对门诊发药差错事故的调查与分析

对门诊发药差错事故的调查与分析（共2篇）

对门诊发药差错事故的调查与分析 篇1

对门诊发药差错事故的调查与分析

摘要: 医院药房是医院为病人服务的一个重要部门,其担负着药品的请领,调配,发放,保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全，有效合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。药品发放会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错，是安全进行药物治疗最基础的保证。

关键词：门诊,发药差错,分析

药剂科是为病人服务与直接交流的一个平台，调剂是药剂科工作的第一线，是药师开展药学服务的基础工作，服务的对象是各位患者，准确无误调配处方，发药，保证药品质量，是保证病人用药安全、有效的主要手段。而由于药师在平时工作中的疏忽，不能对所发药品进行有效的检查，而药品发放出错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成医疗事故。为防止药品发放的差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以调查分析。

1.发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发：发放药品的数量上的错误，有的药品处方为两盒，只发放一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发：这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如头孢噻 钠粉针剂，有2G和3G两种规格。将2G发成3G，或者是将3G发成2G。有的是药品名类似剂型发放错误，把颗粒剂发放成片剂如氯雷他定和地氯雷他定。还有一种极少见的就是把张三的发给李四。

2.发药错误的原因

2.1药品方面

随着改革开放新形势和医药科学的发展,各种新药层出不穷,同种药品剂型、规格、生产厂家各不相同,包装相同,药名不同,如我院所用药品中胰岛素种类繁多,门冬类就有门冬30胰岛素注射液其中有笔芯有特充；还有其他诺和灵30R笔芯,诺和锐30R笔芯，甘舒霖30R笔芯，甘精胰岛素注射液；妇科用药中硝呋太尔片，硝呋太尔阴道片；还如内科用药奥美拉唑胶囊有国产的有进口的还有注射用的粉针剂；中成药中云南白药胶囊、云南白药气雾剂、云南白药粉；同时同种药品的注射剂、软膏、片剂各不相同，调剂人员稍有偏差即可给患者带去严重后果。

2.2处方方面

医师处方质量也直接关系到取药的正确性，处方书写十分重要，有的处方字迹潦草，剂型、规格书写不清，致使收费人员在电脑输入中将药名、剂型、规格、输入错误。调剂人员稍有不慎就会受其误导。

2.3调剂人员自身原因 2.3.1调配错误

2.3.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品, 如步长脑心通和步长头痛宁、步长稳心颗粒包装类似；摆放药品时就容易发生错误,所以造成调配错误。

2.3.1.2药品名称相似 有的药品名称相似，如氨甲环酸和氨甲苯酸二者药理作用有差别，而且价格相差甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.3.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，注意力分散，未执行“四查十对”操作规程，在取药患者多而工作人员少的高峰期时候,只求速度,未求质量,思想麻痹。也是发药差错的重要原因。

3.发药差错的防范

3.1 加强劳动纪律。提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证，也是药师中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，态度科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2按照分科或分类摆放药品，以提高药品调配的准确性。药品的正确规律摆放有利于药品的调配，在实际工作中，要求药师都参与摆放药品，相同的品种而不同规格的药品分开摆放，包装相似或读音相似的药品分开摆放，在易发生差错的药品摆放位置上，可加以醒目标签,以便在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药的准确性。复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集体审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药，同时应保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”，先通电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品的二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论。总结教训，杜绝再次发生类似的错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。

3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

3.6药房的环境对调剂工作起到至关重要的作用,药房是重要的部门,其内存放着百万元的药品,非本室人员是不得进入的,整洁、安静的工作环境是减少差错事故发生的必要保证。

安全合理的使用药品，是治疗疾病的物资基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。参考文献：张石革.全国执业药师继续教育教材.

