给药差错分析整改措施

给药差错分析整改措施（精选5篇）

给药差错分析整改措施 篇1

给药差错分析防范措施

原因分析、交叉过敏反应致用药差错 因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看;②对有药物过敏史的病人,可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意;③用药过程中执行二人查对制度;④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史;⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。

2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错 ①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际药品名称的相关知识。3、相同姓名病人的用药差错 ①查对时应叫全名;②名字相同的病人不应住在同一病室;③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等;④了解病史。

4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。

5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。

6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。临床用药差错的护理防范措施、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。

2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项,方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。

4、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药,使病人参与到治疗过程中,以预防差错事故的发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法,不同的给药途径，护士只有不断地学习,才能不断掌握药物的正确用法。

5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。6、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。

给药差错分析整改措施 篇2

【关键词】门诊；输液；差错；护理管理

【中图分类号】R826.2+6【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）10-0049-02

门诊输液室的患者输液量大且更新快，由于治疗时间相对集中，环境嘈杂拥挤，病种复杂，用药种类繁多，护士的工作繁忙、琐碎，操作具有重复性，使护理差错的发生机率增多［1］。为了预防及减少差错的发生，我院对2009年1月-2011年5月门诊输液室发生的25例给药差错进行分析，并提出相应对策，现报告如下。

1　临床资料

医院门诊输液室在编护理人员18人，其中主管护师4名，护师6名，护士8名，24小时排班。2009年1月-2011年5月，日均输液量约500人次，共发生一般差错25起，严重差错为0起。

2差错情况

在发生的25起差错中，查对不严17起，占68%；业务不熟悉5起，占20%；带教不严3起，占12%。其中药名错误3起，剂量错误6起，用法错误5起，溶媒种类及规格错误4起，溶媒与药物有配伍禁忌3起，未及时发现软包装输液袋细微破口2起，外发输液种类及规格错误造成外院错输2起。在25起差错中，主管护师发生2起，护师发生9起，护士发生14起。

3原因分析

从上述差错的发生中可见，大多数差错是由查对不严引起；从各级护理人员发生差错情况来看，护中医药管理杂志Journal　of　Traditional　Chinese　Medicine　Management　士及护师差错发生率高。下面从主观与客观两方面进行分析。

3.1　主观因素：（1）有些护士思想上麻痹大意，工作时注意力不集中。凭经验凭想象进行操作，特别是工作忙时，一味赶速度，忽视操作的准确性及严谨性，未严格执行　“三查七对”。如忽视查看用法及上次注射执行时间，结果把qd错注成bid，qod错注成qd。有的护士贪图方便，未经2人核对，造成输液错误。（2）主管护师及大多数护师承担着带教任务，学生发生的差错责任在老师，个别带教者工作责任心欠强，带教不严，对学生过于放手。化药后、注射及换瓶前未经老师核对而发生差错。

3.2客观因素：（1）我院用于门诊输液的针剂有300余种，不仅种类多，而且更新较快。年轻护士及轮科护士临床经验不足，业务不熟悉，对某些药物的性能了解不够，有时不能察觉医嘱中的错误。如把只能用0.9%生理盐水作溶媒的泮立苏加在5%GS中输注。另外，理论与实际有差距，查对理论不能全面灵活地应用于实际工作中。（2）相同药名不同规格及外形相似、药名相近药物的使用，使药剂人员多发、少发、错发药的现象时有发生。如果护士查对不仔细，就容易发生药物剂量和名称错误。如把左氧氟沙星0.2错输成0.5，氨甲苯酸错输成氨甲环酸。（3）门诊病人治疗随意性强，遵医行为较差，经常有人中途擅自停药后又来注射，甚至于重复来注射。如不认真查对，就容易出错。

