、（诊疗证）、（身份证）等有效证件办理联网就医手续。

27、定点医疗机构医务人员应认真核对病人身份和证件，发现就诊者与所持证件身份不符时，应（留取相关证件信息）并及时（通知社会保险经办机构）。

28、医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算（个人自负）部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

29、门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为（60%）；按二档缴费的，支付比例为（70%）。

31、定点医疗机构医务人员应规范填写专用病历，清晰、准确、完整地记录病情，详细登记所用（药品）及（诊疗项目）。专用处方应（一式两份），一份用作门诊取药，一份留作存根备查。

32、居民基本医疗保险中乙类药品、特殊检查治疗项目个人首先自负比例均为（22%）。高值医用材料限价以内的部分，个人首先自负比例为（30%），超出限价以上部分统筹基金不予支付。

33、统筹范围外费用占总费用比例：三级医院不得超过10%，二级医院不得超过9%，一级医院不得超过（5%）。

34、当年参保人员重复住院人数占住院总人数比例不超过（10%）。

35、参保人员平均住院日不超过国家卫计委规定的等级医院平均住院天数的（1.3倍）。

36、参保人员每百人次门诊住院率，一、二级医院控制在（5%）以内，三级医院控制在7%以内。

37、强化医保医师服务的管理考核工作。医保医师向参保人员提供医疗服务行为实行积分制管理，一个自然内初始积分为（12分）。具体积分考核办法由市社会保险经办机构负责制定并组织实施。

38、在一个自然内累计扣分达（5分）的，由社会保险经办机构责成其所属定点医疗机构进行（诫勉谈话）；累计扣分（超过5分，低于8分）的，由社会保险经办机构直接约谈，责令改正；累计扣分达8分的，（暂停医疗保险服务3个月）；累计扣分达10分的，（暂停医疗保险服务6个月）；累计扣分达12分以上的，（终止《医保医师服务协议》）并取消其（医保医师资格）。

39、为充分利用我市现有医疗卫生资源，提高基本医疗保险基金的使用效益，降低参保人员医疗负担水平，现对医疗保险参保人员市内定点医疗机构住院期间，因病情需要做相关检查化验，但所住医疗机构尚未开展或无设备等原因造成无法进行而发生的院外医疗保险统筹范围内检查化验费用，纳入（统筹支付报销管 3

理）。

40、参保人员住院需到该医院协议定点医疗机构检查化验时，由所住科室主管医生提出意见，填写（《外院检查化验（医保）申请单》）（向经办机构报送结算材料时，应附该申请单及检查化验报告单复印件），经科主任审查，医院医保办同意后方可进行。如因病情急需检查化验的，病人可先行检查化验，并在（2个）工作日内补办手续。

41、参保人员根据第二条规定发生的外出检查化验费用及检查化验必须的药品、材料等费用，由（首诊医疗机构）计入其住院医疗费用，与社会保险经办机构联网结算；其他医疗费用不得纳入统筹基金支付。

42、联网住院需提供证件：对于未成年居民（没办理身份证的）只需提供（户口本）即可住院，成年居民和老年居民就医提供（身份证）、（社保卡）任一证件均可住院联网。住院期间，所提供证件需随身携带，备查。

43、按一档（110元）交费的，可直接到三级医院住院就医，报销比例为（42%），如果先到市内二级医院住院就诊的，必须由市内二级医院转诊，并填写转院备案表，报区医保经办机构备案的，到三级医院住院就医，报销比例为（60%）。

44、需转市外就医住院的，必须经我市（三级以上）医院出具转院证明。

45、居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年（110）元，二档为每人每年（200）元。

46、新生儿自出生之日起（3）个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过（3）个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。

47、选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为（80%）、（70%）、（60%）。

48、选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为（90%）、（80%）、（70%）。参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负（20%）。

49、参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范

围，实行定额结算，定额标准为（800）元。

居民医保申请书范文 篇9

工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,前半年我主要从事电脑录入和与各社区的联系及医疗报销结算工作，渐渐熟悉了社区的劳动保障人员的服务范围和工作方法，与他们共同学习不断努力改进工作上的不足，遇到对政策不懂的参保居民，我用自己所学到的的医保政策和法规知识对他们耐心讲解，做到让他们疑惑赶来，满意而归，得到参保群众的好评;掌握了医疗报销结算的方法，熟悉了病种目录和药品目录。后半年更是承担了新参保及续费的艰巨工作，审阅证件，填写参保资料，做好登记表册，开票，收款，银行打款，电脑录入，每天总是被参保的人群包围，看着他们殷切的心情，我感到了温暖，感到了一名医保工作者的光荣。下半年我共计办理新参保及续费人员：3000余人，收缴款项20.3余万元，全年共审核医疗报销单据150人次;电脑录入参保人员：4.3万人(包括—2014两年参保数)，并坚持按年度，上报分次，归类整理。在领导的带领下,我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

总之在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作;坚持做到为参保人员提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保创造更加良好的氛围。

一年来，我同样发现了自身工作中的许多不足，平时读书看报的时间少，不能及时掌握新时事政治，忽略了一些相关行业的法律法规，业务水平还需要进一步提高，要向我们的股长和领导不断学习，不能总把矛盾上交，努力熟悉业务，不仅能面对工作上的难题更能在应对接访工作方面多做努力;特别是20将步入电脑实时结算和居民软件系统的应用，我要用自己百倍的热情和聪明才智，全力投入到学习和工作中，争取快速全面掌握这两项工作并参与其中，以回报党对我的培养，领导对我的信任。

上海市居民医保政策 篇10

1 住院基本情况

1.1 住院人次

调查显示,2012年全国城镇居民享受住院待遇约1463万人次,较2011年增长74.2%,同期参保人数增长为22.8%。当次住院费用在1万元以下的1281万人次,约占87.6%,其中5000元以下的958万人次,5000-10000元的323万人次;当次住院费用在5万元以上的13万人次,约占0.9%(见图1)。