对门诊发药差错事故的调查与分析 篇2

1 资料与方法

选取本院2015年门诊药房《调配发药差错记录》, 对本院门诊药房2015年处方配方发药差错的特点、类型及原因进行分析。

2 结果

2.1 差错情况

2015年门诊药房配方发药处方230680张, 共发生配方发药差错处方15例, 差错率为0.065‰。配方发药差错处方15例, 其中科内差错处方10例, 院外差错处方2例, 科外院内差错处方3例, 均由28岁以下药师或药士配方发药差错引起, 占总差错率的86.67%。15例差错中有2例引起较严重的医疗事故。

2.2 差错类型

2.2.1 避光药品差错

避光药品贮存不善变质发给患者。2015-01-16药师将未避光保存的2支维生素K1注射液发给患者, 后被注射室护士发现, 到药房调换。

2.2.2 发药时未交待药品贮存条件, 导致患者用药后发生全身过敏反应

患者患急性粒细胞减少病, 于2015-12-04在门诊药房取重组人粒细胞刺激因子注射液100μg 7支, 患者回家后将该药放在室温28℃空调房间, 注射后出现严重的过敏反应, 皮肤多处出现药疹。患者又到区中医院购买此药时, 药师告诉该患者此药宜在2~8℃条件下存放, 否则将影响药效, 甚至出现不良反应。随即该患者到本院门诊药房反应这一情况。因患者出现不良反应后及时对症处理, 未造成严重后果。经调解, 此事值班药师向患者赔礼道歉并赔偿往返路费和误工费, 得到患者的谅解。

2.2.3 单人发药导致差错

老年患者患糖尿病、高血压, 于2015-10-28到本院就诊, 药师将苯磺酸氨氯地平片发成氯化钾缓释片。第2天患者头晕加重, 再次找到昨天接诊的医生, 经查患者血压220/115mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) , 立即对患者做应急处理。30min后, 患者血压降至185/90mm Hg, 患者病情稳定。后来患者得知是药师发错药引起自己血压升高造成头晕加剧。经药房主任调解, 当事药师向患者赔礼道歉, 报销路费及患者家属误工费, 并将药品调换, 药师得到患者谅解。

2.2.4 药品数量差错

2015-03-24药师将患者更昔洛韦滴眼液1支发成2支 (原来一个小包装装一支, 现在一个小包装装2支) , 后眼科医生发现送回药房。2015-07-04药师发药时漏发1支西咪替丁0.2g, 护士在给患者静脉滴注时发现到门诊药房补上。

2.2.5 易混淆药品差错[1]

易混淆药品是指看似、听似类药品, 在门诊药房配方发药差错中15例差错中有10例, 占总差错的66.67%。 (1) 同一厂家、同一药品、同一或相似包装、同一剂型, 不同规格差错[2]:药师于2015-05-14将山东威高药业股份有限公司生产的吡拉西坦氯化钠注射液20g/瓶发成10g/瓶。于2015-08-31将正大天晴生产的瑞舒伐他汀钙片10mg×7片发成5mg×7片。于2015-12-25将广西梧州制药 (集团) 股份有限公司生产的注射用血栓通0.15g×6支发成0.10g×6支。于2015-06-10将正大天晴生产的恩替卡韦分散片0.5mg×7片×5盒发成恩替卡韦胶囊0.5mg×12粒×5盒。 (2) 同一厂家、同一药品、相同剂型不同包装:药师于2015-04-27将正大天晴甘草酸二胺肠溶胶囊24粒×2盒发成甘草酸二胺胶囊24粒×2盒。 (3) 同一厂家、同类药品、同一剂型, 不同规格:药师于2015-11-11将江苏万邦生化医药有限公司生产的精蛋白锌胰岛素注射液 (3ml∶300U) ×4支发成胰岛素注射液 (3ml∶300U) ×4支。 (4) 同类药品、同一剂型, 不同厂家、不同规格:药师于2015-09-03将赛诺菲 (北京) 药业有限公司生产的甘精胰岛素3ml∶300U发成甘素药业股份有限公司生产的重组甘精胰岛素3ml∶300U。于2015-09-03将上海罗氏制药有限公司生产的骨化三醇胶囊0.25μg×10粒发成上海信谊延安药业有限公司生产的阿法骨化醇软胶囊0.5μg×20粒。 (5) 同种药品, 不同厂家、不同剂型[3]:药师将齐鲁制药有限公司生产的妥布霉素地塞米松滴眼液发成比利时生产的妥布霉素地塞米松眼膏。