4对策

4.1加强查对护理工作以科学理论为指导，有严格的操作规程，不可图方便，任意改变护理操作规程［2］。输液过程中查对程序无处不在、无时不在，必须严格执行查对制度，步步落实到位。实行收药、化药、注射、换瓶四步核对制，细化查对内容，做到“十对”［3］：即对输液编号、对姓名、对药名、对剂型、对规格、对剂量、药物和注射卡有效期、对用法用量、对上次和本次用药时间及临床诊断。同时，还要注意药物与药物、药物与溶媒之间是否有配伍禁忌及药品质量有无问题，特别是软包装输液袋，要注意挤压检查有无破损。护士长要经常检查护士的查对行为是否规范，如若发现异常，及时纠正，并督促落实。

4.2加强业务学习与考核 随着新药的不断问世，门诊输液药物种类越来越多，而且用药要求越来越高。护士不仅要掌握输液的相关理论和技能，还要掌握药物的性能、配伍禁忌、注意事项及可能出现的不良反应等。为了便于护士掌握药物信息，将所用药物说明书分类后建立药物手册，定期组织学习与考核，对其溶媒的选择、配伍禁忌、滴速要求及注意事项必须掌握。同时把最新发现的特殊用药按要求记录在每班必读的留言本上，及时提醒护士，保证患者用药的有效性和安全性。

4.3加强带教：对易发生差错的高危人群，如新聘用护士、轮科护士及进修实习护士，先由护士长进行上岗前培训，再选择工作责任心强、業务水平高的主管护师及护师进行“一对一”专人带教。制订带教程序，严格按带教程序进行带教，做到放手不放眼，并根据其实际工作能力决定放手的程度，严格执行“三基三严”，减少和避免用药危险及差错发生。同时对带教老师进行定期考核，对考核结果较差者，取消其带教资格。

4.4加强管理：合理按排人力，按季节、时段及工作量进行弹性排班，注意新老结合差异搭配，必要时调派人员临时增援，以减轻护士工作压力，提高工作效率，缩短患者等候时间，减少差错及护患矛盾纠纷。实行首接负责制，收药护士必须向首次输液病人告知用法、时间等事项，提高患者治疗依从性与安全性。把有特殊用药要求的所用药物列出清单，分发到门诊各个诊室，便于医生查阅及学习，减少医嘱错误。把门诊药房中所有药名或剂量易混淆的药物罗列出来，贴在醒目位置，以引起护士注意。科内加强法律教育，通过学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》及有关法律法规，增强法律意识，使护士真正认识到遵章办事是一种自我保护，并落实在平时的工作中。对发生的护理差错及用药安全隐患及时进行分析讨论，多从主观上找原因，制订有效的改进措施，认真落实，不断完善，把好安全用药的最后一道关，提高医疗护理质量。参考文献

［1］　周立宁.营造安全文化、防范护理差错［J］.中华护理杂志，　2004，39（3）：192-193.

［2］　梅桂萍，潘山，梁爱琼，等.浅谈当前护理技术操作管理的道德思考［J］.实用护理杂志，　2003，　3　（16）　：　45.

交换差错整改报告 篇3

一、认真分析、查找原因。

1..我行开业时间较短，录入员和复核员接触同城票据交换系统时间短，在工作中个别人员对同城票据交换工作中认识有偏差，在操作过程中思想麻痹，片面的追求速度，从而在具体操作过程中放松要求，未做到双人复核。这是形成差错的主要原因。

2.对已制定的各项考核制度，尤其是同城票据交换业务操作在双人制度执行中有时流于形式，落实考核力度不够。作为基层一线处在服务与制度执行的前沿，某种程度上出现了重速度而相对业务质量的现象。

3.同城票据交换业务工作难度在我行业务繁忙时表现得尤为突出，我行人员有限，由库管员和副库管员兼职，我行有大量损卷的回笼是我行的实际情况，库管员整理损卷业务繁忙，对同城票据交换业务未做到认真细致，归根结底存在着工作不协调，事半功倍，顾此失彼。对上述分析的原因，首先我们做到正视差错，正确对待差错，并认真分析差错，查找差错，同时制定整改措施，切实防止差错的发生。