2010-2012年间虽然住院人次快速上升,但从各费用段人次占比结构来看,无明显变化(见表1)。

1.2 年龄结构

从居民参保住院患者年龄结构来看,主要集中在0-9岁儿童以及40岁以上特别是60岁以上老年人群。

从不同费用段角度分析,居民参保住院患者人次存在明显特征,随着年龄增加高费用段住院人次比例也逐步增加,年龄越大发生大额住院费用的几率越高。80岁以上老年患者当次住院费用在2万元以上的人次占6.0%,5万元以上的人次也达1.2%,高于平均的4.1%和0.9%(见表2)。

图1 2010-2012年各费用段人次数

表1 2010-2012年各费用段住院人次占比

2 个人负担情况

2.1 个人负担与住院费用

2012年住院次均费用5910元,其中基金支付3076元,占52%,政策范围内个人自付费用1813元,占30%,政策范围外个人自费费用90元,占15%,与2011年相比,没有明显变化。

从不同费用段来看,基金支付比例随着当次住院费用的上升而下降,5万元以上患者基金支付比例下降到43%。个人自费比例随着当次住院费用的上升而上升,5万元以上患者个人自费比例达到26%,较4万-5万费用段有明显提高。无论哪个费用段,个人支付费用占比均保持在30%左右,无明显变化(见图2)。

表2 2012年不同年龄各费用段住院人次占比

2.2 个人负担与居民可支配收入

根据国家统计局公布2012年全国城镇居民可支配收入数据及WHO灾难性支出定义(超过当年个人可支配收入40%),计算不同收入人群灾难性支出费用(见表3)。

将当次住院个人负担费用按照不同人群灾难性支出费用进行分段,假设每个费用段内参保人群的收入结构相同,按人群比例计算出当次住院个人负担超灾难性支出人次(见表4)。

Pn为某费用段内住院个人负担,Xn为某费用段内住院人次数,Nn为某费用段内住院个人负担超灾难性支出人次数:

其中2608<P1<3286依次类推至25530<P8。

结果显示,2012年全国有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过灾难性支出水平。在个人负担达到全国平均灾难性支出水平9826元的时候,已有近60万人次出现了当次住院费用个人负担超过灾难性支出的情况(见图3)。

图2 2012年各费用段费用比例结构

表3 2012年不同收入人群灾难性支出费用

※注:困难户(5%)包含在最低收入户(10%)中。

表4 2012年当次住院个人负担不同区间住院人次及发生灾难性支出人次数

2.3 较高费用段个人负担主要构成

本小节仅选取调查数据中单个项目“政策规定支付比例”指标数据较好的部分城市,根据此项指标计算分析获得,不包含起付线及封顶线等政策因素,结果与实际支付有一定差异,且仅代表样本城市情况。分析显示,样本城市中当次住院个人负担费用超过全国平均灾难性支出水平的病例,当次住院次均个人负担11072元,其中个人自费费用5833元,占到52.7%,个人自付费用占47.3%(见图4)。

图3 2012年不同人群个人负担住院人次及灾难性支出人次

图4 2012年当次住院个人负担超9800元病例个人负担情况

表5 2012年部分城市当次住院个人负担超9800元病例个人负担构成

从具体费用构成来看,无论是自费部分还是自付部分,药品费用占比都在38%左右,要远低于全国参保患者平均水平(47.2%)。诊疗项目占个人负担的30.9%,也要低于全国平均的39.3%。而医疗器械占31.2%,远远高于全国平均的13.5%(见表5)。

3 结论与建议

3.1 2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升,次均住院费用相对稳定,各费用段人次占比结构无明显变化。绝大多数居民住院医疗费用在万元以内,极少数(0.9%)在5万元以上。

3.2 年龄越大发生大额住院费用的几率越高,提示老年人容易发生大病风险。基本医保支付后,个人负担占比随着医疗费用上升而上升,个人负担绝对值提高更加明显。

3.3 虽然使用平均可支配收入,将部分有支付能力的人计算在内,而将部分低收入无支付能力的人排除在外,不能代表实际情况,但一定程度上反映出当前我国城镇居民收入差异较大,医疗费用灾难性支出构成复杂。对于贫困人群,一次普通住院就有可能形成灾难性支出。如果大病保险仅从医疗费用考虑,而忽略收入差异,将影响保障效率,难起到解决因病致贫的根本目的。

3.4 随着费用段提高,自费费用比例增加,自付费用比例相对稳定,提示一方面可能当前支付范围对一些高费用段疾病覆盖尚有欠缺,另一方面政策范围内的支付待遇也没有明显向高费用段患者倾斜。同时,随着费用段提高,药品对整体费用的影响大幅下降,而医疗器械特别是高值耗材的影响凸显出来,在考虑调整支付标准时除药品外也需关注这部分。

摘要：方法 :利用“全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查”数据,分析城镇居民医保住院患者个人负担。结果 :2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升。2012年,当次住院费用在5万元以上的有13万人次,约占0.9%,年龄越大发生大额住院费用的几率越高。个人负担占比随着医疗费用上升而上升,5万元以上患者的基金支付比例为43%。有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过了WHO设定的灾难性支出水平。个人负担较高的病例自费费用和自付费用对个人负担均起到重要影响,高值耗材费用的影响突出。

关键词：居民医保,个人负担,灾难性支出

参考文献

[1]冉密,孟伟,熊先军.重特大疾病保障研究综述[J].中国医疗保险,2013,59(8):19.

[2]2012年全国医疗生育保险运行分析报告[R].北京:人社部社会保险事业管理中心,2013.