2.3 差错原因分析

2.3.1 药品贮存条件不注意引起差错

避光药品未按避光要求存放, 药品见光氧化变质导致差错。如维生素K1注射液拿出后未及时放回原包装避光保存, 药品被氧化, 药液颜色变深后仍发给患者使用。

2.3.2 未严格执行处方调配规程[4]

药师未严格按照处方调配规程操作, 未看清、读懂处方药品全名、剂型、规格、数量等信息, 盲目调配药品导致差错。如药师将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素地塞米松滴眼膏、将骨化三醇胶囊发成阿法骨化醇软胶囊、甘草酸二胺肠溶胶囊发成甘草酸二钠胶囊。

2.3.3 未严格执行审方核对发药规程[5]

药师未严格执行审方发药规程, 未对处方药品、剂型、规格、数量仔细查对, 未对药品贮存条件及用药注意事项向患者做全面交代导致差错。如药师将苯磺酸氨氯地平片发成氯化钾缓释片、发放重组人粒细胞刺激因子注射液未向患者交待将此药存于2~8℃环境件下。

2.3.4 业务不熟练、专业水平低

在15例差错中有13例是由于28岁以下药师及药士引起。由于门诊药房药品品种多, 易混淆药品品种多, 上述药剂人员工作时间短、专业水平低、工作不熟练, 取药人多时, 手忙脚乱, 易发生差错。业务水平低是影响处方调配差错的原因之一[3]。如药师将注射用血栓通0.15g发成注射用血栓通0.10g、瑞舒伐他汀钙片10mg发成瑞舒伐他汀钙5mg。

2.3.5 环境因素

发药操作台上存在与发药无关的杂物, 导致发药差错。如手机、水杯、废处方、书、小药框等物品乱放, 导致少发或漏发药品。

2.3.6 药剂人员思想不集中

由于药剂人员思想不集中、开小差导致差错。如临近下班, 急于接孩子或家中有急事等因素导致药剂人员思想不集中引起差错。如药师将甘精胰岛素发成重组甘精胰岛素。

3 防止差错或隐患措施

3.1 药品贮存与养护管理

3.1.1 加强门诊药房药品的养护管理

每天对药品贮存环境的温度和相对湿度查看两次并做记录, 并对环境不适宜条件及时采取措施。每月对药房所有药养护一次, 在夏季和秋季养护两次并将查看结果记录好。养护药品时要仔细查看药品是否出现过期、霉变、吸潮、裂片等现象。特别是近效期药品, 要在近效期一览表上填好记录, 在黑板上记录药品名称、剂型、规格、数量及有效期。临近效期的个别品种, 要用红色做标记, 每天查看结余数量。要做好近期药品催销工作。及时将不合格药品撤架。确保发给患者的每一片药品、每一支药品都是合格药品。

3.1.2 加强门诊药房贮存管理

要按药品的物理性质和化学性质分类贮存;要按药品剂型, 内服外用分类贮存;要按药品的临床用途或临床药理作用分类贮存。一般药品在10~30℃、相对湿度35%~75%条件下贮存;易受温度影响的药品在0~20℃以下相对湿度在35%~75%条件下贮存;冷藏药品在2~8℃冰藏柜中贮存;避光药品在避光条件下贮存;高危药品在高危药品专属区贮存, 并贴上醒目专用标签和警示语;易混淆药品分别贮存并贴上易混淆药品标识, 提示调配人员注意。每个药品货位上, 都要贴上醒目药品通用名、剂型、规格[6]。