二、正视差错、加强整改。

1、加强教育，增强全体运营人员的工作责任心，接到人行的通报后，迅速组织有关人员，认真学习通报精神，结合通报要求相关人员从主观，客观的方面谈具体认识，议差错危害，找差错根源，分析同城交

换业务工作中存在的薄弱环节，统一认识，重新定位，纷纷决心以差错为教训增强责任心，认真履职，禁止类似差错的发生。

2、规范运作，合理分配，严格执行录入和复核操作程序，我行再实行双人复核的基础上，要求业务主管人员对封包时进行核实和抽查。避免差错的再一次发生，同时根据同城票据交换相关制度要求结合本行实际制定切实可行的差错考核办法，杜绝差错事故隐患，落实相关人员的岗位责任制对同城票据交换的录入和复核业务提出更高要求，并落实到具体管理人员，责任人。

3、抓住主动，建立长效管理，增强考核力度。通报所涉及的问题，已经影响到我行的业务操作水平和我行在同业的银行形象，为扎实做好全行同城票据交换工作，我行加强对同城票据交换人员的培训和考核力度。建立同城票据交换差错责任级级累积问责制。组织员工学习关于同城票据交换系统操作文件和相关制度。对造成差错的相关人员将按规定结合考核办法给予严肃处理并列入个人业绩考核。

我行将严防差错列入日常管理工作中的第一要务。同时加大考核力度。对制度执行毫不迁就，在业务处理过程中要形成人人有责，互相配合，养成工作谨慎、认真纠错为运营人员的基本素质。严格执行相关制度，提高业务管理质量，欢迎职能部门对我行同城票据交换业务跟踪辅导发现差错及时纠正整改。

桃花潭支行

护理差错的原因分析入预防措施 篇4

【摘要】为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。

【关键词】护理差错发生原因防范对策

为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起

护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。

1一般资料

1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。

2原因分析

2.1从表1可以看出

2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。

2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。

2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。

2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。

2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。

2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。

2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师发生护理差错的例数依次减少。尤其是主管护师在用药错误、标本留取错误、与病人沟通不到位等缺陷方面能得到有效控制，与她们的经验、工作成熟度、工作责任心和稳定的性格有关。聘用护士护理差错发生率最高，与她们工作不稳定、经验不足、责任心不强等因素有关。

3防范对策

3.1加强护士职业道德教育要强化低年资护士职业道德，培养低年资护士严谨科学、一丝不苟的工作作风，更要让年轻护士明确自己肩负着法律责任，工作中一定要规范自己的护理行为，自觉执行各种规章制度和《医疗护理技术操作常规》等规范要求，以确保病人生命健康不受侵犯。

3.2加强护理人员业务技术及综合素质的培训要求各科室针对专业科特点定期组织开展相应的专业知识学习。安排责任护士跟医生查房，参加科室疑难、复杂、大手术病人的病例讨论，这样有利于制定详细的护理计划，不断提高护士的业务水平，提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力。

3.3加强护理质量管理护理部应参与指导一线护理工作，随时对各科护理质量进行检查，经常征求病人对护理工作的意见，不断发现问题，分析原因，制定措施，改进工作。

3.4加强护士法律意识的教育定期组织护理人员学习相关法律、法规、部门规章及护士管理办法，组织专题讲座，尤其是与医疗护理有关的纠纷、事故、举证责任倒置等。使全体护理人员懂法、知法，明确护理工作与法律的关系，达到警示教育的目的，提高自我保护意识，防范护理差错，避免护理纠纷的发生。

3.5合理安排人力资源护士长做好排班是保证护理工作顺利完成的前提，应注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，这样有助于各层次的护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。

3.6提高护理病历书写质量应组织护士学习护理文书书写规范，要求记录客观、真实准确、及时完整，保证护理记录资料成为具法律规定的证据。各科室可选一位护理文书质量监控人员，对病区护理文书起管理督促作用，对病区归档前的护理文书进行终末质量控制，纠正缺陷，以确保每份出院病历完整性和科学性。

总之，只有抓好各环节的质量控制，才能有效防止护理差错的发生。当然在护理工作中零缺陷或许是永恒的梦想，但只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制。

参考文献

党性分析整改措施 篇5

个人党性分析及整改措施 ?