3.2 规范处方调配规程

调配药品药师要严格执行调配规程, 加强配药中的核对工作[7]。调配药品, 要看好处方中药品名称、剂型、规格、数量, 核对货位上药品名称、剂型、规格是否相符。调配处方要自上而下逐一调配, 不要交叉配方。配完一张处方, 再配下一张处方, 不要同时调配多张处方。

3.3 规范审方操作规程、严格执行发药制度[8], 重视发药交代环节

药品调配处于整个医疗服务链的最后一环, 而药品的发放又是药品调配的最后一环, 因此药师要严格执行双人核对发药制度。审方时药师要审核处方的规范性、合法性和适宜性。发药时要严格执行操作规程。发药前, 查对药品, 自上而下顺序逐一查对处方所有药品与配发药品的名称、剂型、规格、数量是否相符。装药前再次查对药品, 自下而上顺序逐一查对处方所有药品与配发药品的名称、剂型、规格、数量是否一致。配发药品准确无误方可发给患者。重视发药交代环节[9], 发药交待是患者临床用药的重要环节。药师要向患者或取药代办人仔细认真交待每一种药品的用法、用量、给药途径及注意事项。如药品每天几次, 是否定时服用, 饭前、饭后或睡前服用。冷藏药品、避光药品回家如何贮存保管。药品要放在安全而又不易被儿童触摸到的地方。拆零药品要在药袋上写清药品的名称、数量、服用方法、有效期及注意事项[10]。

3.4 保持良好的工作环境

门诊药房物品摆放有序, 货架药品排列整齐, 操作台保持整洁, 地面清洁。与贮存药品和发放药品无关的物品清出药房。

3.5 不断提高药学人员的自身素质

药学人员必须具备坚实的药学理论基础, 不断汲取新知识, 经常阅读医药期刊杂志, 学习临床医学知识, 了解医院药学新动向。掌握新药的临床药理作用、临床适用证和用药注意事项。要定期或不定期组织药学人员培训、学习和考试[11]。为药学人员创造学习条件, 为药学人员科技创新提供机会和空间。提高药学人员的整体水平。

3.6 实行弹性排班

根据季节变化、患者多少、高峰期情况实行弹性排班。预留机动人员、应对突发事件, 让药学人员劳逸结合, 让药学人员在和谐工作环境和条件下舒心工作。门诊药房一旦发生医患纠纷, 立即将当班药师替换, 稳定药师情绪。及时妥善处理好医患纠纷。

3.7 建立差错登记制度和管理制度

建立差错登记制度, 做好差错 (差错时间、差错原因、差错内容、差错责任人等) 登记记录[12], 及时公布差错事件。对差错产生原因和结果作全面分析并且建立严格的奖惩制度, 对发药调配差错的药师实行严格的处罚, 从而保证门诊药房调剂药品的准确性和安全性。

总之, 门诊药房调配差错时有发生, 要降低调配发药差错率, 不但要求药学人员要有坚实理论基础、重视操作技能和科技创新理念, 而且还要建立健全各项工作规程和管理制度, 才能让患者临床用药更加安全和合理[13]。

摘要：目的 分析门诊药房配方发药差错的原因, 制定相应的预防措施, 以预防或减少配方、发药差错, 提高配方、发药工作质量。方法 选取连云港市赣榆区人民医院2015年门诊药房《调配发药差错记录》, 对本院门诊药房2015年处方配方发药差错的特点、类型及原因进行分析。结果 2015年共发生配药、发药差错15例, 其中看似、听似易混淆的药品差错10例, 单独发药差错1例, 发药未交待差错1例, 药品储存不当差错1例, 药品数量差错2例。结论 加强药品储存与养护管理, 规范处方调配规程, 规范审方、发药规程, 重视发药交待环节, 保持良好的工作环境, 不断提高药学人员的自身素质, 建立健全各项工作规程和管理制度, 避免同类差错的再次发生。