管理科管理员

胡

阳 ?

尊重的部首长：

参加这次“建立高尚道德情操，坚定正确人生寻求”思想风格整理活动，是提高党员本身素质、净化党员思想的 1 次难得的机会。这对我们进 1 步发挥好党员的先锋模范作用、提高党性修养、坚定理想信心起到了相当重要的作用。参加这次活动的同时结合本身工作实际，仍感到距离 1 名优秀党员的要求还相差甚远，这也是影响本身发展的 1 个关键的因素，借助这次教育活动，我将深入的查找本身存在的思想问题，深挖本源，细致分析，归正本身思想航向，更好的发挥1 名党员的作用。

1、存在的问题 ?

（1）思想上对加强本身学习的重要性认识不够 ?

旅首长历来强调：建设学习型军营，培养学习型人材，可见加强本身学习对部队建设来讲相当重要。本身平时缺少主动学习的意识，碰到教育和学习总带着应付思想参加，这样自己根本不可能学好，从而致使本身工作标准和能力难以提高。

平时参加教育只局限于表面，笔记记了、体会文章有了、自己也参加了、数量也够，忽视了教育学习的重要性和根本目的，这样难以将理论结合到实践工作中去。时间 1 长，工作标准下降了，主动性和积极性不如从前了，思想也会随之滑坡。所以我还要进 1 步认识学习对 1 名党员的重要性，时刻提示自己加强学习。

（2）理论知识掌握的不扎实，不能学以致用 ?

学习中只走过场，片面寻求数量，忽视了质量。对 1 些基本理

论的掌握还不扎实，本身还存在感觉书本上的东西与实际工作联系的不是很多，完成任务就行的毛病思想，这导致使本身缺少发现问题和解决问题的能力，对事物理解的不深入、不全面，严重影响了本身的工作。

（3）工学矛盾处理的不公道 ?

在参加学习的进程中，缺少主动意识和自觉性，总是自认为自己的工作比较多，没有时间去参加学习，忽视了参加学习教育的重要意义。业余时间缺少自主学习的意识，流于情势，工作多点就放弃了学习，给自己找各种理由，有得过且过的毛病思想。

（4）业务水平有待提高，缺少主动意识 ?

自历来到宾馆后，虽然适应比较快，但是没有完全的进入这个全新的工作环境，在业务问题的处理方法上欠缺很多，工作中的责任心有待加强，强化为首长、机关和住客的服务意识。在管理工作中缺少叫真的意识，管理宾馆的标准有待提高。主动为领导分忧解难的思想淡化，工作主动性还应进 1 步加强。

2、整改措施 ?

（1）切实提高思想觉悟，充分认识加强本身学习的重要性 ?

在今后的工作中充分认清学习是提高和本身素质的唯 1 途径的重要性。加强党的创新理论的学习，并将学习的收获应用到实际的工作中去。通过学习，提高自己发现问题和解决问题的实际能力。完全摒弃学习中重数量、轻质量，重情势、情实际的毛病思想，保持正确的人生观、价值观和世界观，保证 1 名共产党员在思想上高度的纯洁。

（2）努力提高综合素质，不断掌握新知识 ?

作为特殊的岗位，在工作中要保持高度的责任心，不断提高本身的业务素质和技能，提高为首长、机关的服务意识，认真做好保障

工作，努力提高工作质量。认真抓好宾馆的管理工作，让首长放心，保证宾馆的运营安全。由于和地方人员接触比较多，牢固建立自我防范意思，不受地方不良思潮的影响，保持 1 名党员在思想道德上的纯洁，避免拜金主义和腐朽思想的腐蚀。

（3）坚持原则，廉洁自律 ?